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Dr. Jochen Schachenreiter

Facharzt für HNO-Heilkunde und Kopf/Hals-Chirurgie, Elisabethstraße 81, 8010 Graz, E-Mail: [email protected]

Moderne Diagnostik von Lymphknotenerkrankungen im Kopf/Hals-Bereich

Lymphknoten sind für den betroffenen Patienten meist unbekannte Organe: Welche Aufgaben sie haben, ihre Größe, ihre Anzahl und vor allem ihre Krankheitsmanifestationen sind ihm nur in den seltensten Fällen bekannt. Die Diagnostik von Lymphknotenerkrankungen im Kopf/Hals-Bereich stellt daher für den behandelnden Arzt eine hohe Herausforderung dar: Es gilt, in möglichst kurzer Zeit die entsprechende Diagnose zu stellen und eine adäquate Therapie einzuleiten.

m Kopf/Hals-Bereich gibt es etwa 300 Lymphknoten. Anhand der topographischen Zuordnung der Lymphknotenstationen im Kopf/Hals-Bereich lassen sich häufig erste Rückschlüsse auf die Ätiologie der Erkrankung schließen. Viele entzündliche Lymphknotenerkrankungen im Kopf/Hals-Bereich sind aber unspezifischer sowie spezifischer Natur, unabhängig vom Zuflussgebiet. Auch ist eine Reihe von generalisierten, vor allem entzündlich bedingten Erkrankungen in der Differentialdiagnose zu erwägen. Weiters gilt es, in der differentialdiagnostischen Beurteilung grundsätzlich tumoröse Lymphknoten als solche zu erkennen: diese können Teil einer filisierenden Aussaat sein und sind im Rahmen von malignen und seltener benignen Systemerkrankungen anzutreffen. Ziel einer modernen interdisziplinären Kopf/Hals-Lymphknoten-Diagnostik ist eine rasch gestellte exakte Diagnose der Lymphknotenerkrankung mit einem Minimum an Invasivität. Viele Lymphknotenerkrankungen haben ihren Ausgangspunkt von Organen im Kopf/Hals-Bereich. Deswegen ist die Kenntnis der topographischen Zuordnung der Lymphknotenstationen im Kopf/Hals-Bereich eminent wichtig (siehe Abbildung 1).

I

Jugulofazial:

Mund, Tonsillen, Zähne, Zunge (hinterer Anteil), Zungengrund, Larynx, Mundboden Gehörgang, Ohrmuschel, temporale Kopfhaut laterale und frontale Kopfhaut, äußeres Ohr, seitliche Augenlider, obere Gesichtshälfte, Parotis

Retroaurikulär: Präaurikulär:

Untere (tiefe) zervikale Gruppe: Sammelstelle für kaudalen Halsbereich, Axilla, obere Extremität, Thorax; linkseitig ,,Virchowsche Drüse" (Malignome im Abdomen/Urogenitaltrakt!)

Quelle: ,,Chirurgische Anatomie des Kopf-Hals-Bereiches", Krmpoti'c-Nemani'c, Draf, Helms; Springer 1985

Submandibulär, submental: untere Gesichtshälfte, Lippen, Zähne, Zunge (vorderer Anteil und Rand) Nase, Glandula submandibularis, Glandula sublingualis Nuchal: Nasenrachen, Haut von Kopf und Hinterkopf

Obere (tiefe) zervikale Gruppe: Sammelstelle für Abfluss aus dem gesamten Kopfund kranialen Halsbereich

Abb. 1: Topografie der Lymphknotenstationen im Kopf/Hals-Bereich

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Pathologische Einteilung von entzündlichen Lymphknotenerkrankung im Kopf/Hals-Bereich

