Read Symposiebog2009.pdf text version

Udviklingsaktiviteter Sygepleje - Rigshospitalet 2008

EAN 978-87-984556-7-7

Indholdsfortegnelse

Forord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sygeplejerske-patient samarbejde ­ et kvalitetsudviklingsprojekt i Kardiologisk modtageafsnit Af.Marianne.Nybro.Grum,.klinisk.sygeplejespecialist,.cand .cur .,.afsnit.2144,. og.Ulla.Breitenstein.Jensen,.afdelingssygeplejerske,.Hjertecentret,. ansat.i.afsnit.2144.til.1/2-2009,.nu.i.afsnit.4262. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praksisnær sygeplejefaglig udvikling understøttet af mindmaps og etablering af et team for sygeplejersker i funktion Af.Marianne.Nybro.Grum,.klinisk.sygeplejespecialist,.cand .cur .,. afsnit.2144,.og.Ulla.Breitenstein.Jensen,.afdelingssygeplejerske,.Hjertecentret,. ansat.i.afsnit.2144.til.1/2-2009,.nu.i.afsnit.4262.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Graviditet og hjertesygdom - sygeplejekonsultationernes betydning i forhold til den gravide hjertesyges mestring Af.Gitte.Rasmussen,.sygeplejerske.ved.Enheden.for.Medfødte.Hjertesygdomme. og.Karen.Holst.Lisby,.cand .cur.og.klinisk.sygeplejespecialist,.afs ..3143/4,. Hjertecentret .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forældres tilstedeværelse ved børns bedøvelse - et litteraturstudie om forældres oplevelser, når de er til stede ved børns bedøvelse Af.Birgitte.Lykkeberg,.sygeplejerskevejleder,.Marianne.Nørgaard,. klinisk.sygeplejespecialist,.MVO,.Kardiologisk.Laboratorium,.2012,.Hjertecentret. . . . . . . Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning hos patienter til elektiv hjertekirurgi - et kvalitetssikringsprojekt Af.Anne.Rømer,.anæstesisygeplejerske,.Hjertecentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abstinensbehandling af børn efter hjertekirurgi Af.Inger.Thing.Dittmann,.afdelingssygeplejerske,.thoraxanæstesiologisk.klinik. afsnit.4141,.Hjertecentret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst af postoperative problemer blandt hjerteopererede patienter de første 14 dage efter udskrivelsen - et pilotprojekt Af.Dorthe.Ibsen,.sygeplejerske,.Hjertekirurgisk.afdeling.3153,.Hjertecentret. . . . . . . . . . . Medinddragelse som middel i ernæringsplejen - et litteraturstudie af medinddragelsesbegrebet Af.Nadia.Homilius.Petersen,.sygeplejerske.med.særligt.ansvar.for.ernæring,. Afd ..2143.Hjertemedicinsk.intensiv,.Hjertecentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Den kolde patient - et kvalitativt studie af ægtefællers oplevelser med den hypotermibehandlede intensive patient Af.Charlotte.Illum,.MKS,.afdelingssygeplejerske,.kardiologisk.intensiv.afdeling.2143,. Hjertecentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . At finde melodien igen - en kvalitativ undersøgelse af tre patienters oplevelse af livet efter operation for kræft i spiserøret Af.Dorte.Bæk.Olsen,.klinisk.sygeplejespecialist,.MKS,.Hjertekirurgisk.klinik,. Gentofte,.Hjertecentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Når patienten på intensiv er vågen - en kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskers oplevelse af kommunikationen med den vågne intuberede patient med særlig henblik på patientens opfattelse af egen situation Af.Anne.Langvad,.klinisk.sygeplejespecialist,.Thoraxanæstesiologisk.Intensiv,. 4141,.Hjertecentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sygeplejerskens fortælling om patienten til kolleger - fra indlæggelsessamtale til sygeplejedokumentation Af.Ida.Elisabeth.Højskov,.afdelingssygeplejerske,.cand .cur .,.Hjertekirurgisk. afdeling.3153/4,.Hjertecentret.og.Stinne.Glasdam,.ph .d .,.cand .cur .,.ekstern.lektor,. Aarhus.Universitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uhelbredelig kræft i spiserøret ­ et besøg i patienternes verden Af.Malene.Missel,.klinisk.sygeplejespecialist,.thoraxkirurgisk.afdeling.3151/2,. Hjertecentret .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En kritisk diskursanalyse af en ny uddannelsesreform ­ pædagogik eller politik? Af.Marianne.Bardenfleth,.afdelingssygeplejerske,.Gentofte.Hospital,.Øre-,.næse-. og.halsafdeling.E,.Eva.Fink,.underviser.Sygeplejerskeuddannelsen.København,. Professionshøjskolen.Metropol,.Bettina.Poulsen,.klinisk.underviser,. Rigshospitalets.Hjertecenter,.Thoraxkirurgisk.klinik,.Gentofte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernæring til indlagte patienter - hvorfor er det stadig et problem? Af.Pauline.Thomsen,.Sygepl ..Cand.cur .,.Finsencentret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Præoperativ Urinretention - et overset problem? Af.Lars.Holm,.anæstesisygeplejerske,.HovedOrtoCentret.afsnit.3034. . . . . . . . . . . . . . . .

42

10

46

14

50

17

54

22

59

25

28

63

32

67

72

38

Dokumentation af smertesygepleje i TraumeCenter & Akut Modtagelse Af.Aase.Kure.og.Lise.Nielsen,.sygeplejersker.og.nøglepersoner.i.dokumentation,. vejledt.af.Inge.Bitsch,.afdelingssygeplejerske;.Margrete.Lomholt,.klinisk. afdelingssygeplejerske.og.Alice.Slot,.klinisk.udviklingssygeplejerske,. TraumeCenter.og.Akut.Modtagelse,.HovedOrtoCentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nøglepersoner - er det nøglen til faglig udvikling? Af.Karin.Jeppesen,.ass ..afdelingssygeplejerske,.HovedOrtoCentret.Børneklinik.3082. . . . Sygepleje til patienter og deres pårørende som overflyttes fra intensiv afsnit 4131 Af.Line.Holm.Knudstrup,.sygeplejerske,.Trine.Holm.Møller,.sygeplejerske,. Alice.Slot,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.Lone.Andersen,.sygehjælper .. Ortopædkirurgisk.Klinik,.HovedOrtoCentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeg vil egentlig bare have det for mig selv - den opererede krops betydning for mænd - en kvalitativ interviewundersøgelse med tre mænd opereret for en plastikkirurgisk lidelse Af.Alexandra.Iuel,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.MKS ..Klinik.for.Plastikkirurgi.og. Brandsårsbehandling,.HovedOrtoCentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medinddragelse - fra et patientperspektiv - en kvalitativ undersøgelse af tre ortopædkirurgiske patienters oplevelse af medinddragelse i dagene efter en operation Af.Alice.Slot,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.MKS,.Ortopædkirurgisk.Klinik,. HovedOrtoCentret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvinder med brystkræft - er der behov for mere end en klinisk kontrol? Af.Helle.Molter.Duriaud,.sygeplejerske,.Brystkirurgisk.Klinik.3103/3104, HovedOrtoCentret. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implementering af det "Optimerede forløb" i Brystkirurgisk Klinik Af.Charlotte.Pihlmann,.Mette.Pullich.og.Helle.Molter.Duriaud,.sygeplejersker. samt.Jeanette.Nielsen,.projektsygeplejerske,.Brystkirurgisk.klinik.3103/3104, HovedOrtoCentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76

Dilemmaer mellem to tilgange og en spirende ny vej - en kvalitativ undersøgelse af neurologiske sygeplejerskers tilgange til at støtte unge, der har svært ved at leve med epilepsi Af.Gitte.Landberger,.Udviklingssygeplejerske.MKS,.Neurologisk.Klinik,.afsnit.2083 Neurocentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Aflysning af operationer - et overset dilemma i sygeplejen - et sundhedsantropologisk studie med kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskers oplevelse og professionelle håndtering af operationsaflysninger i relationen med patienter, pårørende og det offentlige sundhedsvæsen Af.Anne.Elisabeth.Bjerrum,.Neurocentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Projekt Kræft og Identitet - fra deficit og stigma til ressourcer og potentialer - en undersøgelse af antistigmatiserende interventioner på samfunds- og individniveau Tværfagligt.Projektteam:.Professor,.forskningsleder,.ph .d .,.sygeplejerske.Lis.Adamsen,. UCSF;.Seniorforsker,.cand .psych .,.ph .d ..Julie.Midtgaard,.UCSF;. Forskningsassistent,.cand .cur ..sygeplejerske.Mary.Jarden,.UCSF;. Professor,.overlæge.dr .med ..Mikael.Rørth,.Onkologisk.Klinik,.Rigshospitalet. . . . . . . . . . 118 . Effekt af klinisk vejledning for analgo-sedation hos neurointensive patienter Af.Ingrid.Egerod,.seniorforsker.UCSF,.Malene.Brorsen.Jensen,.intensivsygeplejerske. NIA,.Suzanne.Herling,.klinisk.udviklingssygeplejerske.NIA,.Karen-Lise.Welling,. overlæge.NIA,.Neurocentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122. Projekt Krop og kræft - en kropsorienteret indsats til kræftpatienter i kemoterapi ­ en randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse Tværfagligt.Projektteam:.Forskningsleder,.professor,.sygeplejerske.Lis.Adamsen,. sygeplejerske,.MPH.Christina.Andersen,.projektfysioterapeut.Morten.Quist,. sygeplejerske,.MPH.Tom.Møller,.cand ..psych ..ph .d ..Julie.Midtgaard.og. professor,.overlæge,.dr ..med ..Mikael.Rørth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 . Basisuddannelse i peritonealdialyse Af.Lotte.Jensen,.afdelingssygeplejerske,.sengeafsnittet.3131/3132,. og.Pia.Frøslev,.sygeplejerske,.Hjemmedialysen.afsnit.2134,.Abdominalcentret. . . . . . . . . 131

80

84

87.

91

95

99 Livet fortsætter ­ på andre betingelser Af.Anne.Marie.Frandsen,.klinisk.sygeplejespecialist,.Nefrologisk.klinik.P.3131/2,. Abdominalcentret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Leveren sidder også i det sociale rum Af.Lotte.Hørby.Jørgensen,.klinisk.vejleder,.Hepatologisk.klinik.3163. Abdominalcentret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...138

Vurdering af risikofaktorers prædiktive betydning for udvikling af delirium hos neurologiske patienter Af.Sarah.Sommer,.klinisk.sygeplejespecialist,.cand .scient .san,.Neurologisk.klinik afsnit.2094,.Neurocentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...104

4

5

Man kan jo ikke undgå livet - en fænomenologisk/ hermeneutisk undersøgelse af patienters eksistentielle vilkår med sygdommen Systemisk Lupus Erythematosus Af.Janni.Lisander.Larsen,.projektsygeplejerske,.Rheumatologisk.klinik.4242,. Finsencentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 . Mad og Motivation ­ et ernæringsprojekt Af.Lotte.Vittinghus.Stokbro,.Projektleder,.Hæmatologisk.Klinik,.Finsencentret . . . . . . . . . 148 Søskendeskabs velsignelser og forbandelser - om anvendelse af søskendedonorer ved allogen knoglemarvstransplantation Af.Tina.Lanther,.afdelingssygeplejerske,.Finsencentret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 . Hverdagsliv med kræft - når maden og måltiderne ikke længere er naturlige selvfølgeligheder Af.Lena.Ankersen,.udviklingssygeplejerske,.cand .cur .,.Finsencentret . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Fra fremmøde kurser til e-læring kurser - sygeplejerskers læreprocesser i forbindelse med kursus i medicinsk kræftbehandling Af.Vibe.Rasmussen,.udviklingssygeplejerske,.Finsencentret.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Påvirkning af patientsikkerhedskulturen i to specialiserede børneafdelinger - implementering af tre arbejdsrutiner Af.Birgit.Nielsen.Simonsen,.kvalitetskoordinator,.oversygeplejerske.Anne.Mette. Carlsen,.Semiintensivt.Børneafsnit.5061,.oversygeplejerske.Marianne.Madsen,. Onkologisk.Børneafsnit.5054,.Juliane.Marie.Centret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Mobil studieunit som læringsmetode i klinisk sygepleje - Studieunit som metode til optimering af uddannelsestilbudet for sygeplejestuderende i en almen pædiatrisk klinik Af.Karen.Errebo.Jacobi,.klinisk.udviklingssygeplejerske.og. Ingrid.Hansen,.klinisk.vejleder,.Juliane.Marie.Centret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Målgruppen som deltagere - strategi for implementering af ændrede sygeplejedokumentationspapirer Af.Karen.Errebo.Jacobi,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.Juliane.Marie.Centret. . . . . . . . . 174 Den attraktive arbejdsplads - hvordan fastholdes den enkelte sygeplejerske i afdelingen? Af.Rikke.Louise.Stenkjær,.afdelingssygeplejerske.og.Mette.Andersen,. oversygeplejerske,.Fastholdelses-.og.rekrutteringsgruppen.på.Neonatalklinikken,. Juliane.Marie.Centret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Ekstremt for tidligt fødte børns reaktioner på hud-mod-hud kontakt med forældrene Af.Ragnhild.Måstrup,.projektansvarlig.sygeplejerske,.Videnscenter.for.amning.af børn.med.specielle.behov,.Neonatalklinikken,.Juliane.Marie.Centret. . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Modtagere af Rigshospitalets Nightingale-pris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Tale til Nightingale-prismodtager 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

6

7

Forord

Det er en god og lang tradition på Rigshospitalet hvert år at udgive bogen "Udviklingsaktiviteter - sygepleje", der indeholder artikler, som beskriver udviklings- og forskningsprojekter, der er afsluttet i året op til udgivelsen. Rigshospitalets mission er at være Danmarks førende hospital for patienter med behov for højt specialiseret behandling og for, at vi kan leve op til dette, må patienterne modtage en individuel pleje og behandling af høj kvalitet givet med respekt og professionalisme. Det er derfor meget betydningsfuldt, at der indenfor sygeplejen arbejdes målrettet og ihærdigt med at sikre og forbedre kvaliteten i den kliniske sygepleje. Det er helt nødvendigt, at udviklings- og forskningsbaseret viden indgår i de kliniske beslutninger og sygeplejehandlinger og, at sygeplejersker på Rigshospitalet til stadighed prioriterer at udforske patientens oplevelse af at være syg, konsekvensen i forhold til dagliglivets aktiviteter og hvorledes sundhed for den svært syge kan styrkes. Vores stærke fokus på udvikling af sygeplejen har medført, at vi kan rekruttere sygeplejersker med både master- og kandidatgrader, hvilket giver os meget gode muligheder for at fastholde vores udvikling af kliniske karriereveje i form af sygeplejespecialiststillinger. Resultaterne af sygeplejens indsats i det samlede pleje- og behandlingsforløb kan ses i de mange kliniske vejledninger, der er blevet udarbejdet gennem årene. Indsatsen dokumenteres dagligt i sygeplejejournalen, i overflytnings- og udskrivningsnotater mv. Og så fremgår det tydeligt i sammenhæng med de internationale akkrediteringer, hvor der er mange roser for god dokumentation af de sygeplejefaglige ydelser. I de senere år fremgår effekten af god klinisk sygepleje også i relation til den fokuserede indsats for øget patientsikkerhed, hvor sygeplejerskerne er blevet trænet i også at se betydningen af dokumentationen i tværfaglige og organisatoriske sammenhænge. Realisering af Region Hovedstadens hospitalsplan har været og er fortsat en stor og spændende opgave for Rigshospitalet. Mange fusioner er blevet gennemført og ude- og samarbejdsfunktioner etableret på flere af hospitalerne i Region Hovedstaden. Mange nye kolleger er kommet til og nye faglige kulturer inspirerer og styrker samarbejdet. Det er et privilegium at få mulighed for at præge et nyt hospitalsbyggeri og renovering af de bestående bygninger. Det kræver visioner, omtanke og omhu, og det skylder vi vores efterkommere. Der har på Rigshospitalet været mange arbejds- og emnegrupper der har arbejdet med at definere de fremtidige krav til hospitalsindretning, og det er helt entydigt, at der er et stærkt

fokus på patientens samlede behandlings- og plejeforløb og med hvilken faglighed og med hvilke værdier, vi praktiserer det. Patienten er blevet "det hele menneske", som ud over vores faglige ekspertise samtidig har brug for æstetiske omgivelser, lys, luft, natur, kunst, musik og andre muligheder for fysiske og kreative udfoldelser. Det er i dette unikke felt, at vi sammen synliggør Rigshospitalets mission og omsætter vores værdier til blandt andet den kliniske sygepleje, der gør en forskel for den syge patient. Vi vil gerne sige tak til de mange sygeplejersker, der på fornem vis har formidlet deres viden og erfaring i faglige tidsskrifter og ved at holde indlæg på såvel nationale som internationale konferencer. At være med til at dele indsigt og faglighed med så mange som muligt er meget væsentlig for sygeplejen, ikke mindst på Rigshospitalet. Vi håber, at denne bog som udgives på dagen for afholdelsen af vores årlige sygeplejesymposium den 8. juni 009 kan være til inspiration for mange sygeplejersker og øvrige faggrupper og vigtigst af alt, at patienter og pårørende oplever den kvalitet og professionalisme, som alle sygeplejersker ønsker, at deres arbejde skal være præget af.

Centerchefsygeplejerskerne.og sygeplejedirektør.Helen.Bernt.Andersen Rigshospitalet

8

9

Sygeplejerske-patientsamarbejde

­ et kvalitetsudviklingsprojekt i Kardiologisk modtageafsnit

Af.Marianne.Grum,.klinisk.sygeplejespecialist,.cand .cur .,.afsnit.2144,.mail:.marianne [email protected] rh .regionh .dk.og.Ulla.Breitenstein.Jensen,.afdelingssygeplejerske.Hjertecentret,.ansat.i. afsnit.2144.til.1/2-2009,.nu.i.afsnit.4262,.mail:.ulla .breitenstein [email protected] .regionh .dk

Fælles konsensus og forskningsbaseret viden

På et seminar for hele personalegruppen blev der med vældig energi udarbejdet fælles konsensus ud fra arbejdsspørgsmål om sygeplejerske-patient-samarbejde. Grundlaget for konsensus var det, vi mener, tænker, tror ud fra vores uddannelse og finder vigtigt, men også ledsaget af et ønske om at ville den nyeste viden, et ønske om en evidensbaseret praksis. Konsensus blev derfor efterfølgende udfordret med planlagt undervisning, hvor sygeplejerskerne blev præsenteret for noget af den nyeste viden på området (). Dette blev modtaget med et vist forbehold og en del skepsis, bl.a. fordi springet mellem den abstrakte og generelle viden og sygeplejerskernes egen hverdag og patientgruppe var stort. Ved at tage udgangspunkt i figur 1, blev de faglige diskussioner mere praksisnære. Sygeplejerskernes erfaringer med patientgruppen blev sat i spil med forskningsbaseret viden i den udstrækning, det var muligt. For at kvalificere samarbejdet mellem sygeplejersker og patienter i afsnit 144 er der behov for indsigt i litteratur, der specifikt fortæller om oplevelser hos patienter, der indlægges akut med blodprop i hjertet. Kortlægning af patienternes behov indgår som grundlag for den videre udvikling.

Baggrund

Flere patienter og patientforeninger ønsker nye måder at samarbejde med de sundhedsprofessionelle på (1, ). Dette understøttes i den internationale litteratur med et øget fokus på patientdeltagelse i pleje og behandling både sundhedspolitisk og fag-professionelt (, 4). For at imødekomme nogle af disse ønsker og krav gennemføres der som en del af Hjertecentrets strategi et kvalitetsudviklingsprojekt i afsnit 144. Afsnittet modtager hovedsagligt patienter, der indlægges akut med blodprop i hjertet. Sygeplejerskerne oplever patienternes forskellige reaktioner på at blive indlagt og deres forskellige opfattelser af egen livs- og sygdomssituation og tanker om livet efterfølgende. I sygeplejerskegruppen drøftes det, hvordan der kan tages udgangspunkt i patientens perspektiv, så sundhedsrelaterede problemstillinger imødekommes ud fra den enkelte patients behov og ønsker.

Viden Erfaringer

Figur 1

Holdninger

Formål

Det overordnede formål er at styrke samarbejdet mellem patient og sygeplejerske, så udgangspunktet for plejen tages i det, der betyder noget for den enkelte patient.

Metode

Kvalitetsudviklingsprojektet skal styrke sygeplejerskernes bevidsthed om at inddrage patienten i den udstrækning, patienten ønsker det og har behov for samt konkret at afprøve arbejdsmetoder, der kan understøtte dette perspektiv. En projektbeskrivelse er udarbejdet ud fra Hjertecentrets skabelon for gennemførelse og implementering af kliniske udviklingsprojekter i sygeplejen (5). Projektet er opdelt i følgende aktiviteter: · Fælles konsensus som udgangspunkt · Undervisning i den nyeste viden på området · Afdækning af specifikke behov hos afsnittets patientgruppe (litteratursøgning) · Faglige dialoger og refleksioner praksisnært · Introduktion til en specifik samarbejdsmetode "Guidet Egen-Beslutning" udviklet af V. Zoffmann · Kommunikationstræning med V. Zoffmann · Praksisnær træning og øvelse · Afprøvning af et dialog-ark udviklet til afsnit 144 i samarbejde med V. Zoffmann · Status og planlægning af nye aktiviteter

Guidet Egen-Beslutning (GEB)

Som en mulig tilgang på det konkrete plan for sygeplejerske-patient-samarbejde er der desuden hentet inspiration fra Zoffmanns samarbejdsmetode Guidet Egen-Beslutning (6). Metoden er udviklet ved systematisk forskning. Ifølge Zoffmann er metoden et bud på brud med tidligere problemløsningsmetoder jævnfør ønsket om en anderledes kontakt mellem patienter og sundhedsprofessionelle. Samarbejdsmetoden flytter fokus fra sygdom og diagnose til det, der betyder noget for patienten og guider både patienten og sygeplejersken, så de sammen og hver for sig bruger deres potentiale i samarbejdet. Zoffmanns studie er gennemført blandt patienter med diabetes, det vil sige patienter, der lever med kronisk sygdom og med længerevarende tilknytning til sundhedsvæsnet. Patienter indlagt akut med blodprop i hjertet befinder sig i en anden fase, hvorfor der kan stilles spørgsmål ved overførbarheden af metoden. Dette er konfereret med Zoffmann, der argumenterer for metodens holdbarhed i forhold til andre patientforløb. Derfor blev et samarbejde indledt med Zoffmann.

10

11

Kommunikationstræning

Hele personalegruppen deltog i timers kommunikationstræning med Zoffmann. Ud fra patient-cases fra eget afsnit blev "spejling", "aktiv lytning" og "værdiklargøringsrespons" trænet og understøttet af arbejdskompendium (7).

stisk sygepleje. Vi er på vej og ved, det ikke "kommer over en nat", når der arbejdes med holdninger og ændring af vaner. Derfor er der fortsat behov for planlægning af aktiviteter, der kan kortlægge patienternes behov, befordre praksisnær træning og øvelse, bedsite supervision, faglige refleksioner og diskussioner. Videns- og erfaringsopsamling undervejs indgår i det fortsatte arbejde med at udvikle en samarbejdsmodel specifikt for afsnittets patientgruppe.

Afprøvning af dialog-ark

0 arbejdsark er udarbejdet for at understøtte processen i Guidet Egen-Beslutning, men da brug af alle 0 ark ikke er realistisk i forhold til patienter indlagt akut i en -dages indlæggelsesperiode, er 1 ark udvalgt til afprøvning. Det udvalgte ark "Dialog-ark" er tilrettet i samarbejde med Zoffmann, så det er i tråd med metodens overordnede grundlag. Dialogarket består af 11 ufuldendte sætninger, som patienten så selv skriver færdige f.eks.:

Anvendt litteratur

1. . Danske Patienter. Inddragelse.af.patienterne.­.hvorfor.og.hvordan? Danske Patienter; dec. 008. www.danskepatienter.dk Amtsrådsforeningen et al. Patientens.møde.med.sundhedsvæsnet,.de.mellemmenneskelige.relationer.-.anbefalinger.for.kommunikation,.medinddragelse.og.kontinuitet; 00. www.patient-relationer.dk Grum, M. Sygeplejerske-patient.samarbejde.­.en.litteraturbaseret.oversigt. Klinisk Sygepleje; nr. , 008 Færch, J. Patientdeltagelse.i.sygeplejefaglig.kontekst ..En.litteraturbaseret.afdækning.af. hvordan.patientdeltagelse.kan.forstås.og.udmøntes.i.en.sygeplejefaglig.kontekst.samt. hvilke.implikationer.patientdeltagelse.kan.have.for.klinisk.sygeplejepraksis? Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet nr. 166/008. Færch, J. og Tewes, M. Udviklingsprojekter.i.Hjertecentret. Internt arbejdsdokument. Hjertecentret; jan. 009 Zoffmann V. Guided.self-determination:.a.life.skills.approach.developed.in.difficult.type. 1.diabetes ..Ph.D. thesis. Department of Nursing Science. Faculty of Health Sciences, University of Aarhus; 004 Zoffmann V. Kommunikationsformer . Internt arbejdskompendium. Ikke publiceret materiale; 007 Wackerhausen, S. Humanisme,.professionsidentitet.og.uddannelse.i.sundhedsområdet .. Hans Reitzels Forlag, København; 00.

· · ·

Det jeg tænker allermest på nu, er ..... Noget jeg ikke forstår, er ..... Det vigtigste for mig lige nu, er .....

. 4.

Dialog-arket er patientens eget, men danner grundlag for den dialog, sygeplejersken har med patienten, hvis patienten ønsker det. Arket blev afprøvet i afsnittet i hele januar måned.

Resultater og konsekvenser for praksis

De gennemførte aktiviteter har været med til at styrke sygeplejerskernes opmærksomhed og bevidsthed om at inddrage patienten med udgangspunkt i den enkeltes behov og ønsker. Det ses og høres i samtalerne med patienterne og i de faglige diskussioner. Sygeplejerskerne oplever en forandring i samtalerne med patienterne, når de bevidst anvender nogle af de trænede kommunikationsformer som f.eks. "spejling" efterfulgt af en pause, der giver patienten mulighed for at uddybe. Der er ligeledes øget opmærksomhed på at få bekræftet, om sygeplejersken har fortolket patientens udsagn korrekt ved at spørge patienten: "Er det rigtigt?" Sygeplejerskerne tilstræber at føre en dialog frem for monolog om f.eks. livsstilsændringer. En tilbagemelding fra en patient er følgende: Det.var.en.hård.omgang,.men.heldigvis.er.jeg.landet.på.benene.igen,.og.det.skyldes.ikke. mindst.jeres.indsats ..Jeg.kan.rapportere.god.fremdrift.og.er.i.fuld.gang.med.at.genopbygge.råstyrke.og.smide.nogle.kilo ..Jeg.går.ture,.render.op.ad.trapper,.kører.bil.og.føler. mig.rigtig.godt.tilpas ..En.dejlig.følelse . Sygeplejerskerne oplever også patienter, der ikke ønsker sygeplejerskernes viden og støtte Det.klarer.jeg,.når.jeg.kommer.hjem . Dialog-arket kan bidrage til at få afklaret, hvad patienten ønsker at bruge sygeplejerskens fag-professionelle viden til og i hvilken grad. En uddybende evaluering af selve afprøvningen af dialog-ark er under udarbejdelse. Vi ved fra litteraturen, at vi nemt kommer til at "gøre som vi plejer" (8). Med kvalitetsudviklingsprojektet ønsker vi at udfordre nuværende praksis og arbejde med tilgangen og bevidstheden om at inddrage patientens perspektiv som en forudsætning for en humani5. 6.

7. 8.

1

1

Praksisnær sygeplejefaglig udvikling understøttet af mindmaps og etablering af et team for sygeplejersker i funktion

Af.Marianne.Nybro.Grum,.klinisk.sygeplejespecialist,.cand .cur .,.afsnit.2144 ..marianne . [email protected] .regionh .dk.og.Ulla.Breitenstein.Jensen,afdelingssygeplejerske,.Hjertecentret,. ansat.i.afsnit.2144.til.1/2-2009,.nu.i.afsnit.4262.ulla .breitenstein [email protected] .regionh .dk

viden på området. Endvidere aftales der funktionsdage, hvor der målrettet arbejdes med de prioriterede opgaver.

Mindmaps

Der udarbejdes et mindmap for hver enkelt sygeplejerske, hvor den kliniske sygeplejespecialist og sygeplejersken i fællesskab definerer opgaverne. Når opgaverne defineres, tages der højde for sygeplejerskens viden og interesse på området, afdelingens behov, udefrakommende krav og ønsket om at anvende den nyeste viden på området. Hver mindmap skaber overskuelighed og synlighed ikke blot for sygeplejersken i funktion, men også for resten af personalegruppen. Det tjener som styringsredskab for igangværende og kommende opgaver samt som udgangspunkt for evaluering af gennemførte aktiviteter.

Vejledning af klinisk sygeplejespecialist

Kvalificering foregår først og fremmest i klinisk praksis i tæt samarbejde med afsnittets kliniske sygeplejespecialist (). Når opgaverne er definerede, følger en prioritering af hvilke opgaver, der skal arbejdes med. Dernæst lægges der planer for, hvordan der konkret skal arbejdes med de udpegede områder. Det afklares endvidere hvilke aktiviteter, sygeplejersken arbejder alene med og hvilke, der skal være praktisk støtte til eller supervision fra den kliniske sygeplejespecialist. Nogle eksempler på de forskellige aktiviteter kan være litteratursøgning, superviseret læsning af artikler, pædagogiske overvejelser i forhold til at få ny viden ind i eksisterende arbejdsrutiner. Undervejs i processerne bruges mindmappet til at fastholde aftalerne, men også som overblikskort og udgangspunkt for at få evalueret alle indsatser.

Baggrund

I flere år har erfarne sygeplejersker haft mulighed for at få en defineret funktion på et specifikt område indenfor den kliniske sygepleje som en del af Hjertecentrets kompetenceudviklingsstrategi (1). For at styrke funktionerne har vi som noget nyt i afsnit 144 valgt at anvende mindmaps som styring for den praksisnære udvikling. Derudover har vi etableret et team for de sygeplejersker, der har en funktion. Afsnit 144 modtager patienter, der indlægges akut i et kortere indlæggelsesforløb primært til behandling for blodprop i hjertet.

Formål

Formålet er at styrke udviklingen af en sygeplejepraksis, der i så høj grad som muligt er funderet på et vidensbaseret grundlag og i overensstemmelse med Hjertecentrets visioner og strategier. Som en del af strategierne indgår blandt andet at give muligheder og befordre lysten til at videreudvikle sig indenfor den kliniske sygepleje.

Team for sygeplejersker i funktion

For at understøtte ikke blot den enkelte sygeplejerske, men også afsnittets faglige udvikling, er der på 144 etableret et team for de sygeplejersker, der har en funktion. "Funktionsteamet" mødes én gang om måneden med afdelingssygeplejersken og den kliniske sygeplejespecialist. Formålet med møderne er vidensdeling og faglig sparring. Her drøftes, hvad der aktuelt rør sig indenfor de forskellige funktionsområder, og om der f.eks. er behov for praktisk hjælp eller opbakning til specifikke afprøvninger. Teamet er med til at planlægge og understøtte implementering af nye tiltag og formidler viden på tværs af personalegruppen. Et kommissorium er udarbejdet, hvor formål og rammer for møderne er præciseret.

Sygeplejersker i funktion

Særlige funktioner aftales ved den årlige MedarbejderUdviklingsSamtale - MUS - ud fra den enkelte sygeplejerskes interesse og afsnittets behov. Individuelle funktionsbeskrivelser udarbejdes, og på nuværende tidspunkt har vi funktioner for "uddannelsesprogram for nyansatte sygeplejersker", "dokumentation", "kvalitetsudvikling", "ernæring", "patienter der har diabetes", "vagtplanlægning" og "sygeplejerske-patient-samarbejde".

Resultater og konsekvenser for praksis

Den etablerede måde at skabe praksisnær udvikling på har medført, at sygeplejerskerne i afsnittet er blevet mere bevidste om at argumentere med faglige argumenter og om deres egen og afsnittets faglige udvikling. Sygeplejerskerne har inden MUS gjort sig overvejelser om, hvilken udvikling de kan bidrage til både i forhold til afsnittet, men også i forhold til egne ressourcer. Tidligere handlede MUS om, hvilket kursus den enkelte ønskede at deltage i, hvor samtalerne nu handler om tiltag, der kan kvalificere den praksis, sygeplejerskerne agerer i. Da udvikling og vejledning foregår praksisnært i afsnittet, frigives der ressourcer til funktionsdage, som ellers ville være brugt til at sende sygeplejersker på eksterne kurser.

Rammer

Afsnittets kliniske sygeplejespecialist er sammen med afdelingssygeplejersken tovholder på alle igangværende aktiviteter. De to har ansvaret for at skabe klarhed over rammer og retning og at gøre forventninger til indsatsen realistiske og tydelige. Der skal balanceres mellem krav og den enkeltes ambitioner, arbejdes på at understøtte en åben og tillidsfuld kultur og løbende gives feedback og anerkendelse (). For sygeplejerskerne i funktion handler det om at finde tid i hverdagen og gribe mulighederne, når de er der. Det handler f.eks. om at "springe til", når en kollega står i en situation, hvor sygeplejersken i funktion har særlig

14

15

Der ses et ejerskab hos den enkelte sygeplejerske i funktion, som forplanter sig til hele personalegruppen, der samlet arbejder med i de forskellige processer. Funktionsteamet styrker sygeplejerskerne i, at selvom nye tiltag tager tid, så kan det lykkes med fælles hjælp, og at "det bliver til noget i virkeligheden". Sygeplejerskerne føler sig ikke længere alene i det ansvarsområde, de varetager, men bliver styrket i fælles fodslag med faglige argumenter som ballast. Funktionsteamet støtter og hjælper hinanden med at italesætte de nye tiltag i hverdagen og er nu ikke afhængig af, at ledelsen er til stede ved hver drøftelse, så nye tiltag og forandringer drøftes på tværs af vagter. Der er en spændvidde i aktiviteterne fra konkrete redskaber, der letter hverdagen for alle som f.eks. ernæringsscreenings-stempel, en oversigt over væsketerapi eller en ny PVI til større vedvarende processer, der vedrører ændringer af holdninger, vaner og rutiner. For alle aktiviteter gælder, at der indhentes viden/forskning i den udstrækning, det er muligt, for at underbygge klinisk praksis. Udviklingsmulighederne har medført større motivation, stort engagement og initiativ til at tænke nyt og kreativt. Sygeplejerskerne giver selv udtryk for, at de oplever personlig og faglig udvikling, og at de har indflydelse og betydning, hvilket fastholder dem i jobbet. Ledelsesmæssigt ønsker vi at understøtte en praksis, hvor vi kontinuerligt udvikler sygeplejen og skaber forandringer ved at undre sig, stille spørgsmål, reflektere og hente ny viden ind, så patienterne oplever faglig professionalisme og en ensartethed i den faglige tilgang.

Graviditet og hjertesygdom - sygeplejekonsultationernes betydning i forhold til den gravide hjertesyges mestring

Af.Gitte.Rasmussen,.sygeplejerske.ved.Enheden.for.Medfødte.Hjertesygdomme,.mail:.gitte . [email protected] .regionh .dk,.tlf ..fredag.5-0634.og.Karen.Holst.Lisby,.cand .cur.og.klinisk.sygeplejespecialist,.karen .holst [email protected] .regionh .dk,.tlf ..hverdage.5-3464,.afs ..3143/4,. Hjertecentret

Baggrund

Det har i mange år været en kendsgerning, at der for kvinder med medfødt eller erhvervet hjertesygdom er en øget risiko for død i forbindelse med graviditet og fødsel. Fakta er, at hjertesygdom i dag er den næsthyppigste årsag til død i relation til graviditet og fødsel, næstefter psykiatrisk relaterede diagnoser. Visse kvinder har op gennem barndommen og ungdomsårene erhvervet sig en hjertesygdom f.eks. hjerterytmeforstyrrelse, hjertesvigt samt hos kvinder af anden etnisk herkomst gigtfeber. I Danmark skønnes antallet af gravide med hjertesygdom at være på 400 kvinder årligt - et tal der forventes at stige til 1.000 i løbet af de næste 10-0 år (1;s.17). For blot 0 år siden var diagnosen medfødt hjertesygdom ensbetydende med få chancer for overlevelse og tidlig død for omkring halvdelen af patienterne. De forbedrede behandlingsmuligheder har medført en markant stigning i overlevelse, således at mere end 80% af patienterne i dag bliver voksne, hvor også ønsket om at stifte familie opstår (;s.717). For visse kvinder med medfødt og erhvervet hjertesygdom er gennemførelsen af dette ønske ikke helt uden risici, da graviditet og fødsel kan være forbundet med livsfare for både kvinden og fostret. På baggrund af denne viden og erfaring blev Center for Gravide med Hjertesygdom etableret i 004. Centret er et tværfagligt tilbud til den gravide med medfødt eller erhvervet hjertesygdom, hvor kardiologer, obstetrikere og anæstesiologer, jordemødre og sygeplejersker med særlig kardiologisk viden arbejder tæt sammen, for at sikre den gravide med en betydende hjertesygdom de bedste forudsætninger for et ukompliceret forløb samt mindske de helbredsmæssige risici, der måtte være for den enkelte.

Anvendt litteratur

1. Hjertecentret. Visioner,.tanker.og.strategier.for.sygeplejen.i.Hjertecentret . Udarbejdet af Hjertecentrets ledende sygeplejersker. Hjertecentret, Rigshospitalet; december 004. Intern publikation. Jørgensen, O (red.). Ledelse.uden.grænser ..Syv.råd.til.ledere.om.at.skabe.trivsel.i.det. grænseløse.arbejdsliv . Væksthus for Ledelse og Det Personalepolitiske Forum: Klartekst; september 008. Hjertecentret..Stillingsbeskrivelse/funktionsbeskrivelse.for.klinisk.sygeplejespecialist.i. Hjertecentret . intranet.regionh.dk/Hjertecentret/Personalefunktion/Stillingsbeskrivelser

.

.

Indledning med problembeskrivelse

Hensigten med denne opgave er at beskrive det sygeplejefaglige tilbud i Center for Gravide med Hjertesygdom. Litteraturen beskriver, hvordan patientgruppen med medfødt hjertesygdom generelt kan have et stort behov for og gavn af at konsultere en sygeplejerske, når der sker ændringer i deres livssituation (; s.-8). Erfaringen viser, at dette også er gældende under en graviditet, da det at være gravid og hjertesyg kan rejse mange spørgsmål og give anledning til bekymringer. Sygeplejerskens

16

17

rolle er at støtte, informere samt yde omsorg, så den gravide oplever at kunne håndtere og mestre både sin sygdom og sin samlede livssituation under graviditeten og i fremtiden (1; s.4). Som sygeplejerske i Center for Gravide oplever jeg, at ikke alle de gravide får det samme tilbud, når de indkaldes til ambulant kontrol i Center for Gravide med hjertesygdom, hvilket der er flere årsager til. Ud fra indkaldelsesbrevet bliver den gravide ikke bekendt med, hvad sygeplejersken kan tilbyde - kun at hun har en aftale med en hjertelæge, en fødselslæge samt en sygeplejerske. Erfaringen viser, at de gravide er meget interesserede i deres konsultation hos lægerne, idet de ved eller har en idè om, hvad der skal foregå. Hvorimod sygeplejetilbuddet kan opleves mere abstrakt for dem, da sådan et tilbud til yngre patientgrupper stadig er fortrinsvist nyt i Danmark. Patienterne kan være usikre på og uvidende om, hvad de kan bruge en sygeplejekonsultation til. De er ikke bevist om, at de ikke kommer i sygeplejeambulatoriet med henblik på behandling eller undersøgelser, men at omdrejningspunktet er de problemstillinger, den enkelte nu må have i henhold til det at være hjertesyg og samtidig gravid. Organisatorisk samt logistisk er der ligeledes nogle udfordringer, som resulterer i, at ikke alle henviste kvinder til Center for gravide med hjertesygdom får tilbuddet om en sygeplejekonsultation. I Hjertecentrets visioner, tanker og strategier for sygeplejen står der: Vi.ønsker,.at.sygeplejen.er.karakteriseret.ved,.at.patienterne.oplever.at.få.en.individuel. pleje.og.behandling.med.kvalitet,.kontinuitet.og.sikkerhed...endvidere.bygger.sygeplejen. på.tillid,.forståelse.og.respekt.for.det.enkelte.menneske,.dets.værdier,.ønsker,.erfaringer. og.ressourcer.samt.retten.til.selv.at.vælge.(4;.s .1) . Ud fra ovenstående ser jeg det som sygeplejerskens opgave at få formidlet viden om det sygeplejefaglige tilbud til den gravide, for at skærpe opmærksomheden på, hvilken betydning sygeplejekonsultationen kunne have for at hjælpe den gravide til at håndtere og mestre denne situation, så hun oplever en så naturlig graviditet og fødsel som mulig trods hendes sygdom. I forbindelse med etablering af sygeplejeambulatoriet udarbejdes der et dokumentationsredskab til sygeplejersken, for at få afdækket hvilke behov og emner, de gravide har brug for at tale med sygeplejersken om. Da der hverken nationalt eller internationalt findes litteratur eller kliniske erfaringer på området, bliver der i stedet identificeret 1 områder ud fra litteratur og erfaringer om den voksne patient med medfødt hjertesygdom og den gravide kvinde generelt i et tværsektorielt samarbejde med jordemødrene. Der udvælges områder, som sygeplejersken ud fra sin faglige viden har en hypotese om, kan blive påvirket under en graviditet, nemlig kvindens fysik, psyke og socialt.

patienter i en periode på år - førte til identificering af 7 overordnede områder, som viser, at de gravide hjertesyge kvinder har behov for at tale med sygeplejersken om i forbindelse med konsultationen. De overordnede områder er: · information om levevis · deres fysiske aktivitetsniveau både under og efter graviditeten · endocarditisprofylakse · opfølgning på valg af fødselsmåde · viden om deres hjertesygdom generelt og under graviditeten · viden om eventuel medicinsk behandling. De områder, som flest har behov for at bruge sygeplejekonsultationen til, er psykosocial støtte for at kunne mestre deres hjertesygdom under graviditeten samt få viden om potentielle kardiologiske symptomer under graviditeten. Set i lyset af de meget forskellige forudsætninger og oplevelser, den enkelte gravide hjertesyge kommer med, er mit ønske ud fra et humanvidenskabeligt menneskesyn at få et bredere perspektiv på, hvordan sygeplejersken i gravidambulatoriet kan blive mere bevist om sin rolle i henhold til at kunne støtte den enkelte gravide hjertesyge til at opnå mestring. Jeg har valgt at anvende Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng (OAS), da denne giver en teoretisk forståelse af, hvorfor visse mennesker mestrer svære livssituationer, mens andre ikke gør. Endvidere arbejder Antonovsky ud fra et sundhedsfremmende perspektiv, hvilket svarer til sygeplejeambulatoriets perspektiv for at kunne hjælpe den gravide til at mestre sin nuværende samt fremtidige situation. Data fra ovenstående empiriske undersøgelse i Center for Gravide vil blive analyseret ud fra Antonovskys teori om OAS med henblik på, om disse emner kan kategoriseres indenfor de kernebegreber: begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed i forhold til de gravide kvinders mestring. De gravide med hjertesygdom befinder sig i en ny livssituation under graviditeten, hvor nye tanker, bekymringer og problemstillinger melder sig i forhold til dem selv, deres familie, arbejde, det ufødte barn og ikke mindst fremtiden. Ved hjælp af OAS synliggøres individets indre og ydre ressourcer samt deres betydning for, hvordan vedkommende vil være i stand til at begribe, håndtere og finde mening i den ændring, der er sket af hverdagen og den nye livssituation.

Metode

Data fra en empirisk undersøgelse foretaget i Center for Gravide 0081, hvor et skema, udfyldt af sygeplejersken efter hver konsultation - i alt 8 konsultationer fordelt på 189

1 Berg SK, Rasmussen G, Østergaard L, Pedersen PU: Nursing.consultations.for.pregnant.women.with.heart.disease .. Præsenteret ved Adult Congenitial Heart Disease konference i Toronto 008.

18

19

81,6 % har behov for psykosocial støtte for at mestre deres hjertesygdom under graviditeten

Perspektivering

At få udarbejdet en pjece til Center for Gravide med Hjertesygdom, som kort og præcist beskriver, hvad hver enkelt faggruppe kan tilbyde i deres konsultation. Herved bliver sygeplejetilbuddet synliggjort, og forhåbentlig vil det betyde, at flere kvinder tager imod tilbuddet om en sygeplejekonsultation, og at denne bliver mere på den enkeltes ønsker og behov. Da de fleste gravide har behov for psykosocial støtte i sygeplejekonsultationen, og da dette spiller en væsentlig rolle i forhold til deres mestringsevne, kunne det være interessant at få dette begreb nærmere belyst og defineret ud fra en undersøgelse, hvor de kvinder, der har benyttet sig af sygeplejetilbuddet, blev inddraget.

·

Meningsfuldhed

Litteraturliste

1.

19,5 % har brug for vejledning om endocarditis og forebyggende behandling 18,5 % har brug for vejledning om fødselsmåde 21,0 % har brug for vejledning om levevis, kost og motion

. . 4. 5. 6.

Resultater af analyse

Håndterbarhed

MTV RAPPORT- Sammenhængende.monitorering.og.opfølgning.af.gravide.med.hjertesygdom . Center for Gravide med Hjertesygdom, Rigshospitalet 006. Sundhedsstyrelsen, okt. 006, s.7-5 Søndergaard L, Hedegaard M, Vejlstrup N & Hansen. Graviditet.og.hjertesygdom . Ugeskrift for læger 00;165, s.717-70 Moons P, De Geest S, Budts W. Comprehensive.care.for.adults.with.congenital.heart. disease . I: European Journal of Cardiovascular Nursing 00; : -8 Hjertecentret. Visioner,.tanker.og.strategier.for.sygeplejen.i.Hjertecentret . København: Rigshospitalet, marts 007 Eide T, Eide H. Kommunikation.i.praksis . Forlaget Klim 007 1.udg. s.1-6, 9-79, 15-15 Antonovsky A. Helbredets.mysterium . Hans Reitzels forlag .opl. 004, s.19-46

Begribelighed

47,6 % har behov for viden om potentielle kardiologiske symptomer under graviditeten

17,8 % har behov for viden om deres hjertesygdom generelt og under graviditet

15,1 % har behov for viden om medicin

0

1

Forældres tilstedeværelse ved børns bedøvelse

- et litteraturstudie om forældres oplevelser, når de er til stede ved børns bedøvelse

Af.Birgitte.Lykkeberg,.sygeplejerskevejleder,.Marianne.Nørgaard,. klinisk.sygeplejespecialist,.MVO,.Kardiologisk.Laboratorium,.2012,.Hjertecentret,. mail.Birgitte [email protected] .regionh .dk

internationale artikler. I den ene artikel refererer forfatteren til en tidligere undersøgelse af forældres forventninger til samarbejde med sundhedspersonale. Samtidig interviewede forfatteren sygeplejersker om, hvorledes de tilrettelagde omsorgen til forældre på en børneafdeling. Den anden artikel redegør for en spørgeskemaundersøgelse, hvor man undersøgte, i hvor høj grad forældre var tilfredse med deres deltagelse ved deres barns bedøvelse før elektiv hjertekirurgi.

Resultater

Sammenhængen mellem børns angst og separationen fra forældre ved bedøvelse er velbeskrevet, mens litteraturen om forældrenes oplevelser i denne sammenhæng er sparsom. Litteraturen beskriver, at forældre oplever størst emotionelt ubehag, når de skal forlade deres barn på operationsstuen. De føler, at de mister kontrollen over barnet og er bange for, at der skal støde komplikationer til. Endvidere er det pinefuldt for forældrene at se barnet glide ind i narkosen, og det er svært at være vidne til, at barnet er ulykkeligt inden bedøvelsen. Forældrene fortæller også, at de ikke altid ved, hvad de skal gøre eller føler sig hjælpeløse i situationen. Et studie kommer frem til, at når forældre ikke magter omsorgen for deres barn, kan det hænge sammen med, at forældrene selv har behov for omsorg. Endvidere har Katie Eriksson (7) med en filosofisk- og teoretisk teori argumenteret for, at de pårørende i realiteten også er patienter, som har behov for omsorg og hjælp. I litteraturen har vi fundet en række faktorer, som har betydning for forældre, når de deltager ved deres barns bedøvelse, men vi savner en dybere forståelse af, hvordan forældrene oplever situationen. Det hænger sammen med de undersøgelsesmetoder, man har anvendt i studierne. Ved spørgeskemaundersøgelser spørger man ud fra egen forforståelse og får derfor ikke indfanget informantens perspektiv i samme grad som en interviewundersøgelse.

Baggrund

Kardiologisk Laboratorium er en højteknologisk afdeling, som undersøger og behandler ca. 7.000 (1) patienter med hjertesygdomme om året. Heraf behandler og undersøger vi ca. 150 (1) børn, som har medfødte hjertefejl. Når børn bliver undersøgt eller behandlet på Kardiologisk Laboratorium foregår det i fuld bedøvelse. Det er praksis, at forældrene er til stede på behandlingsstuen, når barnet skal bedøves. Det er en situation, hvor det ofte opleves, at forældre bliver tydelig utilpasse og emotionelt påvirkede. Når det i sygeplejeteamet på afdelingen diskuteres, hvad der rør sig i forældrene; hvad de reagerer på, eller hvordan de oplever bedøvelse af deres barn, er der mange bud. Det er blevet diskuteret, hvilken rolle sygeplejerskerne har på stuen i forhold til forældrene, og hvordan der bedst kan ydes omsorg til forældrene. Omsorgen til forældrene er altså baseret på den enkelte sygeplejerskes erfaringer. Vi ved fra litteraturen, at børn klarer indledning til bedøvelse bedst målt på angst og stress hos barnet (,11), hvis forældrene er til stede. Desuden peger litteraturen på, at forældre til hjertesyge børn kan være mere sårbare end forældre til børn med andre sygdomme (). Sygeplejeteoretiker Katie Eriksson (7) argumenterer for, at de pårørendes lidelser kan være sværere end patientens. For at yde omsorg - af høj faglig standard og baseret på evidens ­ til forældre er det nødvendigt at søge relevant litteratur om emnet.

Perspektivering

Projektets fund lægger op til en diskussion af, hvordan vi kan bruge resultaterne i praksis. Det er tydeligt, at forældrenes perspektiv ikke er synligt i den måde, vi tilrettelægger vores arbejde på. Det kan se ud til, at forældrenes behov for følelse af kontrol ikke tilgodeses. Det kan være svært at finde faglig argumentation for vores nuværende praksis, hvor vi beder forældrene om at forlade stuen, når barnet sover. Desuden er det blevet klart, hvor svært og emotionelt belastende det kan være at deltage ved bedøvelse af sit barn, og forældre kan have behov for omsorg for at kunne magte omsorgen for deres barn. Jeg mener, at der med disse fund er belæg for, at vi arbejder på at ændre praksis og gøre behovet for omsorg til forældre, der deltager ved deres barns bedøvelse, mere synligt i Kardiologisk Laboratorium, og at vi øger samarbejdet med forældrene. Resultaterne peger på, at vi skal tilrettelægge sygeplejen, så den hjælper forældrene til en øget følelse af kontrol ved at: · Forberede forældrene bedst muligt, når de deltager ved deres barns bedøvelse. · Undersøge hvordan vi hjælper forældrene til at føle sig godt informeret om deres barn diagnose og behandling. · Øge omsorgen til forældrene ved at anerkende forældrenes ubehag. · Tilbyde forældre at være til stede, når deres barn er vågnet af narkosen. Vi vil undersøge, hvordan det er muligt at have kontakt med forældrene i den perioperative periode. Udenlandsk litteratur (14) beskriver, at rapport fra operationsstuen kan reducere de pårørendes angst i den perioperative periode. Ved litteratursøgningen dukkede yderligere

Projektets formål

At opnå viden om forældres oplevelser, når deres barn bliver bedøvet, samt hvilke faktorer der har betydning for denne oplevelse, således at vi bliver i stand til at udvikle et sygeplejefagligt tilbud, af høj faglig standard, baseret på evidens, til disse forældre.

Metode

Der er søgt litteratur på søgebaserne Pub-med, Cinahl og Psyc info med søgeordene: parents, children, anaestheshia, anxiety, perceptions, perspective, preparation, needs, CHD. Denne søgning gav et par hundrede artikler. Herefter er der sorteret således, at interventionsstudier er valgt fra, og der er kun valgt studier fra vestlig kultur. På denne baggrund er der fremkommet artikler, som indgår i projektet. Det drejer sig om udenlandske studier, som undersøger, hvordan forældre oplever anæstesisituationen. I begge studier blev der brugt spørgeskemaer som metode i deres undersøgelse, og der deltog henholdsvis 144 og 78 forældre. Desuden blev der fundet en international oversigtsartikel, som omhandler forældreperspektivet hos forældre til hjertebørn. Ved håndsøgning blev fundet yderligere

en interessant artikel op (1). Den beskæftiger sig med, hvorledes man kan benytte principperne i "Family-centered Care" i den perioperative periode. Modellen lægger op til, at man drøfter med forældrene om deres deltagelse i plejen af deres barn, således at forældre føler sig inddraget i den udstrækning, de ønsker det. Vi vil undersøge, om modellen kan bruges i vores praksis. Det er hensigten at invitere til samarbejde med børnekardiologisk afdeling og thoraxanæstesiologisk afdeling i udarbejdelsen af et nyt sygeplejefagligt tilbud til forældre, der skal være til stede ved deres barn bedøvelse. På længere sigt er der grundlag for at lave en kvalitativt interviewundersøgelse med en gruppe forældre for at opnå en dybere forståelse af forældres perspektiv, når de deltager ved deres barn bedøvelse.

Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning hos patienter til elektiv hjertekirurgi - et kvalitetssikringsprojekt

Af:.Anne.Rømer,.anæstesisygeplejerske,.Hjertecentret,.mail:[email protected] .com,. tlf ..23960030

Litteraturliste

1. . . PATS databasen Kardiologisk Laboratorium Messeri Andrea et al. 004, Anaesthesia.induction.in.children:.a.psychological.evaluation.of.efficiency.of.parents.presence, Pediatric Anaesthesia, 14 551-556 Lawoko Stephen 007, Factors.influencing.satisfaction.and.well-being.among.Parents. of.congenital.heart.disease.children:.development.of.a.conceptual.model.based.on.the. literature.review . Scand J Carring Sci; 007; 1; 106-117 Callery Peter 1997, Caring.for.parents.of.hospitalized.children:.a.hidden.area.of.nursing. Work, Journal of Advanced Nursing 1997, 6, 99-998 Wackerhausen, S. (008), Erfaringsrum,.handlingsbåren.kundskab.og.refleksion (side 1-18), (in press) Hjertecenterets ledende sygeplejersker, Visioner,.tanker.og.strategier.for.sygeplejen.i. Hjertecenteret, Marts 007 Eriksson Katie 004: Det.lidende.menneske, 1. udgave 4. oplag, Munksgård 005 kap 7 Nilsson Ulrica et al.1999, Forældres.uppfatning.av.vården.vid.barnets.narkos.och.uppvakning, Vård i Norden 99 /4 Pupl. No 54. Vol.19 No 1 pp 0-5 Vessey Judith et al, Parental.upset.associated.with.participation.in.induction.of.anaesthesia.in.children, Canadian journal of anaesthesia 1994 / 41:4 / pp 76-80 Kvalitetssikring.og.akkreditering.I.H:S, Hovedstadens Sygehusfællesskab 001 Odegard Kirsten et al, A.survey.of.parental.satisfaction.during.parent.present.induction. of.anaesthesia.for.children.undergoing.cardiovascular.surgery, Paediatric Anaesthesia 00 1; 61-66 Sundhedsvæsnets.kvalitets.begreber.og.definitioner,(side 9) DKDS Januar 00 www. sst.dk. Shields Linda, Family-centered.care.in.the.Perioperative.Area:.An.international.Perspective, ARON 007; vol 85; no 5; 89-90 Leske Jane S, Intraoperative.Progress.Reports.Decrease.Family.members.Anxiety,. ARON journal 1996 September vol 64, no 44-46 Wisselo Tirzah L et al, Providing.parents.with.information.before.anaesthesia:.what.do. they.really.want.to.know? Paediatric Anaesthesia 004 14: 99-07 Axelson Åsa B et al, Good.and.bad.experiences.of.family.presence.during.care.and. resucitation ..What.makes.the.difference?, European Journal of cardiovascular Nursing 4 005 (161-169)

Problemets omfang

På Hjertecentrets anæstesiologiske Klinik, Gentofte Hospital bedøves årligt ca. 600 patienter til planlagt hjertekirurgi. I forbindelse med disse operationer forebygges postoperativ kvalme og opkastning (herefter PONV) ikke systematisk, men ud fra den enkelte anæstesilæges og -sygeplejerskes erfaring. I langt de fleste tilfælde behandles patienten først, når patienten har udviklet PONV. Som anæstesisygeplejerske kan man undre sig over, at PONV ikke forebygges systematisk hos patienter til planlagt hjertekirurgi, når undersøgelser beskriver, at mellem 50 og 67% af alle koronar bypass-opererede patienter oplever PONV (1,). I litteraturen beskrives PONV som "The little big problem" (1) med såvel socio-psykologiske som fysiologiske komplikationer, samt at kvalme er så ubehagelig en tilstand, at patienter foretrækker smerter frem for PONV. Dette projekt undersøger, om der kan interveneres, så forekomsten og udviklingen af PONV hos patienten forebygges, behandles og registreres/beskrives i Hjertecentrets anæstesiologisk Klinik på Gentofte Hospital. Som optakt til projektet blev der udført audit. Alle patienter med registreret tidligere PONV samt evt. profylaktisk behandling af PONV blev noteret ud fra patientgruppens anæstesijournaler i perioden /5 008 til /7 008. Audit viste, at frekvensen af registeret tidligere forekomst af PONV og/eller forebyggende behandling af PONV var på ca. 4%. Her vælges - for at gøre projektet overskueligt ­ at fokusere på, hvilke tiltag, der er relevante i 1. postoperative døgn på anæstesiologisk Klinik og tilhørende intensive afsnit 1.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11.

12 . 1. 14. 15. 16.

Formål

At forebygge PONV hos den enkelte patient til hjertekirurgi.

Metode

Apfels A-score (1,,4), som er let at benytte i praksis, er valgt til at kategorisere patienterne. Den indeholder de 4 indikatorer, der har størst indvirkning på patientens risiko for at udvikle PONV (kvinde, ikke-ryger, tidligere oplevet PONV eller transportsyge samt behov for behandling med opioider postoperativt). Samtlige elektive patienter til hjertekirurgi risikoscores præoperativt på Hjerteanæstesiologisk Klinik fra /11 008 til 6/ 009 ved hjælp af Apfels risikoscore.

4

5

Udelukket fra deltagelse i projektet vil være: Akutte patienter; ikke dansktalende, desorienterede/demente; patienter, der opereres ved hjælp af epiduralblokade; patienter, der re-opereres indenfor 1. postoperative døgn samt patienter med postoperativt forløb på anden afdeling end Hjerteintensiv Klinik 1. Efter den præoperative risikoscoring gives relevant profylaktisk medicinsk behandling ifølge vejledning, udarbejdet af klinikchef Per Føge Jensen:

· ·

· ·

1.

· · · ·

score 0-1: Ingen profylaktisk medicinsk behandling mod PONV score : Ondansetron 4 mg ved afslutning af anæstesien score : Ondansetron 4 mg og DHB 0,65 mg (1/4 ml) v/ anæstesiens afslutning score 4: Dexamethason 4 mg ved anæstesiindledning samt ondansetron 4 mg og DHB 0,65 mg (0,5 ml) ved afslutning af anæstesien

Er vi tilfredse med en PONV-incidens på %? Hvad siger litteraturen er muligt at opnå? Resultaterne, der viser en PONV-incidens i projektperioden på mellem ,5 og 40,8% tyder på, at der med fordel kan justeres på behandlingsstrategien, således at denne intensiveres. Eksempelvis har patienter med risikoscore 1 en PONV-incidens på 4%. Disse patienter har ikke modtaget forebyggende medicinsk behandling i dette projekt. Det kan også overvejes, om gældende behandlingsstrategi på Hjerteintensiv Klinik 1 følger ønskede evidensbaserede standarder. Hvordan sikrer vi implementering?

Litteratur

Doylestown, PA,.Postoperative.nausea.and.vomiting.(PONV):.A.big.little.problem . American Nurse Today, the official journal of the American Nurses Association (ANA), United States, 09/17/008 Tramer et al, A.rational.approach.to.the.control.of.postoperative.nausea.and.vomiting:. evidence.from.systematic.reviews ..Part.I ..Efficacy.and.harm.of.antiemetic.interventions,. and.methodological.issues, Acta Anest. vol. 45, issue 1, page 4-1, jan. 001 Apfel et al. Prevention.of.postoperative.nausea.and.vomiting . New england journal of medicine, no 14, vol 51:1458-1459, 004 Koivuranta. A.survey.of.postoperative.nausea.and.vomiting . Anaestesia 1997 5 (5) 44-9 Lisa Mace. An.audit.of.post-operative.nausea.and.vomiting,.following.cardiac.surgery:. Scope.of.the.problem. Nursing in Critical Care 00. Vol.8 nr. 5

Dernæst observeres og vurderes patienten for PONV en gang i hver vagt det 1. postoperative døgn på intensiv afdeling. Observationerne dokumenteres på et dertil udarbejdet skema. Data opgøres statistisk og resultaterne fra projektet sammenholdes med relevant litteratur med henblik på at diskutere og vurdere, hvorvidt Apfels risikoscore kombineret med en profylaktisk medicinsk behandling er brugbar i Hjerteanæstesiologisk Klinik.

