Read Urgentna pedijatrija u vanbolnickim uslovima text version

PRIRUCNIK ZA LEKARE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZASTITE

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA

1

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Izdaje: UNICEF Beograd

Za izdavaåa: Jean-Michel Delmotte, ãef Beogradske kancelarije UNICEF-a Dizajn, ilustracija na koricama i prelom: Konstantin Petroviñ Ilustracije u knjizi: Milutin Dragojloviñ Lektura: Aleksandar Milenkoviñ Ãtampa: Publikum Beograd Tiraæ: 2000 Ãtampano: Decembar 2001.

CIP ­ Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616 ­ 053.2 ­ 083.98(035) URGENTNA pedijatrija u vanbolniåkim uslovima : priruånik za lekare primarne zdravstvene zaãtite / [Erceg Mladen ... et al. ]. ­ Beograd : UNICEF, 2002 (Beograd : Publikum). ­ 188 str. : ilustr. ; 24 cm Podatak o autorima preuzet sa prelim. ­ Tiraæ 2 000. ­ Str. 7­8: Predgovor / Borivoj Marjanoviñ. ­ Bibliografija uz svako poglavlje. ­ Registar. ISBN 86 ­ 82471­ 32 ­ 9 1. Erceg, Mladen a) Pedijatrija ­ Urgentna stawa ­ Priruånici COBISS ­ ID 96350732

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIÅKIM USLOVIMA PRIRUÅNIK ZA LEKARE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAÃTITE

Urednici:

Borisav Jankovi Aleksandar Milenkovi Dusan Milovanovi Dragana Lozanovi-Miladinovi Dragoslav Popovi Ivan Milovi Oliver Petrovi Predrag Mini Zorica Gujanica Borivoj Marjanovi

Redakcioni odbor:

Recenzent:

Autori:

Erceg dr Mladen specijalista anesteziolog orevi dr Maja specijalista pedijatar Jankovi dr Borisav specijalista pedijatar, vanredni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu Jankovi dr Ivanka specijalista anesteziolog, primarijus Jevti dr Dragana specijalista pedijatar Kafka dr Dejan specijalista deciji hirurg Kaluerovi dr Milos specijalista anesteziolog Kravljanac dr ore specijalista deciji hirurg Kravljanac dr Ruzica specijalista pedijatar

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Lozanovi-Miladinovi dr Dragana specijalista socijalne medicine, primarijus Milenkovi dr Aleksandar specijalista anesteziolog, magistar med. nauka, primarijus Milovanovi dr Dusan specijalista deciji hirurg Milovi dr Ivan specijalista deciji hirurg, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu Mini dr Aleksandra specijalista pedijatar, magistar med. nauka Mini dr Predrag specijalista pedijatar, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu Pistignjat dr Boris specijalista deciji hirurg Rosi dr Radoslav specijalista anesteziolog Savi dr ore specijalista deciji hirurg, magistar med. nauka Simi dr Radoje specijalista deciji hirurg, magistar med. nauka, asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Sadrzaj

I OPSTI DEO

1. 2. 3. 4. 5. 6. Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11 Somatske, fizioloske i psiholoske osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16 Klinicki pregled tesko obolelog ili povreenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Prepoznavanje tesko obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Postupak na mestu dogaaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

II AKUTNO OBOLELO DETE

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Organizovani pristup u vanbolnickom zbrinjavanju tesko obolelog deteta . . . . . . . . .41 Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Anafilaksija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Neuroloski poremeaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Povisena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Trovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Bol u trbuhu i povraanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

5

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Sadrzaj

III POVREENO DETE

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Organizovani pristup u vanbolnickom zbrinjavanju tesko povreenog deteta . . . . . .77 Povrede glave i kicme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Povrede grudnog kosa i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Prakticni postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 Utopljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Terapija bola u vanbolnickim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Prevencija povreivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

IV OSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

25. 26. Uzroci i prevencija respiratornog i srcanog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Prakticni aspekti osnovne (bazicne) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143

V DODATAK

27. Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

6

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Predgovor

R

azvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofizioloskih zbivanja u ljudskom organizmu, kao i novim metodama dijagostike i intenzivnog praenja vitalnih funkcija, znatno su poboljsani uslovi za lecenje zivotno ugrozenih bolesnika. To se narocito odnosi na decu, kojoj je, zahvaljui centralizovanim odeljenjima intenzivne nege, pruzena mogunost da prezive teska oboljenja i povrede ranije smatrane neizlecivim. Na odeljenjima intenzivne terapije, sprovoenjem intenzivne nege i intenzivnog medikamentnog lecenja, omogueno je odrzavanje vitalnih funkcija koje su u manjem ili veem stepenu ugrozene uzrocima i poremeajima razlicite prirode. Zahvaljujui modernoj tehnologiji, intenzivnim terapeutima su danas na raspolaganju medicinski aparati za reanimaciju i odrzavanje vitalnih funkcija koji su prilagoeni decjem organizmu, ukljucujui i novoroeno dete. Novi modeli respiratora, monitora za praenje srcanog rada i respiracija i perkutanog odreivanja parcijanih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida, infuzionih pumpi za precizno doziranje lekova i tecnosti i mnoge druge pogodnosti poslednih godina predstavljaju snazno oruzje u borbi za zivot deteta. Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgovore zahtevima ove visokospecijalizovane grane medicine. Ne treba posebno isticati koliko je za uspesan rad ovih odeljenja neophodan tim medicinskih sestara visoke strucnosti.

Deciji lekari primarne zdravstvene zastite, koji svoju delatnost obavljaju u vanbolnickoj sredini, cesto u nepovoljnim uslovima, takoe se suocavaju s urgentnim stanjima nastalim usled razlicitih oboljenja ili povreda sto ugrozavaju zivot deteta, a ponekad i sa detetom bez vitalnih funkcija. U takvoj situaciji, cesto liseni svih pogodnosti koje pruza savremena medicinska tehnologija, oni su prinueni da na najbolji i najbrzi nacin pomognu ugrozenom detetu. U udzbeniku ,,Urgentna pedijatrija u vanbolnickim uslovima", koji je zbog ocigledne skromnosti urednika nazvan prirucnikom, sistematicno i sazeto su iznete doktrine, zasnovane na prihvaenim i modernim gledistima medicinske nauke, o zbrinjavanju i lecenju urgentnih pedijatrijskih bolesnika. Ono sto odmah pada u oci pri citanju ove knjige jeste jasan i detaljan opis postupaka dostupan i koristan svim lekarima. Sve je objasnjeno precizno, sto uz veoma jasnu ilustraciju odgovarajuih mera medicinske pomoi omoguava njihovo lako izvoenje. Materija je razvrstana u pet poglavlja, u kojima su slozeni problemi pedijatrijske urgentne medicine, zahvaljujui dobroj strucnoj obavestenosti autora i njihovom bogatom klinickom iskustvu, prikazani na jednostavan i razumljiv nacin.

7

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Predgovor

U opstem delu udzbenika posebno su znacajna poglavlja o prepoznavanju i klinickom pregledu tesko obolelog deteta, kao i o postupcima na mestu dogaaja. Drugo poglavlje posveeno je akutno obolelom detetu, a obuhvata najcesa urgentna stanja u pedijatriji koja se odnose na respiratorne poremeaje, anafilaksiju, visoku febrilnost i akutna neuroloska stanja. Povredama dece, koje su prikazane u treem poglavlju, dat je znatan prostor. U ovom poglavlju prikazani su organizovan pristup i prakticni postupci u vanbolnickom zbrinjavanju dece sa povredama glave, grudnog kosa, abdomena i drugih delova tela, a takoe i mere prehospitalne pomoi u slucaju opekotina i trovanja. Cetvrto poglavlje predstavlja pravi primer kako treba izloziti slozenu materiju, a istovremeno i najbolju demonstraciju postupaka (i crtezom prikazanih) koji se sprovode u okviru kardiopulmonalne reanimacije. Posebno je korisno i peto poglavlje knjige, oznaceno kao ,,Dodatak", koje se odnosi na primenu lekova u urgentnim stanjima. ,,Urgentna pedijatrija u vanbolnickim uslovima" je jos jedan rezultat visegodisnje plodne saradnje Instituta za zdravstvenu zastitu majke i deteta Srbije ,,Dr Vukan Cupi" i UNICEF-a. Daleko od svake konvencionalnosti, zelim da istaknem da e ovaj udzbenik sigurno zauzeti znacajno mesto u nasoj medicinskoj liteteraturi. To nee biti ,,knjiga bez odjeka", ve nezaobilazno strucno stivo neophodno pedijatrima i velikom broju lekara raznih specijalnosti, koji se bave pored ostalog i pedijatrijskom medicinom u njihovom svakodnevnom radu. U Beogradu, 15. X 2001. Dr Borivoj Marjanovi ScD

8

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I

OPSTI DEO

9

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

10

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

1. URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

Dragana Lozanovi ­ Miladinovi

kupno posmatrano, samo kod malog broja dece i adolescenata u odmakloj, terminalnoj fazi neizlecivih oboljenja smrt je ocekivani, predvidljiv dogaaj. Veina dece sa oboljenjima koja imaju potencijalno letalni ishod, kao sto su kompleksne kongenitalne srcane mane, uroeni poremeaji metabolizma ili cisticna fibroza, podvrgavaju se lecenju ili operaciji, dijeti, transplantaciji ili, odskora, cak i genskoj terapiji. Pristup ovoj deci se sastoji u energicnom lecenju sekundarnog oboljenja (kao sto su respiratorne infekcije), cemu su mnogi skloni. Zbog toga neka deca koja dolaze u bolnicu zbog kriticnih akutnih oboljenja imaju i osnovnu hronicnu bolest. Znaci, u decjem uzrastu, kao i kod ostale populacije, smrtni ishod nastaje: 1. Kod zdrave dece kao posledica akutnog oboljenja ili povrede 2. Kod hronicno obolele dece: ­ zbog izostanka povoljnog odgovora na terapiju (primer su neoplazme rezistentne na lecenje) ­ pri potencijalno izlecivim oboljenjima u toku kojih letalni ishod nastaje usled sekundarnih komplikacija

U

AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenog stanja. U uze pokazatelje zdravstvenog stanja stanovnistva, kao tzv. indikatore ,,negativnog zdravlja", svrstane su i stope smrtnosti u razlicitim delovima populacije. SZO i UNICEF koriste smrtnost novoroencadi, odojcadi i dece do 5 godina kao veoma znacajne indikatore za procenu zdravstvenog stanja celokupne populacije, ali i kao pokazatelje osnovnog, opsteg razvoja pojedinog regiona ili zemlje u celini. Kao i u veini drugih zemalja, i kod nas je najvisa stopa smrtnosti tokom prve godine zivota (ukljucujui i period novoroenceta), sa prevagom muskog pola. Prema podacima zdravstvene statistike najcesa oboljenja koja dovode do smrti novoroencadi su ,,respiratorna ugrozenost" sa ucesem od 24,6% ,,bakterijska sepsa" koja je zastupljena sa 12.5%, a potom slede ,,intrauterina hipoksija i poroajna asfiksija" sa 12,4%, ,,poremeaji vezani za trajanje trudnoe i rast ploda" sa 10,2% i ,,hemoragicni i hematoloski poremeaji ploda i novoroenceta" sa 9,7%.

11

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

U periodu odojceta, pre svega od 4. do 52. nedelje zivota, u strukturi mortaliteta se kao vodei uzroci javljaju akutne infekcije respiratornih i gastrointestinalnih organa (,,pneumonija" sa zastupljenosu od 20,6% i ,,dijareja i gastroenteritis" sa18,0%). Znacajno mesto takoe imaju i ,,bakterijske sepse" sa 7,3%, dok se sa ucestalosu od 5,9% u ovom zivotnom periodu kao uzrok smrti belezi i ,,sindrom iznenadne smrti". Za uzrast izmeu prve i cetvrte godine znacajno je da povrede i trovanja postepeno izbijaju na tree mesto po ucestalosti uzroka smrti (zastupljenost od 14,2%), a trend porasta zastupljenosti povreda u strukturi mortaliteta raste uporedo sa uzrasnim kategorijama.

POVREDE U DECJEM UZRASTU

Povrede predstavljaju veliki zdravstveni problem u svakom drustvu, posebno u sredinama u kojima je postignut znacajan stepen kontrole zaraznih bolesti. Povrede kao uzrok mortaliteta, morbiditeta i invalidnosti imaju relativno vei znacaj u prvoj polovini zivotnog veka pojedinca, a narocito u detinjstvu i adolescenciji. Kako je mortalitet uzrokovan infekcijama smanjen, nenamerne i namerne povrede, zajedno sa maternalnim mortalitetom, predstavljaju primarne uzroke smrti u drugoj deceniji zivota.

Definicija

Povreivanje dece, nesrean slucaj i akcident su najcese koriseni sinonimi koji opisuju neki dogaaj sto ne nastaje kao posledica medicinske intervencije, ve je nezavisan od volje coveka, uzrokovan brzodejstvujuim spoljnim silama koje se manifestuju kao mentalne ili telesne povrede. Povrede u decjem uzrastu su posebno osetljiv pokazatelj u zdravstvenoj zastiti dece, kao i zdravlja nacije i njenog napretka. Razvoj drustva se moze meriti preduzimanjem i efektima mera zastite dece i graana od povreivanja.

Podele povreda

Povrede se mogu podeliti prema nameri nastanka na: Nenamerne ­ nesrene slucajeve ili akcidente koji se dalje dele, prema sredstvu sto ih je izazvalo, na: trovanja, opekotine, utopljenja, ugusenja, padove. Namerne povrede ukljucuju ubistva i interpersonalno nasilje, ratove i druge forme masovnih nasilja, kao i samoubistva i druge forme samopovreivanja. Termin nesrean slucaj ili akcident oznacava nezeljeni, nenamerni i neocekivani dogaaj koji nije mogao biti sprecen. To ostavlja pogresan utisak da je u pitanju bila visa sila na koju se nije moglo uticati. Zato je mnogo bolje koristiti termin nenamerno povreivanje umesto nesrean slucaj. William Haddon, koji je prvi istakao znacaj povreda kao javno-zdravstvenog problema, definisao je povreivanje kao interaktivni proces u kome fizicko osteenje domaina nastaje kao posledica prenosenja energije opasnog agensa ­ sredstva (hemijska, mehanicka, termicka i dr.) na osetljivog domaina (grafikon 1.1) u pogodnom okruzenju (fizickom i socijalnom).

12

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

Grafikon 1.1. INTERAKTIVNI MODEL AKCIDENATA KOD DECE

Uzrocnik

Zrtva

Ljudsko okruzenje

Fizicko okruzenje

Za razumevanje uzroka i prirode povreda potrebno je izdvajanje sledeih faktora: Povreena osoba (domain): hronoloska starost (uzrast), stepen razvoja i pol su veoma znacajni faktori rizika. Uzrocnik ­ sredstvo (direktan uzrok): predmeti koji se nalaze u okruzenju domaina, kao sto su igracke i kuni aparati, mogu biti uzrok povreda, pa cak i smrti. Okruzenje (mesto i vreme nastanka): fizicko okruzenje, odnosno potencijalno mesto povreivanja (kue koje nisu sigurne, dvorista, vozila, ulice, parkinzi, reke i jezera) jeste potencijalno mesto povreda. Vodei uzrocnik smrti kod dece i u razvijenim i u nerazvijenim zemljama su saobraajne nesree i davljenje. Nepovoljna socijalna sredina najcese podrazumeva mnogoclane siromasne porodice, prinudni, neadekvatni smestaj, lozenje vatre, nebezbedno cuvanje hemijskih sredstava i lekova u domainstvu, i drugo. Psihosocijalni faktori, kao sto je stres, poveavaju mogunost nastanka povreda. Da bi se sprecilo povreivanje, neophodno je praenje ravnoteze izmeu agenasa domaina i sredine.

POVREDE KAO UZROK SMRTI DECE

Smrt zbog povreda moze da nastupi po tri osnovna mehanizma: NEPOSREDNA (TRENUTNA) SMRT zbog opsega i/ili lokalizacije povrede, koji su nespojivi sa prezivljavanjem. U tom slucaju dete e izdahnuti za nekoliko minuta, ma sta da se preduzme. ODLOZENA SMRT zbog progresivne respiratorne disfunkcije, nedovoljne cirkulacije ili poveanog intrakranijalnog pritiska, kao sekundarnih posledica povrede. Tada smrt nastupa u toku nekoliko sati ukoliko izostanu odgovarajui terapijski postupci. KASNA SMRT usled poveanog intrakranijalnog pritiska, infekcije ili prestanka rada nekih organa.

