x

Read vade_cap6.pdf text version

HIPNÓTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS

109

6 SISTEMA NERVIOSO

6.1. Hipnóticos, sedantes y ansiolíticos. 6.2. Fármacos antipsicóticos. 6.3. Antidepresivos. 6.4. Estimulantes del sistema nervioso central. 6.5. Fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. 6.6. Antiepilépticos. 6.7. Fármacos para el tratamiento de migraña. 6.8. Bloqueantes H1. 6.9. Inhibidores de la colinesterasa. 6.10. Fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

6.1 HIPNÓTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS

6.1.1 BENZODIAZEPINAS *Todas las benzodiazepinas son medicamentos sujetos a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Introducción -Probablemente no existen diferencias clínicas significativas entre las diferentes benzodiazepinas. - Características farmacocinéticas como la semivida biológica y la formación o no de metabolítos activos pueden influenciar sobre la duración del efecto tarapéutico. Acorde a sus características farmacocinéticas, clásicamente se ha subdividido a las benzodiacepinas en tres grupos: benzodiacepinas de corta, intermedia y larga acción. - Benzodiazepinas de acción corta: triazolam y midazolam, este último se administra únicamente por vía intravenosa. Con estas benzodiazepinas los síntomas de abstinencia al suspender el tratamiento son más severos, debido a que son más adictivas y generan un período de "ansiedad interdosis" comparadas con las de media o larga acción. -Benzodiazepinas de acción intermedia: alprazolam, brotizolam, lorazepam, bromazepam, nitrazepam. - Benzodiazepinas de acción larga: diazepám, clobazam, ketazolam. - Como hipnótico, puede ser lógico escoger una benzodiacepina de acción intermedia. Para ansiolisis, se debería utilizar una de acción intermedia o larga. -Ciertas benzodiacepinas como clobazam son útiles en el manejo de epilepsia; para el control de estatus se utiliza principalmente diazepam por vía intravenosa o rectal. Indicaciones -Ansiedad. -Insomnio. -Espasticidad, distonías. -Epilepsia, convulsiones (p.e. mioclonías, crisis generalizadas tónico-clónicas, status epiléptico). Efectos Adversos -Confusión, más frecuente en adultos mayores. -Sedación excesiva, somnolencia, trastornos de la memoria y concentración. -El efecto residual cuando se administra como hipnótico, se manifiesta con malestar general. -Efecto residual durante el día cuando son utilizados como hipnóticos. -Reacciones paradójicas que pueden agravar el insomnio, ansiedad, agitación y agresión con diversas benzodiacepinas. -Intoxicaciones agudas, rara vez generan depresión respiratoria y coma (precaución en enfermedades broncopulmonares y aplicaciones intravenosas). Generalmente no hay un desenlace fatal, a

110

HIPNÓTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS

menos que al mismo tiempo haya ingerido alcohol u otros fármacos depresores; en caso de sobredosis por benzodiazepinas se utiliza flumazenil (ver 6.1.1.13). -Tolerancia para los efectos deseados y adversos en uso crónico. -Dependencia psicológica y física después de unas semanas de tratamiento. -Al suspender el tratamiento: síntomas de abstinencia tales como ansiedad, insomnio, trastornos de la percepción, fobias, manías y otros síntomas y signos psicóticos, a veces convulsiones. Embarazo -Con la administración de ciertas benzodiazepinas (p.e.diazepam) se ha descrito anomalías craneofaciales (labio leporino, paladar hendido), retraso de crecimiento intrauterino y trastornos a nivel del sistema nervioso central. -Riesgo de depresión respiratoria, hipotonía, hipotermia y síntomas de abstinencia en el recién nacido. -Existe paso a la leche materna por lo que se recomienda no usar en madres lactantes. -Se sugiere que de ser necesario su uso, se prescriba benzodiazepinas de corta acción debido a que generan metabolitos inactivos y su distribución es mínima en la leche materna. Interacciones -Sedación excesiva con el uso simultáneo de alcohol u otros fármacos con un efecto sedante (barbitúricos, antihistamínicos) Cuidados Especiales -El efecto sedante de las benzodiacepinas puede ser peligroso cuando el paciente conduce un vehículo o maneja herramientas e instrumentos peligrosos. -Se puede producir sedación excesiva y de larga duración, sobre todo con la administración de altas dosis en adultos mayores (riesgo de amnesia retrógrada, caída con fractura de cadera), en pacientes con patología hepática o con la administración concomitante de otros fármacos sedativos o alcohol. -En pacientes que padecen de síndrome de apnea del sueño los síntomas pueden agravarse. -Se debe suspender su administración de

forma gradual. -No debe ser usadas más allá de 4 semanas. Diazepam Introducción - Benzodiazepina de larga acción, con metabolismo hepático. Su vida media se prolonga en neonatos, ancianos y enfermos hepáticos. Indicaciones -Trastornos de ansiedad solos o asociados a depresión -Sedante, previo a procedimientos quirúrgicos menores, endoscóopia y cardioversión. Además en intubación y ventilación mecánica durante el tratamiento de pacientes en cuidado crítico. -Es la droga de elección para status epiléptico y episodios agudos convulsivos provocados por sobredosis y/o envenenamiento. -Como tratamiento adjunto en el síndrome coronario agudo inducido por cocaína. -Es usado ocasionalmente para suprimir la ansiedad causada en pacientes con IAM. Administración -La administración parenteral se asocia con dolor en el sitio de punción y tromboflebitis ocasional, por lo que se recominda aplicar no más de 1 ml (5mg) por minuto. Posología Ansiedad: 5 a 20mg en tres administraciones diarias. DIAZEPAM (Hospimed) GENERICO

comprimido 10mg

$0.06 CNMBVIa

DIAZEPAM (Yepez) GENERICO

comprimido 10mg

$0.08 CNMBVIa

DIAZEPAM (Pharmabol) GENERICO

solución inyectable 10mg/2ml

$0.73CNMBVIa

DIAZEPAM (Medisumi) GENERICO

solución inyectable 10mg/2ml $1.03 CNMBVIa

comprimido

DIPAZ (Bjarner) COMERCIAL

5mg

$0.02

HIPNÓTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS

111

VALIUM (Roche) COMERCIAL

solución inyectable 10mg/2ml

$1.17

comprimido comprimido

URBADAN (Sanofi) COMERCIAL

10mg 20mg

$0.20 $0.39

Alprazolam Posología Ansiedad: 0.75 a 4mg diarios.

comprimido

Clonazepam Posología Epilepsia: 1.5 a 6mg día en tres administraciones.

comprimido comprimido

ALPRAZOLAM (Ecuaquimica) GENERICO

0.50mg

$0.16 CNMBVIa

comprimido comprimido comprimido

ALPRAZOLAM (Nifa) GENERICO

0.50mg 0.25mg 1mg

ACEPRAN (Abl) COMERCIAL

0.50mg 2mg

$0.40 CNMBVIa $0.23 CNMBVIa $0.74

$0.06 $0.20

VALPAX (Recalcine) COMERCIAL

comprimido comprimido 0.50mg 2mg

omprimido comprimido

ADAX (Ecuaquimica) COMERCIAL

0.25mg 0.50mg

$0.24 $0.33

$0.18 $0.21

CLONEX (Saval) COMERCIAL

tableta dispersable tableta dispersable tableta dispersable 0.50mg 1mg 2mg

TRANQUINAL (Bago) COMERCIAL

comprimido comprimido 0.25mg 0.50mg

$0.31 $0.40

$0.19 $0.19 $0.19

XANAX (Pfizer) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido 0.25mg 0.50mg 1mg

$0.44 $0.55 $0.99

comprimido comprimido gotero

NEURYL (Bago) COMERCIAL

0.50mg 2mg 20ml 2.5mg/ml

$0.20 $0.23 $6.38

RIVOTRIL (Roche) COMERCIAL

comprimido comprimido gotero 0.50mg 2mg 20ml 2.5mg

Bromazepam Posología Ansiedad: 6 a 18 mg/día en dosis divididas. Ancianos no exceder los 3mg/día.

comprimido comprimido

$0.20 $0.24 $6.36

Ketazolam Posología Ansiedad: 15 a 60mg día. ANSIETIL (Medicamenta) COMERCIAL

comprimido 30mg $0.42

OCTANYL (Bago) COMERCIAL

1.5mg 3mg

$0.08 $0.09

LEXOTAN (Roche) COMERCIAL

comprimido comprimido 1.5mg 3mg

$0.33 $0.49

Lorazepam Posología Ansiedad: 2 a 5mg Insomnio: 1 a 2.5mg ZEOPAM (Rocnarf) COMERCIAL

comprimido comprimido 1mg 2mg $0.25 $0.40

Brotizolam Posología Insomnio: 0.25 mg antes de dormir. La dosis sugerida en ancianos es de 0.12 mg. LINDORMIN (Boehringer) COMERCIAL

comprimido 0.25mg $0.53

ATIVAN (Wyeth) COMERCIAL

comprimido comprimido 1mg 2mg

Clobazam Posología Epilepsia: adultos 20 a 30mg día. Dosis máxima 60mg. Niños mayores de 3 años: mitad de la dosis del adulto. Ansiedad: 10 a 30mg día en tres administraciones.

$0.25 $0.47

Midazolam Introducción Tiene acción amnésica anterógrada. En niños la respuesta es pobre.

112

HIPNÓTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS

Indicaciones Se usa como sedante intravenoso en procedimientos dentales y endoscópicos; su efecto se produce en 3 a 5 minutos posteriores a la administración intravenosa. Administración -Dolor y tromboflebitis en el sitio de la inyección. Posología Como sedante en procedimientos quirúrgicos menores y odontológicos: 2.5 a 7.5mg IV. Se puede iniciar con la administración de 2 mg en el lapso de 30 segundos he incrementando 0.5 mg cada 2 minutos hasta finalizar el procedimiento.

solución inyectable

Nitrazepam Posología Insomnio: 5 a 10mg por la noche. En adultos mayores: 2.5 a 5mg. SOMNIL (Ecu) COMERCIAL

comprimido 5mg $0.04

6.1.1.13 ADDENDUM: ANTAGONISTA DE BENZODIAZEPINA Flumazenil Introducción -Es un antagonista de las benzodiazepinas que actúa competitivamente por los receptores benzodiazepínicos en el SNC. -Los efectos de las benzodiazepinas desaparecen 30 a 60 segundos después de la inyección IV. Indicaciones -Sobredosis por benzodiazepinas. -Después de la administración de una benzodiazepina en intervenciones menores y en cuidados intensivos. Contraindicaciones -Pacientes que reciben benzodiazepinas como tratamiento de epilepsia por lagos períodos. -Pacientes con intoxicación por tricíclicos y otros antidepresivos. -Pacientes que reciben bloqueadores neuromusculares. Efectos Adversos Náusea, vómito, visión borrosa, mareo y cefalea. Además incremento transitorio de la frecuencia cardíaca y presión sanguínea. -Precaución en el primer trimestre de embarazo y en pacientes que han estado recibiendo benzodiazepinas por un período prolongado debido a que puede precipitar los síntomas de retiro. -Ante la presencia de signos de sobre-estimulación durante el uso de flumazenil, adminístrese diazepam o midazolam IV lentamente. -No administrarse en intoxicaciones mixtas que incluyan antidepresivos tricíclicos; en estos casos, dichos pacientes deben

MIDAZOLAM (Pharmabol) GENERICO

15mg/3ml

$4.23 CNMBVIa

DORMICUM (Roche) COMERCIAL

solución inyectable 5mg/5ml solución inyectable 15mg/3ml solución inyectable 50mg/10ml

$1.92 CNMBVIa $3.83 CNMBVIa $9.23 CNMBVIa

Tetrazepam Indicaciones -Es usado principalmente como relajante muscular. Posología Relajación muscular: 25 a 50 mg. Se puede incrementar hasta 150 mg día admistrado en dos o tres ocasiones. MYOLASTAN (Sanofi) COMERCIAL

comprimido 50mg $0.54

Triazolam ALERTA Se mantiene controversia respecto a la mayor potencialidad de este principio activo para producir efectos adversos en comparación con las demas drogas de su clase. Agencias reguladoras de medicamentos como la británica han resuelto su retiro del mercado hace algunos años.

comprimido comprimido

SOMESE (Pfizer) COMERCIAL

0.13mg 0.25mg

$0.19 $0.35

HIPNÓTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS

113

permanecer sedados y con soporte cardiorrespiratorio hasta que los signos y síntomas por intoxicación hayan desaparecido. Posología En sobredosis: 0.2 mg administrados en el lapso de 30 segundos, si es necesario volver a administrar 0.3 mg después de 30 segundos. Pueden administrarse dosis adicionales de 0.5 mg a intervalos de 1 minuto hasta alcanzar una dosis acumulada máxima de 3 mg. LANEXAT (Roche) COMERCIAL

solución inyectable 0.50mg/5ml $28.49 CNMBVIa

Cuidados Especiales -Es aconsejable disminuir gradualmente la dosis después de una administración crónica. Sin embargo, no hay consenso acerca de los esquemas precisos de reducción. Efectos adversos e interacciones similares a las benzopiacepinas. Ver 6.1.1 Zolpidem *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Posología Insomnio: 10mg.

comprimido

6.1.2 FÁRMACOS AFINES A LAS BENZODIAZEPINAS Introducción -Zolpidem es propuesto como hipnótico. -Su mecanismo de acción es análogo al de las benzodiazepinas. -Zolpidem no posee ventajas demostradas en relación a las benzodiazepinas. Embarazo -La información existente es insuficiente para poder evaluar los posibles riesgos relacionados con la administración de estos fármacos durante el primer trimestre del embarazo. -Riesgo de depresión respiratoria, hipotonía, hiporeflexia, hipotermia y síntomas de abstinencia en el recién nacido.