.

. 4. 5.

Resultater

16 patienter indgik i studiet. 11 skemaer kunne vurderes svarende til 8% i perioden /11 008 til 6/ 009. De resterende 4 skemaer fordeler sig således: 10 skemaer er glemt eller mangelfuldt udfyldt, og 11 skemaer er udgået, enten fordi patienten er blevet re-opereret eller er blevet plejet postoperativt på intensiv afd. 0, Gentofte Hospital. patienter blev ekskluderet, da de ikke talte dansk. Af de 11 patienter, der indgik i projektet, havde 6 kvalme i det 1. postoperative døgn, svarende til %. Med et konfidensinterval på 95% ligger incidensen for PONV i projektet med 95% - sandsynlighed mellem ,5% og 40,8%.

Konklusion

Risikovurderingen og dermed følgende systematisk profylakse er rykket fra 4% af alle patienter i første audit til 8% af alle patienter i projektperioden. Det er hermed vist, at det er muligt at implementere Apfels risikoscore som metode til at forebygge PONV på Hjerteanæstesiologisk og Hjerteintensiv Klinik. Ifølge den anvendte litteratur er incidensen af PONV hos hjertepatienter på 50%-67% uden medicinsk profylakse. Dermed kan det tyde på, at projektets medicinske profylakse har reduceret PONV-incidensen.

Perspektivering

Projektet åbner for nye problemstillinger: · Er Apfels risikoscore tilstrækkeligt specifik til, at vi ønsker fortsat at benytte den?

6

7

Abstinensbehandling af børn efter hjertekirurgi

Af.Inger.Thing.Dittmann,.afdelingssygeplejerske,.thoraxanæstesiologisk. klinik.afsnit.4141,.Hjertecentret,.tlf ..35452212,.Mail ..Inger [email protected] rh .regionh .dk

· · ·

Der er anvendt et valideret selvkonstrueret spørgeskema for at få beskrevet sygeplejerskernes nuværende praksis i forbindelse med abstinensscoring af børnene Først et pilotprojekt på sygeplejersker Selve projektet omfattede de resterende 16 sygeplejersker i teamet (svarprocent på 69)

Målgruppe

Børnesygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere samt læger, der arbejder med hjertebørn.

Konklusion/resultater Baggrund

På Rigshospitalet opereres ca. 150 børn for medførte hjertefejl om året. Langt de fleste af disse børn er kun indlagt på intensiv 1- døgn. De børn, som er indlagt i flere døgn på intensiv, nogle i flere måneder, udvikler ofte abstinenser, da de får kontinuerlig morfin- og dormicuminfusion i kortere eller længere tid. Den primære årsag til, at de får denne medicin, er at deres hjerte og kredsløb har behov for hvile Hjertet kan simpelthen ikke tåle at blive yderligere belastet ved, at barnet er vågen og modarbejder f. eks respiratoren eller forsøger at seponere de utallige slanger, barnet er tilkoblet. For de børn, som udvikler abstinenser, er det utrolig vigtigt, at disse abstinenser bliver behandlet optimalt, da de bl.a. kan forhindre den videre behandling af hjertesygdommen. For en del år siden diskuterede vi meget i teamet, hvor lidt brugbar/hvor dårlig vores abstinensscoringsskema til børnene var, og jeg undersøgte, om der fandtes et andet. Jeg fandt frem til et, som anvendes på Great Ormond Street hospital for Sick Children i London, England, som er et stort børnehospital, hvor de har en decideret hjertekirurgisk intensiv afsnit kun for børn. Dette abstinensscoringsskema blev godkendt af klinikchefen på vores afsnit. Vi afprøvede det på nogle børn, og der var positiv feedback fra sygeplejerskerne. Dette skema ligger nu som en PVI på intranettet og ligger i vores elektroniske dokumentationssystem Care Vue på afdelingen. Desuden hænger der en lamineret vejledning ved hver computer på børnestuen. Selve skemaet indeholder 11 parametre, som bruges til at vurdere, om barnet har abstinenser eller ej.(se bilag 1). På trods af at sygeplejerskerne syntes, skemaet var godt, da det blev indført på afdelingen, bliver skemaet ikke brugt. Dette undersøgte jeg ved at gå ind i Care Vue, hvor jeg har kunnet konstatere, at skemaet ikke var aktiveret, dvs. ikke i brug. Hvis det var aktiveret, var det måske udfyldt 1 eller gange i døgnet. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at skemaet ikke anvendes systematisk pga.: · Manglende viden/kendskab til skemaet · Svært at skelne mellem hjertesvigt og abstinenser · En del af de tegn, man har ved hjertesvigt, er de samme, som hvis man har abstinenser f.eks. sved, tachypnøsk og spiseproblemer. · Svært at finde skemaet i afdelingens dokumentationssystem · Skemaet kommer ikke frem automatisk som f.eks. hjertefrekvens og blodtryk gør. Hver time er der et utal af observationer, som skal dokumenteres, som kommer frem automatisk. · Manglende respekt for kollegaers observationer. De gange, skemaet anvendes systematisk, anvendes det i forbindelse med lægens planlægning af abstinensbehandlingen - ellers ikke.

Perspektivering

· · · · ·

Formålet med projektet

At optimere abstinensbehandlingen af børn på afdelingen ved systematisk brug af abstinensscoringsskemaet.

I forbindelse med et personalemøde for teamet gennemgik jeg resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen. Sammen med afdelingens kliniske sygeplejespecialist har vi - ude hos et indlagt barn foretaget systematisk gennemgang af/undervisning i skemaet sammen med hver enkelt sygeplejerske i teamet. Der er udleveret artikler, som danner baggrund for udfærdigelse af abstinensscoringsskemaet fra England samt en artikel om læring af P. Jarvis. Afdelingens lægelige teamledere samt de andre afdelingssygeplejersker på afdelingen er informerede om projektet. Specielt er lægerne informerede om vigtigheden af at bruge skemaet til planlægning af abstinensbehandling. Derudover har jeg holdt minimum møder om ugen i teamet ude på stuen, hvor der tages forskellige emner op. En del af emnerne har været relateret til spørgeskemaundersøgelsens resultater, men møderne har også været brugt til at diskutere her-ognu-problematikker. I det hele taget er disse møder blevet meget positiv modtaget af sygeplejerskerne i teamet.

Fremtidsperspektiver

Udover de resultater, som er kommet frem i forbindelse med abstinensscoringsskemaet, vil resultaterne også kunne bruges i forbindelse med andre problematikker i teamet, eller i forbindelse med nye tiltag eller ændring af procedurer.

Metode

·

Der arbejdes inden for kvalitetsudvikling karakteriseret ved evidensbaseret viden, som giver høj professionel standard, lav patientrisiko og helhed i patientforløb.

8

9

Bilag 1. Min oprindelige plan var at lave et nyt spørgeskema om ca. 6 måneder for at vurdere, om der er sket en optimering af abstinensbehandlingen af børnene på afdelingen, men allerede nu kan jeg konstatere, at når jeg kigger i Care Vue eller taler med sygeplejerskerne om abstinensbehandlingen, så er der sket store fremskridt, og skemaet bruges, og sygeplejerskerne ved, hvordan det skal bruges.

ABSTINENSSCORINGS-SKEMA FOR BØRN I BEHANDLING MED MORFIN, DORMICUM ELLER FENTANYL

DATO og TIDSPUNKT MORFIN eller FENTANYL DORMICUM (D) mcg/kg/min BOLUS PRÆPARAT iv/oral, mg Vælg èn: Græder< 25% af tidsintervallet Græder 26 ­ 75% af tidsintervallet Græder > 75% af tidsintervallet Vælg èn: Sover < 25% af tidsintervallet Sover 26 ­ 75% af tidsintervallet Sover > 75% af tidsintervallet Vælg èn: (Kun nyfødte) Hyperaktiv Meget hyperaktive Vælg èn: Pupiller < 4 mm Pupiller > 4 mm Vælg èn: Lettere urolig Motorisk urolig Svært urolig Sitren Kramper Temperatur 37,2 ­ 38,4 Temperatur > 38,4 Ekstuberet/intuberet RR > 60 ved < 2 år eller RR > 40 ved > 2 år Intuberet: Sugning > 2 gange Ekstuberet: sugning > 2 gange Øvre abdominale symptomer: Spiser dårlig Gylpen/opkastninger Eksplosive opkastninger Sveder Gaber Nyser Diarrè 1 2 3 1 1 1 2 2 1 3 5 2 5 1 2 2 2 0 1 2 3 3 2 1 2 3 5 (M eller F) mcg/kg/min

Patient etikette:

Anvendt litteratur

· · · · · · · · ·

Schein Edgar H.; Organisationskultur.og.ledelse, Valmuen Rick Maurer; Why.Resistance.Matters, The CEO Refresher 001 Visioner,.tanker.og.strategier.for.sygeplejen.I.Hjertecentret, Rigshospitalet, marts 007 Salling Larsen; Anne-Lise og Vejleskov, Hans: Videnskab.og.forskning, En lærebog til professionsuddannelse, . udgave Opioid.and.benzodiazepine.withdrawal.symptoms.in.paediatric.intensive.care.patients, Intensive and critical Care Nursing, volume 0, issue 6, December 004 Jaris, Peter; Den.menneskelige.lærings.natur, 199

Baggrundslitteratur

Elleris, Knud; Læring, Roskilde Universitetsforlag 1999. 1. udgave, . oplag, 000 Christensen, Søren & Kretiner, Kristian; Projektledelse.i.løst.koblede.systemer,.ledelse. og.læring.en.ufuldkommen.verden, Jurist- og Økonomforbundets Forlag Tewes, Marianne & Pedersen, Preben; Udvikling.og.implementering.af.en.profession.i. praksis, Tidsskrift for sygeplejeforskning 1/006, Bubl. No. . 1.s. 4-

TOTAL SCORE INITIALER

0

1

Forekomst af postoperative problemer blandt hjerteopererede patienter de første 14 dage efter udskrivelsen - et pilotprojekt

Af.Dorthe.Ibsen,.sygeplejerske,.Hjertekirurgisk.afdeling.3153/4,.Hjertecentret mail:.dorthe [email protected] .regionh .dk Vejleder:.Helle.Greve,.klinisk.sygeplejespecialist

Vi savner oplysninger om, hvorvidt de danske patienter oplever de samme fysiske og psykiske problemer, som udenlandske patienter, hvilket leder til følgende problemstilling:

Problemstilling

Er der overensstemmelse mellem de problemer, danske patienter oplever i løbet af de første 14 dage efter udskrivning til hjemmet og de problemer, udenlandske patienter oplever? Kan det konstruerede spørgeskema anvendes til at få viden herom og som baggrund for uddybende telefoninterview?

Formål og kvalitetsmål

Formålet er at teste spørgeskemaet i en pilotundersøgelse, der kan danne udgangspunkt for en større undersøgelse af, hvilke problemer danske hjerteopererede patienter oplever i de første 14 dage efter udskrivelsen. Denne viden kan medvirke til at målrette, individualisere og evidensbasere sygeplejen i forhold til at forbedre patienternes oplevelse af det postoperative udskrivelsesforløb derhjemme.

Baggrund

Gennem de seneste år har sygeplejerskerne på hjertekirurgisk afdeling erfaret, at flere og flere patienter henvender sig i afdelingen efter udskrivelsen, da de er usikre på, hvor de egentligt skal henvende sig med deres problemer, der f.eks. kan dreje sig om vejrtrækning, medicin eller sår. Problemerne varierer fra usikkerhed og gener til regulære problemer. En søgning på den sundhedsvidenskabelige database PUB MED dokumenterer, at mange hjerteopererede patienter oplever både fysiske og psykiske problemer i op til et år efter operationen. Typiske fysiske problemer er f.eks. appetitløshed (1,,,), dyspnø (,), ødemer (,,4), sårinfektion (1,) smerter (1,,4) søvnforstyrrelser (,,5,6), manglende energi (,6), træthed (), usikkerhed omkring medicinen (7). Psykiske problemer omhandler primært angst og depression (4,5,8). Der findes ingen videnskabelige undersøgelser af danske hjertekirurgiske patienters oplevelser, men det formodes, at ovenstående er gældende for danske patienter baseret på vores erfaring fra patienternes henvendelser i afdelingen. En intern patienttilfredshedsundersøgelse (9) foretaget i 005 viste, at næsten 15% af 507 adspurgte patienter ikke vidste præcis, hvor de skulle henvende sig efter udskrivelsen. Yderligere en undersøgelse KUPP 005/006 (7) understøtter dette. Denne afdækker desuden, at 8 ud af 67 patienter ikke havde fået oplysning om, hvor de kunne henvende sig for at få "gode råd" efter udskrivelsen (7). I det typiske udskrivelsesforløb informeres patienten af kirurg og fysioterapeut, og der afholdes en udskrivelsessamtale af 0-45 min varighed, hvor sygeplejersken bl.a. informerer om sårheling, vejrtrækning, aktivitet, smerter, humør (10). Patienten skal forholde sig til mange informationer på kort tid, og med tanke på, at ca. 0% af de hjertekirurgiske patienter har kognitive problemer allerede før operationen (11), rejser der sig nogle spørgsmål i forhold hertil: Imødekommer udskrivelsessamtalen den enkelte patients behov? Får vi fat på det, der har størst betydning for patienten? Til udskrivelsessamtalen forsøger vi at fange de generelle problemstillinger, patienterne har ved udskrivelsen, men vi ved faktisk ikke, om det er det, vi gør. Belyser vi i stedet de problemstillinger, vi tror patienterne har behov for information om?

Metode og materiale

For at undersøge, hvilke problemstillinger danske hjertekirurgiske patienter har efter udskrivelsen, indsamles data ved hjælp af et semistruktureret spørgeskema, og der følges op med telefoninterview 14 dage efter udskrivelsen. Spørgeskemaet har fortrykte spørgsmål, der sikrer, at patienterne svarer på enslydende spørgsmål. Semistruktureret spørgeskema vælges, for at patienterne kan anvende dem til at skrive noter i undervejs, men også, fordi det giver patienterne mulighed for at kunne svare friere på spørgsmålene og lægge deres egen fortolkning ind i dem. Spørgeskemaerne blev udleveret på udskrivelsesdagen for at give patienterne mulighed for at forberede sig til telefoninterviewet. De forskellige problemområder, som hjerteopererede har givet udtryk for i udenlandske litteratur (1,,,4,5,6,8,1), spørgsmålene i KUPP 005/006 (7), litteratur om interview og spørgeskemaer (1,14) samt egne erfaringer har været inspirationskilde til udformningen af spørgeskemaet. Før projektet startede, blev spørgeskemaet testet på patienter for at sikre forståelse og validering af spørgeskemaet. Telefoninterview og den 14 dages tidsramme er inspireret af udenlandsk litteratur. Telefoninterview vælges, fordi det har vist sig at være en god måde at få uddybet patienternes svar, og fordi man tidligt efter operationen telefonisk kan afhjælpe nogle af de problemstillinger, patienterne har haft (,5). Tidsintervallet på 14 dage er valgt, da det giver patienterne mulighed for at vænne sig til at være hjemme og selv skulle klare hverdagen efter hjerteoperationen og for at have oplevet eventuelle problemer.

Dataindsamling

Seks tilfældigt valgte patienter af begge køn blev kontaktet på udskrivelsesdagen efter hjerteoperation. Patienterne blev spurgt, om de ville deltage i undersøgelsen, blev informeret om formålet med undersøgelsen, blev orienteret om, at de kunne trække sig fra undersøgelsen, når som helst uden, at det havde konsekvenser for deres videre pleje og behandling, og de blev orienteret om, at de deltog anonymt. Patienterne skulle være orienteret i tid, sted og egne data, og kunne tale og læse dansk. Patienter, der blev overflyttet til lokalsygehus eller anden RH-afdeling blev ikke spurgt. Spørgeskemaet og et orienterende brev blev udle-

veret, og samtidig blev patienten informeret om, hvordan spørgeskemaet skulle anvendes. Samtidig blev tidspunktet for telefoninterviewet aftalt.

Resultater og diskussion

Fire mænd og en kvinde deltog i undersøgelsen. Aldersmæssigt fordelte patienterne sig fra 56 til 7 år. Telefoninterviewet varede ca. 0 min. En patient besvarede ikke opringningen efter 14 dage. To af patienterne havde glemt at svare på spørgeskemaet og ønskede derfor at blive ringet op den efterfølgende dag. Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen og telefoninterview er præsenteret i skema 1, hvor de er samlet under hovedemner, der relaterer til spørgsmålene. Resultaterne i skema 1 samler sig om 4 hovedproblemområder: smerter, søvn, depression, fysisk aktivitet. Fem ud af fem patienter angav, at de fortsat havde smerter efter operationen. Smerterne fordelte sig fra "Ømhed i brystkassen" til "Ondt i brystet/i operationssåret/ i arm/i graftben/ved hoste". Ingen havde smerter, der lignede angina pectoris. Dette stemmer med såvel Gallagher`s australske undersøgelse med 5 patienter (), hvor smerter hos udskrevne hjertepatienter fordelte sig på ca. % med brystsmerter, ca. % med graftbensmerter og 16% med ryg/nakke/skuldersmerter, som andre undersøgelser(1, 4). Fem ud af fem patienter angav, at de havde søvnproblemer og 1 angav at have fået ordineret sovemedicin af egen læge. Både Gallagher (), Gardner (6), Savages () og Hartford (5)`s undersøgelser viser, at op mod ca. 0% af hjertepatienterne har søvnproblemer efter udskrivelsen, hvilket således stemmer overens med denne undersøgelse. Fire ud af fem patienter angav, at de var deprimerede i de første 7-14 dage hjemme. En patient er fortsat deprimeret og lettere angst og 1, der var kendt deprimeret forud for operation, er forsat deprimeret og får psykologhjælp. I en followup-undersøgelse af hjerteopererede patienter mdr. efter operationen (8), fandtes, at 68% havde lav angstniveau, 4,5% havde medium angstniveau og 7,6% havde et højt angstniveau. 17% havde en mild depression og 9,4% havde en moderat depression (8). Fire ud af fem patienter angav, at de kommer mindre udendørs end tidligere. En angav årsagen som smerter i graftben, 1 nedsat gangfunktion i tidligere opereret knæ, og 1 havde nedsat gangfunktion i begge knæ. Derudover skal nævnes at fire du af fem patienterne beskrev, at de manglede energi. Gallaghers's () undersøgelse viser, at træthed og manglende energi er problemområder hos 1% af de hjerteopererede patienter. Yderligere viser skema 1 også, at fire du af fem hjerteopererede patienter gerne ville have mulighed for at ringe til afdelingen mhp. gode råd/hjælp, samt at de samme fire ud af fem også gerne ville ringes op derhjemme og spørges til, hvordan det går. Ser man på de ovennævnte problemområder, er det overraskende, at så stor en andel af patienterne ikke er smertedækkede, da de burde have fået information om fortsat at tage smertestillende i den første tid postoperativt. Det er tankevækkende, at så stor en andel af patienterne oplever sig deprimerede postoperativt samt at behovet for telefonisk kontakt er så stort, som det viser sig i denne undersøgelse.

svaret, at de har problemer indenfor de enkelte hovedområder. Ingen har svaret, at de ingen problemer har haft. En anden konklusion er, at det semistrukturerede spørgeskemaet har fungeret godt, fordi patienterne selv fik lov til at formulere deres svar. Spørgeskemaet har givet oplysninger om de problemstillinger, som hjerteopererede patienter har, og telefoninterviewet gav god mulighed for at få uddybet patienternes oplevelse. Søvn viste sig at være en problemstilling, som spørgeskemaet ikke afdækkede. Dette område skønnes væsentligt og må derfor indgå, når undersøgelsen foretages på et større antal patienter.

Perspektivering

Det første skridt er at informere sygeplejerskerne i afdelingen om de problemområder, der er fremkommet i dette pilotprojekt. Herudover kunne man også implementere nogle ændringer allerede på nuværende tidspunkt. Eksempelvis at sikre at patienterne får den smertestillende medicin, de har behov for ved udskrivelsen. Næste skridt vil være, at planlægge hvordan projektet skal forløbe i fremtiden. Eksempelvis at aktivere en projektgruppe mhp at tilrette spørgeskemaet i løbet af de næste måneder, så der kan gennemføres en undersøgelse med et større patientgrundlag. Projektet vil kræve, at sygeplejetimer tages ud af plejen, derfor må det økonomiske grundlag være afklaret.

Anvendt litteratur:

Theobald, Karen, McMurray, Anne. Coronary.artery.bypass.grafts.surgery:.discharges..... planning.for.successful.recovery, Journal of Advanced Nursing 004 volume 47 number 5 s. 48-491 . Savage, L.S., Grap, M. J. Telephone.monitoring.after.early.discharge.for.cardiac.surgery.patients, American Journal of Critical Care 1999 May, volume 8 number , s.154-159 . Gallagher, Robyn et al. Post.discharge.problems.in.vomen.recovering.from.coronary. artery.bypass.graft.surgery, Australian Critical Care 004 volume 17 number 4 s. 11-17 4. Anderson, Gunilla et al. Patient-perceived.Quality.of.Life.after.Coronary.Bypass.Surgery. -..Experienced.Problems.and.Reactions.to.Supportive.Care.One.Year.after.the.Operation, Scandinavian Journal Carering Science 1999 nr 1 s 11-17 5. Hartford, Kathleen. Telenursing.and.patients`.recovery.from.bypass.surgery, Journal of Advanced Nursing 005 volume 50 number 5 s.459-468 6. Gardner, Genevieve et al. Patient.experiences.following.cardiothoracic.surgery:.An. interview.study . European Journal of Cardiovascular Nursing 005 volume 4 s. 4-50 7. KUPP ­ kvalitet ud fra patientens perspektiv. Intern spørgeskemaundersøgelse. 005/006 ved Helle Greve. Ikke publiceret 8. Rymaszewska, Joanna et al. Depression.and.anxiety.in.coronary.artery.bypass.grafting. patients, European Psychiatry 00 volume 18 s. 155-160 9. Greve, Helle et al. Patients´.Perception.of.Hospitalization.in.relation.to.Cardiac.Surgery .. Department.of.Cardiothoracic.Surgery, The Heart Centre, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet. 005 10 . Postoperativ.information.­.Information.af.patient.efter.hjerteoperation.inden.udskrivelse, Vejledning på afd. 15/154, Rigshospitalet. Udarbejdet af Jeanette Rasmussen 000 revideret 00. Godkendt af Pernille Emmersen i 000 og Jannie G. Nielsen i 00 1.

Konklusion

Ud fra ovenstående kan følgende generelle konklusioner udledes: Danske patienter, der har gennemgået en hjerteoperation, har både fysiske og psykiske problemer i løbet af de første 14 dage efter operationen, eftersom -5 af de adspurgte har

4

5

Skema 1: Hjerteopererede patienters problemer i de første 14 dage efter udskrivelsen.

Skema 1: Hjerteopererede patienters problemer i de første 14 dage efter udskrivelsen. Områder Antal patienter uden problemer Ernæring Udskillelse Smerter Cikatrisen Respiration 2 3 0 3 3 Antal patienter med problemer 3 2 5 2 2 Antal patienter med fordeling af problemer

11. Jensen, Birte Østergaard et al..Kognitive.funktioner.hos.ældre.patienter.i.højrisikogruppe.efter.koronararteriebypassoperation.uden.anvendelse.af.hjerte-lungemaskine. versus.konventionel.bypassoperation.­.et.randomiseret.studie.­.sekundærpublikation . Ugeskrift for læger 168/44 006 s.80-8 1. Dunckley, Maria et al..Coronary.artery.bypass.grafting:.Patients`.and.health.professionals`.views.of.recovery.after.hospital.discharge. European Journal of Cardiovascular Nursing 008 volume 7 s. 6-4 1. Larsen, Anne-Lise Salling, Vejleskov, Hans. Videnskab.og.forskning En lærebog til professionsuddannelser. . reviderede udgave, Gads forlag 006. Kap. 1,, og kap. 5 14. Andersen, Bjarne Hjorth, Christoffersen, Mogens Nygaard. Om.spørgeskemaer ..Problemer.med.spørgsmålsformulering.i.interviewundersøgelser . Socialforskningsinstituttet. Studie 46. Teknisk Forlag København 198.

6

3 Nedsat appetit 1 Let pus, 1 Infektion med antibiotikakur, 2 Smerter

1 Vandladning mange gange i løbet af natten, 1 Ingen afføring i 3 dage efter udskrivelsen 3 Ømhed i brystkassen, 2 Ondt i brystet (Ikke hjertesmerter), 2 Ondt i operationssåret, 2 Ondt i arm ­ 3-5 finger sover

1 Bliver let forpustet, 1 Kan få åndenød ved anstrengelse, 1 Smerter ved hoste

7

Fysisk 1 aktivitet Psykisk 1 tilstand Henvendelse mhp hjælp Mulighed for kontakt med afd. Andet

4 4 4 1 0

1

Nedsat fysisk aktivitet pga smerter i graftben, 1 Nedsat gangfunktion i tidligere opereret knæ + fysioterapeut behandling, 1 Nedsat gangfunktion pga. begge knæ skal opereres, 4 Går mindre udendørs end før operationen 4 1 4 Deprimerede i de første 7-14 dage hjemme. 1 Fortsat deprimeret (får psykologhjælp), 1 Fortsat deprimeret og lettere angst for alting 4 Henviste til egen læge/vagtlæge/ 112 alt efter behovet for hjælp 1 Vidste ikke, hvor man skal henvende sig for hjælp 4 Ville gerne have haft mulighed for at ringe til afd. mhp. gode råd/hjælp. 4 Ville gerne ringes op derhjemme. 5 3 Manglende information. 5 Sover dårligt om natten. 1 Fået sovemedicin af egen læge. 2 For lidt smertestillende. 1 Mangelfuld information om medicin. 2 Fejl i medicinliste. 4 Manglende energi

Medinddragelse som middel i ernæringsplejen - et litteraturstudie af medinddragelsesbegrebet

Af.Nadia.Homilius.Petersen,.sygeplejerske.med.særligt.ansvar.for.ernæring,.Afd ..2143. Hjertemedicinsk.intensiv,.Hjertecentret,.mail.:.Nadia.Petersen/Hjertecentemedicin/HJE/RH/ H-S

eller drikker til deres måltider. Det er heller ikke beskrevet, hvordan sygeplejersken ønsker at medinddrage dem ernæringsplejen. Sygeplejeanamnesen, som kan belyse vaner og behov, er oftest heller ikke udfyldt hos disse patienter. Dette sammen med ovenstående udsagn fra sygeplejerskerne belyser, at der er behov for viden om og redskaber til at planlægge ernæringsplejen til den småtspisende patient på 14. Jeg ønsker via dette projekt at belyse medinddragelsesbegrebet og håber på via litteraturen at finde handlingsvejledende faktorer, som har betydning, når ernæringsplejen skal planlægges til den småtspisende patient.

Metode

Jeg ønsker via litteraturstudiet at finde evidensbaseret viden, som kan være med til at danne rammerne for nye interventioner, som kan hjælpe mig med at løse den kliniske problemstilling: . . Hvordan.kan.sygeplejersken.medinddrage.patienten,.når.ernæringsplejen.skal. planlægges?

Baggrund

Dette projekt har fokus på den småtspisende patient, der er indlagt på intensiv afdeling. Audits viser, at denne patientgruppe ernæres tilfældigt, hvilket viser sig ved, at patienterne enten får tilført for lidt eller for meget energi og protein. Patientens tilstand på intensiv i den akutte fase er oftest meget kritisk, behandlingen og plejen, som ydes til patienten i denne periode, er derfor oftest meget kompleks. Sygeplejen indebærer en stor del af tiden observation, pleje og betjening af meget teknisk udstyr, som er tilkoblet patienten for at understøtte vitale organfunktioner (1). Den intensive sygeplejerske skal være i stand til at planlægge plejen, så patientens integritet bevares i så stor omfang, det er muligt, samt tage sig at pårørende under indlæggelsen (1,1). Når patienterne er i bedring og er i stand til selv at deltage, skal de medinddrages i plejen, hvis de ønsker det. Det er sygeplejerskens opgave at skabe rammer for, at medinddragelse i plejen kan lykkes (,1). Litteraturen dokumenterer, at intensivsygeplejersken arbejder bedst udfra algoritmer/vejledninger, når ernæringsplejen skal planlægges og administreres (4,8,16). Det kan bekræftes via audit foretaget inden 004, at den kritisk syge intensive patient i 14 blev ernæret tilfældigt og ustruktureret (10). Dette har ændret sig efter, at der er sat fokus på, udarbejdet og implementeret en ernæringsvejledning for den patientkategori, som ernæres med sondeernæring og/eller parenteralernæring. Ernæringsplejen til denne patientgruppe planlægges af lægen og sygeplejersken i fællesskab udfra en vejledning i afdelingen (,14). Der er dog for nuværende ingen vejledning i afdelingen, som er vejledende for sygeplejersken, når hun skal tilrettelægge ernæringsplejen til den småtspisende patient. Sygeplejerskerne i 14 udtrykker, at det er vanskeligt at planlægge ernæringsplejen til den småtspisende patient. De udtrykker, at de mangler viden om kosttilbud på Rigshospitalet samt kombination af kosttilskud og kosttilbud. De fortæller ligeledes, at der mangler muligheder for at udarbejde plejeplaner i det elektroniske CareVue-system samt mangler viden om, hvordan sygeplejediagnoser udarbejdes, når patienten ønskes medinddraget. Mine erfaringer gennem audits belyser, at der ligeledes heller ikke findes beskrivelse eller dokumentation i sygeplejerapporten af, hvordan patienterne forventes at opnå sufficient ernæring, hvis de kan indtage ernæring. Herunder eks. specielle kostønsker, hvad de spiser

Udfra litteraturen ønsker jeg at klarlægge, om der er faktorer, som kan være og er betydningsfulde for medinddragelse af patienten i planlægning af ernæringsplejen. Jeg ønsker at anskue medinddragelsesbegrebet som middel, når ernæringsplejen skal tilrettelægges og ikke som et mål. I projektets interventionsdel vil jeg perspektivere litteraturfund og begrunde mine fremtidige interventioner i 14 udfra litteratur om læring, modstandsbegrebet, implementering og kulturanalyser.

Litteraturfund

Der er søgt i databaserne, PUB.MED,.Cinahl.med søgeorderne.intensiv.care.unit,.nutrition,. nursing,.involvement,.participation,.patientexsperience ­ her var ingen brugbare fund. Der blev søgt på artikelbasen.DEFT med søgeordrene intensive.care.unit,.nutrition,.nursing,. involvement,.participation,.patientexsperience, og der er via abstrakt og håndsøgning udvalgt relevante artikler, som belyser medinddragelsesbegrebet som middel i sygeplejen. Der er fravalgt artikler, som beskriver medinddragelsesbegrebet i relationer f.eks. læge/patient. Der blev søgt på Swed.Med.og.Bibliotek .dk med søgeordrerne ernæring,.småtspisende. patient.og.medinddragelse/inddragelse, hvorved der fremkom brugbare artikler og 1 bog af samme forfatter, disse er anvendt i projektet.

Teorifremstilling og kort gengivelse af relevant litteratur

Jo.Cahilll:.Patient.participation,.a.review.of.the.litterature,.1997 . Denne artikel beskriver patientdeltagelse i historisk patient- og sygeplejerskeperspektiv (6). Artiklen konkluderer, at patientdeltagelse defineres forskelligt, samt at der mangler klarhed over begrebet, og hvordan det skal anvendes i praksis. Begrebet beskrives ofte i relation til patient/sygeplejerske i stedet for med patienten i centrum med individuelle behov, og hvilke eller hvordan man afklare de individuelle behov.

8

9

Jo.Cahill.:.A.concept.analyses,.1995 . Denne artikel beskriver konkrete faktorer, som bør være tilstede for at medinddragelse kan lykkes i praksis (5). Sygeplejersken skal udvise ligeværdighed og må afgive magt og kontrol i relationen med patienten. Der må desuden skabes et samarbejde samt inddragelse af patienten ved at informere og dokumentere aftaler. Sygeplejersken må skabe et trygt og tillidsfuldt miljø ved at give plads til kommunikation og give patienten mulighed for at sige til og fra i samarbejdsrelationen. Humanernæring.i.praksis,.kapitel.8,.2004.­.metoder.til.ændret.kostindtagelse . Beskriver hvordan patienten inddrages aktivt i egen ernæringspleje, og hvad det kræver af henholdsvis patient og sygeplejerske (1). Det er dokumenteret, at inddragelse af patienten i egen kostindtagelse betyder noget for motivation. Sygeplejersken må være opmærksom på, at kosttilskud kan fastholde patienten i en passiv rolle. Sundheds- og sygdomsadfærd fortæller noget om patientens måde at se verden på. Patientens baggrund har betydning for hans muligheder for at forstå sundhedsfremmende initiativer, som iværksættes via plejen. Det er afgørende for patientens motivation, at han selv skaber/tager initiativ. Sygeplejersken må sørge for at tilrettelægge sin pleje på en måde, så patienten får lov at tage initiativ og derved skaber motivation. Undervisning og vejledning samt dokumentation af den problemløsende proces er vigtigt for at beskrive det samarbejdet, som der bør være mellem patient og sygeplejerske. Aftaler og patientens ønsker og behov må signaleres tydeligt i plejen, så patienten og de pårørende oplever høj professionel standard.

ligheder, dette var et ønske fra personalegruppen. Der vil i projektgruppen ligeledes blive arbejdet med at lave et udkast til en plejeplan, som skal lette sygeplejerskens muligheder for, i en travl hverdag at planlægge plejen individuelt, så medinddragelsesbegrebet anvendes som middel, når ernæringsplejen planlægges. For at måle om ovenstående beskrevne indsatser bliver implementeret, som det var hensigten, vil der blive lavet audit af projektgruppen. Nuværende auditskema skal revideres for ikke kun at kunne måle, om patienten får den rigtige mængde energi og protein, men også hvordan han opnår det, og hvordan han medinddrages i egen ernæringspleje. Ligeledes må man formode, at den enkelte sygeplejerske gennem dialog og bedside-supervision med afdelingens ernæringsressourcepersoner vil give udtryk for, om implementering af ny viden øger muligheden for at planlægge ernæringsplejen bredere til den småtspisende patient. På længere sigt kan det måske også måles, om patienterne oplever øget medinddragelse, som noget der fremmer deres initiativ og derved motivationen for igen at værende medbestemmende i eget plejeforløb?

Referencer

1. . . Adam, Sheila K. og Osborne, Sue. Intensiv.sygepleje,.viden.og.praksis, . udgave, 1. oplag, Nyt Nordisk forlag Arnold Busck 000 Afdeling 4141 ernæringsvejledning Amtsrådsforeningen, Center.for.Små.Handicapgrupper, Dansk Sygeplejeråd, m.fl. Patientens.møde.med.sundhedsvæsenet,.de.mellemmenneskelige.relationer.­.anbefalinger.for.kommunikation.og.medinddragelse.og.kontinuitet.2003 Bowman, Amy m.fl. Implementation.of.an.Evidence-bases.Feeding.Protocol.and.Aspiration.Risk.Reduction.Algorithm . Clinical Care Nursing s.4- Cahill, Jo. Patient.participation:.a.concept.analysis.1995 . Journal of Advanced Nursing Cahill, Jo. Patient.participation.­.a.review.of.the.litterature 1997. Journal of Clinical Nursing.½ Christensen og Kreiner. Projektledelse.i.løstkoblede.systemer . Jurist- og økonomiforbundets forlag 1999. Kapitel og ­ 7 Dobson, Kirsten og Scott Alex, RevieW.og.ICU.nutrision.support.pratical:.implementing.hte.nurseled.enteral.feeding.algorithmen.2007, British Association og Critical Care Nurses Illeris, Knud. Kolbs.læringsteori .."Læring" RUC 1999. Kap ,, s.-8 Glud, Heidi, Vurdering.af.intensive.patienters.ernæringsbehov, pilotprojekt 00/00 på hjertecenterets træningsforløb Maurer, Rick..Why.Resistance.Matters Pedersen, Preben U., med bidrag af Dorthe Overgaard. Humanernæring.i.praksis.­.i.et. folkesundhedsperspektiv, 1. udgave 004, kapitel 8 Rigshospitalets, Hjertecentret. Visioner,.tanker.og.strategier.for.sygeplejen.i.Hjertecentret.2007 Rigshospitalets.ernæringspolitik, Region Hovedstaden Schein, Edgar H. Organisationskultur.og.ledelse, Forlaget Valmuen, København 1994, kap 1 og Wøien, Hilde og Bjørk, Ida Torunn. Nutrition.of.critically.ill.patient.and.effect.of.implementing.a.nutritional.support.algorithm.in.ICU.2005, Journal of Critical Care Nurcing

4. 5. 6. 7. 8.

Anvendelse af litteratur/interventioner i 2143

Før implementering af ny viden er det vigtigt at anskue, hvilken kultur der præger afdeling 14 (15). Ligeledes er det vigtigt at erkende, at der kan mødes modstand, når der ændres vaner og rutiner. Jeg ønsker derfor at anskue modstand som noget mellemmenneskeligt, der er tilstede i enhver situation, hvor der skal fremstilles nye budskaber (7). Det er derfor vigtigt, at fremstillingen af det nye budskab står klart og veldefineret (7). Når viden skal implementeres i praksis, er det ligeledes vigtigt at overveje, hvilke læringsmetoder man vil anvende (9). Det er klogt at tilrettelægge formidlingen af budskabet udfra viden om læring i praksis og alliere sig med andre i gruppen f.eks. oprette en projektgruppe, hvilket jeg har valgt at gøre (7,9). Udfra overstående overvejelser har jeg sammen med projektgruppen valgt, at implementeringen skal foregå ved at anvende forskellige læringsmetoder, da der er dokumentation via litteratur om læring, at dette gavner indlæring hos den enkelte person (9). Der er lavet en case om, hvordan vi i afdelingen bruger vores elektroniske kostregistreringssystem, så alle i afdelingen har kendskab til og kan anvende systemet. Der skal - for at skabe fokus på medinddragelsesbegrebet - præsenteres oplæg af mig på morgenmøder og personalemøder, hvor jeg vil skitsere processen udfra en poster, som er lavet i forbindelse med projektet. Posteren skal være inspiration i processen, når sygeplejersken skal ændre adfærd og vaner, når ernæringsplejen skal planlægges. Den skal være synlig i afdelingen og er derfor hængt op i hvert personalerum. Projektgruppen er ligeledes ved at revidere ernæringsmappen, så det bliver lettere at få overblik over Rigshospitalets kosttilbud og sammensætningsmu-

9. 10. 11. 1. 1. 14 . 15. 16.

40

41

Den kolde patient - et kvalitativt studie af ægtefællers oplevelser med den hypotermibehandlede intensive patient

Af.Charlotte.Illum,.MKS,.afdelingssygeplejerske,.kardiologisk.intensiv.afdeling.2143,. Hjertecentret,.mail:[email protected] .dk

Min forforståelse i forhold til den hypotermibehandlede patients ægtefælle er præget af de tanker, jeg har gjort mig i forhold til, hvor vanskeligt det må være at være ægtefælle til den hypotermibehandlede patienter specielt i de to første døgn, hvor patienterne er kolde og sederede uden mulighed for at kommunikere. Set i lyset af ægtefællers betydning for patienten samt den betydning, det har for ægtefæller at være nær ved patienten, er det relevant at undersøge de oplevelser, ægtefæller på en dansk intensiv afdeling har i forbindelse med deres partners indlæggelse til hypotermibehandling efter hjertestop.

Formål med undersøgelsen

Formålet med undersøgelsen er at bidrage til øget indblik i og forståelse af, hvordan det opleves at være pårørende til en hypotermibehandlet patient med fokus på de første døgn. Mit ønske er desuden, at jeg - ved hjælp af undersøgelsen - får større indsigt i, hvordan vi i fremtiden kan imødekomme de behov, pårørende har de første to døgn.

Baggrund

Den hyppigste senfølge hos patienter, der rammes af hjertestop, er cerebral skade. Skaderne varierer fra lettere hukommelsesproblemer til vegetative tilstande. Det har vist sig, at skaderne kan nedbringes ved at indføre hypotermibehandling af hjertestop-patienter, der ikke umiddelbart vågner op efter hjertestop (1). Hypotermibehandling betyder, at patienten efter hjertestop nedkøles til kernetemperatur på ,5-,5°C. Konsekvensen af behandling er, at patienten er dybt sederet og tilsluttet respirator. Det er derfor ikke muligt for pårørende at kommunikere eller få respons fra patienten i nedkølings- og opvarmningsperioden, som varer ca. to døgn. Som sygeplejerske på intensiv afdeling gennem 19 år oplever jeg, at det at være pårørende på en intensiv afdeling er svært. Angsten for at miste, lange ventetider, en afdeling med rutiner, som ikke er kendte, hjælpeløshed og fortvivlelse præger de pårørende. Forskning i patientens oplevelser af at være intensiv patient viser vigtigheden af at have sine nærmeste omkring sig, bl.a. i forhold til senere bearbejdning af det skete. De nærmeste pårørende repræsenterer fællesskab, sammenhold og deltagelse og kan på denne måde hjælpe til at fastholde patientens identitet og individualitet (). Det er af stor betydning, at den intensive sygeplejerske betragter pårørende som en integreret del af den intensive sygepleje, således at pårørendes behov og forventninger ikke er en krævende ekstra opgave, men en vigtig ressource for patienten. At arbejde på intensiv afdeling kan være stressfuldt (). Det er derfor let at forstå, at det til tider er den intensive patient, der får mere opmærksomhed end familien. Uanset dette kan familien lide voldsomt, når de ser deres kære tilsluttet diverse teknik. De er ikke i stand til at kommunikere, patienten glider ind og ud af bevidsthed. Derfor er intensiv afdeling også et stressfuldt sted for pårørende (4, 5). Når et menneske indlægges i intensiv afdeling er den første tid præget af uvished, stress og kaos både for patienten og pårørende. Faren for at overhøre eller overse de pårørendes behov er stor, idet sygeplejersken har en stor udfordring i at mestre plejen og behandlingen af patienten samtidig med at skulle drage omsorg for pårørende (6).

Metode

Undersøgelsens omdrejningspunkt er et ønske om at afdække pårørendes oplevelser i forbindelse med deres partners indlæggelse, hvorfor en kvalitativ interviewundersøgelse er valgt som metode. Til indsamling af data benyttes semistruktureret interviewguide. Ønsket er at sætte fokus på de pårørendes oplevelser, og som udgangspunkt for at forstå de situationer og den kontekst, den pårørende er i, er min overordnede referenceramme en fænomenologisk/hermeneutisk tilgang. Jeg er inspireret af Patricia Benner og Judith Wrubel, der bygger deres beskrivelse af mennesket på det fænomenologiske menneskesyn Heidegger fremsatte i 196 (6). Fire informanter, alle ægtefæller1 til overlevende patienter indlagt til hypotermibehandling efter hjertestop, indgik i projektet. Til analysen af det transskriberede materiale valgte jeg at bruge Den.kvalitative.beskrivende. metode også kaldet indholdsanalyse, som Sandelowski (7) præsenterer. Sygeplejeteoretikerne Benner og Wrubels (6) beskrivelse af stress og mestring ved sundhed og sygdom blev anvendt til at nuancere resultaterne yderligere.

Resultater

Projektets resultater publiceres ikke detaljeret, idet de forventes publiceret i et tidsskrift. Under analysen af det transskriberede materiale identificeres følgende temaer med undertemaer: l Ventetid o at vente uden for patientstuen o at vente på afklaring l Oplevelser i relation til at være pårørende o manglende søvn o uvirkeligt o at være ved patienten o behov for information l Opfattelsen af den kolde patient

1. Betegnelsen ægtefælle bruges også om par, der er samboende.

4

4

En sammenfatning af resultaterne tyder på, at ventetid er et gennemgående tema. Ventetid på at få lov til at komme på stuen første gang samt den ventetid, der er forbundet med at vente på afklaring er et tema, som fyldte meget hos alle fire informanter. Det er vigtigt for pårørende at få information hele tiden i de første to døgn. Pårørende efterspørger og søger svar, når personalet er på stuen. Informationen skal være ærlig, præcis og korrekt og kun gives til nærmeste pårørende. Fælles for alle ægtefællerne er, at de ikke sover de første to til tre døgn, samt at de til at starte med opfatter situationen som uvirkelig. Når pårørende er tilstede på afdelingen, har de et stort behov for at være på stuen hos deres ægtefælle. Et meget væsentligt fund i denne undersøgelse er, at det viser sig, at det ikke er det, at patienten er kold, der "fylder" hos den pårørende. Dermed adskiller de fire informanters oplevelser sig fra min forforståelse, der bl.a. tog afsæt i en overbevisning om, at det må være vanskeligt at være pårørende til en hypotermibehandlet intensiv patient, fordi patienten er kold og sederet. Det er vanskeligt, men ikke specielt fordi patienten er kold og sederet. Det ser ud som om, at det kan skyldes den pludselig opstået sygdom og uvante situation med stress og usikkerhed til følge.

Perspektivering

Trods det at jeg i denne undersøgelse ikke kunne konkludere, at det var vanskeligere at være ægtefælle til en hypotermibehandlet patient end til andre intensive patienter, konstateret ved sammenligning med andre undersøgelser, har vi fortsat store udfordringer at følge op på i forhold til pårørendes oplevelser og behov for støtte. Bl.a. må der arbejdes videre med at hjælpe pårørende til at udholde den afklarende ventetid. I og med at alle fire ægtefæller har følelsen af meget lang ventetid på at komme på stuen første gang samt problematisere ventetiden, når der foregår noget på stuen, de ikke "må" deltage i, er det klart, at dette skal undersøge nærmere. Hvordan kan ventetiden udenfor stuen minimeres? Ligeledes en undersøgelse af hvilke overvejelser der ligger til grund for, om sygeplejersken lader pårørende deltage i plejen eller være på stuen hos patienten under modtagelsen eller procedure. Nogle gange venter pårørende længe på at komme ind på stuen første gang. Det kan forståeligt nok skyldes, at sygeplejerskerne gerne vil være færdige rundt om patienten først. Men ventetiden kan være angstskabende, og fantasier kan udvikle sig. I situationer med stress kan tidsoplevelsen ændres. Det er derfor vigtigt, at pårørende kommer på stuen så hurtigt som muligt. Denne undersøgelse viser ligesom tidligere undersøgelser, at informationen er utrolig vigtig for de pårørende i forhold til oplevelsen af tryghed og kontrol. Det er vigtigt at have noget at forholde sig til, derfor må informationen også være et af de områder, vi retter vores opmærksomhed mod i ønsket om at fortsætte med at forbedre plejen og omsorgen for pårørende. I forhold til ovenstående er det en nødvendighed at se på pårørende og sygeplejerskens indbyrdes samarbejde, hvis bl.a. informationen skal lykkedes. På afdelingen har vi, sideløbende med dette projekt, arbejdet med udarbejdelsen af skriftligt informationsmateriale til pårørende i form af en velkomstpjece. Det ser jeg som et godt supplement til den mundtlige information.

Konklusion

Det viser sig, at oplevelsen med at være ægtefælle til en hypotermibehandlet patient nok ikke adskiller sig væsentligt fra beskrivelsen af eksisterende studier af andre pårørende til intensive patienter. Jeg må ud fra denne undersøgelse revurdere min forforståelse af, at de to første døgn må være vanskeligere at udholde, fordi patienten er kold, og fordi det er ikke muligt at opnå kontakt eller at kommunikere med patienten. At patienten er kold har ikke stor betydning for ægtefællerne. Det, der er vigtigt for ægtefællerne, er, at patienten ser rolig ud, ligner sig selv og ser ud som om, han sover. Ventetid er et gennemgående tema hos alle fire ægtefæller, ventetiden på at komme ind på stuen første gang er meget vanskelig for ægtefællerne at udholde. Desuden er ventetiden på afklaring et centralt omdrejningspunkt. Den omstændighed, at det endnu er uklart, om patienten overlever, og om det bliver med eller uden mén, er vanskelig at håndtere. En forudsætning for, at sygeplejersken kan yde den rette sygepleje til den hypotermibehandlede patients ægtefælle, må være, at hun har viden om, hvordan det opleves at være i situationen. Det er nødvendigt, at sygeplejersken ser og tolker de signaler eller udsagn, den enkelte ægtefælle kommer med. Hele familien bliver påvirket, når et familiemedlem er kritisk syg. Akut kritisk sygdom og indlæggelse på intensiv afdeling vil altid være en udfordring, fordi det er en ny situation for den pårørende. Som konsekvens af Benner og Wrubels fænomenologiske menneskesyn hævdes, at der ikke findes nogen facitliste på, hvordan livets forskellige omstændigheder skal mestres. Med henvisning til Lazarus hævder Benner og Wrubel, at det er umuligt at sige, hvad der er god mestring for en person ud fra erfaringer, som en anden har haft med at mestre en lignende situation, fordi situationer altid opleves forskelligt (8). Omsorg for ægtefællerne er således en essentiel forudsætning for, at de kan mestre den stressende situationen som pårørende til en hypotermibehandlet patient.

Anvendt litteratur

1. . . 4. 5. 6. Nolan JP, et al (00) Therapeutic.hypotermia.after.cardic.arrest . Resuscitation 57, 15 Bergbom I og Askwall A. (000) The.nearest.and.dearest:.a.lifeline.for.ICU.patients .. Intensiv and Critical Care Nursing 16, 84-95 Alvarez GF., Kirby AS. (006) The.perspective.of.families.of.the.critical.ill.patient:.their. needs . Curr Opin Crit Care 1, 614 Hughes F., Bryan K., Robbins I. (005).Relatives.expiriences.of.critical.care . Nursing in Critical Care 10, -0 Kirchhoff K.T., Song M.K., Kehl K. (004) Caring.for.the.family.of.the.critically.ill.patiet . Critical Care Clinics 0, 45-459 Lee LY, Lau YL. (00) Issues.in.clinical.nursing ..Immediat.needs.of.adult.family. members.of.adult.intensiv.care.patients.in.Hong.Kong ..Journal of Clinical Nursing 1, 490-500 Benner P, Wrubel J. (00) Omsorgens.betydning.i.sygepleje,.stress.og.mestring.ved. sundhed.og.sygdom . København: Munksgaard Sandelowski M. (000) Whatever.happened.to.qualitative.description? Research in Nursing og Health , 4-40

7. 8.

44

45

At finde melodien igen - en kvalitativ undersøgelse af tre patienters oplevelse af livet efter operation for kræft i spiserøret

Af.Dorte.Bæk.Olsen,.klinisk.sygeplejespecialist,.MKS,.Hjertekirurgisk.klinik,.Gentofte,. Hjertecentret,.mail:[email protected] .regionh .dk . . . . . " . . .du.får.en.mundfuld.ind,.du.ikke.kan.synke,.hvis.du.ikke.har.lyttet.til.det,.så.kan.du. sidde.med.en.mundfuld,.som.bliver.afvist,.når.du.prøver.at.synke,.så.siger.det.bare. krydsbånd,.så.har.du.det.bare.i.munden . .første.gang.så.tænker.man.bob,.hvad.var.det .. Så.lærer.man.signalerne . .lytte.efter,.tænke.lidt,.der.er.meget.du.skal.tænke.over,.hvad. det.egentlig.er.du.sidder.og.spiser" . 49 årig, opereret for kræft i spiserøret, måneder efter udskrivelsen.

Undersøgelsens formål

Formålet med undersøgelsen var at søge indsigt i og viden om, hvordan det opleves, at være en patient opereret for kræft i spiserøret og at skulle leve med følgerne af sygdommen og behandlingen.

Materiale og metode

Undersøgelsen hviler på et hermeneutisk/fænomenologisk grundlag med inspiration af Max van Manens metodologi, hvor han siger, at det ligger i det fænomenologiske at beskrive fænomener, som de opleves af mennesket selv. Det hermeneutiske ligger i det fortolkende studie af tekster, der udtrykker disse levede erfaringer i forsøget på at forstå den betydning, teksten rummer (10). Tre kvalitative interviews blev foretaget med støtte af interviewguide baseret på de fire livsverdens eksistentialer: levet rum, levet krop, levet tid og levede relationer (10) og med inspiration af Kvale (11). Udvælgelsesstrategien var hensigtsbestemt, og der indgik to kvinder og en mand i alderen 49-68 år. Interviewene foregik i informantens hjem, blev båndet og ordret transskriberet umiddelbart efter af undertegnede. De etiske retningslinier, som foreskrevet af SSN (1), er fulgt. Dataanalysen fulgte Van Manens hermeneutiske - fænomenologiske metodologi (10).

Livet efter esophagusresektion

Tiden efter endt behandling og udskrivelse kan være forbundet med betydelige fysiske og psykiske følger og dermed reduceret livskvalitet, hvilket bekræftes af fund i en række livskvalitetsundersøgelser blandt patienter opereret for kræft i spiserøret (1,,). Livskvaliteten ses nedsat og mest markant det første halve år efter operation men bedres over tid, dog med en vis tilpasning til følgevirkninger efter operationen (4,). Efter år ses, at patienten fortsat har vedvarende senfølger, som refluks, dumping syndrom og dysfagia, hvilket er almindelige tilbageblivende problemer hos patienter, som har overlevet >5 år (5,6). Litteraturen peger således på, at spiserørskræftpatienten har komplekse, sygdomsrelaterede problemer i lang tid efter behandlingen og efterspørger hjælp og støtte (7). Kræftplan II anbefaler, at der skal forefindes individuelle systematiserede rehabiliteringstiltag for alle kræftpatienter (8). På trods heraf er der fortsat ikke udarbejdet en egentlig plan for rehabilitering af patienter med operabel spiserørskræft. I tråd hermed ses af undersøgelsen "Kræftpatientens verden" fra 006, hvor der indgik mere en 1500 kræftpatienter, at 55% slet ikke eller kun i mindre omfang har modtaget et rehabiliteringstilbud, og at den overordnede indsats med hensyn til genoptræning og rehabilitering er helt utilstrækkelig og præget af manglende koordinering, især mellem sygehus og primær sektor (9). Eftersom sygeplejersker i thoraxkirurgisk afdeling spiller en central rolle i forbindelse med planlægning af udskrivelsen af den spiserørsopererede patient og i særlig grad i forbindelse med etablering af kontakten til primær sektor, hvor en rehabiliterende støtte videreføres, synes det nærliggende at beskæftige sig med patienternes oplevelser af at komme hjem fra hospitalet og leve med følgerne af sygdom og behandling for at få viden om og indsigt i, hvad det betyder for et menneske at være i netop den situation.

Resultater

De interviewedes oplevelser blev samlet i et forenende grundtema: · at.genvinde.fortrolighed.med.egen.krop.og.finde.melodien.igen Dette tema rummer den dybere mening med de interviewedes oplevelser. I temaet indgår fem undertemaer: · at.skulle.lære.at.håndtere.kroppens.forandringer · mangle.viden.om.hvad.der.er.i.vente · at.finde.styrken.til."at.lære.at.gå.igen" · at.stå.tilbage.uden.en.livline · at.være.på.stand.by

Konklusion

Undersøgelsen konkluderer: At deltagerne efter udskrivelse er i en situation, hvor mestring af forandret krop kan være forbundet med oplevelse af utryghed, sårbarhed og lidelse. Kroppens fremtoning har betydning for, hvordan vi føler os tilpas, hvorfor ændringer af kroppen efter operation for kræft i spiserøret kan tolkes som sammenbrud af den habituelle krop, som normalt i det daglige er en vigtig mestringsressource, hvorfor evnen til at mestre hverdagen er truet. Forstyrrelser i kropsfunktionen f.eks. som synkeproblemer, smerter og pludselig overløb fra spiserøret er i forbindelse med indtagelse af måltidet i særlig fokus, idet deltagerne søger at lære nye vaner. Det synes ikke kun at omhandle mestring af fysisk ændret krop i forbindelse med at spise, men også en omstilling forbundet med at skulle mestre en aktivitet som måltidet er, bundet op på sociale normer og traditioner, med betydning for det sociale liv.

46

47

Mestring i betydningen af at genvinde kontrol over den habituelle krop, hvor alt foregår ureflekteret, ses at være forbundet med den enkeltes forståelse, vurdering og muligheder. Der efterspørges viden og støtte til at lære nye vaner med udgangspunkt i den enkeltes behov og med sigte på at give mening for den enkelte. Undersøgelsen viser, at deltagerne oplevede uvished og utryghed for fremtiden og efterspørger kontrol af kræftsygdom. Det kan være en periode, hvor man som patient svæver i et tomrum, som at være på standby i livets rytme, hvor det handler om at finde melodien igen. Det tyder på, at det at have gennemgået operation for kræft og være erklæret rask, ikke nødvendigvis opleves som en følelse af raskhed, for oplevelsen af at have haft sygdommen vil altid være til stede i personen resten af livet, enten som styrke eller sårbarhed. Eksistentielle spørgsmål melder sig i forhold til tilbagekomst af sygdom. At mestre ændret krop fordrer hjælp og støtte til at finde mening i situationen. Her peges på, at opgaven i sygeplejen netop er at støtte patienten i at skabe mening i situationen gennem etableringen af et menneske-til-menneske-forhold ved at hjælpe patienten med at tolke betydningen af ukendte og uforståelige symptomer samt mobilisere håb.

Referencer

­ af pladshensyn er referencerne forkortet. 1. . . 4. 5. 6. 7. 8. 9. McLarty A.J. et al. (1997) Esophageal.Resection.for.Cancer.of.the.Esophagus:.LongTerm.Function.and.Quality.of.life . Annals of Thoracic Surgery; 6 1568-7 Blazeby J.M. et al. (000) A.Prospective.Longitudinal.Study.Examining.the.Quality.of. Life.of.Patients.with.Esophageal.Carcinoma. Cancer; 88 1781-7 Viklund P. et al. (006) Quality.of.life.and.persisting.symptoms.after.oesophageal.cancer. surgery . European Journal of cancer 4.1407­1414 De Boer A.G. et al. (000) Quality.of.life.in.long-term.survivors.after.curative.transhiatal. oesophagectomy.for.oesophageal.carcinoma . British Journal of surgery 87; 1716-17 Blazeby J.M. & Vickery C.W. (001) Quality.of.life.in.patients.with.cancers.of.the.upper. gastrointestinal.tract . Expert Review of Anticancer Therapy 1, 69 ­ 76 Lagergren P. et al. (007) Health-related.Quality.of.Life.Among.Patients.Cured.by.Surgery.for.Esophageal.Cancer . Cancer.110; 686-9 Kirby J.D. (1999) Quality.of.life.after.oesophagectomy:.the.patients`.perspective . Diseases of the Esophagus 1; 168 ­ 171 Kræftplan II. Sundhedsstyrelsens.anbefalinger.til.forbedringer.af.indsatsen.på.kræftområdet .(005)Sundhedsstyrelsen. www.sst.dk: 50 -5 Grønvold M. et al. (006) Kræftpatientens.verden ..En.undersøgelse.af.hvad.danske. kræftpatienter.har.brug.for.-.resultater,.vurderinger.og.forslag . Patientstøtteafdelingen. Kræftens Bekæmpelse. www.cancer.dk Van Manen M. (1997) Researching.Lived.Experience ..Human.Science.for.an.Action. Sensitive.Pedagogy . nd edition. The Althouse Press Press.Ontario. Canada. Kvale S. (006) Interview ..En.introduktion.til.det.kvalitative.forskningsinterview . 1. udgave 1. oplag. Hans Reitzels Forlag. København; 15­87 Sykepleiernes Samarbejde i Norden (SSN) (00) Etiske.retningslinier.for.sygeplejeforskning.i.Norden . Vård i Norden (4). Nr. 70 Benner P. & Wrubel J. (00) Omsorgens.betydning.i.sygepleje ..Stress.og.mestring.ved. sundhed.og.sygdom .1 udgave . oplag. Munksgaard. København Hall E.O.C (1999) Fra.afdeling.til.afdeling ..En.fænomenologisk.undersøgelse.af.indholdet.i.sygeplejen.ved.et.lille.barns.overflytning.til.eller.fra.intensiv.afdeling . Ph.d.-afhandling. Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab, Århus Universitet; 1-17

Implikationer for praksis

Undersøgelsen er lille, og med tre deltagere må den betragtes som sonderende og som udgangspunkt for et større undersøgelsesarbejde. Umiddelbart kan undersøgelsens fund ikke generaliseres, dog er der fundet typiske træk, der viser sammenlignelige resultater inden for denne bestemte kontekst. I en fænomenologisk forståelse af livsverden er et vigtigt aspekt netop at tage udgangspunkt i mennesker som et historisk væsen, hvor mening og betydning i en konkret situation er formet af den konkrete kontekst (1). Undersøgelsen tilvejebringer indsigt i de udfordringer og den kompleksitet, som patienten møder i forbindelse med at skulle håndtere kropslige forandringer efter operation for kræft i spiserøret samt skulle leve med uvished og utryghed i forhold til fremtiden. I lyset af undersøgelsens fænomenologiske perspektiv relateres gyldigheden af undersøgelsens resultater på læserens genkendende nik, hvor den praktiske nytteværdi bygger på forståelse hos læseren (14). Således kan resultaterne ses som optakt til refleksion og diskussion i praksis af rammerne for udskrivelse og diskussion af omsorgspraksis, som ville kunne støtte den opereredes mestring af liv og helbred efter operation for kræft i spiserøret. Hvordan kropslighedens ændringer opleves af patienten er, ifølge Benner og Wrubel (1), betydningsfuldt at inddrage i rehabiliteringen af kræftpatienter. Hvis man skal føle sig "hel" og rask, er man nødt til at føle sig hjemme i kroppen. Således peger resultaterne på, at der er behov for i en fremtidig efterlevelse af anbefalingerne i Kræftplan II, ikke bare at fokusere på fysiske ændringer men i imødekommelse af kræftpatienters behov for rehabilitering fordres også fokus på psykosociale aspekter. Indlægget er baseret på eget masterprojekt "At.finde.melodien.igen" fra Aarhus Universitet, færdiggjort maj 008

10. 11. 1. 1. 14.