13

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

Pravovremeno i strucno sprovedene mere reanimacije, urgentne i intenzivne terapije mogu potpuno prevenirati odlozenu i kasnu smrt usled povreivanja Cesto se koristi termin - smrt kao posledica ,,spoljnih uzroka". To je usklaeno sa terminologijom Meunarodne klasifikacije bolesti (MKB), koja se koristi za klasifikaciju smrti prema uzroku, i genericki je termin sto pokriva mortalitet od povreda, trovanja i nasilja bez obzira na nameru iz koje je proistekao. Ukupno gledano, ucese grupe uzroka oznacene kao ,,povrede i trovanja" (XIX grupa po 10. reviziji MKB-a) u strukturi mortaliteta dece od 0 do 18 godina jeste 14,0%. Meutim, izmeu pojedinih dobnih grupa postoje znacajne razlike, tako da je XIX grupa u strukturi umrle dece mlae od godinu dana zastupljena sa 1,0%, u strukturi umrle dece do 6. godine raste na 18,0% i zauzima 3. mesto na listi uzroka smrti, a potom, od 7. do 18. godine dostize skoro polovinu svih uzroka smrti (46,0%). Kao i kod ostalih uzroka smrti, muski pol je cese zastupljen: meu umrlom decom dobne grupe od 0 do 18 godina decaci su zastupljeni sa 72,0%, od 1 do 6 godina, sa 68,0% i od 7 do 18 godina sa 73,0%. U slucaju letalnog ishoda usled povreivanja, do navrsene 18. godine kao neposredni uzrok smrti na prvom mestu, sa ucestalosu od 54% (svaki drugi slucaj), nalaze se povrede glave, vrata, grudnog kosa i trbuha. Nevezano za lokalizaciju, povrede priblizno cine jednu petinu od ukupnih uzroka smrti dece do 18 godina. Analizirajui smrtnost dece starosti 0 ­ 18 godina, nastalu usled povreivanja u odnosu na spoljnji uzrok koji je doveo do nesree (tabela 1.1), utvrdili smo da je u Srbiji, kao i u ostalim zemljama u razvoju i u razvijenim zemljama, najcesi uzrok smrti saobraajni udes, sa zastupljenosu od 42,0%. Svi ostali spoljni uzroci su na drugom mestu sa dvostruko manjom zastupljenosu (21,3%). Samopovrede su na 3. mestu sa 17,1%. Nasilje kao uzrok smrti sa dva puta manjom zastupljenosu (8,7%) je na 4. mestu, 5. mesto pripada slucajnom i namernom davljenju sa 6,3%. Slucajna trovanja otrovnim supstancama, izlaganje dimu, vatri i plamenu kao i padovi zastupljeni su sa manje od 4,5%. Saobraajne povrede su uzrok smrti svakog drugog umrlog lica starog od 5 do 14 godina, dok se u uzrastu od 1 do 4 i od 15 do 18 godina javlja kao uzrok u vise od 1/3 umrlih. Samopovrede su karakteristicne za uzrast 15 - 18 godina (vise od 1/4 umrlih), a znatno su ree kod dece od 5 do 14 godina (5,9%). Ostali spoljni uzroci su najzastupljeniji kod odojcadi (42,9%), i njihova zastupljenost se smanjuje sa uzrastom umrle dece od 1 do 4 godine (36,8%), od 5 do 14 godina (17,6%) i 19% u grupi od 15 do 18 godina. Ubistvo kao uzrok smrti evidentirano je u malom broju umrlih ­ 33 osobe uzrasta od 0 do 18 godina. Najvei broj osoba pripada uzrasnoj grupi od 15 do 18 godina (22), koja je na 4. mestu po ucestalosti u okviru te grupe sa 10,5%. Prema ovim statistickim podacima, nasilje je kao uzrok smrti utvreno u 2 slucaja u uzrasnoj grupi od 0 do 1 i od 2 do 4 godine, dok je u grupi od 5 do 14 godina registrovano kod 7 umrlih.

POVREDE U DECIJEM UZRASTU KAO UZROK HOSPITALIZACIJE

Za razliku od podataka o mortalitetu po pojedinim dijagnozama iz grupe povreda i trovanja, podaci o morbiditetu od povreivanja, registrovani kao uzrok hospitalizacije, nisu dovoljni da bi se sagledala razmera problema u odreenoj populaciji. Stvarni broj povreda je mnogo vei od broja koji se moze sagledati uvidom u registar u vanbolnickoj i bolnickoj zdravstvenoj zastiti. Naj-

14

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

vei deo povreda biva tretiran van zdravstvenih ustanova. Prijem u bolnice zbog povreda nije objektivni pokazatelj ucestalosti povreda, jer se rutinski podaci o posetama zdravstvenoj sluzbi zbog njih veoma razlikuju u zavisnosti od mogunosti sluzbi, primene i razvoja sistema evidentiranja. Takoe, sam broj povreda nije validan pokazatelj tezine stanja povreenih i moguih komplikacija po zdravlje i zivot. Samo na osnovu broja povreda ne treba praviti poreenja. Tamo gde su takvi podaci dostupni, veoma je tesko interpretirati varijacije u dijagnostickoj i primenjenoj praksi: prijem zbog odreene povrede ne mora uvek biti istog stepena ozbiljnosti. Poreenje razlika u broju prijema nije objektivan pokazatelj ucestalosti povreda. Prema podacima iz 1997. godine u Republici Srbiji hospitalizovano je zbog povreda i trovanja (XIX grupa) 14.390 dece, od toga 63,0% muskog pola. S obzirom da je prosecna hospitalizacija ove dece iznosila 21 dan, lako je izracunati da je ukupan broj bolesnickih dana zbog povreivanja u decijem uzrastu premasivao 300.000. Ovaj podatak se skoro u potpunosti podudara sa proracunom navedenim u publikaciji ,,Emergency medical Services for Children", prema kome svaki slucaj smrti u decijem uzrastu prati hospitalizacija 42 akutno obolela ili povreena deteta, odnosno 1.200 poseta ,,urgentnim ambulantama". Sledei ovu analogiju, godisnje se u sredisnjoj Srbiji moze ocekivati skoro 400.000 ,,urgentnih pregleda" u decijem uzrastu. To prakticno znaci da e od ukupno blizu 1.500.000 dece i adolescenata iz navedene teritorijalne celine, vise od cetvrtine barem jednom godisnje zatraziti neodloznu medicinsku pomo. Inace, u istoj, 1997. godini u Beogradu je sa dijagnozama iz XIX grupe hospitalizovano 9.428 dece i to pretezno muskog pola (58%), sa prosecnom duzinom lecenja od 18 dana. Deca zenskog pola su lecena u proseku 4 dana duze (20 dana) od dece muskog pola (16 dana), sto govori o tezini povreda kod zenske dece. Shodno ovim podacima, od ukupnog broja sa teritorije sredisnje Srbije, u Beogradu se ocekuje priblizno 2/3 svih slucajeva povreda i trovanja. Tabela 1.1. Struktura grupe ,,spoljni uzroci nasilne smrti" po dobnim grupama i polu u Republici Srbiji u 1997. godini Ukupno (%) Saobraajne povrede Ostali spoljni uzroci Samopovrede Nasilje (ubistvo) Slucajno i namerno davljenje Slucajna trovanja otrovnim supstancama Izlaganje dimu, vatri i plamenu Padovi Ukupno Izvor:

161(42) 81 (21) 65 (17) 33 (9) 24 (6) 7 (2) 6 (1.6) 4 (1)

0-1. g. (%)

3 (21) 6 (43) 0 (0) 2 (14) 0 (0) 2 (14) 1 (7) 0 (0)

1-4. g. (%)

14 (37) 14 (37) 0 (0) 2 (5) 4 (10.5) 2 (5) 2 (5) 0 (0)

5-14 g. (%) 15-18. g.(%)

63 (53) 21 (18) 7 (6) 7 (6) 14 (12) 2 (1.7) 2 (1.7) 3 (2.5) 81(38.6) 40 (19) 58 (28) 22 (10.5) 6 (3) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5)

381 (100) 14 (100) 38 (100) 119 (100) 210 (100)

Statisticki godisnjak Jugoslavije o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zastiti ­ 1998, 1999.

15

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

2. SOMATSKE, FIZIOLOSKE I PSIHOLOSKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

Borisav Jankovi

i sa medicinskog aspekta dete nije odrasla osoba u malom. Osim kvalitativnih razlika u odnosu na spektar oboljenja, pedijatrijsku od adultne medicine razlikuje i razlicito ispoljavanje i drugaciji dijagnosticko-terapijski pristup u istovetnim patoloskim stanjima. To posebno vazi za urgentna stanja, kada se procena stepena poremeaja vitalnih funkcija zasniva na razlicitim fizioloskim kriterijumima, a terapijski pristup umnogome zavisi od uzrasta, telesne mase i odreenih anatomskih osobenosti decjeg uzrasta. I u oblasti urgentne pedijatrije posebnu paznju zasluzuje psihologija obolelog ili povreenog deteta.

N

Telesna masa

S obzirom da se doziranje lekova u pedijatriji skoro bez izuzetka izracunava u odnosu na telesnu masu (TM), neophodno je podsetiti da tokom detinjstva dolazi do veoma brzih promena telesnih proporcija. Za brzu, orijentacionu procenu TM od koristi su podaci da ona na roenju ima prosecan raspon od 3.000 do 3.500 gr, da se sa sest meseci udvostrucuje, a sa godinu dana dete moze utrostruciti svoju poroajnu TM. Od druge do desete godine zivota TM se orijentaciono moze izracunati po sledeoj formuli:

TM (kg) = 2 (uzrast u godinama + 4)

U pedijatrijskoj praksi, posebno posle dojenackog perioda, u cilju proracuna unosa tecnosti i doziranja lekova primenjuju se razliciti, jednostavni nomogrami za ocitavanje telesne povrsine na osnovu TM i telesne duzine.

16

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

SOMATSKE, FIZIOLOSKE I PSIHOLOSKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

Razvojne osobenosti

Osim brzog rasta, deciji uzrast karakterise i razvoj svih organa i organskih sistema, kada se ispoljavaju odreene anatomske osobenosti. Sa aspekta urgentnog zbrinjavanja posebnu paznju zasluzuju disajni organi i kardiovaskularni sistem.

Disajni organi

Anatomija i polozaj disajnih organa zavise i od polozaja i grae struktura koje ih okruzuju. Primera radi, srazmerno velika glava i kratak vrat odojceta potenciraju fleksiju vrata. U ovom uzrastu lice je malo, zubi nedostaju ili se prilikom razlicitih manipulacija lako osteuju sve do ispadanja. Prolaznost disajnih puteva otezavaju mala donja vilica, a poseban problem moze nastati usled zapadanja velikog jezika. Osim toga, takoe treba voditi racuna da do 6. meseca zivota deca disu iskljucivo kroz nos i da srazmerno mala kolicina sekreta moze dodatno, ili cak potpuno onemoguiti prolaz vazduha kroz ionako suzene nosne hodnike. Kod dece uzrasta 3-8 godina ponekad je problem u adenotonzilarnoj hipertrofiji. Pri pokusaju uvoenja endotrahealnog tubusa posebne teskoe mogu proistei usled retropozicije potkovicastog epiglotisa. Postavljen unazad sa uglom od 45 stepeni, epiglotis delimicno zatvara visoko postavljen ulaz u larinks (nalazi se u visini drugog ili treeg vratnog prsljena, za razliku od polozaja u nivou C5-C6 kod odraslih osoba). Traheja je kratka i mekana, tako da prekomerna ekstenzija vrata moze dovesti do njene kompresije. Usled male duzine traheje i simetricne karine, strano telo sa pribliznom verovatnoom zapada u oba glavna bronha. Nezrelost plua u ranom zivotnom dobu vezuje se i za smanjene dimenzije disajnih puteva i broja alveola. Suzenje disajnih puteva predisponira dojencad i malu decu mnogo brzem nastanku i tezem ispoljavanju bronhoopstrukcije. Mehanika disanja kod odojcadi se uglavnom oslanja na dijafragmu, a zamor i iscrpljenje disajne muskulature nastaju znatno brze nego u kasnijem zivotnom dobu. U prvoj godini zivota rebra su pretezno hrskavicave grae, tako da i znatnija trauma ne dovodi do njihovog preloma. Zato odsustvo frakture rebara kod traume grudnog kosa ne iskljucuje i teze povrede pleure i plunog parenhima.

Kardiovaskularni sistem

Novoroence ima srcane komore podjednake velicine, a tokom prve godine zapocinje predominacija leve nad desnom komorom. Elektrokardiografski se ove promene ispoljavaju jasnom dominacijom desne komore sve do 4-6. meseca zivota, kada se nalaz menja u obratnom smislu. EKG nalaz tokom detinjstva obelezava i poveanje P talasa, QRS kompleksa, kao i produzenje P-R intervala i trajanja QRS kompleksa. Mada je volumen krvi novoroencadi i odojcadi proporcionalno vei nego u kasnijem uzrastu i kod odraslih osoba (70-80 ml/kg TM), ukupna kolicina krvi je mala i, u zavisnosti od uzrasta, cak i gubitak od nekoliko desetina mililitara moze dovesti do teske anemije i/ili znakova iskrvarenja.

17

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

Tabela 1.2. Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta UZRAST 6 meseci 1 godina 2-3 godine 4-5 godina 6-9 godina 10-11 godina 12-13 godina VOLUMEN KRVI (L) 0,5 0,7 1,0 1,3 1,7-2,0 2,5 3,2

Fizioloske osobenosti

Disanje

Potrosnja kiseonika i intenzitet energetskog metabolizma su u obrnutoj srazmeri sa uzrastom. S obzirom da je volumen pojedinacnog disajnog ciklusa (disajni-tidal volumen) istovetan kao i kod odraslih osoba (5-7 ml/kg TM), poveanje minutnog volumena u cilju zadovoljenja metabolickih zahteva postize se ubrzanjem frekvencije disanja (tabela 2.2). Tabela 2.2. Frekvencija disanja prema uzrastu UZRAST odojce predskolsko dete skolsko dete adolescent FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU) 30-40 25-30 20-25 15-20

Elasticnost zida grudnog kosa dovodi do izrazitog uvlacenja mekih tkiva (meurebarni prostori, natkljucne jame, donji deo grudne kosti) kod opstrukcije disajnih puteva ili smanjenog elasticiteta (komplijanse) samih plua.

Cirkulacija

Srcana frekvencija opada, a usled poveanja sistemskog vaskularnog otpora arterijski krvni pritisak se poveava u odnosu na uzrast deteta (tabela 3.2).

18

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

SOMATSKE, FIZIOLOSKE I PSIHOLOSKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

Tabela 3.2. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu UZRAST odojce predskolsko dete skolsko dete adolescent

Srcana frekvencija (otkucaji u minutu) Sistolni krvni pritisak (mmHg)

110-160 (140) 95-140 (120) 80-120 (100) 60-100 (80)

70-90 80-100 90-110 100-120

Tokom prve dve godine zivota prilikom svake kontrakcije komora izbacuje se konstantna kolicina krvi (udarni volumen je fiksiran). Zato, za razliku od dece starijeg uzrasta i odraslih osoba, nadoknada gubitka krvi i/ili tecnosti dovodi do ogranicenog poveanja udarnog volumena. Jednostavnije receno, tokom prve dve godine primena tecnosti u reanimaciji imae slabiji efekat. Kasnije, intravenski ,,bolusi" tecnosti poveavaju minutni volumen na racun porasta udarnog volumena i bez znatnijeg ubrzanja srcane frekvencije. Na taj nacin miokard postepeno dobija funkcionalne odlike adultnog perioda.

Psiholoske osobenosti

Urgentno zbrinjavanje obolelog ili povreenog deteta u znatnoj meri mogu otezati problemi u uspostavljanju komunikacije i oseanje straha.

Komunikacija

Odojcad i mala deca ne poseduju ili tek razvijaju sposobnost verbalne komunikacije. Usled toga iskrsavaju problemi, posebno kada treba lokalizovati i opisati intenzitet bola. Tada se procena donosi na osnovu izraza lica i/ili polozaja deteta. U tu svrhu, ali pre svega u bolnickoj sredini koriste se i razlicite shematizovane skale za procenu stepena bola (v. poglavlje 23 Terapija bola u vanbolnickim uslovima).

Strah

Svaki poremeaj zdravlja dovodi do veoma izrazenog oseanja straha sa poveanjem intenziteta stresa kod deteta i njegovih roditelja. Strah poveava frekvenciju disanja i pulsa i time dodatno otezava klinicku procenu. Strah je poseban problem u predskolskom uzrastu, kada su deca sklona da bolest ili povredu pripisuju misticnim silama, dok kasnije, kod skolske dece i adolescenata, oseanje straha potenciraju saznanja dobijena gledanjem televizije, citanjem stripova ili prisutvom razgovorima odraslih osoba. Ublazavanje ili otklanjanje oseanja straha moze se postii pazljivim pristupom pri pregledu, odgovarajuim objasnjenjima, korisenjem igracaka (auskultacija grudnog kosa, stavljanje flastera ili zavoja na lutku i sl.). Od presudnog znacaja je stalno prisustvo roditelja, koje treba angazovati pri zbrinjavanju deteta u skladu sa situacijom i na odgovarajui nacin.