ZOLPIDEM (Mk) GENERICO

10mg

$0.48

SOMNO (Saval) COMERCIAL

comprimido comprimido 5mg 10mg

$0.28 $0.42

SUCEDAL (Roemmers) COMERCIAL

comprimido 10mg $0.60

ALBAPAX (Rocnarf) COMERCIAL

comprimido 10mg

$0.70

FLAZINIL (Medicamenta) COMERCIAL

comprimido 10mg $0.75

STILNOX (Sanofi) COMERCIAL

comprimido 10mg

$1.20

114

ANTIPSICÓTICOS

6.2 ANTIPSICÓTICOS

Los antipsicóticos (neurolépticos) se clasifican en: -fenotiazinas y tioxantenos -butirofenonas -antipsicóticos atípicos En todos los grupos, tanto el efecto terapéutico como los efectos adversos se explican en gran parte por su antagonismo con receptores dopaminérgicos a nivel central. Introducción Es difícil emitir un pronunciamiento respecto a las diferencias en la efectividad y los efectos adversos de los diferentes fármacos antipsicóticos debido a la escasez de estudios comparativos. Indicaciones -Psicosis como la esquizofrenia y algunos otros cuadros clínicos con alucinaciones, delirio y excitación psicomotora. -Agresividad, manía y excitación, por ejemplo en demencia ; en situaciones agudas puede estar indicada la administración vía parenteral (ver párrafos "Efectos adversos" y "Cuidados especiales"). -Se administra ciertos antipsicóticos como antieméticos. Efectos Adversos -Síntomas extrapiramidales precoces como distonía, acatisia y parkinsonismo. Estos síntomas son dosis dependiente y más pronunciados con ciertas fenotiazinas y butirofenonas. Se controlan estos síntomas mediante la reducción de la posología, suspensión del tratamiento o mediante la administración de un fármaco anticolinérgico. -Discinesia tardía en administración prolongada, sobre todo en dosis altas. Esta a veces es irreversible y se caracteriza sobre todo por movimientos orofaciales involuntarios. -Disminución del umbral epileptogénico. -Hiperprolactinemia, la cual en pacientes con un tratamiento prolongado puede producir amenorrea, galactorrea, ginecomastia y trastornos del líbido sexual. -Sedación (variable según la molécula). -Hipotensión ortostática y aumento de la frecuencia cardíaca principalmente con altas dosis de fenotiazinas. -Aumento del peso (variable según la molécula). -Se ha descrito la prolongación del intervalo QT con la administración de fenotiazinas (tioridazina fue retirada del mercado por este motivo). Todos los antipsicóticos atípicos también han sido asociados con este efecto adverso. -Torsade de pointes con administración parenteral y en altas dosis, más frecuente en personas con factores de riesgo. -Síndrome neuroléptico maligno, se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, sedación y creatincinasa elevada. Es una complicación grave la cual debe ser reconocida y tratada a tiempo. Embarazo No se aconseja la administración de antipsicóticos durante el embarazo. Su uso en el tercer trimestre del embarazo genera un síndrome extrapiramidal en el recién

ANTIPSICÓTICOS

115

nacido, sobre todo con fenotiazinas; efectos anticolinérgicos (taquicardia, retención urinaria, excitación) también han sido reportados. Interacciones -Potencialización del efecto sedante de otros fármacos (p.e anthistamínicos) y del alcohol. -Antagonismo del efecto de fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. -Aumento del riesgo de síntomas extrapiramidales cuando se asocian a Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. -Algunos antipsicóticos son metabolizados por CYP2D6 y/o CYP3A4; por lo tanto, existe riesgo de interacción con substancias que inhiben o inducen estas isoenzimas. Ver tabla en introducción. -Debido a la alta incidencia de efectos adversos, sobre todo en adultos mayores, es indispensable elegir cuidadosamente el fármaco así como disponer de indicaciones médicas "de peso", sobre todo en administración parenteral. -Insomnio y ansiedad no son una indicación para el tratamiento con antipsicóticos. 6.2.1 FENOTIAZINAS Tioridazina ALERTA Medicamento retirado del mercado de la mayoría de países europeos debido al riesgo de prolongación del intervalo QT, arrítmias cardiacas y muerte súbita. MELLERIL RETARD (Novartis) COMERCIAL

tableta de liberación retardada 200mg $1.33

se asocia a retardo en el desarrollo y efectos extrapiramidales en lactantes. Posología -Psicosis aguda emergente 2 a 10mg IM . -Psicosis no emergente, dosis inicial: 0.5 a 5 mg VO dos o tres veces/día. ALERTA FDA reportó efectos adversos cardiovasculares importantes como Torsade de Pointes, intervalo QT prolongado e incluso muerte súbita con administración intravenosa en altas dosis (>35mg/ día), por lo que se recomienda precaución en el uso de este medicamento. Algunos efectos de los indicados también se han reportado vía oral. HALOPERIDOL (Diempec) GENERICO

solución inyectable 5mg/ml $0.08 CNMBVIa

6.2.2 DERIVADOS DE LA BUTIROFENONA Haloperidol Efectos Adversos Ver 6.2 Embarazo y lactancia -Se ha reportado malformaciones de extremidades en hijos de mujeres que recibieron haloperidol asociado a otros fármacos teratogénicos; a pesar de no haber sido establecida claramente esta asociación, se recomienda el uso de haloperidol solo en casos donde los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos al feto. -La Academia Americana de Pediatría, considera que su uso durante la lactancia

HALOPERIDOL (Medisumi) GENERICO

solución inyectable 5mg/ml

$0.59 CNMBVIa

HALOPERIDOL (Espinosa) GENERICO

gotero 2mg/ml

$3.68 CNMBVIa

comprimido 5mg gotero 15ml 2mg/ml solución inyectable 5mg/ml

HALDOL (Grunenthal) COMERCIAL

$0.14 $1.50 $6.64

DEP (Roemmers) COMERCIAL

solución inyectable 50mg/ml

$12.60

116

ANTIPSICÓTICOS

HALDOL DECANOAS (Grunenthal) COMERCIAL

solución inyectable 50mg/ml $22.93

otros antipsicóticos; es mandatorio realizar controles regulares del hemograma y función cardíaca. Clozapina

comprimido comprimido

6.2.3 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Introducción -Pertenecen a este grupo: aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona. Poseen efectos positivos en esquizofrenia con menor recurrencia de efectos adversos. No poseen ninguna ventaja en el trastorno de delirio y alucinaciones, pero generan menos efectos extrapiramidales. -Clozapina es un medicamento efectivo en algunos pacientes con resistencia a otros antipsicóticos. Se debe iniciar el tratamiento en un ámbito especializado debido a sus efectos adversos. -Un estudio randomizado comparó olanzapina, quetiapina y risperidona vs. placebo en adultos mayores con síntomas psicóticos, agresividad o agitación debido a Alzheimer, el mismo demostró que las potenciales ventajas de un tratamiento crónico con antipsicóticos atípicos no se justifican debido a sus efectos adversos. (N Engl J Med 2006;355:1525-38) Efectos Adversos Veáse también 6.2. -Riesgo de efectos adversos metabólicos: desarrollo de diabetes tipo 2, aumento de peso (sobre todo en los primeros meses del tratamiento) e hiperlipidemia. Este riesgo al parecer es más alto para clozapina y olanzapina. -Clozapina: agranulocitosis, miocarditis y cardiomiopatía. -Olanzapina, y quizás risperidona: aumento del riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares con una mortalidad elevada en pacientes con demencia. No se puede excluir este riesgo para ninguno de los antipsicóticos sean atípicos o no. -Estudios en animales reportan formación de catarata con la administración a largo plazo de quetiapina. Cuidados Especiales Debido a sus efectos adversos clozapina debe ser utilizado únicamente como segunda opción en pacientes resistentes a

LEPONEX (Novartis) COMERCIAL

100mg 25mg

$0.64 $0.33

Quetiapina Posología -300 a 450 mg diarios administrados en 2 ocaciones.

comprimido comprimido comprimido

NORSIC (Abl) COMERCIAL

25mg 100mg 200mg

$0.58 $2.11 $3.85

QUETIAZIC (Medicamenta) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido 25mg 100mg 200mg $1.09 $2.09 $3.46

QUETIDIN (Recalcine) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido 25mg 100mg 200mg

$1.39 $2.24 $3.99

SEROQUEL (Astra) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido 25mg 100mg 200mg

$1.66 $3.28 $4.81

Risperidona

comprimido comprimido gotero

GOVAL (Roemmers) COMERCIAL

1mg 3mg 20ml 1mg/ml

$0.68 CNMBVIa $1.80 CNMBVIa $14.00 CNMBVIa

comprimido comprimido comprimido

SPIRON (Abl) COMERCIAL

1mg 3mg 2mg

$0.84 CNMBVIa $1.57 CNMBVIa $2.31

comprimido comprimido solución inyectable solución inyectable

RISPERDAL (Janssen) COMERCIAL

1mg 3mg 25mg 37.5mg

$1.24 CNMBVIa $3.42 CNMBVIa $136.69 $186.42

Ziprasidona GEODON (Pfizer) COMERCIAL

comprimido 40mg $2.83

ANTIDEPRESIVOS

117

Aripiprazol Posología 10 a 15 mg en administración única diaria, incrementar hasta obtener respuesta a intervalos de dos semanas, dosis máxima 30mg/día. Ajustar la dosis en pacientes que reciban inductores o inhibidores de las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4 (ver tabla en introducción) AZYMOL (Recalcine) COMERCIAL

comprimido comprimido 10mg 15mg $1.20 $1.60

Olanzapina Posología Dosis inicial 10 mg en administración única diaria con incrementos de 5mg cada día hasta obtener respuesta, ZYPREXA (Eli Lilly) COMERCIAL

comprimido comprimido 5mg 10mg $4.69 CNMBVIa $7.35 CNMBVIa

6.3 ANTIDEPRESIVOS

Se trata a continuación: -Antidepresivos tricíclicos, fármacos afines e inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS). -Hypericum perforatum. -Inhibidores de la monoaminoxidasa IMAO (no disponibles en el mercado nacional) -Sales de Litio La carbamazepina y lamotrigina son utilizados en prevención de episodios depresivos en pacientes con trastornos bipolares. 6.3.1 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, FARMACOS AFINES, E IRSS Se organiza estos fármacos en tres categorías en base a su estructura y mecanismo de acción. Los fármacos del primer grupo tienen una estructura tricíclica, los del segundo grupo no siempre y los del tercer grupo, nunca. Los fármacos del primer y segundo grupo, salvo unas pocas excepciones, inhiben en diferente medida la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina. Los fármacos del tercer grupo son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS). Indicaciones -No siempre está claro en que medida las mencionadas diferencias en el mecanismo de acción generan ventajas o desventajas clínicas relevantes. -Ninguno de los principios activos destinados para esta indicación han demostrado una clara ventaja terapéutica sobre sus similares. -El efecto favorable de los antidepresivos se hace manifiesto a las tres o cuatro semanas de tratamiento. -Es importante que en los servicios de primer nivel se distinga las formas más severas de depresión de las formas menos severas (evaluación del riesgo de suicidio), ya que esto tiene implicaciones importantes en la decisión de referir o no al paciente. -La decisión de tratar a un paciente con depresión en un servicio de primer nivel no significa que sistemáticamente se prescribe un fármaco antidepresivo. -Respecto a la selección del fármaco en un servicio de primer nivel no hay evidencia que exista diferencias en la efectividad de los diversos antidepresivos (antidepresivos tricíclicos, farmacos afines o IRSS). La selección será determinada por la comorbilidad, los tratamientos anteriores con antidepresivos, las contraindicaciones, los efectos adversos e interacciones con otros fármacos, su costo y la preferencia del paciente. -No se ha comprobado una efectividad concluyente de ningún antidepresivo

118

ANTIDEPRESIVOS

en niños y adolescentes. Es más, las investigaciones con ciertos antidepresivos en estos grupos etáreos demuestran un mayor riesgo de ideas suicidas y automutilación y según algunos estudios no se puede excluir este riesgo para ningún antidepresivo. -Los IRSS, y en menor medida los antidepresivos tricíclicos, son indicados en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. -Trastorno por estrés postraumático y fobia social responden de manera favorable al tratamiento con IRSS. -Tanto los antidepresivos tricíclicos como los IRSS han demostrado efectividad en el tratamiento de trastornos de pánico y ansiedad generalizada. Tienen utilidad en trastornos de ansiedad cuando el tratamiento no farmacológico no fue suficiente. -Se administra de manera excepcional los fármacos imipramina, amitriptilina y sus derivados en el tratamiento de enuresis nocturna, únicamente cuando las otras medidas han fracasado. -Se utiliza los antidepresivos tricíclicos y afines (sobre todo amitriptilina) en pacientes con dolor neuropático y otros dolores crónicos. -Los IRSS tienen un efecto favorable en pacientes con síndrome premenstrual severo. Efectos Adversos -Efectos adversos propios del primer y segundo grupo de antidepresivos -Primer grupo: hipotensión ortostática y trastornos en la conducción cardíaca (efecto parecido a quinidina), sobre todo en adultos mayores, en pacientes con patología cardíaca preexistente y cuando se administra dosis altas. Una sobredosificación puede generar arrítmias, posiblemente con desenlace fatal. -Primer grupo y algunos fámacos del segundo grupo: características anticolinérgicas. Esto puede generar problemas en pacientes con hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado, o cuando se administra de manera simultánea otros fármacos con efectos anticolinérgicos. -Con amitriptilina, mianserina, doxepina, maprotilina y trazodona ( los tres últimos

no comercializados en el Ecuador) se reporta sedación. Este efecto sedante es interesante en pacientes depresivos con ansiedad; Se prefiere administrar la dosis más alta o una dosis única diaria en la noche. Embarazo No existe suficiente información científica sobre la administración de antidepresivos en el primer trimestre del embarazo para poder excluir un posible efecto teratógeno. Recientemente se ha generado preocupación respecto a un posible efecto teratógeno de paroxetina. -La administración de antidepresivos tricíclicos en el período perinatal puede producir efectos anticolinérgicos en el recién nacido (excitación, trastornos en la succión y, aunque menos frecuente, arrítmias cardíacas, trastornos en la motilidad intestinal y retención urinaria). -La administración de IRSS y otros antidepresivos (por ejemplo mirtazapina) en el tercer trimestre del embarazo puede provocar problemas en el recién nacido, por ejemplo dificultad respiratoria, problemas para alimentar, convulsiones, llanto continuo y rigidez muscular. Interacciones -Con los antihipertensivos de acción central (metildopa, clonidina): la mayoría de los antidepresivos del primer y segundo grupo contrarrestan su acción. -Con fármacos simpáticomiméticos, por ejemplo administrados como descongestionantes: La mayoría de los antidepresivos del primer y segundo grupo potencializan su efecto. -Con los IMAO (sobre todo los no selectivos) esta combinación puede producir severos efectos adversos como crisis hipertensivas e hiperpiréticas. -Con IRSS: ciertos antidepresivos del primer y segundo grupo (por ejemplo clomipramina, imipramina, trazodona, venlafaxina) pueden ayudar a provocar un "síndrome serotonina". -La semivida larga de algunos IRSS puede generar problemas cuando se cambia a otro antidepresivo, sobre todo un IMAO; Esto es importante para fluoxetina cuyo metabolito activo (norfluoxetina) tiene

