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Il trattamento farmacologico dell'ictus ischemico

Maria Concetta Altavista UOC di Neurologia

Lo vogliamo ricoverare ? Ubi terrarum ?

Reparto di medicina Reparto di neurologia Stroke Unit

Sedi distaccate

Ch. toracica gastro

Appoggio in pneumo Ch.vascolare

Morgenstern e collLImproving delivery of acute stroke therapy: the TLL Temple Foundation Stroke Project. Stroke. Douglas e coll Do the Brain Attack Coalition's criteria for stroke centers improve care for ischemic stroke? Neurology. 2005 Wojner-Alexandrov e coll Paramedic and Emergency Stroke Treatment and Outcomes Study (HoPSTO). Stroke. 2005 Gropen e coll NYSDOH Stroke Center Designation Project Workgroup. Quality improvement in acute stroke: the New York State Stroke Center Designation Project.Neurology. 2006; Audebert e coll Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care Group. Effects of theimplementation of a telemedical stroke network: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany.Lancet Neurol. 2006; Birbeck e coll Multispecialty stroke services in California hospitals are associated with reduced mortality. Neurology. 2006;

Tasso di mortalità

-24%

-50%

Brain Attack Coalition . Recommendations for the establishment of primary stroke centers.(Jama 2000) Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement (Stroke 2005)

Una metanalisi di 23 RCT ha dimostrato che il ricovero in SU ha effetti positivi sull'evoluzione, persistenti per anni, comparabili al trattamento con trombolisi (riduzione significativa di morte, istituzionalizzazione e dipendenza), senza aumento della durata del ricovero

Il ricovero in SU è raccomandato (grado A) ... e non solo per raccomandati

Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke

Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB Stroke 2005;36:916-922

AHA / ASA Scientific Statement

La creazione di CSC (Comprehensive stroke care) è fortemente raccomandata (Classe A, livello di evidenza A)

Aprile 2007

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists

Si confermano le raccomandazioni precedenti e si aggiungono

La creazione di PSC (Primary stroke care) è fortemente raccomandata (classe A, livello di evidenza B) La certificazione di stroke center da parte di un organismo esterno è incoraggiata (classe A, livello di evidenza B)

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The Lancet

Candelise e coll.

Stroke-unit care associated with a reduced risk of death and disability Studio PROSIT su 12.000 pazienti italiani che dimostra una riduzione del 25% di morte e disabilità residua nei soggetti ricoverati in Stroke Unit

Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): an observational study 6483 patients were recruited from 285 centres (50% with little previous experience in stroke thrombolysis)in 14 countries between 2002 and 2006 for this prospective, open, monitored, observational study. Findings Baseline characteristics of patients in SITS-MOST were much the same as those in the pooled randomised controlled trials. At 24 h, the proportion of patients with symptomatic intracerebral haemorrhage (per the SITSMOST protocol) was 1·7% (107/6444; 95% CI 1·4­2·0); at 7 days, the proportion with the same condition as per the Cochrane defi nition was 7·3% (468/6438; 6·7­7·9) compared with 8·6% (40/465; 6·3­11·6) in the pooled randomised controlled trials. The mortality rate at 3 months in SITS-MOST was 11·3% (701/6218; 10·5­12·1) compared with 17·3% (83/479; 14·1­21·1) in the pooled randomised controlled trials. Interpretation These data confirm that intravenous alteplase is safe and effective in routine clinical use when used within 3 h of stroke onset, even by centres with little previous experience of thrombolytic therapy for acute stroke. The findings should encourage wider use of thrombolytic therapy for suitable patients treated in stroke centres.

Ebm: primo approccio terapeutico

Evidenza di grado A-B

La trombolisi con actylise e.v.(0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, 10% in bolo, il restante in infusione di 60 minuti) è indicata entro le 3 ore dall'esordio in pazienti selezionati

2 metanalisi di 4 studi controllati e randomizzati

E' in corso uno studio randomizzato controllato per valutare il rischio/beneficio dei pz trattati entro le 6 ore

Trombolisi intrarteriosa

ASA 2007: trombolisi intrarteriosa in pazienti selezionati entro 6 h (grado A evidenza B) in centri con neuroradiologia interventistica (Grado A livello di evidenza C)

studi non randomizzati

SPREAD 2005: (grado D)

Trombolisi ?

Anticoagulanti ??

Antiaggreganti??

anticoagulanti

Usati da circa 50 anni per trattare l'ischemia cerebrale

Piccoli studi randomizzati con risultati discordanti 1 metanalisi del 2000 2 più recenti studi randomizzati

Anticoagulazione non indicata nel trattamento dell'ictus acuto (grado A) tranne che nella eziologia cardioembolica in base alla gravità, da iniziare 48 h-14 giorni dopo (grado D)

antiaggreganti

Singola dose orale ASA

Metanalisi di 2 ampi studi randomizzati controllati

ASA orale, 325 mg, indicata entro 24-48 h dall'esordio grado A ASA non costituisce sostituto alla trombolisi grado A Clopidogrel non raccomandato grado C

Inibitore glicoproteina IIB/IIIA

1 studio doppio cieco randomizzato controllato entro le 24 h 1 studio doppio cieco randomizzato controllato entro le 6 h 1 studio sospeso per eccesso di complicanze emorragiche

Antiaggreganti per via IV non indicato al di fuori di clinical trials grado C

E il tessuto cerebrale?

ischemia

edema

Prevenire l'edema cerebrale?