19

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

3. KLINICKI PREGLED TESKO OBOLELOG ILI POVREENOG DETETA

Borisav Jankovi

Procena opsteg stanja

Uz odreenu obuku i iskustvo procena opsteg stanja deteta pazljivom inspekcijom dopusta sasvim prihvatljiv uvid u prirodu oboljenja, odnosno povrede, stepen poremeaja (ugrozenosti) vitalnih funkcija, i istovremeno moze olaksati odlucivanje o nejneophodnijim medicinskim intervencijama. Primera radi, prethodno zdravo sestomesecno odojce izrazito blede koze, koje opusteno, mlitavo i bez spontanih pokreta lezi u narucju majke, sigurno ima prednost u odnosu na visoko febrilnog, rumenog vrsnjaka zainteresovanog za kontakt sa osobama (pre svega roditeljima) i predmetima iz okoline (raznobojni predmeti i/ili igracke). Mada postoje razlike vezane za uzrast deteta, u najveem broju slucajeva, posebno kada se radi o odojcadi i deci do skolskog uzrasta, vazi pravilo da se mnogo korisnije informacije mogu dobiti jednostavnim, pazljivim posmatranjem, nego pokusajima da se po svaku cenu izvrsi potpuni klinicki pregled. U novije vreme postoji tendecija da se izmena opsteg stanja kvantifikuje na osnovu procene ponasanja i izgleda deteta (tabela 1.3). Tabela 1.3. Opservacioni skor za akutno obolelo dete OCENA

1

PLAC SNAZAN MOTIVISAN PRESTANAK PLACA ZADOVOLJNO BRZO SE BUDI OSTAJE BUDNO RUZICASTA

3

JECAV

5

OSLABLJEN VRISKAV STENJANJE BEZ REAKCIJA NE BUDI SE ILI NE SPAVA DIFUZNO BLEDILO GENERALIZOVANA CIJANOZA MARMORIZACIJA SNIZEN TURGOR HALONIRANE OCI NEMOTIVISANO GRIMASIRANJE BOLAN

KONTAKT S RODITELJIMA SPAVANJE / BUDNOST BOJA KOZE

RAZDRAZLJIVO PLACE U NARUCJU TESKO SE BUDI BRZO TONE U SAN BLEDILO ILI CIJANOZA OKRAJAKA EKSTREMITETA SUVE SLUZNICE NEZADOVOLJAN BEZ OSMEHA

HIDRACIJA IZRAZ LICA

NORMALNA MOTIVISANO GRIMASIRANJE OSMEH

20

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

KLINICKI PREGLED TESKO OBOLELOG ILI POVREENOG DETETA

Pojedinacnom ocenom jedan oznaceni su elementi neizmenjenog opsteg stanja, ocena tri oznacava znake umereno tesko, a ocena pet veoma tesko izmenjenog opsteg stanja. Ukoliko dete ima zbirnu ocenu (opservacioni skor) jednaku ili nizu od 10, verovatnoa ozbiljnog poremeaja zdravstvenog stanja ne prelazi 2%, dok se u slucaju skora veeg od 10, rizik desetostruko uveava.

Klinicki pregled

Iako nacin pristupa bolesnom detetu znacajno zavisi od uzrasta, postoje dva osnovna pravila koja treba postovati da bi se dobili pouzdani podaci za dalju procenu zdravstvenog stanja i organizovanje terapijskih postupaka. Prvo, uvek kada okolnosti dopustaju, dete treba da bude u istoj visini sa osobom koja vrsi pregled. Stajanje, odnosno nadnosenje iznad bolesnika deluje zastrasujue, posebno na malu i predskolsku decu. Osim toga, bezuslovno treba uloziti napor da se, bez obzira na okolnosti, klinicki pregled obavi sa punim strpljenjem, paznjom, i uz obavezan osmeh na licu. Postujui navedena pravila, u cilju postizanja optimalne dijagnosticko-terapijske efikasnosti, savremena urgentna pedijatrija je konvencionalnu klinicku dijagnostiku ,,ukalupila" u sistem ABCD (A = airway ­ disajni putevi; B = breathing ­ disanje; C = circulation ­ cirkulacija; D = disabillity ­ disfunkcija CNS-a). Uprkos jezicke neusaglasenosti, ova skraenica je prihvaena ne samo zbog mnemonickih pogodnosti, ve i zbog svoje pune medicinske, patofizioloske i klinicke opravdanosti. Pregled i zbrinjavanje akutno obolelog ili povreenog deteta po sistemu ABCD detaljno su opisani u poglavljima 4, 7 i 15 (Prepoznavanje tesko obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolnickom zbrinjavanju tesko obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolnickom zbrinjavanju tesko povreenog deteta).

Pregled odojceta

Prva godina zivota je uzrast u kome se procena zdravstvenog stanja u znatnoj meri oslanja na inspekciju. Tada se posebna paznja posveuje frekvenciji i nacinu disanja, boji koze i reakciji deteta na osobe i/ili predmete iz okoline. Detaljniji klinicki pregled je cesto veoma otezan pojavom placa pri priblizavanju nepoznate osobe. Veina dece ovog uzrasta postaje uznemirena cak do zacenjivanja prilikom skidanja odee i/ili prislanjanja stetoskopa na telo (posebno ako je zvono hladno). Stavise, izostanak placa, odnosno uznemirenosti, treba da pobudi sumnju na ozbiljniji poremeaj zdravstvenog stanja. Ukoliko se radi o bolesnicima starijim od 6 meseci, uvek kada je to mogue ­ pregled treba obaviti dok dete lezi u narucju ili sedi na kolenima roditelja. Mada u tom polozaju pregled pojedinih delova tela, posebno abdomena, moze biti otezan, ukupan uvid je mnogo pouzdaniji nego u slucaju krajnje uznemirenosti i razdrazljivosti deteta usled odvajanja, odnosno gubitka kontakta deteta sa roditeljima (uglavnom majkom). Takoe, osim u slucaju hiperpireksije i/ili pretopljavanja, treba izbegavati istovremeno potpuno skidanje deteta, ve odeu otklanjati deo po deo.

Pregled malog i predskolskog deteta

Uz prethodno istaknute, kod dece ovog uzrasta se javljaju i problemi karakteristicni za period intenzivnog dozivljavanja sopstvene licnosti. Prvo, dolazi do vidnog ispoljavanja nepoverenja i straha od nepoznatih osoba i postupaka, sto moze dovesti do upornog, neretko i agresivnog odbijanja pregleda. Mada ovakvo ponasanje sa velikom verovatnoom iskljucuje ozbiljniji poremeaj zdravstvenog stanja, potpuno zakljucivanje je mogue tek posle detaljnijeg klinickog

21

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

pregleda. To e sa veom verovatnoom omoguiti pazljiv, strpljiv pristup, uz puno postovanje licnosti deteta. Neophodno je da se pre pregleda, na nacin prilagoen uzrastu, uspostavi verbalni kontakt sa detetom. Tokom samog pregleda veoma je korisno da oci deteta i ispitivaca budu u istoj ravni. Za uspeh ovih postupaka presudni znacaj moze da ima saradnja, odnosno ucese roditelja. Cak i u situacijama krajnje uznemirenosti deteta, ispitivac mora da ocuva strpljenje i da uz umirujue reci i postupke (dati detetu stetoskop) pokusa da obavi pregled. Ponekad i uz maksimalne napore to nije mogue i tada se bez insistiranja na detaljnom klinickom pregledu treba osloniti na procenu opsteg stanja inspekcijom. Ovakav pristup neizbezan je u situacijama kada se pretpostavlja da uznemirenost deteta moze pogorsati poremeaje prouzrokovane osnovnim oboljenjem. Kao dobar i uobicajeni primer navodi se rizik potpune opstrukcije disajnih puteva usled uznemirenosti kod epiglotitisa. Zato se u slucaju udruzenosti povisene telesne temperature i stridora ne preporucuje insistiranje na pregledu zdrela.

Pregled skolskog deteta i adolescenta

U grupi skolske dece sa razlogom se moze ocekivati vei stepen razumevanja i saradnje tokom pregleda i medicinskih intervencija. Neretko, meutim, stresna situacija dovodi do regresije u ponasanju. Tada je i ove bolesnike mogue pregledati jedino u roditeljskom krilu. Kod skolske dece, a i kasnije, anksioznost podsticu prethodna saznanja o rizicima koje nosi bolest, kao i ranija iskustva sa bolnim medicinskim postupcima. U slucaju povreivanja negativne emocije potencira i oseanje krivice. U ocekivanju da se sa adolescentima komunikacija uspostavlja na istovetan nacin kao i sa odraslim osobama moze se pogresiti ukoliko se ne uzme u obzir da se ipak radi o nedovoljno emotivno zrelim bolesnicima. Veina adolescenata e ipak biti smirena i kooperativna tokom pregleda, mada uvek treba racunati na pojavu razumljivog straha od mogueg invaliditeta ili oseanja zivotne ugrozenosti. I za ovu grupu bolesnika u svim urgentnim stanjima vazi pravilo strpljivog i ohrabrujueg pristupa. U izvesnim situacijama stres pojacava mogunost sukoba sa roditeljima zbog nacina ili okolnosti povreivanja (pokusaj samoubistva, izazivanje saobraajnog udesa, uzimanje alkohola ili droge i sl.). U svim navedenim slucajevima, cak i kada ne postoje znaci tezih poremeaja zdravstvenog stanja, preporucuje se transport u bolnicu gde e se, pored ostalog, obaviti i psiholosko ispitivanje. Prilikom pregleda adolescenta nikako ne treba smetnuti sa uma i cinjenicu da se cesto radi i o veoma stidljivim osobama.

22

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

KLINICKI PREGLED TESKO OBOLELOG ILI POVREENOG DETETA

Podsetnik opstih principa postupanja sa bolesnim ili povreenim detetom

1. Decu nikada ne lagati. Uz uvazavanje uzrasta, svaki bolni postupak treba na odgovarajui nacin predociti i objasniti detetu. Prva neistina stvorie trajno nepoverenje i prema svim buduim medicinskim intervencijama. Ovako stvoren strah moze se odrzavati i tokom zrelog doba. Laz treba izbegavati po svaku cenu. 2. Uvek ukljuciti roditelje. Za decu iz svih uzrasnih grupa fizicki kontakt ili prisustvo roditelja po sebi deluje umirujue i ohrabrujue. Time se pregled i ostali neophodni postupci znatno olaksavaju, a roditeljsko prisustvo i angazovanje umanjuje njihovu bojazan za sudbinu deteta i ublazava cesto prisutno oseanje krivice, koje se moze projektovati kao agresivan stav prema medicinskom osoblju i/ili samom detetu. 3. Nikada ne razdvajati dete od roditelja. Dete ne moze da shvati razloge za razdvajanje od roditelja. Zato ovaj cin po pravilu pojacava postojei stres prouzrokovan bolesu ili povredom. Ukoliko se odvoji od roditelja, bolesno, odnosno povreeno dete cesto ima oseaj da ih vise nikada nee videti. 4. Nikada ne ispoljavati ljutnju u odnosu na bolesno ili povreeno dete. Bez obzira na ponasanje deteta i/ili njegovih roditelja, medicinsko osoblje mora da pokaze puno razumevanje, strpljenje i saoseanje. Ljutnja e samo potencirati odbojan stav i otezati objektivnu procenu stanja deteta i odlucivanje o neophodnim postupcima. 5. Uvek uskladiti sve postupke sa Konvencijom o pravima deteta.

23

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

4. PREPOZNAVANJE TESKO OBOLELOG DETETA

Dragana Jevti

R

azmatranja u poglavlju o osnovnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji upuuju na to da je prognoza srcanog zastoja u decijem uzrastu nepovoljna. Uzimajui u obzir etiologiju kardiorespiratornog aresta, smanjenje mortaliteta i sekundarnog morbiditeta u velikoj meri zavisi od pravovremenog prepoznavanja i zbrinjavanja pretee respiratorne i cirkulatorne insuficijencije, kao i odreenih poremeaja funkcije centralnog nervnog sistema (CNS).

PREPOZNAVANJE PRETEE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE

Poveanje disajnog rada

Poveanje disajnog rada je rani, klinicki najuocljiviji odraz respiratorne nedovoljnosti. Ispoljava se poveanjem frekvencije disanja, uvlacenjem meurebarnih prostora i grudne kosti, zvucnim fenomenima (stridor, zvizdanje, stenjanje), upotrebom pomone disajne muskulature i leprsanjem nozdrva.

Frekvencija disanja

Tahipneja u miru ukazuje na neophodnost poveanja ventilacije usled bolesti disajnih puteva i plua ili metabolicke acidoze. Normalna disajna frekvencija zavisi od uzrasta deteta i prikazana je u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fizioloske i psiholoske osobenosti dece i adolescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i srcanog zastoja). Nevezano za uzrast, frekvencija disanja > 60 respiracija/min. je uvek patoloski nalaz.

Uvlacenje mekih tkiva grudnog kosa i sternuma

Interkostalno, supkostalno i sternalno uvlacenje viaju se tokom inspiracijske faze disajnog ciklusa kao odraz poveanog disajnog rada i respiratornog napora. Ovaj znak se lakse uocava kod mlae dece, ciji torakalni zid ima veu elasticnost (komplijansu). Kada je prisutan kod starije dece (posle 6-7 godina), ukazuje na teze poremeaje disanja. Izrazenost retrakcije pomenutih delova grudnog kosa po pravilu odgovara stepenu respiratorne insuficijencije.

24

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PREPOZNAVANJE TESKO OBOLELOG DETETA

Inspiratorni i ekspiratorni zvuci

Tokom disajnog ciklusa mogu se cuti stridor, zvizdanje i/ili ekspiratorno jecanje. Stridor se uglavnom javlja tokom inspirijuma i ukazuje na laringealnu ili trahealnu opstrukciju. Kod opstrukcije teskog stepena stridor moze biti i ekspiratorni, ali je inspiratorna komponenta izrazenija. Zvizdanje (vizing) odrazava suzenje distalnih disajnih puteva i zato se cuje tokom (produzenog) ekspirijuma. Ekspiratorno jecanje nastaje kada vazduh prolazi kroz delimicno zatvoren glotis. Time se cini pokusaj stvaranja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (prirodni positive end-expiratory pressure) u cilju preveniranja kolapsa disajnih puteva i alveola kod dece sa ,,krutim" (nekomplijantnim) pluima. Ekspiratorno jecanje je znak tezeg respiratornog poremeaja (,,respiratornog distresa") i posebno je karakteristicno za decu u prvoj godini zivota.

Upotreba pomone disajne muskulature

I kod dece, kao kod odraslih osoba, sternokleidomastoidni misi moze biti korisen kao pomo u slucaju poveanog disajnog rada. Kod odojcadi to dovodi do klimanja glavom pri svakom udahu, cime se poveava potrosnja energije i ubrzava nastanak ,,disajnog zamora".

Leprsanje nozdrva

Moze se videti uglavnom kod novoroencadi i odojcadi sa respiratornim distresom. Uprkos razvijenoj respiratornoj nedovoljnosti, znaci povisenog disajnog rada izostaju u sledeim situacijama: Kod odojcadi i male dece sa disajnim zamorom usled dugotrajnog respiratornog distresa Kod dece sa depresijom CNS-a zbog povisenog intrakranijalnog pritiska, trovanja ili encefalopatije Kod dece sa primarnom misinom slabosu (neuromisine bolesti)

U slucaju ovih izuzetaka respiratorna insuficijencija se moze prepoznati na osnovu klinickih znakova i simptoma od strane drugih organa i organskih sistema. Osim toga, danas postoji i mogunost pulsne oksimetrije. Pulsna oksimetrija je metoda merenja saturacije arterijske krvi kiseonikom, cija primena zbog jednostavnosti (i srazmerno male cene) dolazi u obzir i u vanbolnickim uslovima. Snizenje saturacije (< 90% kod udisanja vazduha; < 94% pri udisanju kiseonika) znak je odmaklije faze respiratorne nedovoljnosti. Inace, pulsna oksimetrija je manje pouzdana kada je saturacija niza od 70%, kao i u prisustvu karboksihemoglobina. Takoe, primena oksimetrije (elektroda se postavlja na okrajke ekstremiteta) po sebi relativizuje rezultate kada usled cirkulatorne insuficijencije i/ili hipotermije postoji periferijska vazokonstrikcija.

25

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

Respiratorna insuficijencija i drugi organi

Srce

Inicijalni odgovor na hipoksiju kod odojceta i malog deteta je ubrzanje srcane frekvencije. Meutim, dugotrajna hipoksija dovodi do bradikardije, cija pojava spada u znake preterminalne respiratorne insuficijencije. Pri proceni srcane frekvencije uvek treba uzeti u obzir postojanje uznemirenosti i/ili povisene telesne temperature. U tim stanjima tahikardija je nespecifican znak.