ANTIDEPRESIVOS

119

una semivida mayor a 7 días. Por lo tanto es mejor preveer un intervalo libre de fármacos de 1 a 2 semanas (para fluoxetina 5 semanas). 6.3.1.1 PRIMER GRUPO Amitriptilina Introducción Pertenece al grupo de antidepresivos tricíclicos que actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina en el SNC. Posee afinidad por los receptores muscarínicos en grado variable (ver efectos adveros). La amitriptilina es uno de los tricíclicos más sedantes. Mientras sus efectos adversos aparecen prontamente, la acción terapeútica aparece a las 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento. Después de obtenida la respuesta deseada, la terapia debe prolongarse al menos durante 4 a 6 meses (12 meses en ancianos) para poder suspenderla. Indicaciones -Manejo de depresión mayor. -Ansiedad moderada a severa y agitación en pacientes con depresión. -Episodios depresivos agudos en pacientes con esquizofrenia. -Depresión asociada a trastornos bipolares. -Trastornos hiperactivos con déficit de atención. Tratamiento de segunda línea, bajo supervisión. -Profilaxis de migraña. (eficacia mediaalta). -Neuralgia post-herpética. -El uso para tratamiento de enuresis nocturna en niños debe ser por corto plazo. No se acosenja el uso de amitriptilina en niños menores de 6 años. Contraindicaciones Amitriptilina esta contraindicado en menores de 6 años. Efectos adversos -Muchos de los efectos adversos dependen de los efectos anitmuscarínicos. Estos ocurren normalmente antes de que los efectos antidepresivos se presenten, estos incluyen: sequedad de la boca,

constipación, ocasionalmente íleo paralítico, retención urinaria, visión borrosa, incremento de la presión intra-ocular e hipertermia. La tolerancia es mejor si se inicia con bajas dosis y se incrementan gradualmente, aunque esto podría retardar la respuesta clínica. -Efectos neurológicos: cefalea, neuropatía periférica, temblor, ataxia, convulsiones epileptiformes, tinitus y ocasionalmente síntomas extrapiramidales (disartria). Confusión o delirio puede ocurrir, particularmente en adultos mayores; manía, hipomanía y trastornos del comportamiento (especialmente en niños) han sido reportados. -Hipotensión ortostática y taquicardia en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular. -Reacciones de hipersensiblidad como urticaria, angioedema y fotosensibilidad. Infrecuente ictericia colestásica y trastornos sanguíneos como eosinofilia, depresión de la médula ósea, trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis. -Efectos endócrinos incluyen ginecomastia, galactorrea, disfunción sexual, desequilibio de la glucosa, hiponatremia asociada a secreción inapropiada de hormona antidiurética. -En caso de intoxicación los efectos antimuscarínicos son evidentes; delirio con confusión, alucinaciones y agitación son comunmente reportados. -En depresión mayor puede incrementar el riesgo de ideas suicidas en niños, adolescentes y jóvenes (18-24 años). -El paciente que toma amitriptilina debe suspenderla días previos a la cirugía por el riesgo de hipotensión y arrítmias cardíacas durante la anestesia. Embarazo y Lactancia -Debe ser utilizada en el embarazo solo si es estrictamente necesario. -Poca cantidad es distribuida en leche materna. Interacciones Los principios activos que inhiben la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 puden producir reducciones significativas en el metabolismo de amitriptilina y de los antidepresivos tricíclicos en gene-

120

ANTIDEPRESIVOS

ral, produciendo por lo tanto, marcados incrementos de sus concentraciones plasmáticas. -El tabaco recuce los niveles plamáticos de amitriptilina y afines. Posología 75 a 150 mg diarios admistrados antes de dormir. AMITRIPTILINA (Ecuaquimica) GENERICO

comprimido 25mg $0.08 CNMBVIa

agranulocitosis reversible, leucopenia y granulocitopenia han sido mencionados raramente. -Hiponatremia posiblemente debido a una inapropiada secreción de hormona antidiurética se ha presentado principalmente en ancianos. -Se ha reportado incremento del riesgo de suicidio en adolescentes y niños por lo que no se recomienda su uso en este grupo etáreo. Interacciones -No debe usarse asociado a IMAO. Aumenta el riesgo de síndrome neuroléptico maligno y "síndrome serotonina". La asociación podría ser válida dos semanas después de haber suspendido el tratamiento con IMAO. -El alcohol y las benzodiazepinas potencian los efectos sedantes por lo que no se recomienda. Cuidados Especiales Debe ser usada con precaución en pacientes epilépticos, daño renal o hepático, infarto miocárdico reciente, angina de pecho, diabetes mellitus, hipotensión y en aquellos con historia de trastorno bipolar. Posología Hasta 45 mg diarios en única administración diaria antes de dormir. REMERON (Organon) COMERCIAL

comprimido comprimido 15mg 30mg $1.33 CNMBVIa $1.78 CNMBVIa

AMITRIPTILINA (Laproff) GENERICO

comprimido 25mg

$0.09 CNMBVIa

TRYPTANOL (Merck Sharp) COMERCIAL

comprimido comprimido 10mg 25mg $0.07 $0.07

Clomipramina Posología 75 a 150 mg administrados en 1 ó 2 ocaciones diarias. ANAFRANIL (Novartis) COMERCIAL

comprimido 75mg $1.24

6.3.1.2 SEGUNDO GRUPO Mirtazapina Introducción No es claro su mecanismo de acción, pero se presume que potencia la actividad serotoninérgica y noradrenérgica en el SNC. Aumenta la liberación de noradrenalina e indirectamente bloquea los receptores adrenérgicos presinápticos centrales. Antagoniza los receptores de histamina H1, serotonina y los receptores muscarínicos en forma moderada. Efectos Adversos -Incremento de apetito y peso. -Somnolencia o sedación ocurren generalmente en las primeras semanas de tratamiento. -Mareo, cefalea, edema e incremento de las enzimas hepáticas son frecuentemente reportadas. -Otros efectos: hipotensión, exantema, pesadillas, agitación, manía, alucionaciones, parestesias, convulsiones, síndrome de las piernas inquietas, artralgia,

MIRTAPAX (Medicamenta) COMERCIAL

comprimido 30mg $1.40 CNMBVIa

CIBLEX (Recalcine) COMERCIAL

comprimido 30mg

$1.46 CNMBVIa

NOXIBEL (Bago) COMERCIAL

comprimido 30mg

$1.49 CNMBVIa

Venlafaxina Efectos Adversos -Los más frecuentes incluyen: náusea, cefalea, insomnio, somnolencia, boca seca, mareo, estreñimiento, disfunción sexual, astenia, sudoración y nerviosismo. -Otros efectos comunes: diarrea, dispep-

ANTIDEPRESIVOS

121

sia, dolor abdominal, ansiedad, trastornos visuales y urinarios, vómito, parestesia, escalofrío o fiebre, palpitaciones, ganancia o pérdida de peso, incremento del colesterol sérico, confusión, artralgia, mialgia, tinitus, prurito, dísnea y rash cutáneo. -Incremento de la presión arterial dosis dependiente ha sido reportado en algunos pacientes. Embarazo -Neonatos expuestos a venlafaxina en el tercer trimestre requirieron soporte respiratorio, nutrición enteral y más días de hospitalización por lo que se sugiere valorar el riesgo - beneficio de la terapia ofrecida en este período. Interacciones Ver mirtazapina. Posología Hasta 150 mg administrados en dosis única diaria.

comprimido comprimido

-Fobia Social. -Trastorno de estrés post-traumático. -Bulimia nerviosa. -Trastorno disfórico premenstrual. Contraindicaciones No asociar ningún representante de este grupo con IMAO por incremento de riesgo de "síndrome serotonina" y "síndrome neuroléptico maligno". Efectos Adversos Los fármacos del tercer grupo son menos sedantes que los tricíclicos, además tienen pocos efectos muscarínicos y cardiotóxicos, por lo que son más seguros. Efectos adversos reportados con este grupo incluyen: -Gastrointestinales: náusea, vómito diarrea, estreñimiento, dispepsia. -Neurológicos (cefalea, mareo, excitación, insomnio, alucinaciones, confusión, agitación, efectos extrapiramidales, despersonalización, ataques de pánico). -Dermatológicos: rash cutáneo, fotosensibilidad, urticaria. -Hemorragias, por ejemplo a la altura del tracto gastrointestinal, piel o mucosa, han sido reportados en un metanálisis. -Hiponatremia posiblemente por inapropiada secreción de hormona antidiurética particularmente en adultos mayores. -Otros efectos como: artralgia, mialgia, visión borrosa, hipotensión ortostática, retención urinaria, disfunción sexual y alteraciones en la función hepática. -"Síndrome serotonina" en pacientes tratados con dosis altas de IRSS, sobre todo en combinación con otros fármacos serotoninérgicos (Veáse "Interacciones" ). Este síndrome se caracteriza por hipertermia, agitación, mioclonías, y, aunque en menor medida, convulsiones y arritmias ventriculares a veces con desenlace fatal. Embarazo y Lactancia -En mujeres embarazadas con depresión severa o recurrente se prefiere la fluoxetina. No usar tratramiento farmacológico en depresión leve. -Todos los IRSS se distribuyen en leche materna por lo que se recomienda precaución.

VENLAX XR (Saval) COMERCIAL

75mg 150mg

$0.43 $0.71 CNMBVIa

VALAX SR (Recalcine) COMERCIAL

tableta de liberación retardada tableta de liberación retardada 75mg 150mg $0.94 $1.55 CNMBVIa

SESAREN XR (Roemmers) COMERCIAL

comprimido comprimido 75mg 150mg

$1.00 $2.00 CNMBVIa

EFEXOR XR (Wyeth) COMERCIAL

comprimido comprimido 75mg 150mg

$1.53 $2.46 CNMBVIa

6.3.1.3 TERCER GRUPO (IRSS) Introducción Corresponde a este grupo los fármacos inhibidores selectivos de la serotonina, p.e. fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y fluvoxamina, son mejor tolerados que los del segundo grupo (mirtazapina, venlafaxina). Indicaciones -Trastorno de ansiedad generalizado. -Trastorno obsesivo-compulsivo. -Trastorno de pánico con o sin agarofobia.

122

ANTIDEPRESIVOS

Interacciones -Incrementa la actividad anticoagulante de la warfarina. -Precaución con fármacos que inhiben el citocromo P450 pe. claritromicina debido a que causa incremento del riesgo de delirio ( ver tabla en introducción). -Asociado con antidiabéticos altera las concentraciones de glucosa sérica. -Empeora los efectos adversos extrapiramidales de los antipsicóticos. -Riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal con el uso de AINEs. -Incrementa la acción beta-bloqueante del propanolol, metoprolol y otros beta-bloqueadores metabolizados por CYP2D6 por lo que se incrementa el riesgo de cardiotoxicidad. -Incrementa las concentraciones plasmáticas de carbamazepina, fenitoína, haloperidol, clozapina, risperidona, trazodona, diazepam y alprazolam por lo que se recomienda en caso de asociación llevar estricta vigilancia terapeútica. -No se recomienda asociación con IMAO u otros fármacos con efecto serotoninérgico como por ejemplo ciertos antidepresivos del primer y segundo grupo. - Asociado a los diuréticos incrementa el riesgo de hiponatremia. -Isoniazida, tramadol, selegilina, anfetaminas, triptófano y algunos precursores serotoninérgicos, potencian el riesgo de desarrollar "síndrome serotonina". -Otras interacciones: precaución con el manejo de buspirona, dextrometorfan, los derivados de ergotamina, litio, ciertos analgésicos opiáceos (p.e petidina). Cuando estas combinaciones sean indispensables es necesario instaurar el tratamiento de manera progresiva y realizar controles periódicos. -Potencia los efectos cognitivos y motores asociados con el alcohol; por lo que no se recomienda su asociación. Cuidados Especiales Considerar la vida media prolongada de los representantes de este grupo al momento de suspender la terapia o añadir otros fármacos. Se considera que la sertralina y paroxetina requieren dos semanas para ser eliminados totalmente del organismo; para la fluoxetina 5 semanas.

