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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 78-81

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Gases en cordón umbilical

Ximena Alegría P1, Magdalena Cerda P2

RESUMEN

La a sfixia intra pa rto es una importa nte complica ción perina ta l que ocurre cua ndo la pla centa por a lguna ra zón es hipoperfundida , produciéndose como consecuencia retención de dióxido de ca rbono con a cidosis respira toria , que si no es corregida a tiempo se a gra va con un componente meta bólico, es por esto que los ga ses de cordón representa n una medición objetiva de la condición feta l previa a l na cimiento, y sus va lores nos permiten ha cer el dia gnóstico de a sfixia neona ta l. Los criterios dia gnósticos pa ra a sfixia perina ta l incluyen: pH, Apga r, ma nifesta ciones neurológica s y disfunción de dos o má s órga nos. La recomenda ción pa ra toma r ga ses es cua ndo ha ocurrido a lgún hecho intra pa rto que pudiese tener efectos a dversos en el recién na cido. La técnica es muy importa nte pa ra que los resulta dos sea n interpreta dos en forma correcta : ha sta 30 minutos después del pa rto, posterior a l cla mpeo del cordón, con jeringa con flushed de hepa rina , la muestra debe ser de a rteria y vena , y se recomienda que el a ná lisis de la muestra sea hecho dentro de la hora siguiente de la toma . Otro elemento útil pa ra el dia gnóstico de a sfixia perina ta l es la medición de la cta to. Da da la importa ncia en la técnica de toma de muestra de ga ses de cordón pa ra el dia gnóstico de a sfixia perina ta l, es importa nte ma ntenerse a l día respecto de la s a ctua liza ciones a cerca de la técnica , tiempos de toma de muestra , etc., ra zón por la cua l se decidió ha cer una revisión a cerca del tema y de nuevos elementos que nos a yuda n a l dia gnóstico. Palabr as clave: Asfixia perina ta l, ga ses de cordón, pH.

SUMMARY

Intra pa rtum a sphyxia is a n importa nt perina ta l complica tion tha t occurs when the pla centa is hipoperfused for some rea son, with retention of ca rbon dioxide with respira tory a cidosis a s a result, tha t if not corrected in time is compounded by a meta bolic component, which is why cord ga ses represent a n objective mea surement of the feta l condition prior to birth, a nd their va lues a llow us to ma ke the dia gnosis of neona ta l a sphyxia . The dia gnostic criteria for perina ta l a sphyxia include: pH, Apga r, neurologica l ma nifesta tions, a nd dysfunction of two or more orga ns. The recommenda tion for mea suring ga sses is when a n intra pa rtum event ha s occurred tha t could ha ve a dverse effects on the newborn. The technique is very importa nt to interpret the results correctly: until 30 minutes a fter birth, a fter cla mping the umbilica l cord, with a syringe flushed with hepa rin, the sa mple must be

Médico. Servicio Neonatología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Interno Medicina. Facultad de Medicina Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a : Dra. Ximena Alegría P. E mail: xalegrí[email protected]

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GASES

EN CORDÓN UMBILICAL

ta ken from the a rtery a nd vein a nd it is recommended tha t the a na lysis of the sa mple is ma de within a n hour a fter the sa mple is ta ken. Another element useful for the dia gnosis of Perina ta l Asphyxia is the mea surement of la cta te. Given the importa nce in the technique of cord ga s sa mpling for the dia gnosis of perina ta l a sphyxia , it is importa nt to rema in a wa re of upda tes rega rding the technique, sa mpling times, a nd so on. This is the rea son for which it wa s decided to review the subject a nd new elements tha t help us to dia gnose. Key words: Intra pa rtum Asphyxia , cord ga ses, pH.

