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N O TA CLÍNICA

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R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 23-28, 2001

Simpatectomía Química Lumbar (SQL), bajo control radiológico (TAC helicoidal), en el tratamiento del dolor de origen isquémico

C. Sanz*, C. López*, M. A. Quevedo**, A. Fernández-Esplá**, M. I. To r res*** y M. Lamas***

The site of entry and exact needle placement was guided by realtime images from helicoidal CT scan (SOMATON PLUS 4® by Siemens). 15 ml of 50% absolute ethanol was administere d . Post pro c e d u re patients were observed in the post anaesthetic recovery unit. Results: All patients studied presented good tolerance of the technique. No immediate complications occured. Pain was c o n t roled for over six months in 50% of the patients. Tw o re q u i red subsequent supracondylar amputation of the ischemic limb due to pro g ression of the baseline disease. Conclusions: T h e re are no easily elicited clinical signs to assure cor rect needle placement and confirm immediate succes of the neurolysis. The agents used are irreversible, thus optimal placement is of utmost importance. High re s o l u t i o n image guidance is desirable and helicoidal CT scan fulfills this role rendering the pro c e d u re safer and more efficacy. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key words: P e rmanent lumbar pharmacological sympathectomy. Helicoidal CT. Ischemic pain. Epidural fentanyl. Alcohol.

Sanz C, López C, Quevedo MA, Fernández-Esplá A, Torres MI and Lamas M. Lumbar Chemical Sympat hectomy (LCS), under radiological control (helicoidal TAC), for the management of ischemic pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 23-28.

SUMMARY

Objectives: The aim of the study is to evaluate the eficacy and safety of chemical lumbar epidural fentanyl. Method: Six patients, aged 65 to 88, 3 male and 3 female, in whom chemical lumbar sympathectomy (CLS) was indicated for intractable ischemic lower limb pain were studied. In all cases the pain was unilateral. Ischemia was graded a c c o rding to the Leriche classification and severity of pain evaluated according to the VA S . A lumbar epidural catheter was placed prior to the procedure and appropriate sympathetic blockade confirmed using -1 continuous infusion of bupivacaine 0,125% at 2 ml.h . Te ch n i q u e : The patients were placed prone in the CT tunnel. Stan2 d a rd anaesthetic monitoring was applied (ECG, SpO , B P ) . To avoid patient discomfort i.v. propofol ± midazolam were used. Optimal analgesia was achieved using bolus epidural lidocaine 1%, 6 ml with 75 µg fentanyl.

RESUMEN

Objetivo: Este trabajo pretende evaluar la eficacia y la seguridad clínica de la Simpatectomía Química Lumbar (SAL), re a l izada con TAC helicoidal y fentanilo epidural. Métodos:

* Médico Residente. Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor. ** Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor. *** Médico Adjunto. Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Recibido: 1 9 - 1 0 - 9 9 . Aceptado: 4 - 1 0 - 0 0 .

Se estudian 6 casos (3 hombres y 3 mujeres) con indicación de SQL, para tratamiento del dolor isquémico en MMII, con edades comprendidas entre 65 y 88 años. La clínica de todos ellos era unilateral. Se valoró el grado de dolor según EVA y el grado de isquemia según clasificación de Leriche.

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P revio a la realización de la técnica, se comprueba la eficacia del bloqueo simpático colocando un catéter epidural a nivel lumbar por el que se administra bupivacaína -1 0,125% en perfusión continua a 2 ml.h . Té c n i c a : Colocado el paciente en decúbito prono, se monitoriza como para cualquier intervención quirúrgica. Para evitar los movimientos del mismo, utilizamos bolos i.v. de propofol y/o midazolam como sedación y por catéter epidural administramos 6 ml de lidocaína al 1% con 75 µg de fentanilo que proporcionan la analgesia adecuada para realizar la técnica. La localización del lugar de punción se consigue gracias al TAC helicoidal (SOMATON PLUS 4® de Siemens), así como la comprobación de la localización precisa de la punta de la aguja tras su introducción. P o s t e r i o rmente se administran 15 ml de alcohol absoluto al 50%. Una vez finalizada la técnica continuamos el c o n t rol de las posibles complicaciones en la unidad de re animación. Resultados: Todos los pacientes estuvieron tranquilos durante la técnica. Ninguno presentó complicaciones inmediatas. El dolor isquémico se controló durante más de 6 meses en el 50% de los casos. Dos enfermos pre c i s a ron la amputación supracondílea del miembro corre s p o n d i e n t e . Conclusión: La SQL con TAC helicoidal es una técnica segura en el tratamiento del dolor isquémico de miembros inferiores, ya que no existen signos clínicos fácilmente objetivables que c o n f i rmen la precisa colocación de la aguja y la efectividad del Bloqueo Simpático Lumbar (BSL). Por otra parte esta técnica utiliza habitualmente agentes neurolíticos cuyos efectos son irreversibles lo que apoya la utilización de una técnica más precisa. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Simpatectomía química lumbar. TAC helicoidal. Dolor isquémico. Fentanilo epidural. Alcohol absoluto.