Fluoxetina Posología Hasta 60 mg diarios en una sola administración Comprimido 20mg

GENÉRICO: CNMBVIa $0.10 ... ... $0.71 Andromaco, Genfar, Ecuaquimica, Mk, Farmandina, La Sante, Simed, Chalver COMERCIAL: $0.40 ... ... $2.18 Actan, Pragmaten, Luminal, Dominium, Neupax, Rowexetina, Prozac 20

Tableta De Liberación Retardada 90mg

COMERCIAL: Prozac, Durapac $13.23

Paroxetina Embarazo -FDA advirte que el uso de paroxetina en los tres primeros meses de embarazo podría estar relacionado con defectos cardíacos en infantes. Posología 20 mg diarios con incrementos graduales acorde a la respuesta clínica hasta máximo 60mg administrados en dosis única diaria. TRAVIATA (Abl) COMERCIAL

comprimido 20mg $0.83 CNMBVIa

PAXIL CR (Glaxo) COMERCIAL

comprimido comprimido 12.5mg 25mg

$0.94 $1.78

POSIVYL (Chile) COMERCIAL

comprimido 20mg

$1.00

SERETRAN (Recalcine) COMERCIAL

comprimido 20mg $1.17

PAXIL (Glaxo) COMERCIAL

comprimido 20mg

$1.41

Sertralina Posología 50 mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clínica hasta máximo 200mg administados en toma única diaria. SERTRALINA (Genfar) GENERICO

comprimido comprimido 50mg 100mg $0.38 $0.76

ANTIDEPRESIVOS

123

comprimido

SERTRALINA (Farmandina) GENERICO

50mg $0.40

LEXAPRO (Abbott) COMERCIAL

comprimido comprimido 10mg 20mg

$1.50 $4.73 CNMBVIa

comprimido comprimido

SERTRALINA (Mk) GENERICO

100mg 50mg

$0.47 $0.96

comprimido comprimido

E-ZENTIUS (Roemmers) COMERCIAL

10mg 20mg

$1.50 $3.06 CNMBVIa

comprimido comprimido

SEROLUX (Sandoz) COMERCIAL

50mg 100mg

$0.43 $0.67

Fluvoxamina Posología 50 mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clínica hasta máximo 300 mg.

comprimido

SUXLIM (Chile) COMERCIAL

comprimido 50mg

$0.60

comprimido comprimido

ELEVAL (Recalcine) COMERCIAL

50mg 100mg

$0.63 $1.17

LUVOX (Quifatex) COMERCIAL

100mg

$1.50

DEPRAX (Saval) COMERCIAL

comprimido 50mg

6.3.2 ST. JOHN´S WORT

$0.66

comprimido comprimido

CONEXINE (Medicamenta) COMERCIAL

50mg 100mg $0.81 $1.37

Hypericum Perforatum Introducción -El extracto contiene al menos 10 principios activos. Hiperforina es responsable de los efectos antidepresivos al inhibir la recaptación de dopamina, noradrenalina y principalmente serotonina. -Existe evidencia insuficiente que establezca la eficacia y tolerabilidad del extracto de hipericum comparada con la terapia estándar. Efectos Adversos -Afección gastrointestinal. -Cefalea -Anorgasmia -Fotosensibilización Interacciones -Reduce los niveles plasmáticos de fármacos como ciclosporina, digoxina, teofilina, warfarina, indinavir, estrógenos, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital, sobre todo por la inducción de CYP3A4 (ver tabla Introducción). -Se ha notificado hemorragias uterinas disfuncionales y algunos casos de embarazo al administrar anticonceptivos orales combinados asociado con hypericum perforatum. -Combinado con otros fármacos serotoninérgicos, aumenta la probabilidad de presentar "síndrome serotonina".

comprimido comprimido

ZOLOFT (Pfizer) COMERCIAL

50mg 100mg

$1.63 $2.86

Citalopram Posología 20mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clínica hasta máximo 60mg administrados en dosis única diaria.

comprimido

VIBEL (Abl) COMERCIAL

20mg

$0.49

ACTIPRAM (Chile) COMERCIAL

comprimido 20mg

$0.55

CIMAL (Recalcine) COMERCIAL

comprimido 20mg

$0.58

ZENTIUS (Roemmers) COMERCIAL

comprimido 20mg

$0.80

Escitalopram Posología Hasta 20 mg diarios en una sola administración diaria IPRAN (Recalcine) COMERCIAL

comprimido comprimido 10mg 20mg $1.16 $2.29 CNMBVIa

124

ANTIDEPRESIVOS

HYPERIKAN (Grunenthal) COMERCIAL

comprimido 300mg

$0.43

6.3.3 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA *No comercializados en el Ecuador. Sus repesentantes son: fenelzina y moclobemida. 6.3.4 SALES DE LITIO

cos, arrítmias, ataxia, disartria, convulsiones y desorientación. -Después de una intoxicación pueden persistir los síntomas y signos neurológicos o existir mayor sensibilidad a la neurotoxicidad aún con niveles plasmáticos terapéuticos. Embarazo Debido a la posible teratogenicidad del litio, se aconseja evitar su administración en el embarazo, salvo cuando exista una indicación imperante. Interacciones -La eliminación de Na producida por diuréticos de asa, dieta hiposódica, vómito y diarrea puede hacer subir la concentración plasmática de litio, con un riesgo incrementado de efectos adversos. -La ingesta de AINEs, inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II también puede aumentar la concentración plasmática de litio. -Es preciso ser cauteloso cuando se combina litio con otros antidepresivos por un mayor riesgo de efectos adversos centrales, por ejemplo "síndrome serotonina" con el uso simultáneo de antidepresivos tricíclicos. Cuidados Especiales -Se aconseja realizar una evaluación de la función cardiaca, renal y de la glándula tiroides antes de iniciar un tratamiento con litio y, repetirla anualmente. Litio

comprimido

Introducción -Generalmente se clasifica las sales de litio con los antidepresivos, aunque quizás se los describe mejor como fármacos reguladores del estado de ánimo o timorreguladores. Indicaciones -Se administra litio en el tratamiento de trastornos bipolares, como también para prevenir las fases maníacas, y en menor medida las fases depresivas de este trastorno. -Litio actúa de manera lenta (2 a 3 semanas) de modo que puede ser necesaria la administración de neurolépticos para el tratamiento de la psicosis maniaca aguda. Contraindicaciones -Se contraindica su uso en niños. Efectos Adversos -Náusea, diarrea, sedación y temblor fino son frecuentes en forma transitotria, sobre todo 2 á 4 horas después de la ingesta. -Se ha notificado diabetes insípida nefrogénica. -A medida que las concentraciones plasmáticas sobrepasan 1 mmol/l, aumenta el riesgo de los efectos adversos y pueden producirse cambios electrocardiográfi-

CEGLUTION (Ariston) COMERCIAL

300mg

$0.13 CNMBVIa

ANTIPARKINSONIANOS

125

6.4 ANTIPARKINSONIANOS

Se tratan los siguientes fármacos: -levodopa + inhibidores -agonistas dopaminérgicos -entacapone -selegilina -fármacos anticolinérgicos -amantadina -preparados combinados Introducción Se inicia a menudo el tratamiento con levodopa, con un agonista dopaminérgico o con una combinación de ambos fármacos. Levodopa actúa más rápido y es más efectivo que los agonistas dopaminérgicos, pero conlleva el riesgo de complicaciones motoras (fluctuaciones, discinesias) por ello se lo combina siempre con un inhibidor de descarboxilasa (carbidopa) ver 6.4.1. Los agonistas dopaminérgicos y entacapone también reducen los efectos adversos producidos por levodopa. Los fármacos anticolinérgicos reducen sobre todo el temblor. La utilidad de selegilina y de amantadina es limitada. 6.4.1 Levodopa + inhibidores Introducción -Levodopa es el precursor inmediato del neurotransmisor dopamina, es rápidamente descarboxilada por enzimas periféricas por lo que muy poco principio activo esta dispobible para cruzar la barrera hematoencefálica y ejercer su acción. Por este motivo la levodopa se asocia con un inhibidor periférico de la descarboxilasa: carbidopa; como altas concentraciones de levodopa alcanzan en el SNC con esta asociación, tanto el beneficio como los efectos adversos ocurren rápidamente, por lo que estos pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente. -En primera instancia mejora la bradicinesia y luego la rigidez. A menudo es necesario administrar el tratamiento durante varias semanas para lograr un efecto positivo en los temblores. -La mayoría de pacientes con Parkinson se benefician de la terapia por dos años, luego la eficacia terapeútica disminuye progresivamente "efecto on off". Contraindicaciones -Enfermedad ulcerosa péptica activa. -Patología coronaria reciente. -Arritmias severas. -Psicosis. -Glaucoma de ángulo cerrado Efectos Adversos -En muchos pacientes tratados con levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa periférica se observa a lo largo de la enfermedad una disminución de la efectividad terapéutica, o una fluctuación de la efectividad, denominado "efecto on-off". La utilización de preparados de liberación lenta o la administración de dosis más bajas pueden mejorar estas fluctuaciones. Los efectos adversos precoces de la combinación dependen de la dosis y a menudo son transitorios, los más comunes son: -Molestias gastrointestinales (náusea, estreñimiento), hipotensión, alteraciones del comportamiento y confusión sobre todo en adultos mayores. -Más tardíamente aparecen efectos centrales, a menudo movimientos involuntarios anormales (discinesias) y, excepcionalmente alucinaciones, insomnio, pesadillas y comportamiento psicótico. -Arritmias cardíacas e hipertensión arterial han ocurrido ocasionalmente. -Sangrado gastrointestinal se ha reportado en pacientes con úlcera péptica. -Reacciones psicóticas se han visto frecuentemente en pacientes con parkinsonismo post-encefálico o con antecedentes de trastornos mentales. -Puede detectarse coombs positivo, sin evidencia de anemia hemolítica.

126

ANTIPARKINSONIANOS

Embarazo -No se aconseja la administración de levodopa durante el embarazo. -Levodopa inhibe la liberación de prolactina y puede por lo tanto inhibir la secreción de la leche materna. Interacciones -Los IMAO tipo B selectivos (selegilina) y entacapone potencializan el efecto de levodopa, de modo que, eventualmente es necesario disminuir la dosis. Cuidados Especiales -Precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular y pulmonar, trastornos endócrinos y psicóticos, enfermedad ulcerosa péptica, pacientes con glaucoma de ángulo abierto y osteomalasia, en los cuales se requiere evaluaciones periódicas. -No debe ser usado en Parkinsonismo inducido por antipsicóticos. -En los primeros días de tratamiento debido a la somnolencia, debe evitarse el manejo de maquinaria y vehículos. Administración Se debe iniciar con pequeñas dosis con o después de las comidas, para reducir náusea y vómito; sin embargo, pacientes con efecto on- off podrían beneficiarse de la administración en estómago vacío y el uso concomitante de presentaciones de liberación prolongada. Levodopa + Carbidopa Posología. 250 a 300 mg diarios de levodopa con incrementos diarios acorde a respuesta clínica hasta un máximo de 750 mg admisnistrados en 3 tomas diarias.

comprimido Levodopa Carbidopa

mentando de manera gradual la dosis. Indicaciones -Se puede prescribir un agonista dopaminérgico solo (monoterapia) a pacientes en la fase inicial de la enfermedad de Parkinson para así postergar la administración de levodopa. Efectos Adversos -Los agonistas dopaminérgicos comparten algunos de los efectos adversos precoces de levodopa p.e. hipotensión ortostática, náusea, estreñimiento. Otros efectos importantes propios de este grupo son: -Alucinaciones o reacciones psicóticas son raras cuando se administra dosis regulares. -Se observa a veces reacciones inflamatorias fibróticas como p.e. pleuritis, pericarditis y fibrosis retroperitoneal en pacientes con un tratamiento prolongado con bromocriptina. También se ha notificado lesiones de las válvulas cardiacas. -Efectos cardiovasculares como: hipotensión severa prolongada, arritmias y exacerbación de angina. -Somnolencia y repentinos ataques de sueño han sido descritos con todos los agonistas dopaminérgicos. -Otros efectos inclulyen: cefalea, visión borrosa, congestión nasal, sequedad de la boca, diarrea y alteración de la función hepática. Emabarazo y Lactancia -Es mejor evitar la administración de agonistas dopaminérgicos durante el embarazo. -Los agonistas dopaminérgicos inhiben la liberación de prolactina y pueden por lo tanto inhibir la secreción de leche materna. Pramipexol MIRAPEX (Boehringer) COMERCIAL

comprimido comprimido 0.25mg 1mg $0.59 $1.54

SINEMET (Merck) COMERCIAL

$0.55 CNMBVIa 250mg 25mg

6.4.2 AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS Introducción La bromocriptina y pramipexol son fármacos administrados la mayoría de las veces en combinación con levodopa. Se debe añadir los agonistas dopaminérgicos au-

Bromocriptina Introducción Es un agonista dopaminérgico derivado del ergot indicado para:

ANTIPARKINSONIANOS

127

-Enfermedad de Parkinson. -Trastornos de hiperprolactinemia (amenorrea, galactorrea, infertilidad) y Prolactinoma. *No está indicado en mujeres que han sufrido óvito fetal o muerte de su hijo durante el período de lactancia. Contraindicaciones Se contraindica su uso en pacientes con hipertensión, enfermedad coronaria o con historia de transtornos mentales, debido a que incrementa el riesgo de desarrollar este tipo de patologías. Efectos Adversos (ver agonistas dopaminérgicos 6.4.2) -Debido a la hipotensión y somonolencia que se presenta en los primeros días de tratamiento se recomienda a los pacientes evitar el manejo de maquinaria o vehículos hasta que los efectos adversos se hayan suspendido. Cuidados especiales -Pacientes con tratamiento a largo plazo o con altas dosis deben ser monitorizados por cambios fibróticos en sus órganos (pe. fibrosis pulmonar). Posología 1.25 mg diarios con aumentos progresivos de acuerdo a respuesta clínica hasta un máximo de 20 mg dividios en 3 administraciones. BROMOCRIPTINA (Chalver) GENERICO

comprimido 2.5mg $0.70 CNMBVIa

Indicaciones -Se puede administrar el fármaco entacapone en combinación con levodopa + un inhibidor de la descarboxilasa periférica en pacientes cuya efectividad terapeútica disminuye a lo largo del tratamiento o se torna fluctuante, efecto "on off". Contraindicaciones -Está contraindicado el uso en pacientes con feocromocitoma, síndrome neuroléptico maligno y rabdiomiolisis no traumática. -También se contraindica su asociación con IMAO. Efectos Adversos -Aumento de los efectos dopaminérgicos cuando se combina entacapone con levodopa: discinesia, náusea, anorexia, trastornos del sueño, efectos gastrointestinales, sobre todo diarrea e hipotensión ortostática. -Se ha reportado también elevación de las enzimas hepáticas y hepatitis colestásica. -La orina se torna más oscura (color marrón), se trata de un efecto adverso común y no perjudicial. Interacciones -A menudo es necesario disminuir la dosis de levodopa o de los otros fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. -Evítese su uso con otros fármacos metabolizados por la catecol-O-metiltransferasa (COMT) p.e. adrenalina, apomorfina, dobutamina, isoprenalinda, metildopa y noradrenalina. Cuidados Especiales -Precaución en pacientes con daño hepático y obstrucción biliar. -El uso combinado provoca en las primeras semanas mucha somnolencia por lo que debe evitarse el manejo de vehículos y maquinaria. -La suspensión de este fármaco es gradual, incrementándose la dosis de levodopa de ser requerido. -Es importante reducir las dosis de levodopa en caso de presentarse efectos adversos sobre todo los primeros días de tratamiento.