INTRODUCCIÓN

a asfixia fetal intraparto es una importante com plicación perinatal. La disminución de oxigenación fetal y la acidemia están involucrados en el desarrollo de encefalopatía hipóxico isquémica, parálisis cerebral y otros trastornos del neurodesarrollo.1 La asfixia intraparto generalmente ocurre cuando la placenta por alguna razón es hipoperfundida, con lo cual se produce retención de dióxido de carbono y una marcada acidosis respiratoria. Si la asfixia no se corrige se desarrolla una acidosis metabólica, produciéndose así una acidosis de carácter mixta. El análisis de los gases de cordón nos permite evaluar la condición ácido base del recién nacido inmediatamente después del parto, lo que refleja de Tabla 1: Estudios que reportan valores de gases de cordón umbilical3 muy buena manera el estado ácido base previo al nacimienEstudio pH to, por lo tanto los niveles de Huisjes and Aarnoudse, 1979 (n = 852) 7,20 ± 0,09 (7,02-7,38) gases de cordón corresponden Sykes et al, 1982 (n = 899) 7,20 ± 0,08 (7,04-7,36) a un criterio para definir un Eskes et al, 1983 (n = 4667) 7,23 ± 0,07 (7,09-7,37) evento agudo intraparto.2 Yeomans et al, 1985 (n = 146) 7,28 ± 0,05 (7,18-7,38) Numerosos trabajos reportan valores de pH en sangre Low, 1988 (n = 4500) 7,26 ± 0,07 (7,12-7,40) de vasos umbilicales, obteniRuth and Raivio, 1988 (n = 106) 7,29 ± 0,07 (7,15-7,43) da, ya sea por cordocentesis Ramin et al, 1989 (n = 1292) 7,28 ± 0,07 (7,14-7,42) o al momento de nacer para Riley and Johnson, 1993 (n = 3522) 7,27 ± 0,07 (7,13-7,41) conocer el estado bioquímico Nagel et al, 1995 (n = 1614) 7,21 ± 0,09 (7,03-7,39) del feto o neonato respectivamente. Tabla 1

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normales fueron determinados en un estudio con más de 3.500 neonatos nacidos por parto vaginal: pH arterial promedio 7,27 (p5:7.15; p95: 7.38).5 Es importante destacar que los valores normales promedio de gases de arteria y vena son diferentes. Valores de referencia se adjuntan en la tabla a continuación.3,8 Tabla 2 Además se debe tener en cuenta al momento de analizar los gases que existen factores que afectan el pH del recién nacido y no se relacionan necesariamente con efectos adversos dentro de los cuales se encuentran: paridad, madre fumadora, altitud, parto en podálica o cefálica, oxigenoterapia en intervalos, anestesia regional.3

VALORES

NORMALES DE PH

Tabla 2. Valores normales promedio de gases de cordón umbilical tomados en arterias y venas

Parámetro pH pO2 pCO2 BE Bicarbonato Arteria Umbilical Promedio (SD) 7,28 (0.05) 18 mmHg (6,2) 49.2 mmHg (8,4) -3 mEq/l 22,3 mEq/l (2,5) Vena Umbilical Promedio (SD) 7,35 (0.05) 29,2 mmHg (5,2) 38,2mmHg (5,6) -2 mEq/l 21 mEq/l

En recién nacidos de pre término los rangos normales de pH demostrados en un estudio con más de 1000 neonatos por parto vaginal fueron: pH arterial promedio 7,28 (p5:7.14; p95: 7.4). En recién nacidos de término los rangos