48

49

Når patienten på intensiv er vågen

- en kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskers oplevelse af kommunikationen med den vågne intuberede patient med særlig henblik på patientens opfattelse af egen situation

Af.Anne.Langvad,.klinisk.sygeplejespecialist,.Thoraxanæstesiologisk.Intensiv,.4141,. Hjertecentret,.mail:.anne [email protected] .regionh .dk

således, at patientens behov og ønsker kan imødekommes og altid indgår i den konkrete situation.

Formål

Hvordan oplever sygeplejersker kommunikationen med den vågne intuberede patient med særlig henblik på patientens opfattelse af egen situation?

Metode

Ved gennemgang af litteraturen findes, at patienterne oplever, når de er vågne og intuberede, at de har tab af sprog, de er ensomme, og det er svært at kommunikere. Det er derimod ikke grundigt undersøgt, hvad sygeplejerskerne lægger vægt på i kommunikationen med den intuberede patient, hvorfor jeg ønskede at undersøge fænomenet kommunikation,. sådan som det udøves af sygeplejersken i samspil med patienten. Ønsket var at finde: hvad er den fulde natur af fænomenet, hvad er det egentlig, der foregår og i hvilken sammenhæng udspiller og opleves fænomenet i (8)? Undersøgelsens problemstilling blev belyst udfra en kvalitativ forskningsmetode og et eksplorativt design, og Steiner Kvales anvisninger i forbindelse med interview og fortolkning blev fulgt (9). Fem sygeplejersker med intensiv erfaring svarende til 1år og op efter blev interviewet ud fra en åben interviewguide. Interviewene blev optaget på bånd og transskriberet ordret, således at fortolkningen blev foretaget af undersøgeren selv. Undersøgelsens fund diskuteres i et teoretisk perspektiv udfra Katie Eriksson "Det lidende menneske" (005) og Ulla Holm "Empati for professionelle, mødet mellem hjælper og hjælpesøgende"(00).

Baggrund

Sygepleje har at gøre med det situationsbundne, og hvad der er god sygepleje varierer fra situation til situation. Hvordan kan man i praksis håndtere denne situationsafhængighed, og hvordan kan sygepleje læres og viden videregives, så kommunikationen mellem patienten og sundhedspersonalet er så optimal som muligt, således at der er en gensidig forståelse? Nye medikamenter og behandlingsstrategier gør det muligt, at den intuberede patient på intensiv er vågen, hvilket betyder, at patienten kan have indflydelse og være deltagende i egen pleje og behandling. Fra politisk side stilles krav om, at det er synligt, at patienten er medinddraget eller hørt i forhold til pleje- og behandlingstiltag. Patientens perspektiv skal medtages, og pleje og behandlingstiltag skal tilrettelægges efter patientens individuelle ønsker og behov. Information, kommunikation og medinddragelse er blevet vigtige parametre i forbindelse med en hospitalsindlæggelse. På intensiv er patienten ofte intuberet, patienten befinder sig i en situation, hvor han/hun er ude af stand til at benytte det talte sprog, idet en tube i trachea fysisk forhindre lyde. I de tilfælde, hvor patienten er vågen, kan han/hun være bevidsthedspåvirket og patientens opfattelse af tid, sted og rum er ændret i forhold til den habituelle tilstand (1). Når patienten, som er kritisk syg, er hæmmet i at kommunikere med sine nærmeste og sundhedspersonalet, kan der opstå et misforhold i relationen mellem sundhedspersonalet og patienten. Dette gør patienten endnu mere afhængig af sundhedspersonalet, end han/hun var i forvejen. Undersøgelser viser, at patienter har oplevet den manglende eller begrænsede kommunikation, som deres største problem, mens de var intuberede (). Desuden viser undersøgelser, at patienten er eksperten, når det handler om oplevelser og erfaringer knyttet til sygdom og lidelse, og at denne viden ikke altid er i overensstemmelse med det faglige personales forestillinger (1). Det konkluderes i et litteraturreview, at sundhedspersonalet, især sygeplejerskerne, er kommunikations "dørvogtere" og fuldstændig har kontrollen over, hvilke oplevelser respirator-behandlede patienter har (,4,5,6). Endvidere findes det, at sygeplejerskerne har en mere positiv opfattelse af kommunikationen, end patienterne har, de opfattede ikke, at kommunikationsproblemerne var lige så vigtige, som patienterne gjorde (7). Mit ønske er derfor at opnå forståelse for, viden om og større indsigt i, hvilke muligheder der er i kommunikationssituationen mellem sygeplejersken og den vågne intuberede patient på intensiv

Fund og diskussion

Følgende temaer blev fundet: l Når kommunikationen lykkedes! At være forberedt som patient. Kropssprog, mimik og kemi. Erfaring hjælper. l At pleje den vågne patient! At lære patienten at kende. Hvordan får patienten personlighed for sygeplejersken? Hvor får jeg min viden fra? l Frustreret kommunikation! Når det ikke lykkedes for patienten. Når det ikke lykkedes for sygeplejersken. Når patienten ikke kan bruge sproget. Overgreb. l Pårørendes betydning! At bevare nutiden for patienten og sygeplejersken. Hvordan undgår vi at blive kede af det? Tryghed, tillid og nærværd. Indimellem indtager sygeplejerskerne ubevidst en professionel holdning, som ifølge Ulla Holm (10) kan være, at kende sine egne følelser og at kunne indtage den "rummende" funktion, ved at være tilstede. Det vil sige, at man beholder de følelser i sig, som fremkaldes af en anden. Andre gange oplever de, at de er i en situation, hvor de udøver overgreb på patienten. Ifølge Katie Eriksson lindres patientens lidelse først og fremmest ved ikke at krænke værdighed, ikke fordømme og misbruge magt, men i stedet give den pleje, patienten har behov for (11). Dette lykkedes ikke altid i situationen for sygeplejerskerne.

50

51

Sygeplejerskerne udtrykker glæde, når de kan opnå en dialog med patienten, men når de ikke kan forstå patienten, opleves det som frustrerende, de giver nogle gange op og forlader patienten. Andre gange stiller de sig til rådighed for patienten ved at blive på stuen, holde hånd og prøve at "rumme" patienten. At skabe en funktionel kommunikation med patienten fordrer empati og en trial-and-error tilgang for at finde den optimale kombination af afvekslende metoder (7).

Referencer

Gjengedal E (1994). Understanding.a.World.of.Critical.Illness . Department and Public Health and Primary Health Care, Division for Nursing Science, University of Bergen . Patak L et al (004). Patients´reports.of.health.care.practitioner.interventions.that.are. relatede.to.communication.during.mechanical.ventilation . Heart and Lung vol. no. 5. . Bergbom-Engberg I & Haljamäe H (199). The.communication.process.with.ventilator. patients.in.the.ICU.as.perceived.by.the.nurse.staff . 9, s 40-47. ICCN, Intensive and Critical Nursing 4. Happ M B et al (004). Communication.Ability.,.Method,.and.Content.Among.Nonspeaking.Nonsurviving.Patients.Treated.With.Mechanical.Ventilation.in.the.Intensive. Care.Unit . Vol 1 nr . American Journal af Critical Care 5. Schou L, Egerod I. A.qualitative.study.into.the.lived.expirience.of.post-CABG.patients. during.mechanical.ventilator.weaning . Intensive and Critical Care Nursing. (008) 4, 171-179 6. Leathart A J (1994). Communication.and.Socialization,.an.exploratory.study.and.explanation.for.nurse-patient.communication.i.an.ITU . 10, S 9-104. ICCN, Intensive Critical Care Nursing 7. Wojnicki-Johansson G (001). Communication.between.nurse.and.patient.during.ventilator.treatment:.patient.reports.and.RN.evaluations . 17, S.9-9. ICCN Intensiv and Critical Care Nursing 8. Polit D F &Beck C T (006).Essentials.of.Nursing.Research,.Methods,.Appraisal,.and. Utilization . Part 1, , Lippinott Williams & Wilkins 9. Kvale S (1997). Interview. En.introduktion.til.det.kvalitative.forskningsinterview . Hans Reitzels Forlag. 10. Holm U (00). Empati.for.professionelle,.Mødet.mellem.hjælper.og.den.hjælpesøgende . Hans Reitzels Forlag 11. Eriksson K (005). Det.lidende.menneske . Munksgaard 1. Gadamar H-G (007). Sandhed.og.Metode,.grundtræk.af.en.filosofisk.hermeneutik .. Academica 1.

Fremtidsperspektiver

Det kan konkluderes, at sygeplejerskerne oplever, at der er forskellige forhold, som spiller ind i kommunikationen med patienten. At lære patienten at kende kræver særlige metoder, når patienten ikke kan benytte talen, og det er ikke altid, at det lykkedes. I samspillet mellem patienten og sygeplejersken på et intensivt afsnit er der derfor særlige forhold, som påvirker ligeværdigheden i kommunikationen, og det stiller særlige krav til sygeplejersken om at forvalte opgaven i et skævt magtforhold. Jeg mener, at denne undersøgelse tilføjer en ny dimension, idet det beskrives, hvordan sygeplejerskerne oplever kommunikationen. Sygeplejerskerne efterspørger redskaber, men anvender ind imellem ubevidst såvel det verbale og det nonverbale sprog med elementer som korte lukkede spørgsmål, det bevidste og det ubevidste, det intuitive og det fornuftsog følelsesmæssige. På baggrund af patientens reaktion og sygeplejerskens viden og færdigheder opbygges, som det beskrives i en hermeneutisk cirkel, en relation mellem parterne med ønske om at opnå et gensidigt samspil i form af en menneskelig interaktion på basis af en horisontsammensmeltning (1). Kommunikationen med den vågne intuberede patient optimeres mest muligt ved at lære patienten at kende, hvilket alle sygeplejerskerne fandt meget vigtigt. Det gav patienten personlighed, og kendskabet til patienten gjorde, at det var lettere for sygeplejerskerne at have en dialog med patienten. Det er endnu ikke optimalt beskrevet på en intensiv afdeling, hvordan det er muligt at arbejde med plejeansvarlig sygeplejerske, hvilket kunne være med til at understøtte kendskabet og kontinuiteten for sygeplejersken hos patienten. Sygeplejerskerne udtrykker glæde, når de kan opnå en dialog med patienten. Når det ikke lykkes, giver de nogle gange op, er frustrerede og forlader patienten. Andre gange stiller de sig til rådighed ved at blive på stuen, holde hånd og prøve at "rumme" patienten. Dette område skal synliggøres ved at blive en del af uddannelsesprogrammet i afdelingen. Kommunikationen med den intuberede vågne patient bør være en del af pensum på Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje, og ikke noget man lærer af mere erfarne kolleger hen af vejen. Undervisningen skal indeholde patientoplevelser, således at sygeplejerskens kendskab til patienternes situation øges, samt hvordan man som sygeplejerske forholder sig til patienten i situationer, hvor egne følelser kommer i spil. Bevidstheden om vigtigheden af at være professionelle øges derved hos sygeplejerskerne - hvorfor agerer vi, som vi gør i situationen? Ulla Holm (10) og Katie Eriksson (11) kan bidrage med, at det er vigtigt, at sygeplejen indeholder åbenhed og refleksion over egne handlinger.

5

Sygeplejerskens fortælling om patienten til kolleger - fra indlæggelsessamtale til sygeplejedokumentation

Af.Ida.Elisabeth.Højskov,.afdelingssygeplejerske,.cand .cur .,.Hjertekirurgisk.afdeling.3153/4,. Hjertecentret ..E-mail;.ida [email protected] .regionh .dk.og.Stinne.Glasdam,.ph .d .,.cand .cur .,.ekstern.lektor,.Aarhus.Universitet Denne artikel er skrevet på baggrund af et kandidatspeciale (1)

Baggrund

I national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Danmark står der inden for indsatsområdet ­ "patientindflydelse og medinddragelse" - skrevet: ....med.henblik.på.at.fremme.patientperspektivet.i.kvalitetsarbejdet....etableres.bedre. muligheder.og.rammer.for.patienternes.og.de.pårørendes.aktive.medvirken.og.indflydelse.og Sigtet.er.at.fremme.patienters.og.pårørendes.mulighed.for.aktiv.deltagelse.i.behandling,. pleje.og.rehabilitering.samt.at.give.bedre.mulighed.for.ligeværdig.dialog.mellem.patient. og.behandler ..(2,3) . Der er en implicit forventning om medinddragelse af både patient og pårørende i pleje og behandling og under hele patientens kontakt med sundhedsvæsenet (). Det var derfor nærliggende at undersøge, hvordan patient og pårørende medinddrages i begyndelsen af patientens kontakt med sundhedsvæsenet. Patientens første møde og samtale med sygeplejersken under hospitalsindlæggelse er og vil for et stort antal patienter være indlæggelsessamtalen. Indlæggelsessamtalen har ofte en indbygget forestilling om, at den er afgørende for den mellemmenneskelige relation mellem sygeplejerske og patient (4). Idet forestillingen er, at det er der, grundlaget for at yde en individuel sygepleje skabes. Samtidig danner denne indlæggelsessamtale et afsæt for sygeplejerskers skriftlige formidling af viden om en patient til andre sygeplejeskekolleger, hvor forestillingen er, at dette kan danne afsæt for en kontinuerlig sygepleje til patienten.

empiriske datamateriale bestod af tre båndoptagede indlæggelsessamtaler og tilhørende skriftlige sygeplejedokumentationer. De tre indlæggelsessamtaler blev successivt transskriberet af en sekretær, hvorefter projektleder foretog en gennemlytning af båndene og gennemlæsning af hver enkelt transskription flere gange for at korrigere teksten ved behov. Den skriftlige sygeplejedokumentation blev teknisk indskrevet i forlængelse af den transskriperede indlæggelsessamtale. Denne sygeplejedokumentation havde udgangspunkt i VIPS-modellen og bestod af sygeplejeanamnese og sygeplejestatus. Analysemetoden er inspireret af den franske filosof Paul Ricoeur, hvor strukturen i analyserne lægger sig op af Ricoeurs narrative teori om den trefoldige mimesis; en naiv læsning, en strukturel analyse og en kritisk fortolkning (5,6,7). Den første del af analysemetoden var kendetegnet ved en naiv læsning af teksten dvs. en læsning og genlæsning af indlæggelsessamtalerne for at få en helhedsforståelse af, hvad teksterne handlede om. Dette blev brugt som afsæt til at forstå, hvordan sygeplejerskens skriftlige beretning bliver til. I den strukturelle analyse af indlæggelsessamtalen var fokus på hvilke strukturer og mønstre, der var i teksten. Til at forklare strukturerne og mønstrene i indlæggelsessamtalen blev der uddraget meningsenheder fra teksten enten som en del af en sætning eller som flere sætninger. Meningsenhederne dannede grundlaget for betydninger eller temaer, der var i indlæggelsessamtalen. Efterfølgende blev den tilhørende skriftlige sygeplejedokumentation analyseret på samme måde, og herefter blev der analyseret på sammenhængen mellem indlæggelsessamtalen og den skriftlige formidling om patienten til kolleger som sygeplejersken frembringer i sygeplejedokumentationen. Efter den strukturelle analyse af de tre cases blev der foretaget en kritisk fortolkning af resultaterne, som fremkom gennem denne analyse (8,9). Det skete på den måde, at der blev analyseret på tværs af analyserne af de enkelte cases, hvorefter de blev diskuteret med andre relevante studiers fund.

Analyse og resultater

Der findes ingen retningslinjer for, hvordan en indlæggelsessamtale skal finde sted, men alligevel foregik de over stort set samme læst og varede stort set alle lige lang tid, nemlig mellem -6 minutter. Både i indlæggelsessamtalen og i sygeplejerskens skriftlige fortælling om patienten til sine kolleger, var det overordnede perspektiv, at patienten hele tiden trådte frem som et operationsobjekt: altså en forståelse af patienten som en kategori: patienten som operationsobjekt. I alle tre cases var den måde, som sygeplejerskerne betragtede patienten på, mest af alt objektiv, dvs. en interesse i, hvilke oplysninger, der manglede, og som var nødvendige for, at operationen kunne gennemføres samt videregivelse af informationer om dagsprogrammet og organiseringen. Deltagere i samtalen var sygeplejersken og patienten; ingen andre, ej heller pårørende (10). Sygeplejerskerne var i alle casene den styrede for indlæggelsessamtalen og satte dagsordenen for, hvad der kunne tales om og hvornår. Det var implicit lægen og lægens behandling, som satte dagsordenen for, hvad det var vigtigt at vide og hvordan. Hvem patienten var, hvordan patienten sit levede liv, patientens oplevelse af sin sygdom og dennes forløb, og hvad patienten i øvrigt vidste om det forestående, syntes ikke at være medtænkt i sygeplejerskernes måde at tale med og informere den enkelte på

Formål

Undersøgelsen ønskede at vise, hvordan sygeplejersker gennem indlæggelsessamtalen etablerede den skriftlige dokumentation om patienten til kollegerne, altså sygeplejerskens fortælling om patienten til kolleger.

Metode og empirisk datamateriale

For at undersøge sygeplejerskens fortælling om patienten var det den kommunikative praksis mellem sygeplejerske og patient i indlæggelsessamtalen, der blev udforsket. Det

54

55

- endsige vigtigt at formidle videre til sine kolleger i forhold til, hvad der var vigtigt at vide om denne operationspatient i sygeplejerskegruppen (11). Sygeplejerskerne brugte endvidere også indlæggelsessamtalen til at informere om instrumentelle relaterede sygeplejeopgaver, som f.eks fjernelse af pleuradræn (1). Analyserne lægger sig i forlængelse af andre studier, som har vist, at patienten optræder som et objekt i det medicinske felt, hvor interessen for patient som et menneske med et liv synes at fortone sig (10,14,15,16). Sygeplejerskerne i de tre cases brugte de fortrykte VIPS-søgeord i dokumentationspapirerne, når den skriftlige dokumentation skulle udarbejdes. VIPS-søgeordene blev omvendt også anvendt af sygeplejerskerne under indlæggelsessamtalen som guidelines for at få alle informationer fra patienten, som syntes nødvendige for deres kliniske praktik eller som var nødvendige for, hvad skal dokumenteres ifølge VIPS. Generelt fremstod indlæggelsessamtalerne og sygeplejerskernes efterfølgende skriftlige fortællinger om patienterne til kolleger som en form for screening af patienten. Kategorier som pårørende, kost og boform blev i den forståelse berørt med henblik på at finde ud af, om alt hos patienten forholdt sig, som sygeplejersken forestillede sig det burde gøre; altid med fokus på den forestående operation. Sygeplejerskernes skriftlige fortælling om patienterne grundede - ud over indlæggelsessamtalen med patienten også ­ og mest af alt - på lægens journal og på sygeplejerskernes egne forforståelser af patienten eller forestillinger om, hvordan et menneske bør leve liv. Det fremstod som om, at indlæggelsessamtalen reelt var det element, som havde mindst betydning for konstruktionen af sygeplejerskernes fortælling om patienter. Journalen syntes at være vigtigste oplysningspartner for sygeplejersken i sin konstruktion af sin skriftlige fortælling om patienten til kolleger. Sproget i sygeplejerskernes fortællinger lægger sig også op ad lægens latinske sprog, og det er tydeligt, at det ikke er patienternes ord, der danner baggrund for sygeplejerskernes fortællinger om patienten, men lægens. Sygeplejerskernes forforståelser træder frem som et vigtigt element i dokumentationen. Eksempelvis synes det vigtigt at kommentere, når noget er uordentligt i sygeplejerskens optik, f.eks alkoholmisbrug, anderledes psykiske reaktioner og måden, det gøres på, bæres oppe af fordomme om det forkerte liv (17).

handling, som synes at gøre et menneske til en patient. Menneskets levede liv og måden at leve liv på syntes betydningsløs i sygeplejerskens fortælling om patienten. Endvidere synes den praktiske anvendelse af VIPS-modellen, forstået som sygeplejerskens fortælling om patienten, ligeledes at opløse hele VIPS-modellens grundlæggende intentioner om individuel patientpleje, og at det grundlæggende sker i og med et humanistisk menneskesyn. Det kan konkluderes, at sygeplejersken i sin måde skriftlig at fortælle om patienten på til sine kolleger kom til at underlægge sig lægen behandlingslogik til fulde. VIPS, som oprindelig var tænkt til at dokumentere sygeplejehandlinger, blev her ikke bare brugt til dette formål. VIPS-modellen blev helt modsat også brugt til at indholdsbestemme, hvad sygeplejersker i en indlæggelsessamtale skal og kan interessere sig for hos patienter, for at sygeplejersken derefter kunne skrive det i de forhåndsdefinerede kategorier i VIPS-modellen. Studiets resultater må betragtes som hypoteser for videre studier af sygeplejerskens fortælling om patienten til kolleger med henblik på at se, om disse hypoteser også kan holde i et større studie. Endvidere er det vigtig i fremtiden også at undersøge, hvordan sygeplejerskerne reelt handler i forhold til patienterne i afdelingen, og hvordan eller om deres fortælling til hinanden om patienterne har betydning for disse handlinger. Intensionerne med dette studie har været at komme i dialog med de klinisk arbejdende sygeplejersker med henblik på at vise deres praktikker frem på en anden måde end den måde, som de i deres egen forforståelse forstår som deres egne praktikker.

Referencer

Højskov, Ida Elisabeth (009). Sygeplejerskens.fortælling.om.patienten.til.kolleger ..Fra. indlæggelsessamtale.til.sygeplejedokumentation . Kandidatspeciale. Århus: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. . Sundhedsstyrelsen (199). National.Strategi.for.kvalitetsudvikling.i.sundhedsvæsenet .. Komiteen for Sundhedsoplysning. København . Sundhedsstyrelsen (00). National.Strategi.for.kvalitetsudvikling.i.sundhedsvæsenet .. Fælles.mål.og.handleplan.2002-2006 . Sundhedsstyrelsen Publikationer c/o Schultz Information. København. 4. Egerod, Ingrid & Darmer, Mette Rosendal (007). Diagnostik.i.sygeplejen . I: Egerod, Ingrid (red). Dokumentation og kvalitetsudvikling. København, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S. pp. 91-104. 5. Kemp, Peter (001). Praktisk.visdom . Om Paul Ricoeurs etik, Forum 6. Ricoeur, Paul (1984). Time.and.narrative.­.Volume.I . Chicago and London The University of Chicago Press. 7. Ricoeur, Paul (00). En.hermeneutisk.brobygger . Tekster af Paul Ricoeur. Redigeret af Hermansen, M. & Rendtorff, J. D. København; Forlaget Klim. 8. Ricoeur, Paul (1979). Fortolkningsteori . København: Vintens Forlag 9. Ricoeur, Paul (197). Filosofiens.kilder. København: Vintens Forlag. 10. Glasdam, Stinne (00). Inklusion.og.eksklusion.af.kræftpatienters.pårørende.i.en.onkologisk.klinik . Ph.d.afhandling. Viborg: Forlaget PUC, Viborg-seminariet. 11. Darmer, Mette Rosendal, Ankersen Lena, Nielsen B.G. Landberger G., Lippert E. Egerod I. (004). The.effect.of.a.VIPS.implementation.programme.on.nurses.knowledge. 1.

Konklusion og perspektivering

Der var tre væsentlige pointer i analyserne af casene om, hvordan sygeplejersken etablerede den skriftlige sygeplejedokumentation som formidlingsredskab om patienten blandt kolleger. Sygeplejedokumentationen konstrueredes på baggrund af: 1. En indlæggelsessamtale, som primært var styret af sygeplejerskens på forhånd definerede dagsorden; en dagsorden som tydeligvis var sat af VIPS-modellens kategorier og dokumentationskrav og sygeplejerskens legitimationsbehov for formidling af informationer i forholdt til forestående operation til patienten . Lægejournalens oplysning om patienten i forhold til hvad der var væsentligt at vide i relation til sygdom og behandling . Sygeplejerskernes forforståelser af hvordan det rette liv bør leves, både med og uden sygdom. Dette betød, at patienten kom til at fremstå som et objekt i sygeplejerskens fortælling om patienten. Det kunne være hvem som helst, da det tilsyneladende kun er sygdom og be-

56

57

1.

1.

14. 15.

16. 17.

and.attitudes.towards.documentation, Scandinavian Journal of Caring Science, 18() pp. 5- Kruijver, Irma P. M, Kerstra, Ada, Bensing, Josien, M & van de Wiel, Harry B. M. (001). Communication.skills.of.nurses.during.interactions.with.simulated.cancer.patients .. Journal of Advanced Nursing, 4 (6), pp 77-779. Forchhammer, Birgitte Hysse (1995)..Livskvalitetsbegreb.­.en.analyse.af.livskvalitetsbegreber.med.særlig.reference.til.dansk.psykosocial.kræftforskning . Ph.d-afhandling, København, Psykologisk Laboratorium, Københavns Universitet. Scocozza, Lone (1994). Forskning.for.livet . København, Akademisk Forlag A/S. Holtzmann, Jette Steenberg (008). At.være.patient.­.kalejdoskopiske.nedslag.historisk. belyst . I: Glasdam, Stinne, Bydam, Jens (red). Sygepleje i fortid og nutid ­ historiske indblik. København, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Møldrup, Claus (1999). Den.medicinerende.normalitet . København: Gyldendal. Ruland, C.M. (1999). Decision.support.for.patient.preference-based.care.planning:.effects.on.nursing.care.and.patient.outcomes . Journal of the American Medical Informatic Association. Jul: 6(4) s. 04-1

Uhelbredelig kræft i spiserøret ­ et besøg i patienternes verden

Af.Malene.Missel,.klinisk.sygeplejespecialist,.thoraxkirurgisk.afdeling. 3151/2,.Hjertecentret

Baggrund

At få uhelbredelig kræft i spiserøret medfører en sjælelig rystelse med et overvældende, ubeskriveligt og ukontrollabelt følelsesmæssigt kaos, og erkendelsen af at leve for at dø opleves angstprovokerende (1,,). Der findes dog ikke megen viden om disse patienters befindende, idet patienterne er skrøbelige og sårbare og således vanskelige at medtage i studier (1). Det undersøges derfor gennem patientfortællinger, hvordan patienter med uhelbredelig kræft i spiserøret oplever, erfarer og forholder sig til at skulle leve med sygdommen. Der søges således indsigt i og forståelse for patienternes livssituation og fænomener i deres livsverden gennem narrative interviews, idet fortællinger giver det virkelige konkrete liv mening og således har et særligt potentiale med hensyn til at invitere til indlevelse i andre menneskers virkelighed (4).

Metodiske overvejelser

Metoden i undersøgelsen er kvalitativ, og tilgangen placerer sig indenfor en fænomenologisk hermeneutisk ramme med inspiration fra den franske filosof Paul Ricoeurs narrative teori, hvor det centrale er teorien om den trefoldige mimesis, samt Ricoeurs fortolkningsteori. For yderligere uddybning af de metodologiske og teoretiske overvejelser, se venligst www.folkesundhed.au.dk/kandidatspecialer: "Patienters oplevelser af og erfaringer med at leve med uhelbredelig esophaguscancer. En fænomenologisk hermeneutisk fortolkning ..." af Malene Missel.

Deltagere

Interviewene er foretaget med fem patienter indlagt i thoraxkirurgisk afdeling 151/ i marts 008. Patienterne er blevet bedt om at berette om deres liv med åbningsspørgsmålet: Kan. du.fortælle.mig.om.dit.liv? Interviewene er optaget på bånd og transskriberet, og patienterne har alle fået deres transskriberede fortælling tilbage til godkendelse.

Fund

I det følgende præsenteres de temaer, der er udledt af analysen og fortolkningen. Det skal dog påpeges, at de enkelte patienters reaktioner er forskellige, og patienterne følger ikke nødvendigvis en stadieinddeling som sådan. Temaer: sygdomsdebut, fornægtelse, den syges egen mistanke, eksistentielt vendepunkt, fortvivlelse, håb, kroppen, bekræftelse på uigenkaldelig sygdom, erkendelse af at skulle dø, livsfænomener, sociale relationer, følelse af uafhængighed.

58

59

Diskussion

De fundne temaer er gensidigt knyttet sammen og diskuteres i forhold til relevante teorier, hvor teorierne skal hjælpe til at udvide og uddybe forståelsen af patienternes oplevelser. Ved sygdomsdebut har patienterne symptomer som synkebesvær og smerter, hvilket indikerer, at noget er galt. Patienterne har ofte gået en tid med symptomer, men det er først i mødet med hospitalet, at de oplever sig selv som syge. Bekymringer om mulig livstruende sygdom er en smertefuld oplevelse, der er vanskelig at udholde, hvorfor den ofte overvindes med en forsvarsmekanisme som fornægtelse (5). Dette forvandler den rå frygt til følelser, der er mindre truende og mere mulige at overkomme. Benner & Wrubel kalder dette en strategi, der har til formål at ændre emotionelle tilstande ved at dæmpe, kontrollere eller aflede (6), hvilket kan være nyttigt her og nu for at være i stand til at fungere. Om end den syge selv har en mistanke, så er det den endelige diagnose, der udløser det egentlige vendepunkt i livet. Diagnosen medfører et eksistentielt vendepunkt. Hele verden falder sammen. Livstruende sygdom forvandler døden fra at være noget abstrakt, der vedrører andre, til at blive noget virkeligt, konkret og meget relevant (5,7). Ifølge Søren Kirkegaard betyder eksistens både selve eksistensen, det at være til, men det betyder også at træde frem, træde i karakter, tage ansvar for sit liv (8). Kierkegaard beskriver ånden som selvet eller det at blive bevidst om sig selv, om sin væren og sin ikke-væren. Det at blive bevidst om sig selv, er at forholde sig til sig selv. Det sværeste for mennesket i den proces, hvor det skal forholde sig til sig selv, er at forholde sig til sin ikke-væren. Denne ikke-væren skubber de fleste mennesker fra sig - døden indtræder kun for de andre. Rammes man så af alvorlig sygdom eller trues af død, konfronteres man tydeligere med de eksistentielle livsvilkår. Når mennesket konfronteres med livets skrøbelighed, har man ofte behov for at reagere med fortvivlelse, som det også fremgår i litteraturen (7,9,10). Ifølge Kierkegaard lever mennesket i en form for tryghed, men har måske i virkeligheden aldrig været helt bevidst om sig selv (8). Bliver mennesket så ramt af tunge begivenheder, kan det ske, at vedkommende bliver bevidst om sig selv, men det kan også betyde, at personen tvivler helt. Fortvivlelse er således et misforhold i menneskets inderste. Vejen ud af fortvivlelse er at blive sig selv, altså at forholde sig til sig selv, hvilket bl.a. kan ske i nærvær og samtale med andre. Fortvivlelsen vender dog til håb. Med dette håb etablerer patienterne en vilje og en kampgejst. Håb skal ses som en vished om, at noget giver mening uden hensyn til, hvordan det går. Det kan f.eks. være et andet menneskes bekræftelse af den syges værdighed og eksistens, der giver håb og mening (10). Løgstrup beskriver de suveræne livsytringer, som er fænomener, der bl.a. rummer en følelse som håb (11,1). Livet selv ytrer sig i de suveræne livsytringer, og de kan hverken retfærdiggøres, begrundes eller forklares. Der er således ikke nogen forklaring eller begrundelse for, hvor patienternes håb kommer fra. Håbet sætter sig igennem, uden at patienterne tænker over det. Ved behandlinger præget af kvalme, opkast, træthed, smerter bliver patienterne opmærksomme på kroppen på en anden måde end tidligere, fordi kroppen taler til dem i et andet mere direkte og truende sprog end tidligere. Patienternes sygdomsopfattelse er nært knyttet til oplevelsen af de gener, som behandlingen medfører i forhold til, hvad de ser og føler i relation til deres krop. Merleau-Ponty tager for givet, at menneskets eksistens er kropslig, hvilket betyder, at i vores daglige handlinger er kroppen der bare, og den handler på vores vegne (1). Merleau-Ponty sætter fokus på oplevelsen af kroppen frem for tanken om krop-

pen. Kroppen er ikke noget, vi har som et hylster, men vi er krop. Kroppen er en del af vores eksistens - vores væren, hvorfor det således kan forstås, hvordan uhelbredelig sygdom påvirker hele patienten, og at sygdom ikke kun er en objektiv smerte eller funktionsfejl, men der findes en kompleks sammenhæng mellem mening, krop og situation. Efter en tid oplever patienterne, at sygdommen har spredt sig. Dette er en bekræftelse på uigenkaldelig sygdom. I tilknytning til dødsdommen aktiveres livsfænomener som livsglæde og livsmod, hvilke med Løgstrup kan ses som suveræne livsytringer (11,1,14), som er givet med livet som en grundlæggende stemning eller stemthed hos mennesket. Livsglæden er glæden ved det liv, vi lever, og glæden ved livet i sig selv er en grundlæggende baggrundsstemthed. Kilden til livsmod handler ifølge Løgstrup om livsvilje, om menneskers tro på mening og håbets betydning. Livsmodet handler om den energi, der skal til for at leve. Vi går helt uvilkårligt ud fra, at livet er livet værd, ofte også på trods af modgang, hvorved det ses, at livsmod er givet med livet selv. Trods patienternes livsmod vil bekræftelse på uigenkaldelig sygdom medføre et vendepunkt, idet patienterne kan nå til en erkendelse af at skulle dø. Patienterne ved, at de vil dø af sygdommen, men ønsker trods dette at få noget positivt ud af det liv, de har tilbage. De sociale relationer ses som en vigtig støtte. Uden familiens opbakning ville det have været vanskeligt for patienterne at stå kampen igennem. Også undersøgelsen Kræftpatientens verden viser, at kræftpatienternes netværk er bæredygtigt og er den væsentligste støtte i sygdomsforløbet (15). Med Ricoeur kan det siges, at patienternes identitet bl.a. er baseret på patienternes sociale relationer, idet det enkelte menneskes livshistorie er forviklet med familiens livshistorier, og de har således en fælles tradition for, hvad de anser for det rigtige og det gode (16,17). Netop derfor kan de pårørende være en vigtig ressource. Trods den vigtige støtte fra familien har det været betydningsbærende med en følelse af uafhængighed. Patienterne har kæmpet for at kunne klare sig selv, for ikke at miste kontrollen og at være afhængig af andre kan være truende (10). Uafhængighed er en dominerende værdi (18), men med et relationelt syn på mennesket, er der ingen modstilling mellem afhængighed og selvhjulpenhed. Ifølge Løgstrup er vi alle som grundvilkår forviklede med hinanden (19,0). Løgstrup går ud fra den kendsgerning, "at noget af det andet menneskes liv er udleveret én" og "at have noget af et andet menneskes liv i sin hånd", men det andet menneskes individualitet, vilje og personlighed har man dog ikke i sin hånd (19). Ethvert menneske er således et selvstændigt og ansvarligt individ, men vi er samtidig uundgåeligt og i vid udstrækning henviste til hinanden. Dermed kan patienterne modtage hjælp fra andre og dog fortsat være selvstændige individer.

Konklusion

Det er undersøgt, hvordan patienter med uhelbredelig kræft i spiserøret oplever, erfarer og forholder sig til at skulle leve med sygdommen. Det synes at være en kompleks situation, disse patienter befinder sig i, en livssituation hvor patienterne behøver mere end objektive vurderinger og behovsopfyldelse fra hospitalssystemets side. Skal man således som sygeplejerske søge at tage imod det liv, patienten lægger i ens hånd, fordres det, at sygeplejersken må erkende og tage imod det syge menneske og leve sig ind i fænomenerne i patienternes livsverden.

60

61

Referencer

1. . Andeassen S, Randers I, Näslund E, et al..Patients'.experiences.of.living.with.esophageal.cancer ..Journal of Clinical Nursing 006;15:685-695 Viklund P, Wengström Y, Lagergren J. Supportive.care.for.patients.with.esophageal.and. other.upper.gastrointestinal.cancers:.The.role.of.a.specialist.nurse.in.the.team . European Journal of Oncology Nursing 006;10:5-6 Hansen SR. Hospitalsindlagte.patienters.oplevede.lidelse.i.livet.med.uhelbredelig.kræft . Ph.d.afhandling. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aahus Universitet, Institut for Sygeplejevidenskab 00 Horsdal M. Livets.fortællinger.­.en.bog.om.livshistorier.og.identitet ..Borgen 007 Sand L. & Strang P. Existential.loneliness.in.a.palliative.home.care.setting ..Journal of palliative medicine 006;9(6):176-187 Benner P & Wrubel J. The.Primacy.of.Caring ..Stress.and.Coping.in.Health.and.Illness . Addison-Wesley Publishing Company, California 1989 Lee V. The.existential.plight.of.cancer:.meaning.making.as.a.concrete.approach.to.the. intangible.search.for.meaning . Support Cancer Care 007 Kierkegaard S..Sygdommen.til.døden . Gyldendal, . udgave af Samlede Værker 1-0, Nordisk Forlag A.S. København 196 bind 15 LeMay K & Wilson KG. Treatment.of.existential.distress.in.life.threatening.illness:.A. review.of.manualized.interventions . Clinical Psychology Review 008;8:47-49. Nielsen R. Her.kan.man.få.lov.at.være.sig.selv ..En.kvalitativ.undersøgelse.af.den.åndelige.dimension.hos.døende.mennesker . Sankt Lukas Stiftelsen, Hellerup 005 Løgstrup KE. Opgør.med.Kierkegaard. Gyldendal, . udgave 005 Løgstrup KE Norm.og.spontanitet . Gyldendal 199 14. Merleau-Ponty M..Kroppens.fænomenologi ..Redaktion Filosofi. Det lille Forlag 1994 Løgstrup KE. Solidaritet.og.Kærlighed . Essays. Gyldendal 1987 Kræftens Bekæmpelse. Kræftpatientens.verden . Kræftens Bekæmpelse 006 Ricoeur P. En.hermeneutisk.brobygger ..Red. af Hermansen M & Rendtorff JD. Klim 00 Ricoeur P. Time.and.narrative.­.vol.3 . The University of Chicago Press 1988 Delmar C, Bøje T, Dylmer D et al. Independence/dependence.­.a.contradictory. relationship?.Life.with.a.chronic.illness . Scandinavian Journal of Caring Sciences 006;0:61-68 Løgstrup KE. Den.etiske.fordring . Gyldendal, . udgave 001 Løgstrup KE. System.og.symbol . Gyldendal, . udgave 1997

En kritisk diskursanalyse af en ny uddannelsesreform ­ pædagogik eller politik?

Af.Marianne.Bardenfleth,.afdelingssygeplejerske,.Gentofte.Hospital,.Øre-,.næse-.og.halsafdeling.E,[email protected] .regionh .dk ..Eva.Fink,.underviser,.Sygeplejerskeuddannelsen.København,.Professionshøjskolen.Metropol,[email protected] .regionh .dk ..Bettina.Poulsen,.klinisk.underviser,.Rigshospitalets.Hjertecenter,.Thoraxkirurgisk.klinik,.Gentofte,[email protected] .regionh .dk .. tlf ..39.77.38.25

.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 1. 1. 14. 15. 16. 17. 18.

Baggrund og problemstilling

Afsættet for indlægget er vores masterafhandling i forbindelse med Master i voksenuddannelse (MVO) fra Roskilde Universitetscenter. Afhandlingens afsæt er den nye uddannelsesreform for sygeplejerskeuddannelsen: Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, BEK nr. 9 af 4/01/008. Afhandlingen behandler beslutningsgrundlaget og de forskellige diskurser, der har været i spil i forhold til revisionsarbejdet samt de strukturelle og sproglige forandringer, der ses i den nye bekendtgørelse. Inspirationskilden til afhandlingen er dels et tilsyneladende hurtigt behov for en revision af uddannelsen, som sidst blev gennemgribende reformeret ved en ny uddannelsesreform i 001 og siden justeret i 006 og dels en National studieordning som en ny konstruktion, som tillige løftes op til et bekendtgørelsesniveau, hvilket ikke er set tidligere. En anden inspirationskilde er to kritiske rapporter i 006 udarbejdet af henholdsvis Amternes og kommunernes forskningsinstitut (Akf): Sygeplejerskeuddannelsen.­.de.studerendes.vurdering.og.frafald og Muusmann Research Consulting: Samlet.analyse.af.fremtidens.krav.til.sundhedsprofessionelle. Den tredje inspirationskilde har været den efterfølgende kritiske debat i medier og blandt sundhedsprofessionelle. Essensen af kritikpunkterne fra rapporter og debatter er blandt andet en problematisering af nyuddannede sygeplejerskers kundskabsgrundlag. Dimittenderne mangler basal viden inden for anatomi og fysiologi, sygdomslære samt sygeplejetekniske færdigheder. Uddannelsen skønnes at være for teoretisk og med for lidt vægt på klinisk undervisning. Akf-rapporten afkræfter blandt andet, at for meget teori er hovedårsagen til frafald, men at frafald overvejende er knyttet til klinisk undervisning i 1. og . semester. Frafald er ligeledes overrepræsenteret blandt studerende med et karaktergennemsnit under 7,5 (1-skala). Muusmann-rapporten peger imidlertid også på nye uddannelsesbehov for at uddannelsen kan matche fremtidens krav i sundhedsvæsenet: eksempelvis undervisning i kvalitetsudvikling, videnskabelige metoder, kommunikative færdigheder og kulturforståelse. Men det ser ud til, at man med den nye uddannelsesreform ønsker at tilfredsstille aftagerne ved at øge fokus på anvendelsesorienteret viden og teknisk instrumentelle færdigheder, hvilket er i tråd med den politiske hensigtserklæring om den tætte relation til erhvervslivet. Det hurtige beslutningsgrundlag og de iværksatte ændringer giver os anledning til en undren over en tilsyneladende sammenblanding af forskellige diskurser omkring frafald,

19. 0.

6

6

sygeplejerskers kompetencer og dermed en diskussion om selve sygeplejeprofessionen. Vi mener ikke, at uddannelsesreformen nødvendigvis er svaret på de kritikpunkter, der har været rejst i forhold til frafald og manglende kompetencer set ud fra et professions- og uddannelsesfagligt perspektiv, men snarere at den varetager politiske og effektivitetsorienterede interesser, som er styret af såvel den nationale som overnationale uddannelsespolitik. Bekendtgørelsens sproglige forandringer og retorikken i de dokumenter vi har haft adgang til i forbindelse med den aktuelle uddannelsesreform, har gjort os nysgerrige og ledt os frem til følgende problemformulering: Hvilke.diskurser.er.i.spil.i.forhold.til.sygeplejerskeuddannelsen.og.bekendtgørelsesrevisionen.om.uddannelsen.til.professionsbachelor.i.sygepleje.2008,.og.hvilke.perspektiver. rejser.uddannelsesreformen.for.de.sygeplejestuderendes.læring.og.læringsbetingelser?

Teori og metode

Som empiri har vi primært udvalgt essenser fra rapporter, udvalgte citater fra mediedebatten, udvalgte dele af Bekendtgørelsen om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje 006 og 008 samt høringssvar til Bekendtgørelsen 008. Vi har valgt cand. mag. i pædagogik og uddannelsesforskning Katrin Hjorts analyse af moderniseringen af den offentlige sektor som overordnet analyseramme. Analysen spiller op imod den samfundsmæssige og uddannelsespolitiske udvikling og sygeplejerskeuddannelsens historiske udvikling. Afhandlingens teori og metode tager udgangspunkt i den britiske lingvist og diskursanalytiker Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse. Det centrale i Faircloughs metode er en kombination, hvor lingvistisk sproganalytisk metode forbindes med sociale teorier. Denne tilgang giver mulighed for at analysere, hvordan kampen om at definere virkeligheden foregår som nogle konkrete diskurser. Kritisk diskursanalyse kan bidrage til at afdække ulige og undertrykkende magtforhold, som de udspiller sig i sproget. Vi er blevet inspirerede af Fairclough, fordi vi har en interesse i den dialektik, der er forbundet med, hvordan sproget er med til at forme og også formes af sociale strukturer. Dvs. at vi i analysen giver Bekendtgørelsen, høringssvar og debatudsagn "et kritisk sprogbevidst eftersyn" og dermed afdækker, hvordan de sproglige forandringer hænger sammen med samfundsmæssige forhold i den sociale praksis. Analysen er bygget op om Faircloughs tredimensionelle model til analyse af en "kommunikativ begivenhed". Dvs. at Bekendtgørelsen, høringssvar og debatudsagn sammenstikkes som en "kommunikativ begivenhed" og dermed som en tekst, der kan analyseres på tre niveauer: som tekst, som diskursiv praksis og som social praksis.

Første.del.af.problemformuleringen handler om diskurser i forbindelse med bekendtgørelsesrevisionen. Beslutningsgrundlaget for reformarbejdet har været karakteriseret af tilsløring af magtforhold, i og med at proceduren omkring høringsrunden nærmest må betegnes som pseudodemokratisk. Der er på forhånd lagt nogle strategier for uddannelsespolitikken nationalt og overnationalt. Vi må reelt konkludere, at der er tale om et demokratiunderskud, som med denne nye reform forstærkes. Reformarbejdet må derfor betragtes som en politisk og ikke en pædagogisk proces ­ hvilket måske ikke er så overraskende. Reformen har betydet en decentralisering af økonomi og administration til institutionsniveau og stigende markedsgørelse i den offentlige sektor, kontrol i form af flere prøver og evalueringer, men også øget konkurrence internt og eksternt på institutionsniveau. Der er endvidere tale om re-centraliseringsstrategier med krav om detaljering af "learning outcomes" og nationale standarder. Anden.del.af.problemformuleringen handler om reformens konsekvenser for de studerendes læring og læringsbetingelser. Med afsæt i specielt den nye uddannelses modulopdeling har dette rejst følgende perspektiver. En uddannelsespolitisk intention har blandt andet været at øge fleksibiliteten, valgmulighederne og give større indflydelse på eget uddannelsesforløb. Det er efter vores opfattelse nogle vigtige markeringer i forhold til betydningen af indflydelse på egen uddannelse, som er med til at øge motivationen, sikre større mobilitet og er betydningsfuldt for fastholdelse i uddannelsen. Vores konklusion godtgør imidlertid, at intentionerne bærer præg af pseudoindflydelse for de studerende, idet lokale, strukturelle og ressourcemæssige forhold i praksis "overruler" de oprindelige intentioner. Den stærke markering af "learning outcomes" indebærer såvel fordele som ulemper. Fordelen er en mere synlig pædagogik, hvor det er tydeligt for såvel undervisere som studerende, hvad de studerende skal kunne. Ulempen er imidlertid at "outcomes" indebærer en betydelig risiko for "teach to test", hvorfor vi ser en fare i at assimilative læreprocesser kan blive styrende i uddannelsen, og at refleksion og erfaringsbearbejdning får ikke alene vanskeligere vilkår, men også styres af "learning outcomes". Vi ser en fare i at modulopdeling lægger op til et læringssyn, der ser læring og læringsforløb som lineært fremadskridende forløb, hvilket er problematisk, fordi læringsforløb ikke kan tidsbestemmes og fordi læreprocesser, der giver mulighed for overskridende læring, er kendetegnet ved brud, spring eller forstyrrelser ­ der er med andre ord risiko for, at læringen bliver overfladisk og ikke fører til refleksive og analytiske kompetencer, som netop efterspørges for at kunne matche fremtidens sundhedsvæsen. Modulopdelingens fragmentering af uddannelsen rejser problemstillinger omkring de studerendes transfer af viden på flere niveauer: mellem den teoretiske og kliniske undervisning samt internt mellem modulerne, hvilket indebærer en risiko for videnstab. Vi har konkluderet, at der i forhold til læring og kompetenceudvikling er indbygget en ambivalens i reformen. Metaforisk ser vi det som en "motorvej med afkørsel". "Motorvejen" er en "teknologisk retning" mod outcomes, færdigheder og her-og-nu anvendelsesorientering og "afkørslen" er en fremtidsorienteret retning mod vidensamfundets udfordringer. Moduliseringen har vist sig også at rejse konsekvenser for undervisermiljøet. Underviseren kan komme til at opleve sig som en form for "undervisningsmaskine", der kun varetager opsplittede funktioner i stedet for et helhedsaspekt pga. den centralisering, der har fundet sted af mål og indhold. Metodefrihed og autonomi er under pres med konsekvenser

Konklusion og perspektiver

Arbejdet med Fairclough har været interessant i og med, at Bekendtgørelsen rummer mange nye italesættelser og sproglige konstruktioner med nye begreber som eksempelvis "curologi", "læringsudbytte", "læringsprofil" og "læringsstil". Den kritiske diskursanalyses styrke er netop markeringen af, at virkeligheden ikke kan adskilles fra de forestillinger, vi har om den, og den måde vi italesætter den på. Opfattelsen indebærer ligeledes, at sprog samtidig er en del af og har en effekt på den sociale praksis. Vi finder, at kritisk sprogbevidsthed er et godt afsæt for videre debatter om de mange sproglige forandringer, der pludselig italesættes som selvfølgeligheder, som ingen stiller spørgsmål ved.

64

65

for motivationen. Underviserens krydspres mellem hensyn til de studerendes individuelle forudsætninger og erfaringer i forhold til undervisningsmål er ikke nyt, men forstærket pga. detaljering af læringsudbytter og eksplicitte krav om at inddrage de studerendes læringsprofil, læringsstil og erfaringer. Krydspresset forstærkes yderligere af moderniseringstendensernes krav om evaluering, akkreditering og afhængighed af eksempelvis STÅ-midler og taxameter ordninger. Afslutningsvis stiller vi spørgsmålet, om uddannelsesreformen er svaret på de kritikpunkter, der har været rejst forud for revisionen om frafald, rekruttering og manglende eller "forkerte" kompetencer. Svaret må siges at være både ja og nej. Vi ser, at reformen har en styrke i forhold til at sikre mere og bedre samarbejde mellem teori og klinik, hvilket også var en intention med reformen, samt en bedre fagintegration og stærkere professionsbasering. I og med at de studerende kommer hurtigere i klinik, er der også basis for en hurtigt spirende fagidentitet, som også virker motiverende og derfor kan være en vigtig markør i forhold til fastholdelse i uddannelsen. Uddannelsesreformen rummer mange gode muligheder, men vi er dog kritiske overfor uddannelsens langtidsholdbarhed set i lyset af moderniseringsprojektets udfordringer for fremtidens stærkt specialiserede sundhedsvæsen, der kalder på kompetencer, der ikke er sårbare over for forældelse. De færdigheder, der læres i dag, er måske forældede i morgen og ikke i overensstemmelse med specialiseringen i social- og sundhedsvæsenet.

Ernæring til indlagte patienter - hvorfor er det stadig et problem?

Af.Pauline.Thomsen,.sygeplejerske,.Cand.cur .,.Finsencentret,. [email protected] .regionh .dk

Baggrund

På trods af at bedre ernæring til syge har været et velbeskrevet satsningsområde de sidste 8 år, kan det i evaluering af området fortsat konstateres, at patienterne er underernærede under sygdom (1). Der har de sidste 8 år været iværksat mange initiativer indenfor området, som bl.a. har været udmøntet i screeningsredskaber, der har været et værktøj til identificering af hvilke patienter, der under indlæggelsen har et ernæringsproblem. Samtidig har der i procedurer på området været anvisninger om, hvordan der skal handles på eventuelle ernæringsproblemer. I januar 006 blev der lavet en samlet audit for hele H:S, hvori det konkluderes, at patienterne i stor udstrækning bliver ernæringsscreenet ved indlæggelsen, og at der i nogen udstrækning bliver udarbejdet ernæringsplaner for de patienter, der vurderes at være i ernæringsmæssig risikogruppe. Men opgørelsen af hvor meget patienterne får at spise målt i antal kilojoule og gram protein viser, at de ernæringstruede patienters indtagelse af mad ligger langt under deres behov (1). Denne konklusion understøttes i en anden rapport udgivet af Sundhedsstyrelsen, hvor erfaringer fra 14 støttede danske ernæringsprojekter blev beskrevet (). Heri konkluderes det, at personalet på de forskellige sygehusafdelinger de seneste år har fået en større bevidsthed om ernæringsproblemerne, og ud fra journalaudits ses det, at stadig flere patienter får foretaget ernæringsscreening ved indlæggelsen, og stadig flere får lagt en ernæringsplan. Alligevel konkluderes det ligeledes i denne rapport, at andelen af underernærede patienter på sygehusene ikke ser ud til at ændre sig. Sundhedsstyrelsen beskrev i 00, at det skønnes, at ca. 0% af patienterne på danske sygehuse er underernærede, og at der under indlæggelsen kun indtages mad svarende til 60% af behovet for næringsstoffer (). Det drejer sig således fortsat om en tredjedel af patienterne på danske sygehuse, der skønnes at være underernærede. Overordnet vækker det en undren, at det lader til, at problemet med underernærede patienter endnu ikke har forandret sig væsentligt, og det bliver derfor interessant at se nærmere på, hvordan hele satsningsområdet indenfor ernæring er iværksat samt hvilke værdier, der ligger indlejret i beskrivelsen af området, og på den baggrund opnå en forståelse for hvor problemerne kunne tænkes at ligge. Ved en gennemgang af beskrivelsen af satsningsområdet indenfor ernæring (4) ses det, at en del af anbefalingerne indenfor området tager sigte på at inddrage patienten i det sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende arbejde. Dette område er udeladt i beskrivelsen af den konkrete politik på området (5), og det må undre, at der ikke er lagt en bevidst strategi for, hvordan dette skal føres ud i livet. Sammenholdes dette med patientforeningernes anbefalinger af bl.a. højere grad af patient medinddragelse (6)(7), kunne det tænkes, at det

Litteratur, der kan anbefales

· · ·

Bekendtgørelse.om.uddannelsen.til.professionsbachelor.I.sygeplejen. BEK nr. 9 af 4/01/008 Fairclough, N. Discourse.of.Social.Change, Cambridge: Polity Press; 199 Hjort, K. Moderniseringen.af.den.offentlige.sektor . Erhvervs- og Voksenuddannelsesgruppen. Institut for Uddannelsesforskning. Roskilde Universitetsforlag; 001

66

67

er et dilemma, at satsningsområdet indenfor ernæring tilsyneladende ikke tager udgangspunkt i den enkelte patient, men i stedet er beskrevet med henblik på at kunne favne alle indlagte patienter, betragtet over en kam. På baggrund af ovenstående vælges det at fokusere på, hvilken opfattelse af sundhed, der ligger til grund for beskrivelsen af ernæringsområdet, samt hvordan patienterne tænkes medinddraget i egen ernæring.

Formål

At undersøge den implicitte antagelse om sundhed og medinddragelse af patienten, som kommer til udtryk i beskrivelsen af satsningsområdet.

Metode

Arbejdsmetoden tager afsæt i en hermeneutisk tilgang. Med henblik på at afdække hvilke antagelser omkring sundhed, der ligger bag Sundhedsstyrelsens beskrivelse af ernæringsområdet, vælges det at inddrage mag. art. i filosofi og psykologi, professor Steen Wackerhausens teori omkring "det åbne sundhedsbegreb" (8) som teoretisk ramme. Herefter vælges indholdsanalyse som metode (9), hvor der tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens publikation "Bedre mad til syge ­ fællesrapport" (), da den udgør en samlet beskrivelse af 14 iværksatte projekter i Danmark. Rapporten er velegnet til genstand for indholdsanalyse, da den er udgivet af Sundhedsstyrelsen, og beskrivelsen af ernæringsområdet i denne publikation kan tages som udtryk for en officiel dansk holdning. Samtidig har denne rapport til hensigt at give ideer til den fremtidige ernæringsindsats i Danmark, hvilket betyder, at det bl.a. er rapporter som denne, der ligger til grund for, hvordan arbejdet forventes at blive tilrettelagt fremadrettet. Genstanden for indholdsanalysen er en afdækning af, hvordan sundhedsbegrebet er beskrevet, og dermed hvilke værdiantagelser der ligger indlejret i begrebet. Anden del af indholdsanalysen tager sigte på at afdække, hvordan patienterne tænkes medinddraget i egen ernæring.

Resultater og diskussion

Som et resultat af indholdsanalysen, struktureret ud fra den overordnede teoretiske ramme, ses flere interessante forhold. Først og fremmest synes det, ud fra Sundhedsstyrelsens beskrivelser af ernæringsområdet, at begrebet "sundhed" skal forstås som "fysisk fitness", "psykisk velvære" samt "et langt liv". Det kan dermed antages, at målet med ernæring til indlagte må handle om at patienterne indtager en kost, der svarer til ernæringsanbefalingerne, og medinddragelsen af patienterne må dermed have dette urokkelige mål som udgangspunkt. Medinddragelsen af patienterne er kun beskrevet indirekte til trods for, at det eksplicit er en af hensigterne med at iværksætte de støttede ernæringsprojekter. Ud fra indholdsanalysen ses det, at medinddragelsen af patienterne mest af alt handler om hvordan patienterne kan påvirkes, specielt via information som envejskommunikation. Men vendes blikket atter mod hvilke indlejrede værdier, der ligger i beskrivelsen af sundhed indenfor ernæringsområdet, kan der muligvis være god ræson i at begrænse medinddragelsen af patienterne til at informere om målet, informere om konsekvenserne af underernæring, og dernæst hjælpe patienten til at nå dette mål via de valgmuligheder, køkkenet stiller til rådighed. Spørgsmålet er, om denne faste værdiantagelse om hvordan sundhed skal forstås, tillader den enkelte patient individuelt at definere, hvad de ønsker at opnå?

På den ene side synes det oplagt, at vi alle må stræbe efter et langt liv præget af fysisk fitness og psykisk velvære. Hvem kunne have noget imod det? Omvendt synes det som et mål, der ligger langt væk fra hverdagen hos en patient, der er indlagt under en livstruende sygdom. Måske kunne det tænkes, at disse værdiantagelser er for unuancerede i forhold til patienter, der er indlagt under livstruende sygdom, og dermed har ændret egen selvforståelse. Det er f.eks. nærliggende at tro, at en patient med en nydiagnosticeret cancer kunne have andre vigtige mål på kort sigt, inden han ville vove at sætte mål omkring fysisk fitness, psykisk velvære og et langt liv. Med udgangspunkt i en litteratursøgning ses det, at patienternes oplevelser af ønsker og håb for fremtiden ændrer sig markant, når de rammes af livstruende sygdom, hvilket kan betyde, at patienternes egne mål for sundhed ikke nødvendigvis er forenelige med den antagelse om sundhed, der ligger bag ernæringsområdet. I Steen Wackerhausens teori om "det åbne sundhedsbegreb" ligger der en udfordring af det sundhedsbegreb, der implicit ligger beskrevet f.eks. i ernæringsområdet. Det bliver dermed aktuelt at forholde sig til dette sundhedsbegreb. Udfordringen ligger i, at sundhed for den enkelte patient ikke nødvendigvis betyder, at det er en kvalitet i sig selv at leve længe med en god fysik og et psykisk velvære. Det synes som om, medinddragelsen af patienterne indenfor ernæringsområdet primært handler om, at patienterne kan få indflydelse på, hvordan målet kan nås, mens der ikke lægges op til en mulighed for, at den enkelte patient kan blive medinddraget i, hvordan målet for ernæringsinterventionen skal defineres. Vendes blikket atter tilbage på den indledende problematisering sås det, at medinddragelsen af patienterne ikke er beskrevet i den konkrete politik på området. Det kunne tænkes, at det ikke er en forglemmelse, men snarere fordi det er vanskeligt at beskrive, hvordan medinddragelsen af patienterne skal komme til udtryk, når der ud fra den forståelse, der ligger bag begrebet sundhed, er lagt en fast ramme for, hvor meget (eller hvor lidt) den enkelte patient kan få indflydelse på. Hvis ikke patienterne inviteres til at definere målet for egen sundhed, kan det synes som om, ønsket om medinddragelse af patienterne i egen kostforplejning er et uigennemtænkt ønske, der ikke harmonerer med den indflydelse, patienterne reelt har. Resultatet bliver, som det ses i evalueringsrapporterne (1,), at der lægges planer for patienterne, som i sidste ende blot undlader at spise det, de er blevet anbefalet.

Konklusion

Når Sundhedsstyrelsen ønsker at invitere patienterne til en medinddragelse i egen kostforplejning, må det være en forudsætning, at der skabes en bevidsthed om, hvilken indflydelse patienterne reelt skal have. Hvis ikke dette står klart som udgangspunkt, vil det fremover stadig blive svært at beskrive, hvordan denne medinddragelse skal komme til udtryk. Men denne bevidsthed skaber nogle nye dilemmaer, når medinddragelsen skal ses i sammenhæng med det åbne sundhedsbegreb, da det her er forståelsen af hvilke værdier, der ligger bag begrebet sundhed, der er styrende for, hvordan patienterne kan medinddrages. Det første problem ligger således i, at det kan konkluderes, at der ligger et implicit beskrevet værdisæt til grund for den sundhed, der stræbes efter indenfor ernæringsområdet. Dette værdisæt betyder, at patienterne inviteres ind i et samarbejde omkring egen sundhed, der ikke er defineret af dem selv, og som kan være et værdisæt, der ligger langt fra deres egen selvforståelse under alvorlig sygdom. Set i sammenhæng med Steen Wackerhausens teori om det åbne sundhedsbegreb, vil målene for ernæringsområdet være uægte mål, som dermed bliver af mindre (eller ingen) betydning for patienten. Når medinddragelsen af patien-

68

69

terne således ses i sammenhæng med det åbne sundhedsbegreb, er det derfor nødvendigt i første omgang, at de mål og den sundhed, der stræbes efter indenfor ernæringsområdet, ikke er ens for alle patienter. Dette ville betyde, at patienter, der er indlagt under livstruende sygdom, har mulighed for at definere, hvad der er vigtigt for den enkelte at opnå, hvilket ikke nødvendigvis vil harmonere med de mål, der er beskrevet for satsningsområdet i dag. I dette perspektiv, bliver ernæringen ikke et mål i sig selv, men kan blive et middel til, at patienten kan opnå de mål, han sætter for egen sundhed. Dette er en udfordring af, hvordan sundhedsbegrebet forstås i dag, og konsekvensen af dette vil være, at patienternes aktuelle livssituation må danne udgangspunkt for, hvordan patienterne gøres til aktive medspillere i forhold til hvilket mål, der skal styres efter. Skal patienterne i denne fase have en aktiv rolle, vil det blive nødvendigt at interessere sig dybt for den enkelte patients livssituation og livsbetingelser, da dette er udgangspunktet for at lade patienten blive det centrale element i hele satsningsområdet indenfor ernæring.