Koza

Hipoksija dovodi do vazokonstrikcije i bledila koze. Cijanoza je kasni i preterminalni znak hipoksije. Kod bolesnika sa plunim oboljenjima izrazena centralna cijanoza (cijanoza usana, jezika, bukalne sluzokoze) predskazuje skori prestanak disanja. Nasuprot tome, u slucaju srcanih mana sa desno-levim santom, odrzavanje centralne cijanoze je mnogo manje dramatican nalaz. Orijentaciono razlikovanje plunih od kardiogenih uzroka cijanoze mogue je na osnovu testa hiperoksije. Naime, udisanje cistog kiseonika kod plunih oboljenja umanjuje ili otklanja cijanozu, dok ovakav odgovor izostaje u slucaju cijanogenih uroenih srcanih mana (negativan test hiperoksije). U slucaju izrazene anemije cijanoza izostaje cak i u stanju izrazene hipoksije.

CNS

Dete sa hipoksemijom i hiperkapnijom je uznemireno i/ili pospano. Pospanost moze da progredira sve do gubitka svesti. Ove znacajne simptome teze je uociti kod manje dece. Roditelji cesto kazu da dete ,,ne lici na sebe". U preverbalnom periodu procena stanja budnosti deteta zasniva se na mogunosti vizuelnog kontakta, kao i nacinu reagovanja na glas. Izostanak odgovora na navedne postupke opravdava da se procena stanja svesti izvrsi i primenom bolnih drazi. Hipoksicnu depresiju CNS-a po pravilu prati razlicit stepen misine hipotonije.

PREPOZNAVANJE PRETEE CIRKULATORNE INSUFICIJENCIJE (SOKA)

Srcana frekvencija

Kao inicijalni odgovor na snizenje volumena krvi, dolazi do pojacanog izlucivanja kateholamina i porasta srcane frekvencije. Frekvencija srcanih udara, posebno kod mlae dece, moze biti izuzetno visoka (do 220/min). Normalne uzrasne varijacije srcane frekvencije i sistolnog pritiska prikazane su u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fizioloske i psiholoske osobenostu dece i adolescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i srcanog zastoja). Dugotrajna hipoksija i/ili acidoza usporavaju srcani rad. Bradikardija je preterminalni znak i u slucaju izostanka neodloznih terapijskih postupaka neposredno prethodi asistoliji i srcanom zastoju.

26

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PREPOZNAVANJE TESKO OBOLELOG DETETA

Kvalitet (punjenost) pulsa

S obzirom na kompenzacijske mehanizme, ,,zadovoljavajui" arterijski krvni pritisak se moze odrzavati i do odmaklijih faza soka. Zato se u proceni cirkulatornog statusa uvek vrsi i palpatorna procena kvaliteta (punjenosti) periferijskog i centralnog pulsa. Odsutan periferijski i nedovoljno punjen centralni puls su znaci uznapredovale faze soka i upozoravaju na neposredni razvoj cirkulatorne dekompenzacije i arterijske hipotenzije.

Kapilarno punjenje

Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom na kozu cela ili grudnog kosa u trajanju do pet sekundi. U odsustvu cirkulatorne insuficijencije nakon dve sekunde se vraa normalna (ruzicasta) boja koze. Sporije kapilarno punjenje odrazava nedovoljnu prokrvljenost koze i, pod odreenim okolnostima, predstavlja jednostavan nacin za pravovremeno prepoznavanje cirkulatorne insuficijencije, posebno u septicnom soku. Meutim, adekvatna procena kapilarnog punjenja zahteva osvetljen i zagrejan ambijent, sto je ponekad tesko obezbediti u vanbolnickim uslovima. Prakticni znacaj se takoe umanjuje ukoliko se umesto na kozi cela ili grudnog kosa, kapilarno punjenje ispituje pritiskom nokatnih ploca (periferija ekstremiteta se brze rashlauje).

Krvni pritisak

Hipotenzija je kasni, preterminalni znak cirkulatorne insuficijencije koji prethodi srcanom zastoju. Ocekivane vrednosti sistolnog krvnog pritiska prema uzrastu prikazane su u tabeli 3.2, a u nedostatku ovih podataka moze se primeniti sledea formula: Krvni pritisak (mmHg) = 80 +(uzrast u godinama x 2) / 7,5* (*deljenjem sa 7,5 dobija se iznos krvnog pritiska u kPa)

Procena cirkulatornog statusa na osnovu merenja krvnog pritiska kod dece veoma je otezana u vanbolnickim uslovima. Potrebno je poznavati normalne vrednosti krvnog pritiska za uzrast, meriti pritisak dok je dete mirno i koristiti tacno odreenu velicinu manzetne (najvea manzetna koja moze nesmetano da se postavi oko nadlaktice deteta). S obzirom na inace nizak dijastolni pritisak, merenje, a time i procena stanja cirkukulacije na osnovu tog pokazatelja nisu sasvim pouzdani. Palpatorna procena kvaliteta pulsa je u ambulantim kolima u pokretu takoe nedovoljan oslonac za prepoznavanje cirkulatornog soka. U poodmaklim stadijumima soka, i bez posebnog iskustva, hipotenzija se moze pretpostaviti na osnovu ubrzanja srcane frekvencije i usporenog kapilarnog punjenja.

Cirkulatorna insuficijencija i drugi organi

Plua

Cirkulatorna insuficijencija je praena ubrzanim disanjem usled metabolicke acidoze i tada, po pravilu, izostaju drugi klinicki znaci poveanog disajnog rada (pre svega retrakcija mekih tkiva grudnog kosa).

27

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

Koza

Zbog slabe perfuzije koza perifernih delova tela je marmorizirana, hladna i bleda, a sa napredovanjem cirkulatorne insuficijencije sve vea povrsina koze poprima navedene karakteristike.

CNS

Uznapredovali sok prati nedovoljna cerebralna perfuzija sa uobicajenom progresijom poremeaja stanja svesti - od uznemirenosti, preko somnolencije, do kome.

PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a

Neuroloska procena ima za cilj da ispitivanje i osnovno zbrinjavanje po sistemu ABC (A = airway ­ disajni putevi; B = breathing ­ disanje; C = circulation ­ cirkulacija) dopuni prepoznavanjem eventualne disfunkcije CNS-a (D). Neuroloski problemi nikada nemaju prioritet u odnosu na ABC pristup Respiratornu i cirkulatornu insuficijencija cesto e pratiti znaci zahvaenosti CNS-a i obrnuto, neuroloski deficit, prouzrokovan povisenim intrakranijalnim pritiskom zbog infekcije, traume glave, epileptickog statusa i drugih poremeaja, moze imati nepovoljan uticaj na respiratornu funkciju i cirkulatorni status.

Osnovni postupci neuroloske procene

Stanje svesti

U urgentnim situacijama procena stanja svesti se svodi na postupke koji bolesnika mogu svrstati u jednu od sledeih grupa: A. B. C. D. komunikativno ­ prisebno ­ zainteresovano ­ BUDNO reaguje na GLAS reaguje na BOL BEZ REAKCIJA

Reakcija na bol procenjuje se pritiskom prsta (ruke ili noge) ili cupkanjem kose na potiljku, kao i na osnovu reakcije tokom uvoenja intravenske kanile. U slucaju odgovora samo na bolne drazi dete je soporozno, dok odsustvo reakcija ukazuje na razvoj kome. U ovim slucajevima zbirna ocena po Glasgow koma skali bie manja od 8. Polozaj Nevezano za osnovni uzrok, kod veine tesko obolele dece postoji razlicit stepen hipotonije misia. Ukocen vrat i polozaj opistotonusa ukazuju na meningealnu iritaciju usled zapaljenja mozdanica. Meutim, kod novoroene dece i odojcadi klasicni meningealni znaci veinom izostaju i u odmaklom stadijumu bolesti. Dekortikacioni polozaj (flektirani gornji, ispruzeni donji eks-

28

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PREPOZNAVANJE TESKO OBOLELOG DETETA

tremiteti), kao i decerebracioni polozaj (ekstenzija i unutrasnja rotacija ruku i ekstenzija nogu) ukazuju na ozbiljnu disfunkciju CNS-a. Dekortikacioni ili decerebracioni polozaj mogu biti spontani, ili provocirani bolnim drazima.

Zenice i bulbusi

Velicina i reakcija zenica na svetlost mogu biti izmenjeni u brojnim patoloskim stanjima, kao i usled dejstva brojnih lekova i otrova. Pri pregledu treba tragati za nejednakosu, dilatacijom i neadekvatnom reakcijom zenica na svetlost i akomodaciju. Prisutvo navedenih poremeaja odrazava tezi neuroloski poremeaj. Ukoliko zenica postane fiksirana i/ili dilatirana, veoma je vazno da se odmah notira strana na kojoj je doslo do ove promene. Fiksirane i dilatirane zenice ukazuju na kompresiju III kranijalnog nerva usled ukljestenja temoralnog reznja kroz incizuru tentorijuma (tentorijalna hernijacija). Tada se dilatacija zenice skoro uvek desava na strani lezije. Na neuroloski deficit takoe ukazuju nekonjugovani pokreti bulbusa, a odsustvo pokretanja ocnih jabucica pri horizontalnom pomeranju glave (negativan fenomen ,,lutkinih ociju") spada u klinicke znake mozdane smrti.

Neuroloski poremeaji i respiratorni sistem

Poviseni intrakranijalni pritisak mogu pratiti razliciti respiratorni poremeaji, najcese predstavljeni iregularnim respiracijama, Cheyn­Stokes-ovim disanjem, sve do apnoje i prestanka disanja.

Neuroloski poremeaji i cirkulacija

Sistemska hipertenzija i sinusna bradikardija kod bolesnika sa izrazenim neuroloskim deficitom jesu preterminalna posledica povisenja intrakranijalnog pritiska. Javljaju se pri kompresiji produzene mozdine uzrokovane hernijacijom tonzila maloga mozga kroz foramen magnum (tzv. centralna hernijacija).

Znacaj ponavljane klinicke procene

Osim procene klinickog stanja u odreenom trenutku, prepoznavanje tesko obolelog deteta se takoe oslanja na praenje dinamike respiratornih, cirkulatornih i/ili poremeaja od strane CNS-a. Takav pristup omoguava uocavanje eventualnog napredovanja poremeaja, kao i procenu ispravnosti i svrsishodnosti preduzetih terapijskih mera.

29

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

5. POSTUPAK NA MESTU DOGAAJA

Borisav Jankovi

buka za vanbolnicko zbrinjavanje urgentnih stanja u pedijatriji kao jedan od prvenstvenih ciljeva ima ovladavanje sistematicnim pristupom po redosledu osnovnih postupaka usklaenih sa pravilom ABCD. Meutim, povreda ili pojava akutnih ispoljavanja van zdravstvene ustanove cesto nastaju u slozenim, ponekada i veoma neuobicajenim okolnostima. Dovoljno je samo podsetiti da svaka objektivno ozbiljna situacija uvek dobija dodatnu dramatizaciju kada su deca u pitanju. Emocije zamagljuju profesionalno rasuivanje, otezavaju odgovarajue mere pomoi i ponekad dovode u opasnost medicinsko osoblje i/ili druge prisutne osobe. Zato vanbolnicka medicinska pomo kao prioritetni zadatak podrazumeva sistematski pristup sa sledeim ciljevima: uspostavljanje kontrole, procena okolnosti, komunikacija sa najblizom zdravstvenom ustanovom koja moze da obezbedi odgovarajue lecenje, trijaza i organizacija transporta. Posebno delikatnu situaciju predstavlja postupak u slucaju verovatne ili utvrene smrti deteta na mestu dogaaja. Uspostavljanje kontrole na mestu dogaaja je slozen zadatak, cije ispunjenje podrazumeva sposobnost brzog odlucivanja, simultanog delovanja i autoritetnog, profesionalnog nastupa. Neretko, ukazivanje bilo kakve pomoi povreenom ili obolelom detetu ili adolescentu zahteva da se odstrane sve osobe koje svojim ponasanjem otezavaju taj zadatak (adolescenti pod dejstvom alkohola ili droge, uspaniceni vaspitaci ili nastavnici, nametljivi radoznalci i sl.). U prirodnoj zelji da se odgovarajua pomo pruzi u najkraem roku nikako ne treba zaboraviti licnu, kao ni bezbednost samog mesta dogaaja. Licna sigurnost se prvenstveno postize odgovarajuom zastitnom odeom (plasticne ili gumene rukavice, zastitne naocare i dr.). Mada se navodi da je potrebno da odea obezbeuje zastitu od dejstva vatre i hemijskih sredstava, ovakav zahtev se, osim u posebnim okolnostima, rutinski ne ispunjava ni u sredinama sa visokim stepenom organizovanosti prehospitalnog urgentnog zbrinjavanja. Meutim, potpuno je opravdano da se pri pruzanju pomoi na otvorenom putu obezbedi posebno, fluorescentno oznacavanje odee. Ukoliko medicinska ekipa stigne na mesto dogaaja pre policije, obavezno je da se preduzmu sve mere za ocuvanje zatecenog stanja, ali samo ako se time ni na koji nacin ne usporava ili ne otezava medicinsko zbrinjavanje. Procena okolnosti podrazumeva pazljivo sagledavanje samog mesta dogaaja i prikupljanje podataka relevantnih za neodloznu pomo i dalje postupke. Uz odreeno iskustvo ve i ,,na prvi pogled" mogua je orijentacija o uzrocima povreivanja ili razboljevanja deteta. Meutim, to ne umanjuje obavezu obraanja paznje i na prividne ,,sitnice" koje mogu ukazati na neuobicajeno i/ili tesko povreivanje deteta (zlostavljanje, saobraajna povreda i dr.). Primera radi, bocica sa cuclom na praznom zadnjem sedistu prevrnutog automobila mora da uputi na ispadanje odojceta ili malog deteta prilikom udesa (tada se po pravilu radi o veoma teskim povredama). Prikupljanje anamnestickih podataka je takoe apsolutno obavezan postupak cije mesto

O

30

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POSTUPAK NA MESTU DOGAAJA

(po redosledu i obimu) zavisi od procene o prisustvu i stepenu ugrozenosti zivotnih funkcija, odnosno od potrebe preduzimanja drugih, prioritetnijih postupaka. Detaljnija ili dopunjena anamneza je mogua i tokom transporta. U najveem broju slucajeva kompromitovanje vitalnih funkcija sa smrtnim ishodom u detinjstvu nastaje kao posledica nesrenih slucajeva ili razlicitih, najcese prethodnih oboljenja i patoloskih stanja. Meutim, u slucaju nagle smrti u vanbolnickim uslovima ne moze se odbaciti mogunost uzroka iz domena policijske istrage (zlostavljanje, ubistvo). Zato obavezno treba notirati sve neuobicajene pojave ili zapazanja. Uspostavljanje komunikacije sa zdravstvenom ustanovom u kojoj je mogue dopunsko ili potpuno lecenje povreenog, odnosno obolelog deteta, uprkos opstedostupnim tehnickim mogunostima (stacionarna ili mobilna telefonija, radio-veza i sl.), cesto izostaje, cime se ponekad moze dovesti u pitanje krajnji ishod. Prethodni ili dogovor tokom transporta predupredie neprijatne i po bolesnika opasne situacije dovozenja u bolnicu koja nije na rasporedu za prijem, koja uopste ili trenutno ne raspolaze odgovarajuom opremom (najcese respirator) i/ili nema drugih dijagnosticko-terapijskih mogunosti (posebno treba voditi racuna o zbrinjavanju bolesnika sa postojeim ili suspektnim kraniocerebralnim povredama i trovanjima). Takoe nije dovoljna ni ,,kurtoazna najava" bolesnika, ve se pri komunikaciji treba drzati standardne, koncizne forme sa sledeim podacima: . uzrast deteta . pol . kratka anamneza utvrena ili sumnjiva povreda / oboljenje aktuelno stanje vitalnih funkcija ocekivano trajanje i nacin transporta Ukoliko transport zahteva duzi vremenski period, veoma je korisna svaka naknadna dopuna vezana za eventualnu izmenu opsteg stanja, odnosno vitalnih funkcija. Trijaza je postupak odreivanja prioriteta u pruzanju medicinske pomoi pri povreivanju ili oboljevanju dve i vise osoba. Moze se vrsiti na osnovu vrste i izgleda povrede, sto je u pedijatrijskoj praksi manje pouzdan pristup. Naime, umesto ovog ,,anatomskog" u decjem uzrastu se preporucuje ,,fizioloski princip", kada se odluka donosi na osnovu prisustva i stepena poremeaja vitalnih funkcija. Principi i prakticni aspekti trijaze i organizacije transporta posebno su obraeni u poglavljima Principi transporta i Organizovani pristup tesko povreenom detetu.