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DEFINICIONES

Para realizar el diagnóstico de asfixia la Academia Americana de Pediatría propone la utilización de los siguientes criterios4: 1. Apgar a 3 al minuto. 2. pH de arteria umbilical < a 7. 3. Manifestaciones neurológicas: hipotonía, convulsiones o coma. 4. Evidencia de disfunción 2 o más órganos. Se ha definido como valor de corte un pH < 7.0 porque es improbable que valores mayores se asocien a parálisis cerebral, y dado que es el componente metabólico de la acidosis lo que provocaría el daño se utiliza para la definición de asfixia además del pH el BE con un valor -12 mmol/l. Si sólo analizamos estos valores, es decir determinamos que existe acidemia, podemos saber que existe hipoxia, pero no el momento en que ésta se estableció, situación que cambia si encontramos además del componente metabólico un componente respiratorio donde podemos decir que el inicio de la hipoxia es de alrededor 20 a 30 minutos antes de la toma de la muestra.2 Este último punto es importante, ya que se ha demostrado que a nivel de la arteria umbilical la acidemia está presente en un 38% de los recién nacidos de término con Apgar bajo y esto está asociado a enfermedad crónica vascular del útero, las infecciones intrauterina y los eventos agudos intraparto no están significativamente asociado con acidemia en la arteria umbilical.3-7

El retardo en el clampeo puede resultar en una disminución del pH asociado a un incremento de la PO2 y BE.3,5

Sitio de la muestra

Las venas umbilicales transportan oxígeno al feto, mientras que las arterias transportan sangre baja en oxígeno desde el feto a la placenta, por lo tanto la vena refleja el estado ácido base materno-fetal, mientras que la sangre arterial refleja el estado ácido base del feto. El grupo de estudios de vigilancia fetal intraparto del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda obtener muestras de vena y arteria en forma separada, realizando un análisis de las diferencias entre ambas muestras, lo que nos ayudaría a diferenciar eventos agudos de crónicos. Una gran diferencia entre el BE venoso y arterial indicaría un evento agudo, mientras que una diferencia mínima indicaría que la acidosis es de curso crónico.2,3 Es importante que la muestra sea tomada inmediatamente después del parto y en forma correcta. Existen diferencias en la literatura sobre el sitio de muestreo, aun así la mayoría concuerda con que la muestra debería ser tomada en la arteria umbilical y proximal al sitio de inserción del cordón de recién nacido. 2,3

Efecto del tiempo

El tiempo de demora en la toma de muestra es un determinante importante para que los resultados puedan ser interpretados en forma adecuada. Las guías actuales sugieren que la toma podría ser hasta 1 hora después del parto, pero diversos estudios han demostrado que luego de 30 minutos, la muestra ya no sería representativa del evento. Por lo tanto se sugiere que si es imposible tomar la muestra inmediatamente después del parto, que sería lo ideal, la toma no debería retrasarse más de 30 minutos.2,3 Incluso existen algunos estudios que demostrarían que las muestras tomadas después de 20 minutos del parto no son fiables para la medición de lactato y BE, aún si el vaso ha sido doblemente clampeado.6

¿Cuá ndo toma r ga ses de cordón?

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda tomar gases de cordón cuando exista algún hecho intraparto que pudiese estar relacionado con un pronóstico adverso para el recién nacido. Además la medición de gases de cordón son útiles para diferenciar eventos agudos de crónicos, por que lo también se recomienda tomar gases en caso de Apgar bajo al minuto 1 y 5, frecuencia cardiaca fetal baja, restricción crecimiento intrauterino, meconio espeso y embarazos múltiples. 2,5

ASPECTOS

TÉCNICOS DE LA MUESTRA GASES DE CORDÓN

Efecto de la tempera tura

Estudios sugieren que después de la toma de la muestra, ésta puede ser mantenida a temperatura ambiente hasta 1 hora, luego debe ser refrigerada, aunque lo ideal es que el análisis se haga tan pronto como se tome la muestra. 2,3

¿Cuá ndo toma r la muestra de ga ses de cordón?

La muestra debe tomarse inmediatamente posterior al parto, previo doble clampeo del cordón umbilical, dejando un segmento de 10 - 20 cm entre los clamps.