Litteratur

1 . H:S.Kvalitetsudviklingsprojekt:.-.Uddybende.audit.i.brugen.af.H:S.ernæringsscreeningsskema-.årsager.til.utilstrækkeligt.kostindtag . Af: H:S Ernæringskomite, august 006 . Sundhedsstyrelsen 007: Bedre.mad.til.syge,.Fællesrapport,.erfaringer.fra.14.projekter. og.ideer.til.den.fremtidige.ernæringsindsats, Manuskript: Andreas Christensen, Lineby-Line, redaktion: Tatjana Højgaard, Sundhedsstyrelsen . Sundhedsstyrelsen 00: Vejledning.til.læger,.sygeplejersker,.social-.og.sundhedsassistenter,.sygehjælpere.og.kliniske.diætister,.-.Screening.og.behandling.af.patienter.i. ernæringsmæssig.risiko, Sundhedsstyrelsen, Kbh. S. 4. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 00: Ernæringsrigtigt.Sygehus,.Patientdel,.Definition.og.strategi.for.implementering, Bispebjerg Hospital, Kbh. 5 . H:S.Ernæringspolitik (001), senest redigeret år 006, Rigshospitalets Intranet 6. Århus Amt 00: Patientens.møde.med.sundhedsvæsenet.­.de.mellemmenneskelige. relationer.­.anbefalinger.for.kommunikation,.medinddragelse.og.kontinuitet 7. www.patient-relationer.dk 8. Faber M.T.; Grønvold M.; Jensen C.R.; Johnsen A.T.; Pedersen C.; 006b: "Kræftpatientens.verden,.en.undersøgelse.af.hvad.danske.kræftpatienter.har.brug.for.­.resultater,.vurderinger.og.forslag . Patientstøtteafdelingen, Kræftens Bekæmpelse, Kbh. 9. Wackerhausen, Steen (005) Et.åbent.sundhedsbegreb.I:.Sundhedsbegreber,.Filosofi. og.praksis, Jensen, Uffe Juul og Andersen, Peter Fuur, Philosophia, . udgave 1. oplag 005 10. Polit D.F.; Beck C.T.; Hungler B.P.; 001:.Essentials.of.Nursing.research,.Methods,.Appraisal,.and.Utilisation, Edition 5. Lippincott, Philadelphia, USA

70

71

Præoperativ Urinretention - et overset problem?

Af.Lars.Holm,.anæstesisygeplejerske,.HovedOrtoCentret,.afsnit.3034,. mail: [email protected]

Problemstilling

På Rigshospitalets ortopædkirurgiske operationsafdeling er der en højere frekvens af POUR i POTA end hos patienter fra andre operationsafdelinger. På baggrund af den viden, der allerede findes om POUR, er det min hypotese, at patienterne trods vandladning umiddelbart inden anæstesien ikke får tømt blæren fuldstændigt. De starter med at have en funktionel urinretention inden operationen, som medfører, at der er mindre kapacitet i blæren, før den er fuld, og symptomerne på POUR opstår.

Metode Introduktion

Postoperativ Urin Retention (herefter kaldet POUR) er en tilstand hos nyopererede patienter, hvor de trods en fyldt urinblære ikke har trang eller evne til at lade vandet. Fænomenet ses hyppigt i det Post Operative Terapi-Afsnit 04, Rigshospitalet (POTA) hos alle typer patienter, men der er en overvægt af ortopædkirurgiske patienter. Jeg har i denne opgave beskæftiget mig med en mulig forklaring på fænomenet og en strategi til at nedbringe antallet af POUR-tilfælde. Som udgangspunkt søgte jeg litteratur via Pubmed med søgeordene: postoperative complications, urine bladder distension, urinary retention, bladder ultrasonography, orthopaedic surgery. Lidt afhængig af valgte søgeord får man omkring 00 hits på artikler og cirka 16 reviews. Artikler er grovsorteret efter titel og abstract Jeg har valgt et kvasieksperimentelt studie design. Den historiske kontrolgruppe er patienter, der overordnet set er logistisk anæstetisk og operativt behandlet på samme måde som de patienter, jeg inkluderer i interventionsgruppen. Effektmålet for mig er at nedbringe frekvensen af POUR med 50%. For at reduktionen skal have en p-værdi <0,05 vil det kræve 100 patienter i gruppen. Interventionsgruppen bliver opfordret til at lade vandet inden ankomst til operationsgangen. Hvis patienten ikke har forsøgt inden ankomst, bliver de fulgt til toilettet eller, hvis sengeliggende, tilbydes de en kolbe eller stikbækken. Anæstesien indledes som normalt, og umiddelbart efter induktion blærescannes patienten. Hvis der er et blæreindhold over 170 ml engangskateriseres patienten efter samme retningslinier som i POTA. Scanningsresultat skrives på anæstesijournal. Hvis patienten kateriseres, skrives antal ml også på. Postoperativt scannes patienten i POTA, og resultaterne skrives på anæstesijournalen. Kopi af anæstesijournalerne indsamles efterfølgende af mig i sengeafdelingen.

Baggrund

Normal blærekapacitet svinger mellem 400 til 600 ml. Under normale omstændigheder føles det første behov for at lade vandet ved 150 ml og ved 00 ml egentlig vandladningstrang. Hvis blæren ikke føles fuld, eller der ingen vandladningstrang er ved volumen over 00 ml, kan man betragte vandladningen som abnorm (1). I år 000 viste en behovsundersøgelse i POTA på Rigshospitalet, at forekomsten af POUR i afdelingen var højere end 0 procent (). Udenlandske studier viser, at frekvensen af POUR afhængig af definition er mellem 14 og 9 procent (4,5). POUR defineres som en urinblære, der indeholder 400 ml eller mere, og at patienten er ude af stand til at lade vandet indenfor 0 minutter. Et forsøg på at afdække disponerende faktorer til POUR viste, at den gennemsnitlige frekvens af POUR er omkring 15 procent. Disponerende faktorer som: Alder over 50 år, større kirurgi, operationslængde over 60 minutter, anæstesilængde over 80 minutter, væskeindgift over 750 ml peroperativt og blæreindhold over 70 ml ved ankomst til opvågningsafdeling kan øge forekomsten af POUR 0 til 100 procent (5). Forekomsten af POUR hos ellers raske kvinder, der skulle gennemgå et brystkirurgisk indgreb, blev opgjort til 8% i et kvalitetssikringsstudie (6). Halvdelen af disse patienter havde haft præoperativ blæreindhold over 100 ml. Et studie med præoperativ blærescanning af henholdsvis ortopædkirurgiske og andre typer kirurgiske patienter viste tydeligt, at 14% af de ortopædkirurgiske patienter havde urinretention inden kirurgi og at % af patienterne havde urinretention ved enten præ- eller postoperativ scanning (8). Endvidere var det gennemsnitlige blæreindhold for de ortopædkirurgiske patienter 148 ml mod de almindeligt kirurgiske patienters 87 ml præoperativt. Postoperativt var der 4 gange så mange ortopædkirurgiske som almene kirurgiske patienter, der udviklede POUR. POUR kan opleves symptomfrit af patienten strækkende sig til uforklarlig indre uro og smerter, tachycardi og smertefuld vandladningstrang uden evne til at lade vandet. Selv ved blærevolumen over 500 ml er det kun halvdelen af patienterne, der føler vandladningstrang (1). Overstrækning af blæremuskulaturen kan føre til vandladningsproblemer i længere tid for en stor del af patienterne og kan resultere i behov for urologisk kirurgi for at afhjælpe problemet (10). 7

Inklusionskriterier

Inklusionskriterier i såvel kontrolgruppe som i interventionsgruppe er patienter, der opereres på afdeling U, og som er over 15 år, urinkontinente og som skal gennemgå et operativt indgreb, hvor der ikke er indikation for KAD. Patienterne skal efter operationen kunne køres på POTA.

Eksklusionskriterier i kontrolgruppe og interventionsgruppe

Patienter under 15 år. Patienter, der er urininkontinente, eller som bliver intermitterende kateriseret. Patienter, der skal have anlagt KAD på grund af epiduralkateteranlæggelse eller kirurgiens karakter eller behov for at have forceret diurese. Anæstetisk behov for monitorering af timediurese. Dialysepatienter uden urinproduktion. Patienter med kunstige blærer (fx Brickerblære). In- og eksklusionskriterierne er bestemt af praktiske og designmæssige grunde. Scanningsrutinerne er fastlagte i POTA, og foregår med relativ nøjagtighed indenfor 0 minutter efter ankomst til POTA. Til engangskateriseringen bruges LOFRIC engangskateter. Kontrolgruppen består af ugers konsekutive patienter, der opfyldte inklusionskriterier til kontrolgruppe. Data er samlet ved gennemgang af anæstesijournaler i POTA. Opgørelsen af kontrolgruppen viser en skæv fordeling af mænd og kvinder i gruppen. Alle patienter i grup-

7

pen har fået foretaget kirurgi på over- eller underekstremitet. Ingen af indgrebene er foregået på eller i området omkring bækkenet. Gennemsnitlig tørstetid ligger på 4 timer, som er cirka timer mere end det anæstesiologisk er nødvendig. Planlægningsmæssigt kan det være nødvendigt at lade patienten vente (og dermed tørste) på at operationsstuen er klar og ikke omvendt. Blærescanningerne i POTA viser en POUR-frekvens på 0%. (I POTA-opgørelsen fra 008 af alle patienter undtagen ortopædkirurgiske patienter er forekomsten af POUR 1%). Scanning efter katerisering viser, at der i gennemsnit er 56 ml i blæren trods stor overensstemmelse mellem blæreindhold målt med ultralyd og det faktiske indhold målt ved katerisering. Det er veldokumenteret i flere artikler (4,5), at faktorer som alder over 60 år, intraoperativ iv-væskeindgift over 750 ml, blæreindhold over 70 ml ved ankomst til opvågningsafdeling og spinalbedøvelse øger risikoen for POUR (p<0,05), mens andre finder, at alder og længde på operation ikke kunne forudsige POUR (8). I min kontrolgruppe er der ikke belæg for at hævde, at hverken alder, køn, vægt, tørstetid eller tid for sidste vandladning har indflydelse på forekomsten af POUR. Ingen kirurgi er foregået nær bækken eller blære. Der er brugt morfin præoperativt til 5 ud af 40 patienter. Ud af de 5 udviklede patienter POUR. Det giver en frekvens på 40%. Sammenholdt med resten af gruppen bliver frekvensen for POUR uden præoperativ morfin 5%. Der er ikke en signifikant forskel på de grupper. Patienter fra kontrolgruppen, der får kateriseret blæren, rescannes, og det ses i opgørelsen af blæreindholdet ved rescanningen, er 56 ml. Tallet virker højt i forhold til, at patienten er kateriseret kort forinden. Men der er god overensstemmelse mellem den ultralydsbestemte mængde urin og den faktiske mængde urin målt ved katerisering. Fænomenet kan forklares med, at den overfyldte blære ikke kan rumme mere urin og altså ikke strækkes mere. Urinen staser op i ureterne og nyrerne. Når der er plads i blæren igen, løber den ophobede urin frit ned i blæren og fylder den delvis igen.

Konklusion/Perspektiv

Svagheden ved dette studie er, at jeg ikke kontrollerer flere parametre som fx iv-væskemængde, temperatur, stressniveau eller skelnen mellem akutte og ikke akutte operationer. Det giver en sådan type undersøgelse en lav evidens. For det skal nævnes, at det er meget veldokumenteret, hvordan en række parametre indvirker på frekvensen på POUR gennem adskillige store patientstudier. Jeg har valgt dette design for at kunne se effekten af at ændre en enkelt parameter og for at kunne afvikle studiet indenfor de rammer, som dagligdagen giver mulighed for på en ortopædkirurgisk operationsgang. Hvis projektet viser, at hypotesen er rigtig, vil det være banebrydende, og det næste naturlige skridt vil være at gennemføre et klinisk kontrolleret forsøg i afdelingen for at kunne opnå tilstrækkelig høj evidens, så resultaterne kan bruges til at udvikle kliniske retningslinier for katerisering af operationspatienter.

Litteraturliste

Lamonerie L, Marret E, Deleuze A et al. Prevalence.of.postoperative.bladder.distention. and.urinary.retention.detected.by.ultrasound.measurement . British Journal of Anaesthesia 004 9(4): 544-6 . Bødker B, Lose G. Postoperative.urinary.retention.in.gynecologic.patients . Int Urogynecol J 00 14: 94-97 . Buch B, Ibsen M. Postoperativ.Urinretention.(POUR).En.behovsundersøgelse . Ej publiceret Abdominalcenteret POTA 04 Rigshospitalet, 000 4. Warner A, Phillips S, Riske K et al. Postoperative.Bladder.Distention:.Measurement. With.BladderUltrasonography ..Journal of PeriAnesthesia Nursing 000,Vol 15,0-5 5. Keita H, Diouf E, Tubach F et al. Predictive.Factors.of.Early.Postoperative.Urinary.Retention.in.the.Postanesthesia.Care.Unit . Anesth Analg 005;101:59-6 6. Buch B, Resultatet.af.dataindsamling.i.POTA.på.CE.patienter.April-maj.2006 . Ej publiceret Abdominalcenteret POTA 04 Rigshospitalet 006 7. Tammela T, Kontturi M, Lukkarinen O. Postoperative.Urinary.Retention.I.Incidence.and. Prediposing.Factors . Scand J Urol Nephrol 1986 0:197-01 8. Joelsson-Alm E, Nyman C, Lindholm C et al. Periopeative.bladder.distention:.A.prospective.study . Scand J urol Nephrol 008, 1-5, iFirst article 9. Slappendel R, Weber E.W.G. Non-invasive.measurement.of.bladder.volume.as.an. indication.for.bladder.catheterization.after.orthopaedic.surgery.and.its.effect.on.urinary. tract.infections . European Journal of Anaesthesiology 1999, 16, 50-506 10. Tammela T, Kontturi M, Lukkarinen O. Postoperative.Urinary.Retention.II.Micturition. Problems.after.the.First.Catheterisation. Scand J urol Nephrol 1986, 0:57-60 1.

Interventionsgruppen

Min hypotese fra start var, at de ortopædkirurgiske patienter havde funktionel urinretention inden operationen. Der er belæg for denne påstand i litteraturen. Det er endnu ikke vist, hvor stor urinmængde i blæren præoperativt, der skal til, for at give patienten POUR. Engangskaterisering af patienten er forbundet med risiko for urinvejsinfektion (UTI). Der er ikke lavet en systematisk opgørelse over risikoen for UTI ved 1 engangskaterisering af en patient. Et studie, der ser på frekvensen af UTI efter ultralydsbestemmelse af behov for katerisation, viste en gruppe på 196 patienter, der blev scannet, og der blev fundet POUR i 49 tilfælde svarende til 15,9%. De 49 patienter blev kateriseret, og 5 af patienterne udviklede UTI (9). Vi ved, at ortopædkirurgiske patienter har en højere residualurin end almindelige patienter: 170 ml mod 1 ml i den almindelige gruppe (8), og postoperativt havde 4 gange så mange ortopædkirurgiske patienter, som almindelige, retention. Min hypotese er, at blæreindhold præoperativt over 170-00 ml disponerer patienten til POUR. Ved at katerisere patienten kan POUR i opvågningsafdelingen undgås.

Resultater

Projektet startet i januar 009. De første 10 patienter er opgjort og viser en POUR frekvens på 1% svarende til en reduktion på mere end 50%. Det er ikke muligt at konkludere sikkert på dette meget lille antal patienter, men det viser en tendens, der kan bekræfte hypotesen.

74

75

Dokumentation af smertesygepleje i TraumeCenter & Akut Modtagelse

Af.Aase.Kure.og.Lise.Nielsen,.sygeplejersker.og.nøglepersoner.i.dokumentation,.vejledt.af. Inge.Bitsch,.afdelingssygeplejerske;.Margrete.Lomholt,.klinisk.afdelingssygeplejerske.og. Alice.Slot,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.TraumeCenter.og.Akut.Modtagelse,.HovedOrtoCentret,.mail:.Aase [email protected] .regionh .dk.og.Lise .oo [email protected] .regionh .dk

Sygeplejedokumentation er i denne sammenhæng en forudsætning for kvalitet og kvalitetsforbedring af sygeplejen. Til at systematisere sygeplejedokumentationen anvendes VIPSsystematikken som struktur, hvilket gør det muligt at genfinde og anvende sygeplejedata. Sygeplejedokumentationen er i fokus fordi: · dokumentationen medvirker til kontinuitet og sikkerhed i det enkelte patientforløb · den planlagte og målrettede sygepleje kan herved evalueres · kvalitetskravene om systematiseret dokumentation herved kan opfyldes · der er krav om, at sygeplejersker nedskriver deres observationer, refleksioner, handlinger og evalueringer. Som dokumentationsnøglepersoner er det vores hensigt, at VAS bliver en standardobservation, der dokumenteres som de øvrige vitale observationer ABCDE (airway, breathing, cirkulation, disabillaty, exposure). Disse principper er allerede systematisk indarbejdet i afdelingens sygepleje.

Kontekst

TraumeCenteret er en akutmodtagelse, hvor patienter indbringes med meget forskellige behov for akut behandling og sygepleje. Fælles for de fleste patienter er, at de har akut opståede smerter i større eller mindre grad. Udover modtagelse af traumepatienter modtages brandsårspatienter fra hele landet og patienter med akutte medicinske og kirurgiske tilstande, patienterne er indlagt max. 4 timer i afdelingen. Derudover er TraumeCenteret også en visiteret skadestue med stikskadeambulatorium og traumeambulatorium. Personalet består udelukkende af sygeplejersker med visitationsret til samtlige lægespecialer i huset. Sygeplejerskegruppen repræsenterer mange forskellige sygeplejefaglige kompetencer. Døgnet rundt opleves der stor aktivitet, hvor akutte sygeplejeopgaver skal løses, hvilket stiller store krav til den individuelle sygeplejerskes kompetencer. At patienterne oplever den bedste kvalitet og kontinuitet i sygeplejen forudsætter blandt andet, at den enkelte sygeplejerske dokumenterer sine observationer og handlinger.

Formål

At sikre et kvalitetsløft af smertesygeplejen og dokumentationen heraf, så patienten oplever den bedst mulige smertebehandling.

Metode

Ledelsen udfærdigede i juni 008 et oplæg angående smertevurdering og smertebehandling i forlængelse af akkrediteringen. Dette oplæg er brugt som guideline til projektet. Det er iværksat, at vi nøglepersoner mødes en gang om måneden og laver audit på et antal tilfældigt valgte sygeplejejournaler. Følgende spørgsmål er anvendt til audit for at synliggøre, om dokumentationen af vurdering og lokalisation af patienternes smerter er tilstede i sygeplejerskernes dokumentation: · Er patienten ved den indledende vurdering blevet adspurgt om smerter? · Hvis det er konstateret, at patienten har smerter - er smerteintensiteten da vurderet vha. VAS-skala eller andre relevante metoder? · Er lokalisationen af patientens smerter beskrevet? · Hvis det er konstateret, at patienten har smerter - er effekten af den smertelindrende behandling løbende dokumenteret?

Baggrund

Ved akkrediteringen i marts 008 blev der stillet krav om, at sygeplejersker i TraumeCenteret skulle øge kvaliteten af dokumentationen af smertesygepleje. Smerte og sanseindtryk har været nøgleord hele vejen igennem TraumeCenterets arbejde med sygeplejedokumentation, siden VIPS-systematikken blev implementeret i 00. Visuel Analog Scala (VAS)-scoringssystemet har ikke tidligere været anvendt som standardredskab i TraumeCenteret, men blev aktualiseret, idet vi skulle modtage en ny patientkategori, nemlig patienter til observation for tværsnitssyndrom. Denne patientgruppe omfatter patienter med store smerteproblemstillinger, og disse intensiverede derfor behovet for smertevurdering/-behandling. Dette medførte yderligere opmærksomhed på andre patientkategoriers smerteproblematikker f.eks. smertebehandling af traumepatienter, der observeres i TraumeCenteret og patienter med oplagte frakturer. Med andre ord er patienternes smerteproblematik yderst relevant, men det viser sig, at fokus på smertesygeplejepleje og dokumentationen heraf bør optimeres.

Implementering

TraumeCenterets sygeplejejournaler er blevet revideret, således at VAS-scoring både i funktion og hvile står som vital observation på lige fod med de øvrige vitale observationer: Blodtryk/Puls/Temperatur/Saturation/Respirationsfrekvens/GlasgowComaSkala. Hermed sikres det, at fokus rettes mod smertescoring ved modtagelse af samtlige patienter. I sekretariatet har vi desuden opsat plancher med uddrag fra VIPS-folderen, som beskriver, hvad søgeordet Smerte/Sanseindtryk dækker samt en instruks for, hvornår man skal begynde at smertelindre med udgangspunkt i patientens VAS-score (PVI). De igangsatte tiltag og ændringer er præsenteret ved flere personalemøder. Derudover er der til sygeplejekonferencer lavet diskussionsoplæg ud fra allerede udfyldte sygeplejejournaler. Alle disse tiltag er gjort for at øge indsigt og forståelse hos den enkelte sygeplejerske.

76

77

Med udgangspunkt i udfyldte sygeplejejournaler er ligeledes påbegyndt individuel gennemgang og vejledning med den sygeplejerske, der har udfyldt sygeplejejournalen.

Resultater

Er patienten ved den indledende vurdering adspurgt om smerter? Hvis det er konstateret, at patienten har smerter ­ er smerteintensiteten da vurderet vha. VAS-skala eller andre relevante metoder ? Ja Nej Ikke relevant 1 Er lokalisation af patientens smerter beskrevet ? Hvis det er konstateret, at patienten har smerter ­ er effekten af den smertelindrende behandling løbende dokumenteret ? Ikke relevant 1 Ja Nej Ikke relevant 1

Vi håber fortsat at kunne motivere sygeplejerskerne i denne dokumentationsproces, hvor smerter er i fokus. Vores ønske er, at få sygeplejerskerne til at se fordele og værdier i ovenstående til gavn for den smertepåvirkede patient.

Anvendt litteratur

1. 2 . . Joint Commission International (007).Internationale.standarder.for.hospitaler, .udgave, 1.oplag, Region Hovedstaden Dokumentation.I.sygeplejen.-.VIPS-modellen (00) Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I., (1998) VIPS-boken Om.en.forskningsbaseread.modell.för.dokumentation.av.omvårdnad.i.patientjournalen, Stockholm, Vårdforbundet. Mål.for.sygeplejen.i.TraumeCenteret.(009). Handlingsplan.fra.afdelingsledelsen.ang ..smertevurdering.og.smertebehandling.(intern publikation 008). PVI.Smerter,.smertescore.og.vurdering.af.smerter.i.HOC, dokumentation af (007) Sundhedsministeriet (008), Sundhedsloven, LBK nr 95 af 07/0/008 - Gældende, Afsnit III kapitel 5

Ja

Nej

Ikke relevant 0

Ja

Nej

April 2008 (n=9) Oktober 2008 (n=10) December 2008 (n=21)

8

1

1

7

6

2

2

6

4 . 5 . 6 . 7.

10

0

0

7

3

0

10

0

0

3

6

1

18

3

0

10

10

11

10

4

7

1

8

12

Tabeller viser udpluk af de månedlige audit, som nøglepersonerne har gennemført. De månedlige audits viste umiddelbart en god fremgang efter de første tiltag blev sat i gang, og der har for de fleste sygeplejersker i afdelingen været stor velvilje overfor projektet. Det ses også, at patienterne får sat fokus på smerter tidligt i indlæggelsesforløbet. Vi må erkende, at det stadig kniber med at få dokumenteret sygeplejehandlinger og sygeplejeresultatet. Sygeplejerskerne er meget motiverede for at indgå i faglige diskussioner og giver udtryk for, at de ønsker direkte feed-back på deres sygeplejedokumentation. Flere har uopfordret efterspurgt vejledning på allerede skrevne sygeplejejournaler.

Fremtidsperspektiver

· · · · ·

Dokumentationen af smertesygeplejen skal indarbejdes i den direkte patientmodtagelse, dvs. at alle data nedskrives, når de indhentes hos patienten. Dette for at sikre kontinuitet og sikkerhed for den enkelte patient. Tydeliggøre, at den enkelte sygeplejerske reflekterer over smertebehandlingen i den skriftlige dokumentation, så det fremgår, om handlingen har været sufficient. Individuelle pædagogiske audits med systematisk vurdering af sygeplejedokumentationen i forhold til kvalitetsmålene. Mono-/tværfagligt arbejdes der med smertepakker, hvor der gives kompetence til medicinordinering ud fra givne retningslinier. Oplæg til kommende sygeplejekonferencer, hvor sygeplejerskerne i afdelingen vil blive opfordret til at udtrykke deres holdning til, hvor langt de synes, vi aktuelt er nået. Men også med en opfordring til at komme med input til, hvordan vi med nye tiltag kan sætte fokus på smertesygeplejen.

78

79

Nøglepersoner - er det nøglen til faglig udvikling?

Af.Karin.Jeppesen,.ass ..afdelingssygeplejerske,.HovedOrtoCentret,.Børneklinik.3082. mail:.Karin [email protected] .regionh .dk

Metode

Hvis.man.gerne.vil.vide,.hvordan.folk.forstår.deres.verden.og.deres.liv,.hvorfor.så.ikke. tale.med.dem?.(1) Med baggrund i dette har jeg valgt at gennemføre et kvalitativt fokusgruppeinterview med fire nøglepersoner for at få belyst ovenstående problemstilling. Nøglepersonerne i fokusgruppeinterviewet er valgt, så alle områder er repræsenteret. Jeg har benyttet semistruktureret interviewguide. Interviewet er optaget på bånd, transskriberet og efterfølgende analyseret ud fra Kvales teori med meningskondensering.

Interviewet

Inspireret af og med gode erfaringer for at der gennem flere år har været nøglepersoner indenfor dokumentationsområdet, besluttede ledelsen i HOC sig for at oprette nøglepersonsstillinger indenfor flere sygeplejefaglige områder. Begrundelsen herfor var fortsat at sikre høj professionel sygeplejestandard baseret på evidens samt sikre en fortsat kvalitetsudvikling. Der er udarbejdet funktionsbeskrivelse indenfor hvert nøglepersonområde. Grupperne er sammensat af sygeplejersker fra voksenafdelingerne og Børneklinikken. Inden for hvert område er der en tovholder. Hensigten er, at en sygeplejerske i hvert afsnit får ansvar for at formidle den sidste nye viden indenfor sit nøglepersonområde videre til sine kolleger. I starten af interviewet blev hver nøgleperson bedt om at fortælle, hvordan hun var blevet nøgleperson, hvor længe hun havde været nøgleperson, hvilken baggrund hun havde, om der havde været undervisning samt om, hvordan hun havde det med at være nøgleperson og dermed at skulle formidle den sidste nye viden videre til kollegerne. Fokusgruppen blev bedt om at diskutere, hvad de syntes om ordningen, hvordan de syntes ordningen fungerer, hvilke problemer/barrierer de kunne se både i forhold til selve nøglepersonordningen, men også i forhold til formidling til resten af personalegruppen. Til slut forslag til hvordan de gerne så nøglepersonordningen skulle fungere.

Præsentation af afdelingen

Børneklinikken består af fem hovedspecialer: Plastikkirurgi, ortopædkirurgi, øre/næse/halssygdomme, øjensygdomme og tand/kæbekirurgi. Det er en meget "broget" skare af børn, som har forskellige behov for sygepleje. Dog er der hovedområder, som er ens for specialerne. Ledelsen har derfor valgt at have nøglepersoner indenfor følgende områder: VIPS/dokumentation, smertebehandling af børn, medicin/EPM, ernæring og hygiejne.

Analyseresultat

Tre af nøglepersonerne var blevet spurgt/presset lidt, om de ikke havde lyst til at være nøglepersoner indenfor et specifikt område. Den sidste var nøgleperson af lyst. De tre havde været nøglepersoner mellem 1- år, den fjerde i mange år. Alle fire kan godt lide at være nøglepersoner. De syntes det er spændende at have et ansvarsområde. De vil gerne lære nyt, og de vil gerne formidle deres viden videre til deres kolleger. De syntes ikke det er vanskeligt at formidle videre. De fornemmer, at kollegerne er lydhøre og rimelig interesserede overfor dem. Det er en god ide med nøglepersoner, da det næsten er umuligt selv at holde sig opdateret med nyt indenfor de forskellige områder. Indenfor to af nøglepersonområderne bliver der afholdt temadage/eftermiddage, nemlig indenfor VIPS/dokumentation og smertebehandling af børn. Indenfor medicin/EPM har der været afholdt den obligatoriske undervisning for hele personalet. Indenfor de andre områder har der ikke været undervisning eller anden form for information.

Problemstilling

I personalegruppen i Børneklinikken er der bred enighed om, at vi ikke har den glæde og det udbytte af nøglepersonordningen, som vi havde håbet på. Hvorfor er det så svært at formidle den sidste nye viden til sine kolleger? Det kan der formentlig være flere grunde til! Jeg har derfor stillet mig følgende spørgsmål: Er det den rette person til det rette område? Hvordan er personen blevet nøgleperson? Er man blevet nøgleperson på grund af pres? Har man sagt ja til at være med, fordi man ikke syntes, man kunne være bekendt at sige nej, for hvad vil de så mene om mig? Har man oprigtig lyst til at være nøgleperson indenfor området? Har nøglepersonen viden og kompetencer til at udføre opgaven? Bliver der givet tid og rum i dagligdagen? Bliver nøglepersonens arbejde indenfor området prioriteret i en travl hverdag? Er det svært at samle kollegerne til orientering om nye tiltag? Er der interesse for områderne? Bakker ledelsen op og viser interesse for nøglepersonens arbejde?

Hvad fungerer godt

Indenfor VIPS/dokumentation og smertebehandling af børn fungerer ordningen rigtig godt. Årsagen til at det fungerer rigtig godt indenfor disse to områder er, at der bliver afholdt temadage/eftermiddage udenfor afdelingen, hvor nøglepersonen får den sidste nye viden præsenteret. På temadagene har nøglepersonerne mulighed for at diskutere emnerne med andre nøglepersoner indenfor området, og dermed få input fra flere forskellige afdelinger. Indenfor VIPS/dokumentation er det udviklingssygeplejerskerne, som planlægger og underviser, og indenfor smertebehandling er det smertesygeplejersken. Nøglepersonerne har fået en skriftlig invitation med program for dagen.

Formål:

·

At belyse hvilke problemer/barrierer nøglepersonen oplever i forhold til at formidle den sidste nye viden indenfor sit område til sine kolleger i Børneklinikken.

80

81

Hvad opleves problematisk

Indenfor medicin/EPM, ernæring og hygiejne fungerer nøglepersonordningen ikke. Der er ikke tilrettelagt undervisning eller anden information. Her er det op til "tovholderen" at indkalde til møder og finde frem til nyt indenfor området. Tovholderne er "almindelige" sygeplejersker og hvorfra.skal.de.få.deres.viden,.og.vide.hvad.der.er.vigtigt.og.rigtigt,.at.få.formidlet.ud. (citat) . Nøglepersonerne føler engang imellem manglende accept fra kolleger, hvis de "går fra" og laver noget indenfor deres område i arbejdstiden, forstået på den måde, at de er til stede i afdelingen, men deltager ikke i den direkte patientpleje. De yngre nøglepersoner føler det ind imellem problematisk og svært at skulle supervisere ældre og mere erfarne kolleger hvis de f.eks. ikke dokumenterer korrekt. Det er vanskeligt at samle personalet til information om nye ting, de har travlt og viser ikke altid interesse overfor det, nøglepersonen gerne vil formidle.

Diskussion

Umiddelbart ser det ud til, at det største problem er, hvor nøglepersonerne får deres nye viden fra. Indenfor VIPS/dokumentation og smertebehandling af børn fungerer ordningen godt. Jeg ser det som noget meget vigtigt og væsentligt, at organiseringen og strukturen er fastlagt. Nøglepersonen har modtaget en skriftlig invitation med program for dagen/eftermiddagen. Undervisningen afholdes udenfor afdelingen og gennemføres af eksperter indenfor området. Dette medfører høj motivation for nøglepersonen til at deltage.

er vigtigt, at møderne afholdes udenfor afdelingen. Det giver den enkelte bedre mulighed for at deltage, og kan bidrage med en bredere debat blandt nøglepersonerne. Inden for hygiejneområdet ville det være naturligt, at det var hygiejnesygeplejersken, som var tovholder og dermed stod for planlægning og undervisning af nøglepersonerne. Hun er ansat indenfor hygiejneområdet, og har dermed den sidste nye viden om de anbefalinger, som hospitalerne i Regionen skal følge. Inden for ernæring ville det naturlige valg være en diætist. Hvis nøglepersonordningen skal fungere, er det vigtigt, at ledelsen i Børneklinikken er med til at få afdækket og debatteret grundlæggende antagelser, som er uhensigtsmæssige. Det er meget vanskeligt at ændre grundlæggende antagelser, men det første skridt på vejen er at få gang i debatten, så der kommer en bevidsthed blandt personalet om, hvorvidt der eksisterer uhensigtsmæssige grundlæggende antagelser, som der skal arbejdes med. Det er vigtigt og helt nødvendigt, at lederne giver nøglepersonerne den optimale støtte og opbakning og dermed tilskynder til fortsat kvalitetsudvikling. Det er en ledelsesopgave at motivere og medvirke til, at kvalitetsudviklingen i Børneklinikken får så optimale vilkår som muligt. Lederne må kontinuerligt opfordre personalet til at være med til at opsøge den sidste nye viden. Der skal skabes rammer og muligheder for undervisning, som pirrer personalets nysgerrighed efter at være med til kvalitetsudvikling til gavn for vores patienter.

Implementering

For at få projektet spredt ud og diskuteret i Børneklinikken har jeg fremlagt det på personalemøder samt på en temadag for ledere i HOC.

Kultur

Jeg har benyttet Schein () for at belyse kulturen i afdelingen i forhold til nogle af de problemområder, nøglepersonerne har påpeget. Den manglende accept fra kolleger, hvis nøglepersonen "går fra" for at lave noget andet end direkte patientpleje kan, ifølge Schein, være udtryk for en grundlæggende antagelse. Hvis den gængse opfattelse er, at man ikke laver noget, hvis man ikke deltager i den direkte patientpleje, kan det være meget vanskelig for nøglepersonen at sætte sig ud over dette. Nøglepersonen kan være bange for at skabe misstemning eller blive "talt om" i personalegruppen. I forhold til at supervisere ældre kolleger kan det være en grundlæggende antagelse i personalegruppen, at den mere erfarne sygeplejerske har ret i forhold til den nyere sygeplejerske. Endelig kan det være en grundlæggende antagelse hos både nye og gamle sygeplejersker, at det er vigtigere at passe patienterne end at deltage i korte informationsmøder. Der er mere prestige i at have travlt med patienterne.

Anvendt litteratur

1. . . 4. Kvale,Steinar: InterView. En.introduktion.til.det.kvalitative.forskningsinterview . Hans Reitzels Forlag 1997, 1.udgave, 1. oplag. Halkier,Bente: Fokusgrupper .Samfundslitt.og Roskilde Universitetsforlag, 1.udg.,. oplag 00 Schein,Edgar: Organisationskultur.og.ledelse . Forlaget Valmuen, .udgave 1994 Bjerg,Ole og Villadsen,Kaspar: Sociologiske.metoder-fra.teori.til.analyse.i.kvantitative. og.kvalitative.studier . Kap.7: Fokusgruppen-spørgsmål til fænomener i nuet, af Jacob Demant. Forlaget samfundslitteratur, 1.udgave 006

Artikler

· ·

Perspektivering

For at få de andre nøglepersonområder til at fungere på samme niveau som VIPS/dokumentation og smertebehandling af børn må det anbefales, at tovholderen er ekspert indenfor området. Det må ligeledes anbefales, at der afholdes, om ikke temadage, så temaeftermiddage, hvor nøglepersonerne har fået en skriftlig invitation med program for dagen. Det

Rischel,Vibeke og Slot,Alice: Fokusgruppemetoden.­transskription,.systematisering.og. databearbejdning . Tidsskrift for sygeplejeforskning /005. Rischel,Vibeke og Slot,Alice: Som.man.spørger.får.man.svar.­.erfaringer.med.validering. af.en.interviewguide . Tidsskrift for sygeplejeforskning /007.

8

8

Sygepleje til patienter og deres pårørende som overflyttes fra intensiv afsnit 4131

Af.Line.Holm.Knudstrup,.sygeplejerske,.Trine.Holm.Møller,.sygeplejerske,.Alice.Slot,.klinisk. udviklingssygeplejerske,.Lone.Andersen,.sygehjælper ..Ortopædkirurgisk.Klinik,.HovedOrtoCentret,.mail:.alice [email protected] .regionh .dk

Baggrund

På Ortopædkirurgisk Kliniks sengeafsnit 161 modtages patienter og deres pårørende fra intensiv afsnit 411. I praksis oplever sygeplejepersonalet, at mange faktorer påvirker, i hvilken grad patient, pårørende og personalet oplever kvaliteten af overflytning og det efterfølgende forløb i afsnittet. Med vores kliniske erfaringer ved vi, at overflytningen fra intensivt afsnit til stationært sengeafsnit kan opleves traumatisk for såvel patient som pårørende. Litteraturen beretter ikke meget om selve denne overgang, derimod siger litteraturen meget om, hvilke psykiske og fysiske symptomer patient og pårørende kan udvise under kritisk sygdom og traumatiske oplevelser i forbindelse med intensiv terapi (4,5,8,11,1). På baggrund af ovenstående ønsker vi at undersøge, hvor der kan gøres en ekstra indsats, så overflytningen bliver så optimal som muligt.

Redskaberne består af en tjekliste samt vejledning, som skal anvendes ved modtagelsen af patienten fra intensiv afsnit 411. Tjeklisten skal sygeplejersken benytte ved selve den fysiske modtagelse af patienten, og listen skal være med til at skabe overblik over den ofte meget komplekse og tilskadekomne patient. Vejledningen skal guide sygeplejersken igennem den administrative og den koordinerende del af modtagelsen. Dernæst er der udarbejdet en velkomstpjece, der skal forberede patienter og pårørende på de ændrede forhold, rutiner og rammer, som de vil opleve ved overflytningen til et stationært sengeafsnit. Endvidere er der udarbejdet en ugeplan, der for patienten skal lette overskueligheden i et ofte langt behandlingsforløb. På ugeplanen skriver patient eller sygeplejerske, hvornår der sker hvad, hvilket kan hjælpe patienten til at huske og skabe overblik. En af patienterne siger i forhold til ugeplanen: det.er.godt.jeg.har.ugeplanen,.så.skal.jeg.ikke.spørge.om.det.samme.hele.tiden,.det.gør. mig.nemlig.så.ked.af.det . Derudover er der udarbejdet en klinisk plejeplan vedrørende information og aftaler med de pårørende. Denne plejeplan skal forebygge eventuelle misforståelser og sikre, at de pårørende føler sig set og hørt og velinformerede. Plejeplanen lægger op til, at der laves nogle klare aftaler med de pårørende, og at de udfra deres behov og ressourcer medinddrages i pleje og behandling. Herved kan de pårørende være en stor ressource for patienten. Af ændrede arbejdsgange i forhold til de nuværende skal personalet prioritere at besøge patient og pårørende på intensiv afsnit 411 og tilbyde dem et besøg på ortopædkirurgisk afsnit 161. Derudover skal der ugentlig afholdes en sygeplejekonference, hvor patientens behandling og pleje først drøftes med patient og dernæst med kollegaer i plejegruppen.

Foreløbige resultater

Under udarbejdelsen af ovenstående har projektgruppen afprøvet de forskellige redskaber og ændrede arbejdsgange i klinisk praksis og løbende evalueret deres effekt udfra projektgruppens egne oplevelser samt tilbagemeldinger fra patienter og pårørende. Audit på 6 anvendte kliniske plejeplaner viser, at plejeplanerne er i brug, der dokumenteres en lang række sygeplejehandlinger og resultaterne deraf, så det nu langt tydeligere fremgår, hvilke aftaler der er lavet, og hvilken information der er givet til de pårørende. Ligeledes fremgår det, hvorvidt de pårørende har forstået informationen. Vores opfattelse er, at de enkelte redskaber, på hver sin måde, letter overgangen fra intensiv til sengeafsnittet.

Målgruppen

Patienter og pårørende som overflyttes fra intensivafsnit 411 til ortopædkirurgisk sengeafsnit 161.

Formål

Formålet med projektet er, at patient og pårørende oplever sig modtaget på en faglig kompetent og tryg måde ved overflytningen. Plejepersonalet på 161 skal være i stand til at gøre sig relevante observationer af patient og pårørende; fysiske som psykiske, og kunne agere hensigtsmæssigt i forhold til afvigende symptomer. I det efterfølgende plejeforløb er ønsket også, at patient og pårørende; med udgangspunkt i deres behov og ressourcer, oplever sig medinddragede og velinformerede om pleje og behandling. Desuden skal der sikres kontinuitet i plejen, så patient og pårørendes oplevelse af utryghed mindskes.

Implementering

De udarbejde redskaber og planlagte ændringer af arbejdsgange er introduceret overfor plejepersonalet på 161. Her er personalet præsenteret for hvert enkelt redskab og ændrede arbejdsganges formål og anvendelse. Personalet havde på dagen mulighed for at stille afklarende spørgsmål og opnå større forståelse for projektet og dets formål. Hele projektet vil blive afprøvet i måneder. Her vil plejepersonalet tage de nye redskaber og arbejdsgange i brug og gøre sig de første erfaringer i deres anvendelse og effektivitet. Løbende vil vi tage stilling til behov for undervisning af personalet eksempelvis indenfor emner som sorg og krise og intensivt syndrom. Dette for at sikre en faglig forståelse hos personalet.

Metode

På baggrund af en litteraturgennemgang og vores erfaringer fra klinisk praksis har vi udarbejdet forskellige redskaber til modtagelse af patienter og pårørende samt lagt op til ændrede arbejdsgange på afsnit 161. Som en del af projektet er der også lagt op til et øget samarbejde mellem sengeafsnittet og intensiv afsnit 411.

84

85

Projektet evalueres igen i maj 009, hvor patienter, pårørende og plejepersonalet vil blive inddraget.

Foreløbig konklusion

Eftersom at projektet afprøves i foråret 009 vil endelig evaluering og konklusion foreligge i juni 009.

Jeg vil egentlig bare have det for mig selv - den opererede krops betydning for mænd

- en kvalitativ interviewundersøgelse med tre mænd opereret for en plastikkirurgisk lidelse

Af.Alexandra.Iuel,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.MKS ..Klinik.for.Plastikkirurgi.og.Brandsårsbehandling,.HovedOrtoCentret,.mail ..alexandra [email protected] .regionh .dk

Anvendt og anbefalet litteratur

Baktoft, Birte: Intensiv.sygepleje i Ramhøj (Red.) Klinisk Sygepleje ­ praksis og udvikling. Bind . Akademisk Forlag. 1. Udgave. . Oplag 004. . Baktoft, Birte: Pleje.og.behandling.af.patienter.med.intensivt.syndrom.[internet-dokument] Sygeplejersken. Blad nr. 05/005. Tilgængelig via: URL: www.sygeplejersken. dk/sygeplejersken/default.asp?intArticleID=1565 . Bergbom, Ingegerd: Erfaringer.fra.Intensiv.Terapi.Afsnit i Ramhøj (Red.) Klinisk Sygepleje ­ praksis og udvikling. Bind . Akademisk Forlag. 1. Udgave. . Oplag 004 4. Granberg, Anetth.m .fl .:.Intensive.care.syndrome:.a.literature.review . Intensive and Critical Care Nursing (1996) 5. Granberg, Anetth m.fl.: Patients'.experience.of.being.critically.ill.or.severely.injured.and. cared.for.in.an.intensive.care.unit.in.relation.to.the.ICU.syndrome . Part 1. 1998. Intensive and Critical Care Nursing 6. Granberg, Anetth m.fl.: Acute.confusion.and.unreal.experinces.in.intensive.care.patients.in.relation.to.the.ICU.syndrome ..Part 11. 1999 Intensive and Critical Care Nursing (1999) 7. Amtsrådsforeningen m.fl.:.Patientens.møde.med.sundhedsvæsenet ..De.mellemmenneskelige.relationer.­.anbefalinger.for.kommunikation,.medinddragelse.og.kontinuitet . Juni 00 8. Ellekrog, Karin: At.være.pårørende.i.intensiv.afdeling ..En.kvalitativ.undersøgelse.af. pårørendes.oplevelser.af.plejen.og.omsorgen.i.en.intensiv.afdeling . Kandidatafhandling ved Århus Universitet. Januar 005 9. Gjengedal, Eva: Understanding.a.World.of.Critical.Illness . Department of Public Health and Primary Health Care. Division for Nursing Science. University of Bergen. 1994 10. Granberg, Anetth: The.Intensive.Care.Unit.syndrome/delirium,.patient's.perspective.and. clinical.signs . Department of Anestesiology and Intensive Care, Faculty of Medicine, Lund University, Sweden, 001 11. Moesmand, Anna Marie; Kjøllesdal, Astrid: Å.være.akutt.kritisk.syk ..Om.patientens.og. de.pårørendes.psykosociale.reaksjoner.og.behov . Universitetsforlaget Oslo 19981 1. Ågård, Anne Sophie: Pårørende.i.intensiv.afdeling ..En.interviewundersøgelse.med.fokus. på.pårørendes.oplevelser.under.patientens.indlæggelse . Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Århus. 001 1.

Baggrund

Kroppen er i fokus som aldrig før i dagens samfund. Gennem medierne påmindes vi blandt andet om, hvordan vores krop bør eller ikke bør se ud, og hvad vi helst skal kunne præstere med vores krop. Men ikke alle har et valg i forhold til kroppens udseende og funktion. Tusindvis af patienter rundt omkring på de danske hospitaler gennemgår operative indgreb, som efterlader kroppen med synlige og usynlige spor i form af ar, smerter og til tider en ændret funktionalitet af deres vante krop. Denne artikel handler om, hvilken betydning den opererede krop har for mænd, og bygger på kvalitative interviews med tre mænd opereret for en plastikkirurgisk lidelse. Mange års praksis som sygeplejerske inden for det plastikkirurgiske speciale har ført til en undren over og en fascination af, hvor forskelligt patienter reagerer og håndterer de ændringer af kroppen, som ulykke, sygdom eller operation kan afstedkomme. Tilbage i 1859 forholdt Florence Nightingale sig til den syge krops betydning. Volumes.are.now.written.and.spoken.upon.the.effect.of.the.mind.on.the.body ..Much.of. this.is.true ..But.I.wish.a.little.more.was.thought.of.the.effect.of.the.body.on.the.mind .. (Price.1990.s. .xii) .

Undersøgelsens formål og metode

En litteraturgennemgang viste, at der ikke var publiceret meget litteratur, der specifikt havde fokus på mænds oplevelse af deres syge/opererede krop. Dette gjorde det interessant at foretage en eksplorativ og deskriptiv undersøgelse med henblik på at få belyst, hvilken betydning den opererede krop har for den mandlige plastikkirurgiske patient. Som metode blev det kvalitative interview valgt, idet denne metode er særlig velegnet til undersøge menneskers forståelse af deres livsverden og beskrive deres oplevelser. I undersøgelsen indgik tre mænd på henholdsvis 1, 67 og 77 år, som på interviewtidspunktet befandt sig i det postoperative forløb og stadig var indlagt. Alle havde været opereret tidligere og havde dermed gjort sig erfaringer i hverdagen med en opereret krop. To af mændene havde malignt melanom med spredning og en havde recidiverende pilonidalcyster. 87

86

Interviewene blev optaget på en digital diktafon og transskriberet i deres fulde længde. Dette materiale blev analyseret ud fra Dahlbergs et al.(001) fænomenologiske tilgang (1).

Eller kræftknuder der omtales som forbandede.tingester (mand 77 år). Til trods for at udseendet tillægges forskellig betydning, har alle udtænkt forskellige camouflageteknikker. Måden at omtale kroppen og skjule kroppen på kan være forskellige måder at overvinde afmagten over den uvante krop. De følelsesmæssige reaktioner forbundet med den opererede krop søges fortiet ved forskellige bevidste handlestrategier. I modsætning til at italesætte den opererede krops fremtoning forties følelserne om den opererede krop for at beskytte sårbarheden, flovheden og manglende styrke. Det viser sig, at mændene alle bliver meget berørte, når de under interviewet fortæller om de tanker, de gør sig i forhold til den opererede krop, og de melder alle klart ud, at det er noget, de "vil.have.for.sig.selv" (mand 1år) og ikke dele med andre. At vælge at være alene i situationer, hvor der synes at være en risiko for at blotte sin sårbarhed, er en anden strategi, som tages i brug, som f.eks. i forbindelse med at skulle se resultatet at operationen første gang, hvor sygeplejerskerne bliver bedt om at forlade stuen. Fordi.jeg.kunne.mærke.jeg.var.ved.at.knække.(bliver.berørt)... . ...jeg.ville.bare.have.lov.at.være.mig.selv.og.selv.kunne.indstille.kroppen.derefter (mand 67 år) Fortielse vælges både for at beskytte sig selv og for at beskytte sine nærmeste. En patient valgte decideret at lyve om sin sygdom over for venner og bekendte, selv om han oplevede dette som en belastende strategi. Sygdommen kan opleves socialt belastende Jeg.er.måske.også.lidt.bange.for,.hvordan.de.tænker.inde.i.deres.hoved,.altså.ikke.familie.-.for.det.er.jo,.som.det.er ..Ens.kammerater.-.hvordan.de.tænker,.hvis.man.går.rundt. med.et.stort.sår.ved.røven ..Det.er.ikke.behageligt.at.tænke.på . (mand 1 år) At miste kontrollen når den opererede krop tager herredømmet Mændene oplevede, at kroppen var anderledes, uvant og ikke kunne kontrolleres. Den syge krop tog herredømmet over tiden og gav anledning til bekymring på grund af uforudsigelighed. Hvis.nu.de.skal.blive.ved.med.at.operere...om.de.så.måske.tager.benet...det.er.det,.der. er.i.mine.tanker... (mand 77 år). Kroppen fik indflydelse på det sociale liv, idet den blev en forhindring i forhold til at gå i svømmehallen, tage på charterture, køre i bil osv. Mændene gav også udtryk for, at de ikke finder det vanskeligt at overgive kontrollen af kroppen til de professionelle. Det beroede blandt andet på en forventning og en oplevelse af at blive mødt med faglig ekspertise og blive taget alvorligt.

Teoriramme

Idet undersøgelsen fokus var den opererede krop redegøres for to centrale fænomener.

Kroppen

Kroppen betragtes traditionelt som et biologisk fænomen, men den franske fænomenolog Merleau-Ponty tog afstand fra den dualistiske menneskeopfattelse, hvor krop og psyke betragtes som adskilte, og hævdede derimod, at de er et og samme: krop. Merleau-Ponty hævder, at vi er vores krop, han knytter menneskets eksistens til kroppen ­ jeg.kan.ikke. adskille.mig.selv.fra.kroppen . Mennesket er en kropslig eksistens, og bevidstheden er forankret i kropsligheden. Egenkroppen er ikke blot en krop, der holder os i live, men en krop der gør, at man har erfaringer med verden. Alt hvad vi ved om verden, ved vi i kraft af vores erfaringer, som vores sanser giver os. Det er gennem kroppen, at vi sanser og forstår verden. Mennesket eksistens er forankret i kroppen, men vi eksisterer samtidigt altid i en relation til en social verden, og kroppens udtryk vil derfor altid henvende sig til en anden, ligegyldigt om det er intenderet eller ej. Med udgangspunkt i denne kropsforståelse er det væsentligt at interessere sig for hvorledes, patienten oplever sin opererede krop (10). Dette antidualistiske perspektiv på kroppen er en del af min forforståelse.

Bodyimage

Inden for sygeplejen er begrebet bodyimage ligeledes et relevant fænomen at beskæftige sig med. Sygeplejersker har en privilegeret adgang til patientens krop, og sygepleje er dermed en aktivitet, som er intimt forbundet med kroppens fremtoning (). Price referer i sin definition af det normale bodyimage til tre indbyrdes afhængige komponenter, der påvirker hinanden og danner en helhed (5). Komponenterne er kropsrealitet,.kropspræsentation.og.kropideal .. Disse komponenter holdes i balance af patientens mestringsstrategier og sociale netværk. Et ændret bodyimage, som følge af sygdom, kan gribe voldsomt ind i patientens livsverden.

Undersøgelsens fund

Analysen af interviewene førte frem til to essentielle betydninger. Det ene fund handler om mændenes italesættelse og fortielse af deres opererede krop og det andet fund drejer sig om at miste kontrollen, når den opererede krop tager herredømmet. At italesætte og fortie den opererede krop Når mændene italesætter deres opererede og uvante krop, gøres det ofte i metaforiske negative vendinger. F.eks. Det.ligner.ikke.et.stykke.af.ens.krop,.det.ligner.noget.kød,.man.kommer.i.ovnen.af.en. slags,.det.ser.forfærdeligt.ud. (mand 1 år).

88

89

Diskussion - fortielse og distancering to sider af samme sag?

Når.en.mand.får.kræft,.er.sygdommen.selvfølgelig.et.stort.problem,.men.det.er.altså. også.et.problem,.at.vi.ikke.aner,.hvad.vi.skal.gøre.ved.alle.de.følelser.(10) . Netop fortielsen af den mandlige patient følelser berammer undersøgelses fund. Filosof Simon Simonsen (9) har undersøgt mænds forhold til sygdom og sundhed og har udviklet en model, han kalder ronkedormodellen. Begrebet ronkedor er en metafor, han anvender til at drage paralleller mellem mænd og de gamle enlige elefanter ­ ronkedorerne - der lever isoleret eller distanceret fra flokken. Netop distancering fandt han som det væsentligste træk, der viste sig ved mænds konstruktion af maskulinitet, sundhed og sygdom. Distancering kan stilles parallelt med fænomenet fortielse. Simonsen påpeger, at distancering både kan tolkes positivt og negativt. Positivt relateret til at bevare sin autonomi, negativt i forhold til at isolere sig. På samme vis kan fortielse være en måde mændene i nærværende undersøgelse prøver at bevare autonomien på, men samtidig kan fortielsen føre til uhensigtsmæssig isolation. Derfor når mændene siger "Jeg.vil.egentlig.bare.have.det.for.mig.selv" så fordre det, at sygeplejersken balancere mellem på den ene side at vise respekt for mandens autonomi og på den anden side gribe ind, hvis fortielsen fører til uhensigtsmæssig isolation. Sygeplejersker bør rette bevidst opmærksomhed mod mænds kønsspecifikke behov. De kønsspecifikke behov i forbindelse med sygdom er et felt, der fortjener yderligere opmærksomhed i fremtiden.

Medinddragelse - fra et patientperspektiv

- en kvalitativ undersøgelse af tre ortopædkirurgiske patienters oplevelse af medinddragelse i dagene efter en operation

Af.Alice.Slot,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.MKS,.Ortopædkirurgisk.Klinik,. HovedOrtoCentret ..Mail:.alice [email protected] .regionh .dk

Baggrund

Patienters medinddragelse i egen pleje er et aktuelt emne, som drøftes i sundhedsvæsenet. Det diskuteres, i hvilken udstrækning patienter skal, vil og kan medinddrages i samarbejdet med sygeplejerskerne. På det politiske niveau er sygeplejersker ifølge Sundhedsloven kapitel 5 forpligtede til at medinddrage patienter i beslutninger og til at bidrage til, at patienten får information om sin helbredstilstand mm (11). Amtsrådsforeningen et al.´s anbefalinger vedrørende kommunikation, medinddragelse og kontinuitet understreger også vigtigheden af medinddragelse af den enkelte patients ønsker i den daglige behandling og pleje (). Forskningslitteratur viser dog, at der ikke er klarhed over fænomenet medinddragelse og dets betydning (1,1). Udenlandske studier viser endvidere, at ortopædkirurgiske patienter under indlæggelse mangler at blive medinddraget relateret til afdækning af informationsbehov, forklaringer om tryksårsprofylakse, mobilisering og smertebehandling (,7,8).

Litteratur

1. . . Dahlberg, K., Drew, N., Nyström, M., 001..Reflective.lifeworld.research . Studenterlitteratur Sverige Newell, R., 000 Body.image.and.disfigurement.care . Great Britain Routledge Essentials for Nurses. .s. 7-16 4. Pedersen Lundberg, B., Agnholt, H., Rodkjær, L., Delmar, C., 007 Respektér.mandens. reaktioner.på.sygdom. Sygeplejersken 16 s.41-46 5. Price B., 1990 Body.image:.Nursing.Concepts.and.care . New York Prentice Hall s.107 6. Price B., 1995 Assessing.altered.body.image Journal of Psychiatric and Menthal Nursing, s. 169-175 7. Råheim, M., 00 Kroppsfenomenologi.­.innsikt.relevant.for.klinisk.praksis . Tidsskrift Norsk lægeforening 5 1 s.477-480 8. Simonsen, Sjørup, S., 006 Mænd,.sundhed.og.sygdom.­.ronkedorfænomenet.Århus Klim 9. Thøgersen, U., 004. Krop.og.fænomenologi.En.introduktion.til.Maurice.Merleau-Pontys.filosofi . Danmark, Systime Academic 10. Ølgod, J., 1999. Breve.fra.mænd.med.kræft . København. Kræftens Bekæmpelse s.10817

Formål

Formålet med undersøgelsen er at beskrive og fortolke indlagte ortopædkirurgiske patienters oplevelse af medinddragelse i relation til sygeplejerskerne i det postoperative forløb.

Konteksten

Sengeafsnittet er et ortopædkirurgisk afsnit med sengepladser. Der er stor variation i patientkategorien, som spænder fra patienter med multitrauma til basisfrakturer. Ligeledes spænder indlæggelsesperioden fra få dage til lange forløb. Mange patienter indlægges akut, hvorfor der døgnet rundt opleves stor aktivitet i afsnittet. Fælles for patienterne er, at deres liv for en stund skal leves i en anderledes kontekst end normalt.

Metode

Patientoplevelser kan afdækkes ved interviewmetoden, som Kvale (6) skriver (citat): Hvis.man.gerne.vil.vide,.hvordan.folk.forstår.deres.verden.og.deres.liv,.hvorfor.så.ikke. tale.med.dem?.(6,.s .15) . Intervieweren lytter i dette tilfælde til, hvordan patienterne har oplevet sig medinddraget i plejen i dagene efter en operation. Det semistrukturerede interview har til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes oplevelser af verden med henblik på at fortolke betydnin-

90

91

gen for patienten. Til brug ved interviewene udarbejdedes en interviewguide på baggrund af litteraturgennemgangen. Inklusionskriterierne er, at man skal være opereret for mindst tre dage siden begrundet i, at man som patient så har oplevet de postoperative dage, hvor man har brug for sygepleje til f.eks. personlig pleje, mobilisering, information mm. Derudover skal deltagerne kunne læse, forstå og tale dansk. Interviewene blev optaget som digitale lydfiler. Til undersøgelsen inkluderes tre patienter, som mundtligt og skriftligt informeres om interviewet jævnfør de forskningsetiske retningslinier (1).

ud fra en holdning om, at modparten er betydningsfuld og vedkommende, er der basis for oplevelsen af medinddragelse. Relationen og tilliden som basis gør, at informationen kan blive baseret på den enkeltes behov og forudsætninger og dermed være medvirkende til, at patienten føler sig tryg, hvilket denne undersøgelse finder er fundament for medinddragelse.

Perspektivering

Medinddragelse på baggrund af en velinformeret og tryg patient stiller krav til sygeplejersken. Er man ny og uerfaren som sygeplejerske er det måske sværere at imødegå patienten, som stiller mange spørgsmål. Hvis sygeplejersker mangler viden ­ såvel teoretisk som praktisk får de svært ved at "invitere" patienterne til medinddragelse i plejen (9). En debat i klinisk praksis med ledere og sygeplejersker om, hvilke krav, der stilles og hvor ledes disse kan imødekommes, kunne medvirke til fælles refleksion over sammenhængen mellem medinddragelse og krav til sygeplejersken. Tutton (1) foreslår, at sygeplejerskerne øger fokus på mulighederne for medinddragelse. Dette forudsætter en dybere forståelse for fænomenet. Udfordringen ligger i at udfolde de grundlæggende værdier for medinddragelse og identificere, hvordan disse kan praktiseres. I klinisk praksis ville en diskussion af disse værdier måske ligeledes føre til fælles refleksion over medinddragelsens betydning. En større undersøgelse med afsæt i ovennævnte fund med såvel interviews af patienter som af sygeplejersker ville formodentlig kunne bibringe diskussionen om fænomenet medinddragelse og dets betydning nye dimensioner. Observationer af mødet mellem patient og sygeplejersker ville ligeledes kunne bibringe diskussionen nye dimensioner, idet kun få studier beskriver fænomenet, som det observeres (10).

