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Rev Med Chile 2010; 138: 645-651

Posición oficial de la Sociedad Chilena de Climaterio para el manejo clínico de la mujer climatérica

JUAN ENRIQUE BLÜMEL M., HERNÁN ARAVENA P., SERGIO BRANTES G., LUIS CRUZAT T., PABLO LAVÍN A., RENÉ MONTAÑO V., ISIDORO NAVARRETE A., EDUARDO OSORIO F.

Official position of the Chilean Society of Climacteric on the management of climacteric women

The health of many women is affected in the climacteric period, either by symptoms that deteriorate their life quality (QL) or by chronic diseases that affect their life expectancy. Therefore, it is mandatory to evaluate these two aspects, having as core objectives for any eventual therapeutic intervention, the improvement of QL and the reduction of cardiovascular risk and fractures. To evaluate QL it is mandatory to follow structured interviews that weigh systematically climacteric symptoms such as the Menopause Rating Scale (MRS). The paradigm of the metabolic syndrome constitutes a suitable frame to evaluate cardiovascular risk. Age, a low body weight, a history of fractures and steroid use are risk factors for fractures. A proper evaluation will allow the detection of patients with a low QL or a high risk for chronic disease, therefore identifying those women who require therapy. The clinical management should include recommendations to improve lifestyles, increase physical activity, avoidance of smoking and to follow a low calorie diet rich in vegetables and fruits. Hormonal therapy is the most efficient treatment to improve the QL and its risk is minimized when it is used in low doses or by the transdermal route. Tibolone is an alternative, especially useful in patients with mood disorders and sexual dysfunction. Vaginal estrogens are also a good option, when urogenital symptoms are the main complaint. Some antidepressants can be an effective therapy in patients with vasomotor symptoms who are not willing or cannot use estrogens. The effectiveness of any alternative therapy for menopausal symptoms has not been demonstrated. Dyslipidemia, hypertension, obesity and insulin resistance should be managed according to guidelines. Calcium and vitamin D have positive effects on bone density and certain tendency to reduce vertebral fractures. Bisphosphonates decrease the risk of vertebral fractures. (Rev Med Chile 2010; 138: 645-651). Key words: Climacteric; Gonadal hormones; Menopause; Metabolic syndrome X.

Sociedad Chilena de Climaterio. Santiago de Chile. Recibido el 7 de septiembre de 2009, aceptado el 4 de marzo de 2010. Correspondencia a: Dr. Juan Enrique Blümel M. Sociedad Chilena de Climaterio. E-mail: [email protected] [email protected]

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1. Impacto del climaterio en la salud de la mujer 1.a. Calidad de vida 1.a.1. Aparecen síntomas que deterioran la calidad de vida1 Psicológicos: · Insomnio. · Trastornosdelánimo. · Irritabilidad. · Ansiedad. · Fatigabilidad. Somáticos: · Palpitaciones. · Bochornos. · Doloresosteo-articulares. Urogenitales: · Sequedadvaginal. · Disfunciónsexual. · Incontinenciaurinaria.

1.c.

Riesgo de osteoporosis

1.c.1. En el climaterio el hipoestrogenismo aumenta el riesgo de osteoporosis6,7 · Enlapre-menopausiaaumentanlosmarcadoresderecambioóseo. · Ladensidadóseadisminuye0,4%alaño enelperíodopremenopáusico,1,2%en lasiguientedécada,paravolverposteriormentealosnivelespremenopáusicos. Conclusión: La mayoría de las mujeres verán afectada su salud en el período climatérico, ya sea por sintomatología que deteriora su calidad de vida o por la aparición de enfermedades crónicas que afectan sus expectativas de vida.

2. Objetivos terapéuticos Contribuir a: 2.a. Mejorar la calidad de vida en el período climatérico. 2.b. Reducir el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares. 2.c. Disminuir el riesgo de fracturas. 3. ¿Cómo evaluar el climaterio? 3.a. Calidad de vida1,8,9 3.a.1. Un instrumento que mide calidad de vida debe evaluar: · Percepcióndelapaciente(autoadministrado). · Impactosobrelavidadiaria(relevancia.) · Multidimensionalidad(variosdominios). 3.a.2. Se sugiere usar MRS (verAnexo1). 3.b. Riesgo cardiovascular 3.b.1. El riesgo cardiovascular se hace operativo en el concepto de síndrome metabólico (SM). Se necesitan tres criterios para el diagnóstico10 · Obesidadabdominal(diámetro>88cm). · Sistólica130,diastólica85mmotratamiento.

