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RUTAS CRITICAS DE MANEJO EN RCCP AVANZADA: SU APLICACIÓN POR EL PERSONAL DE URGENCIAS

Dr. Javier Saavedra Uribe.

URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS MEDICINA DE REANIMACION

REANIMACION CARDIOPULMONAR

"S i p re d eb em o s co n si erar q u e l em d a RCP no es una destreza única, si no una serie de evaluaciones e i terven ci n es" n o

Circulation 2005; 112: IV-1-IV-5. December 13, 2005

REANIMACION CARDIOPULMONAR

ILCOR l INTERNATIONAL LIAISON COMMITTEE ON RESUSCITATION. AHA l AMERICAN HEART ASSOCIATION GUIDELINES 2000

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ HISTORIA

Antes de los 60s la RCP solo se realizaba por algunos ¨ expertos. l Hasta 1960- solo reanimación para el paro 1960respiratorio. l 1956 primera descripción de desfibrilación externa para FV l Respiración boca-boca bocal

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ HISTORIA

l

l

l

l l l

1960 kouwenhoven y cols. : Nace la RCP moderna. 1966 primera conferencia sobre RCP (National Academy of Sciences). Guias de la AHA. 1974,1980,1986,1992,2000, 2005 European Resuscitation Council 1992,1996,1998, 2002 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recomendations. AHA. Dallas, Texas.

(January 23-30. 2005) 23-

REANIMACION CARDIOPULMONAR

Avances y Controversias

____________________________________________

CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES APLICADAS

CLASE I

Beneficio>>>Riesgo

Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica/ DEBE REALIZARSE O APLICARSE.

CLASE IIa

Beneficio>>Riesgo

ES RAZONABLE REALIZAR un Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica.

CLASE IIb

BeneficioR iesg o

Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica/ DEBE CONSIDERARSE

CLASE III

RiesgoB en eficio

Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica/ NO DEBE REALIZARSE O APLICARSE. NO ES UTIL Y PUEDE SER PELIGROSA

Circulation 2005; 112: IV-1-IV-5. December 13, 2005

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ CASO CLINICO

Masculino de 59 años de edad. Ingresa a Urgencias traído por sus familiares, refiriendo que 20 minutos antes presento dolor opresivo retroesternal, diaforesis y pérdida del edo. de alerta. l Historia de DM 5 años de evolución, HTA 3 años evolución. Tabaquismo positivo l ¿Cuál es el nuevo manejo para éste paciente?

l

REANIMACION CARDIOCEREBROPULMONAR BASICA

SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA A.C.

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ___________________________________________ ___

RCP BASICA

1992

CHECAR VENTILACION: 4 respiraciones de rescate

(2 segs. cada una)

2000

CHECAR VENTILACION: 2 ventilaciones de rescate

(2 segs. cada una)

15 a 2 un rescatador 5 a 1 dos rescatadores

15 a 2 uno o dos rescatadores

OVA inconciente

Abrir vía aérea retirar cuerpo extraño. Maniobras para retirar cuerpo extraño

OVA inconciente

RCP estándar (IIb) RCP sin respiraciones es aceptable (IIa)

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ______________________________________________ Frecuencia Compresión-Ventilación Compresión-

·Para que la RCP sea efectiva debe alcanzarse un flujo sanguíneo cerebral y cardiaco adecuados. ·La interrupción de las compresiones torácicas disminuyen la presión de perfusión coronaria y disminuyen la sobrevida del paro cardiaco.

·La ventilación que se requiere es mucho menor que la normal, debido a que el flujo sanguíneo pulmonar es bajo.

Kern KB, Hilwig RW, Berg RA. Circulation 2002; 105:645-649

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias ___________________________________________ ___

RCP BASICA

20052005-2006

CHECAR VENTILACION: 2 respiraciones de rescate

(1 seg. cada una)

CHECAR PULSO: NO más de 10 segundos

30 a 2 un rescatador 30 a 2 dos rescatadores

1 Identificar estado de alerta

l ¿Esta

Usted bien?

Generalidades

2

l

Activar el sistema de emergencia

Solicitar ayuda l Obtenga un desfibrilador l Solicite carro de paro

ABCD primario

A

l

Vía aérea permeable

Triple maniobra de la vía aérea l Tracción axial y subluxación mandibular en caso de trauma cervical l ¿En el paciente conciente como se permeabiliza la vía aérea?