Analyse

I analysefasen udfoldes betydningen af det, som de interviewede patienter har fortalt. Som metode anvendes meningskondenseringen, som rummer såvel beskrivende som fortolkende elementer. Meningskondenseringen består af fem trin. Først bliver hvert enkelt interview gennemlæst og lyttet igennem flere gange, for at skabe en forståelse for den enkeltes oplevelse af medinddragelse. Dette er baggrunden for udlægningen af de naturlige betydningsenheder, som de udtrykkes af patienterne. Efterfølgende bliver det samlede materiale gennemlæst med henblik på at samle fundene i temaer, altså der søges efter muligheder for at trække paralleller mellem de tre patienters oplevelse af medinddragelse. Der stilles nu spørgsmål til betydningerne udfra projektets formål. Afslutningsvist samles de væsentlige temaer i et deskriptivt design (6). I fortolkningsprocessen indgår såvel interviewers tolkning af det sagte, kontekstens betydning samt verificerende spørgsmål, som stilles undervejs i interviewet for at sikre, at den interviewede føler sig rigtig forstået. Den teoretiske forståelse inddrages i diskussionen med videnskabelige undersøgelser og teori, hvorved tolkningen af interviewene bliver relateret til teori.

Referencer

1. . Allen, D., 000. "I´ll.tell.you.what.suits.me.best.if.you.don´t.mind.me.saying":."lay.participation".in.health-care . Nursing Inquiry, 7, 18-190. Amtsrådsforeningen et al., 00. Patientens.møde.med.sundhedsvæsenet ..De.mellemmenneskelige.relationer.­.anbefalinger.for.kommunikation,.medinddragelse.og.kontinuitet . Kvalitetsafdelingen i Århus Amt, 55-59 Johansson, K., Salanterä, S., Katajisto, J. & Leino-Kilpi, H., 00, Patient.education.in. orthopaedic.nursing . Journal of Orthopaedic Nursing 6, 0-6. Joint Commission International (007) Internationale.standarder.for.hospitaler, .udgave, 1.oplag, Region Hovedstaden. Kiessling,T og Kjellgren, KI. (004)..Patienters.upplevelse.av.delaktighet.i.vården, Vård i Norden, 4 (4), side 1-5. Kvale S(1997) InterView En.introduktion.til.det.kvalitative.forskningsinterview . Hans Reitzels Forlag, 1.udgave, 14.oplag, København Larsson, M. & Svedlund, M., 007, Aktivitetsutförandeproblem.i.samband.med.höfteledsoperation.­.En.intervjustudie.av.kvinnor.och.man . Vård i Norden 7, (), 4-8. Pownall, E., 004, Using.a.patient.narrative.to.influence.orthopaedic.nursing.care.in. fractured.hips . Journal of Orthopaedic Nursing, 8, 151-159. Sahlsten, M.J.M., Larsson, I.E., Plos, K.A.E. & Lindencrona, C.S.C., 005, Hindrance. for.patient.participation.in.nursing care Scand J Caring Sci 19, -9

Resultater

Projektets resultater publiceres ikke detaljeret, idet de forventes publiceret i et tidsskrift. Sammenfattende konkluderes på baggrund af undersøgelsen at: Oplevelsen af medinddragelse bygger på: · et fundament af tryghed, som igen bygger på information fra sygeplejerskerne. Det essentielle er information, givet på en måde, så det giver en følelse af tryghed. Denne tryghed er fundamentet for oplevelsen af medinddragelse. Omsorg og medinddragelse synes at have en sammenhæng, idet oplevelsen af, at omsorg og respekt er basis for sygeplejerskernes holdning, er afgørende for oplevelsen af medinddragelse. Holdningen viser sig ved, at man som patient bliver mødt med nænsomhed, tålmodighed, tillid og tryghed. Ansvar og gensidig respekt er ligeledes essentielle for oplevelsen af medinddragelse. Det sidste tema er, at medinddragelse kædes sammen med, hvor hurtig man føler sig klar til udskrivelse, jo mere medinddragelse, desto hurtigere klar. Medinddragelse, som oplevelsen af at være tryg og psykisk veltilpas betyder, at man hurtigere føler sig klar til udskrivelse. Omsorg er at knytte bånd og relationer, og netop relationen patient og sygeplejerske imellem er omdrejningspunktet for den tillid, der må være til stede, for at medinddragelse kan opleves. Som sårbar er det afgørende, hvorvidt man bliver mødt med det hjerteligt deltagende øje, eller blikket får en til at føle sig tung og isoleret. Mødes patient og sygeplejersker

. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

9

9

10. Sahlsten, M.J.M., Larsson, I.E., Sjöström, B. & Plos, K.A.E., 008, An.Analysis.of.the. Concept.of.Patient.Participation . Nursing Forum 4, (1), -11 11. Sundhedsministeriet, 008, Sundhedsloven, LBK nr 95 af 07/0/008 - Gældende Afsnit III kapitel 5,Tilgængelig fra https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710. aspx?id=114054 1. Sygepleiernes Samarbeid I Norden(00). Etiske.retningslinier.for.sygeplejeforskning.i. Norden, Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 4.udgave side 5-8 1. Tutton, E.M.M., 005,.Patient.participation.on.a.ward.for.frail.older.people . Journal of Advanced Nursing 50 () 14-15

Kvinder med brystkræft - er der behov for mere end en klinisk kontrol?

Af.Helle.Molter.Duriaud,.sygeplejerske,.Brystkirurgisk.Klinik.3103/3104,. HovedOrtoCentret,.mail:.helle .molter [email protected] .regionh .dk

Baggrund

Hvert år får omkring 900 kvinder stillet diagnosen brystkræft eller forstadier til brystkræft (DCIS) i Brystkirurgisk Klinik. Implementeringen af Hospitalsplanen samt det landsdækkende tilbud om Mammografiscreening betyder, at dette tal er stigende. Ca. 80% får suppleret det kirurgiske indgreb med kemoterapi, strålebehandling og/eller antihormonel behandling i Onkologisk Klinik. De resterende 0%, kaldet lav-risikopatienter, vil alene blive behandlet kirurgisk og ved en evt. brystbevarende operation få supplerende profylaktisk strålebehandling. Disse 0%, svarende til 180 kvinder om året, tilbydes efterfølgende at indgå i et kontrolforløb i klinikken.

Organisering af kontrolforløbet i klinikken

Kontrolforløbet består af en klinisk kontrol ½, 1, 1½, og år postoperativt af de kvinder, som er opereret for brystkræft. Kvinder opereret for DCIS kontrolleres 1, og år postoperativt. Den kliniske kontrol suppleres med mammografi hvert andet år for kvinder under 70 år. I klinikken varetages kontrollen af lægerne og fem erfarne og specieloplærte sygeplejersker. Til hvert besøg er afsat 0 minutter. Det er alene de kliniske forhold, der dokumenteres i patientens journal og klinikken har ingen nedskrevne retningslinier om, hvilken information og rådgivning, der skal gives, ej heller nogle retningslinier for eller dokumentation af den enkeltes psykosociale situation eller behov. Derved er muligheden for opfølgning på evt. problemstillinger begrænset. Min antagelse er derfor, at indholdet af kontrolbesøget er meget person- og faggruppeafhængigt. Den manglende systematik må nødvendigvis betyde en vekslende kvalitet.

Formål

Formålet med projektet er at kvalitetsforbedre, systematisere og evidensbasere indholdet af kontrolbesøgene. Samtidig ønskes der en større helhed i kontrol- og dermed også i patientforløbet mhp at øge patienttilfredsheden. Gennem et litteraturstudie afdækkes, hvilke behov kvinder behandlet for brystkræft har, når de postoperativt indgår i et kontrolforløb.

Metode

Der er søgt litteratur på Pubmed og Cinahl ved at kombinere søgeordene: breast cancer, low risk, follow-up, psycho social og nursing. Seks artikler inkluderes fra Vesteuropa og Australien publiceret efter 00. Fælles for artiklerne er, at de beskriver patienternes forventninger og oplevelser i forbindelse med et kontrolforløb. Artiklerne er systematisk gen-

94

95

nemlæst og tematiseret ud fra spørgsmålene: "Hvilke behov beskriver artiklen, at kvinderne har i forbindelse med kontrolbesøget?" og "Angiver artiklen nogle aldersbetingede forskelle i de nævnte behov?"

Resultater

Analysen fører frem til fire hovedtemaer i kvindernes behov, og der fremkommer nogle signifikante forskelle i relation til kvindernes alder: 1) Reassurance. Kvinderne er nervøse før besøget og tilsvarende lettede, når de går derfra med besked om, at der ikke er tegn til ny sygdom, heri består begrebet "reassurance". Kvinderne forventer, at det vil være en professionel og ikke dem selv, som opdager et evt. recidiv. Undtaget er de kvinder, som selv opdagede den primære tumor (1). Forventningerne til hyppighed af kontrolbesøgene og ønsket om supplerende undersøgelser er størst blandt yngre kvinder (1,). ) En mulighed for at stille spørgsmål. Kvinderne ser besøget som en mulighed for at stille spørgsmål. Nogle patienter undlader dog at stille disse, da de oplever tiden som værende knap (,4). Nogle patienter har også erfaret, at personalet ignorerer spørgsmål af psykosocial karakter, herunder bagatelliserer, hvis patienten giver udtryk for bekymring (). McCaughaun og McSorley stiller den hypotese, at varetages kontrollerne af specieluddannede sygeplejersker, så vil der være mere tid til og fokus på netop denne type af behov (). Hvor der specifikt er set på forskelle mellem aldersgrupperne, står det klart, at de yngre kvinder generelt har et større informationsbehov end de ældre (,4,5). De yngre kvinder har et stort behov for medinddragelse i forhold til beslutninger vedrørende deres behandlings- og kontrolforløb, hvorimod de ældre kvinder er mere tilbøjelige til at lade disse beslutninger være entydigt op til de professionelle (4). ) Psykiske reaktioner og støttemuligheder. At få stillet diagnosen brystkræft er en stor psykisk belastning, og kvinderne har stor glæde af selvhjælpsgrupper og frivillige netværk af vejledere. De yngre kvinder stiller i højere grad krav om professionel hjælp, de ønsker information om evt. psykiske reaktioner og råd om, hvordan de selv og deres pårørende kan mestre denne nye livssituation (4). 10% af kvinderne i Renton, Twelves og Yuilles studie angav, at det var væsentligt for dem at tale om døden og om at dø (6). To studier viste, at der var uoverensstemmelse mellem den viden, kvinderne har omkring den reelle risiko for recidiv, og deres frygt herfor (1,). Nogle kvinder efterspørger særligt hjælp til at mestre overgangen fra "patient" til "overlever" (5). 4) Behov for information. Behovet for information er stort og vedvarende. De Bock et al fandt, at emnerne knyttet til de kliniske problemstillinger af de fleste kvinder rangeres højest, mens variationen i svarene relateret til de psykosociale problemstillinger var langt større ().

Bivirkninger til behandlingen/senfølger Jo mere behandling, des flere spørgsmål og behov for information, hvorfor de yngre kvinder med længst behandlingsforløb har flest behov. Dette er emnerne: smerter, lymfødem, nedsat armmobilitet, fatigue, overgangsalder og fertilitet. At få drøftet disse fysiske problemstillinger er væsentlige for kvindernes psykiske velbefindende og evt. sociale relationer. De har brug for viden, så de kan skelne mellem, hvad der er normalt og hvad der kan være symptomer på et recidiv. Herunder ønsker kvinderne viden om selvundersøgelse (,4,5). Arvelighed Spørgsmål om genetisk disponering til brystkræft optager de ældre kvinder. De ønsker at vide, hvorvidt deres døtre er særligt udsatte og mangler viden om, hvilke råd de skal give deres døtre og hvilke evt. forholdsregler døtrene skal tage (,,5,6). Forebyggelse, livsstilsændringer og alternativ behandling Alternativ behandling, herunder kostomlægning betragtes som et supplement til den etablerede behandling og som forebyggende, dette vil kvinderne gerne drøfte (,6). Diagnosen har ikke mindst betydning for de yngre kvinder i forhold til ændringer i livsstil og valg i forhold til deres arbejdsliv (). Samliv, fertilitet og kontraception Bivirkninger til behandlingen kan påvirke kvindernes samliv og fertilitet, dette erfarer primært de yngre kvinder. Væsentligt er det, at kvinderne er informerede herom før behandlingens start samt, at de efterfølgende får hjælp til at afklare spørgsmål ang. fertilitet og kontraception (,6). Renton, Twelves og Yuilles studie viste, at 6% af kvinderne fandt, at egentlige spørgsmål vedr. samlivsproblemer var blandt de fem vigtigste emner at berøre ved et kontrolbesøg (6). Bodyimage og rekonstruktion De Bock et al fandt, at 50% af de kvinder, som var mastectomerede, ønskede at tale om rekonstruktion (). 14% af kvinderne i Renton, Twelves og Yuilles studie angav, at bodyimage var blandt de fem vigtigste emner at drøfte ved kontrolbesøget (6).

Konklusion

Ud fra analysen af den inkluderede litteratur konkluderes således, at kvinder, som indgår i et kontrolforløb efter behandling for brystkræft, har behov for følgende: En klinisk undersøgelse. Afklaring af de for patienten relevante spørgsmål/information vedr.: · Psykiske reaktioner og støttemuligheder. · Bivirkninger til behandlingen og senfølger. · Arvelighed. · Forebyggelse, livsstilsændringer og alternativ behandling. · Samliv, fertilitet og kontraception. · Bodyimage og rekonstruktion.

96

97

Perspektivering

På baggrund af en i efteråret 008 gennemført reorganisering af klinikkens ambulatorium, omlægning af kontrolforløbet generelt for lavrisiko patienter; og det hèr beskrevne studie er det i marts 009 besluttet, at kontrolbesøgene fremover varetages af de specieloplærte sygeplejersker. Undtaget er patienter, som indgår i et allerede etableret lægefagligt projekt, samt de, som følges udenfor protokol. Der er truffet aftale om supplerende undervisning til de involverede sygeplejersker, herunder en fastlagt ramme for, hvor ofte undervisning og supervision skal finde sted. I klinikken arbejdes der nu videre med: · At få defineret, hvad det enkelte kontrolbesøg skal indeholde ud over den kliniske kontrol. Herunder ses der på, hvordan de hér beskrevne generelle resultater kan bruges til at identificere og imødekomme den enkelte kvindes behov. · At udarbejde et dokumentationsredskab for de psykosociale behov. · At udarbejde en patientpjece, som overfor kvinderne beskriver, hvilke forventninger og krav, hun kan stille til et kontrolbesøg i klinikken. · På sigt at gennemføre et kvalitetssikringsprojekt i relation til nye tiltag.

Implementering af det "Optimerede forløb" i Brystkirurgisk Klinik

Af.Charlotte.Pihlmann,.Mette.Pullich.og.Helle.Molter. Duriaud,.sygeplejersker.samt.Jeanette.Nielsen, projektsygeplejerske,.Brystkirurgisk.klinik.3103/3104,. HovedOrtoCentret,.tlf .:.35453103/35452117 .

Baggrund

Udviklingen indenfor behandlingen af brystkræft har gennem de seneste år gået mere og mere imod kortere indlæggelsestid for patienterne. Dette bl.a. på grund af mere skånsomme operationsmetoder samt en mere skånsom anæstesi og bedre smertebehandling (1,). Det tilstræbes, at patienterne opereres på specialafdelinger for brystkirurgi () og, at behandlingen i den perioperative periode optimeres i et tværfagligt samarbejde, således at patienten oplever et smerte- og risikofrit operationsforløb, hvor den postoperative indlæggelse planlægges til ca. 1­ dage (4). I en undersøgelse fra England, hvor patienterne blev udskrevet på den . postoperative dag, fandtes ikke psykosociale bivirkninger, men en gevinst ved at armmobilisationen blev bedret og deres sårsmerter reduceret en måned postoperativt (5). Patientforløbene kan - trods kort postoperativ indlæggelse, en malign diagnose og en patient i chokfase - opleves positivt af patienten, når afdelingen lever op til veldefinerede mål, og personalet har en høj faglig kompetence. Tillid til behandlingen er i patienttilfredshedsundersøgelser også angivet som en af de vigtigste faktorer, mens medindflydelse og de lokalemæssige forhold rangeres lavt (6). Inddragelse af patienten i pleje og behandling er meget vigtig. Informationen skal tilpasses den enkelte, og der skal være en balance mellem nok og ikke for meget (7).

Referencer

1. Montgomery D.A., Krupa K., Wilson C. & Cooke T.G. Patients´.expectations.for.followup.in.breast.cancer.-.A.preliminary,.questionnaire-based.study. The Breast 17, 008, 47-5. de Bock GH., Bonnema J., Zwaan RE. Van de Velde CJH et al. Patients´needs.and.preferences.in.routine.follow-up.after.treatment.for.breast.cancer . British Journal of Cancer (004) 90, 1144-1150. McCaughaun E. & McSorley O. Consumers´and.professionals´.perception.of.a.breast. cancer.review.clinic . Journal of Advanced Nursing 60 (4) 419 ­ 46. Thewes B., Butow P., Girgis A. & Pendlebury S. The.psychosocial.needs.of.breast. cancer.survivors;.a.qualitative.study.of.the.shared.and.unique.needs.of.younger.versus. older.survivors . Psycho-Oncology 1: 177-189 (004). Vivar C.G. & McQueen A. Informational.and.emotional.needs.of.long-term.survivors.of. breast.cancer . Review. Journal of Advanced Nursing, 51, (5), 50-58. Renton J.P., Twelves C.J. & Yuille F.A. Follow-up.in.woman.with.breast.cancer:.the. patients´.perspective . The Breast 00, 11, 57-61

.

. 4.

5. 6.

Mål

Målet med omlægningen af afdelingens hidtidige forløb med en indlæggelsestid på ca. ,6 dage til det nu implementerede var/er, at vi både via synliggørelse af sygeplejen faktisk ville kunne optimere sygeplejen til den enkelte patient til gavn og glæde for hende/ham og at kunne synliggøre selve sygepleje-dokumentationen, forkorte indlæggelsestiden med hensyntagen til den enkelte patient samt være mere tidssvarende ift. udviklingen indenfor den perioperative behandling.

Metode

Der blev lavet en journalaudit, der viste, at den psykosociale sygepleje var meget dårligt dokumenteret, og at det derfor var uklart, om retningslinierne i klinikken rent faktisk blev fulgt. Som start blev der søgt en del litteratur i databaserne: Medline,.Cochrane,.Cinahl.og. artikelbasen ..Følgende søgeord blev benyttet:.Breast.Neoplasms.AND.communication,.

98

99

patient-education,.perioperative-case,.perioperative-nursing,.Body-image,.sexuality,.anxiety,. depression,.rehabilitation-nursing,.pain,.lymphedema,.telephone,.short-stay,.patient.satisfaction . Relevant litteratur blev udpeget af projektsygeplejerske Jeanette Nielsen, oversygeplejerske Helene Williams, klinikchef Niels Kroman og professor Henrik Kehlet.

·

Handlinger

1. . . 4. 5. I november 007 blev der nedsat en styregruppe, som havde til hensigt at se på de eksisterende forløb. Det blev besluttet at tage på studietur til Maastricht, hvor hurtige forløb var implementeret (8,9,10). At medvirke til erfaringsudveksling blandt sygeplejersker på landsplan. At hjælpe med udarbejdelse af kliniske vejledninger sammen med "Enhed for perioperativ sygepleje" på Rigshospitalet. Styregruppen skulle efterfølgende informere og delagtiggøre afdelingen i de planlagte tiltag.

· · · · · · · ·

Hvad skal ændres?

I januar 008 gav styregruppen et fyldestgørende referat fra besøget i Maastricht til klinikkens ansatte. Det, der kunne bruges herfra, blev trukket frem og medlemmerne i styregruppen gik i gang med at lave modelprogrammer, der var tidssvarende og fremadrettede. Arbejdet kom hurtigt til at medinddrage sygeplejerskerne og ledelsen i afsnittet. De fik det udarbejdede materiale til gennemlæsning, relevant og udpeget litteratur blev uddelt, og vi sammenfattede så løbende de tilbagemeldinger, der kom fra klinikken, med styregruppens arbejde. Der skulle udarbejdes kliniske vejledninger, retningslinier, guider, instrukser og pjecer for at imødekomme disse behov (www.periopsygepleje.dk). Pga. personalets høje faglige kompetencer var det vigtigt for styregruppen, at personalet fik medindflydelse i processen. Derudover var det også vigtigt, at deres faglige argumenter blev taget alvorligt, således at de - ad den vej - ville opnå en følelse af ejerskab ift. omlægningen af patientforløbene. Tidligere undersøgelser har vist, at ejerskabsfølelsen har en positiv indflydelse på kommunikationen med patienterne (7). Derudover skulle alt impliceret personale instrueres i de nye behandlingsforløb, således at patienterne følte sig guidet igennem. Efter en forsinkelse på 4 måneder pga. strejkeperiode blev vi i fællesskab færdige med modelprogrammet. Herefter gik styregruppen i gang med at rette/udarbejde følgende:

Ved et præ-ambulant besøg, hvor både lægen og sygeplejersken deltog, blev patienterne orienteret om, hvad man forventede indlæggelsestid blev, og at det ville være sandsynligt, at de kunne gå hjem med dræn, hvis det ikke blev seponeret på 1. dagen, hvilke ville være tilfældet ved størstedelen af patienterne. Der blev ændret og rettet til i sygeplejejournalerne. De kliniske retningslinier/guider/instrukser og plejeplaner indenfor emnerne: ændret body-image, telefonkontakt, smerter, hud og væv og dræn, blev rettet til. Der blev udarbejdet en guide til den psykiske pleje og til udskrivelsessamtalen. Ved længere indlæggelse skulle det dokumenteres, hvilken form for sygepleje der var behov for, og hvordan den blev udført. Pjecer blev redigeret, og nye blev udfærdiget. Samtidig blev hjemmesiden på nettet redigeret. Der blev lavet en mappe i afdelingen, hvor alt arbejdet og materialet til de "Optimerede Patientforløb" er samlet. Der blev oprettet en LOG-BOG, hvori sygeplejerskerne kunne skrive evt. tvivlsspørgsmål eller lignende ned. Styregruppen afholdt møder ugentligt og svarede løbende tilbage, således at processen forløb glidende. Sygeplejerskerne i afdelingen blev opfordret til at bruge hinanden ved evt. frustrationer eller tvivlspørgsmål, i håb om at processen skulle blive så gnidningsfri som muligt.

Præsentation

Den 1. oktober 008 blev der afholdt et personalemøde, hvor der blev orienteret om, at de nye forløb ville opstarte d. 1 november. Det blev modtaget overvejende positivt, og i skrivende stund synes det som om, at alle har taget konceptet positivt i brug og er meget ansvarsbevidste i forhold til at få det til at fungere. Af vigtige tilbagemeldinger fra sygeplejerskerne i afdelingen kan det nævnes, at de har følt sig velinformerede, og at de er blevet delagtiggjort løbende fra tidligt i processen.

Fremtidsperspektiv

Ud over løbende at lave audits, rette til og foretage justeringer, er vores fremtidige perspektiv, at der om 6 måneder (maj 009) skal laves en ny kvalitetsmåling på forløbet efter udskrivelsen på klinikken. Heri vil vi sammenligne den måling, der blev foretaget inden det nye koncept startede, med den nuværende. Resultatet bliver spændende. Indlæggelsestiden er i hvert fald allerede synlig påvirket af de nye tiltag, og sygeplejerskernes tilbagemeldinger er også positive, både med hensyn til sygeplejerskernes egne oplevelser, men så sandelig også med hensyn til de reaktioner, der kommer fra patienterne.

Anvendt litteratur

1. . . Gartner R, Kroman N, Callesen T et al. Multimodal.treatment.of.pain.and.nausea.in. breast.cancer.surgery . Ugeskr Læger 008; In print. Gartner R, Kroman N, Callesen T et al. Optimisation.of.early.postoperative.recovery. after.breast.cancer.surgery . Ugeskr Læger 008; In print. Blamey R, Cataliotti L. The.requrements.of.a.specialist.breast.unit ( 000 ). www. eusoma.org.

· · · ·

Der blev udfærdiget udskrivelseskriterier. Patienterne i afdelingen blev opdelt i grupper, dem der stiler mod et ambulant forløb og dem med behov for 1­ dages indlæggelse. Der blev lavet kvalitative målsætninger. Ambulatoriets administrative opbygning blev ændret, da der fremtidigt ville blive booket langt flere sygeplejersketider til udskrivelsessamtaler, drænfjernelse og telefonkontakter.

100

101

Kehlet & Wilmore 008, Ann Surg. Bundred N, Maguire P, Reynolds J, Grimshaw J, Thomson L, Barr L, Baildam A, Randomised.controlled.trial.of.effects.of.early.discharge.after.surgery.for.breast.cancer . BMJ; 17: 175-9, 1998. 6. Bentzon N, Engelund Erikchsen C, Kirk Akselson C, Freil M. Patientoplevelser.­.indikatorer.for.behandlingskvaliteten.i.brystkræftkirurgien . Ugeskr Læger; :5-57, 006. 7. Maguire P. Improving.communication.with.cancer.patients . Eur J Cancer;5:1415-14, 000. 8. Frotscher CN, Beets GL, Meyenfeldt MFv. Breast.cancer.surgery.in.a.day.case.setting:. Where.do.the.netherlands.stand.in.2004 ..Ambulatory.Surgery 005. 9. de KM, Frotscher CN, van der WT et al..Introduction.of.a.breast.cancer.care.programme.including.ultra.short.hospital.stay.in.4.early.adopter.centres:.framework.for.an. implementation.study . BMC.Cancer 007; 7: 117. 10. De Kok Mascha, Van der Weijden Trudy et al ..Implementation.of.an.ultra-short-stay.program.after.breast.cancer.surgery.in.four.hospitals:.Perceived.barriers.and.facilitators, 008. 4. 5.

10

10

Vurdering af risikofaktorers prædiktive betydning for udvikling af delirium hos neurologiske patienter

Af.Sarah.Sommer,.klinisk.sygeplejespecialist,.cand .scient .san,.Neurologisk.klinik.afsnit.2094,. Neurocentret,.mail:.sarah [email protected] .regionh .dk Undersøgelsen.er.udført.som.en.del.af.et.afsluttende.speciale.på.den.sundhedsfaglige. kandidatuddannelse.og.under.vejledning.af.Martin.Balslev.Jørgensen,.Lektor,.Overlæge,. dr .med ..(afd .O).og.Henrik.Dam,.Lektor,.Overlæge.(afd ..O)

·

Undersøgelsesspørgsmålet gik på, om det var muligt ved systematisk indsamling af information om risikofaktorer, at identificere patienter i risiko for delirium på en akut neurologisk afdeling.

Metoden

Undersøgelsen blev udført prospektivt på akut neurologisk modtagelse N-094. Dataindsamlingen indebar en opgørelse over antallet af risikofaktorer og en screening for symptomer på delirium. Screeningen blev udført på alle indlagte patienter i perioden 7/4 - 1/6 008 baseret på det seneste døgns observationer af patienten. Hver enkelt patient blev screenet en gang for delirium cirka et døgn efter indlæggelse, og resultaterne blev sammenholdt med opgørelsen over antallet af risikofaktorer. Hver patient blev screenet med to forskellige screeningsinstrumenter. Screeningen blev udført af afdelingens personale, mens oplysninger om patienternes risikofaktorer blev indsamlet separat af undersøger. Både screeningen og opgørelsen over risikofaktorer blev udført administrativt uden yderligere interviews, og patienterne oplevede således ingen gener ved deltagelse. Alle patienter var informerede om undersøgelsen jf. Rigshospitalets retningslinier, og undersøgelsen var anmeldt til datatilsynet. Opgørelsen over den enkelte patients risikofaktorer var blindet for personalet, der udførte screeningen. Alle patienter indlagt i undersøgelsesperioden blev inkluderet. Dog blev patienter, der ikke overnattede i afdelingen, ekskluderet, da de kun opholdt sig få timer dagligt i afdelingen og derfor ikke var udsat for de disponerende faktorer, der er for delirium. Endvidere var det på forhånd besluttet at ekskludere svært comatøse patienter, da de ville bidrage til misvisende resultater om hypoaktiv delirium.

Indledning og baggrund

Delirium og synonymer som: akut organisk psykosyndrom, akut konfusionstilstand, organic brain syndrome adskiller sig fra delirium tremens ved at være forårsaget af en lang række årsager, som patienten er udsat for i forbindelse med sygdom og indlæggelse. Det kan være prædisponerende årsager såsom høj alder, nedsat syn, medikamentel behandling og pågående årsager såsom infektioner, immobilisation og metaboliske ændringer som del af sygdomme. Patienten med delirium kan udvikle et meget blandet symptombillede, men især ses påvirket bevidsthedsniveau, psykomotorisk uro, nedsat koncentrationsevne, hallucinationer og desorientering (1). Symptomerne ved delirium betyder oftest, at patientens plejebehov bliver væsentligt større og anderledes end hos patienter uden delirium. På grund af de årsager, der udløser delirium, har patienten behov for fortsat pleje og behandling i somatisk regi, men på trods af dette er det de færreste afdelinger, der har konkrete retningslinier for opsporing, pleje og behandling af patienter i delir. Ved mange neurologiske sygdomme er der på grund af den akutte cerebrale skade, risiko for udvikling af delir (). Den neurologiske patient har ofte høj alder, indskrænket fysisk formåen, dertil kommer medicinske problematikker såsom febrilia, dehydrering, elektrolytderangering og mulitimedikamentel behandling med mere, som alt i alt øger risikoen for delir. Flere studier har undersøgt delirium hos den intensive patient, hos den postoperative patient og hos cancerpatienten, men mange studier udelukker neurologiske patienter på grund af deres kognitive deficits, og dermed metodiske og praktiske problemer i forbindelse med vurdering og diagnostisk af delirium. På baggrund af en uformel rundspørge til 16 neurologiske afdelinger i Danmark vides, at der ikke er tradition for at anvende systematiske metoder til at identificere delirium. Dette førte frem til følgende....

Screeningsinstrumenterne

Udfra en systematisk litteraturgennemgang blev Confusion Assessment Method (CAM) () udvalgt bl.a. på baggrund af mange års anvendelse internationalt. Dog har CAM-redskabet nogle svagheder i forhold til anvendelsen på visse patientgrupper og sammenhænge. Derfor blev der udvalgt endnu et instrument: Intensiv Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (4). ICDSC er ikke nær så velafprøvet og er ikke tidligere anvendt udenfor intensivt regi eller på neurologiske patienter men fandtes umiddelbart mere anvendelig som screeningsinstrument, da der ikke stilles krav til rækkefølgen af tilstedeværelse af symptomer, således som det er tilfældet med CAM. Dette er udfra en betragtning om at et screeningsinstrument, som danner grundlag for videre observation og ikke danner direkte grundlag for aktiv behandling som eksempelvis ved opsporing af cancersygdomme, hellere må identificere falsk positive patienter fremfor falsk negative patienter. CAM tjente således som gylden standard ved validering af ICDSC.

Risikofaktorerne

Mange risikofaktorer kan associeres til udvikling af delirium, men tidligere studier (5,6) har primært anvendt risikofaktorer, der krævede konkrete diagnostiske test, hvilket bedst egner sig til forskningsstudier. Det var derfor hensigten at indsamle oplysninger om risikofaktorer på baggrund af eksisterende oplysninger og derudfra lave en samlet risikovurdering sammenholdt med screeningsresultatet.

Formål og undersøgelsesspørgsmål

·

Formålet med undersøgelsen var at fremme den opsporende indsats overfor delirium udfra tidlig identifikation ved anvendelse af relevant scoringsredskab fremfor vanlig bevidsthedsobservation.

104

105

De udvalgte risikofaktorer var:

· · · · · · ·

Misbrugsanamnese Infektion Risikofarmaka Glasgow Coma Scale score Intensiv indlæggelse Apopleksi/TCI Dehydratio/malnutrition

· · · · · ·

Elektrolytderangering Alder >65 år Immobilisation Sanseforstyrrelser Demens Søvnløshed

relevante, er anæmi eller nyrepåvirkning. Undersøgelsen er udført på alle patienter indenfor en tidsperiode, og undersøgelsens resultater kan anvendes til at identificere patienter i risiko for delirium. Dette kan gøres udfra en systematiske vurdering udfra følgende algoritme: Bevidsthedsvurdering

1. Ingen ændring/påvirkning af den normal bevidsthedstilstand

Pågældende risikofaktorer er alle standardoplysninger hos alle patienter indlagt i neurologisk regi.

1. Ændring af den normale bevidsthedstilstand/ desorientering eller mistanke om cerebral sygdom sygdom/ påvirkning 2. Har patienten min. 4 risikofaktorer? 3. Der iværksættes deliriumscreening og afhjælpende tiltag overfor risikofaktorerne/de udløsende årsager

Resultater

Den tidsperiode, der fra start af var afsat til undersøgelsen, viste sig for kort, da der i perioden ikke var det antal indlæggelser, som skønnet. Derfor blev undersøgelsesperioden forlænget med fire uger. I undersøgelsesperioden indgik 10 patienter. Ingen frabad sig deltagelse. En patient blev udelukket på grund af vurderingsvanskeligheder med svær tetraparese og afasi. Få patienter er tabt på grund af indlæggelsesvarighed <4 timer og er dermed indlagt og udskrevet efter, at data blev indsamlet den ene dag og indtil data blev indsamlet den næste dag. Så kort indlæggelsestid indikerer, at deres symptomer enten er remitteret eller, at de er udskrevet til videre ambulant undersøgelse. De har derfor ikke været påvirket af deres sygdom i en sådan grad, at det kræver indlæggelse og derfor ej heller været i umiddelbar risiko for udvikling af delirium. Resultaterne af undersøgelsen viste en sammenhæng mellem positiv deliriumscreening og mere end 4 risikofaktorer for delirium ved en Pearsons korrelation på r = ,76 p = ,000 ved brug af CAM, og r = ,80 p = ,000 ved brug af ICDSC. Tilstedeværelsen af mere end 4 risikofaktorer for delirium er ensbetydende med en betydelig sandsynlighed for samtidig tilstedeværelse af delirium. Der er fundet god overensstemmelse imellem resultaterne fra screeningen med CAM og ICDSC, idet der forekom en Pearsons korrelation på r = ,9 p = ,000 imellem de to skalaer. På baggrund af undersøgelsens resultater er det derfor muligt, udfra indsamling af information om den enkelte patients risikofaktorer, at afgøre om vedkommende er i risiko for delirium.

2. Har patienten min. 3 risikofaktorer? 3. Der iværksættes afhjælpende tiltag af tilstandene og forebyggelse af øvrige mulige risikofaktorer for delirium

Eller

Undersøgelsens resultater vil blive implementeret i praksis i forsommeren 009 på tværs af afsnittene i Neurocentret. Ved spørgsmål eller interesse i den fulde undersøgelse kan der rettes henvendelse til Sarah Sommer, afsnit 094.

Referencer

1. . . Hemmingsen R et. al. (red.). Klinisk.Psykiatri . Munksgaard Danmark. København: 000, . udgave Lipowski Z J. Delirium:.Acute.Confusional.States . Oxford University Press. New York: 1990 Inouye S K et.al. Clarifying.Confusion:.The.Confusion.Assessment.Method ..A.New. Method.for.Detection.of.Delirium . Annals of Internal Medicine. 1990; vol 11, no 1: 941-948 Bergeron N et.al. Intensive.Care.Delirium.Screening.Checklist:.evaluation.of.a.new. screening.tool . Intensive Care Medicine. 001; 7: 859-864 Inouye S K et.al. A.Predictive.Model.for.Delirium.in.Hospitalized.Elderly.Medical. Patients.Based.on.Admission.Characteristics. Annals of Internal Medicine. 199; 119: 474-481 Inouye S K et.al. A.Muliticomponent.Intervention.to.Prevent.Delirium.in.Hospitalized. Older.Patients . The New England Journal of Medicine. 1999; vol 40, no 9: 669-676

Implementering af resultaterne

Undersøgelsen er udført på neurologiske patienter. Metoden med risikovurdering og screening er dog ikke forbeholdt denne patientkategori men kan anvendes i andre specialer. Dog kan der være oplysninger om risikofaktorer, som er anvendt i denne undersøgelse, som ikke obligatorisk bliver indhentet indenfor andre specialer. Der er også andre parametre, som forekommer hyppigere indenfor andre specialer, og som er velkendte årsager til udvikling af delirium, hvilket der må tages højde for. Et eksempel på andre risikofaktorer, som kan være

4. 5.

6.

106

107

Dilemmaer mellem to tilgange og en spirende ny vej

- en kvalitativ undersøgelse af neurologiske sygeplejerskers tilgange til at støtte unge, der har svært ved at leve med epilepsi

Af.Gitte.Landberger,.Udviklingssygeplejerske.MKS,.Neurologisk.Klinik.afsnit.2083,. Neurocentret ..Telefon.3545.8389,[email protected] .regionh .dk Masterspecialet.(master.i.klinisk.sygepleje).ved.samme.titel.kan.rekvireres.via.Aarhus.Universitet,.afdeling.for.Sygeplejevidenskab ..Refleksionsarkene.til.inspiration.kan.fås.via.Gitte. Landberger

empowerment,.but.they.act.according.to.a.traditional.biomedical.model." (Paterson 000). Derfor er der behov for tilgange, som kan gavne og støtte de unge og ændre de professionelles syn på de unge. Jeg har tidligere arbejdet med mulighederne for at foretage en sådan fornyelse, idet jeg har foretaget en tilpasning af en nyudviklet metode: Guided Egenbeslutning (GEB) til Neurologisk sygeplejepraksis. Dette synes at bekræfte, at metoden GEB, som oprindeligt var udviklet til diabetes patienter af Zoffmann i 004, kan bruges i neurologisk sygeplejepraksis til at styrke livsdygtigheden for den unge (semesteropgave på masterstudie). GEB består bl.a. af 5 refleksionsark, hvor patienterne bliver guided igennem sammen med den professionelle og anspores til at få større indsigt i sig selv og til at forholde sig til deres liv med en kronisk sygdom. Disse refleksionsark er nu tilpasset til de unge med epilepsi. Til nærmere undersøgelse af neurologisk sygeplejepraksis udførte jeg en kulturanalyse på et teoretisk plan (semesteropgave på masterstudie). Denne belyste organisationskulturens betydning for, hvorfor sygeplejersker har svært ved at ændre antagelser. Den konkrete parathed til fornyelse i neurologisk praksis mangler imidlertid at blive belyst.

Baggrund

Forskningen viser, at det specielt er et stort problem for unge med epilepsi at tage deres medicin (WHO 00, Buck 1997, Schmidt 1998, Marin 005). Teenageårene er i sig selv en kritisk periode i udviklingen af selvværd, og de unge er sårbare og følsomme overfor omgivelserne. Følelsen af skam over at være anderledes får de unge til at trække sig ud af socialt samvær, og kontroltab ved anfald og omgivelsernes reaktioner kan føre til mindreværdsfølelse (Olsen et all 000, Smith 1998, Meinild 004, Nocker 005). Set i lyset af de mange krampeanfald, stigmatiseringen, social isolation og lavt selvværd, som kan give skader på sigt, både af kognitiv, fysisk, psykisk og social karakter, er det relevant at argumentere for en tidlig indsats specielt hos denne gruppe unge samt se på, hvilke tilgange der kan støtte de unge til at tage deres medicin. Indenfor det traditionelle behandlingssystem italesættes non compliance, når de unge ikke tager medicinen. Men litteraturen peger på, at de unge ikke altid har glæde af de professionelles traditionelle tilgang, hvorfor de fortsat undlader at tage medicinen. Endvidere kritiserer de unge de professionelle for kun at interesserer sig for deres sygdom (Kyngas og Rissannen 001). Nye strømme i tiden stiller krav om sundhedspædagogik og empowerment samt krav til tilgange fra flere vinkler, som kan styrke de unges deltagelse i eget liv. Undersøgelser peger i retning af, at disse nye veje til at støtte de unge vægtlægger, at forudsætningen for at de unge tager deres medicin skal komme af egen motivation, så de unge udvikler færdigheder i at håndtere deres kroniske sygdom (Eklund 00, Zoffmann 004, Meinild 004). Undersøgelser viser ligeledes, at de unge inviteres med i beslutningstagning (Zoffmann 004, Deci og Ryan 000, Sheldon og Elliott 1999). Forskningen indenfor metoder/tilgange til at støtte unge med epilepsi er sparsom. Eksempelvis er forskningen længere indenfor diabetes, hvor der er god inspiration at finde (Zoffmann 004, Paterson 000, Hermandez1995). Paterson problematiserer, at diskursen om empowerment hos kroniske syge ellers forbliver tom retorik, idet empowerment først lykkes, når de unge inviteres til at deltage i beslutningstagning. "Professionals.may.talk.of.

Formål

Der mangler således empiriske belæg for,.hvilke.tilgange.neurologiske.sygeplejersker.anvender.til.at.støtte.unge,.der.har.svært.ved.at.leve.med.epilepsi . Dette spørgsmål blev således omdrejningspunktet i mit masterspeciale. Min overordnede idé med denne artikel er således at bidrage til en større forståelse af kompleksiteten i sygeplejen til unge med epilepsi.

Metode

Som metode blev valgt en kvalitativ tilgang med et fokuseret fokusgruppeinterview. Informanterne til dette interview blev udvalgt selektivt, idet de skulle udtale sig om, hvilke tilgange de brugte til at støtte de unge. Fire informanter fra en klinik i Region Hovedstaden deltog. Alle var sygeplejersker med en bred viden om feltet, som velvilligt har stillet deres viden til rådighed. Mit ønske har været at forstå, hvordan sygeplejerskerne tænker og handler - ikke at påvise mangler. Interviewet blev foretaget af undertegnede, og en semistruktureret interviewguide blev valgt. Interviewet blev herefter transskriberet som et første led i analysen. Data blev analyseret ved at bruge tematisk induktiv indholdsanalyse. For at få struktur på det 50 sider lange interview på gennemsigtig og systematisk vis blev Braun og Clarkes fremgangsmåde valgt til analyse. Metoden består af flere trin som kort gengives her: 1) Bliv fortrolig med data ) Generering af foreløbige koder ) Søgning efter temaer 4) Review af temaer 5) Definition og navngivning af temaer 6) Rapportskrivning. Efter gennemgang af alle trin viste der sig både temaer og ligeledes kontraster. Kontraster der alle omhandlede dilemmaer mellem to forskellige tilgange til de unge, og derimellem en ny vej, der repræsenterede en ny måde at støtte de unge til at leve med en kronisk sygdom. Dette kan illustreres således:

108

109

Resultater:

A tilgang .............................................B tilgang C Ny vej

Efter analysen fandt jeg i datamaterialet fire gennemgående temaer med undertemaer: 1) Et tema hed den svære adfærdsændring med undertemaerne (læs tilgange): A) Forlader sig på vidensformidling B) Læring i form af konsekvens ­ svært at ændre adfærd trods afregning ved kasse et C) Eksperimenter og kobling til viden. ) Et andet tema hed motivation med undertemaerne: A) Motivation i form af kontrol, compliance B) Motivation i form af en gulerod C) Støtte til selv at tage ansvar. ) Et tredje tema hed roller i forhold til de unge med undertemaerne: A) Eksperter B) Opgivende holdning i forhold til de unge C) Personlig kontakt i en upersonlig verden 4) Sidste tema hed sygdomstilgang med undertemaerne: A) Sygdom B) Fokus på hemmeligholdelse af sygdom C) Liv Således bliver konklusionen, at ud af mine fund kan ses tre tilgange, som sygeplejerskerne benytter: En vej A med formidling af viden, kontrol, compliance, ekspert og sygdomstilgang. En vej B med læring i form af konsekvens, belønning, opgivende holdning og hemmeligholdelse af sygdommen. Og endelig vej C med rum for eksperimenter, støtte til selv at tage ansvar, personlig kontakt og en kobling til de unges liv. Resultaterne er præsenteret på en fagudviklingsdag i Neurocentret i efteråret 008.

jeg nu at vide mere om, hvilke udfordringer, der kan være i implementerings-processen og hvilke muligheder, der vil være for at implementering af refleksionsarkene kan blive en succes. For at initiere forandringer er det først og fremmest relevant at tage fat i informanternes (sygeplejerskernes) egen parathed til at foretage forandringer. I denne optik står også afdelingssygeplejersken som en central nøgleperson som kulturskaber i afsnittet for at fastholde og efterspørge forandring. Dette kræver ligeledes en faglig bevidsthed i forhold til at sætte rammer for selvstændige sygeplejekonsultationer og en bevidsthed og diskussion af, hvad kontrol gør ved mennesker. Det kræver også en modningsproces for den professionelle at fralægge sig rollen som ekspert, og i stedet træde ind som vejleder for den unge. Ligeledes for den unge at tage aktivt del i behandlingen og fralægge sig socialiseringen i "det hvide system". GEB er netop udviklet til at overkomme disse barrierer og igangsætte forandringsprocesser mellem de professionelle og de unge.

Fremtidsperspektiver

Et sådant interventionsstudie forventes opstartet til efteråret 009. Refleksionsarkene er indtil videre testet på en patient. De nærmere rammer for interventionsstudiet er endnu ikke på plads.

Litteratur der kan anbefales

· · · · · · · · · ·

Konsekvenser for praksis

Disse resultater skal nu bane vej videre for implementering af et interventionsstudie i klinikken, idet jeg nu har empiriske belæg for sygeplejerskernes tilgange. På denne vis håber

K ontrol c omplianc e belønning

T ilgang A

T ilgang B Opgivende holdning De unge udebliver

T ilgang C E mpowerment GEB T age ans var for eget liv

·

Braun, V. and Clarke, V. (006) Using.thematic.analysis.in.psychology . Qualitative Research in Psychology, , pp. 77-101 Eklund, P., G. and Sivberg, B. (00) Adolescents'.Lived.Experience.of.Epilepsy . Journal of Neuroscience Nursing, 5(1), pp. 40-49 Hernandez, C. A. (1995) The.Experience.of.Living.With.Insulin-Dependent.Diabetes:. Lessons.for.the.Diabetes.Educator . the Diabetes Educator Jan/Feb, 1(1), pp. -7 Meinild, H. (004).Epilepsi.og.komplians . Sygeplejersken 0/004, pp. 1-18 Paterson B. (001) Myth.of.empowerment.in.chronic.illness . Journal of advanced Nursing, 4(5), pp. 574-581 Ryan, R. and Deci, E. (000) Self-Determination.Theory.and.the.Facilitation.of.Intrinsic. Motivation,.Social.Development,.and.Well-Being . American Psychologist, January 000, pp. 68-77 Sandelowski, M. (1995) Focus.on.Qualitative.Methods.­.Qualitative.Analysis:.What.It.Is. and.How.to.Begin . Research in Nursing & Health, 18, pp. 71-75 Sheldon, K. and Elliot, A. (1999) Goal.Striving,.Need.Satisfaction,.and.Longitudinal.WellBeing:.The.Self-Concordance.Model . Journal of Personality and Social Psychology, 76(), pp. 48-497 Trostle, J. A. (1988) Doctor's.orders.and.patients'.self-interest:.two.views.of.medication. usage? Compliance in epilepsy (Epilepsy Res. Suppl. 1), pp. 57-69 Zoffmann V. (004) Guidet Self-Determination.a.life.skills.approach.developed.in.difficult. Type.1.diabetes . Department of Nursing Science, University of Aarhus, Denmark. pp. 1-18 Zoffmann, V. and Kirkevold M (005) Life.Versus.Disease.in.Difficult.Diabetes.Care:. Conflicting.Perspectives.Disempower.Patients.and.Professionals.in.Problem.Solving . Qualitative Health Research, 15(6), pp. 750-765

110

111

Aflysning af operationer - et overset dilemma i sygeplejen

- et sundhedsantropologisk studie med kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskers oplevelse og professionelle håndtering af operationsaflysninger i relationen med patienter, pårørende og det offentlige sundhedsvæsen

Af.Anne.Elisabeth.Bjerrum,.Neurocentret ..mail:.anne [email protected] .regionh .dk

der skal være til stede, for at et kirurgisk forløb fungerer optimalt, herunder reduktion af kirurgisk stress, kan en aflysning ikke betragtes som befordrende for et godt udgangspunkt i indlæggelsesforløbet, snarere tværtimod.

De sundhedsprofessionelle aflysere

Når det kommer til de sundhedsprofessionelle, er operationsaflysninger et endnu mindre belyst felt. Men både læger, sygeplejersker og sekretærer er i direkte kontakt med de patienter, hvis operation bliver aflyst. Det er dem, der bringer patienten budskabet, hvorfor de oplever patientens reaktion på tæt hold, både som fagprofessionelle og som repræsentanter for det system, der på én gang behandler og helbreder og udsætter patienten for en aflysning. Aflysningsproblematikken er således et ganske relevant og høj-aktuelt område med paradokser og dilemmaer, som fylder hos både patienten, pårørende og den sundhedsprofessionelle, og fortjener som følge deraf en større opmærksomhed.

"...ingen.føler.sig.kaldet.til.at.være.patientens.advokat... .så.går.man.helhjertet.ind.i.det,. og.man.prøver.at.søge.nogle.løsninger,.fordi.du.har.patienten.lige.overfor.dig,.han.er.ikke. bare.et.navn.i.en.bunke.papirer" . "Patienternes.frustration.bliver.min.frustration ..Jeg.kan.få.helt.ondt.i.maven.og.hjertebanken,.når.jeg.skal.ind.og.informere.en.patient.om.en.aflysning ..Og.i.de.perioder,.hvor. vi.har.mange.aflysninger,.kan.jeg.godt.mærke,.at.det.er.tungt.at.gå.på.arbejde" . ... sygeplejerskers refleksion over operationsaflysninger.

Hensigten med studiet

· · · ·

Operationsaflysning ­ hospitalets ventil

Aflysning af operation i landets kirurgiske afdelinger er et velkendt fænomen som hospitalsinstitutionens reaktion på et ydre pres pga. tilsvarende manglende kapacitet til at imødekomme de officielle forventninger og krav. Eksterne politikker, som f.eks. kræft- og behandlingsgarantier, er et aktuelt eksempel på politiske love, som fremsættes til gavn for patienterne, men kan ende med at få en utilsigtet effekt i form af operationsaflysninger (1,). Sundhedsstyrelsen opfordrer hospitalsafdelinger til registrering af aflyste operationer og årsagen hertil. Da registreringerne foregår på frivillig basis, er de pågældende tal ikke konklusive i forhold til omfanget af aflysningsproblematikken (). I en tid, hvor teknologien hastigt øger sundhedssystemets faglige formåen, og patienter og pårørende bliver eksperter i egen sygdom og bruger ­ eller rettere forbruger af og aktiv medspiller i det sundhedsvæsen, der skal kurere - følger forventningerne til individualitet, kvalitet og effektivitet proportionelt (4). Aflysning af en nødvendig operation, som den enkelte har ventet på, planlagt sin tilværelse med familie og job efter, og ikke mindst indstillet sig mentalt på, er derfor en ikke-eksisterende mulighed og risiko hos de fleste patienter.

At kaste lys over et fyldigt og samtidig undervurderet problem- og konfliktfyldt felt, operationsaflysninger At skabe indsigt i aflysningens kompleksitet og konsekvenser for såvel patienter som sygeplejersker At vise sygeplejerskers oplevelse og forståelse af egen rolle i forhold til operationsaflysninger samt måden, hvorpå aflysningssituationer håndteres At imødekomme fremtidige handlemuligheder i det kliniske perspektiv.

Metoden

Dette studie afgrænser sundhedsprofessionelle til at dække sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, hvis oplevelse med aflysninger sættes under luppen. Sygeplejerskebetegnelsen er dækkende over begge faggrupper. Undersøgelsen er kvalitativ, og tager sit udgangspunkt i etnografiske og individuelle, semi-strukturerede interviews samt en fokusgruppediskussion blandt kirurgiske sygeplejersker. Endvidere er en specifik case inddraget i analysen, suppleret med et mindre observationsstudie i den afdelingen, hvor de enkelte interviews har fundet sted. Jenny Littlewood, sygeplejerske og antropolog, anvendes i analysen af sygeplejerskerollens ambivalens og aflysningens indflydelse på klinisk praksis. Niklas Luhmann, sociolog, drages ind i forståelsen af sygeplejerskens væren i forhold til og håndtering af aflysningsopgaven med sit tillidsbegreb, som til forskel fra andre teorier om tillid anvendt i sygeplejen, indtager en sociologisk indfaldsvinkel med tillid som et tillært og erfaringsdannende begreb.

Operationsaflysninger har konsekvenser for patienten

Aflysningers direkte implikationer for patienter er et relativt uberørt område. Men kirurgiske sygeplejersker vil fra deres erfaring med patienter, der får deres operation aflyst, kunne sige noget om de reaktioner, de møder hos patienterne. Desuden viser studier, at aflysning af en operation kan have store konsekvenser for patienten og dennes pårørende, og påvirke patientens indlæggelsesforløb i negativ retning, afhængigt af måden, hvorpå situationen håndteres af de sundhedsprofessionelle (5,6). Ser man desuden på de forudsætninger,

Opdagelser og fund

Aflysninger udfordrer sygeplejersker i den professionelle rolle, som aktører på mellemmenneskeligt og institutionelt niveau - i aflysningsfeltet, som sygeplejerske og som en del af systemet. De oplever sig ikke rustede eller kaldet til at skulle påtage sig den aktuelt eller potentielt konfliktfyldte aflysningsopgave, som de oplever at være alene med.

11

11

Citat 1: "jeg.vil.ikke.gøre.det,.don´t.kill.the.messenger,.er.det.ikke.sådan.man.siger.­.det.er.ikke. min.skyld,.der.skal.aflyses,.det.er.ikke.mig,.der.ikke.har.levet.op.til.forventningerne,.det. er.andre,.der.har.svigtet,.lægen.må.gøre.det" . Citat : "det.er.en.frustration.at.føle,.at.man.ikke.lever.op.til.sin.professionelle.rolle ..At.der.ingen. handlemuligheder.er"..."og.at.man.som.fagperson.ingen.indflydelse.har,.men.må.affinde. sig.med.aflysningen".(7,8) . Årsagen til at nogle alligevel påtager sig opgaven, er dels en opfattelse af at stå alene med ansvaret for, at opgaven bliver udført, dels en følelse af at være fagligt og professionelt hjemme i den ambivalente rolle som sygeplejerske. Der kan være en forskel på den erfarne og den nyuddannede sygeplejerskes tilgang til aflysningsproblematikken. Sygeplejersken har følelsen af konsistens mellem fagidentitet og det at være en del af systemet, samtidig med opfattelsen af netop at kunne koble den professionelle rolle fra det at være repræsentant for det system, som aflyser eller udsætter patienten frem for at behandle. Citat : ".Tilliden.til.systemet.bliver.mindre,.hvis.en.patient.oplever.en.aflysning.flere.gange,.jeg. kan.kun.beklage.det"..."men.jeg.oplever.ikke.patientens.vrede.som.noget.personligt" . Citat 4: "jeg.vil.ikke.sige,.at.jeg.har.det.godt.med.det,.men.jeg.ved,.at.det.vitterligt.ikke.er.min. skyld,.at.det.sker,.jeg.er.også.ked.af.det,.men.jeg.kan.ikke.gøre.noget.ved.det" . Citat 5: "...det.er.ikke.tilliden.til.mig.som.person.[der.er.i.fare],.det.er.tilliden.til.kittelen.og.systemet,.den.repræsenterer" . Sygeplejerskerne har således en iboende tillid til det system, de er en del af, og tro på, at de kan bevare, genvinde eller opnå den nødvendige tillid hos patienten. Tillid kan dog også vendes til det modsatte. Citat 6: "jeg.tror.ikke,.ledelsen.ser.på.den.her.problematik.på.samme.måde,.som.vi.gør ..De.ser. det.mere.som.kroner.og.ører,.de.ser.ikke.på.den.menneskelige.faktor.i.det.her ..Det.koster.penge,.og.det.er.et.irritationsmoment.for.dem" ..(9,10,11,12) . Diskurs skabt af politikker fra politisk, institutionelt og lokalt niveau er med til at skabe klassificering af problematikker som operationsaflysninger. Klassificering er samtidig med til at skabe en fælles diskurs, en måde at italesætte og dermed opfatte aflysningsproblematikken på. Aflysninger kan f.eks. tales om som et problem, der skal håndteres officielt og som kræver en fælles ansvarsfølelse, men også en ansvarsplacering. Det kan også italesættes

som en hverdagsforeteelse, der nødvendigvis finder sted for at få systemet til at hænge sammen, hvilket kan medvirke til, at sygeplejerskerne ikke oplever at blive taget i alvorligt. Citat 7: "Specielt.taget.i.betragtning.af,.at.der.er.nogle.perioder,.hvor.det.er.særlig.slemt,.synes. jeg,.at.det.er.imponerende,.at.ledelsen.ikke.viser.mere.opmærksomhed.mod.hvilket.problem,.det.er.for.os,.for.patienterne.og.for.de.pårørende" ..(13,14,15,16) .

Perspektiverende anskuelser for behandling og sygepleje i forhold til fremtidige operationsaflysninger

Aflysninger vil formentlig være vanskelige at komme til livs indenfor det eksisterende, offentlige sundhedssystem med tanke på de omfattende, nutidige og fremtidige krav til sundhedsvæsenet. Det ville kræve en ny sundheds- og sygehusplanlægning og strukturel omvæltning på andre og flere niveauer. Men hvordan skal vi som professionelle så forholde os til de eksisterende aflysninger? Den lokale diskurs kan påvirke aflysningsfænomenet i flere og modsatrettede retninger. Hvis vi i hvert enkelt tilfælde ikke italesætter aflysninger som et problem, men som en mulig løsning på andre problemer, vil der være en fare for, at aflysninger bliver en tilgængelig og "nem" mulighed. Hvis praksis bliver aflysning som en nærværende løsning, kan aflysninger gå hen og blive en hverdagsforeteelse og aflysningssituationen dermed en rutineopgave. For patienter og pårørende vil det aldrig være rutine at opleve en aflysning, men en unik oplevelse, som kan have konsekvenser for deres personlige tillid til de sundhedsprofessionelle og til sundhedssystemet som helhed. Det fordrer en ganske bestemt opmærksomhed mod den professionelle håndtering på såvel ledelsesmæssigt og klinisk niveau som på tværfagligt og monofagligt i hospitalssystemet, hvilket må give anledning til nogle vigtige overvejelser: Signalværdien.og.dialogen.med.patienten.er.vigtig: Man kan tale for, at det er chefen, der overbringer budskabet om aflysning. Det signalerer overfor patienten og pårørende og de ansatte, at systemet tager problemet alvorligt og behandler brugere af sundhedsvæsenet respektfuldt. Det medfører måske samtidig en særlig interesse indadtil i organisationen for handlingsorienterede tiltag, så problemet begrænses. De.faglige.signaler.og.professionalisme.kan.manifesteres Jævnfør Littlewood er spørgsmålet, om ikke sygeplejersken, frem for chefen, i sin særlige og ambivalente rolle og med sin fagprofession, officielt kan klædes på til at påtage sig aflysningsopgaven. Fokus på kvalifikationer og kompetenceudvikling er her en væsentlig faktor. Samtidig må forståelsen af sygeplejeparadigmet tages med i betragtning, harmonerer opgaven med gradvise forandringer af paradigmet, og dermed nyere sygeplejerskers måder at se sig selv og deres fagidentitet på eller hvordan får vi omvendt integreret fagidentitet og opgaver som denne i en helhed i paradigmet. Den overvejelse er vigtig i forhold til den stigende sygeplejerskemangel, som gerne skulle mindskes, og fag-flugten relateret til opgaver, som sygeplejersker ikke kan identificere sig med og som f.eks. kompromitterer sygeplejerskens omsorgsbegreb, kompetencedeficit, for stort arbejdspres m.v.

114

115

Patientens.mand.i.systemet: En særlig "talsmand" eller overordnet ansvarlig for patientens indlæggelsesforløb kan evt. være medvirkende til fokus på aflysning, således at patientens kontakt med sundhedssystemet ikke bliver en serie fragmenterede og isolerede dele af noget, der burde være eet samlet forløb. Den.vigtige.dialog: Mellem medarbejdere og ledelse. Afdækning af gensidige forventninger og kommunikation på bølgelængde er centralt i relationen. At lytte til og opnå en indsigt i og forståelse for sygeplejerskernes opfattelse af aflysningssituationen er ligeledes et afgørende element eller en forudsætning for, at samarbejdet omkring aflysningerne kan finde sted. Det vil givetvis indvirke positivt på sygeplejerskens personlige tillid og systemtillid. En.klar.definition.af.ansvars-.og.opgavefordeling: Overvejelser og beslutning blandt ledere og medarbejdere mono- som tværfagligt, om hvem, der skal påtage sig selve aflysningsopgaven enten generelt eller i hver enkel situation, vil tydeliggøre og forudsigeliggøre aflysningsopgaven for alle. Afklaring.og.synliggørelse: Officielle og synlige retningslinier, guidelines eller aflysningspolitikker rettet mod såvel sundhedsprofessionelle som patienter og pårørende kunne måske fungere som en skriftlig italesættelse af et problem, vi viser, at vi i sundhedsvæsenet er opmærksomme på. Det vil gavne tilliden mellem patient og professionelle og mellem patient og sundhedssystem. Opbakning.og.støtte: Supervisions- og feedbackmuligheder, faglig vejledning samt andre ledelsesmæssige tiltag er en forudsætning for at aflysningsopgaven varetages under optimale betingelser. Det vil i sidste ende være til fordel for patienten. Løbende.registrering.og.monitorering.af.aflysninger: opgørelser over, hvem der aflyses samt årsager til aflysningerne vil - synliggjort for alle sundhedsprofessionelle og evt. patienter i den enkelte klinik - være med til at skærpe opmærksomheden på problemet. Det vil også give mulighed for opfølgning med audits, analyser og evaluering af aflysningsproblematikken med løbende mulighed for at forbedre aflysningsstatistikken. Studiet af sygeplejersker og operationsaflysninger er en del af et masterprojekt i Sundhedsantropologi ved Københavns Universitet færdiggjort juni 008. Feltstudierne er foretaget inden strejken i sundhedsvæsenet foråret 008, hvorfor operationsaflysninger forårsaget af strejken ikke har nogen form for relation til operationsaflysningerne i dette projekt.