Grundsätzlich gilt es, einerseits bei reaktiven Lymphknoten eine unspezifische Lymphadenitis von einer spezifischen Lymphadenitis zu unterscheiden. Weiters muss eine entzündliche Lymphknotenerkrankung im Kopf/Hals-Bereich von einer generalisierten, entzündlich bedingten Lymphknotenerkrankung, welche sich auch im Kopf/Hals-Bereich manifestiert, unterschieden werden. Entzündliche Lymphknotenschwellungen im Kopf/Hals-Bereich ­ Unspezifisch: bakterielle/virale Begleitinfektion bei akuten, subakuten, chronischen Entzündungen, abhängig vom jeweiligen anatomischen Zuflussgebiet (z.B. tonsillogene, dentogene Genese etc.) ­ Spezifisch: TBC, Toxoplasmose, Katzenkratzkrankheit, infektiöse Mononukleose, Tularämie, Brucellose, Actinomykose, Rubeolen, Mumps, Listeriose, Leishmaniose, Kikuchi, etc. Generalisierte, entzündlich bedingte Lymphknotenerkrankung ­ Akut: Sepsis, Mononukleose, Mumps, Masern, Zytomegalie, Rubeolen ­ Chronisch: TBC, Lues, HIV, Mononukleose, Brucellose, Tularämie, Listeriose, Rickettsiose, Toxoplasmose, generalisierte Mykosen, Lepra, Sarkoidose, Trachom, Borreliose, Kollagenosen, etc. Differentialdiagnostik von tumorösen Lymphknotenerkrankungen im Kopf/Hals-Bereich ­ Filisierung ­ Systemerkrankung ­ maligne: Morbus Hodgkin, Non HodgkinLymphome ­ hochmaligne ­ niedrigmaligne ­ benigne: Morbus Castleman meinmedizin, Interne/Pädiatrie, Radiologie, Pathologie, Nuklearmedizin, Hämato-Onkologie, Urologie/Gynäkologie. Am Beginn steht ein ausführliches Anamnesegespräch. Die Dauer der vom Patient selbst getasteten Lymphknoten, die etwaige Schmerzhaftigkeit, die Veränderung der Größe der Lymphknoten, sowie sonstige Beschwerden/Veränderungen im Kopf/Hals-Bereich, aber auch am übrigen Körper sollten erfragt werden. Sind etwa Lymphknoten in anderen Körperregionen auch auffällig (z.B. inguinal oder axillär)? Bestehen zusätzlich Husten oder Atemnot? Bestehen Heiserkeit, Behinderung der Nasenatmung, Schluckbeschwerden, Otalgien, etc.? Weiters ist der Ausschluss einer etwaigen B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) für die weitere Einordnung der Erkrankung wichtig. Eine Basislaboruntersuchung (Blutbild, Differential-Blutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP, Leberenzyme, Nierenfunktion, Schilddrüsenbasislabor, kleine Gerinnung, Elektrolyte, Blutzucker und Harn) ist obligat. Daran sollte eine exakte HNO-ärztliche Exploration der Schleimhäute und der Haut im Kopf/ Hals-Bereich anschließen. Um eine optimale Qualität der Schleimhautexploration der inneren Nase, des Schlundes und des Kehlkopfes zu erzielen, ist der Status unter Zuhilfenahme von Endoskopen (Hopkins-Optiken) zu erheben. Im Anschluss wird eine exakte Palpation der Lymphknoten im Kopf/Hals-Bereich vorgenommen. Dabei muss der Blick auf die größte Lymphknotenstation, die etwaige Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit bzw. Fixation von Lymphknotenpaketen gerichtet werden. Mit den schon vormals erhobenen Befunden ­ Anamnese, Schleimhaut/Hautexploration, Palpation der Lymphknoten, Labor ­ schließt die Diagnostik nahtlos mit der Kopf/Hals-Sonographie. Für besondere Fälle ist zusätzlich die Durchführung einer ultraschallgezielten Feinnadelbiopsie mit zytologischer Abklärung vorgesehen. Eine spezielle Laboruntersuchung, inklusive Virusserologie (lymphotrope Viren), serologischer Abklärung auf Toxoplasmose, Katzenkratzkrankheit, Lues und Brucellose sowie Serumelektrophorese, Bence-Jones-Proteine, ev. Mendel-Mantoux, PSA-Spiegel etc. sind teilweise notwendig. Für ausgesuchte Krankheitsfälle, etwa bei Verdacht auf retropharyngeale Lymphknoten, Expansionen im Bereich der Fossa pterygopalatina bzw. der Schädelbasis ist die zusätzliche Abklärung mittels einer MRT-Hals-Untersuchung zielführend. Bei Lymphknotenabsiedelungen im Zuge von Larynx-/Hypopharynxkarzinomen ist zur gleichzeitigen sicheren Darstellung des Larynxskeletts bzw. seiner endolaryngealen Weichteile die Durchführung eines HR-CT des Larynx sinnvoll. Bei fraglichen knöchernen Infiltrationen durch Expansionen im Kopf-Bereich (Schädelbasis, Nasennebenhöhlen, Unterkiefer, etc.) sind CT-Untersuchungen inklusive Kontrastmittel unbedingt zu fordern. Bei besonders kryptischen Verläufen einer Lymphknotenerkrankung ­ insbesondere nach chirurgischer Exploration mit unbefriedigendem histopathologischen Aufschluss kann bei klinischem Malignitätsverdacht