GRIFOCRIPTINA (Chile) COMERCIAL

comprimido 2.5mg $0.80

BRAMESTON (Comerciosa) COMERCIAL

comprimido 2.5mg $0.80

PARLODEL (Novartis) COMERCIAL

comprimido 2.5mg

$1.00

6.4.3 Entacapone Introducción Entacapone es un inhibidor selectivo reversible de la catecol-O-metil transferasa periférica (COMT).

128

ANTIPARKINSONIANOS

Posología 200mg diarios administrados conjuntamente con levodopa. COMTAN (Novartis) COMERCIAL

comprimido 200mg $0.83

y en pacientes psicóticos. -Si se requiere iniciar tratamiento con IRSS o antidepresivos tricíclicos debe esperarse por lo menos 2 semanas desde la suspensión del tto. con selegilina. Selegilina Posología 5 a 10 mg diarios. SELEXSS (Biocross) COMERCIAL

comprimido 5mg $0.52 CNMBVIa

6.4.4 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B Introducción El representante de este grupo es la seligilina, un inhibidor selectivo irreversible de monoamino oxidasa B, enzima responsable del metabolismo de dopamina. Indicaciones Se utiliza el fármaco selegilina, como monoterapia en la Enfermedad de Parkinson, para postergar la administración de levodopa (especialmente en adultos mayores) o cuando se requiere disminuir la dosis de levodopa. Contraindicaciones Pacientes que estén recibiendo tratamiento con agonistas serotoninérgicos. Efectos Adversos Se reporta hipotensión, precordalgias, trastornos gastrointestinales, cefalea, temblor, efectos centrales (p.e. confusión, excitación, alucinaciones), miopatía, erupciones cutáneas, sequedad de la boca, trastornos miccionales, estomatitis y aumento de las discinesias. Interacciones -El riesgo incrementado de desarrollar crisis hipertensiva con IMAO no selectivos y alimentos que con elevado contenido en tiramina -Posible riesgo de "síndrome serotonina" con la administración simultánea de productos serotoninérgicos (p.e. IRSS, petidina) Cuidados Especiales -Es recomendable tener cuidado en pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal (no administrar en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica activa), en pacientes con hipertensión no controlada, arritmias o angina de pecho,

COMENTER (Medicamenta) COMERCIAL

comprimido 5mg

$0.52 CNMBVIa

6.4.5 ANTICOLINÉRGICOS Se menciona a continuación únicamente los fármacos anticolinérgicos que son administrados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson o que son utilizados para el tratamiento de distonías agudas inducidas por fármacos. Indicaciones -Se administra en ocasiones los fármacos anticolinérgicos con efecto central en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, sobre todo para contrarrestar el tremor. -En ciertas formas menores de parkinsonismo son administrados los fármacos anticolinérgicos como tratamiento único (monoterapia), sobre todo al inicio de la terapia. Sin embargo, en la mayoría de los casos se combina estos fármacos con levodopa. -También se administra fármacos anticolinérgicos vía intramuscular o vía intravenosa en el tratamiento de distonías agudas inducidas por neurolépticos o fármacos afines como p.e. metoclopramida. -A veces se utilizan los fármacos anticolinérgicos vía oral para disminuir los efectos adversos extrapiramidales de los neurolépticos de uso crónico. -Glaucoma de ángulo cerrado (puede incrementar la presión intraocular) -Patología prostática. -Estenosis pilórica -Ileo paralítico

ANTIPARKINSONIANOS

129

Efectos Adversos -Sequedad de la boca. -Náusea, estreñimiento. -Midriasis y trastornos en el mecanismo de la acomodación. -Retención urinaria. -Taquicardia, arritmias. -Confusión y excitación. Embarazo Recién nacidos pueden presentar efectos anticolinérgicos (taquicardia, retención urinaria, excitación) cuando se administra farmacos anticolinérgicos justo antes del nacimiento. Cuidados Especiales Se ha notificado abuso de los fármacos anticolinérgicos debido a su característica de inducir alucinaciones y euforia. Precaución en pacientes con desórdenes psicóticos. Biperideno Posología Dosis inicial 2mg tres o cuatro veces al día, con incrementos graduales de acuerdo a mejoría clínica hasta 16mg. BIPERIDENO (Ecuagen) GENERICO

comprimido 2mg

tempranamente cuando los síntomas son leves. Aún a veces se administra este fármaco junto con levodopa, p.e. en pacientes con fluctuaciones, discinesias y efecto "on-off". -Por su acción antiviral se utiliza también en profilaxis y en el tratamiento de la influenza (tipo A), aunque existen mejores alternativas (Ver 8.4.2). Contraindicaciones -Epilepsia. -Insuficiencia cardiaca. -Insuficiencia renal. -Embarazo. Efectos Adversos -Edema duro de tobillos y lívido reticularis, sobre todo después de un tratamiento prolongado. -Trastornos auditivos y visuales, excitación psicomotora, insomnio, cefalea y confusión, sobre todo con dosis altas. -Efectos anticolinérgicos (p.e. trastornos en el mecanismo de la acomodación, retención urinaria). -Menos frecuente: falla cardiaca, palpitaciones, leucopenia, neutropenia, discinesia facial y convulsiones. Embarazo Amantadina está contraindicada en el embarazo (teratogénesis en estudios animales). Interacciones -Las dosis de antimuscarínicos deben ser modificadas para evitar potenciar sus efectos adversos. -La excreción de amantadina puede disminuir cuando se usan fármacos que alcalinizan la orina. Cuidados Especiales -Se debe disminuir la dosis de amantadina en pacientes con insuficiencia renal. -En adultos mayores se recomienda disminuir la dosis inicial puesto que en estos pacientes hay una reducción del clearence renal. Administración -El retiro del fármaco es gradual, se sugiere disminuir dosis cada 4 a 7 días.

$0.11 CNMBVIa

BIPERIDENO (Emvo) GENERICO

comprimido 2mg

$0.11 CNMBVIa

AKINETON (Abbott) COMERCIAL

comprimido 2mg

$0.12

AKINETON RETARD (Abbott) COMERCIAL

comprimido 4mg $0.26

6.4.6 Amantadina Introducción Es un agonista dopaminérgico leve con alguna actividad muscarínica y un antagonista de los receptores N-metil aspartato. Indicaciones -Amantadina tiene un efecto limitado y de corta duración en los síntomas de la enfermedad de Parkinson, es usado

130

ANTIPARKINSONIANOS

Posología 100 mg diarios con incrementos graduales de acuerdo a la mejoría clínica hasta un máximo de 400mg dividido en 2 tomas. PK MERZ (Merz) COMERCIAL

comprimido 100mg $0.37

4:1 y entacapone 200mg. Levodopa + Carbidopa + Entacapone

comprimido Levodopa Entacapone Carbidopa comprimido Levodopa Entacapone Carbidopa comprimido Levodopa Entacapone Carbidopa

STALEVO (Novartis) COMERCIAL

$1.03 CNMBVIa 50mg 200mg 12.5mg $1.76 CNMBVIa 100mg 200mg 25mg

6.4.7 COMBINADOS Tales preparaciones están indicadas en pacientes con flucutaciones de la respuesta motora (efecto on-off) en quienes la combinación levodopa e inhibidor dopa descarboxilasa periférico no mejora la respuesta clínica. Cada tableta contiene levodopa y carbidopa en proporción

$2.15 CNMBVIa 150mg 200mg 37.5mg

ANTIEPILÉPTICOS

131

6.5 ANTIEPILÉPTICOS

Se utiliza en el tratamiento de epilepsia los siguientes principios activos: -Acido Valpróico -Carbamazepina y oxcarbazepina -Fenitoina -Fenobarbital -Gabapentina -Lamotrigina Embarazo -Riesgos teratogénicos se han identificado con el uso de antiepilépticos. El riesgo parece incrementarse cuando dos o más fármacos se asocian, especialmente si ácido valproico es parte de la combinación. -Una variedad de síndromes, incluyendo anormalidades craneofaciales, digitales y menos comunmente paladar y labio hendido, han sido descritos con carbamazepina, oxacarbazepina, fenobarbital, fenitoína y valproato. Enfermedad cardiaca congénita, microcefalia y retardo en el desarrollo también han sido reportados. -Se recomienda que el ácido valproico debe ser evitado en el embarazo, defectos de tubo neural y espina bífida han sido reportados con valproato asociado a carbamazepina. -Pacientes epilépticas que deseen embarazarce y que tengan por lo menos dos años sin crisis, una opción puede ser el retiro de la terapia antiepiléptica, la reanudación del tratamiento puede ser considerado al final del primer trimestre. Si los antiepilépticos son requeridos en el período de embarazo se recomienda usar monoterapia a bajas dosis. -Si la paciente llega a embarazarse mientras toma carbamazepina, fenitoína o valproato se le debe informar del riesgo de defectos de tubo neural. -Las mujeres con epilepsia tienen un mayor riesgo de parto prematuro por lo que se puede considerar el uso de altas dosis de corticoides debido a que los antiepilépticos son inductores enzimáticos en el metabolismo de los corticoides. -Problemas adicionales incluyen sedación neonatal y dependencia. -Sangrados en el neonato están asociados con el uso de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, valproato y otros. -La Academia Americana de Pediatría considera que la carbamazepina, fenitoína y valproato son compatibles con la lactancia materna, recomiendan tener precaución con el uso de fenobarbital por reporte de efectos adversos en lactantes. -Hay pocos datos sobre los nuevos antiepilépticos (lamotrigina), sin embargo se sugiere que deben ser evitados en la lactancia. Cuidados Especiales En vista de los potenciales efectos de los antiepilépticos en la función cognitiva, el Comité de Fármacos de la Academia Americana de Pediatría recomienda: -La influencia del antiepiléptico en la función cognitiva y de comportamiento debe ser considerada principalmente por sobre los otros efectos adversos, antes de iniciar la terapia. -El comportamiento del niño y su actividad académica progresiva deben ser monitorizados. -Los cambios cognitivos y de comportamiento ocurren en relación con el inicio de la terapia antiepiléptica, por lo que la necesidad de ajustes en las dosis pueden ser requeridas. *La FDA sugiere monitorizar continuamente los cambios de comportamiento de pacientes en terapia con carbamazepina, oxacarbamazepina, ácido valproico, gabapentina, lamotrigina y otros antiepilépticos, debido al incrementado riesgo de ideación suicida en la primera semana de tratamiento. -Todos los antiepilépticos deben ser retirados gradualmente para evitar precipitaciones o incremento de la frecuencia de las convulsiones.

132

ANTIEPILÉPTICOS

Ácido Valproico Indicaciones -Convulsiones primarias generalizadas (primera elección). -Crisis de ausencia -Crisis mioclónicas. -Convulsiones parciales -Fase maníaca del trastorno bipolar -Profilaxis de migraña Contraindicaciones Pacientes con enfermedad hepática preexistente o historia familiar. Efectos Adversos -Es común los trastornos gastrointestinales, apetito incrementado y ganancia de peso. -Otros efectos incluyen: edema, cefalea, depresión de la médula ósea (trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, aplasia de céulas rojas) y tiempo prolongado de protrombina. -Efectos neurológicos:ataxia, temblor, somnolencia, letargo, confusión, raramente encefalopatía, coma, síntomas extrapiramidales ó demencia reversible asociada a atrofia cerebral. Incremento en la alerta con episodios ocasionales de agresividad e hiperactividad. -Pérdida de audición. -Dermatolgógicos: rash, hirsutismo, acné y muy raro necrolisis epidérmica tóxica, Steven Johnson y eritema multiforme. -Disfunción hepática, hiperamonemia e hiperglicemia. -Tratornos del ciclo menstrual asociado a ovario poliquístico y aumento de las concentraciones de testosterona es más frecuente que con otros antiepilépticos. -Se ha reportado casos de pancreatitis, por lo que se aconseja medir la amilasa en caso de dolor abdominal. Embarazo (ver sección antiepilépticos 6.5) -Disminuye el clearence de amitriptilina por lo que se requiere ajuste de dosis de esta última. -Incrementa las concentraciones plasmáticas del fenobarbital por lo que potencia sus efectos adversos principalmente los neurológicos.