ABCD primario

Ver, escuchar y sentir si el paciente respira durante 10 segundos l Dos ventilaciones de rescate: 1 seg. c/u l FiO2 100% l ¿Qué apoyo ventilatorio se le da a un paciente que respira?

l

B

Ventilación

ABCD primario

C

l l l

l

Circulación

Verificar pulso carotideo Compresiones torácicas 30 x 2 Coloque palas del cardiodesfibrilador Verifique ritmo electrocardiográfico

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

REALIZAR 30 COMPRESIONES POR 2 VENTILACIONES

l

1 rescatador

2 rescatadores

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

·Compresiones torácicas efectivas ·Compresiones fuertes y rápidas ·Disminuir interrupciones para el masaje cardiaco ·Intercambiar rescatadores cada 2 minutos: Mejor calidad de compresiones

ABCD primario

D

l l l

Preparese para desfibrilación en caso de:

Fibrilación ventricular Fibrilació Taquicardia ventricular sin pulso Taquicardia Ventricular Polimórfica Inestable

360J

ABCD primario

Recomendación: l RCP l Compresiones torácicas l Inmediatamente después intentar desfibrilación l No interrumpir las compresiones torácicas para checar circulación, hasta después de 5 ciclos de 30 x 2

D

Desfibrilación

En sitios específicos (Unidades Hospitalarias con monitorización continua), la secuencia puede ser modificada a discreción del médico.

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

La Desfibrilación temprana es crítica para la sobrevivencia de un paro cardiaco súbito por varias razones:

1. 2. 3. 4.

El ritmo inicial más frecuente es FV El tratamiento para la FV es la Desfibrilación La probabilidad de que la desfibrilación sea efectiva, disminuye rápidamente con el tiempo La FV tiende a deteriorar a asistolia en pocos minutos

Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO. Ann Emerg Med. 1993; 22: 1652-1658

REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias

·La interrupción en las compresiones torácicas es asociada con una disminución en la probabilidad de convertir FV a otro ritmo. ·Si la descarga inicial falla para eliminar la FV, el beneficio de una segunda descarga es baja, y el continuar con masaje cardiaco inmediato confiere mayor valor que una segunda descarga

Yu T. Weil MH, Tang W. Circulation. 2002; 106:368-372

ABCD secundario

A

Vía aérea permeable

Permeabilice en forma definitiva la vía aérea: l Inicie hiperventilación l Preparar equipo de intubación l Intubación orotraqueal

l

ABCD secundario

B

Ventilación

l l l

l l

Confirme la posición del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

¿Qué apoyo ventilatorio se le da a un paciente que respira?

ABCD secundario

l l

l

l

l

l

l

l

l

Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Identifique y trate el ritmo Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas ¿Requiere tratamiento eléctrico? ¿Desfibrilación ó cardioversión? ¿ Requiere tratamiento farmacológico? ¿Adrenalina, atropina, amiodarona, lidocaina?

C

Circulación

ABCD secundario

D

l

l

l

D. Diagnóstico diferencial Identifique causas reversibles y trátelas

Hipoxia l Hipovolemia l Hidrógeno (acidosis) l Hiper/hipokalemia l Hipotermia l Hipoglucemia

Toxinas l Taponamiento cardiaco l Tensión neumotórax l Trombosis (coronaria ó pulmonar) l Trauma (hipovolemia, incremento de la PIC)

l

Algoritmo para fibrilación ventricular

Algoritmo para Fibrilación Ventricular

l

l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Verifique ritmo y desfibrile en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

360 Joules

ABCD secundario

A B

A. Vía aérea permeable Permeabilice en forma definitiva la vía aérea Intubación orotraqueal

B. Ventilación Confirme la posición del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

ABCD secundario

C

C. Circulación Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas

Adrenalina Vasopresina

Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina)

-Efectos benéficos durante el Paro Cardiaco l Estimulación de receptores adrenérgicos (ej. vasoconstricción): Incrementan la presión de perfusión cerebral y coronaria. l Efectos adrenérgicos controversiales:pueden incrementar el trabajo m i cárd i y l p erfu si n su b en d o card ica o co a ó

Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina)

-Dosis l IV 1mg cada 3 a 5 minutos (Clase IIb) l ET 2 a 2.5mgs l Dosis Altas solo para problemas específicos: sobredosis bloqueadores de canales del calcio ó beta bloqueadores l Pacientes sin paro cardiaco, pero que requieren soporte inotrópico ó vasopresor: Clase IIb para bradicardia sintomática, si la atropina y el marcapaso fallan ó el marcapaso no ésta disponible.

Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina)

-Infusión l Preparar 1mg (solución 1:1000) a 500ml Solución salina normal ó G5%: Iniciar a 1 microgramos/minuto hasta alcanzar la respuesta hemodinámica deseada. l Dosis típica: 2 a 10 µg/minuto

Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 VASOPRESINA

Vasoconstrictor periférico no adrenérgico l Causa vasoconstricción renal y coronaria l Una dosis de 40U IV puede reemplazar la primera ó segunda dosis de adrenalina en el manejo de el PCR (Clase Indeterminada)

l

360 Joules

AB C

Continuar compresiones torácicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 AMIODARONA

IV: actúa sobre los canales de sodio, potasio y calcio; así como propiedades bloqueadoras adrenérgicas l Para FV ó TV sin pulsos, que no responden a Desfibrilación y a un vasopresor (Clase IIb) l Dosis inicial de 300mg IV; dosis subsecuentes de 150mg IV

l

Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

LIDOCAINA l Antiarrítmico alternativo l No ha demostrado eficacia a corto ó largo plazo en PCR. l Debe considerarse tratamiento alternativo a la Amiodarona (Clase Indeterminada) l Dosis Inicial: 1 a 1.5 mg./Kg. IV l Si persiste la FV/TVSP: Dosis adicionales de 0.5 a 0.75 mg/Kg en bolo IV-hasta dosis máxima de IV3mg/Kg

1 x 360J

AB C

Continuar compresiones torácicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

1 x 360J

AB C

Continuar compresiones torácicas

lAmiodarona

lLidocaina

1 x 360J

Algoritmo para taquicardia ventricular sin pulso

ALGORITMO PARA TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

l

l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Verifique ritmo y desfibrile en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

360 Joules

ABCD secundario

A B

A. Vía aérea permeable Permeabilice en forma definitiva la vía aérea Intubación orotraqueal

B. Ventilación Confirme la posición del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

ABCD secundario

C

C. Circulación Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas

Adrenalina V aso p resi a n

360 Joules

AB C

Continuar compresiones torácicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

360 Joules

AB C

Continuar compresiones torácicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

1x360 J

AB C

Continuar compresiones torácicas

lAmiodarona

lLidocaina lAdrenalina

1x360 J

Algoritmo para taquicardia ventricular con pulso inestable

Algoritmo para taquicardia ventricular inestable

l

l

l

1.- Identificar estado de alerta Alerta, somnoliento,ansiedad 2.- Activar el sistema de emergencia

l ABCD

primario

A. Vía aérea permeable B. Ventilación

¿Requiere oxigeno suplementario?

presente

C. Circulación Pulso D. Verifique ritmo

¿Cardioversión inmediata o desfibrilación?

ABCD secundario

A B

A. Conserve vía aérea permeable Prepare equipo de intubación

orotraqueal

B. Ventilación Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

ABCD secundario

C

Busque signos de hipoperfusión o bajo gasto Hipotensión, llenado capilar lento Deterioro neurológico Diaforesis, náusea Disnea, ortopnea Dolor torácico Sincope previo

ABCD secundario

C

Monitor electrocardiográfico Monitorizar tensión arterial Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas

Algoritmo para taquicardia ventricular inestable

Analgesia y sedación l Midazolam l Flunitrazepam

360 Joules

l

AB C de Magnesio(?) Sulfato

Verificar pulso Valorar inicio de compresiones torácicas

lAmiodarona

lLidocaina

Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006

SULFATO DE MAGNESIO l No es efectivo en TV polimórfica/irregular con un intervalo QT normal. normal. l Util en TV polimórfica/irregular con QT prolongado (Torsades de Pointes) l Dosis: 1 a 2g, diluidos en 10ml G5% IV en bolo; en 5 a 20 minutos (Clase IIa) l En paciente con pulso: 1 a 2g diluidos en 50 a 100ml SG5%; en 5 a 60 minutos IV

Algoritmo para Actividad eléctrica sin pulso

ALGORITMO PARA ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

l l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Descarte fibrilación ventricular o TV