INTRODUCCIÓN Los efectos de la inervación simpática sobre el tono vascular se conocen desde 1852 gracias a los trabajos de Claude Bernard (1). Bakey en 1950 (1) describió la simpatectomía quirúrgica; posteriormente esta técnica se ha llevado a cabo en numerosas ocasiones para la curación de úlceras por isquemia y para mejorar el dolor isquémico en reposo.

La técnica del Bloqueo Simpático Lumbar (BSL) fue descrita por Mandl en 1926 (1), y es similar a la técnica de bloqueo del plexo celíaco descrita por Kappis en 1919 (1). Además del control radiológico, la SQL en decúbito prono, según la técnica clásica descrita por Mandl, exige que el paciente esté sin dolor y tranquilo para evitar sus movimientos, asegurar la precisión de la misma y disminuir los riesgos. Los cuerpos celulares preganglionares de la cadena simpática toracolumbar se sitúan en la columna intermedio lateral de la médula desde D1 a L2 (2). Los axones abandonan el canal medular, junto a los correspondientes nervios espinales anteriores, por el agujero de conjunción dirigiéndose hacia los ga nglios simpáticos formando los ramos comunicantes blancos, donde hacen sinapsis. Los axones postga nglionares salen de la cadena formando un plexo difuso alrededor de las arterias ilíacas y femoral o, más frecuentemente, con el ramo comunicante gris para combinarse con los nervios espinales del plexo lumbar y lumbosacro y terminar en los vasos correspondientes. La mayor parte de las fi b ras preg a n g l i o n a re s a t raviesan el 2° y 3° ganglio lumbar, por lo que el bloqueo de estos ganglios provoca denervación de la extremidad inferior. Otra posibilidad es que las fibras prega n g l i onares se dirijan a ganglios más periféricos, donde se realizara el relevo con la fibra postga n g l i o n a r (2-4). La cadena simpático lumbar está situada a lo larg o de la columna vertebral, en la parte anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares, por dentro de la i n s e rción del músculo del psoas. Comienza a nivel de los pilares del diafragma y termina sobre el promontorio lumbosacro comprendiendo 3 ó 4 ganglios fusiformes. La relación anatómica fundamental es el músculo psoas, que separa la columna simpática lumbar de las a p ó fisis transversas y los nervios somáticos. Así, por delante están los grandes vasos y estructuras retroperitoneales (a la derecha la vena cava inferior y a la izquierda la aorta con los ganglios linfáticos láteroaórticos); arriba el pedículo renal y abajo los va s o s ilíacos primitivos. El simpático lumbar está situado en un espacio re t roperitoneal virtual, localizado anterior y medial al psoas, y anterolateral al cuerpo vertebral (un producto inyectado en este espacio, por delante de la fascia del psoas, difunde en él siempre que se alcance un volumen suficiente, aproximadamente 15 ml) (2,4). Basándonos en este dato en nuestra Unidad se inyecta el agente neurolítico a travé s