-Inhibe el metabolismo de lamotrigina. -Disminuye o incrementa la concentración plasmática de fenitoína. Un incremento en el metabolismo del ácido valproico con disminución de su concentración sérica ha sido reportada con esta asociación. (ver efectos adversos fenitoína y carbamazepina). -Incrementa la fracción libre del diazepam. -La aspirina incrementa la fracción libre del valproato. -Cimetidina incrementa el tiempo de vida media y disminuye el clearence de ácido valproico. -Mefloquina y cloroquina antagonizan la actividad antiepiléptica. -Potencia los efectos de los IMAO y otros antidepresivos (uso con precaución). Cuidados Especiales -Debe ser usado con precaución en niños menores de tres años, trastornos metabólicos congénitos, degenerativos, convulsiones severas asociadas a retardo mental y lupus eritematoso sistémico. -Función hepática debe ser monitorizada durante los 6 primeros meses de terapia. Posología -Epilepsia: 10 mg/Kg/día en función de la respuesta clínica incrementar progresivamente hasta máximo 30 mg/Kg/día dividido en 3 ó 4 tomas. -Profilaxis de migraña: 500 mg diarios dividido en 2 tomas. Dosis máxima:1 g/día. VALPROATO SODICO (Genamerica) GENERICO

comprimido comprimido solución oral 200mg 500mg 40ml 200mg/ml

$0.14 $0.30 CNMBVIa $7.25

comprimido comprimido comprimido comprimido gotero

ATEMPERATOR (Recalcine) COMERCIAL

200mg 250mg 400mg 500mg 20ml 375mg/ml $0.20 $0.26 $0.40 $0.45 $6.02

VALCOTE (Abbott) COMERCIAL

comprimido 250mg comprimido 500mg solución oral 120ml 250mg/5ml

$0.39 $0.74 $8.86 CNMBVIa

ANTIEPILÉPTICOS

133

VALPAKINE (Sanofi) COMERCIAL

comprimido gotero 500mg 40ml 200mg/ml

$0.51 $12.00

Embarazo Ver sección 6.5 antiepilépticos Interacciones La utilización de inductores o inhibidores de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 es responsable del incremento o reducción de las concentraciones plasmáticas de carbamazepina (ver tabla en introducción). Cuidados Especiales -En adultos mayores con daño renal o hepático administrar solo en caso de que el beneficio supere el riesgo. Posología 100 a 400 mg con aumento progresivo acorde a respuesta clínica hasta máximo 1.2 g. diarios fraccionados en varias administraciones. Comprimido 200mg

GENÉRICO: CNMBVIa $0.08... ...$0.20 Andromaco, Ecuagen, Farmandina, Magma, Ecu aquimica, Chile, Nifa

Carbamazepina Indicaciones -Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. -Convulsiones parciales con o sin generalización. -Convulsiones generalizadas primarias (valproato primera elección) -Neuralgia del trigémino. Contraindicaciones -Carbamazepina no esta indicada en crisis de ausencia y crisis mioclónicas -Contraindicado su uso en combinación con IMAO, alto riesgo de "síndrome serotonina". Se recomienda suspensión total de carbamazepina al menos dos semanas antes de iniciar terapia con IMAO. -Historia de depresión medular. -Porfiria intermitente aguda. Efectos Adversos -Se producen al inicio de la terapia, los principales incluyen mareo, somnolencia, trastornos oculomotores (ataxia, nistagmus y diplopia), pueden ser controlados reduciendo la dosis. -Síntomas gastrointestinales son menos frecuentes: boca seca, náusea, vómito, dolor abdominal, anorexia, diarrea o estreñimiento. -Rash eritematoso generalizado (a veces tan severo que se necesita retiro del tratamiento), además: fotosensibilidad, urticaria, alopesia, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, Sd. Steven Johnson y lupus. -Trastornos sanguíneos: agranulocitosis, anemia aplásica, eosinofilia, leucopenia persistente, leucocitosis, trombocitopenia, y púrpura. -Linfadenopatía, esplenomegalia, pneumonitis, altreración en la función de hígado y riñón. -Otros efectos adversos: parestesias, cefalea, arritmia y bloqueo cardiaco, impotencia sexual, infertilidad masculina, ginecomastia, galactorrea, distonía y discinesia con asterixis.

COMERCIAL: $0.15 ... ...0.43 Cetiril, Actebral, Carbastar, Tegretol, Actinerval, Tegretol Cr

Solución Oral 120 ml 100mg/5ml

GENÉRICO: CNMBVIa Nifa

$3.00

Solución Oral 200ml 100mg/5ml

COMERCIAL: Tegretol

$5.16

Otras presentaciones: comprimido 100mg, comprimido 400mg, tableta de liberación retardada 400mg

Oxcarbazepina Se trata de un derivado de carbamazepina que posee caracteristicas similares a ésta. Posología 600 mg diarios repartidos en dos dosis con incrementos graduales hasta máximo 1.8 g. TRILEPTAL (Novartis) COMERCIAL

comprimido comprimido solución oral 300mg 600mg 100ml 60mg/ml $0.58 $1.19 $15.72

134

ANTIEPILÉPTICOS

Fenitoína Indicaciones -Convulsiones tónico clónicas generalizadas y parciales. -Status epiléptico -Profilaxis de convulsiones asociadas con neurocirugía. -Neuralgia del trigémino. -Arritmias cardíacas (clase Ib). -No está indicado en crisis mioclónicas y de ausencia. Contraindicaciones -Administración IV en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, bloqueo aurículo-ventricular de segundo y tercer grado, síndrome de Stoke Adams. -Hipersensibilidad a la fenitoína. Efectos Adversos Muchos de sus efectos adversos dependen de su estrecho margen terapeútico, los más frecuentes son: -Gastrointestinales: náusea, vómito, estreñimiento, dolor epigástrico, disfagia, anorexia, pérdida de peso. -Neurológicos: nistagmus, ataxia, confusión mental, visión borrosa, diplopia, amblopia tóxica, mareo, insomnio, nerviosismo transitorio, cefalea. -Frecuentemente produce hiperplasia gingival especialmente en niños. -Acné, hirsutismo y piel áspera se ha reportado. (adolescentes) -Acido fólico, vitamina K y tirosina disminuyen con terapias prolongadas. -Disminuye el líbido sexual y la fertilidad en hombres. -La sobredosis puede causar hipotensión, coma, depresión respiratoria, arritmias y bloqueo en la conducción cardíaca sobre todo con la administración intravenosa. -Toxicidad con fenitoína se manifiesta por un síndrome cerebelar, vestibular y oculomotor; hiperglicemia y exacerbación de las convulsiones son notorias. Interacciones (ver sección 6.5 antiepilépticos) -Inductores o inhibidores de la CYP219 y CYP2C9 aumentan o disminuyen las concentraciones plasmáticas de fenitoina. (ver tabla en introducción)

Administración -La dosis de fenitoína debe ser ajustada de acuerdo a las necesidades del paciente acorde al monitoreo de sus concentraciones plasmáticas, el rango de referencia en plasma varía entre 10 y 20 microgramos/L. -Inyecciones musculares no son apropiadas en el manejo del status. -Monitoreo de la presión arterial y ECG son necesarias durante la administración IV. Posología -Epilepsia: 150 a 300 mg/día en dosis única o fraccionada, hasta máximo 600 mg dividida en tres dosis. Niños: 5mg/Kg/día dividido en dos o tres dosis, hasta un máximo de 300 mg. diarios. -Status epiléptico: diazepam IV inicialmente seguido de fenitoína 15mg/Kg/día IV lentamente o en infusión 50mg/minuto. Mantenimiento: 100mg VOc/6-8 horas. -Arrítmia cardíaca: 3.5 -5 mg/Kg IV lento, repetir la dosis si es necesario EPAMIN (Pfizer) COMERCIAL

comprimido 100mg solución inyectable 5ml 50mg/ml solución oral 120ml 125mg/5ml $0.08 CNMBVIa $0.98 CNMBVIa $3.54 CNMBVIa

Fenobarbital Indicaciones Es un barbitúrico que puede ser usado como tratamiento alternativo en el control de convulsiones tónico clónicas generalizadas y parciales. Contraindicaciones Pacientes con depresión respiratoria. Efectos Adversos -El más frecuente es la sedación que llega a ser menos marcada cuando la administración es continuada. Trastornos cognitivos y de memoria se han reportado. -La administración prolongada de fenobarbital puede ocasionar deficiencia de folatos, llegando a causar rara vez anemia megaloblástica. -Altas dosis están asociadas con ataxia, nistagmus y depresión respiratoria en

ANTIEPILÉPTICOS

135

casos graves. -Reacción de hipersensiblidad (rash macopapular). -Irritabilidad e hiperactividad en niños y confusión, inquietud en ancianos. -Hepatitis y trastornos de la función hepática -Administración subcutánea puede causar necrosis tisular. Embarazo Ver antiepilépticos (sección 6.5) Interacciones -Incrementan la concentración plasmática de fenobarbital, ácido valproico, fenitoína, dextropropoxifeno, cloranfenicol, IMAO -Los antidepresivos antagonizan la actividad de fenobarbital. -Disminuye la acción de otros fármacos: warfarina, anticonceptivos, corticoesteroides, doxiciclina, griseofulvina. -El fenobarbital interfiere con el metabolismo de la vitamina D. Cuidados Especiales -Deben ser usados con precaución en niños y ancianos, pacientes con dolor agudo, daño hepático, renal o respiratorio y en aquellos con trastornos depresivos. *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Administración -Como otros antiepilépticos su retiro debe ser gradual para evitar incremento en las convulsiones. Posología -Convulsiones agudas emergentes: 200mg IM o SC, repetida luego de 6 horas de ser necesario. Niños: dosis de carga 15mg/kg IM. - Status epiléptico en adultos: 10mg/kg IV diluída 1 en 10 y administrado en una frecuencia que no exceda 100 mg/minuto. FENOBARBITAL (Life) GENERICO

solución inyectable 120mg/2ml $0.51 CNMBVIa

Gabapentina Indicaciones -Terapia adjunta en convulsiones parciales, con deficiente respuesta a otros antiepilépticos. -Dolor neuropático (posherpético, asociado a diabetes, neuralgia del trigémino, dolor neuropático central ó regional) Efectos Adversos -Somnolencia, mareo, ataxia, fatiga, cefaleas y trastornos visuales son los más comunes. Embarazo (Ver sección antiepiépticos sección 6.5) Interacciones -La gabapentina no afecta la acción de la carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y ácido valproico. -Los antiácidos disminuyen la biodisponibilidad de la gabapentina; por ello debe darse al menos dos horas después de un antiácido. Cuidados Especiales Pacientes con enfermedad psicótica y daño renal. Administración -El retiro, al igual que el de los otros antiepilépticos debe ser gradual (7 días o más) para evitar un incremento en la frecuencia de la convulsiones. Posología -Epilepsia y dolor neuropático en adultos: primer día: 300mg/día VO, segundo día: 300 mg dos veces día, tercer día: 300mg tres veces día. Dosis máxima 1.2g. diarios. GABAPENTIN (Mk) GENERICO

comprimido 300mg $0.41

GABITAL (Medicamenta) COMERCIAL

comprimido 300mg $0.56

DINEURIN (Recalcine) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido comprimido 300mg 400mg 600mg 800mg

$0.62 $0.93 $1.21 $1.72

136

ANTIEPILÉPTICOS

GABICTAL (Medicamenta) COMERCIAL

comprimido 400mg $0.85

NEURONTIN (Pfizer) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido comprimido 600mg 800mg 300mg 400mg

$2.10 $2.19 $1.19 $1.25

Lamotrigina Indicaciones Es usado como monoterapia y como terpaia adjunta a otros antiepilépticos para tratar convulsiones parciales, convulsiones primarias y tónico clónicas secundarias o generalizadas. Efectos Adversos -Rash cutáneo es común. Reacciones dermatológicas severas incluidas Sd. Steven Johnson han sido reportados especialmente en niños y usualmente dentro de las 8 semanas de haber iniciado el tratamiento. -Síntomas como fiebre, mialgias, síntomas de resfriado, vértigo, somnolencia, linfadenopatía, edema facial y raramente disfunción hepática, leucopenia, y trombocitopenia. Interacciones -La carbamazepina, fenitoína y fenobarbital (inductores enzimáticos) facilitan la

eliminación del fármaco, por lo que reducen la concentración plasmática de la lamotrigina. -El ácido valproico por el contrario incrementa la concentración plasmática. -La rifampicina incrementa el clearence de lamotrigina. -El alcohol puede incrementar los efectos sedantes y precipitar las convulsiones. Cuidados Especiales -Lamotrigina como monoterapia no está recomendada en niños menores de 12 años. Posología -Epilepsia monoterapia en adultos: 25 mg/día VO, con incremento gradual según la respuesta clínica a 100 ó 200 mg/día, fraccionado en dos dosis. LAFIGIN (Recalcine) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido 25mg 50mg 100mg $0.24 CNMBVIa $0.46 $0.86 CNMBVIa

LAMICTAL (Glaxo) COMERCIAL

tableta dispersable tableta dispersable tableta dispersable 50mg 25mg 100mg

$0.25 $0.26 CNMBVIa $1.02 CNMBVIa

ANTIMIGRAÑOSOS

137

6.6 ANTIMIGRAÑOSOS

Indicaciones -Respecto al tratamiento de un episodio migrañoso agudo, se administra en primer lugar acetaminofén o un AINE (por ejemplo ácido acetilsalicílico, ibuprofeno) vía oral, a menudo junto con un fármaco gastroprocinético como metoclopramida o domperidona (Ver 2.4.1.1). Estos fármacos son muy efectivos mientras más temprano se administren. En el caso del ácido acetilsalicílico, su presentación efervesente, podría estar relacionada con un mejor control del episodio agudo debido a una más rápida absorción. -Cuando no se obtiene un resultado satisfactorio con este tratamiento se aconseja la utilización de un fármaco antimigrañoso específico, en la mayoría de las veces un triptano (sumatriptán) -No existen argumentos que demuestran que las pequeñas diferencias respecto a la efectividad o a los efectos adversos de los diferentes triptanos entre si, tengan relevancia clínica. Lo que si puede variar es la duración de su efecto. -Los derivados del ergot (ergotamina y dihidroergotamina) son menos utilizados debido a su pobre absorción y efectos adversos. Se administra en la primera advertencia de un ataque migrañoso, de forma temprana. Contraindicaciones -La administración de fármacos triptanos ó ergotaminas están contraindicados en pacientes con patología coronaria, con antecedente de accidente cerebrovascular, con enfermedades vasculares periféricas y en pacientes con hipertensión no controlada. -También el uso de ergotaminas se contraindica en pacientes con insuficiencia renal, hepática, hipertiroidismo, y durante el embarazo (ver Embarazo abajo). Efectos Adversos -Triptanos: sensación precordial de opresión, lo cual en casos poco comunes sería debido a espasmo coronario. Es común el mareo, debilidad, somnolencia, fatiga, náusea y vómito. Incremento transitorios de la presión arterial podrían ocurrir en forma tardía. Hipotensión, bradicardia ó taquicardia y palpitaciones se han reportado. -Ergotaminas: náusea, vómito, dolor epigástrico, diarrea, parestesias, extremidades frías y rara vez claudicación intermitente y angina de pecho. -En el caso de sobredosificación, uso prolongado o hipersensibilidad: espasmos vasculares los cuales pueden producir necrosis tisular (ergotismo). -En uso crónico: reacciones inflamatorias fibróticas como por ejemplo pleuritis, pericarditis y/o fibrosis retroperitoneal y lesiones de las válvulas cardíacas. Embarazo -Está contraindicada la administración de ergotaminas durante el embarazo (efecto oxitocina y riesgo de hipoxia fetal) y durante el periodo de la lactancia. -Existe poca experiencia con la administración de triptanos durante el embarazo. Se ha notificado efectos embriotóxicos en animales de laboratorio con la administración de algunos triptanos. Se distribuyen en leche materna por lo que se recomienda evitar la lactancia al menos 24 horas después del tratamiento. Interacciones -Los efectos vasoconstrictores de la ergotamina son incrementados por fármacos simpaticomiméticos tipo adrenalina. -La ergotamina es metabolizada por el citocromo P450 isoenzima CYP3A4 y consecuentemente no debe ser administrada conjuntamente con potentes inhibidores de esta isoenzima (ver tabla en introducción). -La ergotamina debe ser administrada por lo menos 6 horas después de suspender un