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1.a.2. Factores de riesgo de deterioro de la calidad de vida2 OR (IC 95%) · Antecedentespsiquiátricos 1,66(1,41-1,96) · Usodepsicofármacos 1,57(1,29-1,90) · Postmenopausia 1,48(1,29-1,69) · Usodeterapiasalternativas 1,47(1,22-1,76) · Edad(49años) 1,24(1,08-1,42) · UsodeTH 0,65(0,56-0,76) · Estilosdevidasanos 0,59(0,50-0,69) 1.b. Riesgo cardiovascular 1.b.1. Hay deterioro de factores de riesgo cardiovascular como3 · Elíndicedemasacorporal. · Lacircunferenciaabdominal. · Elcolesteroltotal. · Lahemoglobinaglicosilada. 1.b.2. En mujeres la menopausia aumenta el riesgo de infarto4,5 · El riesgo de infarto en las mujeres que presentan su menopausia antes de los 45añosdeedadeseldobledelasquela presentandespuésdelos50. · La menopausia quirúrgica en mujeres menoresde35añosaumentaelriesgo7,2 veces.

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· HDL<50mg/dLotratamientodedislipidemia. · TG150mg/dLotratamientoespecífico. · Glicemia 110 mg/dL o tratamiento de diabetes. 3.b.2. El aumento del perímetro abdominal sugiere SM11 · Undiámetroabdominal88cmimplica unriesgo13vecesmayordepresentarSM. · Laobesidadabdominaltieneunasensibilidadde84,8%paradetectarSM. 3.c. Riesgo de osteoporosis

4.b.1. Se tratan las pacientes que tengan factores de riesgo del síndrome metabólico10 · Obesidadabdominal(diámetro>88cm). · Sistólica130,diastólica85mmotratamiento. · HDL<50mg/dLotratamientodedislipidemia. · TG150mg/dLotratamientoespecífico. · Glicemia100mg/dLotratamientode diabetes. 4.c. Riesgo de Osteoporosis 4.c.1. Se tratan las pacientes que tengan15 · DensitometríaconT>-2,5. · Antecedentesdefracturasprevias. · T<1,5yfactoresderiesgo(usodecorticoides,edad>62años). Conclusión: Se tratan las mujeres que sufren deterioro de su calidad de vida o que tienen mayor riesgo de enfermedades crónicas. 5. ¿Cómo tratar? 5.a. Calidad de vida 5.a.1. Terapia Hormonal (TH). I. Evidencias16-19 · Disminuye en 80% la frecuencia y la severidaddelosbochornos. · ECyE2,oralotransdérmico,disminuyen enmagnitudsimilarlosbochornos. · PostmenopáusicasconTHtienenmenos depresión,hostilidadyagresividad. · Tienenmáslubricación,orgasmoysatisfacciónsexual. II. Riesgos20-23 · Los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer endometrial; la adición de una progestinaneutralizaestemayorriesgo. · El estudio WHI mostró aumento no significativo de Ca de mama y sugirió quelamedroxiprogesteronapodríaserla causante. · La progesterona micronizada y/o las nuevasprogestinasnoimplicaríanmayor riesgodeCademama. · Iniciar la TH oral en ancianas provoca mayorriesgocardiovascular.

3.c.1. Se sugiere el uso del ORAI12 (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) · Edad (> 75 años: 15 puntos, 65-74: 9 puntos,55-64:5puntos,45-54:0puntos). · Peso(<60kg:9puntos,60-69:3puntos; >69:0puntos). · Terapia Hormonal (No: 2 puntos, Sí: 0 puntos). · Riesgo > 8 puntos (sensibilidad 93,3%, especificidad46,4%). 3.c.3. Otra opción es el FRAX13 3.c.3. Realizar densitometría ósea a pacientes con riesgo Conclusión: Usar instrumentos específicos para evaluar el deterioro de la calidad de vida y el riesgo de enfermedades crónicas.

4. ¿Cuándo tratar? 4.a. Calidad de vida 4.c.1. Se tratan pacientes con compromiso de calidad de vida14 · ConpuntajetotaldelMRSmayorde8. · En el dominio psicológico el puntaje es >6. · Enelsomáticoes>8. · Enelurogenital>4. 4.b. Riesgo cardiovascular