Postupak u slucaju smrti deteta

Ishod kardiopulmonalne reanimacije, posebno u vanbolnickim uslovima, kod dece je uvek neizvestan. Zato se sve medicinsko osoblje, koje moze doi u situaciju da urgentno zbrine tesko obolelo ili povreeno dete ili adolescenata, mora unapred pripremiti za postupanje u slucaju smrtnog ishoda. Nacelno, roditelji mogu, ukoliko izraze zelju, prisustvovati kardiopulmonalnoj reanimaciji. U idealnim bolnickim uslovima ova stresna situacija za osoblje koje ucestvuje u reanimaciji prevazilazi se zahvaljujui prisustvu, odnosno intervenciji psihologa. Van bolnice, meutim, takvu profesionalnu pomo nije mogue ocekivati, ali dobar oslonac ponekad mogu da budu drugi smireni, prisebni clanovi porodice, prisutni poznanici ili susedi. Ukoliko postoje teske, mutilantne povrede, roditeljima se sugerise da ne vide dete. Meutim, uvek treba postovati njihovu kategoricnu suprotnu zelju.

31

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

Osim kada postoje nesumnjivi znaci smrti (mrtvacka ukocenost), u vanbolnickim uslovima uvek treba pokusati kardiopulmonalnu reanimaciju i organizovati transport u bolnicu. To narocito vazi kada utvrivanje smrti, odnosno odluku o reanimaciji, ne donosi lekar. Kada je zapoceta, kardiopulmonalna reanimacija se nastavlja i tokom transporta. Ako su tokom transporta prisutni roditelji, komunikacija se ostvaruje biranim recima uz obavezno korisenje imena deteta. U odsustvu jednog ili oba roditelja, preporucuje se pratnja nekog bliskog roaka ili prijatelja. U slucaju pouzdano utvrene smrti, preporucuje se da se na pazljiv, ali jasan i nedvosmislen nacin to bez odlaganja saopsti roditeljima. Treba imati na umu da u takvoj situaciji od pomoi moze da bude i odgovarajui fizicki kontakt (blago drzanje za ruku ili obgrljivanje oko ramena). Ukoliko ne postoje sudskomedicinski razlozi za drugaciji postupak, i u slucaju utvrene smrti, dete se moze transportovati u bolnicu. U ovom slucaju postoji posebna obaveza prethodne najave.

32

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

6. OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

Radoslav Rosi

T

ransport je bitna, za krajnji ishod cesto odlucujua komponenta slozene organizacije zbrinjavanja tesko obolelog ili povreenog deteta. Opsti principi transporta bolesnika u pedijatrijskoj praksi se prilagoavaju somatskim i fizioloskim osobenostima decjeg uzrasta, a sve u teznji postizanja osnovnog cilja: Stanje obolelog deteta ne bi smelo da se pogorsa tokom transporta. Sa prakticnog, organizacionog i medicinskog aspekta postoje dva osnovna tipa transporta: 1. prehospitalni (primarni) transport 2. interhospitalni (sekundarni) transport U prvom slucaju podrazumeva se transport od mesta dogaaja do stacionarne zdravstvene ustanove, a u drugom prevoz obolelih ili povreenih od jedne do druge bolnice (shema 1.6). Shema 1.6. Mogunosti transporta tesko obolele ili povreene dece

A. Prehospitalni transport B. Interhospitalni transport

33

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

PREHOSPITALNI TRANSPORT

Sa organizacionog aspekta, u skladu sa shematskim prikazom, prehospitalni transport se u zavisnosti od okolnosti moze obaviti na tri nacina: 1. od mesta dogaaja do opste ili regionalne bolnice 2. od mesta dogaaja do specijalizovanog klinickog (pedijatrijskog) centra 3. od mesta dogaaja do doma zdravlja, a potom do bolnicke ustanove opsteg ili specijalizovanog tipa Prehospitalni transport je u domenu sluzbe hitne pomoi, mada se neretko obavlja i improvizovano, nenamenskim prevoznim sredstvima zatecenim na mestu dogaaja. Dalja razmatranja odnosie se na postupke kod profesionalno organizovanog prehospitalnog transporta. U medicinskom smislu opisuju se dva pristupa prehospitalnom transportu. Prvi se oznacava kao ,,pokupi i vozi", a karakteristican je za nedovoljno razvijenu zdravstvenu sluzbu sa odsustvom organizovane obuke za prehospitalnu urgentnu pedijatriju. Nasuprot tome, ukoliko je postignut zadovoljavajui stepen obucenosti medicinskog osoblja (lekara i medicinskih tehnicara), moze se desiti paradoksalna situacija neopravdanog odlaganja primarnog transporta usled teznje da se na licu mesta, ili u vanbolnickoj zdravstvenoj ustanovi, pruzi vise od najneophodnije pomoi (pristup nazvan ,,stay and play"). Naime, sve vee mogunosti prehospitalnog zbrinjavanja nose rizik pogresnog oseanja obaveze da kriticno obolelo ili povreeno dete moze da se ponese sa mesta dogaaja tek po potpunoj stabilizaciji vitalnih funkcija. U sredinama sa veoma razvijenim sistemom prehospitalnog zbrinjavanja sve cese se skree paznja na mogunost obrnute srazmere ,,potpune pomoi" na mestu dogaaja i krajnjeg ishoda. Potpuno zbrinjavanje kriticno obolelog ili povreenog deteta mogue je samo u bolnickim uslovima !!! Dilemu kako pomiriti krajnosti ,,pokupi i vozi" i ,,stay and play" razresava sistem organizovanog pristupa prehospitalnom zbrinjavanju. Organizovani pristup prehospitalnom zbrinjavanju svodi se na pet elemenata prikazanih u tabeli 1.6. (problematika organizovanog prehospitalnog pristupa akutno obolelom, odnosno povreenom detetu detaljno je razmotrena u poglavljima 7 i 15). Tabela 1.6. Organizovani pristupi prehospitalnom transportu prva (primarna) procena reanimacija / osnovno zbrinjavanje druga (dodatna) procena urgentna (neodlozna) terapija komunikacija sa prijemnom ustanovom

Prvom (primarnom) procenom dobija se uvid u stanje disajnih puteva, disanja i cirkulacije i na samom mestu dogaaja se prepoznaju poremeaji koji mogu ugroziti, ili ve neposredno ugrozavaju zivot. U tom cilju primenjuje se pristup po sistemu ABC, uz obaveznu procenu stanja svesti. Reanimacija / osnovno zbrinjavanje se na mestu dogaaja svodi na obezbeenje prolaznosti disajnih puteva, zapocinjanje vestackog disanja i spoljasnje masaze srca. Svi ostali postupci (uspostavljanje intravenskog ili intraosalnog puta) mogu se sprovesti tokom transporta.

34

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

Pomo na mestu dogaaja podrazumeva i mere prevencije ,,sekundarnog povreivanja" kod suspektne traume kicmenog stuba. Dopunska (sekundarna) procena dolazi u obzir tokom transporta i to kada postoji potpuna stabilnost vitalnih funkcija i kada nema rizika od dodatnog stresa za dete. Svrha sekundarne procene je bliza orijentacija o prirodi oboljenja/povrede sa ciljem valjane odluke o krajnjem odredistu transporta. Pri odlucivanju o tome treba postovati dva pravila: 1. uvek razmotriti potrebu neodlozne hirurske intervencije 2. ukoliko postoji dilema u odnosu na prvenstvo dijagnostickih ili terapijskih postupaka, prednost ima urgentna terapija Primera radi, bolesnika u komi i/ili sa epilepticnim statusom treba transportovati u najblizu ustanovu koja moze da obezbedi neophodnu pomo, nevezano za raspolozivost savremene neuroradioloske dijagnostike (kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca). Urgentna terapija u transportnom sredstvu uglavnom se ogranicava na uspostavljanje parenteralnog puta za nadoknadu tecnosti i primenu lekova intravenskim ili intraosalnim putem. Za povoljan krajnji ishod dragocene su srazmerno jednostavne mere ocuvanja termicke stabilnosti bolesnika (deca, posebno kada su bolesna ili povreena, ispoljavaju izrazenu sklonost ka rashlaenju). Narocitu paznju zbog rizika od aspiracije zeludacnog sadrzaja zahtevaju bolesnici sa neuroloskim problemima (konvulzije, koma). Tokom transporta (i u drugim vanbolnickim uslovima) procenu o potrebi reanimacije i urgentne terapije znacajno olaksava mogunost istovremenog, kontinuiranog monitoringa frekvencije pulsa i saturacije hemoglobina kiseonikom jednostavnom, neinvazivnom i ekonomicnom metodom pulsne oksimetrije. Osim toga, transportno vozilo i tim treba da raspolazu i odgovarajuom opremom i lekovima prikazanim u tabeli 2.6. Tabela 2.6. Neophodna oprema i lekovi za prehospitalni transport

OPREMA

disajni putevi orofaringealni tubusi: 000,00,0,1,2, endotrahealni tubusi: 2,5 - 7,5 mm laringoskop sa ravnim i zakrivljenim spatulama (provera baterije i sijalice!!!) aparat za sukciju sekreta oprema za manuelnu ventilaciju samonaduvajui (,,Ambu" ) baloni od 250, 500 i 1500 ml. maske za odojcad (kruzne) 0, 1, 2 maske za stariju decu (anatomske) 2 - 5 pouzdana (ispravna) i dovoljno napunjena boca kiseonika (obavezno proveriti!!!) intravenske kanile (18 - 25 G) igle za intraosalnu infuziju (16 - 18 G) setovi za urgentu pleuralnu drenazu i krikoidotomiju pulsni oksimetar

LEKOVI *

rastvori kristaloida 0,9% NaCl 5%, 10% i 50% glukoza Ringer laktat 8,4% NaHCO3 lekovi za kardiopulmonalnu reanimaciju adrenalin atropin lidokain antikonvulzivi diazepam (ili midazolam) fenobarbiton analgetici i sedativi

antihistaminici bronhodilatatori

* Doze i nacin primene lekova prikazani su u poglavlju Primena lekova u urgentnim stanjima.

35

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

I Opsti deo

Komunikacija sa prijemnom bolnicom

Znacaj pravovremenog uspostavljanja kontakta sa odredisnom bolnicom istaknut je u prethodnom poglavlju (v. poglavlje Postupak na mestu dogaaja). Ipak treba ponoviti da je uspostavljanje (i odrzavanje) komunikacije integralni deo ukupnog sistema urgentnog zbrinjavanja tesko obolelog ili povreenog deteta. Kako je ve receno, najneophodnije informacije podrazumevaju uzrast i pol deteta, vrstu utvrene ili suspektne povrede / oboljenja, stanje vitalnih funkcija, vrstu zapocete terapije i trajanje transporta, odnosno ocekivano vreme dolaska u bolnicu. ZA NAJAVU I DOGOVOR O PRIJEMU U INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZASTITU MAJKE I DETETA SRBIJE ,,DR VUKAN CUPI" MOGU SE KORISTITI TELEFONI: 011-3108-152 011-3108-129 011-600-556 011-3108-161 011-3108-168 011-606-886 Prijemna sluzba Hirurske klinike Sluzba za anesteziju i intenzivnu terapiju Hirurske klinike Prijemna sluzba Pedijatrijske klinike Sluzba za intenzivnu negu i lecenje Pedijatrijske klinike

INTERHOSPITALNI TRANSPORT

Potreba slozenijeg lecenja obolele i povreene dece, koja prevazilazi strucne, tehnicke i organizacione mogunosti decjeg odeljenja (i/ili drugih delova opste ili regionalne bolnice), iziskuje prevoenje u specijalizovane pedijatrijske centre. Interhospitalni i prehospitalni transport, mada delovi istovetnog sistema, ispoljavaju znacajne meusobne razlike u vise organizacionih i medicinskih elemenata. Interhospitalni transport se moze obaviti po sledeim sistemima: ,,Od sebe", kada transportno sredstvo i tim obezbeuje zdravstvena ustanova koja salje bolesnika. ,,K sebi", sto podrazumeva obezbeenje transporta od strane prijemne bolnice. Takoe postoje i razlicite kombinacije ovih sistema.

Nevezano za sistem po kome se obavlja, interhospitalni transport za osnovnu pretpostavku ima postizanje i ocuvanje potpune stabilnosti vitalnih funkcija obolelog ili povreenog deteta. To podrazumeva osiguranu prolaznost disajnih puteva (po potrebi i endotrahealnom intubacijom), kao i uspostavljenu pouzdanu vensku liniju za odgovarajuu, parenteralnu primenu tecnosti i ostale urgentne terapije.

36

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

Pre transporta treba izvrsiti i ostale neophodne intervencije (drenaza pneumotoraksa i sl.). Tokom transporta posebna paznja se obraa na polozaj tubusa, intravenskih ili arterijskih kanila. Transportu mora da prethodi dopunska klinicka procena potkrepljena osnovnim hematoloskim i biohemijskim analizama. U slucaju traume, ili ako to zahteva priroda poremeaja, pre transporta je pozeljno i osnovno rendgenografsko ispitivanje (snimci grudnog kosa, dugih kostiju, lobanje i sl.). Komunikacija izmeu bolnica mora da bude uspostavljena na nacin koji e obezbediti potpune informacije o stanju deteta i dogovor o nacinu transporta, odnosno mogunosti prijema. Ova obaveza postoji uprkos fiksiranom rasporedu ,,prijemnih dana" pojedinih specijalizovanih ustanova. Ne samo da je mogue, ve se i srazmerno cesto desava da ,,dezurna" bolnica iz brojnih razloga, a uglavnom usled nedostatka mesta ili opreme, nije u stanju da na odgovarajui nacin zbrine obolelo ili povreeno dete. Osim toga, samo u neposrednom kontaktu moze se sa prihvatljivom pouzdanosu proceniti eventualni rizik za bolesnika i doneti odluka o neophodnim merama pre i/ili tokom samog transporta. Komunikaciju uspostavljaju i sve odluke donose iskljucivo lekari specijalisti pedijatrije, decije hirurgije i/ili anesteziologije. Pored sve opreme i lekova navedenih za prehospitalni transport, tokom prevoenja bolesnika iz jedne u drugu bolnicu u slucaju potrebe treba obezbediti arteficijelnu potporu disanja ventilatorom, defibrilaciju, pleuralnu drenazu, kao i analgosedaciju. Osim toga, zahteva se i oprema za sukciju disajnih puteva (opstrukcija endotrahealnog tubusa sekretom cesto ugrozava zivot deteta tokom neadekvatnog transporta). Preporucuje se ogranicavanje optimalne razdaljine automobilskog transporta u zavisnosti od prirode oboljenja ili povrede na 20-100 km, dok se interhospitalni transport na veoj udaljenosti moze obaviti helikopterom ili avionom. Svi postupci koji prethode ili se preduzimaju tokom transporta moraju se pismeno dokumentovati. Sva raspoloziva medicinska dokumentacija (rezultati laboratorijskih analiza, posebno Rtg snimci !!!) jeste ,,vlasnistvo" bolesnika i ostavljaja se na trajni uvid ekipi prijemne bolnice. Nevezano za etapu (pre- ili interhospitalni transport), prema stavovima iz prethodnog poglavlja, transport deteta mogu neposredno ili u drugom vozilu da prate roditelji, a u slucaju posebnih okolnosti drugi roaci ili prijatelji. U svakom slucaju broj pratilaca treba ograniciti na dve, najvise tri osobe.

37

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Literatura

Dopunska literatura:

Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999. Britto J, De Munter C, Habibi P. Specialized Pediatric Interhospital Transfer. In: Tibboel D, Van der Voort E eds. Intensive care in Childhood: A Challenge to the Future. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York,1996. Committee on Pediatric Emergency Medical Services for Children. Emergency Medical Services for Children. Institute of Medicine, Washington DC, 1993. Flores G, Weinstock DJ: The preparedness of pediatricians for emergencies in the office. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 249-60. IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44. Jaineorich D, Vidyassagar D. Transport medicine. Pediatr Clin North Am. 1993; 49: 241-457. Jewkes F. Prehospital emergency care for children. Arch Dis Child. 2001; 84: 103-5. Perla D, Santos O. Childhood Injury: A Global Problem. International Child Health 1991; II (3); 42-48. Savezni zavod za zastitu i unapreenje zdravlja. Statisticki godisnjak, 1998 o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zastiti u SR Jugoslaviji. Beograd, 1999. The Seventh Asian Congress of Paediatrics. Pre-Congress Workshop. Childhood Injury: A Regional Threat to child Survival. Perth, Western Australia, 1991. Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child Health 1991; II (3); 9-24.