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de una sola punción, aunque hay autores (3,4) que recomiendan la técnica tradicional, inyectando los agentes neurolíticos a través de 2 ó 3 agujas colocadas en L2, L3, y L4 (4,5). Varias son las indicaciones de la SQL (1,6,7), sin e m b a rgo en nuestros casos se ha utilizado para el control del dolor isquémico por enfermedad va s c u l a r periférica avanzada. La utilización de la radioscopia con inyección de contraste, o más recientemente el TAC helicoidal ha permitido mejorar sustancialmente la localización del simpático a bloquear, minimizándose las complicaciones, dado que no existen signos clínicos objetivos fáciles de detectar y reg i s t r a r, capaces de confi rmar la efectividad BSL; además habitualmente esta técnica se aplica utilizando agentes neurolíticos cuyos efectos son irreversibles (3). Sin embargo es preciso contemplar normas básicas de seguridad. A s í : debe comprobarse la correcta posición de la aguja mediante la técnica de pérdida de resistencia, con una jeringa llena de aire o de suero fisiológico (la pérdida de resistencia se puede producir también en un plano más superficial entre los músculos psoas y cuadrado lumbar, de manera que la inyección en esta zona de anestésicos locales producirá un bloqueo del p l exo lumbar); se deben efectuar aspiraciones repetidas en los cuatro cuadrantes para comprobar que no se ha puncionado ningún vaso sanguíneo ni la duramadre (una inyección de prueba con un anestésico local y adrenalina evita una posible localización intramedular o intravascular); la punción nunca se debe realizar por debajo de la altura de L3, para ev i t a r una difusión lateral con el riesgo de afectación del nervio genitocrural; la aguja se retira tras inyectar 2 ml de aire y una inyección continua de suero fi s i o l ógico durante toda la extracción, pues debido al gran calibre de la misma se pueden producir fenómenos de microaspiración de alcohol a lo largo de todo su trayecto (1). Dado el riesgo de complicaciones, algunas de ellas g r aves, es preciso hacer una referencia explícita de ellas (6,7): 1. Punción de grandes vasos o pelvis renal. 2. Inyección subaracnoidea. 3. Neuralgia del nervio genitocrural (5-10% dolor inguinal). 4. Lesión o neuralgia de un nervio somático. 5. Perforación de un disco interve r t e b r a l . 6. Estenosis de uréter tras inyección de fenol o alcohol. 7. Infección tras técnica de cateterización. 8. Imposibilidad de ey a c u l a c i ó n .

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9. Dolor lumbar crónico. 10. Persistencia de la hipotensión arterial en ancianos, arterioscleróticos o deshidratados. Además de la técnica ya descrita, otra posibilidad es la colocación de un catéter permanente para la aplicación de pequeñas cantidades de anestésico local, e incluso si surte efecto, se puede inyectar a través de él una solución neurolítica sin que sea necesario realizar más punciones. El problema más frecuente en las situaciones en las que el catéter tiene que estar situado mucho tiempo es el desplazamiento posterior hacia el músculo psoas que se manifi e s t a por debilidad del cuádriceps y pérdida de sensibilidad en esa zona (5). Los agentes neurolíticos más usados son el alcohol y el fenol (8). El alcohol actúa sobre la neurona por extracción del colesterol, fosfolípidos y cerebrósidos, así como por precipitación de las lipoproteínas y amino proteínas. Se usan concentraciones al 50 y al 100%. El fenol (al 5-10%) actúa de manera similar al alcohol, es potente y no selectivo (9), y para muchos autores es el agente de elección para la neurolisis, por tener una menor incidencia de neuralgias que usando alcohol absoluto si una mala colocación de la aguja produjera una difusión lateral del fármaco hacia el nervio genitocrural y raíz raquídea de L1 (4). Con el TAC helicoidal, nosotros estamos aplicando, en inyección única, 15 ml de alcohol al 50% (más eficaz como agente neurolítico que el fenol) pues al presentarnos una localización precisa del espacio retroperitoneal a nivel L2-L3, se evita este problema. Entre los signos de eficacia, se encuentran (1): 1. Disminución del tiempo de relleno capilar debido a la caída de resistencias regionales sin modifi c ación de la presión de perfusión, lo que implica un aumento del flujo sanguíneo capilar en gran parte limitado a la piel. 2. Aumento de la temperatura cutánea y sensación de calor. 3. Desaparición del dolor en reposo. 4. Disminución del tamaño e incluso desaparición de las úlceras. 5. Aumento de amplitud de pulso periférico.

OBJETIVO E valuar la eficacia y la seguridad clínica de la SQL realizada con TAC helicoidal y fentanilo epidural.

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MÉTODOS Presentamos los seis casos (3 varones y 3 mujeres) con indicación de SQL, remitidos por el servicio de cirugía va s c u l a r, para tratamiento del dolor isquémico entre febrero de 1997 y marzo de 1999, con edades comprendidas entre los 65 y 88 años. Se valora el grado de isquemia (clasificación de Leriche) y el grado de dolor según la escala visual analógica ( E VA). Todos los pacientes presentaban clínica unilateral. Requerido el consentimiento informado previo, al paciente se le coloca un catéter epidural tunelizado a n ivel lumbar administrándose bu p ivacaína al 0,125% -1 en perfusión continua a 2 ml.h (no superando posteriormente concentraciones superiores al 0,25%). Tr a s comprobar la eficacia en el control del dolor y el aumento de la temperatura cutánea, se programa la SQL, como técnica electiva, de acuerdo con el Servicio de Radiología.

