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Förderung zerebraler Plastizität durch das Spiegeltraining

Evaluierung eines neuen Therapieansatzes für die neurologische Rehabilitation

Christian Dohle Neurologisches Rehabilitationszentrum Godeshöhe, Bonn *Zentrum für Evaluation und Methoden, Universität Bonn

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Relevanz des Schlaganfalls

· · Inzidenz in Deutschland: 200.000 Personen / Jahr

Häufigste Ursache für Behinderung / Pflegebedürftigkeit, dritthäufigste Todesursache. Halbseitenlähmung bei ca. 70 % der Patienten

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Rehabilitative Verfahren bisher nur ansatzweise validiert, kaum Abgleich mit neueren Erkenntnissen der modernen Hirnforschung.

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Bestimmung von Hirnaktivität bei der Beobachtung von Bewegung

Fuß Hand Buccino et al., Eur J Neurosci, 2001 Mund

Beobachtung und Ausführung von Bewegung aktivieren die gleichen zerebralen Strukturen !

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Eine Umkehrung der visuellen Rückkopplung führt zur Aktivierung der kontralateralen Hemisphäre

Aktion

Visuelle Kontrolle

HirnAktivität

Dohle et al., J Neurophysiol, 2004

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Umsetzung als Therapieansatz: Das Spiegeltraining

Lancet, 1999

(nur ansatzweise evaluiert)

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Studiendesign

Forschungsfrage: Ist einen Behandlung mit dem Spiegeltraining ,,effektiver" als eine identische Behandlung unter direkter visueller Kontrolle der betroffenen Extremität??? 6 Wochen Spiegeltherapie stat. Aufnahme (max. 8 Wochen) 6 Wochen Kontrolltherapie - zusätzlich zur regulären Therapie -

Insult im Stromgebiet der A. cerebri media

Testung · FM · ARAT · FIM · NP

Video-Aufzeichnung, Bewertung später Sofortige Bewertung durch Dritte

Testung · FM · ARAT · FIM · NP

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Aktueller Stand der Patientenrekrutierung (08.05.06)

In die Studie eingeschlossen: davon Studie beendet: davon drop-outs: zum Stichtag noch in der Studie:

49 Patienten 34 Patienten 12 Patienten 3 Patienten

Rekrutierungsphase:

1.10.02 - 30.04.06 (= abgeschlossen!)

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Forschungsfrage: Ist einen Behandlung mit dem Spiegeltraining ,,effektiver" als eine identische Behandlung unter direkter visueller Kontrolle der betroffenen Extremität??? 6 Wochen Spiegeltherapie stat. Aufnahme (max. 8 Wochen) 6 Wochen Kontrolltherapie - zusätzlich zur regulären Therapie -

Antwort: ???

(keine Aussage vor vollständiger Auswertung der Video-Scorings möglich)

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Ausblick (II): Einsatz von virtueller Realität

Aber: Das Echo auf das Projekt ist nicht untypisch für den Stand der neurologischen Therapieforschung in Deutschland!

Ermöglichung des Eigentrainings !

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Zwischenbilanz der Projektlaufzeit

· Die Arbeitsgruppe hat sich bereits vor Beendigung des Projekts eine national (und wohl auch international) einmalige praktische Kompetenz zu diesem Therapieverfahren erarbeitet (ca. 25 x 6 x 5 = 750 Therapieeinheiten) Eine der herausragenden Charakteristika ist die konzeptuelle Verzahnung von neurowissenschaftlicher Grundlagenforschung mit der praktischen Umsetzung. Diese Kompetenz wird bereits jetzt in ständig zunehmenden Masse angefragt!

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Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Christian Dohle, Antje Nakaten, Judith Püllen, Christian Rietz, Hans Karbe

Grundlagen und Anwendung des Spiegeltrainings

Verbreitung der erarbeiteten Grundlagen

Zusammenfassung Ein neuer, innovativer Therapieansatz, der durch die Kombination von selbst initiierter Bewegung und spezifischer visueller Stimuli eine Aktivierung der betroffenen Hemisphäre bewirkt, ist das ,Spiegeltraining'. Hierbei werden Bewegungen der nicht betroffenen Extremität über einen Spiegel als Bewegungen der betroffenen Extremität dargeboten. Im Rahmen dieser Übersicht sollen die neurophysiologischen Grundlagen sowie praktische Aspekte bei der Implementierung dieses Ansatzes dargestellt werden. Die Evaluierung des vorgestellten Therapieprotokolls erfolgt aktuell im Rahmen einer randomisierten Studie am Neurologischen Rehabilitationszentrum Godeshöhe in Bonn. Schlagworte Schlaganfall, Hemiparese, Rehabilitation, Spiegel, Therapie Das Prinzip des Spiegeltrainings Das Spiegeltraining ist ein relativ neues Therapieverfahren für Patienten mit Halbseitenlähmung (Hemiparese bzw. -plegie), welches erstmals 1999 vorgestellt wurde [1]. Das Prinzip besteht darin, einen Spiegel in der Körpermitte des Patienten auf einem Tisch zu platzieren und die betroffene Extremität hinter dem Spiegel zu lagern (Abb. 1). Der Patient schaut in den Spiegel und sieht dort das Spiegelbild seiner nicht betroffenen Extremität, als wäre es die betroffene Extremität.