38

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II DEO

AKUTNO OBOLELO DETE

39

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

40

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

7. ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TESKO OBOLELOG DETETA

Predrag Mini

B

rojne postupke u zbrinjavanju tesko obolelog deteta nije lako na siguran nacin provesti u prehospitalnim uslovima, pa zato ovu decu sto pre treba transportovati u bolnicu. Za svaku intervenciju koja dovodi do odlaganja ovog transporta mora postojati dobar razlog. Za efikasno prehospitalno zbrinjavanje bolesnika vazno je poznavanje nekoliko faktora: 1. Potreba za definitivnim zbrinjavanjem. Tesko obolelo dete ne moze da bude definitivno zbrinuto u prehospitalnim uslovima. Cilj prehospitalnog zbrinjavanja je da dete u bolnicu stigne sto pre, bez dodatnih osteenja, stabilizovano i, ako je mogue, u boljem stanju nego na pocetku transporta. Udaljenost (prostorna i vremenska) od bolnice. Pre bilo koje intervencije mora se prosuditi da li je rizik odlaganja transporta u bolnicu manji od koristi od planiranog zahvata. Na primer, ako je za transport deteta koje ne dise do bolnice potrebno dva minuta, nije opravdano trositi deset minuta za pokusaj endotrahealne intubacije, ukoliko se ventilacija moze adekvatno odrzavati i balonom sa maskom. Meutim, ako je za transport takvog deteta do bolnice potreban, na primer, 1,5 sat, endotrahealna intubacija je mogua, bez obzira na dobru ventilaciju balonom sa maskom, imajui u vidu da se ovaj oblik potpore disanja posle duzeg vremena moze komplikovati aspiracijom gastrickog sadrzaja u disajne puteve. Raspoloziva oprema. Nivo opremljenosti u razlicitim prehospitalnim institucijama jeste razlicit, i nizi je nego u bolnicama. Izbor opreme za zbrinjavanje dece je, po pravilu, manji nego za odrasle. Obucenost osoblja u prehospitalnoj zdravstvenoj zastiti. Ova obucenost je razlicita i u zavisnosti je od nacina obuke i ucestalosti izvoenja postupaka.

2.

3.

4.

Vreme potrebno da se obolelo dete dopremi u bolnicu trebalo bi da bude sto krae, ali ne po cenu pogorsanja opsteg stanja deteta.

41

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

OSNOVNI PRINCIPI URGENTNOG ZBRINJAVANJA

Organizacija pristupa u lecenju tesko obolelog deteta ukljucuje: 1. prvu procenu 2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje 3. drugu (dopunsku) procenu 4. urgentno lecenje 5. definitivno zbrinjavanje Prva procena, reanimacija i osnovno zbrinjavanje podrazumevaju orijentacioni uvid u stanje, odnosno stabilizaciju vitalnih funkcija (uspostavljanje i odrzavanje prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije), kao i procenu osteenja funkcije CNS-a. Drugoj, dopunskoj proceni i urgentnom lecenju pristupa se kada su vitalne funkcije pacijenta stabilne. Ako se stanje deteta posle urgentnog lecenja pogorsava, treba se vratiti na prvu procenu i provesti postupke reanimacije. Definitivno zbrinjavanje uvek spada u domen bolnickih ustanova.

PRVA PROCENA I REANIMACIJA

Kod tesko obolelog deteta najpre je potrebno uciniti brzu procenu vitalnih funkcija prema principima ABCD pristupa.

A: Disajni put

Prva procena

Procena prohodnosti disajnog puta se mora uciniti odmah. Ne sme se zaboraviti da metod za ovu procenu ,,Gledaj, slusaj, oseti!" vredi samo kada postoji spontana ventilacija. Ako dete moze da govori ili da place, disajni put je prolazan. Reanimacija i osnovno zbrinjavanje Kada se disajni pokreti ne uocavaju, potrebno je uciniti manevar podizanja brade i pomeranja donje vilice unapred. Ako i pored toga nema disajnih pokreta, cini se manevar otvaranja usta i pocinje se sa vestackim disanjem (v. poglavlje Prakticni aspekti kardiopulmonalne reanimacije). Ukoliko se prohodnost disajnog puta moze uspostaviti manevrom podizanja brade i pomeranja donje vilice unapred, onda se odrzavanje te prohodnosti postize postavljanjem orofarinksnog tubusa - ,,erveja".

B: Disanje

Prva procena

Sama prohodnost disajnog puta ne osigurava i dovoljnu ventilaciju. Za to su potrebni: ocuvan cenar za disanje u CNS-u, ocuvani struktura i funkcija disajnih puteva i plua, kao i usklaenost pokreta dijafragme, pomone disajne muskulature i zida grudnog kosa. Procena disanja se moze uciniti na osnovu parametara prikazanih u tabeli 1.7.

42

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TESKO OBOLELOG DETETA

Tabela 1.7. Parametri za procenu dovoljnosti disanja Disajni rad Uvlacenje mekih tkiva grudnog kosa Frekvencija disanja Cujnost inspirijuma i ekspirijuma Stenjanje Upotreba pomone disajne muskulature Leprsanje nozdrva Efikasnost ventilacije Disajni zvuci Sirenje grudnog kosa Abdominalno disanje Efikasnost razmene gasova Srcana frekvencija Boja koze Stanje svesti

Rasponi normalnih vrednosti frekvencije disanja prema uzrastu prikazani su u tabeli 2.7. Tabela 2.7. Frekvencija disanja prema uzrastu UZRAST odojce predskolsko dete skolsko dete adolescent FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU) 30-40 25-30 20-25 15-20

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje

Svakom detetu sa izrazito otezanim disanjem treba dati da udise kiseonik pod visokim protokom. Oksigenoterapija je takoe neophodna ukoliko postoje klinicki znaci koji ukazuju na hipoksemiju, odnosno kada je mogue da se pulsnom oksimetrijom utvrdi snizenje saturacije hemoglobina kiseonikom ispod 90% pri udisanju sobnog vazduha, ili kada je saturacija manja od 94% pri udisanju kiseonika. Detetu koje nije intubirano kiseonik treba davati preko maske sa otvorima, vezane za rezervoar kiseonika. Ukoliko postoje znaci nedovoljnosti ventilacije, disanje treba podrzati balonom sa maskom (v. poglavlje Prakticni aspekti kardiopulmonalne reanimacije).

43

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

C: Cirkulacija

Prva procena

U zavisnosti od okolnosti, pri prvoj proceni cirkulatornog statusa treba izmeriti frekvenciju srcanog rada, proceniti punjenost pulsa i ispitati kapilarno punjenje. Uvek kada stanje bolesnika daje vremensku mogunost, treba izmeriti krvni pritisak. Takoe treba obratiti paznju na moguu udruzenost cirkulatorne nedovoljnosti i poremeaja funkcije drugih organa i organskih sistema (v. poglavlje Prepoznavanje tesko obolelog deteta). Normalne vrednosti parametara cirkulacije prikazani su u tabeli 3.7. Srcanu frekvenciju i ispunjenost pulsa treba meriti i proceniti i na periferijskim i na centralnim krvnim sudovima. Vreme kapilarnog punjenja normalno treba da bude krae od dve sekunde, a najpouzdanije je ispitivanje na kozi cela ili nad sternumom. Tabela 3.7. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

UZRAST odojce predskolsko dete skolsko dete adolescent

Srcana frekvencija (otkucaji u minutu)

Sistolni krvni pritisak (mmHg)

110-160 (140) 95-140 (120) 80-120 (100) 60-100 (80)

70-90 80-100 90-110 100-120

Krvni pritisak ne treba meriti ako se time bitno odlazu osnovno zbrinjavanje, pocetak transporta deteta do bolnice i/ili urgentna terapija. Reanimacija i osnovno zbrinjavanje dece sa razlicitim oblicima cirkulatorne nedovoljnosti detaljno su opisani u poglavljima 25 i 26 (Uzroci i prevencija srcanog zastoja i Prakticni aspekti osnovne kardiopulmonalne reanimacije).

D: Disfunkcija CNS-a

Pre nego sto se zakljuci da je disfunkcija CNS-a nastala usled primarno neuroloskog poremeaja, kao mogue razloge treba iskljuciti neprohodnost disajnog puta, nedovoljnost disanja i/ili nedovoljnost cirkulacije. Ostale pojedinosti koje se odnose na prvu procenu i osnovne postupke zbrinjavanja u slucaju disfunkcije CNS-a razmotrene su u poglavljima Prepoznavanje tesko obolelog deteta i Neuroloski poremeaji.

44

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TESKO OBOLELOG DETETA

DRUGA PROCENA I URGENTNO LECENJE

Druga, dopunska procena vrsi se posle inicijalnog uvida u stanje vitalnih funkcija i otklanjanja poremeaja koji neposredno ugrozavaju zivot bolesnika. U ovoj fazi zapocinje se i urgentno lecenje odreenih patoloskih stanja (na primer vizinga) ili procesa (povisenje intrakranijalnog pritiska). Postavljanje krajnje dijagnoze i potpuna terapija po pravilu spadaju u domen hospitalnog zbrinjavanja. Druga procena nema za cilj dovrsenje dijagnostickog procesa, ve prepoznavanje stanja koja zahtevaju dopunsko urgentno lecenje. Orijentacija o osnovnom uzroku prisutnih poremeaja i zapocinjanje ispravnog urgentnog lecenja u znatnoj meri zavise od anamneznih podataka. Ove podatke najcese daju roditelji u pratnji, a kada je mogue, to cine deca sama. Osoblje koje je zbrinulo dete u prehospitalnim uslovima takoe mora biti spremno da pruzi informaciju o pocetnom stanju deteta i njegovom reagovanju na lecenje u toku transporta. Za dalje lecenje deteta mogu biti korisni i podaci o psihomotornom razvoju, imunizaciji i socijalnim prilikama. Osim toga, treba registrovati lekove koje je dete uzimalo ili trenutno uzima, a zbog mogunosti trovanja od znacaja su podaci o dostupnim lekovima, odnosno drugim potencijalno toksicnim materijama. U daljem tekstu sledi pregled simptoma i klinickih znakova od strane pojedinih organskih sistema cije prepoznavanje pri drugoj, dopunskoj proceni zahteva mere urgentnog lecenja.

Poremeaji sistema za disanje

Druga (dopunska) procena

U tabeli 4.7. prikazani su znaci i simptomi poremeaja respiratornog sistema, kao i predlog ispitivanja koja bi u urgentnim poremeajima ovog sistema trebalo uciniti. Tabela 4.7. Druga procena: respiratorni sistem

Simptomi

Otezano disanje Kasalj Sekrecija, promuklost Nemogunost pijenja zbog bola Bol u trbuhu Bol u grudnom kosu Otezano hranjenje

Znaci

Apneja Cijanoza Stridor Leprsanje nozdrva, stenjanje Tahipneja Uvlacenje mekih tkiva pri disanju Dislokacija traheje Promena perkutornog zvuka Vizing Tahikardija, bradikardija Agitacija, letargija

Ispitivanje Vrsni ekspirijumski protok ako se sumnja na astmu

45

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Urgentna terapija

,,Vlazni" zvuci pri auskultaciji ukazuju na prisustvo sekreta i potrebu cisenja disajnih puteva aspiracijom. Stridor praen laveznim kasljem i znacima teske respiratorne ugrozenosti ukazuje na naglu opstrukciju gornjih disajnih puteva usled teze forme akutnog subglotisnog laringitisa. Potrebno je neodlozno transportovati dete u bolnicu, u kojoj sve mora biti spremno za prihvat ovakvog bolesnika. Tihi stridor kod naizgled tesko bolesnog deteta je verovatno posledica epiglotitisa. Tada se disajni put ne sme pregledati spatulom zbog mogunosti refleksnog laringospazma. Obolelo dete treba hitno transportovati u bolnicu, u kojoj ekipa za prihvat mora biti unapred obavestena o dolasku bolesnika. Naglo gusenje uz podatak o moguoj prethodnoj aspiraciji stranog tela ukazuje da se ono zaustavilo u larinksu ili u traheji. Dete treba odmah transportovati u bolnicu, bez prethodnog izlaganja neprijatnim procedurama pregleda disajnih puteva. Meutim, ako je doslo do apneje i zivot deteta je ugrozen, u zavisnosti od uzrasta vrse se postupci opisani u poglavlju Prakticni aspekti kardiopulmonalne reanimacije. Ponekad je potrebna direktna laringoskopija i uklanjanje stranog tela iz larinksa Magilovim forcepsom. Stridor koji je nastao posle ingestije ili inhalacije alergena ukazuje na moguu anafilakticku reakciju. Ovoj deci treba odmah dati adrenalin supkutano (10 mcg/kg). Vizing praen otezanim disanjem, smanjenje ocekivanih vrednosti vrsnog ekspirijumskog protoka i znaci hipoksemije kod deteta koje boluje od astme zahtevaju urgentnu primenu inhalacije beta-2 agonistima (na primer, salbutamol 2,5-5mg u fizioloskom rastvoru NaCl), pozeljno rasprsenog cistim kiseonikom.

Poremeaji kardiovaskularnog sistema (cirkulacija)

Druga (dopunska) procena

U tabeli 5.7. prikazani su simptomi i znaci cesih poremeaja kardiovaskularnog sistema. Tabela 5.7. Druga procena: kardiovaskularni sistem

Simptomi

Gusenje Preznojavanje Teskoe u hranjenju Letargija Mlitavost Palpitacije Gubitak cirkulisueg volumena

Znaci

Nenormalna boja koze i perfuzija Nenormalni punjenost pulsa i ritam Tahikardija ili bradikardija Periferijski edemi / dehidracija Hipotenzija / hipertenzija Poveanje pritiska u jugularnim venama Sum na srcu Hepatomegalija Poremeaj frekvencije i dubine disanja Poremeaj svesti / hipotonija

46

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TESKO OBOLELOG DETETA

Urgentno lecenje kardiovaskularnih poremeaja (sa izuzetkom nastavka suzbijanja cirkulatornog soka) uglavnom spada u domen hospitalnog zbrinjavanja (terapija srcane insuficijencije, lecenje aritmija i dr.). Druga (dopunska) procena i urgentno lecenje neuroloskih poremeaja detaljno su opisani u odgovarajuem poglavlju (v. poglavlje Neuroloski poremeaji).

Koza i vidljive sluznice

Druga procena

Pojedina oboljenja koja zahtevaju urgentno zbrinjavanje mogu biti praena sledeim promenama: petehije ili purpura urtikarija oticanje usana ili jezika povisena temperatura U slucaju istovremene pojave cirkulacijskih i neuroloskih poremeaja kod deteta sa petehijama ili purpurom uvek treba pretpostaviti meningokokusnu sepsu. Poremeaji cirkulacije i disanja kod deteta sa urtikarijom ili angioedemom ukazuju na anafilaksu.

Gastrointestinalni poremeaji

Urgentna stanja vezana za poremeaje gastrintestinalnog sistema ispoljavaju se kao cirkulacijski sok nastao najcese zbog gubitka tecnosti, a ree zbog krvarenja. U posebnim poglavljima ovog prirucnika obraena je problematika gastrointestinalnog krvarenja, bola u trbuhu i povraanja (v. poglavlja 13 i 14).

47

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

8. OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA

Predrag Mini

A

kutni poremeaji respiratornog sistema kod dece, posebno one mlae od godinu dana, jedan su od najcesih razloga za hospitalizaciju. Nedovoljnost funkcije respiracijskog sistema u dece nastaje lakse zbog: Vee sklonosti ka infekcijama za koje odrasli imaju formiran efikasan imunski odgovor. Srazmerno manjeg promera disajnih puteva, usled cega lakse nastaje opstrukcija sekretom, otokom ili stranim telom. Manje cvrstine grudnog kosa, pa zbog toga, kada postoji opstrukcija disajnih puteva, dolazi do uvlacenja mekih tkiva grudnog kosa pri disanju. Nedovoljne efikasnosti disajne muskulature, posebno tokom prve dve godine zivota, kada su pomoni misii za disanje manje angazovani. Tada dijafragma obavlja najvei deo disajnog rada. Zato se zamor disajnih misia i nedovoljnost respiracijske funkcije mogu razviti znatno brze nego u kasnijem zivotnom dobu. U vanbolnickim uslovima poremeaji vezani za respiracijski sistem mogu se podeliti na: 1. opstrukciju gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis i strano telo) 2. poremeaje donjih disajnih puteva (astma, bronhiolitis i pneumonija)

OPSTRUKCIJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

Uzroci

Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva prikazani su u tabeli 1.8. Tabela 1.8. Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva

Ucestalost

Vrlo cest Cest Rei

Dijagnoza

Akutni (virusni) subglotisni laringitis Akutni (recidivni, spazmodicki) laringitis Strano telo Epiglotitis Bakterijski laringotraheobronhitis Udisanje vrelih gasova Angioneurotski edem Trauma Infektivna mononukleoza Retrofarinksni apsces Difterija

48

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA

Akutni subglotisni laringitis

Akutni subglotisni laringitis (ASL) je najcesi uzrok opstrukcije gornjih disajnih puteva kod dece. Dva do tri dana posle, obicno manjeg, povisenja telesne temperature i curenja iz nosa bolest se ispoljava bifaznim inspiracijskim stridorom, laveznim kasljem i razlicitim stepenom respiracijske ugrozenosti. Akutni subglotisni laringitis je najcese izazvan virusom parainfluence, bolest obicno ima relativno laka klinicka ispoljavanja, tako da se kod manje od 2% ovih bolesnika javlja potreba za endotrahealnom intubacijom. Tabela 2.8. Klinicka procena tezine opstrukcije u akutnom subglotisnom laringitisu

SIMPTOM

0 bez bez normalan bez

1 inspiratorni promukao smanjen leprsanje retrakcija juguluma cijanoza na sobnom vazduhu

2 bifazni lavezni znatno smanjen jugularne, interkostalne i supkostalne cijanoza pri udisanju 40% O2

STRIDOR KASALJ ULAZAK VAZDUHA LEPRSANJE NOZDRVA / RETRAKCIJE BOJA KOZE I SLUZNICA

normalna

Skor 0­4 5­7 >7

Leciti ambulantski bolnicki u odeljenju intenzivne nege

Deci sa blagom formom ASL-a terapija nije potrebna ili je dovoljno dati inhalaciju 3-4 ml 0,9% NaCl preko inhalatora. Deca sa umereno teskom formom ASL-a, stridorom u miru i poveanim disajnim radom treba da dobiju inhalacije adrenalinom: 0,5 ml/kg TM, maksimalno 5 ml rastvora 1:10.000, a u teskoj formi ASL-a se moze primenjivati i rastvor 1:1000 (takoe 0,5 ml/kg, maksimalno 5 ml). Osim toga, deci sa umereno teskom i teskom formom ASL-a potrebno je dati i deksametazon, 0,4 mg / kg TM, maksimalno 4 mg, u jednoj dozi, intramuskularno.