Litteratur

1. . . 4. 5. Danske Regioner (007) Aftale.med.regeringen.om.kræft . http//www.regioner/Akut behandling til alle kræftpatienter/download 0.06.08 http://www.information.dk/15004 http://www.sst.dk/upload/informatik_og_sundhedsdata/sundhedsstatistik/registre/lpr/ vejledning%0til%0registrering%0af%0aflyste%0operationer_vers5.pdf Mandag Morgen (007) Brugernes.Sundhedsvæsen.­.Oplæg.til.en.patientreform . København: Huset Mandag Morgen Ivarsson, Bodil (004) Postponed.or.cancelled.heart.operation.from.the.patient´s.perspective I Journal of Nursing Management. Lund: Blackwell Publishing Ltd., pp. 1, 8-6 Scheper - Hughes, Nancy og Lock, Margaret M. (1998) The.Mindful.Body . I : van der Geest, Sjaak og Rienks, Adri: The Art of Medical Anthropology Readings. Amsterdam: Het Spinhuis, pp 47-68 Andersen, Helle Max (004): "Villagers":.Differential.treatment.in.Ghanaian.hospital . Social Science & Medicine 59, 00-01 Holm-Petersen, Christina et al. (006) Sygeplejerskers fagidentitet og arbejdsopgaver på medicinske afdelinger. DSI-rapport 006.08 Luhmann, Niklas (1999) Tillid ­ en mekanisme til reduktion af social kompleksitet. København: Hans Reitzels Forlag Baarts, Charlotte (004) Solidaritet - Arbejdsdeling.og.tillid . I: Hastrup, Kirsten: Viden om verden. København: Hans Reitzels Forlag, pp 56-61 Giddens, Anthony (1994) Modernitetens.konsekvenser . København: Hans Reitzels Forlag, pp 7-8 Freidson, Eliot (007) Professional.Dominance.­.The.Social.Structure.of.Medical.Care .. New Jersey: A Division of Transaction Publishers, pp 105-16 Ploug Hansen, Helle (1997) Patient´s.bodies.and.discourses.of.power . In: Shore, Cris and Susan Wright: Anthropology of Policy. London: Routledge, pp 88-104 Littlewood, Jenny (1991) Care.and.Ambiguity . I: Holden, Pat: Anthropology and Nursing. London: Routledge, pp 170-189 Douglas, Mary (00) [1966] Purity.and.Danger . London: Routledge, cap. 1, pp -40 Hacking, Ian (199) World-Making.by.Kind-Making:.Child.Abuse.For.Example ..In Douglas, Mary and Hull, David: How classification works. Edinburgh: Edinburgh Univerity Press, pp 180-5

6.

7. 8. 9. 10. 11. 1. 1. 14. 15. 16.

116

117

Projekt Kræft og Identitet - fra deficit og stigma til ressourcer og potentialer

- en undersøgelse af antistigmatiserende interventioner på samfunds- og individniveau

Projektteam:.Professor,.forskningsleder,.ph .d .,.sygeplejerske.Lis.Adamsen,.UCSF;.Seniorforsker,.cand .psych .,.ph .d ..Julie.Midtgaard,.UCSF;.Forskningsassistent,.cand .cur ..sygeplejerske.Mary.Jarden,.UCSF;.Professor,.overlæge.dr .med ..Mikael.Rørth,.Onkologisk.Klinik,. Rigshospitalet Samarbejdspartnere (patient-/behandler analyse): Onkologisk og Hæmatologisk klinik, Finsencentret Samarbejdspartnere (medieanalyse): Professor Anker Brinch Lund, CBS; Medieforsker, Journalist, PhD Gitte Meyer, Institut for Bioetik og Risikovurdering, Københavns Universitet Man.orker.ikke.det.sociale,.så.er.det.bedre.at.gå.til.en.fest,.hvor.du.ikke.kender.nogen. mennesker,.hvor.du.ikke.skal.sidde.og.tænke.på,.hvad.tænker.de.om.mig,.nu.hvor.jeg.er. kræftsyg?.­.det.ved.man.at.de.gør;.alle.der.kender.én,.bare.lidt 26-årig.mandlig.kræftpatient Vor nyligt publicerede undersøgelse blandt unge kræftpatienter af begge køn (18-40 år) viste, at kræftdiagnose og behandlingsregimer foruden udbredte kropslige og emotionelle belastninger, resulterede i en ændret identitetsfølelse. De unge oplevede, at kræftdiagnosen blandt venner/familie og i samfundet (medier, befolkning, sociale relationer) blev fortolket ud fra et negativt perspektiv: forbundet med død, kropslig svækkelse og lidelser (1). Således indikerer egen forskning og litteraturen, at kræftpatienter stigmatiseres - kræftdiagnosen skjules og kamufleres, og den enkelte isoleres og/eller ekskluderes socialt (, , 4). Kvåle (007) fandt, at kræftpatienter ønskede, at samtaler med behandlende sygeplejersker fokuserede på normalisering (5). Grange et al. (008) viste, at kræftpatienter oplevede, at omgivelserne udviste en tilbagetrækkende adfærd (6). Kvinder med brystkræft fremhævede en følelse af ensomhed og anderledeshed, og de udtrykte en social "separationsfølelse" (7). Andre patienter ­ hovedsageligt mænd - undlader at fortælle om deres sygdom og behandling af frygt for at blive stigmatiseret og prioriterer at fastholde deres relation til arbejdspladsen som antistigmatiserende foranstaltning (8, 9, 10). I uge- og dagblade anlægges ofte et dystert perspektiv på kræftpatienters hverdag og muligheder for helbredelse. Som modtræk hertil ses initiativer og interventioner, der bevidst søger at fremhæve de positive behandlingsmuligheder og patientens egne handlemuligheder uanset sygdommens livstruende karakter - fx ikoner som Lance Armstrong og Brian Holm samt Cancer Survivors New York Marathon og Proof of Life (1).

Formål

Det overordnede formål er via udvikling af antistigmatiserende interventioner, herunder kommunikative strategier, at formidle et faktuelt, nuanceret og ressourceorienteret perspektiv på kræftsygdom og behandlingsmuligheder i Danmark. Det konkrete formål er at belyse, hvilke processer og interventioner, der i dialogen om og med kræftpatienter (under sygdoms, behandlings- og rehabiliteringsforløb) har en henholdsvis identitetsunderstøttende og/eller stigmatiserende funktion. Undersøgelsen skal bidrage til implementering af antistigmatiserende interventioner på såvel samfunds- som individniveau. Endvidere skal analysen afklare, hvorvidt der er forskel på mediernes fremstilling af kræftsygdom/behandlingsmuligheder i henholdsvis Danmark, Sverige og England.

Forskningsspørgsmål

·

·

·

Makroniveau: Hvilke diskurser (ressource- vs. deficitorientering) om og perspektiver på kræftsygdom og behandlingsmuligheder synliggøres og formidles i danske/nationale medier (tv-udsendelser, dag- og ugeblade)? Er der forskel på mediefremstillingen i hhv Danmark, Sverige og England? Mesoniveau:.Hvilket billede af kræftsygdom og behandlingsmuligheder formidles af centrale aktører (Sundhedsstyrelsen, kræftforskere, Kræftens Bekæmpelse), og hvilken opfattelse efterlader denne formidling (ressource- vs. deficitorientering)? Hvilken rolle påtager disse aktører sig i forhold til den samfundsmæssige dagsorden (medier, lovgivning, forskning) og i forhold til den enkelte patient, for at kommunikere den nyeste viden om kræftsygdom og behandlingsmuligheder (patientinformationsmaterialer, chatfora etc.)? Mikro-/Individniveau: Har frygt for at få en kræftdiagnose udsat patienters henvendelse til egen læge? Hvordan italesættes kræftsygdommen og behandlingsmuligheder i mødet mellem patient, dennes pårørende og behandlende læge og sygeplejerske (ressource- vs. deficitorientering)? Efterlades patienten med den faktuelle viden om behandlingsmuligheder og et indtryk af egne handlemuligheder uanset prognose, herunder støtte til at håndtere evt. øget emotionel belastning? Hvilke oplevelser og erfaringer har patienter vedrørende deres identitet som kræftpatienter fra de fire arenaer: medier, arbejdsplads, familie/venner/fritidsaktiviteter og behandlingssystem? Har patienterne haft behov for at udvikle antistigmatiserende strategier, og hvilke typer har vist sig anvendelige?

Design

Kvalitativ og kvantitativ undersøgelse blandt danske patienter, sundhedsprofessionelle, behandlere, kræftforskere og myndigheder samt komparativ analyse af mediernes fremstilling af kræftsygdom, behandlings- og rehabiliteringsmuligheder i Danmark, Sverige og England. Metoder: Der anvendes kilde-informant og metodetriangulering.

Population og metoder

Populationen består af: kræftpatienter, behandlende sundhedsprofessionelle (læger, sygeplejersker) og institutionelle nøglepersoner fra medier, patientforeninger, kræftforskere, videnskabelige selskaber og sundhedsmyndigheder.

118

119

Deltagerobservation/videooptagelser.(n=40): Tyve samtaler mellem læge og patient og tyve samtaler mellem sygeplejerske og patient observeres og dokumenteres evt. på video. Observationen fokuserer på indholdet i samtalerne, herunder fakta om behandlingsmuligheder, patientens egne handlemuligheder samt lægens, sygeplejerskens og patientens vurdering af samtalens indhold. Patientinterview.(individuelle,.dybdegående).(n=20): 10 mænd og 10 kvinder udvælges til dybdegående interview vedrørende erfaringer med stigmatiseringsprocesser i de fire arenaer, hvor identitetsfølelse skabes: medier, arbejdsplads, familier/venner/fritidsaktiviteter, behandlersystem, herunder perspektiver på potentielt anti-stigmatiserende (beskyttende) interventioner og handlinger. Interviewtemaerne inkluderer: oplevelsen af at føle sig eller af andre blive betragtet som anderledes, adfærdsændringer som den enkelte har foretaget, eksempelvis skjule udseende, fortielse af kræftdiagnose/behandling, skærpet situationsbevidsthed, social tilbagetrækning. Antistigmatiserende initiativer (offensive) ny gruppedannelse, møde med ligestillede, terapi, chat-fora, patientundervisning, etc. Fokusgruppeinterview.(n=4.x.5-7): Der gennemføres i alt fire fokusgruppeinterview med forskellige målgrupper. Fælles for fokusgruppeinterview er diskussion af målgruppens vurdering af eksisterende praksis for kommunikation om kræftsygdom, -behandling og prognose, herunder bevidste/ubevidste bidrag til hhv. positiv eller negativ scenarier om og for kræftsygdom og behandling. Et interview gennemføres med udvalgte repræsentanter for danske medier (journalister). Et interview udføres med redaktørerne fra "Ugeskrift for Læger" og "Sygeplejersken". Et interview gennemføres med kræftforskere/klinikere med fokus på, hvilken rolle de tildeler sig selv i formidlingen af nye forskningsresultater og behandlingsmuligheder. Et fjerde interview gennemføres med repræsentanter for udvalgte institutioner (Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og videnskabelige selskaber) vedrørende strategi for formidlingen af fakta om kræftsygdom og behandlingsmuligheder. Under.planlægning Spørgeskema.(n=400): Der gennemføres en spørgeskema-undersøgelse blandt 400 kræftpatienter af forskellig køn, socialgruppe, diagnoser og behandlinger i aktuel behandling på Region Hovedstadens hospitaler. Spørgeskemaet er under udarbejdelse og tager afsæt i eksisterende, standardiserede spørgeskemaer udviklet til undersøgelse af stigmatisering indenfor andre sygdomsgrupper.

Formidling

Undersøgelsens resultater formidles til centrale nøglepersoner fra hhv. forskerverden, patientforeninger, medier og sundhedsmyndigheder. Desuden publiceres resultaterne til sundhedsprofessionelle nationalt og internationalt. Selve implementeringsprocessen involverer patienter, sygeplejersker, læger og relevante aktører inden for området (medier, centraladministration og patientforening).

Litteratur

Adamsen L, Andersen C, Midtgaard J, Møller T, Quist M, Rørth M. Struggling.with.cancer.and.treatment:.young.athletes.recapture.body.control.and.identity.through.exercise . Scand J Med Sci Sports 007 (DOI:10.1111/j.1600-088.007.00767.x) . Chapple A, Ziebland S, McPherson A. Stigma,.shame,.and.blame.experienced.by.patients.with.lung.caner:.qualitative.study . BMJ 004: 8(7454): 1470. . Rosman S. Cancer.and.stigma:.experience.of.patients.with.chemotherapy-induced. alopecia . Patient Educ Couns 004: 5(): -9. 4. Stahly GB. Psychosocial.Aspects.of.Stigma.of.Cancer:.An.Overview . J Psychosoc Oncol. 1988;6(/4):-7 5. Kvåle K..Do.cancer.patients.always.want.to.talk.about.difficult.emotions?.A.qualitative.study.of.cancer.inpatients.communication.needs . Eur J Oncol Nurs. 007 Sep;11(4):0-7. Epub 007 Apr 18. 6. Grange DM, Matsuyama RK, Ingram KM, Lyckholm LJ, Smith TJ. Identifying.supportive. and.unsupportive.responses.of.others:.perspectives.of.African.American.and.Caucasian. cancer.patients . J Psychosoc Oncol. 008;6(1):81-99 7. Kenen R, Ardern-Jones A, Eeles R. "Social.separation".amon.women.under.40.years.of. age.diagnosed.with.breast.cancer.and.carrying.a.BRCA1.or.BRCA2.mutation . J Genet Couns. 006 Jun; 15():149-6 8. Smit R. Media.depictions.of.health.topics:.challenge.and.stigma.formats . J. Health Commun 007; 1():-49 9. Clarke JN. Cancer.in.the.mass.print.media:.fear,.uncertainty.and.the.medical.model .. Soc Sci Med 006;6(10):591-600 10. Gray RE, Fitch M, Philips C, Labrecque M, Fergus K. To.tell.or.not.to.tell:.patterns.of.disclocure.among.men.with.prostate.cancer . Psychooncology, 000 Jul-Aug; 9(4):7-8 1.

Analyse og fortolkning

Analysen omfatter centrale opinionsdannere, som agerer på et makro- (samfund/medier) og mesoniveau (institutioner). Desuden inddrages mikroniveauet i form af kræftpatienter og deres behandlere (individer). Gennemgående temaer for analysen inkluderer vægtning af ressource- vs. deficitorientering samt undersøgelse af, hvorledes stigmatiseringsprocesser formidles og imødegås. Interviewene optages på bånd og udskrives i deres fulde længde. Fokusgruppeinterviewene udføres af to trænede forskere. Deltagerobservation gennemføres med struktureret noteteknik, og videooptagelse gennemføres ud fra tidligere beskrevet kvalitetskriterier for fortolkning af videodata.

10

11

Effekt af klinisk vejledning for analgo-sedation hos neurointensive patienter

Af.Ingrid.Egerod,.seniorforsker.UCSF,.Malene.Brorsen.Jensen,.intensivsygeplejerske.NIA,. Suzanne.Herling,.klinisk.udviklingssygeplejerske.NIA,.Karen-Lise.Welling,.overlæge.NIA,. Neurocentret

Metode

Projektet var et samarbejdsprojekt mellem Universitetshospitalernes Center for Sygeplejeog omsorgsforskning (UCSF) og Rigshospitalet. Det blev gennemført som en interventionsundersøgelse med et prospektivt, eksperimentelt design, og bestod af en før- og efterundersøgelse med klinisk registrering. Undersøgelsen fandt sted på Neurointensivt Afsnit 09 (NIA), Neuroanæstesiologisk Klinik, Neurocentret. I førundersøgelsen (observationsperioden) modtog alle inkluderede patienter konventionel sedation og analgesi (vanlig behandling). I efterundersøgelsen (interventionsperioden) blev patienterne behandlet i henhold til "Klinisk vejledning for analgo-sedation for neurointensive patienter", udviklet af Karen-Lise Welling og videreudviklet af projektgruppen (artiklens forfattere). Vejledningen, som er tilgængelig på www.fsaio.net, tager udgangspunkt i "Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult" (7). Sedation til særlige neurointensive sygdomsgrupper (8) og principper for analgo-sedation blev integreret i den nye vejledning (9). Patienterne blev inkluderet konsekutivt i perioden januar til juli 007 (observationsperioden, n=106) og april til oktober 008 (interventionsperioden, n=109). Mellem de to perioder blev den kliniske vejledning introduceret for personalet på NIA og implementeret i afdelingen. Der blev arrangeret flere møder for sygeplejersker og læger. Til undersøgelsen blev der udviklet et registreringsskema, hvor sygeplejersker dagligt skulle notere en række sedationsrelaterede parametre (se figur 1). Undersøgelsen blev anmeldt til Datatilsynet (J.nr. 006-417419) og de Videnskabsetiske komitéer (J.nr. KF 01-006-4507). Figur 1. Registreringsskema Generelle data ved indlæggelse Dato, projektnummer, skemanummer, initialer Inklusionskriterier, eksklusionskriterier Køn, fødselsår, vægt Diagnose: SAH, ICH, TBI, medullær skade, status epilepticus, neuromuskulær sygdom, andet Sygdomsgrad: APACHE II, SAPS, SOFA Daglige data Wake-up call (sedationspause), GCS, accidentel ekstubation, sen pneumoni Medicindosis: Propofol, Remifentanil, Midazolam, Fentanyl, Morfin, Oxynorm Bevidsthed og smerte: Ramsay score, GCS, Pain intensity, VAS numerical scale

Baggrund

De fleste patienter, der indlægges til intensiv terapi, respiratorbehandles, hvilket som regel medfører sedation og analgesi for at mindske ubehag og tolerere behandlingen (1). Længerevarende respiratorbehandling fører til øget morbiditet og mortalitet, og uhensigtsmæssig sedation øger risikoen for forlænget tid i respirator og ubehagelige følger af intensivbehandlingen (;). Tidligere var respiratorpatienter ofte for tungt sederet, men der er nu en international tendens mod lettere sedation (4;5). Både for tung og for let sedation er forbundet med problemer, hvorfor der er behov for at kunne sedere mere præcist. Undersøgelser viser, at kliniske vejledninger (guidelines) for respiratorbehandling og sedation kan nedbringe komplikationer og reducere respiratorbehandlingstid og indlæggelsestid (6;7). Traditionelt har der været mere fokus på sedation end analgesi, og derfor dækker ordet sedation ofte både den beroligende og den smertestillende indsats. Analgo-sedation er et nyt begreb, der betegner en sedationsstrategi, hvor patienten først og fremmest smertedækkes, og herefter kun, hvis det er nødvendigt, sederes (8). Ved analgo-sedation er det ofte muligt at etablere spontan respiration under respiratorbehandling og fremskynde aftrapningen. Blandt fordelene ved analgo-sedation i forhold til konventionel sedation er hurtigere aftrapning, mindre risiko for respiratorassocieret pneumoni (VAP), kortere indlæggelsestid og reduceret morbiditet (1). Analgo-sedation forudsætter daglig stillingtagen til smerter og nødvendighed af sedation. Når det drejer sig om neurointensive patienter, gælder der særlige forhold, da patienterne, ud over sedation, også er bevidsthedssvækkede af andre årsager. For denne patientgruppe er sedation ofte terapeutisk indiceret, især for patienter med hovedtraumer. Selv om der internationalt eksisterer forskellige guidelines for sedation til almene intensivpatienter, mangler der guidelines for neurointensive patienter. Formålet med den foreliggende undersøgelse var at udvikle og afprøve en klinisk vejledning for analgo-sedation til neurointensive patienter med henblik på optimering af behandling og pleje. Hypotesen var, at en mere målrettet sedationsstrategi ville have en positiv effekt på smerteniveau, sedationsniveau, medicineringsmønster, komplikationer og indlæggelsestid.

Resultater

Resultaterne gengives med forsigtighed, da en international publikation er under udarbejdelse. Undersøgelsen viste, at de to populationer før og efter implementering af den kliniske vejledning var sammenlignelige mht. køn, alder, vægt, APACHE II, SAPS, SOFA og neurointensive diagnosekategorier.

1

1

De foreløbige resultater viser ikke signifikant forskel på indlæggelsestid og respiratorbehandlingstid, men der er fundet en signifikant reduktion i sedationstid. Undersøgelsen viser ikke forskel på sedationsniveau, men smerteniveauet er signifikant reduceret i interventionsperioden. Ramsayscoren er omkring 4 både i før- og efterundersøgelsen, og GCS forbliver omkring 8, når sedationen afbrydes. Endvidere viser undersøgelsen, at der er sket en signifikant reduktion af propofol og midazolam, mens anvendelsen af fentanyl og remifentanyl er øget. Dette betyder, at der er sket et skift fra sedation til smertelindring.

5. 6.

7.

8. 9.

Diskussion

Udgangspunktet for undersøgelsen var at introducere en klinisk vejledning for analgo-sedation til neurointensive patienter. Den store overensstemmelse mellem de demografiske data i før- og efterundersøgelsen styrker den interne validitet af undersøgelsen. De demografiske data er ligeledes i overensstemmelse med internationale undersøgelser, hvilket styrker den eksterne validitet. I forhold til den kliniske vejledning var målet, at patienterne skulle sederes til Ramsay -. Undersøgelsen viste, at patienterne forblev sederet til Ramsay 4. Dette kan forklares ved at Glasgow Coma Scoren (GCS) var lav, selv når sedationen blev slukket. Patienterne var derfor så bevidsthedssvækkede, at Ramsay - ikke var mulig. Til gengæld blev der observeret et skift fra sedation mod analgesi, som den kliniske vejledning foreskrev.

Egerod I, Christensen BV, Johansen L. Nurses'.and.physicians'.sedation.practices.in. Danish.ICUs.in.2003.A.national.survey . Intensive Crit Care Nurs 006;(1):-1. Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, Doise JM, Cailliod R, Cunin N, et al. Effect.of.a. nurse-implemented.sedation.protocol.on.the.incidence.of.ventilator-associated.pneumonia ..Crit Care Med 007;5(9):01-6. Arias-Rivera S, Sanchez-Sanchez MM, Santos-Diaz R, Gallardo-Murillo J, SanchezIzquierdo R, Frutos-Vivar F, et al. Effect.of.a.nursing-implemented.sedation.protocol.on. weaning.outcome . Crit Care Med 008;6(7):054-60. Citerio G, Cormio M. Sedation.in.neurointensive.care:.advances.in.understanding.and. practice . Curr Opin Crit Care 00;9:10-6. Mattia C, Savoia G, Paoletti F, Piazza O, Albanese D, Amantea B, et al. SIAARTI. recommendations.for.analgo-sedation.in.intensive.care.unit . Minerva Anestesiol 006;7(10):769-805.

Stort tak

Til alle sygeplejersker, som har deltaget i dataindsamlingen på NIA 09 i 007 og 008 og tak for sekretærbistand ved audit.

Konklusion

Det har været noget af en satsning at forsøge at standardisere sedationspraksis for denne vanskelige patientkategori. Alligevel har denne lille undersøgelse været med til at kaste lys over relevante problemstillinger, som kan have store konsekvenser for patienterne. Der er ikke tvivl om, at undersøgelsen har skærpet personalets bevågenhed for vigtige elementer i forbindelse med sedation af neurointensive patienter. Undersøgelsen er dels et godt eksempel på interdisciplinært samarbejde, men illustrerer samtidig sygeplejerskernes vigtige rolle i intensivterapien, hvor evidensbaserede standarder sætter sygeplejersker i stand til at udøve dynamisk praksis og samtidig indgå i beslutningsprocesserne.

Referencer

1. . . Kress JP, Hall JB. Sedation.in.the.mechanically.ventilated.patient . Crit Care Med 006;4(10):541-6. Samuelson K, Lundberg D, Fridlund B. Memory.in.relation.to.depth.of.sedation.in.adult. mechanically.ventilated.intensive.care.patients . Intensive Care Med 006;(5):660-7. Storli SL, Lindseth A, Asplund K. A.journey.in.quest.of.meaning:.a.hermeneuticphenomenological.study.on.living.with.memories.from.intensive.care . Nurs Crit Care 008;1():86-96. Egerod I, Christensen BV, Johansen L. Trends.in.sedation.practices.in.Danish.intensive. care.units.in.2003:.a.national.survey . Intensive Care Med 006;(1):60-6.

4.

14

15

Projekt Krop og kræft - en kropsorienteret indsats til kræftpatienter i kemoterapi ­ en randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse

Tværfagligt.Projektteam:.Forskningsleder,.professor,.sygeplejerske.Lis.Adamsen,.sygeplejerske,.MPH.Christina.Andersen,.projektfysioterapeut.Morten.Quist,.sygeplejerske,.MPH.Tom. Møller,.cand ..psych ..ph .d ..Julie.Midtgaard.og.professor,.overlæge,.dr ..med ..Mikael.Rørth

Intervention

Et superviseret, struktureret træningsprogram af 6 ugers varighed, ni timer ugentligt: højintensivt fitness- og styrketræning; afspændings- og kropsbevidsthedstræning samt massage sammenlignes med patienter som modtager konventionel kemoterapi. Program ­ 6 uger, 9 timer ugentligt

Mandag Fysisk træning (1½ time) Afspænding (½ time) Massage (½ time) Tirsdag Kropsbevidsthed (1½ time) Afspænding (½ time) Onsdag Fysisk træning (1½ time) Afspænding (½ time) Torsdag Fredag Fysisk træning (1½ time) Afspænding (½ time) Massage (½ time)

Baggrund

Et stadigt øget antal kræftpatienter tilbydes kemoterapi enten som eneste behandling eller i kombination med kirurgi og/eller strålebehandling. De forbedrede behandlingsmuligheder har resulteret i øget overlevelse og bedre kontrol med sygdoms- og behandlingsrelaterede komplikationer. Hovedparten af patienter vil imidlertid få et bredt spekter af symptomer og bivirkninger, hvor træthed angives som hyppigst forekommende (1,). Træthed er typisk associeret med fysisk inaktivitet og tab af muskelmasse. Igennem de senere år er der begyndende evidens for at interventioner, som indeholder fysisk træning, kan forbedre patienternes fysiske kapacitet, reducere træthed og forbedre udvalgte livskvalitetsmål (,4,5). Hovedparten af de hidtidige undersøgelser har inkluderet kvinder med brystkræft, som modtog adjuverende kemoterapi, og samtidig gennemførte konditionstræning af moderat intensitet timer pr. uge (6,7,8). Vores intention med Projekt Krop og Kræft var at udvikle et fysisk aktivitetsprogram, som ville tiltrække såvel mandlige som kvindelige kræftpatienter, samt at tilbyde programmet til patienter med forskellige kræftdiagnoser (9). Projektet inkluderer både kræftpatienter i kemoterapi med metastatisk sygdom og patienter i adjuverende (forebyggende) behandling (10,11).

Fysisk træning

Formål

At undersøge effekten af et 6 ugers flerdimensionelt gruppetræningsprogram som supplement til standardbehandling og pleje med fokus på patienternes træthed, fysiske kapacitet, generelle velbefindende, fysiske aktivitetsniveau og livskvalitet blandt mandlige og kvindelige kræftpatienter i kemoterapi.

Styrketræning Afspænding

Konditionstræning

Kropsbevidsthedstræning Massage

Design

Prospektiv, randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse. Deltagere: I alt 69 kræftpatienter i kemoterapi; 7 mænd, 196 kvinder, med medianalder 47 år, repræsenterende 1 forskellige diagnoser. Eksklusionskriterier: Hjerne eller knoglemetastaser etc. 5 patienter gennemførte follow-up.

16

17

Resultater

Korrigeret for baselineværdier, sygdoms- og demografiske covariater viste interventionen signifikant forbedret effekt efter 6 uger på · Træthed (6.6 point, P= 0,0) · Fysisk funktion (4.4 point, P=0,00) · Fysisk rolle (point 1.4 point, P = 0,00) · Energi (8,8 point, P <0.0001) · Emotionel rolle (1,0 point, P = 0.01) · Mental sundhed (, point, P = 0,0) · Forbedring i fysisk kapacitet: Iltoptag (VOmax) 0, l/min (P<0,0001) · Muskelstyrke (1RM) 9,7 kg (P<0,0001). Ingen signifikant effekt på overordnet livskvalitet.

Fremtidsperspektiver

Det årlige patientoptager er 90 patienter, pr. 1. september øges dette til 15 patienter pr. år. Den 1. maj 009 igangsættes et tilsvarende behandlingstilbud på Århus Sygehus. Forskerteamet har publiceret 15 videnskabelige artikler. Desuden er et ph.d.-studie afsluttet ved cand. psych. Julie Midtgård, et ph.d.- studie er påbegyndt ved sygeplejerske, MPH Christina Andersen.

Anvendt litteratur

Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD, Jean-Pierre P, Morrow GR. Cancer-related. fatigue:.the.scale.of.the.problem . Oncologist 007;1 Suppl 1:4-10. . Henry DH, Viswanathan HN, Elkin EP, Traina S, Wade S, Cella D. Symptoms.and.treatment.burden.associated.with.cancer.treatment:.results.from.a.cross-sectional.national. survey.in.the.U .S . Support Care Cancer 008;16:791-801. . Fentem PH. ABC.of.sports.medicine:.benefits.of.exercise.in.health.and.disease . BMJ 1994;08:191-5. 4. Mock V, Pickett M, Ropka ME, Muscari Lin E, Stewart KJ, Rhodes VA, McDaniel R, Grimm PM, Krumm S, McCorkle R. Fatigue.and.quality.of.life.outcomes.of.exercise. during.cancer.treatment . Cancer Pract 001;9:119-7. 5. Galvão DA, Newton RU. Review of exercise intervention studies in cancer patients. J Clin Oncol 005;:899-909. 6. Schmitz KH, Holtzman J, Courneya KS, Mâsse LC, Duval S, Kane R. Controlled.physical.activity.trials.in.cancer.survivors:.a.systematic.review.and.meta-analysis . Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 005;14:1588-95. 7. McNeely ML, Campbell KL, Rowe BH, Klassen TP, Mackey JR, Courneya KS. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 006;175:4-41. 8. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise.for.women.receiving.adjuvant.therapy.for. breast.cancer .Cochrane Database Syst Rev 006;(4):CD005001. 9. Adamsen L, Midtgaard Rasmussen J, Sønderby Pedersen L. 'Brothers in arms': how men with cancer experience a sense of comradeship through group intervention which combines physical activity with information relay. J Clin Nurs 001;10:58-7. 10. Adamsen L, Midtgaard J, Rorth M, Borregaard N, Andersen C, Quist M, Møller T, Zacho M, Madsen JK, Knutsen L. Feasibility, physical capacity, and health benefits of a multidimensional exercise program for cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer 00;11:707-16. 11. Adamsen L, Quist M, Midtgaard J, Andersen C, Møller T, Knutsen L, Tveterås A, Rorth M. The effect of a multidimensional exercise intervention on physical capacity, wellbeing and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer 006;14:116-7. 1.

Konklusion:

Et superviseret træningsprogram, der inkluderer høj-intensiv fitness- og styrketræning, og lav-intensiv afspændings- og kropsbevidsthedstræning samt massage viste fysiologiske, funktionelle og emotionelle forbedringer iblandt kræftpatienter af begge køn og med forskellige kræftdiagnoser, der var i adjuverende kemoterapi eller i behandling for avanceret sygdom. Læger og sygeplejersker bør udvikle nye initiativer for at imødekomme kræftramte mænds behov for fysisk aktivitet under kemoterapi.

Hvad vides allerede om dette emne

Superviseret fitnesstræning af moderat intensitet har vist fysiske, funktionelle og psykosociale forbedringer blandt brystkræftpatienter i adjuverende kemoterapi. Superviseret gruppetræningsprogrammer, der inkluderer både mandlige og kvindelige kræftpatienter med avanceret sygdom i kemoterapi, er ikke tidligere blevet evalueret i randomiserede klinisk kontrollerede undersøgelser.

Hvad tilføjer denne undersøgelse af ny viden

Et superviseret træningsprogram, der bestod af høj-intensive aktiviteter som muskelstyrketræning og konditionstræning samt afspændings- og kropsbevidsthedstræning, viste signifikante forbedringer på fysiologiske, funktionelle og emotionelle mål blandt kræftpatienter i kemoterapi. Det anbefales, at klinikere (læger/sygeplejersker) tilbyder sådanne interventioner til kræftpatienter af begge køn med forskellige kræftdiagnoser i adjuverende kemoterapi eller i behandling for udbredt sygdom. Det er nødvendigt med innovative tilgange i konteksten kræft og kemoterapi for at afdække mænds behov for fysisk rehabilitering.

Publicering og videreførelse

Projektet er det første af sin art herhjemme og det RCT-studie i de vesteuropæiske lande, der inkluderer det største antal patienter. Undersøgelsen påbegyndtes i år 001 på Rigshospitalet. Krop & Kræft er videreført i sin oprindelige form her på Rigshospitalet som et behandlingstilbud for kræftpatienter i kemoterapi fra Hovedstadsregionen og Region Sjælland. Pr. januar 009 har 700 kræftpatienter gennemført programmet.

18

19

Basisuddannelse i peritonealdialyse

Af.Lotte.Jensen,.afdelingssygeplejerske,.sengeafsnittet. 3131/3132,.mail:[email protected] .dk.og.Pia.Frøslev,.sygeplejerske,. Hjemmedialysen.afsnit.2134,.mail:.Pia [email protected] .regionh .dk,.Abdominalcentret.

Formålet med basisuddannelsen

er at uddanne personalet i et nefrologisk sengeafsnit, så de er i stand til at varetage den basale peritonealdialysebehandling. Har basisuddannelsen så ændret noget i dagligdagen? Ja - den har skabt større opmærksomhed på peritonealdialysebehandling. Personalet er bedre kvalificeret og er derved bedre i stand til at informere patienter og pårørende. Rigshospitalets Nefrologiske klinik P er organiseret således, at al optræning til og kontrol af peritonealdialysebehandling foregår i dagtimerne i Hjemmedialysen 14. Har peritonealdialysepatienten brug for hjælp om aftenen/natten eller i weekenderne foregår det i sengeafsnittet 11/1 - enten ved indlæggelse eller telefonkonsultation. I samme tidsrum passer sengeafsnittets personale også de peritonealdialysepatienter, der er indlagt på andre afdelinger på hospitalet, og som ikke selv kan varetage deres peritonealdialysebehandling. Igennem de senere år har vi oplevet, at sengeafsnittets personale ikke har kunnet opnå tilstrækkelige kompetencer i peritonealdialysebehandling, således at de kan varetage denne på forsvarlig vis. Personalet i sengeafsnittet gav udtryk for, at de var utrygge ved peritonealdialysebehandlingen ­ især når patienterne ringede hjemmefra. I 007 indførte klinikledelsen i klinik P en dialysestrategi, som betyder, at peritonealdialyse er førstevalg, når patienten skal starte dialysebehandling. I den forbindelse indførtes fra foråret 007 en basisuddannelse i peritonealdialysebehandling for personalet i sengeafsnittet.

Basisuddannelsens opbygning

Basisuddannelsen består af en teoretisk del, en praktisk del samt en afsluttende test. Undervisningen varetages af en læge og en sygeplejerske fra Hjemmedialysen.

10

11

Basisuddannelsen er bygget op på følgende måde:

Introduktionsdag til Hjemmedialysen · En introduktion til det arbejde, som foregår i Hjemmedialysen, samt en gennemgang af dialyseposesystemer Teoridag · Teoretisk undervisning i peritonealdialysebehandling · Praktiske øvelser Natmaskinen · Teoretisk og praktisk undervisning i natmaskinen Studiedag i Hjemmedialysen · Gennemgang af checklister og opfølgning E-learningskursus inkl. Test

Hvad har basisuddannelsen i peritonealdialyse betydet?

I sengeafsnittet er der kommet en større forståelse for peritonealdialyse, og personalet er blevet mere interesseret i peritonealdialyse. De er begyndt at stille spørgsmål og søge mere viden. Personalet giver udtryk for en større tryghed i forhold til peritonealdialyse ­ de er ikke på samme måde som tidligere utrygge for f.eks. telefonsamtaler med peritonealdialyse patienter.

½ dag

1 dag

Fremtid

Sengeafsnittets nuværende personale har haft alle de teoretiske uddannelsesdage, men det har vist sig, at det er mere tidskrævende end forventet at afholde studiedage, så alle kan få godkendt checklisterne. For at fastholde fokus på peritonealdialyse har sengeafsnittet siden efteråret 008 modtaget undervisning ½ time hver anden uge i relevante peritonealdialyseemner. E-learningskurset er desværre endnu ikke færdigt, da e-learningsenheden hele tiden får akutte projekter, der kommer før vores kursus. Vi håber dog meget at blive færdige til sommeren 009 og ser frem til dette, da vi oplever, at der er et stort behov for kurset i sengeafsnittet. I marts 009 er vi startet en tillægsuddannelse til to sygeplejersker fra sengeafsnittet, som efterfølgende, sammen med Hjemmedialysen, skal være med til at uddanne det øvrige personale og holde fokus på peritonealdialyse.

½ dag

1 dag 1 time

For hver uddannelsesdag er der udarbejdet mål og program for indhold. I løbet af studiedagen gennemgås 6 peritonealdialyse emner: Anlæggelse af peritonealdialysekateter, patientslangeskift, forbindingsskift, poseskift, opsætning af natmaskine og skyl af peritonealdialysekateter. Emnerne gennemgås ud fra 6 checklister via teoretiske spørgsmål og praktiske handlinger. Checklisterne underskrives af en sygeplejerske i Hjemmedialysen, som dokumentation for et tilfredsstillende niveau. Når personalet har deltaget i alle undervisningsdage og har fået underskrevet alle checklister, udleveres kursusbevis for bestået og gennemført basisuddannelse i peritonealdialyse. Alle ansatte i sengeafsnittet skal gennemføre basisuddannelsen. Alle nyansatte skal påbegynde basisuddannelsen indenfor de første seks måneder i sengeafsnittet.

Yderligere oplysninger

Ønskes yderligere oplysninger vedr. basisuddannelse i peritonealdialyse eller e-learning kan henvendelse ske til forfatterne.

E-learningskursus

Vi har erfaret, at der er brug for at fastholde og ajourføre den viden, personalet har opnået gennem basisuddannelsen. Der kan gå lang tid fra, at personalet har gennemført basisuddannelsen i peritonealdialyse, og til at de i hverdagen skal bruge den opnåede viden. Til at fastholde og ajourføre denne viden har vi udviklet et e-learningskursus i peritonealdialyse. E-learningskurset vil gennemgå kendt viden fra basisuddannelsen og samtidig introducere ny viden. E-learningskurset skal gennemføres mindst en gang årligt. E-learningskurset udvikles i samarbejde med Rigshospitalets e-learningsenhed, som står for udviklingen af den tekniske del, mens vi står for selve indholdet. E-learningskurset er bygget op som syv patienthistorier (se billede s. 1). Ét af kapitlerne vil en gang om året få et nyt tema, således at ny viden på denne måde kan introduceres til hele personalegruppen. E-learningskurset afsluttes med en test, som skal bestås.

1

1

Livet fortsætter ­ på andre betingelser

Af.Anne.Marie.Frandsen,.klinisk.sygeplejespecialist,.Nefrologisk.klinik.P. 3131/2,.Abdominalcentret,.Tlf .:.35.45.88.70,.mail:.anne .marie .frandsen@ rh .regionh .dk

Problemformulering

Hvordan opleves hverdagen med et nyanlagt peritonealdialysekateter af mænd i alderen fra 50 til 80 år?

Inklusionskriterier

Informanterne skulle være mænd mellem 50 og 80 år, som cerebralt var velbevarede, som ikke har kritiske konkurrerende lidelser og som har givet tilsagn i form af informeret samtykke efter mundtlig og skriftlig information. De skulle alle have anlagt et peritonealdialysekateter og starte dialyse.

Dailysebehandling

Dialysebehandling dækker et lille, men omkostningsfyldt område, i det danske sundhedsvæsen (9). Antallet af patienter med behov for dialyse er steget til det dobbelte i løbet af de sidste 10 år. Dette skyldes bl.a., at flere ældre kommer i dialysebehandling, og at flere patienter med kroniske sygdomsforløb ligeledes tilbydes dialysebehandling. Sundhedsstyrelsen udkom i 006 med en Medicinsk Teknologi Vurdering: "Dialyse ved kronisk nyresvigt ­ kan antallet af patienter i udgående dialyse øges?". Og i forlængelse heraf udarbejdes den strategi, at peritonealdialyse skal være førstevalget ved valg af dialyseform. Dialyse er en behandling til patienter med ophørt nyrefunktion, som for de fleste patienters vedkommende varer resten af livet (). I Danmark var der i 006 ca. .600 mennesker i dialyse. Af de .600 er ca. 1.900 i hæmodialyse og ca. 700 i peritonealdialyse. Ved peritonealdialyse har patienten et peritonealdialysekateter ført gennem hud og muskler ind i peritonealhulen, hvorved det bliver muligt at bruge peritonæum som dialysemembran. Der indhældes dialysevæske i peritonealhulen og med væsken, der kommer retur, følger affaldsstoffer, som er fjernet fra kroppen. (10). En peritonealdialysepatient kan enten behandles med posedialyse eller med natmaskine. En posedialysebehandling medfører, at patienten 4 gange om dagen skal udskifte sin dialysevæske i bughulen. En patient, som behandles med natmaskine, har en maskine stående ved siden af sin seng. Maskinen sørger for at skifte dialysevæsken regelmæssigt. Patienten dialyserer mellem 8 og 10 timer hver nat. Det kan være en stor udfordring for et menneske at starte dialysebehandling. Den griber ind i det kropslige liv, ens integritet, ens autonomi og ind i den sociale sfære. Når et menneske, med kronisk nyreinsufficiens knyttes til et nefrologisk ambulatorium, sættes et langt forløb i gang. Dette forløb skal på et tidspunkt, beregnet i forhold til patientens oplevede og vurderede tilstand (11), tillægges undervisning om udvikling af sygdommen, dialyseformer og støtte op om valg af dialysemodalitet. Der er undersøgelser, der påpeger vigtigheden af at tale med patienten om, hvilken betydning, det kan have for den enkeltes kropsopfattelse, at få anlagt en dialyseadgang og være i dialysebehandling. Der er andre undersøgelser igen, der peger på, at det ligeledes er vigtigt at inddrage accept samt sygdoms- og kropsforståelse i undervisningen. Desværre er der ikke fundet undersøgelser, der reflekterer patienternes opfattelse af at få anlagt dialyseadgang. Det er udgangspunktet for, at dette projekt blev iværksat. Formålet med projektet var at skaffe ny/mere viden om patientens opfattelse af at få anlagt et peritonealdialysekateter. 14

Etiske overvejelser

Jeg har dels brugt Kvales etiske spørgsmål til de syv forskningsstadier (4), og de forskningsetiske retningslinier: Sykepleiernes samarbeid i Norden fra 00.

Metode

I denne undersøgelse tages udgangspunkt i det semistrukturerede forskningsinterview, som er organiseret med overordnede temaer. Samtalen var baseret på meget brede åbne spørgsmål til informanten, så denne kan fortælle om sit liv med sine egne begreber (4). Undersøgelsen tager udgangspunkt i en fænomenologisk tilgang til dataindsamlingen og en fænomenologisk/hermeneutisk tilgang til dataanalysen, som er inspireret af Max Van Manen (8).

Fund

Oplevelsen af at få anlagt et peritonealdialysekateter var i informanternes øjne væsentligt bredere opfattet, end det var i interviewerens. Umiddelbart havde jeg den opfattelse, at det var muligt at adskille dialyseadgang fra dialyse, derfor var mit udgangspunkt at spørge til, hvordan det opleves at få anlagt et peritonealdialysekateter. Informanterne derimod havde en helt anden opfattelse af det at få anlagt deres kateter. For dem var det en del af en helhed, hvor helheden bestod af at blive i stand til at dialysere. Derfor udviklede interviewet, og med dette også analysen, til både at omfatte det at leve med et dialysekateter og at starte dialyse. Oplevelsen og meningen omkring det at få anlagt et peritonealdialysekateter findes i det forenede grundtema: Livet.fortsætter.­.på.andre.betingelser I hverdagen med et nyanlagt peritonealdialysekateter kan mandlige patienter opleve at "livet fortsætter - på andre betingelser". Livet går videre, fordi de vælger at starte på peritonealdialyse. Et fund er temaet om "Det tvungne valg". Patienterne oplever, at de presses til at vælge pga. deres nyresygdom. Valget er tvunget og, de kan ikke flygte fra det, for så svigter de sig selv. De er stadig selvbestemmende, selvom de er syge, og det betyder, at de må tage det valg på sig, som de tilbydes - at vælge dialyseform. Informanterne i undersøgelsen er gået aktivt ind og har selv valgt peritonealdialyse eller har valgt at tage imod peritonealdialyse. Ved at vælge dialyseform vælges også dialyseadgang. Informanterne oplevede, at det at få anlagt et peritonealdialysekateter var en uønsket forandring af kroppen. Kateteret blev

15

betegnet som et nødvendigt onde eller en praktisk foranstaltning, hvilket indikerer, at det er en beslutning, der kan være vanskelig for patienten. Når beslutningen er vanskelig, fordres det af sundhedspersonalet, at de byder sig til og møder patienten med åbenhed, interesse og tid. Der er prøvet forskellige metoder for at se, hvilke der kan støtte patienterne bedst i deres beslutningsproces. Og det er væsentligt at bemærke, at særlig sundhedspersonalet og de pårørende har afgørende indflydelser for beslutningens udfald. Det kan kræve overvindelse og støtte at være en aktiv part i en forandringsproces. Det kan virke nødvendigt at fortrænge den sundhedsinformation, man modtager, og lade den endelige beslutning om udførelsen ligge på eksperternes skuldre. Det kan også være hospitalskonteksten omkring patienten, som tager initiativet fra ham. Når Livet fortsætter på andre betingelser, er en af betingelserne temaet om "At holde fast i sig selv og komme videre". Informanterne oplever, at de må tage initiativer omkring deres fysiske aktivitet og deres netværk. De må genfinde sig selv i deres "gamle" måder at leve på. Og de bliver mere bevidste om, hvad der har betydning for, at de oplever sig som sig selv. Der er fundet dokumentation for, at det virker gavnligt at holde sig i fysisk aktivitet, og at det kan give en øget tilfredshed med kroppen. Det kan have betydning for oplevelsen af kroppen, hvor særlig maveregionen er et udsat område, som informanterne ikke har lyst til at vise frem. Ligesom de ikke har lyst til at vise deres peritonealdialysekateter, har informanterne heller ikke lyst til at vise for mange følelser - særlig ikke de følelser, som omhandler den sorgfulde og sårbare side af dem. Dette er et kulturelt betinget fænomen, hvor mænd kan tenderer til at have modstand mod at overreagerer i situationen, have et ønske om privathed og at have ulyst til, at nogen skal kende til deres problemer. Dette kan få indvirkning på deres tilgang til at blive dialysepatienter med afhængighed af et hospitalssystem og dets kompetencer. Informanterne oplever også, at de føler sig knyttede på en anden måde til deres dialyseafdeling, hvor de oplever både den positive relation med såvel læger som sygeplejersker, som den distancerende og kategoriserende holdning. Der ligger en fordring til sundhedspersonalet om at tage imod patientens tillid, og varetage de spontane livsytringer, så relationen kan bestå, og patienten kan blive ved med at holde ud at være i et afhængighedsforhold. Et vigtigt element i afhængighedsforholdet er at frigøre så mange af patientens ressourcer som muligt. Dette kan ske gennem undervisning og supervision, så patienterne selv kan kende de forskellige signaler fra deres krop og selv kan tage vare på de daglige beslutninger i forbindelse med den kroniske nyresygdom og dialysebehandling. Et andet aspekt af "Livet.fortsætter.-.på.andre.betingelser" er "Alt det som følger med". Informanterne oplevede, at der var meget nyt, de skulle tage stilling til og håndtere i deres hverdag, efter de startede peritonealdialyse i deres eget hjem. For at blive i stand til at yde en bedre og mere fokuseret støtte foreslås det, at der må ske en bevidstgørelse af den enkelte patients mestringsstrategi. Patienterne følte sig overrumplede af den store mængde hospitalsremedier, der tog meget plads i deres hjem. En konflikt mellem systemet og livsverdenen, som kunne anfægte patientens integritet. En anden betingelse er oplevelsen af bundethed, som informanterne oplevede i form af fysisk bundethed til dialysevæsken, men også bundethed af alle de små ting, som følger med at dialysere - det giver mindre fritid. "At have nogen at regne med" handler om at komme igennem en livsforandrende proces, og lindres ved, at der er mennesker tæt på, der støtter. For informanternes vedkommende er det deres ægtefæller, og at der er et troværdigt personale til rådighed, som yder en fag-

ligt velfunderet indsats. Patienten må føle sig mødt og respekteret for at kunne tage imod de udfordringer, han møder i starten med peritonealdialyse.

Fremtidsperspektiver

At undersøge problemstillingen hos en bredere gruppe patienter og gå i dybden med de problemstillinger, som patienterne rejser.

Referencer

Andreasen, Torben, 006; Selvbestemmelse.og.menneskeligt.ansvar . (ikke udgivet materiale) . Delmar, Charlotte, 1999;Tillid.og.Magt,.En.moralsk.udfordring, Munksgaard, København, 1.udgave . Kamper, Anne-Lise, 005; Kronisk.nyreinsufficiens s.9 ­ 8. kapitel I: DIALYSE, red. Inge Eidemark og Susanne Bro. FADLS forlag . udgave 1 oplag 4. Kvale S., 1997 InterView . Hans Reitzels forlag 5. Lindqvist R, et al: 1998, Coping.strategies.and.quality.of.life.among.patients.on.hemodialysis.and.continuous.ambulatory.peritoneal.dialysis . Scand J Caring Sci 1998; 1; -0 6. Løgstrup, K.E. 1991; Den.etiske.fordring, . udgave 1991, 7. oplag, Nordisk Forlag A.S. Copenhagen 7. Madsen, SA, 007; Mænd,.køn,.sundhed.og.sygdom . Tidskriftet politik. Nummer : Årgang 10 s 48 - 57 8. Manen, Max Van. 1997; Researching.lived.experience.:.human.science.for.an.action. sensitive.pedagogy, ed.The Althouse Press 9. Sundhedsstyrelsen, 006, Dialyse.ved.kronisk.nyresvigt .-.Kan.antallet.af.patienter.i. udgående.dialyse.øges? Medicinsk teknologivurdering 10. Nielsen P.K.og Petersen L.J.(005) Peritonealdialysekatetre Kap 10 s 17 -17. I: DIALYSE, red. Inge Eidemark og Susanne Bro. FADLS forlag . udgave 1 oplag. 11. Heath J.G(007) Alogorithm.for.optimal.dialysis.access.timing . Clinical nephrology, 67(), pp. 95-104 1.

16

17

Leveren sidder også i det sociale rum

Af.Lotte.Hørby.Jørgensen,.klinisk.vejleder,.Hepatologisk.klinik.3163. Abdominalcentret Telefon:.35450678 ..mail:.lotte [email protected] .regionh .dk

Denne artikel tager udgangspunkt i mit masterspeciale i sundhedspædagogik fra dansk pædagogisk universitet. Det er et forsøg på at forstå, hvordan vores samfundsmæssige, ubevidste konstruktioner omkring alkohol, organet leveren, selvforskyldthed repræsenteres i patienter, der venter på levertransplantation pga skadeligt alkoholforbrug.

Hvordan oplever patienterne o at være valgt til transplantation? o at være ramt af alkohol? o at være leversyg? l Og hvordan kan dette forstås udfra Bourdieus teori om kapitaler? Der deltog 4 patienter med alkoholisk cirrose, som ventede på levertransplantation, i undersøgelsen. Patienterne deltog i et semistruktureret interview. Samtalerne blev optaget på bånd og transskriberet og analyseret ud fra induktive og deduktive principper. Deduktion forstået således, at man med teori som udgangspunkt går til empirien for at finde svar på de kategorier, som teorien allerede har forudbestemt. Induktiv tilgang betyder, at empirien skal finde nye meninger og kategorier uden brug af teori - altså på en måde opfinde teori om de fænomener, der viser sig ved hjælp af empirien (). At anvende begge principper (induktion og deduktion) er et forsøg på ikke at falde i den grøft, hvor empirien passer for godt til teorien.

l

Fund

De transskriberede fund blev analyseret udfra ovenstående principper, der viste sig 5 temaer/kategorier.

Hvad startede min nysgerrighed?

Det har altid været kontroversielt at indstille patienter til levertransplantation, hvor årsagen til leversygdommen er alkohol1. Det diskuteres såvel i fagfællesskabet som i det private rum. Alle har en mening om dette emne;."Har.de.fortjent.det?"."De.er.selv.skyld.i.deres. sygdom"."De.begynder.jo.bare.at.drikke.igen" etc. Mennesker med alkoholmisbrug tillægges en speciel identitet iflg. Järvinen (). Her er individet alkoholproblemet, personen er ikke et individ med et alkoholproblem. En sociologisk undersøgelse af lægers rangering af sygdomme og lægespecialer, hvor alkoholisk cirrose kom på en 7. plads ud af 8 mulige. (1), fik mig til at undre mig over, hvad det betød for patienterne at være selvforskyldt kronisk leversyge og på venteliste til levertransplantation. Denne undersøgelse viser, at fagpersonalet internt i det medicinske felt tillægger organer og specialepatienter mere værdi end andet. Det er iflg. Album mere ærbart at være syg i hjertet end i leveren, at være kirurgisk syg i forhold til at være medicinsk syg, akut syg i forhold til at være kronisk syg osv. Desuden vakte Bourdieu´s sociologisk teori om symbolsk kapital min nysgerrighed. Teorien handler blandt andet om, hvordan vi hierarkiserer og tilskriver ting værdi i vores samfund, og hvorledes alt er relationelt forbundet.

At være valgt:

De valgte patienter i undersøgelsen var alle uvidende om, at transplantation var en mulighed. De var blevet henvist til udredning af læger, der er tæt på det hepatologiske speciale på RH eller henvist fra andre steder i landet udfra uklare in- og eksklusionskriterier. Det betyder, at de patienter, der kommer på venteliste, er en selekteret patientgruppe. Det overhovedet at blive henvist til udredning er afhængig af de læger, der fungere som første "gatekeepere" rundt omkring i hele Danmark. Patienterne i undersøgelsen føler sig heldige og taknemmelige over at få behandlingen tilbudt.

Nye kropspræsentationer gør sig gældende:

Patienternes fysiske sygdom og ændrede kropspræsentationer ses som en trussel for deres mulighed for at bibeholde deres kulturelle, økonomiske og symbolske kapital. Træthed, kognitive forstyrrelser (præ-coma) og ascitis forhindrer mobilisering, og bare det at have bukserne knappet forhindrer patienterne i at leve deres normale sociale liv.

At være alkoholramt og stemplet:

Informanterne har brugt alkohol i relation til arbejdsmæssig repræsentation, som afstresning og i forbindelse med livskriser. Informanterne distancerer sig fra "manden på bænken", de ser sig ikke som alkoholikere. De fraskriver sig ikke skylden over grunden til deres sygdom, men informanterne er tilbageholdne med at fortælle omgivelserne, at de er leversyge, da de sidestiller alkohol med leversygdom og omvendt. En siger Jamen.alle.ved,.at.hvis.du.har.en.dårlig.lever,.så.er.det.alkohol.ik`,.så.er.du.straks.sat.i. bås,.det.er.ligesom.at.få.et.stempel.på.ryggen .

Spørgsmål og metode:

Mine undersøgelsesspørgsmål var: l Hvordan konstituere det at være alkoholramt leversyg på venteliste til levertransplantation sig i et historisk, hierarkisk og samfundsmæssigt perspektiv?

Der levertransplanteres ca. 0 til 5 patienter årligt i Danmark. 8-10 af disse har alkohol som baggrund for deres leversygdom. For at komme i betragtning til udredning mhp. levertransplantation skal patienten have været alkoholabstinent i minimum et halvt år. Som en fast del af udredningen taler patienterne med psykiater, som har misbrug og afhængighed som speciale. Der er ingen medicinsk kontraindikation mod at transplantere patienter med alkoholisk leversygdom sammenlignet med andre leversygdomme. (4).

1

18

19

Bare det havde været et andet mere ærbart organ:

Informanterne giver udtryk for, at det ville have været mere prestigefyldt, hvis sygdommen sad i et andet organ end lige levere - det ville gøre det nemmere, hvis de skulle have et nyt hjerte eller nyre. De er ved at gå til af skam over at skulle fortælle omgivelserne, at de skal levertransplanteres pga alkohol. Det, der internt i det hepatologiske speciale tilskrives prestige og ære: netop at kunne levertransplanterer, bliver ikke udtrykt i det sociale rum af informanterne.

Spørgsmålet er også, hvilken betydning evt. manglende prestige i et speciale, har for sygeplejen ift forskning, rekruttering af personale, efteruddannelser, patientforeninger faglig sammenslutninger, lærerbøger etc.

Nye spørgsmål:

Hvordan kan vi - som højt specialiseret hospital - arbejde bevidst med selvforskyldt kronisk sygdom og den stigmatisering, der ubevidst er konstrueret omkring dette i vores samfund? Hvordan kan prestige og hierkisering i forhold til sygdomme, organer og specialer mm tænkes ind i vores måde at forstå patienten på og den sygepleje, der skal udføres, ledes, organiseres og udvikles?

Leveren sidder også i det sociale rum:

Informanternes måde at repræsentere deres situation på i det sociale rum er præget af deres skamfuldhed over at være alkoholiserede og ramt af sygdom i leveren. Dette fører blandt andet til teknikker som at lyve og isolerer sig. Patienterne lyver om årsagen til deres sygdom og om hvilket organ, de er syge i. Det at bære "selvforskyldtheden" og den symbolik, der ligger i, at leveren er syg, sidder i kroppen på de informanter, der "bærer" den alkoholramte lever. De ville forsøge at distancerer sig fra den u-ære, der tilskrives det, at være leversyg. Det er kun den nærmeste familie og vennekreds, der kender til informanternes plads på ventelisten. Dette fører til, at de vælger at isolere sig socialt, de orker ikke forklaringer og fornemmelserne af at blive set ned på. At være alkoholiseret er en så kraftig konstruktion, at den ser ud til at gennemtære hele feltet med skyld, skam og miskendelse. Det bliver specielt synligt via informanternes måde at beskrive og handle på. Deres skam medførte, at de ikke kunne tale om det, at de hellere ville være syge i et andet organ, deres isolering i det sociale rum, og deres måde at tilkæmpe sig en position væk fra "manden på bænken". Disse fund viser, hvordan alkoholen og leverens manglende symbolske kapital sammen manifesterer sig i patienten. Fundene i undersøgelsen skal ses i lyset af, at kun 4 patienter deltog, men med det in mente, giver det anledning til at se på, hvorledes de konstruktioner, der sociologisk og ubevidst er sat op omkring det at være selvforskyldt kronisk syg i et uærbart organ manifesterer sig i patientens liv.

Referencer:

1. . . 4. Album D (1991). Sykdommes.og.medicinske.specialiteters.prestisje . Tidsskrift for norsk lægeforening nr. 17 s. 17-1 Järvinen M (1998). Det.dårlige.selskab Forlaget SOCPOL Holte Malterud, K (004). Kvalitative.metoder.i.medicinsk.forskning ..(1udg. 1 opl.) universitets forlaget Oslo Pfitzmann, R et al (007). Long-term.survival.and.predictors.af.relapse.after.orthotopic. liver.transplantation.for.alcoholic.liver.disease.transplantation . (Journal) 1() 197-05

Konsekvenser for praksis:

I forhold til udredningen af patienterne, der venter på levertransplantation på alkoholisk baggrund, er der nedsat en arbejdsgruppe, der arbejder med at kvalificere sygeplejerskernes samtale med patienterne. Ligeledes indtænkes opfølgning og støtte til patienterne i ventetiden på transplantationslisten og efter transplantationen.

Fremtidsperspektiv:

Fremtidsperspektiver ud fra undersøgelsens resultater kunne være en mere general diskussion af hvorledes, det hepatologiske felt tilskriver sig selv mere prestige og ære, så man også på sigt kan gøre leveren til et mere ærbart organ at være syg i ­ og dermed også at arbejde med. Generelt kan en sociologiske tankegang afføde en mere principiel diskussion af, hvorledes vi konstruerer værdi og ære i det medicinske felt. Hvilke sygdomme, specialer og patientkategorier er prestigefyldte at arbejde med?

140

141

Man kan jo ikke undgå livet

- en fænomenologisk/ hermeneutisk undersøgelse af patienters eksistentielle vilkår med sygdommen systemisk lupus erythematosus

Af.Janni.Lisander.Larsen,.projektsygeplejerske,.Rheumatologisk.klinik.4242,.Finsencentret

Denne artikel refererer til et kandidatspeciale som afslutning på cand. cur uddannelsen ved Århus Universitet. Specialet omhandler patienters livsverden med den kroniske sygdom systemisk lupus erythematosus (SLE), og hvordan eksistentielle vilkår opleves med denne sygdom.

At leve med kronisk sygdom medfører eksistentiel usikkerhed

SLE er en kronisk inflammatorisk sygdom, der rammer blodets bestanddele, blodkar, led, central nervesystemet samt indre organer. Sygdommen er karakteriseret ved et meget uforudsigeligt og svingende forløb hvad angår sygdomsaktivitet (1,). For patienterne betyder dét et liv præget af usikkerhed med hensyn til både forløb, progression og sværhedsgrad. Usikkerhed er et fænomen, der gennem undersøgelser har vist sig særligt aktuelt ved kronisk sygdom, idet patientens samlede situation igangsatte en eksistentiel usikkerhed (). Anlægges et fænomenologisk perspektiv på kronisk sygdom, det vil sige et fokus på den subjektive eller oplevede sygdom, så repræsentere sygdom mere end bare en krop, der er ramt. Det er også en forstyrrelse i den umiddelbarhed, der udgør ens dagligdag. Den oplevede sygdom udgør således på fundamental vis en ændring i personens livsudfoldelse, og dermed bliver kronisk sygdom ikke kun en trussel på et fysisk plan, men en trussel mod hele personens livsvilkår (, 4). SLE er en kronisk sygdom med et uforudsigeligt og vekslende forløb, og som sådan sætter den patienten i en situation, hvor en undersøgelse af de eksistentielle vilkår, bliver aktuel.