I n filtramos la piel y planos musculares profundos con anestésicos locales para evitar que una contracción dolorosa coincidente con la punción desvíe la trayectoria de la aguja. Utilizamos una aguja de calibre 20-22G y más de 12 cm de longitud y comprobamos a continuación, a través del TAC, la localización precisa de la punta antes de administrar el agente neurolítico. --Técnica neurolítica: Utilizamos 15 ml de alcohol al 50%. Antes de su aplicación descartamos la situación intravascular de la aguja aspirando a través de la misma; posteriormente de forma lenta y con una fijación exquisita de la misma inyectamos el agente neurolítico. Por último, se administra a través de la aguja y durante su retirada, suero fisiológico para evitar la lesión de partes blandas por la solución neurolítica. Comprobada la estabilidad clínica del paciente se traslada a éste a la unidad de reanimación donde permanecerá aproximadamente 1 hora en decúbito prono. Si mantiene la normalidad hemodinámica, se pasa gradualmente a decúbito supino y posición semiincorporada. Tras confirmar las constantes vitales, diuresis, tolerancia a líquidos y ausencia de lesión de nervios periféricos en 3 ó 4 horas el enfermo, es trasladado a su habitación. Los pacientes fueron dados de alta hospitalaria, después de ve r i ficar la eficacia analgésica y estabilidad clínica del bloqueo neurolítico. El Servicio de Cirugía Vascular ha continuado los controles periódicos de los enfermos. La clínica, pletismografía y e c o d o p p l e r, han sido las pruebas complementarias utilizadas.

TÉCNICA --Técnica anestésica: El paciente permanece en ayunas 6 horas antes de la intervención, suspendiéndose la perfusión continua de bu p ivacaína por el catéter epidural 2 horas antes de realizar la técnica. Se 2 monitoriza la presión arterial, ECG y Satpo . Se infunden a través de la vía venosa periférica 14G o 16G 500 a 1.000 ml de solución Ringer Lactado o Suero Fisiológico. Tras colocar al enfermo en decúbito prono, con protección a nivel de cabeza y abdomen y ligera elevación de MMII, aseguraremos la administración de O2 a través de catéter binasal o mascarilla tipo ve n t imask durante todo el procedimiento. Para la sedación y analgesia, que nos permita evitar los mov imientos del paciente, se utilizan bolos i.v. de propofol y/o midazolam, y a través de catéter epidural se infunden 6 ml de lidocaína al 1% con 75 µg de fentanilo. --Técnica ra d i o l óg i c a : Se ha utilizado un SOMATON PLUS 4® de Siemens (TAC helicoidal) que tiene la ventaja de la rapidez y la menor radiación. Para la localización del espacio L2-L3 se realiza una espiral a nivel lumbar. Con un marcador radio opaco se señala en la piel el punto de entrada de la aguja, midiendo posteriormente la distancia entre la piel y el plexo simpático a bloquear, para conocer ex a c t amente los centémetros que se debe introducir la misma.

RESULTADOS Todos los enfermos se mantuvieron tranquilos e inm óviles durante la técnica, no precisando dosis intravenosas elevadas de propofol (20-60 mg) y/o midazolam (1-3 mg). Tampoco observamos complicaciones hemodinámicas ni neurológicas durante la realización del bloqueo y durante la estancia en reanimación. Todos los pacientes fueron dados de alta de reanimación en un periodo de 1 a 6 días. En los meses siguientes se ha observado que 4 enfermos no han presentado complicaciones, con bu e n control del dolor, el caso n° 1 lo presentó a los 4 meses, los casos 3, 4 y 6 permanecían asintomáticos a los 6 meses. Los pacientes n° 2 y n° 5 precisaron una amputación supracondílea, realizada a los 60 y 40 días respectivamente de la SQL (Tabla I).

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TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO DE ESTUDIO

S ex o

Edad (años) 65 76 88 81 83 71

L e r i ch e

Alta (días) 1 2 6 3 1

Complicaciones ( t a rd í a s ) Sí Sí No No Sí No

Amputación (días) No Sí (60) No No Sí (40) No

1 2 3 4 5 6

V M V M M V

IIb (D) III (D) III (D) III (I) III (I) IV (D)