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GASES

EN CORDÓN UMBILICAL

Efecto de la hepa rina

La heparina al ser ácida podría alterar los valores de pH y PCO2, si el volumen excede al 10% de la muestra, por lo tanto se recomienda utilizar jeringas flushed con heparina. 2,3

CONCLUSIONES

Se recomiendan realizar gases de cordón cuando algún hecho intraparto pudiese estar relacionado con un pronóstico adverso, siendo las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: · Doble clamp del segmento umbilical del cordón inmediatamente después del nacimiento. · Obtener muestra de sangre en jeringa flushed con heparina. · Obtener muestra de arteria y vena. · Si el RN se ve vigoroso el segmento de cordón clampeado puede ser desechado. · Se recomienda análisis de la muestra dentro de los 60 minutos posterior a la obtención de ella. Por lo tanto, los gases deben ser tomados con una técnica adecuada, para una correcta interpretación. La enfermedad vascular crónica in útero se asocia a acidemia en arteria umbilical y las infecciones intrauterinas y los eventos intraparto no están significativamente asociados. Por último, la medición de niveles de lactato es una alternativa al pH como indicador de asfixia intraparto, con un valor de corte sobre 8 mmol/l. Las muestras de cordón tomadas sobre los 20 minutos del RN no son fiables para la medición de lactato.

6. ARSMTRONG L, STENSON B. Effect of delayed sampling on umbilical cord aterial and venous lactate and blood gases in clamped and unclamped vessels. Arch. Dis. Child. Feta l Neona ta l Ed 2006; 91; 342-5. 7. LOCATELLI A, ET AL. Factors associated with umbilical artery acidemia in term infants with low Apgar Scores at 5 min. Eur J Obstet Gynecol 2008; doi: 10.1016/j.ejogrb.2008.01.003. 8. GOLDABER K, GILSTRAP L. Correlations Between Obtetric Clinicl Events And Umbilical Cord Blood AcidBase and Blood Gas Values. Clinica l Obsretrics a nd Gynecology 1993; 36,1: 47-59. 9. GJERRIS AC, ET AL. Umbilical cord blood lactate: A valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis. Eur J Obstet Gynecol (2007), doi:10.1016/ j.ejogrb.2007.10.004.

OTRAS

HERRAMIENTAS PARA EVALUAR ACIDOSIS

METABÓLICA EN EL RECIÉN NACIDO

La evaluación el estado de recién nacido generalmente se basa en el Apgar y los parámetros de los gases de cordón umbilical (pH, PCO2, PO2, BE, Bicarbonato), sin embargo estos valores no siempre resultan ser suficientes para predecir un outcome adverso del recién nacido, en este sentido el lactato podría ser un buen predictor de asfixia, ya que durante el metabolismo anaeróbico aumenta su producción, lo que contribuye a la acidosis metabólica. Se ha demostrado que el aumento del lactado es propio del feto y no influye la producción materna o útero-placentaria, por otro lado el BE estándar es el parámetro que mejor se relaciona con la asfixia y la morbilidad a largo plazo. Los niveles de BE son resultado de la producción de lactato, por lo que el nivel de éste es un representante más directo de la severidad de la acidosis metabólica y tiene la ventaja que es medible directamente y no mediante fórmulas. Se estima que un valor de lactato de 8 mmol/l sería indicador de asfixia intraparto, demostrándose que valores > a 9 mmol/l se asocian a encefalopatía moderada a severa.8,9

REFERENCIAS

1. LEUNG W, LYNDON C. The effect of placental isolation on umbilical artery blood gas measurements. America n Journa l of Obstetrics a nd Gynecology Mayo 2007. 2. BLICKSTEIN I, GREEN TAMAR. Umbilical Cord Blood Gases. Clin Perina tol 2007; 34: 451-9. 3. THORP J, RUSHING S. Umbilical Cord Blood Gas Analysis. Obstetrics a nd Gynecology Clinics Vol 26, Issue 4. Dec 1999. 4. LEUTHNER S, DAS U. Low Apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pedia tric clinics of North America 2004; 51: 737-45. 5. YEOMANS E, RAMIN S. Umbilical cord blood Acid-Base analysis. Up to Da to 15.1 2007.

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