Ritmos que pueden incluirse en la actividad eléctrica sin pulsos

ABCD secundario

A B

A. Vía aérea permeable Permeabilice en forma definitiva la vía aérea Intubación orotraqueal

B. Ventilación Confirme la posición del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

ABCD secundario

C

C. Circulación Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas

Adrenalina

Adrenalina

1 mg IV en bolo Repetir cada 3 - 5 minutos

Atropina

1 mg IV en bolo (si la frecuencia de la AESP es lenta) Repita cada 3 ­ 5 minutos Dosis total 0.04 mg/Kg

ABCD secundario

D

l

l

l

D. Diagnóstico diferencial Identifique causas reversibles y trátelas

Hipoxia l Hipovolemia l Hidrogenión acidosis l Hiper/hipocalemia l Hipotermia l Hipoglucemia

Tóxicos l Taponamiento cardiaco l Neumotórax a tensión l Trombosis (coronaria, pulmonar) l Trauma

l

Algoritmo para Asistolia

ALGORITMO PARA ASISTOLIA

l l

1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia

lABCD

primario

A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Descarte fibrilación ventricular o TV

¿Tratamiento eléctrico o farmacológico?

ABCD secundario

A

A. Vía aérea permeable Permeabilice en forma definitiva la vía aérea Intubación orotraqueal

B

B. Ventilación Confirme la posición del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

ABCD secundario

C

C. Circulación Continuar compresiones torácicas Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas

Adrenalina

ABCD secundario

D

l

l

l

D. Diagnóstico diferencial Identifique causas reversibles y trátelas

Hipoxia l Hipovolemia l Hidrogenión acidosis l Hiper/hipocalemia l Hipotermia l Hipoglucemia

Tóxicos l Taponamiento cardiaco l Neumotórax a tensión l Trombosis (coronaria, pulmonar) l Trauma

l

No Responde Gritar solicitando ayuda

A

Abrir vía aérea Buscar signos de vida

Algoritmo universal

Activar SME y llamar equipo de reanimación

B

C D

Dar 2 -5 ventilaciones iniciales si la respiración no es regular

Iniciar 30 compresión (casi 2 compresiones/segundo) Seguido de 2 ventilaciones. Hasta que llegue el desfibrilador

Evaluar ritmo

FV/TV sin pulso RCCP Avanzada

Asistolia/AESP

Dar una descarga

Reanudar RCCP 30 compresiones: 2 ventilaciones por 5 ciclos

· Mantener vía aérea · Ventilación y oxigenación · Obtener acceso vascular · Verificar electrodos/posición y contacto de paletas · Corregir causas reversibles Considerar: · Vasopresores/Antiarrítmicos Monitorizar y manejo: · Glucosa, temperatura, CO2, electrolitos

Reanudar RCCP 30 compresiones: 2 ventilaciones por 5 ciclos

Algoritmo RCCP básico

Llegada del desfibrilador

Evaluar ritmo

FV/TV sin pulso Asistolia / AESP

Dar un shock Reiniciar RCCP inmediatamente por 5 ciclos

Reiniciar RCCP Inmediatamente por 5 ciclos y posteriormente checar ritmo. Continuar RCCP avanzada

Algoritmo del paro cardiaco

Paro cardiaco

Algoritmo soporte básico: solicitar ayuda Iniciar RCCP, Iniciar oxigeno Utilizar monitor/ desfibrilador

Evaluar ritmo

FV/TV sin pulso Asistolia/AESP

Dar 1 shock

· Bifásico 120- 200J · Monofásico 360 J Reiniciar inmediatamente RCCP

Iniciar RCCP por 5 ciclos Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Si

No

Reiniciar inmediatamente RCCP por 5 ciclos Iniciar vasopresor IV u OT · Epinefrina 1mg IV/OT repetir cada 3-5 minutos o · Iniciar vasopresina 40U IV/OT Considerar atropina 1mg IV/OT cada 3-5 minutos (asistolia/AESP)

Continuar RCCP y cargar el desfibrilador Dar 1 shock · Bifásico 120-200 J · Monofásico 360 J Reiniciar RCCP inmediatamente después del shock · Epinefrina 1mg IV/OT repetir cada 3-5 minutos o · Iniciar vasopresina 40U IV/OT