Akutni epiglotitis (supraglotitis)

Akutni epiglotitis se moze javiti u bilo kom zivotnom dobu, ali je ucestalost najvea kod dece uzrasta od dve do sest godina. Opstrukcija disajnih puteva nastaje usled zapaljenskog edema epiglotisa, ariepiglotisnih nabora, valekule i piriformnih sinusa, dok glotis i subglotis nisu zahvaeni otokom. Najcesi prouzrokovac epiglotitisa je Haemophilus infulenzae tip b. Rei izazivaci su Staphylococcus aureus, beta hemolizni streptokok, Streptococcus pneumoniae i, vrlo retko, respiratorni virusi.

49

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Kod prethodno zdravog deteta bolest pocinje naglo, visokom telesnom temperaturom, gusoboljom i otezanim gutanjem. Dete je intoksicirano, razdrazljivo, sedi nagnuto napred, isturene brade i otvorenih usta iz kojih curi pljuvacka. Glas je prigusen i ispred usta je cujan "sustav" inspirijumski stridor, a kasalj obicno ne postoji. Zapaza se retrakcija mekih tkiva pri inspirijumu, a teska opstrukcija gornjih disajnih puteva praena je cijanozom i tahikardijom, koje su posledica hipoksemije. Direktan pregled usne duplje je zabranjen jer pritisak na jezik dovodi do spustanja uveanog epiglotisa i zatvaranja ulaska u larinks. Kada se posumnja na epiglotitis, dete treba sto je mogue manje uznemiravati (ne vaditi krv ili davati intravenske infuzije), dati prvu dozu antimikrobne terapije (ceftriakson ili hloramfenikol) i hitno organizovati transport u ustanovu u kojoj postoji mogunost timskog zbrinjavanja deteta (anesteziolog, otorinolaringolog i pedijatar). Transport treba da bude u sedeem polozaju, uz primenu oksigenoterapije preko maske. Pozeljno je da dete bude transportovano u pratnji anesteziologa koji raspolaze balonom sa maskom i priborom za endotrahealnu intubaciju.

Osnovno zbrinjavanje i urgentna terapija

Glavni cilj u prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa znacima opstrukcije gornjih disajnih puteva jeste da se u toku transporta u bolnicu ne izazove pogorsanje stanja ili provocira respiratorni zastoj. Dete se ne sme uznemiravati, a pregled usne duplje spatulom treba izbegavati. Postavljanje intravenske linije i uzimanje analiza treba odloziti do stizanja u bolnicu. Klinicki pregled treba da bude minimalan i ogranicen samo na postupke koje dete dopusta. Plac dovodi do poveanja potrebe za kiseonikom i pogorsanja otoka larinksa. Detetu treba dopustiti da odabere polozaj u kom e sedeti, ako zeli i u krilu roditelja, sa omiljenom igrackom koju izabere da ponese od kue. Roditelji su u ovoj fazi oslonac zbrinjavanja, posto njima najlakse polazi za rukom da umire svoje dete. Kiseonik treba primenjivati preko maske koja, ako je dete ne podnosi na licu, moze biti i lako odmaknuta od njega. Inhalacije rastvora adrenalina (5 ml rastvora 1:1000) u prehospitalnim uslovima pozeljno je da primenjuju clanovi tima za zbrinjavanje koji u tome imaju iskustva. U slucajevima teskog stridora ove inhalacije e umanjiti smetnje u toku 30-60 minuta. Iako primena ovog nacina lecenja ne utice na konacni ishod bolesti, ona moze da bude korisna u "kupovini vremena" do dolaska u bolnicu. Sa druge strane, treba znati da postupak inhalacije moze uznemiriti dete, kao i da primena adrenalina u uslovima hipoksije miokarda moze dovesti do aritmije. Ako dete kod koga se sumnja na aspiraciju stranog tela moze nesmetano da dise, ne smeju se ciniti pokusaji vaenja jer oni mogu dovesti do pomeranja stranog tela i potpune opstrukcije disajnog puta. Ako, ipak, doe do respiratornog zastoja, treba primeniti postupke opisane u poglavlju Prakticni aspekti kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlje 26). Endotrahealna intubacija kod dece sa stridorom moze biti vrlo otezana, i cesto je mogua samo endotrahealnim tubusom manjih dimenzija od onih predvienih za uzrast deteta. Kod bolesnika sa epiglotitisom intubacija je ponekad nemogua zbog stepena opstrukcije disajnog puta, pa je uspostavljanje vestackog disajnog puta najbolje odloziti do dolaska u bolnicu. Tim za zbrinjavanje u bolnici mora biti spreman da ovakvog bolesnika zbrine. Dete sa epiglotitisom je najbolje intubirati u hirurskoj sali uz prisustvo otorinolaringologa, zbog mogue potrebe za traheotomijom. Dokle god je mogua ventilacija balonom i maskom, ne treba pokusavati intubaciju kod deteta sa stridorom!

50

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA

OPSTRUKCIJA DONJIH DISAJNIH PUTEVA

Opstrukcija donjih (periferijskih) disajnih puteva kod dece nastaje ili zbog napada astme ili usled infekcija, cese virusnih nego bakterijskih. Akutna pogorsanja astme su najcesi razlog za prijem dece u bolnicu u veini zemalja. Lecenje opstrukcije donjih disajnih puteva se organizuje prema uobicajenom postupku (ABCD). U prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa astmom mora se spreciti nastanak hipoksemije i leciti bronhokonstrikcija. Daje se stopostotni kiseonik preko maske sa otvorima, a obicno je za to potrebna i saradnja, odnosno neposredna pomo roditelja. Stalno se prate frekvencija disanja, srcana frekvencija i stanje svesti, a ako postoji mogunost, i saturacija hemoglobina kiseonikom uz pomo pulsnog oksimetra. Bronhokonstrikcija se leci bronhodilatatorima (2-agonistima) u obliku inhalacija. Daje se salbutamol (2,5 mg ili 0,5 ml 0,5% rastvora pomesan sa 2,5 - 3 ml 0,9% NaCl) preko inhalatora ili, kada je mogue, rasprsen kiseonikom pod protokom od oko 6 l/min. Inhalacija se moze ponoviti posle jednog sata. Ako je dete obuceno da koristi mernodozni rasprsivac (,,pumpicu") sa komorom, u prvom satu lecenja napada astme moze da dobije 6 udaha (svakih 20 minuta po 2 udaha) salbutamola. Ukoliko je dete i ranije imalo teske napade, ve u kui se moze dati prednison per os (1 mg/kg telesne mase, maksimalno 40 mg). Dete sa teskim napadom astme treba odmah transportovati u bolnicu. U tabeli 3.8. prikazani su neki znaci i simptomi koji su vazni za procenu tezine napada astme. U shemi 1.8. prikazan je postupak sa detetom u napadu astme, a u tabeli 4.8. nabrojane su indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i napadom astme. Tabela 3.8. Procena tezine napada astme

BLAGA

Bez daha kada Hoda Moze da lezi Govori u Frekvencija disanja Korisenje pomone muskulature, retrakcije Vizing Puls/min. Pulsus paradoxus PEF (posle bronhodilatora) Pa02 (na sobnom vazduhu) Pac02 Sat02 (na sobnom vazduhu) Recenicama Poveana Bez

UMERENA

Govori Malo dete - plac je tisi i isprekidan Radije sedi Frazama Poveana Uobicajeno

TESKA

U miru Malo dete prestaje da jede Naginje se napred Recima Cesto > 30/min Uobicajeno

PRETEI RESP. ZASTOJ

Paradoksno disanje

Umeren, na kraju ekspirijuma <100 Bez (<10mmHg) >80% Normalan <45 mmHg >95%

Glasan 100-120 Ponekad (10-25mmHg) 60-80% >60 mmHg <45 mmHg 91-95%

Obicno glasan >120 Cesto (20-40mmHg) <60% odgovor traje < 2h <60 mmHg >45 mmHg <90%

Bez Bradikardija Odsustvo = respiratorni zamor

51

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Shema 1.8.

Postupak sa detetom u napadu astme

R ­ frekvencija disanja PEF (,,Peak Expiratory Flow") ­ vrsni ekspirijumski protok Tabela 4.8. Indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i akutnim napadom astme

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE U BOLNICU

Dete sa akutnim subglotisnim laringitisom

Stridor u miru Nepotpun odgovor ili ponovno pogorsanje posle terapije adrenalinom Teska respiratorna ugrozenost pri prijemu Postojanje anatomske abnormalnosti larinksa Anamneza o prethodnim teskim ASL

Dete sa akutnim napadom astme

Nedovoljan odgovor na inicijalnu terapiju posle 1-2 h Perzistentna teska bronhoopstrukcija (PEF < 50%) Prethodna hospitalizacija zbog teskog napada Dugo trajanje simptoma pre napada Velika udaljenost mesta stanovanja bolesnika od zdravstvene ustanove Psihosocijalni faktori

52

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

9. ANAFILAKSIJA

Aleksandra Mini

A

nafilaksija je alergijska reakcija rane preosetljivosti, u kojoj se razvija generalizovani odgovor brojnih organskih sistema, sa moguim smrtnim ishodom. Antigen je strani molekul koji nakon ulaska u organizam moze da izazove imunski odgovor i stvaranje specificnih antitela. Do anafilaksije dolazi kada se antigen veze za dva ili vise molekula IgE antitela koji se nalaze na povrsini mastocita i bazofila. To dovodi do oslobaanja medijatora od kojih je najznacajniji histamin. Najcesi pokretaci anafilaksije su lekovi, kontrastna sredstva koje se koriste u radilogiji, ubod insekta i hrana (kostunjavo voe, skoljke i dr.). Od lekova anafilaksiju najcese prouzrokuju antibiotici, i to penicilin, cefalosporini i vankomicin. U tabeli 1.9 prikazani su simptomi i znaci anafilaksije. Tabela 1.9. Simptomi i znaci anafilaksije

SIMPTOMI

ZNACI

Laki

Svrab i peckanje Oseaj toplote Curenje iz nosa Mucnina Bol u trbuhu Kasalj / vizing Grcenje creva Znojenje Iritabilnost Otezano disanje Kolaps Povraanje Nekontrolisana defekacija

Urtikarija Angioedem Konjunktivitis

Umereno izrazeni

Bronhospazam Tahikardija Bledilo Teski bronhospazam Edem larinksa Sok Prestanak disanja Srcani zastoj

Teski

53

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Osnovno zbrinjavanje

Osnovna i prva mera lecenja je najhitnije prekidanje izlozenosti potencijalnom alergenu. Cirukulacijski sok u anafilaksiji je distributivnog tipa. Nastaje zbog nagle vazodilatacije i poveane propustljivosti kapilara, sto dovodi do gubitka intravaskularnog volumena tecnosti. Prema principima ABCD pristupa, treba odmah proceniti stanje disajnog puta, disanje i cirkulaciju, i dati detetu da udise kiseonik pod visokim protokom. Po potrebi se primenjuju i ostale mere (vestacka ventilacija, nadoknada tecnosti) opisane u poglavljima Uzroci i prevencija respiratornog i srcanog zastoja i Prakticni aspekti kardiopulmonalne reanimacije. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva i primenu adrenalina kada postoje znaci cirkulatorne nedovoljnosti. Uz bolus kristaloidne ili koloidne tecnosti u kolicini od 20 ml/kg, adrenalin treba dati u dozi od 10 mcg/kg supkutano. Doza adrenalina moze da se ponavlja svakih 15 minuta ukoliko je to potrebno. Ako su na raspolaganju, mogu se dati i preparati prometazina (Phenergan) i hidrokortizona (v. poglavlje 27 ­ Primena lekova u urgentnim stanjima). Uz stalnu kontrolu vitalnih funkcija dete se neodlozno transportuje u bolnicu.

54

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

10. NEUROLOSKI POREMEAJI

Ruzica Kravljanac

KONVULZIJE

Konvulzije nastaju usled abnormalnih paroksizmalnih praznjenja mozdanih neurona. Febrilne konvulzije oznacavaju konvulzivne napade udruzene sa povisenom temperaturom kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina, a u odsustvu intrakranijalne infekcije, neuroloskih abnormalnosti ili nekog drugog poznatog uzroka. Tipicne ili jednostavne febrilne konvulzije imaju sledee klinicke karakteristike: javljaju se u vidu generalizovanih napada, traju do 15 minuta, ne ponavljaju se u toku 24 h. Zastupljene su kod oko 80% dece sa febrilnim konvulzijama. Atipicne ili kompleksne febrilne konvulzije se karakterisu parcijalnim ili fokalnim napadima, trajanjem preko 15 minuta, ponavljanjem dva ili vise puta u toku 24 h. Javljaju se kod oko 20% dece sa febrilnim konvulzijama. Epilepticni status vremenski traje dovoljno dugo ili se dovoljno ucestalo ponavlja, tako da dovodi do odrzavanja dugotrajnog konvulzivnog napada. Generalizovani konvulzivni status se definise kao epilepticni napad koji traje 30 ili vise minuta, ili kao vise napada u trajanju od 30 ili vise minuta koji se ponavljaju u kratkim vremenskim intervalima, tokom kojih bolesnik ne dolazi svesti. Refrakterni epilepticni status oznacava epilepticni status koji, uprkos optimalnoj terapiji, traje duze od 60 minuta. Najcesa forma epilepticnog statusa je tonicno­klonicni status i javlja se u 1-5% obolelih od epilepsije. Ucestalost febrilnog epilepticnog statusa meu decom sa febrilnim konvulzijama iznosi oko 5%. Tonicno-klonicni epilepticni status ima visoku stopu smrtnosti, koja dostize 10%. Do smrtnog ishoda dolazi zbog komplikacija izazvanih konvulzijama, kao sto su opstrukcija disajnih puteva nastala usled aspiracije povraanog sadrzaja, predoziranja lekova ili zbog osnovne bolesti u sklopu koje se javio epilepticni status. Priblizno 2/3 dece koja su dozivela epilepticni status u trajanju duzem od 60 minuta imae ireverzibilna neuroloska osteenja. Najcesi uzroci epilepticnog statusa kod dece prikazani su u tabeli 1.10.

55

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Tabela 1.10. Najcesi uzroci epilepticnog statusa kod dece

Febrilni epilepticni status Naglo smanjenje doze ili ukidanje antiepilepticnih lekova Povrede glave Idiopatski epilepticki status Infekcije centralnog nervnog sistema Encefalopatije (ukljucujui Reye-ov sindrom) Trovanja Hipoksicno-ishemicna encefalopatija Intrakranijalno krvarenje

Osnovno zbrinjavanje

Osnovno zbrinjavanje deteta sa napadom konvulzija u vanbolnickim uslovima ima dva osnovna cilja: odrzavanje vitalnih funkcija po sistemu ABCD (v. poglavlja Uzroci i prevencija respiratornog i srcanog zastoja i Prakticni aspekti kardiopulmonalne reanimacije). Prekidanje napada konvulzija treba zapoceti pre ili u toku transporta do bolnice primenom diazepama u dozi 0,5 mg/kg rektalno ili midazolama 0,15-0,2 mg/kg im. Ukoliko konvulzije ne prestanu, ista doza se ponavlja posle 5 minuta. Transport u bolnicu ne treba odlagati iako se dete osea ili izgleda oporavljeno. Ako dete ima povisenu telesnu temperaturu, u cilju rashlaenja treba skinuti odeu. Ukoliko se nastave konvulzije, treba obavestiti bolnicu o dolasku pacijenta sa navedenim tegobama. Ako febrilne konvulzije prestanu pre dolaska u bolnicu, neophodno je da dete bude pregledano od strane lekara da bi se ustanovio uzrok povisene telesne temperature. Obicno su roditelji veoma uplaseni, tako da je opravdan prijem deteta u bolnicu (hospitalizacija se moze svesti i na nekoliko sati opservacije).