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III. Para disminuir riesgo24-26 · Ca mama/endometrio. Indicar nuevas pro estinas;nousarmedroxiprogesterona. g · Riesgo cardiovascular y/o trombótico. IniciarTHenperimenopausiaconE2transdérmicoocondosisbajasdeestrógenos orales(EC:0,3mg,E2:1mg). IV. Otras opciones hormonales27-30 · Tibolona. Además de disminuir los bochornos,mejoraánimo,atrofiagenitourinariaysexualidad.Noestimulaendometrioniaumentadensidadmamaria.Puede bajarHDL.Dosis:2,5mgoralesaldía. · Estrógenos vaginales. Un metaanálisis señalaquelascremas,tabletas,pesarios, anillosvaginalessonigualmenteefectivas. Estriol0,5mg(crema,óvulos);estradiol tab25µg. 5.a.2. Terapias no hormonales31-32 · Antidepresivos.Hayevidenciasquemuestranquelavenlafaxina,desvenlafaxinay laparoxetinapuedenserbeneficiosasen mujeresconsíntomasvasomotores. · Fitoestrógenos. Un metaanálisis de 70 RCTmuestraquelosdatosactualesson insuficientespararespaldarlaefectividad de ninguna terapia alternativa para el manejodelossíntomasmenopáusicos.

5.c.

Riesgo de Osteoporosis

5.c.1. Cambios de estilos de vida41-44 · Actividad física. Caminar4halasemana disminuyeelriesgodefracturaen41%. · Mayor exposición al sol.Laspersonasque sufrenfracturastienenmenosexposición alsol(VitD). · Disminuir cigarrillos. Fumar se asocia conmayorriesgodefractura(RR:1,25; IC95%:1,15-1,36). 5.c.2. Calcio y Vitamina D45,46 · Tienen un efecto positivo sobre la densidadóseayciertatendenciaareducir fracturasvertebrales;noesclarosidisminuyenlasfracturasnovertebrales. · Para lograr efectos terapéuticos las evidenciassugierendosisde1200mgdeCa y800UIdevitaminaDaldía. 5.c.3. Terapias farmacológicas47,48 · Alendronato, calcitonina, risedronato y raloxifenodisminuyenlasfracturasvertebrales.Alendronatoyrisedronatodisminuyenelriesgodefracturasdecadera. · Alendronato disminuye 45% el riesgo defracturasvertebrales.Lareducciónde fracturasdecaderaesde40%,perosólo enprevenciónsecundaria. · La TH y la tibolona son otras opciones terapéuticasválidas. Conclusión: Mejorar los estilos de vida y aplicar terapias farmacológicas son terapias efectivas para prevenir el deterioro de la calidad de vida y el aumento de las enfermedades crónicas que se asocian con la menopausia.

5.b. Riesgo cardiovascular 5.b.1 Cambios de estilos de vida33-36 · Actividad física. Mejora los factores de riesgo CV. Disminuye hasta en 43% el riesgocoronario. · Dieta.Elriesgocoronariodisminuye4% porcadafrutaoporcióndeverduraque seingieraaldía. · Cigarrillo.Aumentaelriesgodeeventos coronariosycerebro-vasculares.Elabandonodelhábitoprovocaunareducciónde 36%enlamortalidadcoronaria. 5.b.2. Terapias farmacológicas37-40 · Dislipidemia. Estatina,fibratos. · Hipertensión arterial.Hipotensores,diuréticos. · Resistencia a insulina. Metformina. · Obesidad. Sibutramina,orlistat.

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6. Conclusiones generales 1. Evaluarentodamujerclimatéricalacalidadde vidayelriesgodeenfermedadescrónicas. 2. Sihaydeterioroclínico,indicarterapias. 3. Lasprincipalesmedidasterapéuticassonmejorarlosestilosdevidasylasterapiasfarmacológicasespecíficas.

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Anexo 1. Ficha MRS Marque con un número la severidad o intensidad con la cual siente actualmente las siguientes molestias (Anote 0 = si no tiene molestias; 1 = molestias poco severas; 2 = moderadas; 3 = severas; 4 = muy severas)

Fecha (dd/mm/aa)

Síntomas Somato-vegetativos Sofocos, sudoración, bochornos Molestias o palpitaciones cardíacas Insomnio, problemas de sueño Dolores musculares y/o articulares

Puntaje Somato-vegetativo

Síntomas Psicológicos Decaída, triste, ganas de llorar Irritabilidad, agresividad Ansiedad (impaciencia, pánico) Agotamiento físico y mental

Puntaje Psicológico

Síntomas Urogenitales Problemas sexuales (deseo, actividad) Dificultad para orinar, incontinencia Resequedad vaginal (dolor en el sexo)

Puntaje Urogenital

Puntaje Total (somato + psico + uro) Plantear tratamiento si el puntaje sómato-vegetativo es > 8 y/o el psicológico > 6 y/o el urogenital > 3 o si el puntaje total es > 8.

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