Interdisziplinäres Konzept für Diagnostik von Kopf/Hals-Lymphknotenerkrankungen (J. Schachenreiter)

I. 1. Anamnese 2. Allgemeine Untersuchung inkl. Lymphknotenstatus 3. Basis-Laboruntersuchung 4. Thorax-Röntgen, Oberbauchsonographie II. 1. HNO-Status inkl. Lymphknoten-Palpation 2. PAN-Endoskopie 3. Speziallaboruntersuchung (Serologie) 4. Kopf/Hals-Sonographie/Duplexsonographie und Feinnadelbiopsie/Zytologie 5. Ev. bildgebende Verfahren (CT/MRT) 6. Ev. Urologie/Gynäkologie/Dermatologie-Vorstellung 7. Ev. chirurgische Exploration/Histologie III. 1. Positronenemmissionstherapie 2. Ev. Knochenmarkbiopsie Advanced I HNO-Pathologie, ev. Radiologie, Gynäkologie/ Urologie/Derma Basic Allgemeinmedizin, Interne/Pädiatrie, Radiologie, HNO

Interdisziplinäres Konzept für Diagnostik von Kopf/HalsLymphknotenerkrankungen

Die logistische Führung der Kopf/Hals-Lymphknotendiagnostik sollte bei persistierenden Lymphadenopathien in den Händen des HNOFacharztes liegen. Eine Vielzahl von Fächern sind in die Diagnostik von Kopf/Hals-Lymphknotenerkrankungen mit eingebunden: Allge-

Advanced II Nuklearmedizin, Hämatoonkologie

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Anforderung an die Kopf/Hals-Sonographie:

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II. Relative Indikation

Abb. 2: Sonografische Dokumentation der zervikalen Lymphknoten (Regionen I ­ VI gemäß AJCC)

Ortung von Lymphknoten Lokalisation von Lymphknoten/Region I ­ VI Beschreibung der Lymphknotenmorphologie: ­ Größe ­ Echomuster, Form, Durchblutung ­ Besonderheiten: z.B. Abszedierung, konfluierend?, Kapselruptur?, Durchblutung Beziehung zu großen Halsgefäßen, Nachbarorganen Ev. ultraschallgezielte Feinnadelbiopsie Dokumentation

Rezidiv-Filia bei bekanntem Primärtumor

Eine Lymphknotenexstirpation am Hals ist über einen kleinen Schnitt entlang einer Hautfaltenlinie bei Erwachsenen in der Regel in Lokalanästhesie unschwer durchzuführen. Meist ist nur ein kurzer Spitalsaufenthalt notwendig und die kosmetischen Langzeitergebnisse sind nach solchen Eingriffen gut.

Zusammenfassung

Ziel einer modernen interdisziplinären Kopf/ Hals-Lymphknoten-Diagnostik ist es, eine exakte Diagnose einer Lymphknotenerkrankung ohne Zeitverzögerung mit einem Minimum an Invasivität zu erzielen. Dies gelingt in vielen Fällen dank des Einsatzes der Kopf/Hals-Sonographie sowie der ultraschallgezielten Feinnadelbiopsie. Insbesonders bei erhärtetem Verdacht einer Lymphknoten-Systemerkrankung sowie einer etwaigen Lymphknoten-Aussaat im Kopf/HalsBereich ist naturgemäß die weitere chirurgische Exploration zur gesicherten Erlangung einer Histologie unabdingbar. Unter Beachtung der Kopf/Hals-Sonographietechnik bzw. ihrer Indikation für eine zusätzliche Feinnadelbiopsie kann jedoch in vielen Fällen dem Patienten eine Eröffnung der Halsweichteile von außen erspart werden.

als Spezialuntersuchung eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) hilfreich sein. Bei Verdacht auf eine myeloproliferative Erkrankung trotz negativer Lymphknotenpathologie ist eine Knochenmarkbiopsie zu erwägen.