DISCUSIÓN En una persona normal el bloqueo simpático lumbar completo se sigue de una dilatación venosa ev idente a simple vista y de un aumento del flujo sanguíneo. Este aumento es más importante en la piel con aumento de la temperatura cutánea y sensación de calor; si el bloqueo simpático es extenso y bilateral, puede provocar un almacenamiento periférico de sangre, con disminución del retorno venoso, ga s t o cardiaco y presión arterial. El flujo sanguíneo muscular está regulado automáticamente por su metabolismo y puede no afectarse por el bloqueo simpático, ni en reposo ni en activ idad ni tras isquemia. Tras lo expuesto anteriormente parece lógico pensar en la utilización del bloqueo simpático para mejorar únicamente el flujo sanguíneo cutáneo. Sin emb a rgo es imposible predecir los efectos del bloqueo simpático en pacientes con enfermedad va s c u l a r periférica debido al fenómeno de robo sanguíneo q u e se produce cuando la vasodilatación no se restringe sólo a las ramas colaterales del vaso obstruido y a los vasos distales a dicha obstrucción, habiéndose demostrado un descenso del flujo sanguíneo cutáneo tras SQL en pacientes con enfermedad vascular severa de EEII, en los que disminuyó la presión de perfusión en los tobillos debido al fenómeno de robo sanguíneo proximal a las lesiones vasculares periféricas, con empeoramiento del dolor y la ga n g r e n a . Al contrario de lo expuesto anteriormente hay casos en los que la SQL mejora cuadros de claudicación intermitente. Esto se explica por el bloqueo de la hiperactividad simpática estimulada por el dolor, la cual produciría vasoconstricción en vasos colaterales musculares con empeoramiento de la perfusión. Por otra parte, se ha demostrado que las eferencias simpáticas pueden influir sobre la percepción dolorosa, ya que la noradrenalina, o más probablemente la dopamina, aumenta la sensibilidad de los nocicepto43

res periféricos, además de los cambios que en la microcirculación produce la hiperactividad simpática que pueden alterar el entorno bioquímico aumentando la actividad nociceptiva. De todo lo expuesto se deduce que los efectos clínicos de un bloqueo simpático no pueden predecirse a priori, sino que los estudios fisiológicos de cada caso particular y la experiencia clínica permitirán i d e n t i ficar y seleccionar a los pacientes en los que esté verdaderamente indicado. Dada la imposibilidad de diseñar estudios fisiológicos en todos los pacientes, la selección de los mismos se puede llevar a cabo por la valoración de los efectos clínicos producidos por el bloqueo simpático mediante cateterización continua, bloqueo simpático regional i.v. o bloqueo diagnóstico mediante anestésicos locales de larga duración. En este sentido nosotros hemos indicado la realización de la SQL después de comprobar la efi c acia de la analgesia lograda con la administración de anestésico local en perfusión continua, a traves del catéter epidural lumbar colocado días prev i o s . La duración de los efectos deseados tras la SQL oscila entre 2 a 6 meses, no obstante esto es muy variable y se han visto desaparecer los efectos de la neurolisis tras 48 horas o durar más de 6 meses (3,9). El 50% de nuestros casos (3/6) presentaron un resultado satisfactorio superior a los 6 meses. En nuestra Unidad y con la colaboración del Servicio de Radiología, hemos logrado evitar complicaciones inmediatas y, además administrar alcohol al 50% gracias al TAC helicoidal, que es una técnica de fácil realización, alta precisión y en manos ex p e r t a s de rápida ejecución, ayudados también por la sedación i.v. y la analgesia epidural durante la realización de la técnica. En cualquier caso, actualmente, todo paciente con enfermedad vascular periférica avanzada y dolor en reposo, úlceras o situación pregangrenosa, nocandidato a intervención quirúrgica, al menos a corto plazo obtiene unos buenos resultados tras simpatecto-

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mía química percutánea, con escasas complicaciones al utilizar las nuevas técnicas radiológicas (10) (hace años la simpatectomía quirúrgica presentaba unos índices de mortalidad perioperatoria del 3%). Por otra parte, la neuralgia del nervio genitocrural, la complicación más habitual de la SQL, superior al 15%, se ha visto reducida a menos del 4% con la técnica de i nyección única (5). Es evidente que el número de casos es insufi c i e n t e para sacar conclusiones defi n i t ivas. Son precisos estudios amplios y rigurosos, pero hemos presentado los únicos 6 enfermos que nos fueron remitidos por el servicio de Cirugía Va s c u l a r, para realizar una SQL cuyo objetivo era controlar el dolor isquémico. Con el TAC helicoidal la SQL es más precisa y seg u r a .

BLIBIOGRAFÍA

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CORRESPONDENCIA: Cristina Sanz Unidad del Tratamiento del Dolor Servicio de Anestesiología y Reanimación (HRT ) Hospital U. La Pa z Paseo de la Castellana, n° 261 28046 Madrid

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