Hvad er eksistentielle vilkår?

Tanken om eksistentielle vilkår har sit udspring i eksistensfilosofien og er en analyse af, hvad det vil sige at være menneske (5). Eksistentielle vilkår er således set en række bestemte fænomener eller strukturer, der samlet set kan betegnes som livsverden. De eksistentielle vilkår er på kompliceret vis indvævet i hinanden. I en forskningsmæssig sammenhæng er det dog muligt at udforske og beskrive disse vilkår hver for sig, med det formål at få en dybere forståelse af de fundamentale grundlæggende vilkår, der er gældende for et menneskes eksistens (se fig. A). I specialet arbejdede jeg med tre eksistentialer (vilkår): Tid, Rum og Krop (6). Teoretisk set findes der mange flere eksistentialer, men afgørelsen om hvilke, der er relevante at medtage, afhænger af undersøgelsens problemstilling.

14

14

LIVSVERDEN: Tid EKSISTENS Krop Rum

Indenfor den eksistentielle teori kaldes denne oplevelse for "tids-integrationsproblemet". Den eksistentielle tid er karakteriseret ved at være en harmonisk integration mellem livstid og verdenstid (subjektiv/objektiv tid). Bevægelse og harmoni mellem livstid og verdenstid sættes lig med det "at leve", modsat stagnation, som sætter mennesket i fortvivlelse (7). For patienter med SLE så jeg livstiden, som periodevis slået i stykker, forstået som at livstiden var sat ned i tempo. Patientens følelse af at være afskåret fra et tidsrum, hvor man tidligere følte glæde, nemlig dét at kunne opholde sig ude om sommeren, trængte sig på og medførte en midlertidig stilstand i det eksistentielle liv. Sygdommen var således set begrænsende for patienten og fik en betydning, som indikerede en eksistentiel stilstand og dermed en begrænsning på det eksistentielle plan. Rum: Hospitalet som et livsbegrænsende rum Patienterne kommer jævnligt på hospitalet for at få kontrolleret sygdomsaktiviteten og afstemt den medicinske behandling. Symptomer på sygdomsaktivitet kan ikke altid afgøres af patienten selv, men kræver eksterne målemetoder samt klinisk vurdering. Kontrolbesøget viste sig at igangsætte en følelse af angst hos patienten uafhængigt af, om deres sygdom var velbehandlet eller ej. Når.jeg.kommer.til.de.her.kontroller.og.sån.noget...så.er.jeg.jo.nervøs.inden.for.hvordan. det.ser.ud...med.de.her.prøver,.hvordan.er.det.nu...og.pyhh . .jeg.er.stadig.stabil...Hver. eneste.gang.er.det.sådan... .det er jo ikke bare rutine Angsten for at sygdommen skulle vurderes til at være blevet værre og dermed truslen om yderligere medicin i form af prednisolon eller cellegifte, blev aktiveret ligeså snart, de satte foden på hospitalets område. En patient udtrykker det således: For mig er det jo hele mit liv......hver.gang.jeg.kommer.herind.så.skal.jeg.lige.finde.ud. af.om.jeg.kan.fortsætte.lidt.endnu I en eksistentiel optik bliver hospitalet her til et betydnings-rum, hvor truslen om øget sygdom og mere medicin, erkendes og aktiverer en form for angst. I eksistentiel teori er fænomenet angst et grundvilkår og ordets etymologiske betydning: "et snævert rum", rækker ud over det fysiske rum ved også at omfatte situationer, der opleves vanskelige og, hvor man føler sig "trængt". Angsten bliver dermed et tegn på, at vores livs-rum er snævret ind (7). Livsrummet er en essentiel nødvendighed for mennesket. Livsrummets kvalitet hænger uløseligt sammen med livskvalitet. Det eksistentielle rum får på den måde en tilknytning til eller bliver en forudsætning for livskvalitet. For patienterne ændrer livsrummet sig, når de møder til kontrol, og således kan hospitalet betragtes som et livsbegrænsende rum. Krop: Kroppen som et fremmed og forceret nærvær SLE er en sygdom med vekslende sygdomsaktivitet, hvilket kan nødvendiggøre behandling med kemoterapi og binyrebarkhormon. Denne behandlingsform både ser og mærker patienterne på deres krop, og dét initierer en oplevelse af fremmedhed overfor sig selv.

Figur.A:.3.eksistentialer,.der.sammen.repræsentere.et.menneskes.livsverden Eksistentielle vilkår er ikke altid konkrete emner, som et menneske altid er sig bevidst om eller tænker på, men de melder sig gennem følelser, stemninger, sansninger og i erkendelse. På den måde kan man sige, at de ligger skjult eller indvævet i vores normale hverdags-flow (6, 7). Ved at spørge til et menneskes følelser, stemninger og erkendelser, er det muligt at udforske livsverden.

Metodologi

I specialet har jeg anvendt en fænomenologisk/hermeneutisk tilgang til et datamateriale, der fremkom på baggrund af interviews med 5 kvinder diagnosticeret med SLE. Deres samlede sygdomsvarighed spændte fra -1 år. Aldersmæssigt fordelte de sig mellem 0-45 år. Efter renskrivning af interviewet bearbejdede jeg teksten ud fra eksistentialerne: Tid, Rum og Krop. En yderligere syntetisering af hvert eksistentiale ledte til relevante temaer, som herefter lå til grund for en teoretisk fortolkning. Til dette udarbejdede jeg et teorifelt bestående af i alt eksistensfilosofiske teoretikere; Niels Thomassen, Kay Toombs og Maurice Merleau-Ponty (4, 7, 8).

Resultater

Tid: Den eksistentielle tid er slået i stykker Den påvirkning, som SLE havde på patienten, betød, at de måtte omlægge en del af deres liv. Et eksempel herpå var en følelse af at være afskåret fra bl.a. sommeren pga. sygdommens opblussen ved sol- og lyseksponering. Dette medførte en følelse af at være sat på "standby", og dermed en følelse af, at tiden gik i stå, og at gå glip af livet. Sommeren.er.ødelagt.for.mig ..Det.er.ligesom,.jeg.har.kun.det.der.halve.år ..Ellers.lever. jeg.om.aftenen,.når.solen.er.gået.ned....i.hele.sommerperioden ..Det er som om jeg lige bliver hevet ud af kalenderen..I.fire,.fem.måneder...jamen jeg lever kun inden døre Hun siger videre: Altså.selvfølgelig.er.jeg.jo.også.påvirket.resten.af.året...af.stærkt.lys.og.lysstofrør...lige. meget.hvor.man.er.henne.bliver.man.jo.påvirket.af.det ...Men.det.er.typisk.hele.den.der. sommersæson... .som.bare.er... . .der føler man ikke man lever,.vel?

144

145

Jamen.jeg.så.forfærdelig.ud ....og.det.der.med.at.håret.røg.af...jeg.var.helt.desperat.over. at.det.røg.af ..Jeg.brød.mig.bestemt.ikke.om.det...Så.fik.jeg.alt.det.her.Prednisolon.og.så. satte.alt.fedtet.sig... .selvom.jeg.var.enormt.tynd,.så.havde.jeg.det.der.mavefedt...og.det. der.i.ansigtet...jeg kunne ikke genkende mig selv..Jeg.vil.ikke.sige.jeg,.at.jeg.hadede. min.krop,.men.det.var.sku.tæt.på.altså......Jeg kunne overhovedet ikke genkende noget af det jeg så. At mærke denne fremmedhed medfører en erkendelsesmæssig situation for patienten: ... det er svært at beskrive sådan helt konkret hvordan.den.følelse.af.afmagt...at man er gal over at skulle se sådan her ud nu. Den følelse den er svær at beskrive. Afmagt betegner en periode, hvor oplevelsen er, at sygdommen og medicinen råder over kroppen og har "magten", og den bliver samtidig et påtvunget nærvær. En patient udtrykker det ved at sige: hele.tiden.at.konfronteres... . .og.hele.tiden.mærke.noget,.og.hele.tiden.være.nervøs,. hver.gang.det.lige.stikker.lidt.her.-.gud,.er.der.nu.et.eller.andet...altså.hver.gang.der.er. et.symptom . .er.der.nu.noget?...er.det.nu.på.vej.tilbage? I den eksistentielle teori kaldes dette for "forced attention to the body". Det er et fænomen, der opleves, når menneskets fortrolighed med sig selv og omverden forstyrres på baggrund af eksempelvis sygdom (4, 8). Det interessante ved denne betegnelse er ordet forced, som angiver, at der er tale om en form for magtsituation. Kroppen forcerer sig på mennesket, og kræver sin opmærksomhed. Dermed ændres betingelserne for, hvordan mennesket oplever selv at have et valg eller om det er sygdommen som bestemmer? Det.er.en.umenneskelig.belastning,.at.være.kronisk.patient......det.tror.jeg.gælder.for.de. fleste... ..det.der.hele.tiden... .at.man.aldrig.nogensinde.bare...(har.pause) . Betydningssituationen for patienten bliver en oplevelse af, at de aldrig er fri for sygdommen (selv i perioder hvor den er inaktiv) eller at have et valg om, hvor meget opmærksomhed de vil give sygdommen. De konstante henvisninger fra kroppen betyder således, at patienten bliver begrænset eksistentielt set. Et forenende tema: "Livs-begrænsning" På tværs af eksistentialerne viste sig et forenende tema, som jeg har kaldt Livs-begrænsning. Temaet inkorporere den oplevelse af begrænsninger, som patienterne oplevede på et tids-, rum- og kropsligt plan. Det forenende tema understreger ligeledes den forbundenhed, der er mellem eksistentialerne. Specialet tilføjer en viden om, hvad det vil sige at leve med SLE på det eksistentielle plan. Den påtvungne opmærksomhed, som SLE udøver på eksistensen, er i denne undersøgelse fundet til at betyde en overordnet Livs-begrænsning for patienten. Det er et vilkår ved dét at være kronisk syg, at svinge imellem skiftende eksistentielle dimensioner som livs-begrænsning og livs-muligheder. At have forståelse og viden om de eksistentielle vilkår, der udgør SLE patientens liv, og samtidig være åben for de forskellige

betydningssituationer, som dette vilkår byder patienten, repræsenterer et område, hvor sygeplejen kan imødekomme patientens behov for at forstå og fortolke sig selv. Et eksistentielt vilkår er givet med det liv, som patienten nu engang har.....for man kan jo ikke undgå livet.

Referenceliste

1. . . 4. 5. 6. 7. 8. Jacobsen S. Systemisk.lupus.erythematosus . I: Friis, et al (001). Reumatologi. FADL´s forlag A/S, København Bukh, Lisander Larsen og Sigaard (008). Sygepleje.til.patienter.med.reumatologiske. lidelser . I: (red.) Nielsen, B. K. et al. Sygeplejebogen . G.E.C Gads Forlag Mishel, M (1999). Uncertainty.in.Chronic.Illness . Ann. Rev. of nursing Research, vol 17. Toombs SK (199). The.meaning.of.illness . Kluwer academic publishers Heidegger, Martin (007). Væren.og.tid . Klim Van Manen, M. Researching.lived.experience (1991). State university New York Press Thomassen, Niels (001)..Ulykke.og.lykke . Gyldendal Thøgersen, Ulla (004). Krop.og.fænomenologi,.en.introduktion.til.Maurice.MerleauPontys.filosofi. Systime

146

147

Mad og Motivation ­ et ernæringsprojekt

af.Lotte.Vittinghus.Stokbro,.Projektleder,.Hæmatologisk.Klinik,. Finsencentret Email:.lotte .vittinghus [email protected] .regionh .dk Projektet.er.støttet.af.Sygekassernes.Helsefond

sengeafsnit i klinikken. Den flade struktur er valgt for at få projektet bedst muligt forankret i klinikken, hvor projektgruppen skal agere rollemodeller og ressourcepersoner for resten af sygeplejepersonalet i implementeringsperioden. Projektgruppen har gennem processen udviklet nye tiltag, handlingsmønstre og implementeringsstrategier samt modtaget undervisning i forskellige aspekter af konsekvenser af sygdomsrelateret underernæring. Der er indsamlet kvalitative og kvantitative data i projektet. Effekten af projektet vil blive målt på kvantitative data fra patienternes ernæringsskema og kostregistreringsskemaer med en kontrolgruppe før projektstart og en interventionsgruppe under projektets forløb. Derudover er projektet evalueret i forhold til den udvikling, processen har taget og de kendetegn (succeskriterier), projektgruppen gennem processen har opsat for god ernæringssygepleje. Der er lavet fokusgruppeinterviews med sygeplejepersonalet og uddelt spørgeskemaer.

Præsentation

"Mad og Motivation" er et kvalitetsudviklingsprojekt, der er udviklet med inspiration fra tidligere projekter, der har vist, at patienter kan øge deres kostindtag under indlæggelse, hvis bl.a. personalet prioriterer væsentlige aspekter omkring ernæring og servering af denne (Plum, Lindman, Nyholm). Vi har i projektet stillet os undrende overfor, om det kan være holdninger og motivation blandt sygeplejepersonalet, der er med til, at maden og serveringen til patienterne nedprioriteres i en sådan grad, at det har ernæringsmæssige konsekvenser for hver femte patient (1). Ligeledes har vi undret os over, om personalet mangler specifik viden indenfor ernæringsområdet eller, om der overhovedet er tid til at prioritere denne opgave i en travl og til tider hektisk hverdag. Er ernæring overhovedet et område, sygeplejersker finder interessant og har lyst til at beskæftige sig med? Projektet er vinklet således, at ernæring til patienterne skal ses som en integreret del af sygeplejen og ikke som en isoleret del, der kun kan varetages af få personer. Samtidig med er patienterne ofte misinformeret af kampagner om sund kost til raske og tillægger derfor ikke underernæring den helt store betydning. At have fokus på indlagte patienters ernæringstilstand i en hospitalsverden, hvor det instrumentelle arbejde med patienterne har stor bevågenhed, kræver masser af energi og en stor samlet indsats fra personalet. Miller og Rollnick () definerer motivation som parathed til at ændre vaner. Dette forudsætter, at vi tror på, at det nytter, tror på, at vi er i stand til at gennemføre det i praksis og tror på, at det lønner sig. Netop denne motivation har krævet et stort sammenhold blandt de implicerede i projekt "Mad og Motivation".

Udviklingstiltag

Der er i projektet udviklet mange konkrete arbejdsredskaber med det formål, at få organiseret og systematiseret arbejdsgangene i forhold til ernæringsterapi til patienterne. Dette er gjort for, at ernæringsopgaverne ikke skal virke uoverskuelige og dermed let blive tilfældige i en travl hverdag. Vi har udformet en arbejdsmappe, hvor al relevant information om ernæring er samlet. Dette er lige fra procedurevejledninger til generel viden om næringsstoffer. Vi har udarbejdet en ernæringspjece med et anderledes og indbydende lay-out til patienterne, som skal udleveres ved indlæggelsesstart. Denne pjece indeholder bl.a. information til patienten om ernæring i en sygdomstilstand og hvilke tilbud, vi har i klinikken. Pjecen kan ligeledes bruges af personalet som et udgangspunkt, når der skal tales ernæring med patienten. Projektgruppen har valgt, at der skal holdes en ernæringssamtale med patienten med det formål at øge personalets viden om patienten i forhold til ernæring. Hvilke madværdier har patienten, og hvilke erfaringer har patienten fra eventuelle tidligere sygdomsperioder eller indlæggelser. Håbet med denne samtale er at få skabt god grobund for en mere individuel ernæringsterapi til patienten. Vi ønsket at synliggøre vigtigheden af den rette kost til syge mennesker både for patienter, personale og pårørende. Vi har derfor lavet plakater, som hænger på alle patientstuer og i spisestuerne, der oplyser om, hvad der er vigtigt at spise samt mellemmåltidernes betydning, når man er syg. Da det er vigtigt, at patienterne får minimum tre mellemmåltider dagligt, har vi valgt, at der skal køre en mellemmåltidsvogn rundt i alle afsnit. Sygeplejepersonalet skal "køre med vognen", der skal ind på alle stuer. Hermed nødes alle patienter til et mellemmåltid. Det skal ikke kun være patientens ansvar at få et mellemmåltid. Vi har ligeledes købt nyt service til mellemmåltiderne, så æstetikken kan bringes ind i serveringen. Dette skal både give patienten en god visuel oplevelse af maden og få ham eller hende til at føle sig som noget "særligt". Ligeledes er målet, at sygeplejepersonalet også skal føle en højere grad af tilfredshed, når de serverer mad til patienten.

Formål

Formålet med projektet er at forbedre ernæringstilstanden for indlagte hæmatologiske patienter i ernæringsmæssig risiko ved at engagere og styrke sygeplejepersonalets kompetencer således, at ernæringsterapi bliver en integreret og opprioriteret del af den sygepleje, der ydes til patienterne.

Metode

Mad og Motivation er et -årigt faseopdelt kvalitetsudviklingsprojekt. Projektet sætter fokus på udvikling af sygeplejen i det håb, at sygeplejerskerne med faglig viden, omsorg og støtte kan medvirke til, at patienternes ernæringstilstand bedres. Der er nedsat en projektgruppe, som består af projektleder, udviklingssygeplejerske og 1 sygeplejersker fra de tre

148

149

Patienter i ernæringsterapi skal kostregistrere deres indtag af mad og drikke. Dette bliver i nattevagterne omregnet til energi og protein og hermed dokumenteres det, hvor meget patienten har opfyldt af deres energi- og proteinbehov. Denne opgave har været meget tidskrævende for sygeplejepersonalet, og erstattes nu af et elektronisk regneark, der ganske enkelt regner patienternes indtag ud (Se PVI: Kostregistrering - elektronisk udregning). For at lette tilgangen til de sygeplejehandlinger, der er nødvendige for god ernæringsterapi, har vi lavet inspirationsmateriale og eksempler til plejeplaner vedrørende ernæring. Ligeledes har vi udviklet arbejdsredskaber i forbindelse med at udføre ernæringsscreening og kostregistrering, så dette bliver mere enkelt. Den flade struktur i projektet har betydet, at der på de respektive afsnit skal være flere end én person, der har ansvaret for ernæring. Vi har derfor etableret ernæringsgrupper, således at flere kan løfte ernæringsopgaven samt skabe metoder til, hvordan arbejdsredskaberne implementeres på afdelingerne. Af implementeringsstrategier kan nævnes: Sidemandsoplæring, undervisning, gentagne præsentationer af udviklingstiltagene, uddelegering af ansvar, inddragelse af ledelsen og motivation af det resterende personale.

Litteratur, der kan anbefales

1. . Kondrup, J., Johansen, N., Plum, L.M. et al. Incidence.of.nutritional.risk.and.causes.of. inadequate.nutritional.care.in.hospitals . Clinical Nutrition 00; 1(6): 461-468. Lindman, Astrid og Larsen, Karen Lyng. Effekt.af.Madtilbud-Spisemiljø-Kostvejledning. målrettet.hæmatologiske.patienter.(rapport) . Suppleringsuddannelsen til den sundhedsfaglige kandidatuddannelse ved Århus Universitet. Maj 005. Miller, W.R. & Rollnick, S. Motivationssamtalen . Gyldendals Akademiske Bogklubber, København 004, 1.bogklubudgave, 1. oplag, s. 19-1. Nyholm, Ruth. Jeg.gør.en.forskel.(VHS) Milimeterproduktion for Bispebjerg Hospital. 000. Plum, Lise Munk. Roomservice . Rigshospitalet. Januar 005 (rapport). Sundhedsstyrelsen. Vejledning.til.læger,.sygeplejersker,.social-.og.sundhedsassistenter,. sygehjælpere.og.kliniske.diætister.-Screening.og.behandling.af.patienter.i.ernæringsmæssig.risiko.(vejledning) . Sundhedsstyrelsen 00. www.sst.dk

. 4. 5. 6.

Resultater

Projektet inkluderede 151 patienter i risiko for underernæring fordelt på en interventionsog en historisk kontrolgruppe. De to grupper er sammenlignelige på køn, alder, medicinsk behandling og BMI. Datamaterialet udgjorde 1.58 kostregistreringsdage. I interventionsgruppen opfyldte 57,1% af patienterne >75% af deres energi- og proteinbehov i forhold til 8,4% i kontrolgruppen (p= 0,006). Måles der på kostindtaget alene ses en stigning til 1,% i interventionsgruppen i forhold til 16,4% i kontrolgruppen (p=0,007). Mad og Motivationsprojektet har haft en positiv betydning på personalegruppen, særligt skal fremhæves holdningsskiftet, der opleves hos både hos patienter og sygeplejegruppen, mellemmåltiderne, nødning af patienterne, anretning og servering og en generelt tidligere iværksættelse af ernæringsterapi. De udviklingstiltag, hvor personalet får en umiddelbar respons enten i form af tidsbesparelse, positiv feedback fra patienter og sparring med kollegaer har vist sig at være de letteste at implementere i klinikken. Her tænkes specielt på elektronisk kostregistrering, den nye service og de ernæringsansvarlige nøglepersoner. Travlhed i klinikken har fyldt meget i projektet i forhold til at kunne bibeholde fokus på ernæring i den udstrækning, projektet har krævet det. De ernæringsansvarlige nøglepersoner vil gerne fortsætte deres arbejde med ernæring. Der er enighed om, at der skal være ernæringsansvarlige personaler i alle tre klinikker, gerne ernæringsgrupper, som mødes på tværs i klinikken, for at bruge hinanden til inspiration og idé-udvikling. Den flade struktur i organiseringen har for nogle af de ernæringsansvarlige sygeplejersker ikke altid virket optimalt. Der har i varierende grad været ønske om en større styring. På sengeafsnittene har det resterende sygeplejepersonale oplevet de ernæringsansvarlige sygeplejersker som informative og gode til at motivere.

150

151

Søskendeskabs velsignelser og forbandelser

- om anvendelse af søskendedonorer ved allogen knoglemarvstransplantation

Af.Tina.Lanther,.afdelingssygeplejerske,.Finsencentret,.Mail:[email protected] .regionh .dk

subkutane injektioner med vækstfaktor. Stamcellerne vandrer ud i blodbanen, hvorfra de kan tappes.

Metode

Undersøgelsen er udført i forbindelse med specialeskrivning til master i sundhedsantropologi, hvorfor studiet antager en antropologisk vinkel. Det empiriske materiale er indsamlet over ni uger, fra 8.01.08 til 01.04.08, gennem feltarbejde i henholdsvis Rigshospitalets blodbank og Knoglemarvstransplantationsafsnit. Min dataindsamling er foregået igennem Interviews af 1 donorinformanter, 7 kvinder og 6 mænd i alderen 9-66 år. Tre fokusgruppediskussioner med sygeplejersker på transplantationsafsnittet og deltagerobservationer ved henholdsvis donorsamtaler og patientsamtaler, ved stamcelleaferese af donor og ved opsætning af stamcellerne hos patienten, dvs. situationen, hvor selve transplantationen finder sted. Denne triangulering med interviews, deltagerobservation og fokusgruppediskussioner er valgt for en større validering af data. Til analysen af data har jeg valgt tre analytiske objekter: søskendeskab, udveksling og reciprocitet. De tre temaer optræder tydeligt i det empiriske materiale, med i et forhold til hinanden som en Pandoras æske. Søskendeskab er det overordnede tema, der danner ramme for at vurdere, hvilke følger stamcelledonation har for forholdet mellem søskende samt om donoren synes at få en form for 'betaling' for sin donation.

Alle søskende er da klar til at "give den ene arm" for at hjælpe en syg bror eller søster! Sådan var i alle tilfælde min opfattelse, indtil jeg i mit tidligere job som transplantationskoordinator erfarede, at det ikke altid holder stik. Min umiddelbare reaktion var undren første gang, jeg blev konfronteret med en bror, som reagerede negativt på, at han var fundet egnet som knoglemarvs-stamcelledonor til sin leukæmiramte bror. Jeg havde svært ved at forstå, at donorbroderen lod sine personlige interesser overskygge sin syge brors brug for hjælp til helbredelse. Denne og lignende hændelser, hvor søskende reagerer anderledes end forventet, har fået mig til at reflektere over, at forargelse og undren må bunde i en forestilling om rigtig og forkert adfærd. Vi må have et kulturelt "regelsæt" for, hvordan søskende opfører sig overfor hinanden, som er så naturligt eller rigtigt, at vi først tænker over det, når "regelsættet" bliver brudt. Knoglemarvstransplantation er en moderne højteknologisk behandling, som udfordrer den traditionelle kultur for søskendes forhold. Igennem min undersøgelse tegner jeg et billede af den kulturelle baggrund for søskendeskab, og hvordan denne udfordres, når en søskendeflok bliver genstand for donorudredning samt hvilke sociale implikationer, der kan være forbundet med at være søskendedonor.

Søskendeskab

Biologiske søskende er forbundet med hinanden igennem det genetiske fællesskab, der er arvet fra forældrene. Biologisk søskendeskab er symbolet for en unik enhed, som man bliver født ind i. Anvendelsen af betegnelser som 'bonus-søskende', 'loge-brødre' eller 'sygesøstre' er anerkendende analogier, som vi bruger for at symbolisere en stærk forbindelse. Søskendebetegnelsen dækker over mere end biologi, hvilket jeg også har fået bekræftet gennem mine interviews med søskendedonorer. En informant udbrød følgende, da jeg spurgte hende, hvordan det var at få at vide, hun var egnet som donor. Fantastisk!.Det.var.så.pragtfuldt.at.få.at.vide ..Vores.lillebror.var.lidt.fornærmet.over,.at. det.ikke.var.ham,.der.kunne.være.donor Citatet viser tydeligt, at den sociale forståelse mellem søskende spiller en stor rolle i et donationsforløb. Antropologen Schneider skriver, at den sociale forbundethed er proportionel med den biologiske forbundethed. Dette skal forstås sådan, at solidaritet og moralske forpligtelse er en del af at være biologisk beslægtet; og disse følelser er stærkere jo tættere beslægtet parterne er. Schneider kalder det for 'diffus enduring solidarity', som i generel forstand består i at gøre, hvad er godt eller rigtigt for den anden person, uden at tage hensyn til, hvad det medfører for den, der gør det (1). Den biologiske lighed mellem søskende bevirker teoretisk, at alle søskende har samme sociale forpligtelse overfor hinanden. Mit empiriske materiale bekræfter dette. Når søskende bliver kontaktet med henblik på at afdække muligheden for en søskendedonor, vækkes den solidariske følelse, uanset om den daglige kontakt til den syge bror eller søster er tæt eller sparsom. Blodet bånd er stærkt; man hjælper hinanden, når det gælder.

Allogen stamcelletransplantation, en livreddende behandling

Først en kort præsentation af allogen stamcelletransplantation. Behandlingen tilbydes patienter i alderen 0 til 70 år med hæmatologiske sygdomme som f.eks. leukæmi og malignt lymfom. Stamcelletransplantation bliver udelukkende et behandlingstilbud, hvis kemoterapi alene er utilstrækkelig, idet komplikationerne kan være mange og alvorlige for patienten. Allogen stamcelletransplantation består af en høj dosis kemoterapi og strålebehandling efterfulgt af knoglemarvs-stamceller fra en rask donor. Den syge knoglemarv bliver så at sige erstattet af et nyt produktionsapparat. En velegnet donor er en rask person med samme vævstype som recipienten/modtageren. Vævstypen repræsenterer en genetisk kodning af knoglemarvs-stamcellerne. En persons vævstype kan bestemmes på en blodprøve. Der er størst sandsynlighed for at finde en vævstypeidentisk donor blandt patientens biologiske søskende, da vævstypen er bestemt af det genetiske arvemateriale. Vævstypesammensætningen er med 5% chance den samme for to søskende (Svejgaard 00:484). Donation af knoglemarvs-stamceller foregår overvejende som en tapning af stamceller fra blodbanen. Det vil sige, at donoren bliver stimuleret til en overproduktion at stamceller ved

15

15

Nogle søskende drager den omvendte konklusion, at søskende som ligner hinanden typemæssigt eller søskende, som har den tætteste kontakt bunder i, at de har samme vævstype. Det vil sige, at de antager, at den sociale nærhed betyder en biologisk nærhed. Denne misforståelse kan få nogle søskende til at indvillige i vævstypning uden at de forestiller sig, at de kan være egnet som donor.

udtrykker specifikt, at de ikke forventer noget til gengæld for deres handling. Donorerne får dog ubevidst en form for gevinst i kraft af den ekstra dimension af samhørighed med patienten og i kraft af den anerkendelse, som vedkommende nyder fra omgivelserne. Anerkendelsen er med til at skabe en positiv selvopfattelse.

Kulturens betydning

Som jeg indledningsvis nævnte, er kultur sjældent noget vi lægger mærke til, det er bare noget, "der er". Ved at blive opmærksom på de kulturelle mønstre, får vi samtidig nogle mulige forklaringer på sammenhænge. Med det kan vi forebygge eller finde løsninger på problemer, der måtte være. I forbindelse med stamcelletransplantation bliver søskende trukket ind som en part i en behandling. Vores sundhedssystem er primært gearet til at behandle patienter, hvorfor vi kun har defineret patientens rettigheder. En potentiel søskendedonor er på en og samme tid en person med egne rettigheder og et behandlingsobjekt, hvilket medfører en risiko for, at de kulturelle mønstre ubevidst får en betydning for sundhedspersonalets tilgang til og forståelse for personen. Med denne fremkaldelse af den kulturelle forståelse af søskendeskab, kan vi blive endnu bedre til at forstå den beslægtede patient og donor som to individuelle personer og derved optimere pleje og behandling af disse.

Gradbøjning af den biologiske lighed

Søskende vævstypes pga. deres biogenetiske lighed. At vævstype søskende er som at sætte den biologiske lighed under lup. Resultatet bliver, at nogle søskende viser sig at have samme vævstype og andre forskellig vævstype fra patienten. Søskendeenhedens tidligere harmoniske sammensætning bliver forstyrret af vævstypesvarene. Differentieringen skaber en social rangordning, hvor der i konteksten skelnes mellem egnet og uegnet. For de søskende, der ikke findes egnet som donor, kan svaret føles som en diskvalifikation af dem som søskende.

Den donoregnede søskende

At finde frem til en søskendedonor er det samme som at finde en behandlingsmulighed. Donoren er på samme tid en person og et objekt. Den moralske forpligtelse søskende overfor hinanden bliver i denne situation forstærket af det, der er på spil. Ved en forsamtale med en kommende transplantationspatient sagde lægen: "Nu har du jo en donor. ... (henvender sig til donoren) Man har jo ikke det store valg, når vi hører om dig" Den velmenende understregning af værdien i at blive fundet vævstypeidentisk med patienten er samtidig en fremhævelse af den moralske forpligtelse. Ubevidst anvender sundhedspersonalet betegnelsen "donor" allerede før donationen. Ved brugen af begrebet "stamcelledonor" frem for søskende, sendes et sprogligt signal om handling, som medvirker til at fokus flytter til den syge og beskadigede del af patienten (). Der ligger altså alene i betegnelsen en forventning om fuldførelse af opgaven. Når en søskende er nået hertil, vil den moralske forpligtelse være så stor, at selv om vedkommende i princippet har ret til at vælge frit, om de vil være donor eller ej, vil det være et brud på den kulturelle norm om solidaritet eller "diffus enduring solidarity". Det er derfor vigtigt, at alle søskende er velinformerede om, at vævstypning kan føre til, at vedkommende viser sig som den eneste egnede donor.

Litteraturliste

(komplet liste kan få ved henvendelse til forfatter) 1. Schneider, David M. American.Kinship ..A.Cultural.Account . nd Edition.1980, Chicago: The University of Chicago Press. . Abrahams, Ray;.Plus.ca.change,.plus.c'est.la.meme.shoes? The Australian1990, Journal of Anthropology . Honneth, Axel;The.Struggle.for.Recognition ..The.Moral.Grammar.of.Social.Conflicts .. 1995 Massachusetts: The MIT Press Cambridge.

Søskendeskab efter donation

Lige så stor en forpligtelse, det kan være, at blive udpeget som donor, lige så stor en gevinst kan det føles som, efter donationen har fundet sted. Forbindelsen mellem de to søskende, donor og patient får en ekstra dimension, ved at de er forbundne på flere måder. Donoren har en "part" i patientens velbefindende og glæder sig samstemmende, når det går godt. Ligeledes føler donoren et medansvar, når det går skidt. De biokemiske målinger af hvor mange procent donorceller, patienten har i blodet, bliver samtidig en besked om, at donoren er sin "vægt værd i guld". Adspurgt efter donationen svarer donorerne, at donation er "bare noget man gør". Flere af donorerne undrer sig over, at jeg kan spørge, om de ser donationen som en form for gavegivning. Forklaringen kan ligge i den kulturelle oplevelse, at gaver medfører at modtageren viser taknemmelighed eller på anden måde gengælder at have fået. Mine informanter

154

155

Hverdagsliv med kræft - når maden og måltiderne ikke længere er naturlige selvfølgeligheder

Af.Lena.Ankersen,.udviklingssygeplejerske,.cand .cur .,.Finsencentret,. Mail:.lena [email protected] .regionh .dk

Det er dette hverdagsliv med sine naturlige selvfølgeligheder og upåagtede handlinger, der bliver udsat for brud ved uhelbredelig kræftsygdom ­ brud, der kan være meget vanskelige for patienten og familien at håndtere. Det, der tidligere var helt selvfølgeligt i hverdagen, er nu forvandlet til store udfordringer for såvel den syge som de nærmeste pårørende.

Metode

Studiet bygger på en konstruktivistisk, interaktionistisk begrebsramme samt et metodisk design (Interpretive Description), der i sit udgangspunkt er induktivt, men som samtidig i alle undersøgelsens faser gør brug af teori (8). Hverdagslivet og teori om hverdagsliv, sådan som det er beskrevet af den ungarske filosof Agnes Heller () og den danske sociolog Birthe Bech-Jørgensen (1) er det særlige blik, der kastes på undersøgelsesfeltet. Metoden, der er anvendt til indhentning af undersøgelsens empiriske data, er kvalitative interview (6), og konklusionen er baseret på interview med tre patienter og deres ægtefæller, samt en systematisk litteraturgennemgang af aktuelt eksisterende forskningsresultater og anden teori, der er fundet relevant at inddrage i fortolkningen af datamaterialet.

Appetitløshed, mad og måltider

Mad og måltider har for de fleste mennesker en central betydning i hverdagslivet, og sociale aktiviteter i familien og i kontakten til andre mennesker er typisk forbundet med mad og spisning. At have appetit og spiselyst er forbundet med liv, og måltider kan ses som daglige sociale begivenheder, der fremkalder glæde og velbehag, som knytter mennesker sammen, og som samtidig har en række samfundsmæssige, kulturelle, symbolske og identitetsmæssige betydninger (). Disse betydninger samt den selvfølgelighed, maden og måltiderne er forbundet med, bliver imidlertid sat på en prøve ved uhelbredelig kræftsygdom, hvor appetitløshed eller andre belastende spiseproblemer er hyppigt forekommende følgesymptomer. Appetitløsheden skaber en række brud i hverdagen på de naturlige selvfølgeligheder, der har med maden og måltiderne at gøre - brud som kan være vanskelige at håndtere for såvel de syge som deres ægtefæller (4).

Fund

Studiet viser, at appetitløshed og spisevægring hos mennesker med uhelbredelig kræft medfører betydelige forandringer i hverdagslivet både for de syge og deres ægtefæller, og at forandringerne har en række konsekvenser for begge parter. Der er i analysen identificeret fem nøgletemaer, der viser sig centrale i interviewpersonernes oplevelser. Nøgletema.1.­.Fra.hyggestund.til.noget,.der.skal.overstås Såvel patienternes som ægtefællernes opfattelse af maden og måltiderne som noget hyggeligt og lystbetonet, ændrer sig pga appetitløsheden, til tvangsprægede aktiviteter og til noget, der skal overstås. Om det siger Gunhild (ægtefælle): . . ..og.nu.er.det.med.maden.jo.li´som.blevet.......jeg.ved.ikke.om.jeg.kan.sige,.noget.der. skal.overstås,.for.der.er.ikke.den.der.hygge.over.det,.fordi.man.skal.tænke.så.anderledes . . . ..Og.det.er.li´som.det.der.med....man.går.ikke.så.meget.i.køkkenet.mere.sammen,.fordi. det.er.nærmest....det.vi.laver,.det.er.mere.det.som.jeg.måske.finder.på...... .f.eks.tomatsuppe.og.blende.og.sådan Opgaver, der har med maden at gøre, opleves ikke længere som naturlige selvfølgeligheder, men bliver derimod ændret til komplicerede handlinger, der kræver tid og koncentration, og som ægtefællen oftest helt overtager. Madens og spisningens symbolik ændrer sig fra i høj grad at have været tillagt kulturelle, sociale og identitesmæssige betydninger til nu alene at tillægges biologiske betydninger. Nøgletema.2.­.Det.ændrede.sociale.samvær.med.andre Det sociale samvær med andre mennesker reduceres i takt med, at sygdommen skrider frem. Dette er både betinget af færre kræfter, træthed og andre belastende symptomer hos de syge, men i høj grad også af spiseproblemerne. Den kulturelle betydning, som maden og måltiderne tillægges både på samfundsniveau og i de forskellige sammenhænge, hvor mennesker mødes, viser sig at blive problematisk for de appetitløse patienter. De føler sig

Formål med studiet

Om ovenstående vidner specialeafhandlingen "Det.er.ikke.hyggeligt.længere . . . ..", en afhandling, der er udarbejdet som afslutning på kandidatuddannelsen i sygepleje. Der er tale om et kvalitativt studie af appetitløshed hos uhelbredeligt syge kræftpatienter med det formål at undersøge, hvordan patienterne og deres nære pårørende oplever og håndterer appetitløsheden i hverdagen, samt deres behov for og oplevelse af sundhedsprofessionel hjælp og støtte.

Hverdagsliv med uhelbredelig kræft

At leve med uhelbredelig kræft er forbundet med en lang række fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle tab. Tilværelsen bliver bundet ind i en dobbelthed, der dels omfatter en fast tilknytning til hospitalssystemet, afhængigheden af en institutionel orden med ekspertvurderinger, behandlinger og teknologi; men som også omfatter et hverdagsliv, der må fungere under nye betingelser og med de forandringer og tab, som sygdommen eller behandlingen fører med sig (5). Den danske sociolog Birthe Bech-Jørgensen (1) beskriver hverdagslivet som "det.liv,.vi.lever,.opretholder.og.fornyer,.genskaber.og.omskaber.hver.dag" . Der er tale om et liv præget af en bestemt orden, med gentagelser, vaner, rutiner og selvfølgeligheder. Hverdagen rummer en række naturlige eller upåagtede.aktiviteter, der hermed beskytter mennesker mod kaos og uoverskuelighed.

156

157

ikke som en del af det fællesskab, der har maden som sit udgangspunkt, og den glæde og livslyst mennesker udstråler ved mødet omkring et godt måltid, bliver en kontrast til den situation og det livsperspektiv, de syge befinder sig i. De føler sig udenfor deres omgivelser, fravælger derfor større forsamlinger og indsnævrer det sociale samvær til den nærmeste familie og vennekreds. Lotte (70 år, lungekræft) udtrykker det på denne måde: Ja,.og.vi.måtte.da.melde.afbud.dengang.hun.fyldte.rundt,.men.det.var.jo.også.liså.meget.fordi,.hvad.glæde.har.man.af.at.komme...... . .jeg.kan.jo.ikke.spise.al.den.mad,.der. bliver.serveret Nøgletema.3.­.At.ville.gøre.det.bedste Spiseproblemerne opfattes som bekymrende for såvel de syge som deres ægtefæller, og symbolikken mad = liv, og ingen mad = død afspejles i udsagnene fra begge parter. Materialet viser, at appetitløsheden, maden og spisningen bliver til en særlig belastning for ægtefællerne, at de føler et stort ansvar for, at de syge får noget at spise, og at disse følelser udløser forskellige handlingsstrategier. En strategi, der handler om at yde pres på de syge for at få dem til at spise, viser sig at have negative konsekvenser for samspillet mellem ægtefællerne og medfører en risiko for, at ægtefællens ønske om at gøre det allerbedste i stedet forvandles til konfliktfyldte situationer. Nøgletema.4.­.Ægtefællens.dobbeltposition Spiseproblemerne placerer ægtefællerne i en dobbeltposition. De skal på samme tid fungere som omsorgsgivere og ansvarlige for, at de syge får noget at spise, de skal foretage vanskelige beslutninger om, hvor meget de syge skal presses til at spise, de skal holde håbet og modet oppe hos de syge, de skal magte en betydeligt øget arbejdsbyrde, og de skal samtidig kunne rumme deres egen sorg over det forventede tab af den syge. Nøgletema.5.­.Behov.for.følgeskab Ægtefællerne giver udtryk for at have behov for sundhedsprofessionel støtte, der både omhandler konkret vejledning om hensigtsmæssige fødeemner og tilberedning af maden, men som også omfatter hjælp og støtte til beslutningen om, hvilken indsats der er den rigtige i den konkrete situation, og ikke mindst om, hvad målet skal være med indsatsen. De giver endvidere udtryk for, at dette behov for sundhedsprofessionelt følgeskab ikke aktuelt bliver indfriet. Sammenfattet viser studiet, at betingelserne for opretholdelse eller genskabelse af et hverdagsliv med appetitløshed og manglende spiselyst, opfattes som vanskelige af såvel de syge som deres ægtefæller, og at der er behov for en sundhedsprofessionel indsats, der aktivt medtænker disse betingelser.

Mål for en sådan indsats kunne være: · At skabe velfungerende kontaktpersonordninger, der gør det muligt at give patienter og pårørende et solidt professionelt følgeskab. · At integrere teori om hverdagsliv som en naturlig uddannelses- og konference-aktivitet · At integrere hverdagslivet som et naturligt element i dialogen med patienten og i planlægning af plejen. · At indarbejde en sundhedsfremmende tænkning og praksis, der har til formål, at hjælpe de syge og deres familier til selv at magte opgaven med appetitløsheden og spiseproblemerne i deres hverdag, og som understøtter deres egen opfattelse af og syn på situationen. · At inddrage de nære pårørende på en sådan måde, at de føler sig set, hørt og forstået som mere end en ressource i forhold til den syge, men også som enkeltpersoner med svære følelser, særlige ønsker og behov - og som mennesker, der ofte oplever sig selv i en vanskelig dobbeltposition. · At skabe opmærksomhed på mad og måltider som andet og mere end biologiske fænomener.

Anvendt litteratur

1. . . 4. 5. Bech-Jørgensen, B.(1994): Når.hver.dag.bliver.til.hverdag . Akademisk forlag. Heller, A.(1985): Everyday.Life,.Rationality.of.Reason,.rationality.of.intellect ..Power.of. shame . Routledge & Kegan Paul, side 70-1. Holm, L. (00): Måltidet.som.socialt.fællesskab ..I:.Holm,.L ..(red):.Mad,.mennesker.og. måltider.-.samfundsvidenskabelige.perspektiver . Munksgård; Danmark; side -. Hopkinson, J.B. (007): How.people.with.advanced.cancer.manage.changing.eating. habits . Journal of advanced nursing, nr. 59(5): 454-46. Kopp, K. (1997): At.opleve,.vide.og.kunne . . . .Hverdagsliv.og.mestring.i.forbindelse.med. kræftsygdom . I: Hansen H.; Tishelman C.:.Komplekst.og.varieret.­.en.antologi.om. svensk-dansk.psykosocial.onkologi . Studentlitteratur; Sverige; side 51-6. Staunæs, D.; Søndergård, D.M.(005): Interview i en tangotid. I: Järvinen, M.; Mik-Meyer, N.(red): Kvalitative.metoder.i.et.interaktionistisk.perspektiv . Hans Reitzels forlag: 49-7. Strasser, F. et.al. (007): Fighting.a.losing.battle:.eating-related.distress.of.men.with.advanced.cancer.and.their.female.partners ..A.mixed-methods.study . Palliative medicine, nr. 1():19-17. Thorne, S.; Kirkham, S.; Mac-Donald-Emes, J.(1997): Interpretive.description:.A. Noncategorial.Qualitative.Alternative.for.Developing.Nursing.Knowledge . Research in nursing & Health, nr. 0:169-177

6.

7.

8.

Implikationer for praksis

Studiet viser et behov for en sundhedsprofessionel indsats, der i langt højere grad end nu medtænker hverdagslivsperspektivet, og som omfatter en sundhedsfremmende tankegang, der giver familien støtte og kræfter til selv at magte den vanskelige opgave i det daglige med appetitløsheden, maden og måltiderne.

158

159

Fra fremmøde kurser til e-læring kurser - sygeplejerskers læreprocesser i forbindelse med kursus i medicinsk kræftbehandling

Af.Vibe.Rasmussen,.udviklingssygeplejerske,.Finsencentret,. mail:.vibe [email protected] .regionh .dk

Beslutningen om omlægning af kurset blev ikke primært begrundet ud fra pædagogiske overvejelser, men i højere grad ud fra ressource- og planlægningsmæssige betragtninger. I forbindelse med beslutningen om omlægning af kurset blev der rejst en række potentielle udfordringer og bekymringer vedrørende den pædagogiske dimension af omlægningen af kurset. Disse udfordringer medførte, at jeg i forbindelse med specialeafhandling på masteruddannelse i pædagogiske udviklingsprojekter undersøgte følgende problemstillinger: · Hvilke læreprocesser foregår der for sygeplejerskerne på det eksisterende kursus i medicinsk kræftbehandling? · Hvilke læreprocesser gives der adgang til ved e-læringsprogrammet LäraNära? · Hvilke perspektiver giver viden herom i forhold til den planlagte overgang til e-læringsprogrammet LäraNära? En indsigt i og en forståelse af sygeplejerskernes læring og læreprocesser på det nuværende kursus i medicinsk kræftbehandling er en forudsætning for at kunne vurdere perspektiverne i forhold til omlægning af kurserne til LäraNära (e-læring). Hvordan lærer sygeplejerskerne; hvilke processer foregår; hvilke betingelser er væsentlige, og hvordan opnår sygeplejerskerne den viden og forståelse til at øge deres kompetencer, som er formålet med kurset? En undersøgelse af læreprocesserne på det nuværende kursus, både i forhold til læringens dynamik, betingelser og udbytte, vil således kunne hjælpe med at se sammenfald og forskelle med de læreprocesser, der gives adgang til ved anvendelse af LäraNära.

Baggrund

I takt med den teknologiske udvikling indenfor IT, internet og anvendelse af multimedieteknologi skabes der nye og fleksible muligheder for læring og undervisning. Der er åbnet mulighed for at udvide det traditionelle og kendte læringsrum både i forhold til udbredelsesgrad og fleksibilitet. Der skabes større muligheder både for at producere og formidle viden (1). Rigshospitalet har i et par år arbejdet med udviklingen af e-læringsprogrammer til understøttelse af klinisk praksis. Disse programmer er koblet til hospitalets intranet og kan gennemføres fra alle hospitalets computere. Dermed er der fleksibilitet i forhold til tid og sted for medarbejderne. Programmerne er opbygget som forelæsninger, hvori der indgår lyd, billeder og videosekvenser. Deltageren skal efter hvert modul besvare en række spørgsmål, som programmet umiddelbart giver respons på. Der er ingen kommunikation mellem deltager og underviser - ej heller mellem deltagerne, da man ikke er tilknyttet et hold.

Metode

Undersøgelsen foregik som en kvalitativ caseundersøgelse af det nuværende fremmødekursus, sammen med en undersøgelse af LäraNära i form af en analyse af de læreprocesser, der gives adgang til på LäraNära. Fundene har jeg anvendt til at diskutere og stille forslag til implementeringen af e-læringskurset i medicinsk kræftbehandling. I undersøgelsen indgik: · Systematisk beskrivelse af indhold og form på det nuværende kursus i medicinsk kræftbehandling. · Systematisk beskrivelse af e-læringsplatformen LäraNära samt beskrivelse af den foreløbige plan for kursus i medicinsk kræftbehandling i e-læringsform. · Deltagende observation af kursus i medicinsk kræftbehandling. · Skriftlige svar fra deltagerne på spørgerskema med åbne svarkategorier. I erkendelse af at læring finder sted som processer, der foregår både på det individuelle plan og i sociale sammenhænge (4), har jeg valgt at forstå og beskrive læreprocesser i forhold til to tilgange: dels Knud Illeris' helhedsorienterede læringsteori, hvor det indholdsmæssige/kognitive aspekt er i fokus og dels Lave og Wengers teori om situeret læring. Med afsæt i begreberne praksisfællesskabet.og.legitim.perifer.deltagelse giver deres forståelse et godt udgangspunkt for empirisk at studere læreprocesser som sociale processer.

Problemstillingen

Sygeplejersker, der arbejder indenfor kræftområdet, har et stort ansvar i forhold til pleje og behandling af patienter, der er i medicinsk kræftbehandling. Håndteringen af denne behandling kræver viden om de enkelte medicinske stoffer samt om sikkerhed ved håndteringen af disse. Forkert håndtering kan have fatale følger både for patienten og for sygeplejersken selv. I Finsencentret har man gennem flere år udbudt kursus i medicinsk kræftbehandling til alle nyansatte sygeplejersker, som en obligatorisk del af kompetenceudviklingsprogrammet. Kurset er et traditionelt fremmødekursus på 7 timer fordelt over 5 dage. Kurset afsluttes med en skriftlig prøve, og sygeplejerskerne er kvalificerede til at behandle og pleje patienter i kemoterapeutisk behandling, når de endvidere har bestået en praktisk prøve, som foregår i egen afdeling ved afsnittets kliniske sygeplejevejleder. I foråret 007 besluttede den sygeplejefaglige ledelse i Finsencentret at omlægge kurset til et e-læringsbaseret kursus. Denne omlægning skulle ske fra foråret 008 i samarbejde med CVU Øresund ud fra et CD-rom baseret e-læringskoncept LäraNära, som er udviklet ved Lunds universitet. 160

161

Resultater og konklusion

Efter at have undersøgt læreprocesserne for sygeplejersker på kursus i medicinsk kræftbehandling og de læreprocesser, der gives adgang til i LäraNära, er jeg ikke i tvivl om, at e-læring som metode med fordel kan anvendes ved oplæring af sygeplejersker i medicinsk kræftbehandling. De pædagogiske fordele er kort fortalt: · Den enkelte kursists uafhængighed af tid og sted. · Muligheden for at kursisten kan anvende egen læringsstil. · Muligheden for at repetere det faglige stof i eget tempo. · Den opdelte og selvevaluerende prøveform. Dette er tilsammen fremmende for kursistens fordybelse, nysgerrighed og refleksion. At overgå til e-læring kræver imidlertid, at kursusudbyderen tænker på forløbets formål, mål og indhold ud fra didaktiske overvejelser, som går i dybden med både teori og praksis. Især er det vigtigt at medtænke de vældige muligheder, der ligger i læringens sociale dimension og at se kurset i sammenhæng med hele oplæringsforløbet og med de praksisfællesskaber, sygeplejersken indgår i.

deltagerne og underviserne, således at akkomodative læreprocesser bliver støttet ligesom selvstændig tænkning.

Evaluering

E-læringskurset i medicinsk kræftbehandling har nu fungeret i samarbejde med professionshøjskolen Metropol i 1 år. I løbet af foråret 009 skal kurset evalueres, i denne evaluering vil undersøgelsens resultater indgå. Ved evalueringen vil der særligt være fokus på sammenhængen mellem seminardag og e-læringen. Derudover vil der være fokus på e-læringsplatformens tekniske muligheder. Det sker alt for ofte at de tekniske udfoldelsesmuligheder sætter begrænsninger for de mangfoldige pædagogiske læringsmuligheder, der ved anvendelse af e-lærings mediet.

Referencer

1. . . 4. 5. Heiberg, B. (004): E-learning.og.kompetenceudvikling I Tidsskrift for universiteternes efter-og videreuddannelse, 004 ­ www. unev.dk Hundebøl, J. et al. (00). E-læring.-.selvfølgelig? Videregående Projekt (VIP). København: CBS. Publiceret på http://www.linqx.dk/e/learninglab.pdf Illeris, K (006): Læring . Roskilde Universitetsforlag. Illeris, K. (red.) (007):.Læringsteorier ..6.aktuelle.forståelser . Roskilde Universitetsforlag, Learning Lab Denmark. Lauridsen, O. (00): Det.sku'.være.så.godt . ..tanker.om.e-lerning.og.de.mange.problemer.denne.undervisningsform.indebærer . I: Tidsskrift for Universiteternes efter- og videreuddannelse nr.1, 00. Lave, J. og Wenger, E. (00): Situeret.læring.og.andre.tekster . København: Hans Reitzels Forlag. Videnskabsministeriet (007):.National.strategi.for.IKT-støttet.læring ..Indsast.for.at. fremme.anvendelsen.af.IKT-støttet.læring.2007-2009 . Ministeriet for Videnskab, Teknologi og udvikling.

Perspektiverende anbefalinger

·

·

· ·

·

At man ser kurset som situeret i det samlede oplæringsforløb, som består af to praksisfællesskaber, nemlig selve kurset og arbejdsfællesskabet på afdelingen. På kurset kan viden og til dels kundskaber tilegnes, mens færdigheder og holdninger udvikles gennem handling i samspil med kollegaer og patienter. Hvad angår formidling af viden har e-læringskurser de sammen muligheder som det traditionelle kursus. Dog har e-læring den ekstra fordel, at kursisten kan repetere i eget tempo. Men ulempen ved LäraNära er, at kursisten hverken kan printe forelæsninger eller illustrationer ud af hensyn til copyright. Dette er et logistisk problem, som jeg anbefaler bliver løst, så kursisterne kan få skriftlige handouts, som støtter indlæringen for mange. Disse problemer er, på baggrund af undersøgelsen, siden blevet løst. For at øge kundskabsformidlingen, bør der i tilrettelæggelsen af det nye kursus inkluderes dialog, casearbejde og erfaringsudveksling. Dette kan foregå ved, at der i tilknytning til e-læringskurset, planlægges en seminardag. Med hensyn til konkrete færdigheder peger undersøgelsen på, at de kun kan erhverves i en praksis, som indbefatter patienter, risici, forstyrrelser og valg, der skal tages. Dette er et eksempel på, at de to praksisfællesskaber og det samlede oplæringsforløb må ses som en didaktisk helhed. Ellers risikerer man at stille urealistiske krav til, hvad et kursus kan bibringe. I et kommende e-læringskursus vil jeg anbefale, at man medtænker udvikling af omsorgsgivende holdninger, hvilket er underbelyst både i det nuværende kursus og i LäraNära.

6. 7.

Ved overgang til e-læring er et af de allervigtigste spørgsmål, om der kan gives bedre mulighed for akkomodativ (overskridende) læring end tilfældet er i LäraNära. Der bør planlægges med undervisningsformer, som fordrer interaktion og dialog mellem deltagerne og mellem

16

16

Påvirkning af patientsikkerhedskulturen i to specialiserede børneafdelinger

- implementering af tre arbejdsrutiner

Af.Birgit.Nielsen.Simonsen,.kvalitetskoordinator,.mail:.birgit [email protected] rh .dk,.oversygeplejerske.Anne.Mette.Carlsen,.mail..anne-mette [email protected] rh .dk,.Semiintensivt.Børneafsnit.5061,.oversygeplejerske.Marianne.Madsen,.mail:marianne [email protected] .dk.Onkologisk.Børneafsnit.5054,. Juliane.Marie.Centret

Baggrund

Specialiserede og semi-intensive børneafsnit er højrisikoområder inden for hospitalssystemet, da sygepleje og behandling indbefatter anvendelse af specialiseret udstyr, og patientforløbene tillige ofte er klinisk komplekse og med intensive perioder. Undersøgelser viser, at alvorlig sygdom reducerer både patientens naturlige modstandskraft og evne til at komme sig efter utilsigtede hændelser (1). Risikoen for fejl eller næsten fejl er dobbelt så høj for patienter indlagt på intensiv afdelinger end hos patienter i stationære afsnit (). Intensive patienter får dobbelt så meget medicin som almindelige somatiske patienter (), modtager flere kirurgiske indgreb, og der er mange tekniske foranstaltninger involveret i behandling og pleje (4). En ny undersøgelse af medicineringsfejl i børneområdet peger på, at der sker flere fejl i børneområdet end på voksenafdelinger 5,6). Da de fleste arbejdsprocesser i sundhedsvæsenet forsat baserer sig på enkeltpersoners hukommelse, viden og erfaring, bliver det afgørende for patientsikkerhedskulturen, at der arbejdes aktivt med arbejdsrutiner, som vil minimere og hindre, at der opstår utilsigtede hændelser. På baggrund af tidligere kvalitative interview af forældre til hospitalsindlagte børn (7), har vi udviklet tre enkle arbejdsrutiner, som omhandler: 1. Sig "Goddag og farvel" i vagtskiftet l Start din vagt med at sige; "Goddag" til dine patienter og planlæg vagten ­ skab forudsigelighed. l Slut din vagt med at sige; "Farvel" til barn og forældre ­ saml op til næste vagt.

2. Når du giver medicin til barnet Sig højt på stuen: l Navn og dosis på den medicin, du vil give.

164

165

l l l

Indikationen for at give medicinen. Hvornår barnet igen skal have medicinen. Brug PDA.

1. Arbejdsrutine "Goddag og Farvel"

Figur 1 viser det samlede resultat for hvor mange, der siger "Goddag og Farvel". Figur 1 illustrerer, hvordan forældrene oplever forskellig praksis fra sygeplejerskernes side i forhold til arbejdsrutinen, og at der er overensstemmelse mellem forældre- og sygeplejeperspektivet. Flere sygeplejersker siger altid "Goddag" og færre sygeplejersker siger altid "Farvel". Om at arbejde med rutinen siger en sygeplejerske: Hvis.jeg.har.hørt,.at.der.har.været."samarbejds-vanskeligheder",.eller.hvis.det.er.en.patient,. jeg.ikke.kender . Forældrene siger om betydningen af arbejdsrutinen: Det.er.godt.for.relationen ..Vi.føler,.at.de.viser.omsorg.for.vores.barn.frem.for.en.ting.på. listen,.der.skal.udføres .

3. Vær åben og reflekteret l Tal om patientsikkerhed med barn og forældre. l Fortæl om arbejdsrutinerne, at de vil blive spurgt om navn og cpr.nummer rigtig mange gange. l Spørg om de har oplevet fejl/utilsigtede hændelser i tidligere patientforløb. l Afklar med forældrene, hvordan de gerne vil inddrages under indlæggelsen.

Formålet ...

...med dette kvalitetsudviklingsprojekt er at fremme og skærpe en patientsikkerhedskultur, der er konkret målrettet, åben og handlekraftig.

Metode

I Semiintensivt Børneafsnit 5061 og på Børneonkologisk Afsnit 5054 er vi ved at indarbejde arbejdsrutinerne i dagligdagen. Metodemæssigt følger vi den klassiske kvalitetsudviklingsmodel: · Oktober 008 en "før" spørgeskemaundersøgelse hos forældre og sygeplejersker i begge afsnit · Interventionsperioden oktober 008 til maj 009 - interventionerne udvikles og styrkes undervej. · Maj 009 en "efter" spørgeskemaundersøgelse hos forældre og sygeplejersker. · Oktober 009 gentages spørgeskemaundersøgelsen ­ et år efter start.

2. Arbejdsrutine: "Når du giver medicin til barnet"

Som figur viser, oplever forældrene forskellig praksis fra sygeplejerskernes side. Flest sygeplejersker bruger alle trin i arbejdsrutinen "af og til", få bruger alle trin i arbejdsrutinen "altid". Sygeplejerskerne er tillige blevet spurgt, om de bruger PDA, hvilket få gør "altid". Sygeplejerskerne kommentarer til at bruge arbejdsrutinen ­ hvis det er "Nye.familier", eller "Hvis.forældrene.spørger" Forældrene har forskellige kommentarer til betydningen af arbejdsrutinen ­ for nogle er betydningen stor og for andre har rutinen ingen betydning: Behøver.ikke.nogen.lang.forklaring,.men.det.er.rart.at.vide,.hvad.der.gives ..Hvis.vi,.som. forældre.er.i.tvivl.om,.hvorfor/til.hvad,.så.spørger.vi.sygeplejersken,.som.altid.svarer og Lille.betydning ..For.at.kunne.følge.med,.skal.man.have.en.medicinliste.at.følge.-.den. forventer.vi,.at.plejepersonalet.godt.selv.kan.finde.ud.af

Resultater - før

Vi har spurgt forældre og sygeplejersker i begge afsnit, i hvilken grad de tre arbejdsrutiner som udgangspunkt var indarbejdet i den kliniske hverdag. Hvert spørgsmål havde fem faste svarkategorier gående fra "altid", "af og til", "i særlige situationer", til "nej, aldrig" eller "andet". Til hvert spørgsmål var der mulighed for at skrive kommentarer, og forældrene blev yderligere spurgt om, hvad den pågældende arbejdsrutine betød for dem. Vi har fået 5 svar fra sygeplejersker, hvilket giver en svarprocent på ca. 50% ­ stort set ens for begge afsnit (5061 N= og 5054 N=19). De sygeplejersker, der har svaret, er bredt repræsenteret i forhold til specialeerfaring og uddannelseslængde. Svarene fra sygeplejerskerne rummede få kvalitative kommentarer. Vi har fået 15 udfyldte spørgeskemaer retur fra forældre (5061 N=9 og 5054 N=6), hvilket giver en svarprocent ca. 0%. Børnene har været indlagt fra 1 til 180 dage. Afsnittenes typiske indlæggelseslængde og patientkategorier er repræsenteret, og børnenes alder var mellem 7 måneder og 16 år.