138

ANTIMIGRAÑOSOS

tratamiento con algún agonista serotoninérgico (5-HT1) como el sumatriptán debido al riesgo adicional de reacciones vasoespásticas prolongadas. Contrariamente al suspender el tratamiento con ergotaminas se debe esperar al menos 24 horas para iniciar terapeútica con sumatriptán. -Se han reportado casos aislados de "síndrome serotonina" en pacientes que recibieron dihidroergotamina ó triptanos con antidepresivos tales como amitriptilina, imipramina, paroxetina o sertralina. Cuidados Especiales -No se debe administrar las ergotaminas ni los triptanos de manera profiláctica o crónica, tampoco en caso de migraña basilar o hemipléjica. 6.6.1 FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA CRISIS AGUDA DE MIGRAÑA Sumatriptan Administración -Con la administración oral la respuesta clínica puede ser obtenida después de 30 minutos. Si hay respuesta pero la migraña retorna, pueden darse nuevas dosis cada dos horas, hasta máximo 300mg/día -Con el inhalador se espera una respuesta clínica en 15 minutos. -No debe administrarse más de 40mg con el inhalador en un período de 24 horas. -En adolescentes se recomienda no usar más de 20mg en un día. Posología -Migraña: 50 ó 100 mg VO. Máximo 300mg en un día. IMIGRAM (Glaxo) COMERCIAL

comprimido comprimido inhalador 50mg 100mg 20mg $4.80 $6.58 $11.10

Ergotamina Introducción -Es un alcaloide derivado del ergot. Tiene efectos vasoconstrictores y puede tener una acción agonista parcial en los receptores de serotonina. Tiene un potente efecto oxitócico en útero. -Es usado comúnmente como tartrato de ergotamina. La cafeína es algunas veces administrado conjuntamente con la intención de mejorar su absorción, sin embargo el abuso de la combinación ergotamina más cafeína, mas de una vez por semana, puede generar empeoramiento de la migraña. Es usada cuando no hay respuesta a otros analgésicos principalmente opioides. (Ver Fármacos antimigrañosos sección 6.6) Interacciones (Ver sección interacciones 6.6) Cuidados Especiales *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Administración Dosis usual de 1 a 2 mg de tartrato de ergotamina VO, repetida, si es necesario, después de 30 ó 60 minutos. El intervalo mínimo requerido para reiniciar el tratamiento con ergotamina es al menos de 4 días y la dosis semanal generalmente se limita a 8-12mg. También se recomienda que los pacientes reciban ergotamina no más de dos veces por mes. (Ver preparados combinados sección 6.6.3)

Naratriptan Posología -Dosis inicial 2.5 mg VO, si no hay respuesta repetir la misma dosis en cuatro horas. Dosis máxima 5mg en 24 horas. NARAMIG (Glaxo) COMERCIAL

comprimido 2.5mg $2.76

ANTIMIGRAÑOSOS

139

Dihidroergotamina Introducción Es un derivado semisintético del ergot con efectos vasoconstrictores y oxitócicos más débiles comparado con la ergotamina. La frecuencia de vómito y náusea es menor. Su actividad como agonista 5-HT1 contribuye a su acción antimigraña. Comparte propiedades similares a las de la ergotamina. (ver sección 6.6 fármacos antimigrañosos) Cuidados Especiales *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Administración Similar a la ergotamina (ver 6.6.1.3). Además, ver preparados combinados 6.6.3. 6.6.2 FÁRMACOS PARA LA PROFILAXIS DE MIGRAÑA Introducción -Se debe considerar el tratamiento profiláctico en pacientes quienes presentan episodios migrañosos frecuentes (más de dos crisis al mes) y en pacientes con crisis discapacitantes resistentes al tratamiento agudo. -Los medicamentos más efectivos como profilácticos son los beta bloqueantes sin actividad simpáticomimética intrínseca (Veáse 1.4.1.), el antiepiléptico ácido valproico y algunos bloqueantes del Ca (flunarizina). En base a la evidencia disponible los beta bloqueantes son preferidos. -Se puede evaluar el efecto de un tratamiento profiláctico tan solo después de algunas semanas. Indicaciones -Tratamiento profiláctico en pacientes quienes presentan frecuentemente episodios migrañosos. Efectos Adversos -Flunarizina puede generar aumento en el peso corporal y en caso de tratamiento prolongado, inducir depresión y síntomas extrapiramidales. Embarazo Se debe evitar la administración de fár-

macos utilizados para el tratamiento profiláctico de migraña durante el embarazo. Flunarizina Posología. 5 a 10 mg/día, antes de dormir.

comprimido comprimido

FLUNARIZINA (Mk) GENERICO

10mg 5mg

$0.05 $0.04

SIBELIUM (Janssen) COMERCIAL

comprimido 5mg

$0.20

6.6.3 PREPARADOS COMBINADOS Ergotamina + Cafeína + Difenhidramina ERGOBEN (Pfizer) COMERCIAL

comprimido Ergotamina Cafeína Difenhidramina 1mg 100mg 25mg $0.210

Dihidroergotamina + Cafeína + Paracetamol TONOPAN (Novartis) COMERCIAL

comprimido Paracetamol Dihidroergotamina Cafeína 450mg 1mg 40mg $0.26

MIGRAX (Saval) COMERCIAL

comprimido Paracetamol Dihidroergotamina Cafeína 450mg 1mg 40mg

$0.40

Ergotamina + Cafeína CAFERGOT (Novartis) COMERCIAL

comprimido Ergotamina Cafeina 1mg 100mg $0.42

Ergotamina + Clonixinato de Lisina MIGRADORIXINA (Roemmers) COMERCIAL

comprimido Clonixinato De Lisina Ergotamina 125mg 1mg $0.50

Ergotamina + Cafeina + Ibuprofeno

comprimido Ibuprofeno Ergotamina Cafeína

BUPREX MIGRA (Life) COMERCIAL

400mg 1mg 100mg

$0.14

140

ANTIHISTAMINICOS

6.7 ANTIHISTAMINICOS

Las combinaciones de un bloqueante H1 con un simpáticomimético, un hipnótico, un antitusígeno o un espasmolítico son tratados el capítulo 4. Se menciona en un anexo el fármaco betahistina (6.7.15) el cual se administra para el tratamiento de vértigo. Introducción -Los antihistamínicos se clasifican de acuerdo a su permeabilidad en el SNC en fármacos de primera, segunda y tercera generación, esto no sustenta que las dos últimas generaciones no provoquen ningún efecto sedante, pues esto dependerá de la dosis administrada, intervalo de dosificación y susceptibilidad del huésped. -Primera generación (sedantes): difenhidramina, dimenhidrinato, clorfeniramina, carbinoxamina, ketotifeno, prometazina y feniltoloxamina. -Segunda generación (no sedantes): ebastina, epinastina, cetirizina, loratadina , astemizol y terfenadina. -Tercera generación (derivados de los no sedantes): levocetirizina, desloratadina y fexofenadina. Indicaciones -Los bloqueantes H1 son administrados para el tratamiento sintomático de afecciones alérgicas como rinitis, urticaria y en reacciones leves de hipersensibilidad inducida por fármacos. -Los antihistamínicos tienen utilidad limitada en el tratamiento de reacciones alérgicas severas y generalizadas, como shock anafiláctico. La administración de epinefrina y corticoides son los fármacos de elección en este caso (Ver "Tratamiento de reacciones anafilácticas en Introducción). -Los antihistamínicos sedantes son efectivos en el tratamiento del prurito de origen alérgico y no alérgico. Los no sedantes no son apropiados por su pobre paso a través de la barrera hematoencefálica. -Rinitis no alérgica y asma no mejoran con la administración de antihistamínicos de manera continua. -La administración de antihistamínicos como antitusígenos no está justificado. -Algunos antihistamínicos, sobre todo los que tienen un efecto anticolinérgico marcado, son utilizados para el tratamiento del vértigo y náusea asociados con la enfermedad de Meniére. Se sugiere la administración de dimenhidrinato como antiemético. -No se recomienda la administración de productos combinados compuestos por un bloqueante H1 con un simpático mimético, un hipnótico, antitusígeno o un espasmolítico comercializados en la mayoría de los casos como productos para el resfriado común. -Los bloqueantes H1 con una fuerte acción anticolinérgica son contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o con hipertrofia prostática. Efectos Adversos *Los antihistamínicos de segunda y de tercera generación no tienen las características de los otros antihistamínicos H1 respecto a los efectos adversos mencionados a continuación: -Los efectos adversos más comunes incluyen: ligera somnolencia, sueño profundo, mareo, e incoordinación (especialmente en niños y ancianos con altas dosis). Es importante conocer que la sedación varía según el antihistaminico Hi utilizado, la persona y su edad. -Otros efectos para los antihistamínicos sedantes incluyen cefalea, efectos antimuscarínicos (boca seca, secreciones espesas del tracto respiratorio, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento e incremento del reflujo gástrico).

ANTIHISTAMINICOS

141

-Los efectos antimuscarínicos son más pronunciados con la prometazina y la difenhidramina. -Leucopenia y agranulocitosis son poco comunes. -Se retiró del mercado el fármaco terfenadina en octubre 2001 debido a que produce prolongación del intervalo QT, a veces con desenlace fatal por "torsades de pointes". Se notificó la prolongación del intervalo QT sobre todo con la administración de dosis altas de terfenadina, y en combinación con productos que inhiben su metabolización por ejemplo el jugo de toronja, azoles antimicóticos (itraconazol, ketoconazol y miconazol), algunos macrólidos (claritromicina y eritromicina), inhibidores de proteasa o en combinación con fármacos arritmógenos. No se excluye que este problema también podría darse con los antihistamínicos recién introducidos p.e. ebastina, fexofenadina y loratadina, los cuales tienen un metabolismo parecido al de terfenadina. Embarazo -No se ha demostrado asociación entre anormalidades fetales y consumo de antihistamínicos en mujeres embarazadas. -Con respecto a los antihistamínicos de tercerca generación su seguridad se ha establecido solamente en estudios animales. Interacciones -La mayoría de los antihistamínicos H1 pueden potencializar el efecto sedante de otros psicofármacos y del alcohol. -Pueden enmascarar el efecto ototóxico de los macrólidos. Cuidados Especiales -Por su efecto sedante y antimuscarínico es preciso tener precaución con su administración a lactantes. -La somnolencia que producen algunos antihistamínicos es importante al momento de manejar u operar maquinaria. -Deben ser adminsitrados con cautela en retención urinaria y obstrucción píloro-duodenal. -Los ancianos son más susceptibles al vértigo postural, por lo que el inapropiado uso de antihistamínicos debe ser evitado en estos pacientes. Cetirizina Posología Adultos y niños mayores de 6 años: 10 mg/día. Niños 2 a 5 años: 5 mg/ día Niños 6 meses a 2 años: 2.5 mg/día. Comprimido 10mg

GENÉRICO: $0.10 ... Ecuaquimica, Genfar, La Sante ... $0.11 Otras presentaciones: gotero 30ml 10mg/ml, solución oral 100ml 5mg/5ml, solución oral 60ml 10mg/100ml

Difenhidramina Posología Adultos: 25 a 50 mg VO tres veces al día Niños: 5 mg/Kg/día VO dividido en tres dosis. BENADRYL (Pfizer) COMERCIAL

comprimido 50mg solución oral 120ml 12.5mg/5ml solución inyectable 1ml 50mg $0.09 CNMBVIa $3.10 CNMBVIa $0.45 CNMBVIa

COMERCIAL: $0.22 ... ... $0.62 Cortalil, Alercet, Rhinodina, Ciritex, Cetrine, Talerdin, Histax, Tolmex, Amazina, Zyrtec

Gotero 15ml 10mg/ml

COMERCIAL: $6.00 ... Alercet, Rhinodina, Zyrtec

... $10.95

Epinastina Posología Adultos:10-20 mg una sola vez al día Niños: 0.4 mg/kg/día hasta máximo 20 mg/día. FLURINOL (Boehringer) COMERCIAL

Solución Oral 60ml 5mg/5ml

COMERCIAL: $3.28 ... ... $10.50 Cortalil, Alercet, Rhinodina, Ciritex, Tolmex, Zyrtec

142

ANTIHISTAMINICOS 20mg 60ml 10mg/5ml $1.11 $9.94

comprimido solución oral

Loratadina Posología Adultos y mayores de 6 años: 10 mg/día. Niños 2 a 5 años: 5 mg/día. Comprimido 10mg

GENÉRICO: CNMBVIa $0.08 ... ...$0.30 Hospimed, Magma, Genfar, Kronos, Rocnarf, Farmandina, Mk, Andromaco, Ecuaquimica COMERCIAL: $0.26 ... ... $4.12 Larotin, Vilamax, Zoman, Alergin, Alergit, Alerfast, Alerpriv, Tricel, Clarityne, Histaloran

Fexofenadina Posología Adultos y niños mayores de 12 años, Rinitis: 120 mg una vez al día. Urticaria: 180 mg/día. Niños 6 a 11 años: 30 mg dos veces al día.

comprimido comprimido

ALLEGRA (Sanofi) COMERCIAL

120mg 180mg

$1.32 $2.13

Ketotifeno Posología Adultos:1 mg dos veces al día. Niños: 0.05 mg/kg/día dividido en dos dosis.

comprimido

Gotero 30ml 1mg/ml

COMERCIAL: Clarityne

$4.08

Solución Oral 100ml 1mg/ml

GENÉRICO: CNMBVIa Mk COMERCIAL: Alerfast $2.10 $7.79

KETOTIFENO (Magma) GENERICO

1mg

$0.11

KETOTIFENO (Genfar) GENERICO

comprimido solución oral 1mg 100ml 1mg/5ml

Solución Oral 120ml 1mg/ml

$0.12 $2.51 GENÉRICO: CNMBVIa Rocnarf $4.32

KETOTIFENO (Hospimed) GENERICO

solución oral 100ml 1mg/5ml

$1.84

COMERCIAL: Alergin, Alergit

$5.00 ...

