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Landrat des Rhein-Sieg-Kreises 11.2 - Allgemeine Dienste und Zentrale Vergabestelle Kaiser-Wilhelm-Platz 1, 53721 Siegburg

oder

Bieter-Selbstauskunft

zur Datenerfassung bzw. -aktualisierung in der Bieterdatei des Rhein-Sieg-Kreises

Fax: 02241 / 133165 E-Mail: [email protected]

Für den Für den

VOB-Bereich bitte Punkte 1 bis 3 ausfüllen und Anlagen gem. Punkt 4.1 beifügen. VOL-Bereich bitte Punkt 1 ausfüllen und Anlagen gem. Punkt 4.2 beifügen.

1. Allgemeine Angaben:

Firmierung:

Geschäftsführung:

Straße, Haus Nr.:

Postleitzahl, Ort:

Ansprechpartner:

Mobiltelefon:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Homepage:

Tätigkeitsbereiche / Schwerpunktleistungen:

2. Weitere Angaben: Anzahl der Mitarbeiter: davon Facharbeiter:

bei Unternehmen und Personenvereinigungen: Rechtsform: Amtsgericht: Eintrag unter Nr.: HRA: HRB: alternativ: bei Einzelgewerbetreibenden: Geburtsort und Geburtsdatum: Geburtsname, sofern abweichend: Nationalität, sofern nicht deutsch: Geburtsname der Mutter:

3. Freiwillige Angaben: präqualifiziert im Präqualifizierungsverzeichnis, Präqualifizierungs - Nr.: Jahr der Betriebsgründung: Umsatz der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre: 20 20 20 4. Anlagen: 4.1 VOB-Bereich: a) Der Selbstauskunft sind zwingend beizufügen: Eigenerklärung gemäß § 8 Nr. 5 Absatz 1 VOB/A (Vordruck zum Ausfüllen unter Bauleistungen (VOB) abrufbar) aktueller Nachweis einer Betriebshaftpflichtversicherung (Kopie des Versicherungsscheins) aktuelle Bescheinigung der Berufsgenossenschaft über die Mitgliedschaft (nicht älter als 6 Monate) b) Der Selbstauskunft können - sofern vorhanden (Angabe freiwillig) ­ folgende Unterlagen beigefügt werden: Referenzliste (Bitte beachten Sie, dass Ihnen aus Datenschutzgründen die Einverständniserklärung des Referenzgebers vorliegen muss.) gültige Freistellungsbescheinigung zum Steuerabzug gemäß § 48b EStG Handelsregisterauszug oder Gewerbeanmeldung Handwerkskarte (Kopie) Sonstiges (z.B. Eignungs-/ Befähigungsnachweise, Bescheinigungen, Zertifizierungen) 4.2 VOL-Bereich: a) Der Selbstauskunft sind zwingend beizufügen: Eigenerklärung gemäß § 7 Nr. 5 VOL/A (Vordruck zum Ausfüllen unter Liefer- und Dienstleistungen (VOL) abrufbar) b) Der Selbstauskunft können - sofern vorhanden (Abgabe freiwillig) ­ folgende Unterlagen beigefügt werden: Bescheinigung in Steuersachen (nicht älter als 6 Monate) Referenzliste (Bitte beachten Sie, dass Ihnen aus Datenschutzgründen die Einverständniserklärung des Referenzgebers vorliegen muss.) Handelsregisterauszug oder Gewerbeanmeldung Sonstiges (z.B. Eignungs-/ Befähigungsnachweise, Bescheinigungen, Zertifizierungen) 5. Hinweise Neben der Vergabestelle des Rhein ­ Sieg ­Kreises haben auch weitere Vergabestellen Öffentlicher Auftraggeber aus dem Rhein ­ Sieg- Kreis Zugriff auf die in der Bieterdatei hinterlegten Informationen. Durch die Aufnahme in die Bieterdatei wird kein Anspruch auf Angebotsaufforderung oder gar Auftragsvergabe begründet. Die Bieterselbstauskunft und insbesondere die zugehörigen Anlagen sind jährlich zu aktualisieren. Wird die Möglichkeit der Aktualisierung nicht wahrgenommen, so sind bei späterer Beteiligung an Vergabeverfahren sämtliche erforderlichen Nachweise den jeweiligen Angeboten beizufügen. Die Vergabestelle behält sich vor, im Rahmen der Angebotseinholung bzw. vor Auftragserteilung weitere Angaben und Nachweise anzufordern. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die abgefragten Daten werden in einer Datei gespeichert. Die Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Vergabe und Abwicklung von öffentlichen Aufträgen. Mit der Unterschrift wird die Richtigkeit der angegebenen Daten und das Einverständnis zu deren Speicherung und Nutzung bestätigt.

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, den

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