8 Vorträge (ausserhalb der eigenen Klinik) 2 Buchbeiträge

Abbildung 1: Prinzip des Spiegeltrainings

Therapiemanual in Vorbereitung

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Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Echo in der Laienpresse

Illusion hilft dem Gehirn

Therapie vor dem Spiegel trickst Nervenzellen aus ­ Schlaganfallpatienten lernen, gelähmte Körperteile wieder zu bewegen

VON SUSANNE DONNER

Bonn ­ Mit ein paar Spiegeln an der Wand wirkt ein beengter Raum größer. Raumgestalter wissen um diesen Trick und nutzen bewußt die optische Täuschung. Doch auch Mediziner und Therapeuten greifen neuerdings gern zum Spiegel. Sie setzen auf seine Macht, das menschliche Gehirn zu überlisten. Bei einigen Schlaganfällen wird das Gehirn so geschädigt, daß Arme, Gesicht oder Beine gelähmt sind. Mit einer Therapie vorm Spiegel können Patienten jedoch wieder lernen, die gelähmten

Gliedmaßen zu bewegen. Ist etwa der rechte Arm gelähmt, wird der Spiegel so vor dem Patienten plaziert, daß er nur seinen linken gesunden Arm beobachtet. Führt dieser nun bestimmte Bewegungen aus, meint das Gehirn, darin den lädierten Arm zu sehen. Der Spiegel trickst das Gehirn also aus. Mit diesem Kniff gelingt es, dem geschädigten Gehirn zu helfen. Eine besondere Kategorie von Nervenzellen wird nämlich aus der Reserve gelockt: die sogenannten Spiegelnervenzellen. Sie werden aktiv, sobald Bewegungen eines anderen Menschen oder die eigenen

im Spiegel betrachtet werden. Beim Zuschauen feuern diese Spiegelneuronen eifrig. Sie werden aber auch gebraucht, wenn der Beobachter selbst dieselbe Bewegung ausführen will. ,,Das System der Spiegelneuronen ist ein Lernsystem, das durch Zuschauen aktiviert wird", erklärt Professor Joachim Bauer, von der Abteilung für Psychosomatik der Uniklinik Freiburg. ,,Wenn wir eine Sache mit dem Ziel beobachten, sie zu lernen, werden die Spiegelzellen aktiviert." Bei der Spiegeltherapie werden deshalb beim Betrachten des beweglichen gesunden Arms jene Ner-

venzellen aktiviert, die just für eine Bewegung des gelähmten Armes erforderlich sind. Mit viel Übung werden so immer mehr neue Verknüpfungen zwischen den intakten Nervenzellen erstellt. Die gesunden Neuronen übernehmen damit die Aufgaben der defekten Hirnareale. ,,Nach mehreren Wochen fangen die Muskeln der beeinträchtigten Extremität oft wieder an zu arbeiten", erklärt Christian Dohle, Projektleiter des Neurologischen Rehabilitationszentrums Godeshöhe in Bonn. ,,Bereits während der Therapie beschreiben manche Patienten, daß es in der gelähmten

Extremität kribbelt." Dohles Team untersucht derzeit, ob Schlaganfallpatienten mit der Spiegeltherapie wieder gesunden können. Während Therapeuten bereits über Erfolge mit der Spiegeltherapie berichten, fehlen bislang jedoch systematische Auswertungen. ,,Fast jeder Therapeut kennt die Methode, aber jeder führt sie anders und unterschiedlich lange aus", moniert Dohle. Seine Forschergruppe entwickelt nun erstmals ein Handbuch für die Spiegeltherapie. So sei es am besten, nur einfache und klare Bewegungen im Spiegel zu betrachten. ,,Eine Münze auf einem Tisch

zu greifen wäre zu komplex, weil zuviel Aufmerksamkeit des Gehirns auf die Münze gelenkt würde", erläutert Dohle. ,,Das hemmt das Erlernen der Bewegung." Die Forscher warnen vor übertriebenen Hoffnungen. ,,Das Spiegeltraining treibt einen neurobiologischen Umbauprozeß voran. Solche Lernvorgänge des Gehirns brauchen Zeit und Übung", sagt Joachim Bauer. Auch wer zu Hause täglich vor dem Spiegel übe, dürfe keine Wunder erwarten: ,,Eine ausgeprägte Lähmung wird auch mit der Spiegeltherapie nie komplett verschwinden", so Bauer.

Berliner Morgenpost, 3.7.05 Die WELT, 4.7.05

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Die Refonet-Homepage wurde als zentrale Kommunikations-Plattform etabliert www.spiegeltraining.de

(seit 10/05) Aktuelle Nutzungsdaten: · Ca. 150 Zugriffe / Monat · 5 Patientenanfragen · 23 Vormerkungen für das Therapiemanual

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Ausblick

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Mitte 06/06: Anfang 07/06:

Abschluss der Behandlungsphase Abschluss der Video-Auswertung

bis Ende 08/06: Statistische Auswertung und Publikation

Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Zusammenfassung (I)

· Die adäquate Therapie der Folgen eines Schlaganfalls hat eine hohe ökonomische Relevanz. Grundlagenexperimente zeigen, dass sich durch Spiegelung der visuellen Rückkopplung eine Aktivierung der jeweils kontralateralen Hemisphäre erreichen lässt Der Effekt des hierauf basierenden Spiegeltrainings wird in der vorgestellten Studie untersucht.

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Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Zusammenfassung (II)

· Die bereits erarbeitete konzeptuelle und praktische Kompetenz ist national (und wohl auch international) einmalig und wird in zunehmendem Masse nachgefragt. Über die multimediale Präsenz, insbesondere im Internet, hat sowohl das Projekt als auch Refonet bereits jetzt einen hohen Bekanntheitsgrad erreicht. Valide Ergebnisse werden Mitte des Jahres vorliegen.

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Refonet-Jahrestagung, 09.05.06

Vielen Dank!

A. Burdorf I. Atudosie C. Rietz

J. Püllen A. Nakaten M. Knebel D. Kuhn J. Küst T. Wullen H. Karbe

B. Wild H. Pollmann

www.spiegeltraining.de

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