1. 2. 3. 4.

Mannitolo 125 cc a gtt rapida Glicerolo 500 cc a gtt lenta Bentelan 4 mg IM Flebocortid 1 fl iv

Trattamento dell'edema cerebrale secondo EBM

Diuretici osmotici non indicati nel trattamento dell'ictus acuto (grado A) Evitare i cortisonici (grado A)

2 Revisioni sistematiche Revisione sistematica cochrane review

Mannitolo al 20% solo in pazienti con ipertensione endocranica documentata e in rapido deterioramento clinico (grado D)

Furosemide associata a mannitolo sempre in cas selezionati (grado D)

Studi non analitici

Iperventilazione (grado B)

Studi caso-controllo

Posizione della testa sopra 30° (grado B)

Edema maligno

Terapia osmotica usata ma nessuna prova di efficacia. Furosemide e tiopentale solo in emergenza Grado C alcuni studi non randomizzati Drenaggio ventricolare per idrocefalo acuto Grado A revisione sistematica Decompressione chirurgica

per lesione edemigena cerebellare Grado A per edema emisferico grado B

Non sufficienti studi sulla morbidità successiva

Epilessia

Antiepilettici profilattici non indicati. Antiepilettici non indicati alla I crisi epilettica grado C

alcuni studi non randomizzati

Stato di male epilettico da trattare, evitando i barbiturici grado C

alcuni studi non randomizzati

penumbra

Centinaia di farmaci sperimentati

Studi piccoli Studi mal disegnati Studi ben condotti con risultati deludenti Studi ancora in corso

NXY-059 for Acute Ischemic Stroke

Kennedy R. Lees, M.D., Justin A. Zivin, M.D., Tim Ashwood, Ph.D., Antonio Davalos, M.D., Stephen M. Davis, M.D., Hans-Christoph Diener, M.D., James Grotta, M.D., Patrick Lyden, M.D., Ashfaq Shuaib, M.D., Hans-Göran Hårdemark, M.D. and Warren W. Wasiewski, M.D.

The administration of NXY-059 within six hours after the onset of acute ischemic stroke significantly improved the primary outcome (reduced disability at 90 days), but it did not significantly improve other outcome measures, including neurologic functioning as measured by the NIHSS score Additional research is needed to confirm whether NXY-059 is beneficial in ischemic stroke N Engl J Med Volume 354;6:588-600 February 9, 2006

Original Article

NXY-059 for the Treatment of Acute Ischemic Stroke

Ashfaq Shuaib, M.D., Kennedy R. Lees, M.D., Patrick Lyden, M.D., James Grotta, M.D., Antonio Davalos, M.D., Stephen M. Davis, M.D., Hans-Christoph Diener, M.D., Tim Ashwood, Ph.D., Warren W. Wasiewski, M.D., Ugochi Emeribe, Ph.D., for the SAINT II Trial Investigators

NXY-059 is ineffective for the treatment of acute ischemic stroke within 6 hours after the onset of symptoms

N Engl J Med Volume 357(6):562-571 August 9, 2007

ORIGINAL CONTRIBUTIONS: Jaroslaw Aronowski, Roger Strong, Ali Shirzadi, and James C. Grotta Ethanol Plus Caffeine (Caffeinol) for Treatment of Ischemic Stroke: Preclinical Experience Stroke, May 2003; 34: 1246 - 1251.

Centinaia di farmaci sperimentati

Studi piccoli Studi mal disegnati Studi ben condotti con risultati deludenti Studi ancora in corso

Nessun farmaco potenzialmente neuroprotettivo può essere raccomandato nel trattamento dell'ictus acuto Grado A

Primum non nocere

Linee guida italiane di prevenzione e trattamento Aggiornato al 15 marzo 2005

Ictus cerebri

Benvenuti

nel sito delle linee guida italiane per la prevenzione e il trattamento dell'ictus cerebrale

EUropean Stroke Initiative

Stroke: Acute Management 2005

www.eusi.org

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke.

A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists

Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups.

Stroke. 2007 May;38(5):1655-711

NICE is an independent organisation responsible for providing national guidance on promoting good health and preventing and treating ill health.

Stroke. The diagnosis and stroke and transient

acute management of ischemica attack

Status: in progress Expected date of issue: july 2008

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Microsoft PowerPoint - 03 - Il trattamento farmacologico ictus ischemico

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