166

167

3. Arbejdsrutine: "Vær åben og reflekteret"

Forældrene oplever ofte, at der ikke tales om patientsikkerhed, og at der er forskellig praksis fra sygeplejerskernes side. Flest sygeplejersker taler "aldrig" om patientsikkerhed med forældrene ­ kun "Hvis der sker en fejl", eller i "særlige situationer", hvilket fremgår af figur . Forældrene har forskellige kommentarer om betydningen af arbejdsrutinen: Betydningen.er.ikke.så.stor,.da.vi.regner.med.at.det.er.en.selvfølge!!! og Tænker,.at.det.også.må.være.rart.for.sygeplejerskerne.at.vide,.hvis.der.tidligere.har.været.sket.fejl,.for.så.er.man.som.forældre.ekstremt.opmærksom Spørgsmålet om hvorvidt det afklares, hvordan barn og forældre gerne vil inddrages, viser forskellig praksis fra sygeplejerskernes side, og at der er forskel på perspektiverne. Flest forældre oplever afklaring af inddragelse "af og til" og 1% oplever "aldrig" afklaring. Halvdelen af sygeplejerskerne fortæller, at de afklarer inddragelse "altid". Forældrenes kommentarer: Vigtigt,.så.vi.ved.hvad.hinanden.gør ..Vigtigt,.så.vores.barn.og.os.føler.sig.trygge.hele. tiden

Forældrene forventer, at sygeplejerskerne har styr på patientsikkerheden, det er deres ansvar, men spørgeundersøgelsen viser, at der ikke er praksis for at tale patientsikkerhed med alle forældre. Forældre- og sygeplejeperspektivet har en vis fællesmængde og komplementerer hinanden. Denne undersøgelse viser (forventeligt), at praksis med at bruge arbejdsrutinerne er personafhængigt og foregår ikke systematisk. Forhåbentlig vil implementeringsprocessen indarbejde arbejdsrutinerne som en selvfølge i afsnittenes kliniske hverdag. Børnekirurgisk Afdeling har tillige koblet sig på konceptet og skal i gang med at implementere tre tilsvarende arbejdsrutiner (Arbejdsrutine nr. kommer i stedet til at omhandle patientidentifikation).

Referancer

1 . . . What.Every.Hospital.Should.know.About.Sentinel.Events . Joint Commission on Accreditation of Healthcare organisation. Oakbrook Terrace, IL. 000. Vande Voorde KM. Et al:.Proactive.error.prevention.in.intensive.care.unit ..Crit Care Nurs Clin N Am 14 (00) 47-58. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondonson A, Leape LL: Preventable. adverse.drug.events.in.hospitalised.patients:.A.comparative.study.of.intensive.care.and. general.units . Crit Care Med Vol 5 (8). 1997 189-197. Leape L.L. Error.in.medicine ..JAMA, The journal of the American Medicine. Dec 1, 1994 v7 n p1851 (7). Stratton K et al: Reporting.of.Medication.Errors.from.Pediatric.Nurses . Journal of Pediatric Nursing, Vol 19, issue6, p 85-9. December 004. Joint.Commission.Sentinel.Alert, Issue 9, April 11, 008 Patientsikkerhed.og.forældre.til.børn.i.semiintensivt.afsnit.-.har.personalet."styr.på. det"? Rigshospitalets Symposiebog 006-007

4. 5. 6 . 7 .

Diskussion og konklusion

Svarprocenten er lav, og man kan diskutere, om svarene ville vise et andet billede, hvis vi havde haft en højere svarprocent. Dog viser forældrenes svar i spørgeskemaundersøgelsen, hvor vigtigt det er at udvikle og implementere arbejdsrutinerne i praksis. Ved de opfølgende spørgeskemaundersøgelser vil vi forsøge at øge svarprocenten. Resultaterne bliver i øjeblikket præsenteret og diskuteret i begge afsnit. Interventionen følger planen og metoderne er under udvikling. På medicinområdet er det "at sige dosis hver gang" det trin i arbejdsrutinen, der møder størst modstand hos sygeplejerskerne. Kommentarer fra en sygeplejerske, da hun hørte om arbejdsrutinen omkring medicinområdet, synes hun: "at det lød meget omstændeligt". Til gengæld besluttede hun sig for at afprøve den. Hendes erfaring blev, at forældrene faktisk gerne ville have det, og at de så lige havde "et spørgsmål til medicinen" - så arbejdsrutinen kan invitere til dialog på en anden måde. Der er ingen tvivl om at arbejdsrutinen, "Goddag og farvel", har stor betydning for forældrene. Sygeplejerskerne skal blive mere tydelige i at arbejde med rutinen "Goddag og Farvel". Medicinområdet, det med at sige navn og dosis, indikation og næste indgift har forskellig betydning for forældrene, her handler det om afklaring af konkrete aftaler og at få disse dokumenteret.

168

169

Mobil studieunit som læringsmetode i klinisk sygepleje

- Studieunit som metode til optimering af uddannelsestilbudet for sygeplejestuderende i en almen pædiatrisk klinik

Af.Karen.Errebo.Jacobi,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.mail:[email protected] .regionh .dk. og.Ingrid.Hansen,.klinisk.vejleder,.Juliane.Marie.Centret,.mail:[email protected] .regionh .dk,. tlf .:.3977.7149 .

Studieunitten fungerer også som en "lille uddannelsesinstitution", hvor andre uddannelsessøgende inddrages og oplæres af unitten, hvis det passer ind i unittens planer. Hvem.udgør.studieunitten På baggrund af vores vision kom studieunitten til at bestå af en klinisk vejleder (DSH, Diplom pæd.) og to sygeplejestuderende modul 11-1. De studerende fulgte den kliniske vejleder, når hun havde aftenvagter, og studiedage planlagdes så vidt muligt, når vejlederen havde fri. Den kliniske vejleder stod for den daglige arbejdsfordeling, oplæring, vejledning, studiesamtaler, refleksionsøvelser samt den afsluttende interne prøve. Resultatet blev, at den kliniske vejleder kendte de studerende og deres færdigheder og kunne således hele tiden øge kompleksiteten af sygeplejeopgaver til de studerende. De studerende på den anden side var fortrolig med deres vejleder og fik derigennem en klar oplevelse af deres egne kompetencer, som de anvendte til at søge nye udfordringer og lære nye færdigheder. Plan.for.studieunitten: Da Pædiatrisk Klinik Gentofte består af flere funktionsområder, er unitten planlagt til at flytte rundt i afdelingen afstemt efter de studerendes læringsmål og kompleksiteten i sygeplejen. Planen lægges forud for de studerendes klinikforløb og justeres efter hver forløb. Studieunitten starter i det åbne afsnit for børn med infektioner, der ikke smitter (pyelonefritis, pneumoni, arthritis mm). Her får de studerende, ud over almen pædiatri, viden om og færdigheder i at administrere IV-medicin. Herefter flytter unitten til observationsafsnittet i forbindelse med den akutte børnemodtagelse, hvor de får lejlighed til at observere og pleje akut indlagte børn i korte forløb. I denne periode har de studerende hver en uges observationspraktik i Børnemodtagelsen. Næste ophold er i isolationsafsnittet med børn isolerede enten som forebyggelse af smitte til andre eller som beskyttelse mod smitte. Her plejes og behandles mange spædbørn bl.a med CPAP, samt børn med behov for mere kompleks sygepleje. Undervejs er de studerende i observationspraktik i ambulatoriet for at opnå et overblik over Pædiatrisk Kliniks patientforløb. Klinikken sluttes som den begyndte i det åbne afsnit, hvor unitten nu varetager plejen af en større gruppe børn, og hvor de studerende arbejder selvstændigt med hver deres tildelte familier. Her foregår den interne prøve.

Baggrunden

for projektet var et behov for ny organisering af sygeplejestuderendes klinik i Pædiatrisk klinik Gentofte, da to ud af tre kliniske vejledere ophørte i deres funktion i det daglige kliniske arbejde. I vejledergruppen var vi nysgerrige efter at afprøve studieunitformen som uddannelsestilbud. Projektet fik derfor til formål at indføre og afprøve studieunit som uddannelsestilbud med henblik på at vurdere metoden som læringsmetode i udvikling af handlekompetencer i den kliniske sygepleje. Målgruppen var sygeplejestuderende i klinik i modul 11-1.

Opbygning af projektet: Pædagogiske overvejelser:

Efter litteratursøgning på emnet studieunit, udarbejdedes en plan for studieunitfunktionen for en klinikperiode på 5 måneder for studerende modul 11-1 som forsøgsordning. Vores.vision.for.studieunitten Vi valgte at arbejde med studieunitbegrebet som værende et kendt og sikkert forum, hvor de studerende altid har en vejleder bag sig, herved mulighed for hurtigere at opnå overblik og sikkerhed i sygeplejefærdigheder. Samtidig har det et pædagogisk sigte at lade de studerende støtte og vejlede hinanden og reflektere med en uddannelsesmæssig "ligesindet". For at leve op til den pædagogiske tanke i studieunitten ønskede vi, at den kliniske vejleder, der havde ansvaret for unitten, skulle arbejde i dagtiden med de studerende i unitten og derfor have færre vagter. En anden pædagogisk overvejelse var ønsket om daglige sygeplejekonferencer som et led i den almene faglige udvikling af sygepleje i afdelingen. Det har tidligere været forsøgt indført, men uden tilstrækkelig deltagelse. Med søsætningen af studieunit, genindførte vi sygeplejekonferencer, hvor formidling af viden og erfaringer kom i spil.

Proces: Implementering af studieunitfunktionen

Da planen var lagt, godkendelser og vagtønsker imødekommet fra sygeplejeledelsen, blev det nye tiltag fremlagt for det øvrige personale på et personalemøde. Personale fik også et skriftligt oplæg og plan over unittens flytninger. Personalet bakkede op om studieunitfunktionen som prøveperiode. Første hold studerende, der undervistes via studieunit, startede i efteråret 007. Der blev løbende evalueret af såvel studerende som personalet både mundtligt og skriftligt.

170

171

Resultater

Studieunitfunktionen blev modtaget godt af både personale og studerende. De studerende gav en meget positiv tilbagemelding. De følte sig trygge i arbejdsformen, da de altid havde supervision og vejledning "ved hånden", og de progredierede hurtigere i kompetenceniveauer end tidligere. Så hurtigt, at planen for studieunittens flytten rundt mellem de forskellige afsnit i afdelingen måtte justeres, da de studerende opnåede selvstændighed hurtigere end forventet. Personalet var glade for ikke længere at have studerende med ad hoc, da de fik bedre tid til at oplære nyansat personale. Den kliniske vejleder oplevede et langt større overblik over de studerendes færdigheder, der kunne anvendes til at udfordre dem langt mere effektivt i det daglige kliniske arbejde. Studiesamtaler og refleksionsøvelser kunne planlægges og imødekommes bedre. Eneste ulempe var, at der kun var en vejleder tilknyttet studieunitten. De studerende har udtrykt, at de gerne vil have sparring med mere end en vejleder under deres 5 måneders klinik. Vi forsøger efterfølgende at knytte en klinisk vejleder mere til unitten, med den intention, at vejlederne kan supplere hinanden, hvilket igen stiller krav til tjenestetidsplanlægningen. Implementering.af.resultaterne Efter det første hold studerende var uddannet i studieunit, evalueredes igen med personale og studerende. Alle bakkede op om unitarbejdsformen, som derfor er fortsat og løbende justeres. Konsekvenser.for.praksis Sygeplejestuderende tilbydes en solid uddannelse, hvor de hurtigt får sygeplejen i hænderne, øger færdigheder og opnår selvstændighed. Det giver de studerende uddannelses- og arbejdsglæde. Fremtidsperspektiver Vi oplever, at vi uddanner sygeplejestuderende til "kompetente sygeplejersker", der kan fungere i den kliniske sygepleje. Så kompetente, at vi gerne vil beholde dem som kolleger. Så ud over det at være med til at præge sygeplejefaget ved at tilbyde en solid uddannelse, kan vi også se uddannelsen som en gensidig rekrutteringsmulighed; vi har et indgående kendskab til de studerendes færdigheder både faglige og personlige og de studerende kender afdelingens speciale, arbejdsmetoder og kolleger. De studerende, der var første hold i unitten, er i dag fastansat i afdelingen. Nogle.afsluttende.overvejelser Når vi oplever, at vores uddannelsestilbud fungere godt, skyldes det så studieunitmetoden, eller har vi fået nogle meget dygtige studerende? Unitarbejdsformen kræver studerende, der har lyst og energi til at involvere sig i hinandens uddannelse. Unitarbejdsformen kræver · at de studerende og den kliniske vejleder fungerer som team · at unitten indgår som team med personalegruppen. · at personalet bakker op og accepterer planen for unittens flytten rundt også i belastede perioder.

Anvendt litteratur:

· · ·

Afrapportering, Studieafsnittet, Det tværfaglige prægraduate kliniske studieafsnit ved ortopædkirurgisk klinik, Regionshospitalet Holstebro, Projektperiode fra 1. september 004 til 0. juni 007 Skovgaard, A, B. Stenholt og c. Nielsen: Klinisk.undervisning.bedst.i.studieunit,i Sygeplejersken 8/006 Studieafsnit.er.øjenåbner.for.lægestuderende, Dagens medicin 007-09-11

Litteratur, der kan anbefales:

Voigt, Janne: En.ny.kontekst.for.læring.i.hospitalspraksis.­.læringsmiljøets.organisering.og. betydning, Ph.d.-afhandling, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole, Aarhus Universitet 007

17

17

Målgruppen som deltagere - strategi for implementering af ændrede sygeplejedokumentationspapirer

Af.Karen.Errebo.Jacobi,.klinisk.udviklingssygeplejerske,.Juliane.Marie.Centret,. mail:[email protected] .regionh .dk,.tlf .:.3977.7149

Handleplan: Med resultaterne fra fokusinterviewet som udgangspunkt udarbejdede dokumentationsgruppen en handleplan for implementeringen: Der blev i løbet af foråret afholdt to temadage, hvor alt plejepersonalet deltog. Temadagene indeholdt undervisning om formiddagen og udarbejdelse af sygeplejediagnoser og plejeplaner om eftermiddagen således, at alt personale havde været med til at præge designet og indholdet af de ændrede sygeplejepapirer omkring plejeplaner. Da de ændrede papirer fra hospitalets side var færdige til at blive taget i brug, afholdt dokumentationsgruppen en "happening" for at sætte fokus på "den gode ånd" og motivere personalet til at anvende de ændrede sygeplejedokumentationspapirer. Anvendelsen.af.sygeplejepapirerne.evalueredes.løbende: En måned efter ibrugtagning lavede de projektansvarlige en miniaudit, der viste, at personalet udarbejdede og anvendte sygeplejediagnoser og plejeplaner. På personalemøde efter 4 måneder, hvor papirerne blev evalueret, var stemningen blandet: nogle var glade for papirerne, nogle synes de var uoverskuelige og tidsrøvende, samt at det var svært at udarbejde plejeplaner. De udkast til fortrykte plejeplaner, der blev udarbejdet på temadagene, har de projektansvarlige sygeplejersker færdigbearbejdet, ligesom der er udarbejdet flere fortrykte plejeplaner, i alt . Alle fortrykte plejeplaner diskuteres i dokumentationsgruppen for fortsat at have så bred medarbejderinvolvering som muligt. Dokumentationsgruppen forsøgte hele tiden at være synlige og tilgængelige. Alle afsnit havde en dokumentationsmappe, hvor alt kunne slås op. Den ene projektsansvarlige sygeplejerske underviste sine kolleger som sidemandsundervisning ­ i afdelingen kaldet "dok-side" (dokumentaitons-sidemandsundervisning) - ved at supervisere kollegaen ved dokumentationen i hverdagen i klinikken. Audit baseret på CAT-CH-ING (1) efter 8 måneder viste, at papirerne var et udmærket dokumentations- og arbejdsredskab, men at det stadig haltede med at udfylde hele anamnesen og status ved indlæggelse, samt epikrise. Udarbejdelse af plejeplaner gik godt.

Baggrund

Gentofte Hospital har anvendt VIPS- modellen1 til sygeplejedokumentation siden 1999. I foråret 007 tog Det Sygeplejefaglige Råd på hospitalet initiativ til at ensrette sygeplejejournalens papirer. Det betød, at Pædiatrisk Klinik Gentofte også skulle anvende de ændrede papirer i stedet for de VIPS-papirer, afdelingen selv havde udviklet. VIPS-tankegangen fortsatte, men layoutet blev ændret, samtidig med at der kom større fokus på plejeplaner og sygeplejediagnoser. Dette nye design og det til dels ændrede fokus skulle implementeres i Pædiatrisk Klinik. På den baggrund planlagdes et projekt med det formål at implementere de ændrede sygeplejejournalpapirer. Målgruppen var plejepersonalet i Pædiatrisk Klinik Gentofte.

Opbygning

Pædiatrisk Kliniks dokumentationsgruppe (VIPS-gruppe) indledte med en brainstorm på metoder til implementering af de ændrede sygeplejepapirer. Med udgangspunkt i denne brainstorm stod involvering af medarbejderne som det overordnede tema som en forudsætning for implementeringens succeskriterier. Metode: Der indledtes med et fokusgruppeinterview med plejepersonale, udpeget af dokumentationsgruppen og den sygeplejefaglige ledelse, da vi ønskede et bredt udsnit af personale; nyuddannede, ældre erfarne, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, omstillingsivrige eller ­ bremsende. I alt deltog 7 fra plejegruppen. Interviewet blev foretaget af de to projektansvarlige sygeplejersker, optaget på bånd, transcriberet og analyseret ud fra en tillempet Grounded Theori () og Steiner Kvale's () analysering af kvalitative interviews. Interviewet afholdtes som et semistruktureret kvalitativt interview, hvor de projektansvarlige indledte med åbne spørgsmål ud fra interviewguide, men herefter overvejende lod informanterne tale frit, så længe de holdt sig indenfor emnet, kun afbrudt af opsummerende og afklarende spørgsmål. Afslutningsvist opsummerede de projektansvarlige interviewet og trak tråde til den praktiske hverdag og hvordan informanterne kunne se implementeringen foregå i praksis, ud fra et ønske om en form for konsensus omkring det foreliggende arbejde med implementeringen af de ændrede sygeplejepapirer.

VIPS-modellen er en svensk udviklet model til dokumentation af sygepleje. VIPS står for Velvære, Integritet, Profylakse og Sikkerhed. Modellens sigte er at sikre sygepleje på et fagligt grundlag, samt gøre sygeplejen synlig og fremadrettet. Der lægges vægt på udarbejdelse af sygeplejediagnoser og plejeplaner for den enkelte patient. Se i øvrigt anvendt og anbefalet litteratur.

1

Resultater

I 008 evaluerede vi efter et års arbejde både implementeringen af papirerne og selve indholdet og anvendeligheden af dokumentationspapirerne. Personalet blev bedt om at evaluere både mundtlig på et personalemøde og skriftligt. Overvejende var der tilfredshed med papirerne. Mange følte dog fortsat, at de skulle skrive meget og at det var svært at udarbejde en plejeplan. Mange glemte at anvende de fortrykte plejeplaner. Det var tilsyneladende svært at aflive den tidligere kultur og behov for at skrive "fristil" og blot signere, hvis man havde plejet barnet efter plejeplanen. Konkluderende kan vi sige, at papirerne bliver anvendt til at dokumentere sygepleje i afdelingen. VIPS-modellen er en rutine for alle, men det ser ud til, at udarbejdelsen af plejeplaner er et område, hvor vi fortløbende skal have fokus, da niveauet for plejeplaner er

Ved happeningen blev de ændrede papirer præsenteret. Papirernes layout var i sarte pastelfarver, som blev det gennemgående tema i happeningen: forplejningen (kager og slik), rosetter til alle medarbejdere, mapper til sygeplejejournalerne mm. På alle afsnit blev ophængt små slikposer, som personalet havde gjort sig fortjent til, hver gang de havde udarbejdet en plejeplan.

174

175

vekslende. I perioder har alle patienter plejeplaner, i perioder kun to tredje dele, hvilket ikke er tilfredsstillende. Nyansatte sygeplejersker er glade for de fortrykte plejeplaner, de erfarne synes, at de fortrykte plejeplaner er for udførlige. Vi står foran en revision af de fortrykte plejeplaner. Der er således behov for et vedligeholdelsesarbejde.

Fremtidsperspektiver

Vi var så småt begyndt at evaluere vores fortrykte plejeplaner, da dokumentationsgruppen fra Pædiatrisk Klinik Gentofte begyndte at deltage i VIPS-gruppen i JMC. Sammen er vi nu i gang med at revidere sygeplejedokumentationspapirerne for alle afdelinger i JMC og det er et spændende og udviklende arbejde. Trods den fælles VIPS-metode er der forskel på mange afdelingers måde at arbejde med VIPS på, så mon ikke vi i fremtiden ud fra en syntese kan få udviklet nogle gode, let overskuelige, men samtidig fyldestgørende evidensbaserede sygeplejedokumentationspapirer?

Implementering af resultaterne

Resultatet af projektet omkring implementering kan brydes op og ses i flere perspektiver: 1. Selve implementeringen af de ændrede papirer se ovenfor . Processen med implementeringen Planen med det store fokus på deltagerinvolvering viste sig at være rigtig. For det første var det repræsentanter for personalet, der via fokusgruppeinterviewene havde været med til at give input til implementeringsprocessen, så at sige et bottom-up-perspektiv. For det andet viste dét, at al personale havde fået den samme undervisning og dermed baggrund for at kunne arbejde med de ændrende papirer, sig at være givtigt. Der var fælles referenceramme både når papirerne blev kritiseret og anerkendt. At al personale havde arbejdet med udkast til fortrykte plejeplaner på temadagene, var en god måde både at få papirerne "i hænderne", i anvendelse og tankegangen ind i hovedet. Happeningen ved søsætningen af papirerne, gav også et positivt pust i sejlene og efterlod ingen i afdelingen i tvivl om, "det var nu" vi overgik til ændrede papirer. Tæt opbakning fra VIPS-personerne i afdelingen omkring dokumentationen og mange daglige diskussioner om anvendeligheden af papirerne var vigtig. Mange diskussioner til møderne i dokumentationsgruppen, så vi kunne give klare meldinger på spørgsmål, var nødvendige. . Vedligeholdelse af højt dokumentationsniveau Som det fremgår af tidligere, har vi løbende monitoreret sygeplejedokumentationen ved at lave audits og som det også fremgår, er resultaterne svingende. Nyhedsværdien var en god motivationsfaktor, men da den forsvandt, sås et dalende niveau for udarbejdelse af sygeplejediagnoser og plejeplaner. Som med så mange andre udviklingstiltag, skal også dokumentation fortløbende efterspørges og diskuteres. 4. Sygeplejefaglighed Faglig stolthed var et begreb, der kom i spil allerede under fokusgruppeinterviewet. Plejepersonalet ønskede faglig udvikling og diskuterede hvordan. At genoptage sygeplejekonferencer blev ét bud. At udarbejde plejeplaner er også en måde at reflektere over sin planlagte og udførte sygepleje, det føler især nye sygeplejersker. De erfarne oplever, at de skal skrive handlinger, der er underforståede og almen viden. Trods denne meningsforskel er systematikken et anvendeligt redskab til at eksplicitere sygepleje, så også "eksperterne" formidler deres viden og erfaringer.

Anvendt litteratur:

1. . . Björvell C. Sygeplejerskens.dokumentation.­.praktisk.håndbog. Lund: Studenterlitteratur 001. Jensen, T og Johnsen, J: Sundhedsfremme.i.teori.og.praksis . Philosophia 001 Kvale, Steiner: Interview ..En.introduktion.til.det.kvalitative.forskningsinterview . Hans Reitzels Forlag 1997

Litteratur, der kan anbefales:

· ·

Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-modellen.-.et.grundlag.for.sygeplejerskers.journalføring . I: Ramhøj, Egerod Taleman (red). Klinisk sygepleje 1. kap. 14. København: Akademisk Forlag 000. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS.­.boken. Stockholm: Vårdförbundet 1998.

Ekspert her anvendt ud fra Patricia Benner: Fra Novice til Ekspert, 1995

176

177

hvordan.skabes.den.attraktive.arbejdsplads? hvad.skal.der.til,.for.at.sygeplejerskerne.forbliver.i.vores.afdeling,.og.at.de.oplever.arbejdsglæde.og.jobtilfredshed?

Metode

Vi besluttede, at nedsætte en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af en afdelingssygeplejerske samt en sygeplejerske fra hver af vores tre teams, vores sikkerhedsgruppe bestående af to sygeplejersker, en læge og en sekretær, sygeplejersken med ansvar for tjenestetids-planlægning samt den kliniske oversygeplejerske og klinikkens oversygeplejerske. Denne projektgruppe blev ret stor, men det var vigtigt for os at skabe den brændende platform, således at tanker og ideér kunne gro og blive videreformidlet ud til sygeplejerskerne i afdelingen. Vi ville også være tilstrækkeligt mange, der engagerede os, og som var med til at implementere handleplanerne. Da vi ønskede, at det skulle være et tilbundsgående projekt, startede vi med en struktureret litteratursøgning via databaserne PUB-med og Cinahl udfra relevante søgeord, som fremkom ved gennemlæsning af litteratur omhandlende rekruttering og fastholdelse. Søgningen blev afgrænset til resultater indenfor de sidste 10 år og til engelsksproget litteratur. Vi tog kontakt til to konsulenter fra udviklingsenheden på Rigshospitalet, da vi ønskede at få hjælp til projektet samt at validere projektet ved at have et udefrakommende fagprofessionelt syn på vores hverdag. Udviklingskonsulenterne har undervejs understøttet samt givet råd og vejledning til vores projekt. Da vi ønskede at tage udgangspunkt i egen afdeling og de sygeplejersker, der nu er ansat her, ønskede vi, at udarbejde og indhente egen empiri både i form af kvantitative og kvalitative metoder. I september 008 fik alle 17 sygeplejersker ansat i Neonatalklinikken - via mail - tilsendt arbejdsmarkedsinstituttets spørgeskema ­ AMIS. For at give sygeplejerskerne en tilbagemelding på besvarelserne af spørgeskemaerne inviterede vi de tre teams til temadag. Den første halvdel af temadagene fremlagde uddannelseskonsulenterne resultaterne af spørgeskemaerne. Den anden halvdel af dagen blev brugt til at brainstorme over, hvad der skal til, for at den enkelte sygeplejerske vil forblive i afdelingen. Alle sygeplejersker kom med deres input, og herefter delte vi de mange idéer ind i overordnede grupper. Disse grupper arbejdede med, hvordan idéerne kunne gøres mere håndgribelige i hverdagen. Efter temadagene tog hvert team en diskussion om, hvordan de skulle arbejde videre med idéerne fra temadagene. Da vi også ønskede en kvalitativ undersøgelse for mere konkret at fortælle os, hvad sygeplejerskerne ønsker mere af for at deres arbejdsplads bliver mere attraktiv, bad vi de to udviklingskonsulenter om at udføre 4 fokusgruppeinterviews. Tre fokusgruppeinterviews med repræsentanter fra hver af de tre teams og et fokusgruppeinterview, som var tværfagligt sammensat. Aktuelt har vi inviteret alle ansatte i Neonatalklinikken til et aftenmøde i april 009, hvor vi vil fremlægge resultaterne fra fokusgruppeinterviews. De to udviklingskonsulenter er ud fra de fire interviews fremkommet med 4 anbefalinger til vores afdeling, som vi bør se nærmere på for at forbedre fastholdelsen af sygeplejerskerne i afdelingen. Alle ansatte har fået anbefalingerne og resultaterne på skrift af både den kvantitative og kvalitative undersøgelse.

Den attraktive arbejdsplads - hvordan fastholdes den enkelte sygeplejerske i afdelingen?

Af.Rikke.Louise.Stenkjær,.afdelingssygeplejerske.og.Mette.Andersen,.oversygeplejerske,. Fastholdelses-.og.rekrutteringsgruppen.på.Neonatalklinikken,.Juliane.Marie.Centret

Baggrund

Gennem flere år har der været fokus på fastholdelse og rekruttering af sygeplejersker i det danske sundhedsvæsen. I Neonatalklinikken, som er en stor intensiv afdeling for syge nyfødte og større børn op til 1 år, har vi også haft dette fokus i mange år. Vi har målrettet arbejdet med at nedsætte personaleomsætningen gennem introduktions- og kompetenceudviklingsprogrammer, synlige værdier for sygeplejen, ledelsesstile med anerkendende tilgang med feed-back og nysgerrighed som nøgleord, medarbejderudviklingssamtaler m.m. I foråret 008 oplevede vi i Neonatalklinikken - trods vores fokus - en høj sygeplejerskeomsætning på omkring 0%. Rigshospitalets gennemsnitlige sygeplejerskeomsætning er omkring 17%. Det vil sige, at over en fjerdedel af personalet blev udskiftet. Når så stor en del af personalet udskiftes om året, falder den samlede kompetence i sygeplejegruppen, hvilket medfører øget belastning for de tilbageværende, og der opstår risiko for brist i patientsikkerheden og kvaliteten af sygeplejen. Vi besluttede derfor at intensivere vores indsats for fastholdelse af sygeplejerskerne for, dels at opnå højere sygeplejefaglig kompetence samt større arbejdsglæde.

Mål

Vores mål er at mindske personaleomsætningen, således at sygeplejekompetencen øges. Vi vil løbende registrere personaleomsætningen, og kurven herfor skal vise nedadgående tendens.

Problemformulering

Med projektet ønsker vi at forbedre fastholdelsen af sygeplejersker i Neonatalklinikken og har derfor stillet os selv spørgsmålene:

178

179

Resultater

7% af sygeplejerskerne besvarede spørgeskemaet, vi udsendte pr. mail. Den kvantitative del af vores undersøgelse viste, at sygeplejerskerne oplever, at der er høje krav til tempo, arbejdsmængde og til håndtering af følelser, muligvis særlige udfordringer omkring sammenhængen imellem arbejdsliv og familieliv, og at ca. halvdelen oplever sig udkørte og stressede "en del af tiden" eller oftere. Den viste også, at der er en positiv oplevelse af udviklingsmulighederne, af mening i arbejdet og af involvering i arbejdet, måske lidt større oplevelse af indflydelse end erfaret andre steder. Svarene under "samarbejde og ledelse" ligger alle meget tæt på landsgennemsnittet. Plejepersonale på hospital vurderer generelt disse mere negativt (særligt forudsigelighed i arbejdet), og der var også generelt positiv oplevelse af tillid og retfærdighed ­ på linie med landsgennemsnit. Det fremkom således, at det er vigtigt, at sygeplejerskerne oplever en større sammenhæng mellem krav, udfordringer og ressourcer i hverdagen. Den kvalitative del af undersøgelsen resulterede i fire anbefalinger omkring vagtplanlægning, pauser og rådighed, anerkendelse samt samarbejde med portører. Under vagtplanlægning er vagtbyrden for flertallet den absolut største arbejdsbelastning på Neonatalklinikken. Det anbefales, at vi undersøger mulighederne for alternative måder at planlægge vagter på. Der kunne også i højere grad tages hensyn til plejepersonalets individuelle behov som præferencer for aften, nat, weekendvagter, fleksible mødetider ift. små børn osv. ....det.er.opslidende.at.sove.på.alle.de.forkerte.tidspunkter ....man.bliver.fysisk.TRÆT.[understreges.kraftigt].af.de.skiftende.vagter ....jeg.er.træt.af.altid.at.være.træt,.og.det.tror.jeg.ikke,.at.jeg.kan.blive.ved.med.på.sigt . ...Ok.at.have.travlt.-.meget.travlt,.men.jeg.skal.kunne.stå.inde.for.det,.jeg.laver,.ellers. bliver.jeg.i.dårligt.humør,.træt.i.hovedet,.mens.det.er.OK.at.blive.træt.i.kroppen.... Til pauser og rådighed kom det frem at intensivt følelsesmæssigt krævende arbejde kræver frirum, hvor man som medarbejder kan trække sig tilbage et øjeblik. Flere medarbejdere beskriver, at det er vanskeligt at få tilstrækkelig frirum, både når man er på arbejde og derhjemme. Det kan på længere sigt øge risikoen for belastningsreaktioner som stress og udbrændthed. Det anbefales, at vi arbejder med hvordan medarbejdere kan "fredes" under pause, når de er på arbejde, og hvordan medarbejdere kan fredes for telefonopkald fra arbejdet, når de er derhjemme. Det.er.mest.det.der.med.at.blive.ringet.ind,.vagtplanen.og.det.at.tage.noget.ekstra.er. egentlig.ok,.men.det.er.sjældent,.at.det.ender.med.at.blive.sådan... Jeg.har.ikke.noget.imod.at.de.ringer,.hvis.bare.de.accepterer.at.jeg.siger.nej,.og.bare. siger.'fint.og.god.aften'.frem.for.at.presse.og.spørge.'er.du.sikker?.og.'må.jeg.ringe.hvis. jeg.ikke.kan.få.fat.i.andre? Det.er.så.frustrerende,.at.man.næsten.også.er.på.arbejde,.når.man.har.fri... . Et arbejde med store opgavemængder, perioder med spidsbelastninger, tæt samarbejde og høje følelsesmæssige krav stiller krav til ledelsen om kontinuerlig pleje af samarbejdet i klinikken. Flere medarbejdere efterlyser mere anerkendelse for den daglige indsats. Det er væsentligt for medarbejderne, at der kan tales åbent om travlhed og de travle perioder, og

at medarbejdernes ekstra indsats i de perioder ses og høres af ledelsen. Det anbefales, at vi i ledelsen undersøger hvordan vi bruger anerkendelse, og hvad vi evt. kan gøre yderligere. Nogle.gange.har.man.travlt.og.siger.ting.lidt.hurtigt.og.fast,.men.så.accepteres.det.[af. ens.kolleger].fordi.andre.kan.se,.at.man.har.travlt....det.er.anerkendelse . Det.er.faktisk.meget.lidt.der.skal.til,.for.at.jeg.går.hjem.med.følelsen.af,.at.der.er.nogen. der.har.set.mig.og.det.jeg.har.ydet.i.dag... Samarbejdet med portørerne beskrives som utilfredsstillende. Det anbefales, at samarbejdet håndteres ledelsesmæssigt igennem kontakt til portørlederen.

Implementering ­ handleplaner

Det, vi ønsker at arbejde videre med i vores projektgruppe og i klinikken, er analyse af litteraturstudiet, temaer fra temadagene og de fire anbefalinger. Ledelsen har kontakt til portørledelsen, og derudover har vi nedsat arbejdsgrupper med overskrifterne fleksibilitet, balance mellem krav og ressourcer og kompetenceudvikling. Grupperne er sammensat af ledere og kliniske sygeplejersker. Fleksibilitetsgruppens kommissorium er at analysere mulighederne for mere fleksibel arbejdstidsplanlægning - herunder forholde sig til indførsel af Time-Advice, hvor medarbejderne har ansvaret for vagtplanlægningen. Endvidere at finde muligheder for pauser og frirum og mindske forstyrrelser i form af telefonopkald derhjemme. Gruppen som arbejder med balance mellem krav og ressourcer, ser muligheder i at oprette en stilling som aftenvejleder. En aftenvejleder er en kompetent sygeplejerske, der har overblikket over de tre teams, hvad angår sygeplejekompetence, plejetyngde af patienter samt fordeling af ressourcer. Hensigten er, at aftenvagterne vil opleve mere tryghed og ro. Særlig i akutte situationer og ved modtagelse af nyt barn, hvor ressourcerne ikke altid umiddelbart er tilstede. Stillingen som aftenvejleder er allerede slået op, og gruppen ønsker mellem fem til ti sygeplejersker til samlet at varetage denne funktion. Kompetenceudvikling har vi længe arbejdet med og udviklet. Denne gruppe arbejder på at udvikle kompetencerne hos de mere erfarne sygeplejersker i afdelingen på en sådan måde, at også de holder deres viden ajour og oplever faglige udfordringer og arbejdsglæde. Ønsket om at skabe den attraktive arbejdsplads og dermed fastholde sygeplejerskerne i afdelingen, således at vores samlede sygeplejekompetence stiger og personaleomsætningen mindskes, er nu i høj grad i fokus hos os og vil også have høj prioritet fremover.

180

181

Ekstremt for tidligt fødte børns reaktioner på hud-mod-hud kontakt med forældrene

Af.Ragnhild.Måstrup,.projektansvarlig.sygeplejerske,.Videnscenter.for. amning.af.børn.med.specielle.behov,.Neonatalklinikken,.Juliane.Marie.Centret,. mail:.ragnhild [email protected] .regionh .dk

Resultater

Der var ingen signifikante forskelle på hud-temperaturen, puls, oxygensaturation (iltmætning) eller respirationsfrekvens i prætesten, testen eller posttesten. Den kontinuerlige hud-temperatur blev fulgt op af flere målinger af axil-temperatur i prætest, test og posttesten, axil-temperaturen var i gennemsnit 0,°C lavere. Hos 11 af børnene faldt middeltemperaturen i testfasen, mens de lå hud-mod-hud. Temperaturfaldet var gennemsnitlig 0,°C. Hos 8 børn steg middeltemperaturen i gennemsnit 0,°C i testfasen, og de sidste børn havde uændret middeltemperatur. Der var ingen sammenhæng mellem temperaturfald og gestationsalder, vægt, levedage, kuvøsetemperatur- eller fugt, ilttilskud eller forflyttelsesteknik, men der var signifikant sammenhæng mellem, om barnet lå hos sin mor eller far. Alle børn med uændret eller stigende temperatur lå hos deres mor, alle børn, der lå hos deres far og den ene, der lå hos sin storesøster, faldt i temperatur (p 0,0). 5 børn med temperaturfald lå dog også hos deres mor. Gennemsnitsmålinger.udenfor.normalområdet 4 børn havde middeltemperatur i prætest eller testen, som var uden for normalområdet, alle børn havde middeltemperaturer inden for normalområdet i posttesten. Et barn deltog på trods af prætest middeltemperatur på 6,4°C (fordi axil-temperaturen var 6,8°C), dette barn blev varmet op, mens det lå hud-mod-hud (til 7,°C). Et andet barn deltog på trods af prætest middeltemperatur på 7,7°C. Da barnet kun vejede 45 gram opvarmede vi forsøgsvis moderens bryst/thorax med et varmt flonnelssvøb, inden barnet kom hud-modhud, med det resultat, at barnets temperatur steg yderligere til 8,0°C under testen hudmod-hud (dog var axil-temperaturen 0,4-0,6°C mindre end hudtemperaturen). Hos børn faldt middel-hud-temperaturen, mens de var hud-mod-hud til hhv. 6,4 og 6,°C. af de deltagende børn døde under det videre behandlingsforløb, dødsårsagen havde ikke sammenhæng med, at børnene havde været hud-mod-hud. Interviews Der blev foretaget 1 semistrukturerede forældreinterviews (repræsenterende 17 børn) efter, de havde siddet med deres børn. Den foreløbige analyse viser, at forældrenes oplevelser berørte flere temaer: l Mit barn er roligere, når det er hud-mod-hud hos os. En far sagde: Han.har.ikke.brug.for.hele.tiden.at.blive.beroliget.[som.når.han.er.i.kuvøsen] .

l

Baggrund

Det er velundersøgt, at hud-mod-hud kontakt mellem for tidligt fødte (herefter kaldet præmature) børn og deres forældre har positiv indflydelse på, hvor mange børn der bliver ammet (1). Hud-mod-hud kontakt er defineret ved, at barnet ­ kun iført ble og hue ­ ligger på forælderens bare bryst. Hud-mod-hud kontakt har også positiv indflydelse på barnets fysiologiske parametre (temperatur, puls, respiration mm) (), børnene får en roligere adfærd (), og forældrene føler større ansvar og kompetence, og kommer sig hurtigere over den for tidlige fødsels psykiske traume (1). Fordelene ved hud-mod-hud kontakt mellem ekstremt præmature børn (yngre end 8 gestationsuger) og deres forældre er ikke så veldokumenteret, som for præmature børn, der er ældre (4,5), alligevel praktiseres hud-mod-hud kontakt med ekstremt præmature børn på Neonatalklinikken på Rigshospitalet. Dette studie vil forsøge at tilføje mere evidens til området.

Formål med studiet

At undersøge om ekstremt præmature børn kan holde temperaturen, når de er hud-modhud hos forældrene, uden negative sideeffekter. At fjerne barrierer for tidlig forældre-barn kontakt og styrke forældrekompetencen.

Materialer og metoder

Kontinuerlige målinger af stabile ekstremt præmature børns fysiske parametre timer før (prætest), under (test), og timer efter (posttest) hud-mod-hud kontakt med forældrene. Desuden individuelle semistrukturerede interview med forældrene. Hud-mod-hud kontakt varede fra 1­6½ time. Børnene var i gennemsnit 6 gestationsuger og 5 dage og vejede i gennemsnit 70 gram, da de deltog i studiet. Alle børn lå i kuvøse, når de ikke lå hud-mod-hud hos forældrene. Kuvøsetemperaturen var gennemsnitlig ,7°C. 17 børn havde ekstra fugt i kuvøsen, gennemsnitlig 69% fugt. 11 børn havde brug for ekstra ilttilskud, maksimalt 4% ilt. Forflytning mellem kuvøse og forældre blev standardiseret og optimeret for at modvirke varmetab. Lejring hos forældrene sikrede, at barnet bevarede et varmt og fugtigt miljø. 1 barn blev respiratorbehandlet, de andre 1 børn fik respirationsunderstøttende behandling med nasal-CPAP, mens de lå hud-mod-hud. 5 børn var i lysbehandling for gulsot. Det var gennemsnitlig fjerde gang, børnene havde hud-mod-hud kontakt med forældrene, kun ét barn deltog første gang barnet var hud-mod-hud.

En mor til tvillinger oplevede følgende: De.bliver.begge.roligere,.når.de.er.ude,.også.selvom.de.ikke.sover . Det er lettere at føle sig som forældre. En mor sagde: Jo.mere.man.sidder.med.dem,.jo.mere.går.det.op.for.én,.at.man.er.blevet.forælder ... . Især.når.de.bevæger.sig.­.det.er.et.menneske . Og en anden mor sagde, efter hun havde siddet med sin pige for første gang:

l

.

l

18

18

. .. .

Moderfølelsen,.det.var.ligesom,.det.kom.bare,.da.jeg.fik.hende.ud,.og.jeg.ville.bare.. . beskytte.hende ..Jeg.var.mor.før,.men.nu... ..Det.var.bare.så.dybt ..Jeg.føler.mere,.jeg kan.komme.på.banen ..Det.er.ikke.spild.af.tid,.at.jeg.er.her,.når.jeg.kan.sidde.med. hende .

l

Anvendt litteratur

1. Charpak N, Ruiz JG, Zupan J, Cattaneo A, Figueroa Z, Tessier R, Cristo M, Anderson G, Ludington S, Mendoza S, Mokhachane M, Worku B. Kangaroo Mother Care: 25. years.after . Acta Paediatr. 005 May;94(5):514-. Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized.controlled.trial.of.skin-to-skin.contact. from.birth.versus.conventional.incubator.for.physiological.stabilization.in.1200-.to.2199gram.newborns. Acta Paediatr. 004 Jun;9(6):779-85 Chwo MJ, Anderson GC, Good M, Dowling DA, Shiau SH, Chu DM..A.randomized.controlled.trial.of.early.kangaroo.care.for.preterm.infants:.effects.on.temperature,.weight,. behavior,.and.acuity . J Nurs Res. 00 Jun;10():19-4 Van Zanten HA, Havenaar AJ, Stigt HJH, Ligthart PAH, Walther FJ. The.kangaroo. method.is.safe.for.premature.infants.under.30.weeks.of.gestation.during.ventilatory. support . Journal of Neonatal Nursing. 007 oct;1(5):186-190 Bauer K, Pyper A, Sperling P, Uhrig C, Versmold H. Effects.of.gestational.and.postnatal. age.on.body.temperature,.oxygen.consumption,.and.activity.during.early.skin-to-skin. contact.between.preterm.infants.of.25-30-week.gestation.and.their.mothers . Pediatr Res. 1998 Aug;44():47-51.

. . . . Tilknytningen styrkes. En mor udtalte: Man.elsker.dem.mere,.når.man.kan.mærke.dem.på.kroppen,.og.når.hans.små.hænder.. bevæger.sig ..Jo.mere.kontakt.man.får,.jo.mere.elsker.man.barnet.og.jo.mere.bekymret.. bliver.man.for.ham ..Men.det.er.bedre.at."care.too.much .

.

. .

En mor beskrev oplevelsen således: Barnet.bliver.mere.virkeligt.­.det.er.levende.og.man.kan.mærke.kontakten.med.barnet ... Det.er.herefter.ikke.bare.en.ting,.der.ligger.i.en.udstillingsmontre . l Hendes mand tilføjede: Man.knytter.sig.langt.mere.til.børnene,.og.føler.sig.nyttig.som.forælder .

l

4.

5.

Konklusion

De fleste stabile ekstremt præmature børn kan holde adækvat temperatur, når de er hudmod-hud hos forældrene, uden negativ indvirkning på barnets puls, respiration, iltmætning eller iltkrav. Der kan være øget risiko for temperaturfald, hvis barnet ikke sidder hos sin mor, hvilket ikke bør udelukke hud-mod-hud kontakt med barnets far, men fordrer til kontinuerlig monitorering af barnets hudtemperatur og hurtig intervention i form af ekstra varmetilførsel ved behov. Forældrene oplevede det positivt at have deres barn hud-mod-hud, selvom børnene var meget små. De følte sig tættere knyttet til barnet og følte sig nyttige som forældre.

Implementering af resultater og konsekvenser for praksis

Resultaterne af undersøgelsen vil ­ sammen med litteraturfund - danne grundlag for en personalevejledning om hud-mod-hud kontakt mellem ekstremt præmature børn og deres forældre. Undersøgelsen var ikke eksperimentel, men et studie af, hvilke effekter praksis på Rigshospitalets Neonatalklinik har på børnene samt forældrenes oplevelser. Andre neonatalafdelinger i Danmark og udlandet er mere tilbageholdende med at lade ekstremt præmature børn ligge hud-mod-hud hos forældrene. Dette studie vil forhåbentlig være med til at fjerne ubegrundede barrierer for tidlig hud-mod-hud kontakt til gavn for både børn og forældre.

Fremtidsperspektiver

På længere sigt kan et bedre dokumenteret grundlag for praksis lede frem til yderligere udvikling af hud-mod-hud konceptet. Modellen kan være en udvidelse af timerne, børnene plejes hud-mod-hud hos deres forældre, hvor barnet bor på forældrene i forældrenes vågne timer ­ også når kuvøsen seponeres, og vuggen kun andendes til barnet, når forældrene sover.

184

185

Modtagere af Rigshospitalets Nightingale-pris

Sygeplejerske.Metha.Frøjk,.den.8 ..september.1995 Forbedre og udvikle sygeplejen til kronisk nyresyge patienter.

· ·

Transplantationssygeplejerske.Doris.Thomsen,.den.10 ..maj.2004 Initiativ og markant nyskabende og professionel indsats inden for sygepleje og udvikling af sygeplejen til hjerte- lungetransplanterede patienter.

· ·

Klinisk.udviklingssygeplejerske.Lise.Munk.Plum,.den.23 ..maj.2005 Gennem ny viden og holdningsbearbejdelse at påvirke sygeplejens indsats på ernæringsområdet Uddannelsesleder.Annette.Kolding.Rørvik,.den.29 ..maj.2006 l Utrættelig og ihærdig indsats for sygeplejen i forbindelse med operative indgreb samt uddanelser i denne forbindelse . Udviklingssygeplejerske.Lena.Ankersen,.den.29 ..maj.2006. Gejst og vedholdenhed i sit arbejde med etablering af en ernæringsenhed for patienter med hoved-halscancer samt projektkoordinator i dokumentationsprojektet.

Sygeplejerske.Grethe.Nyholm,.den.21 ..maj.1996 Patienter, der har en kronisk lidelse der medfører, at de skal være i respirator. Undervisning og oplæring så disse patienter med kvalificeret hjælp kan være hjemme. Sygeplejerske.Charlotte.Blix,.den.9 ..april.1997 Indsats for Rigshospitalets børn. Fokus på syge børn og deres behov.

· · · · · · · ·

l

Klinisk.sygeplejevejleder,.cand ..cur ..Lisbet.Due.Madsen,.den.9 ..april.1997 Øge forståelsen, omsorgen og indsatsen overfor det lidende og døende menneske blandt professionelle. Sygeplejerske.Edna.Stage,.den.30 ..april.1998 Udviklet sygeplejen på højt niveau til gravide med sukkersyge til gavn for den gravide, det kommende barn og hele familien. Sygeplejerske.Birgitte.Goldschmidt.Mertz,.den.9 ..september.1999 Indsats for brystkræftpatienter. Information før, under og efter indlæggelsen samt kontaktsygeplejerskeordning. Klinisk.afdelingssygeplejerske.Jane.Færch,.den.4 ..maj.2000 Vedholdende indsats for at sikre patienternes velvære og den bedst mulige kvalitet i den grundlæggende sygepleje. Børnesmertesygeplejerske.Charlotte.Harbou,.den.30 ..april.2001 Et pionerarbejde, der har ført til en enestående opbygning og varetagelse af børnesmertesygeplejerskefunktionen på Rigshospitalet Udviklingssygeplejerske.Hanne.Vest.Hansen,.den.11 ..april.2002 Udvikler konstant sygeplejefaget, tager nye arbejdsmetoder i anvendelse og løbende indfører ændringer i sygeplejepraksis i forbindelse med patienter med handicap. Sygeplejerske.Betina.Lund-Nielsen,.den.19 ..maj.2003 Udvikling af sygeplejen for kvinder med brystkræft der lider af kræftsår.

Centerchefsygeplejerske.Marianne.Tewes,.den.21 ..maj.2007 l Utrættelig indsats for udvikling af sygeplejefaget til gavn for patienter og pårørende. Har stillet skarpt på den grundlæggende sygepleje og på betydningen af sygeplejerskers faglige og menneskelige kunnen. .Patientkoordinator.Pernille.Hertz,.den.29 ..september.2008.. · Oprettelse af sygeplejeambulatorie til støtte og vejledning i at takle livet for unge med medfødt hjertesygdom. Klinisk.Udviklingsansvarlig.Sygeplejerske.Selina.Kikkenborg.Berg,.den.29 ..septmeber.2008 · Har været banebrydende indenfor udviklingen af den kliniske sygepleje i Hjertecentret ved dannelse af sygeplejeambulatorier med tilbud om støtte og vejledning af patienterne i at leve med en hjertesygdom.

186

187

Sygeplejedirektør.Helen.Bernt.Andersens.tale.til.Nightingale-prismodtagerne Patientkoordinator.Pernille.Hertz.og.Klinisk.Udviklingsansvarlig.Sygeplejerske.Selina.Kikkenborg.Berg.ved.det.16 ..sygeplejesymposium.på.Rigshospitalet -.mandag.den.29 ..september.2008 . Det er mig en stor glæde at skulle uddele Rigshospitalets Nightingale-pris 008 som afslutning på vores symposiedag. Det er nu 14. gang at denne pris uddeles. 14. gang, at en sygeplejerske skal modtage æresprisen som anerkendelse af en indsats ud over det almindelige inden for sygepleje, ledelse, udvikling, forskning og uddannelse. Prismodtageren skal være karakteriseret ved at have taget enestående initiativer inden for sygeplejekundskab, specielt med fokus på udvikling af ny viden, ændrede sygeplejeroller og adfærd, udvikling af nye metoder samt ændring af sygeplejepraksis. Naturligvis kan høje eksaminer bidrage væsentligt til udvikling af den kliniske praksis, men sygeplejen kan også udvikle sig gennem den daglige sygeplejepraksis, hvor metoder, adfærd og tilgange til patientplejen fornyer sygeplejen. Prismodtageren er således karakteriseret ved en markant nyskabende og professionel indsats inden for sygeplejefaget, praktisk, ledelsesmæssigt, forsknings- og uddannelsesmæssigt. Prisen er på kr. 10.000, - som uddeles i form af et armbåndsur. Det er nærliggende at fremhæve den engelske sygeplejerske Florence Nightingale, som vores pris jo er opkaldt efter. Florence Nightingale er den sygeplejerske, der igennem historien har haft størst betydning for udviklingen af sygeplejefaget. I gennem hele hendes lange virke fra ca. 1845 og frem til hendes død i 1910 slog Nightingale fast, at sygeplejersker ikke fødes, men uddannes til deres profession, og at det er det, der sætter dem i stand til at tænke og reflektere over, hvordan man udfører dette erhverv. Hun beskrev sygeplejen som et fag, og hun argumenterede fagligt og statistisk for den grundlæggende sygeplejes betydning for patientens velvære. Florence Nightingale havde en markant tro på at kunne udvirke forandring med sin sygepleje ved at stille skarpt på patientens grundlæggende behov. Som det gerne skulle fremgå af min beskrivelse af Nightingale-prisen, kan der anvises flere spor i kriterierne for tildeling af prisen, og i år har vi i bedømmelseskomitèen, som udgøres af centerchefsygeplejerskerne og mig, besluttet at uddele prisen til to sygeplejersker. Det er sket før, at årets Nightingale-pris gives til to sygeplejersker, og nu sker det igen. Vi har nemlig, blandt de indstillede kandidater, to sygeplejersker, som på fornemmeste vis opfylder prisens kriterier, og det i en sådan grad, at selveste Florence Nightingale ville have været meget stolt! Prismodtagerne er begge ildsjæle og utrættelige i deres indsats for at sikre patienterne de bedst mulige betingelser. De har ydermere vist, hvad samarbejde på tværs af specialer og centre er, og hvad et særligt fokus på overgangen fra barn til voksen har betydet for patienter, der må leve med en hjertesygdom.

Nu sidder der sikkert allerede en del i auditoriet, som er lige ved at kunne afsløre prismodtagernes navne, så: Nightingale-prisen 008 går til patientkoordinator Pernille Hertz fra Juliane Marie Centret og klinisk udviklingsansvarlig sygeplejerske Selina Kikkenborg Berg fra Hjertecentret.

Patientkoordinator.Pernille.Hertz,.Pædiatrisk.Klinik.1.i.Juliane.Marie. Centret . Rigshospitalets.Nightingale-pris.2008.får.du,.Pernille,.for.din.markante.og. nyskabende.professionelle.indsats.overfor.især.børn.og.unge.med.medfødt.hjertesygdom.og.deres.familier . Du har været med til i samarbejde med Selina at oprette et enestående tilbud til unge med medfødt hjertesygdom - et sygeplejeambulatorium, hvor støtte og vejledning til at kunne tackle livet har været et helt centralt fokus. I har i jeres arbejde på tværs af to centre og mange afdelinger formået at præge samarbejde og sammenhold omkring en patientgruppe, som ikke findes magen til i Danmark. Du har Pernille været med til at opdyrke funktionen fra ingenting til den konsoliderede og uundværlige funktion, det er i dag. Dine kolleger siger, det startede som en drøm og er blevet gjort til virkelighed ved din indsats. Hvad er det mon så der gør dig Pernille til en ganske særlig sygeplejerske? Du blev uddannet sygeplejerske i 1988. Har været ansat i Hjertecentret fra 1989-1996 og igen i perioden 001-004, hvorefter du kom til Juliane Marie Centret. I 1998 færdiggjorde du en masteruddannelse i kommunikation. Du har igennem dit sygeplejefaglige arbejde altid evnet at vise den dybeste respekt for patienterne og deres pårørende og har altid arbejdet målrettet på at sikre patienterne de bedst mulige betingelser. Du beskrives som en, der altid sætter mennesket over systemet, og du kæmper om nødvendigt for det! En bedre ambassadør for sygeplejen skal man lede længe efter. Du har en særlig og enestående evne til at sætte sygeplejen i fokus i alle de sammenhænge, du indgår i, og formår at sikre en balance mellem den teoretiske og praksisorienterede del af sygeplejen. Udover oprettelsen af et sygeplejeambulatorium for unge med medfødt hjertesygdom i samarbejde med Selina og Hjertecentret, har du oprettet et sygeplejeambulatorium for hjertesyge børn og deres familier i Juliane Marie Centret. Et formaliseret tilbud til de forældre, der i graviditeten får at vide, at de venter et barn med medfødt hjertesygdom, ja, også det har du været initiativtager til. I 004 oprettede du en intern efteruddannelse for sygeplejersker, der arbejder med patienter med medfødte hjertesygdomme. Ca. 90 sygeplejersker har gennemført uddannelsen,

188

189

og dine gode evner til at formidle din viden og inspirere andre ses tydeligt i de fremragende evalueringer, som uddannelsen får hvert år. Du har ligeledes publiceret din viden såvel nationalt som internationalt: i tidsskrifter, på kongresser, gennem faglige sammenslutninger og netværk og via patientforeninger og medier. Og så kan du noget særligt med netværk. Du evner at skabe og vedligeholde faglige netværk internt i Juliane Marie Centret, på tværs af hospitalet og med eksterne samarbejdspartnere. Du udstråler vilje og mod til forandring, du er innovativ og meget ægte og ærlig i dit engagement, og så har du et fantastisk vindende væsen. Alt dette er meget væsentligt, men måske vigtigst af alt er dit aldrig svigtende fokus på patienten. Man kunne fristes til at tro, at din interesse for børn og unge er kommet gennem en livslang prægning. Dine forældre er børnelæge og sundhedsplejerske, du er ud af en søskendeflok på seks, har selv fire børn og ja, nu altså modtager af Rigshospitalets Nightingalepris 008. Jeg er meget glad og stolt over at kunne overrække dig denne pris, og jeg ved at min glæde deles af dine indstillere oversygeplejerske Mette Friis og centerchefsygeplejerske Sanne Wilsdahl samt gruppen af centerchefsygeplejersker. Til lykke med prisen Pernille - jeg håber, at vi alle her på Rigshospitalet i mange år frem kan nyde godt af din høje ekspertise, fine væremåde og personlige fremtoning. At du i høj grad har medvirket til højnelsen af sygeplejen til børn og unge med medfødt hjertesygdom er en uomtvistelig kendsgerning. Hjertelig til lykke, Pernille.

Du blev uddannet sygeplejerske i 1997. Arbejdede på Glostrup og Hvidovre Hospital, inden du i 00 blev ansat som klinisk sygeplejespecialist i Hjertecentret 14/4 på Rigshospitalet. Fra 006 har du været klinisk udviklingsansvarlig i hele Hjertecentret. Det, der er helt bemærkelsesværdigt ved dig, er, at du allerede i 00 havde erhvervet dig kandidatgraden i sygeplejevidenskab og undervejs i studiet og efterfølgende har koncentreret dig om sygepleje til patienter med hjertesygdomme. Det har du gjort så overbevisende, så du ikke alene har bidraget til en profilering af Hjertecentret og Rigshospitalet nationalt, men også internationalt. Du har gennem en række af præsentationer i ind- og udland på konferencer og i medierne formået at skabe respekt og anerkendelse om sygeplejetilbud til hjertepatienter. Du er meget opmærksom på betydningen af denne profilering, og du undlader ikke at udøve et let pres på andre til også at gøre dette. Dine kolleger og ledere beskriver dig som en betydningsfuld rollemodel som formår at sætte fokus på sygeplejen i alle sammenhænge. Du er meget iderig og har en ganske særlig evne til at få disse ideer ført ud i livet. Du skaber en positiv smittende stemning og har en enorm drivkraft i forhold til at præge udviklingen af en sygeplejekultur, hvor faglig identitet og stolthed er en bærende kraft. Du har en sjælden evne til at kunne konkretisere og eksemplificere, hvad sygepleje er - så det bliver mere og andet end medicinske behandling. Denne evne til at fremhæve sygeplejen som noget særligt i sig selv kan vist af og til - har jeg hørt - skabe lidt modstand i lægegruppen. Men også den, evner du at tage som en udfordring! Marianne Tewes din centerchefsygeplejerske fortæller at hun konstant bliver udfordret at din evne til at se veje at gå og din vedholdenhed når du vil opnå noget og forfølger en idè. Jeres samarbejde ser ud til fortsat at bære frugt og at du allerede nu er igang med et Phdstudium indenfor hjerteområdet taler vist sit tydelige sprog. Dine kolleger i Hjertecentret og vi andre på Rigshospitalet er meget glade for og stolte over at samarbejde med en ildsjæl som dig, Selina, og vi ser dig som en meget betydningsfuld drivkraft i forhold til sygeplejens udvikling. Tak for dit fornemme arbejde og et stort til lykke med Nightingale-prisen 008. Jeg er meget stolt og glad over at kunne overrække dig Rigshospitalets Nightingale-pris 008. Min glæde deles, ved jeg, af dine indstillere Pernille Hertz og afdelingssygeplejerske Pernille Preisler samt af centerchefsygeplejerske Marianne Tewes og bedømmelseskomitèen. Din viden og dit engagement er enestående, du er utrættelig og vedholdende overfor det, du tror på, og jeg håber, at vi på Rigshospitalet i mange år frem fortsat kan nyde godt af din høje ekspertise. Hjertelig til lykke, Selina.

Klinisk.Udviklingsansvarlig.Sygeplejerske.Selina.Kikkenborg.Berg,. Hjertecentret . Rigshospitalets.Nightingale-pris.2008.får.du.Selina.for.din.utrættelige.og. enestående.professionelle.indsats.overfor.især.unge.og.voksne.patienter. med.hjertesygdomme.og.deres.familier . Du har sammen med Pernille Hertz ydet et fantastisk stort og meget vigtigt arbejde i forhold til udviklingen af sygeplejetilbud til unge og voksne med medfødt hjertesygdom. Dette har I gjort på baggrund af systematisk litteratursøgning, igangsætning af udviklingsprojekter og kompetenceudvikling af afsnittets sygeplejersker. Du har en helt særlig evne til at omsætte teori og konkrete forskningsresultater til praksis, således at den nyeste viden kommer patienter og pårørende til gode. Og du kæmper altid for at sygeplejen tager udgangspunkt i den enkelte patient, det gør du konkret i dagligdagen ved at fokusere på sygeplejerskernes professionelle indfaldsvinkel til medmennesket.

190

191

19

Information

97 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

526379

You might also be interested in

BETA