Iniciar RCCP por 5 ciclos

Evaluar ritmo

Iniciar RCCP por 5 ciclosAsistolia dar tratamiento

Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Si

No

AESP dar tratamiento Si tiene pulso iniciar cuidados postreanimación

Si

Si

Dar TX

Continuar RCCP y cargar el defibrilador Dar un shock · Bifásico 120-200 J · Monofásico 360 J Reiniciar RCCP inmediatamente después del shock Considerar antiarrítmicos antes o después del shock · Amiodarona 300mg IV/OT Considerar dosis adicional 150mg IV/OT · Lidocaína 1-1.5 mg/Kg IV/OT en la primera dosis, continuar 0.5-0.75 mg/Kg IV/OT dosis máxima 3 mg/Kg Considerar magnesio 1-2 g IV/OT Después de 5 ciclos de RCCP evaluar ritmo

Durante RCCP

· Comprimir fuerte y rápido · Asegurar que se expanda el tórax · Minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas · Un ciclo de RCCP corresponde a 30 compresiones 2 ventilaciones; 5 ciclos=2 minutos · Evitar la hiperventilación · Asegurar la vía aérea y confirmar su colocación · Evaluar ritmo cada 2 minutos y cambio de reanimador en las compresiones torácicas · Buscar y tratar causas · Hipovolemia · Hipoxia · Acidosis metabólica · Hipo/hipercalemia · Hipoglucemia · Hipotermia · Tóxicos · Tamponade cardiaco · Neumotórax a tensión · Trombosis (pulmonar/coronaria) · Trauma

Taquicardia con pulso

· Realizar ABC si es necesario · Iniciar oxigeno suplementario · Monitor EKG ( Evaluar ritmo), presión sanguínea, oximetría · Identificar y tratar causas reversibles

Síntomas persistentes · Establecer acceso IV Estable · ECG de 12 derivaciones · ¿ Es el QRS estrecho (<12 sec)?

El paciente es estable? Signos de inestabilidad: alteraciones Inestable del estado mental, dolor torácico, hipotensión, otros signos de shock Síntomas relacionados con la frecuencia Poco común si la FC es < 150/min

· Realizar inmediatamente cardioversión sincronizada · Establecer acceso IV e

iniciar sedación si el paciente esta conciente · Considerar consulta con el experto · Si presenta paro cardiaco iniciar manejo

Ancho (>0.12 sec) Estrecho QRS estrecho: Ritmo regular? Regular Irregular

QRS ancho: Ritmo regular?

Iniciar maniobras vágales Iniciar adenosina 6 más rápido Taquicardia de complejos estrechos irregular si no cardiovierte repetir 12 más rápido, se puede Probable fibrilación auricular o dar una tercera dosis 12 más Posible flutter auricular o TAM · Considerar consulta al experto · Utilizar Diltiazem, bloqueadores (con precaución en ICC o enfermedad pulmonar)

Regular

Irregular

Se convirtió el ritmo?

convertible

No convertible

· Si es taquicardia ventricular o ritmo incierto Amiodarona 150 mg IV en 10 minutos Repetir si es necesario dosis máxima 2.2 grs en 24hrs Preparar cardiovesión sincronizada electiva · Si es TSV con Aberrancia Iniciar adenosina

· Si es fibrilación auricular con aberrancia Iniciar tratamiento · Si es Fibrilación auricular preexitada Utilizar bloqueadores del nodo AV ( adenosina, digoxina, diltiacem, verapamil) Considerar antiarrítmico amiodarona 150 más IV cada 10 minutos · Si es TV polimórfica dar tratamiento · Si es torasada de puntas iniciar magnesio 1-2 grs.

Si el ritmo se convirtió probablemente es una TSV de reentrada · Observar si recurre · Tratar las recurrencias con adenosina o agentes que bloquean el nodo AV( diltiazem o - bloqueadores)

Si el ritmo no se convirtió Posiblemente es un flutter Auricular, taquicardia auricular Ectopica o taquicardia de la unión · controle la FC ( diltiazem, - bloq. · tratar causa posible · considerar consulta con el experto

Durante la evaluación

Asegurar vía aérea y acceso IV Considerar consulta con el Experto Preparar para cardiovesión

Tratar factores contribuyentes

- Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniones - Hipo e Hiperkalemia - Hipoglucemia - Hipotermia - Toxinas - Tamponade cardiaco - Neumotórax a Tensión - Trombosis - Trauma ( hipovolemia)

PREGUNTAS ?

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