... $5.53

KETOTIFENO (Mk) GENERICO

solución oral 100ml 1mg/5ml

Solución Oral 100ml 5mg/5ml

$2.63 GENÉRICO: CNMBVIa Hospimed, Genfar $1.72...

... $2.20

TIFEN (Osmopharm) COMERCIAL

comprimido solución oral 1mg 60ml 1mg/5ml

$0.24 $3.84

Solución Oral 120ml 5mg/5ml

COMERCIAL: Vilamax, Clarityne $2.78 ...

... $11.86

ZADITEN (Novartis) COMERCIAL

comprimido solución oral 1mg 100ml 1mg/5ml

$0.57 $7.56

Solución Oral 60ml 5mg/5ml

GENÉRICO: CNMBVIa Ecuaquimica $2.24

Levocetirizina Posología Adultos y niños mayores de 6 años: dosis única 5 mg/día..

comprimido

COMERCIAL: Alerpriv, Tricel

$4.37...

... $5.28

Otras presentaciones: solución oral 60ml 1mg/ml, solución oral 120ml 5mg/ml

DEGRALER (Bago) COMERCIAL

5mg

Desloratadina

$0.12

LEVOCET (Interpharm) COMERCIAL

comprimido gotero 5mg 20ml 5mg/ml

$0.49 $7.32

Posología Adultos: 5 mg/día. Niños de 6 a 11 años: 2.5 mg/día. Niños 2 a 5 años: 1.25 mg/día.

comprimido

XUZAL (Ucb) COMERCIAL

comprimido

5mg

$2.04

RINOFILAX (Recalcine) COMERCIAL

5mg

$1.08

AVIANT (Schering Plough) COMERCIAL

comprimido solución oral 5mg 60 ml 0.50

$1.15 $11.56

ANTIHISTAMINICOS

143

DESLORAN (Chalver) COMERCIAL

solución oral 60 ml 2.5mg/5ml

$8.16

6.7.16 ANEXO Betahistina Introducción Betahistina es un análogo de la histamina, que mejora la microcirculación del laberinto reduciendo la presión endolinfática. Reduce el vértigo, tinitus y pérdida de la audición asociado a la enfermedad de Menière. Contraindicaciones Se contraindica su uso en pacientes con feocromocitoma. Efectos Adversos Se ha reportado síntomas gastrointestinales, cefalea, rash cutáneo y prurito. Cuidados Especiales Se requiere estricta vigilancia en asma y en enfermedad úlcero-péptica. Posología Dosis inicial: 16 mg VO tres veces al día con las comidas. Dosis de mantenimiento: 24 a 48 mg una vez al día.

comprimido comprimido gotero

solución oral

AZOMYR (Schering Plough) COMERCIAL

60ml 0.50mg/ml $11.56

Clorfeniramina Posología En Adultos 4 mg VO c/4-6h, en niños de 6 a 12 años 2 mg c/4-6h, de 2 a 5 años 1 mg c/4-6h y de 1 a 2 años 1 mg dos veces al día. HISTAL 4 (Ecu) COMERCIAL

comprimido 4mg $0.03

HISTAL (Ecu) COMERCIAL

solución oral

60ml 2mg/5ml

$0.46

Ebastina Posología Rinitis y prurito: 10 a 20 mg/día. EBASTEL (Grunenthal) COMERCIAL

comprimido 10mg $1.22

Dimenhidrinato Posología Adultos: 50 a 100 mg VO c/6-8h. Niños 6 a 12 años: 25 a 50 mg c/68h. Máximo 150 mg/día. Niños 2 a 6 años: 12.5 -25 mg c/68h. Máximo 75mg/día.

comprimido

MICROSER (Grunenthal) COMERCIAL

8mg 16mg 20ml 12.5mg/ml

DIMENHIDRINATO (Magma) GENERICO

50mg $0.07

$0.36 $0.59 $6.39

BETASERC (Solvay) COMERCIAL

comprimido comprimido 16mg 24mg

ANAUTIN (Bjarner) COMERCIAL

comprimido 50mg

$0.81 $1.20

$0.03

144

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

6.8 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

-Estos fármacos inhiben la hidrólisis enzimática de la acetilcolina por lo cual se observa un incremento del efecto de este neurotransmisor en músculo liso, músculos estriado o a la altura del sistema nervioso central. -Se utiliza ciertos inhibidores de colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer (Ver 6.9). Indicaciones -Antagonismo de curarizantes hiperpolarizantes (revierte anestesia) -Atonía del intestino o de la vejiga en el postoperatorio -Miastenia gravis. Contraindicaciones -Asma -Obstrucción de las vías urinarias Efectos Adversos -Los efectos adversos colinérgicos son náusea, vómito, debilidad muscular, irritación del sistema nervioso central, bradicardia, broncoespasmo. Se puede contrarrestar la mayoría de estos efectos adversos mediante la administración de atropina (administración lenta de 1 mg de atropina vía intravenosa) Interacciones -Fármacos con actividad bloqueadora neuromuscular tales como aminoglucósidos, clindamicina, ciclopropano, anestésicos halogenados inhalatorios, quinina, cloroquina, quinidida, litio disminuyen el efecto de los antagonistas de colinesterasa. (neostigmina). -Betabloqueadores, antagonistas de calcio y corticoides como metilprednisolona, pueden agravar los síntomas de miastenia gravis. Neostigmina Posología -Para revertir el bloqueo neuromuscular: 50 - 70 mcg/kg IV. Dosis máxima 5 mg. -Miastenia gravis: 0.5 a 2.5 mg IM o SC. -Ileo paralítico postoperatorio: 0.5 mg IM ó SC. NEOSTIGMINA (Pharmabol) GENERICO

solución inyectable 0.50mg/ml $0.49 CNMBVIa

PROSTIGMINE (Grupo Farma) COMERCIAL

solución inyectable 0.50mg/ml

$0.69

FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

145

6.9 FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

-La importancia de la terapia farmacológica en el tratamiento de esta enfermedad es limitada. -Algunos pacientes con la enfermedad de Alzheimer necesitarán, según su sintomatología, psicofármacos de otras clases como antipsicóticos. 6.9.1 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Introducción -No está claro en que medida los inhibidores de colinesterasa influyen favorablemente en la calidad de vida del paciente y de su entorno. No existen estudios validos sobre como postergar la decisión ante la necesidad de ingresar al paciente a un servicio especializado. -Los diferentes fármacos parecen ser similares en cuanto a su efectividad; sin embargo, aún no se puede predecir la respuesta que obtendrán los pacientes con el uso de estos fármacos. Indicaciones -Algunos inhibidores de colinesterasa con acción central y periférica tienen un efecto relativamente favorable en el deterioro cognitivo de ciertos pacientes con demencia tipo Alzheimer leve hasta moderadamente severa. Efectos Adversos -Náusea, vómito. -Diarrea. -Sudoración excesiva. -Efectos colinérgicos a nivel cardíaco. (bradicardia, bloqueo AV). Interacciones -La biodisponibilidad puede ser incrementada por aquellos fármacos que inhiben el citocromo P450 y su isoenzima CYP2D6, como la quinidina, fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina y por aquellos que inhiben la isoenzima CYP3A4 como el ketoconazol y ritonavir. (ver inductores enzimáticos en la tabla de introducción) por lo que se puede requerir disminuir las dosis de rivastigmina o galantamina. -La nicotina incrementa el clearence de rivastigmina. Cuidados Especiales Precaución con el uso de galantamina en pacientes con antecedentes de úlcera gástrica o consumo concomitante de AINEs. Rivastigmina Administración Dosis inicial 1.5mg repartido en dos dosis (mañana y noche). Posteriormente la dosis puede ser incrementada de acuerdo a la respuesta clínica. Incremento de 1.5 mg dos veces/día con intervalos de dos semanas son aceptados. Dosis máxima 6 mg dos veces/día. Si el tratamiento es interrumpido por unos pocos días, debe reiniciarse con 1.5 mg dos veces/día incrementando luego las dosis como se ha detallado anteriormente. EXELON (Novartis) COMERCIAL

comprimido comprimido comprimido comprimido 1.5mg 3mg 4.5mg 6mg $1.87 $1.92 $1.92 $1.92

Galantamina Administración Dosis inicial 4mg dos veces/día (mañana y noche) con la comida durante 4 semanas, luego se incrementa a 8 mg. dos veces/día por otras cuatro semanas, si no hay respuesta clínica favorable puede incrementarse hasta 12mg dos veces/día. REMINYL ER (Janssen) COMERCIAL

liberación controlada por 24 horas comprimido 8mg $7.16 comprimido 16mg $9.51

6.9.2 OTROS FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Indicaciones -El extracto de Ginkgo biloba, es administrado en pacientes con demencia tipo

146

FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Alzheimer, en etapas tempranas, para ayudar a controlar los síntomas. No hay estudios que recomienden su uso como prolifáctico. -Memantina es un antagonista de los receptores de glutamato (tipo N-metil-daspartato), sugerido para el tratamiento de formas moderadamente severas a severas de la enfermedad de Alzheimer. -El efecto de memantina, al igual como para los inhibidores de colinesterasa no está claro en la medida de mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno. Efectos Adversos -Ginkgo biloba: cefalea, vértigo, palpitaciones, trastornos gastrointestinales, convulsiones, riesgo de hemorragia y reacciones de hipersensibilidad dermatológica. -Memantina: sobre todo alucinaciones, confusión, mareo, cefalea y cansancio. Interacciones -El uso de otros agonistas N-metil-Daspartato tales como la amantadina o el dextrometorfano puede incrementar la

incidencia y la severidad de los efectos adversos de la memantina, por lo que debe ser evitado. -Memantina puede interferir con la acción de algunos antiespasmódicos (baclofeno). -El Ginkgo biloba puede interferir con la acción de los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios aumentando el riesgo de sangrado. Cuidados Especiales El ginkgo biloba debe ser usado con precausión en pacientes que reciben anticoagulantes ó fármacos que afecten la agregación plaquetaria. Memantina

comprimido

EUTEBROL (Medicamenta) COMERCIAL

10mg $1.90

Ginkgo Biloba GINKGO BILOBA (Genfar) GENERICO

comprimido solución oral 40mg 30ml 40mg/ml $0.08 $2.72

ESTIMULANTES CENTRALES

147

6.10 ESTIMULANTES CENTRALES

Son estimulantes con acción farmacológica similar a las anfetaminas. Indicaciones -Se utiliza el fármaco metilfenidato en el tratamiento de narcolepsia pero también en algunos niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o el también llamado síndrome hipercinético, cuando el tratamiento no farmacológico resulta ser insuficiente. Es necesario ser reservado con la administración de estimulantes centrales en niños menores de 5 años. Contraindicaciones Se contraindica su uso a pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión moderada a severa, hipertiroidismo, glaucoma, estados de agitación de la personalidad y antecedentes de abuso de alcohol o de otros fármacos. Efectos Adversos -Los efectos adversos más comunes son insomnio, inestabilidad emocional y anorexia. En la mayoría de los casos dependen estos efectos de las dosis administradas. -Efectos adversos menos frecuentes pero más graves son, entre otros, convulsiones, comportamiento compulsivo y reacciones psicóticas, sobre todo cuando hay sobredosificación. -No está claro si se pueden producir dependencia en uso crónico y síntomas de abstinencia al interrumpir el tratamiento. Interacciones -Inhibe el metabolismo de los antiepilépticos, anticoagulantes y antidepresivos. -El metilfenidato aumenta el ph gástrico por lo que interfiere con la acción de los antiácidos y antagonistas H2. -Potencia efectos de los IMAO (posible crisis hipertensiva). Cuidados Especiales -La Asociación Americana de Pediatría recomienda realizar un ECG antes de iniciar la terapia en niños. -Es importante monitorizar el crecimiento ( talla/peso) en los niños tratados con metilfedinato, si hay retardo en su desarrollo se debe suspender el tratamiento. -Usar con precaución en pacientes con hipertensión leve y daño renal. *Metilfenidato es un medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. Metilfenidato Posología. -Narcolepsia: dosis usual 20 a 30 mg/ día VO en dosis divididas, administrado 30 minutos antes de las comidas. Dosis efectivas tienen un rango entre 10 a 60mg/día. -Trastornos hipercinéticos en niños de 6 años o más: 5mg una ó dos veces/ día VO, con incrementos de 5 a 10mg semanalmente según la respuesta clínica, hasta un máximo de 60mg/día divididos en dos dosis. RITALINA (Novartis) COMERCIAL

10mg

comprimido

$0.23

RITALINA SR (Novartis) COMERCIAL

comprimido 20mg $0.42

CONCERTA (Janssen) COMERCIAL

tableta de liberación retardada tableta de liberación retardada 18mg 36mg $1.59 $2.01

148

Information

40 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

109152