Indikation zur ultraschallgezielten Feinnadelbiopsie von Kopf/Hals-Lymphknoten

In ausgesuchten Fällen ist zur weiteren Diagnostik eine ultraschallgezielte Feinnadelbiopsie von Kopf/Hals-Lymphknoten sinnvoll. Die Indikation dazu besteht bei: 1. Lymphknoten ungeklärter Genese im Rahmen der Primärdiagnostik 2. Suspekten Rezidiv-Filia bei St. p. onkologischer Therapie von Tumoren insbesonders Kopf/Halstumoren 3. Verlaufskontrolle unklarer Lymphknoten bei St. p. Therapie einer malignen Lymphknotensystemerkrankung

Kopf/Hals-Sonographie

Nach oben beschriebenen Voruntersuchungen sollte obligat auch bei negativem Palpationsbefund eine Kopf/Hals-Sonographie angeschlossen werden. Dabei hat sich aus der chirurgischen Erfahrung (Regionen für die Neck dissection) die Dokumentation der zervikalen Lymphknoten (Level) des American Joint Committee on Cancer (AJCC) bewährt (siehe Abbildung 2). Dabei werden insgesamt sechs Lymphknotenregionen unterschieden, wobei Region I das Trigonum submandibulare bzw. submentale und Region II die Lymphknotengruppe medial des Musculus sternocleidomastoideus von seinem Ansatz am Processus mastoideus nach kaudal bis in Höhe der Karotisgabel reichend einschließen. Die Region III reicht weiter nach kaudal/mittleres Halsdrittel bis zur Kreuzungsstelle des Musculus omohyoideus, die Region IV kaudal davon bis zur Klavikel und die Region V dorsal des Hinterrandes des Musculus sternocleidomastoideus bis zum Vorderrand des Musculus trapezius. Weiters erstreckt sich die Region VI ventral der Regionen II, III und IV bis zur Mittellinie. Um eine hohe Befundqualität bei der Erhebung der Kopf/Hals-Sonographie zu erzielen, hat sich folgendes systematisiertes Vorgehen bewährt:

Fachkurzinformation zu Seite 235

Indikation für diagnostische Lymphknoten-Exstirpation

Die Indikation für eine diagnostische Lymphknoten-Exstirpation besteht grundsätzlich dann, wenn trotz eingehender vorausgegangener nicht invasiver Diagnostik eine sichere Diagnosezuordnung ohne Histologie nicht zu erzielen ist. Dies besteht bei: I. Absolute Indikation

Bei suspekter maligner Systemerkrankung (Morbus Hodgkin, NHL) ­ Grading!! Bei suspekten Lymphknotenfilia bei CUP (Cancer of unknown primary)-Syndrom Bei suspekter spezifisch entzündlich bedingter Lymphknotenerkrankung (z.B. Tuberkulose, Sarkoidose, Actinomykose, Toxoplasmose, Tularämie, etc.)

Abb. 3: Equipment der ultraschallgezielten Feinnadelbiopsie

AGOPTON® 15 mg/30 mg-Kapseln. Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält 15 mg bzw. 30 mg Lansoprazol (in magensaftresistenten Granula). Hilfsstoffe: Saccharose, Magnesiumcarbonat, Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, Talkum, Poly(ethylacrylat, Methylacrylsäure), Polyethylenglykol, Titandioxid, Polysorbat, Siliziumdioxid, Gelatine. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung der nicht-erosiven, gastroösophagealen Refluxkrankheit (NERD) und refluxartiger Symptome (z.B. Sodbrennen, saures Aufstoßen, Schluckschmerz); Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi und Refluxösophagitis; Langzeittherapie zur Rezidivprophylaxe bei Ulcus pepticum, Refluxösophagitis bzw. Refluxkrankheit; säurebedingte Dyspepsie; Zollinger-Ellison-Syndrom; Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni oder Erosionen im Zusammenhang mit einer Therapie mit nichtstereoidalen Antiphlogistika (NSAID); Begleittherapie bei der Eradikation von Helicobacter pylori mit geeigneten Antibiotika. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile des Präparates; schwere Einschränkung der Leberfunktion. Erfahrungen mit der Behandlung von Kindern liegen nicht vor. Pharmakologisch-therapeutische Gruppe: Protonenpumpenhemmer. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Packungsgröße: 7, 14, 28 Stück. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma GmbH, 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Weitere Informationen erhalten Sie bei Takeda Pharma Ges.m.b.H., Seidengasse 33­35, A-1070 Wien Tel : 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66

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