KOMA

Stanje svesti moze biti izmenjeno usled razlicitih oboljenja infektivne ili neinfektivne etiologije, povrede ili intoksikacije. Stepen poremeaja moze biti u rasponu od pospanosti do potpunog gubitka svesti. S obzirom na razlike u definisanju termina koji se koriste u opisivanju stepena kome, u cilju olaksavanja komunikacije medu lekarima primenjuju se koma-skale kao semikvantitativne mere za procenu poremeaja svesti. Opste je poznato da se kod odraslih primenjuje Glasgow koma skala (GCS). Meutim, kod dece je mnogo vei problem napraviti adekvatnu procenu stepena kome ocenjivanjem odreenih funkcija. Zbog toga postoji vise modifikacija Glasgow koma skale koje su prilagoene decjem uzrastu, a cini se najprihvatljivijom skala prikazana na tabeli 2.10.

56

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

NEUROLOSKI POREMEAJI

Tabela 2.10. Modifikovana Glasgow koma skala za decu*

Uzrast preko 5 godina

OTVARANJE OCIJU (E) E E E E 4 3 2 1 spontano na poziv na bol ne otvara oci na bol E E E E 4 3 2 1

Uzrast do 5 godina

spontano na poziv na bol ne otvara oci na bol

VERBALNI ODGOVOR (V) V V V V V 5 4 3 2 1 orijentisan konfuzan oskudan govor neadekvatni odgovori na pitanja neartikulisani glasovi nema odgovora na bol V V V V V 5 4 3 2 1 reci i recenice, prema uzrastu, guce spontan iritabilan plac place na bolne drazi jeci, stenje na bolne drazi nema odgovora na bol

MOTORNI ODGOVOR (M) M M M M M M 6 5 4 3 2 1 izvrsava naloge lokalizuje bolne drazi otklanja, brani se od bola abnormalna fleksija na bol abnormalna ekstenzija na bol nema odgovora na bol M M M M M M 6 5 4 3 2 1 normalna spontana pokretljivost lokalizuje bolne drazi otklanja, brani se od bola abnormalna fleksija na bol abnormalna ekstenzija na bol nema odgovora na bol

* Napomene

Odgovor na bol se ispituje pritiskom vrha olovke na koren nokta. Izostavljeno je procenjivanje grimasiranja koje se primenjuje kod intubirane dece umesto procene verbalnog odgovora. Brojevi uz skraenice oznacavaju bodove za odgovarajui odgovor. Maksimalan broj bodova je 15.

Procena poremeaja svesti pomou navedene skale se ne primenjuje na decu koja su pod dejstvom sedativa ili ako je od primene lekova za sedaciju proslo manje od 2 h. Glasgow koma skor 8 i/ili progresivno snizenje ukazuju na losu prognozu.

Patofiziologija i etiologija

Koma je znak znacajne mozdane insuficijencije i zahteva urgentno lecenje da bi se preveniralo ili smanjilo dalje osteenje CNS-a. U pedijatrijskoj praksi koma je kod 95% bolesnika uzrokovana difuznim metabolickim insultom kada, kao uzrok i/ili posledica, postoje hipoksija i ishemija CNS-a. Samo u preostalih 5% slucajeva radi se o strukturnim lezijama mozga. Metabolicki poremeaji mogu da se ispolje u vidu difuznih, nekompletnih i asimetricnih neuroloskih ispada. Rani znaci mogu da budu neupadljivi, u vidu redukovane paznje ili poremeaja afekta. Najcesi uzroci kome su prikazani u tabeli 3.10.

57

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Tabela 3.10. Najcesi uzroci kome kod dece

Hipoksija ­ ishemija (kod respiratorne ili cirkulatorne insuficijencije) Epilepticni napadi Trauma (intrakranijalna hemoragija, edem mozga) Infekcije (meningitis, encefalitis) Trovanja Metabolicki poremeaji (hipo-, hiperglikemija, renalna, hepaticna insuficijencija, Reye-ov sindrom) Vaskularne lezije (krvavljenje, AV malformacije, arterijske i venske tromboze) Hipertenzivna encefalopatija

Osnovno zbrinjavanje

Najvazniji inicijalni postupci kod deteta sa poremeajem svesti usmereni su ka odrzavanju prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije, po istim pravilima i postupcima opisanim u delu o konvulzijama. ,,Leciti izlecivo" kod komatoznog bolesnika sa stabilizovanom kardiorespiratornom funkcijom znaci da ve tokom transporta treba preduzeti specificne mere lecenja kod sumnje na sledea patoloskih stanja: 1. 2. 3. 4. Hipoglikemija ­ primena 10% rastvora glukoze 5 ml/kg (terapija se primenjuje i ukoliko nema mogunosti za laboratorijsko odreivanje glikemije) Trovanje opijatima ­ nalokson Trovanje organofosfatima ­ atropin Meningokokna sepsa ­ kristalni penicilin 100.000 ij/kg i.v. (ili ceftriakson 50 mg/kg) uz mere suzbijanja septicnog soka (v. cirkulatornu insuficijenciju)

Nacin davanja i doze naloksona i atropina navedenih lekova nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgentnim stanjima). Potrebno je napraviti brzu procenu poremeaja stanja svesti i ispitati reakciju zenica. Deca koja ne reaguju ili odgovaraju samo na bol imaju tezak stepen kome, sa ocenom nizom od 8 po Glasgow koma skoru. Pri dopunskom uzimanju anamneznih podataka treba insistirati na podacima o traumi, epilepsiji, ingestiji otrova, hronicnim bolestima, putovanjima u inostranstvo, a sve relevantne podatke treba zapisati. Nacin transporta bolesnika sa poremeajem svesti zavisi od stepena poremeaja i prirode osnovnog poremeaja. Ako se radi o blazem poremeaju svesti netraumatske etiologije, bolesnik se postavlja u tzv. koma-polozaj: lezi na desnom boku sa ekstenzijom desne ruke i noge, sa fleksijom leve ruke u laktu i leve noge u kuku i kolenu, ispod kojih bi trebalo postaviti mekanu podlogu (jastuk i sl.). Ispruzena desna ruka se moze postaviti ispod glave, ili iza lea bole-

58

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

NEUROLOSKI POREMEAJI

snika, cime se sprecava njegovo vraanje u centralni polozaj. Uz postavljanje orofaringealnog tubusa, opisanim polozajem se otklanja rizik aspiracije povraenog sadrzaja iz zeluca. Na istovetan nacin se transportuju i bolesnici sa konvulzijama (v. slike 25 i 26 u poglavlju 26). Ukoliko postoji tezi poremeaj svesti (MGCS<7), uz obezbeenje prolaznosti disajnog puta, glava i telo bolesnika se postavljaju u centralni polozaj. Ako uzrok kome nije trauma, glava i gornji deo grudnog kosa se mogu uzdii do 300. Do prijema u bolnicu treba obratiti paznju na mogunost produbljivanja kome sa pojavom znakova koji ukazuju na nepovoljan tok, odnosno upozoravaju na rizik kardiorespiratornog zastoja (tabela 4.10). Tabela 4.10. Nepovoljni znaci kod dece u komi Glasgow koma skor 8 Smanivanje Glasgow koma skora Razvoj anizokorije Povisenje krvnog pritiska praeno usporenjem pulsa

59

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

11. POVISENA TELESNA TEMPERATURA

Aleksandra Mini

ovisena telesna temperatura je centralno regulisani fenomen, koji nastaje kao posledica dejstva patoloskih stimulusa na termoregulacioni centar. On se nalazi u preoptickom regionu prednjeg hipotalamusa i odreuje raspon normalne telesne temperature, stepen produkcije i gubitka telesne toplote. Povisenje telesne temperature je posledica direktnog dejstva takozvanih endogenih pirogena na preopticki region prednjeg hipotalamusa. Endogeni pirogeni su proteini male molekulske mase koje produkuju fagocitne elije (polimorfonukleari i makrofagi). Danas se smatra da citokini, kao sto su interleukin ­ 1 (IL-1), interleukin ­ 6 (IL-6) i faktor nekroze tumora (TNF) imaju ulogu endogenih pirogena. Ove supstance su posrednici izmeu egzogenih pirogena (bakterijski endotoksini, virusi, gljivice, spirohete, lekovi itd.) i centra za regulaciju telesne temperature. Deca imaju nesto visu telesnu temepraturu nego odrasli. Telesna temperatura ima cirkadijalne varijacije i najniza je u jutarnjim satima, a visa u popodnevnim satima, posle obroka ili posle fizicke aktivnosti. Gornja granica normalne telesne temperature izmerene aksilarno jeste 37,50C. Kod novoroene dece febrilnost postoji ako je rektalna temperatura 380C i vise. Telesnu temperaturu treba meriti zivinim termometrom. Kod dece je najpogodnije meriti aksilarnu temperaturu. Toplomer treba drzati u aksili ne manje od tri i ne duze od pet minuta. Kod novoroene dece temperaturu treba meriti rektalno, ali ukoliko osoba koja meri temperaturu nema dovoljno iskustva sa ovim nacinom merenja, onda je i kod novoroenceta bolje meriti aksilarnu temperaturu. U tom slucaju, gornja granica normalne telesne temperature je takoe 37,5 0 C. U prve tri godine zivota povisena telesna temperatura je jedan od najcesih razloga za preglede u pedijatrijskim ambulantama. Sa aspekta prakticnog postupanja u primarnoj zdravstvenoj zastiti, korisan je pristup koji se oslanja na uzrast deteta unutar pomenute grupe do navrsenih 36 meseci zivota.

P

POVISENA TELESNA TEMPERATURA KOD DECE U PRVA DVA MESECA ZIVOTA

Kod dece mlae od dva meseca povisenje telesne temperature moze da bude jedini znak bakterijske infakcije. Ucestalost bakterijemije kod febrilne dece u prva dva meseca zivota je izmeu 2 i 3%. U ovom uzrastu postoji nedovoljna imunska kompetentnost - u odnosu na stariju decu manji su opsonizacija, aktivnost makrofaga i neutrofila, kao i produkcija IgG antitela za inkapsulirane bakterije. Uzrocnici bakterijemije u ovom uzrastu: (beta hemoliticki streptokoki grupe B, gram negativne crevne bakterije i Listeria monocytogenes) retko se viaju posle drugog meseca zivota.

60

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVISENA TELESNA TEMPERATURA

Odluku o dijagnostickim i posebno terapijskim postupcima kod febrilne dece tokom prva dva meseca zivota u znatnoj meri otezava ,,dobar" izgled u ranom stadijumu bakterijskih infekcija. Zato u pocetku bolesti, kao mogue uzroke povisenja telesne temperature, cesto nije mogue razlikovati bakterijske od infekcija virusne etiologije. Prema tome, dobro opste stanje deteta u ovom uzrastu ne znaci obavezno i odsustvo bakterijske infekcije. Osim toga, kod dece u najranijem zivotnom dobu i brojni virusi mogu prouzrokovati infekcije sa veoma teskim tokom i nepovoljnim ishodom. S obzirom na navedene osobenosti, postupak sa febrilnim detetom u prva dva meseca zivota razlikuje se od postupanja u slucaju povisene telesne temperature kod dece starijih uzrasnih grupa.

Postupak sa febrilnim novoroenim detetom

Novoroence je febrilno ukoliko je rektalno izmerena telesna temperatura 380 C i vise (febrilnost postoji i ako aksilarna temperatura prevazilazi 37,50). S obzirom na podloznost telesne temperature spoljnim uticajima, u cilju pouzdanog utvrivanja febrilnosti predlaze se ponavljanje merenja posle 30 minuta. Sva febrilna deca uzrasta do 30 dana treba da budu hospitalizovana. Dete treba hospitalizovati u uslovima koji omoguavaju sprovoenje kompletnog dijagnostickog postupka i lecenje, a prema potrebi i intenzivnu negu i terapiju.

Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 30 do 60 dana

Kod sve febrilne dece uzrasta od 30 do 60 dana treba uciniti detaljno klinicko i laboratorijsko ispitivanje mogue bakterijske infekcije. Posle detaljne anamneze i klinickog pregleda u vanbolnickim uslovima obavezno laboratorijsko ispitivanje mora da obuhvati: kompletnu krvnu sliku rutinski pregled urina urinokulturu rendgenski snimak plua (ukoliko postoje klinicki znaci plune bolesti) koprokulturu (ukoliko postoji dijareja) Na osnovu klinickog pregleda i rezultata ucinjenih laboratorijskih analiza mogue je u ovoj grupi dece izdvojiti decu sa malim rizikom za postojanje bakterijske infekcije (tabela 1.11). Tabela 1.11. Kriterijumi za decu sa malim rizikom za razvoj bakterijske infekcije Dete dobrog opsteg stanja, bez respiratornih, cirkulatornih i neuroloskih poremeaja (nije intoksicirano) Klinickim pregledom se ne utvruje lokalizacija infekcije Nema imunodeficijenciju Broj leukocita u periferijskoj krvi do 15x109/l U sedimentu urina <10 Le Rtg snimak plua bez patoloskih promena

61

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Ukoliko su zadovoljeni svi navedeni kriterijumi, onda se moze smatrati da kod febrilnog deteta uzrasta od 30 do 60 dana postoji mali rizik bakterijske infekcije. U tom slucaju dete ne mora biti obavezno hospitalizovano. Dalje praenje deteta moze da se nastavi ambulantno, a do prve kontrole (zakazuje se najkasnije posle 24 h) dolazi u obzir intramuskularna primena jedne doze ceftriaksona (50 mg/kg TM). U slucaju ovakvog pristupa obavezno se pre primene antibiotika mora uzeti urin za bakterioloski pregled (urinokultura). Odluka o ambulantnom praenju zavisi i od procene spremnosti roditelja za punu saradnju. Ukoliko kod febrilnog deteta iz ove uzrasne grupe nije zadovoljen bilo koji od navedenih kriterijuma za decu sa niskim rizikom, onda je obavezna hospitalizacija sa istovetnim dijagnostickim i terapijskim postupcima kao i kod novoroenceta sa povisenom telesnom temperaturom.

SHEMA POSTUPKA SA FEBRILNIM DETETOM UZRASTA 30 DO 60 DANA

62

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVISENA TELESNA TEMPERATURA

POVISENA TELESNA TEMPERATURA KOD DETETA OD 3 DO 36 MESECI

Pored cestih virusnih infekcija, za ovaj uzrast deteta je karakteristicno da povisenu telesnu temperaturu moze da prouzrokuje okultna bakterijemija. Okultna bakterijemija podrazumeva izolaciju bakterijskog uzrocnika iz krvi prethodno zdravog febrilnog deteta koje nema klinicke znake sepse (intoksiciranost, sok, purpura itd.), uz odsustvo jasne lokalizacije infekcije posle klinickog pregleda (osim nalaza zapaljenja srednjeg uva). Incidencija okultne bakterijemije kod dece sa telesnom temperaturom visom od 390C iznosi 2-3%, a unutar prvih 36 meseci u najveem riziku su deca tokom druge godine zivota. Najcesi prouzrokovac okultne bakterijemije je Streptococcus pneumoniae, a dolaze u obzir i Haemophilus influenzae, Salmonella i Neisseria meningitidis. Najvei broj epizoda okultnih bakterijemija prolazi spontano, ali se mogu komplikovati i nastankom teskih bakterijskih infekcija kao sto su pneumonija, septicni artritis, osteomijelitis i meningitis. U priblizno 3-6% pneumokoknih bakterijemija dolazi do razvoja meningitisa sa znacajnim rizikom teskih sekvela ili smrtnog ishoda. Okultna meningokokna bakterijemija je retka, ali je njen znacaj veliki zbog visoke stope morbiditeta i mortaliteta. Meu decom sa dokazanom meningokoknom infekcijom 25 do 50% je na pocetku febrilnosti imalo okultnu bolest i kontrolisano je ambulantno.

Klinicki pregled

Senzitivnost klinickog pregleda u razlikovanju febrilne dece uzrasta od 3 do 36 meseci sa ili bez bakterijemije je mala. Ono sto treba proceniti jeste da li je dete intoksicirano ili ne. Intoksicirano odojce ili dete ispoljava klinicku sliku tzv. septicnog sindroma (letargija, slaba perfuzija periferijskih delova ekstremiteta sa usporenim kapilarnim punjenjem, hipo- ili hiperventilacija, cijanoza). Sva febrilna intoksicirana deca uzrasta do 36 meseci treba da budu hospitalizovana radi ispitivanja i lecenja mogue sepse ili meningitisa. Klinickim pregledom mogu se utvrditi i najcese ,,ocigledne" virusne infekcije koje su razlog za povisenu temperaturu, kao sto su varicela, laringitis, gingivostomatitis i bronhiolitis. Verovatnoa za postojanje okultne bakterijemije kod dece sa ovim infekcijama veoma je mala (manja od 1%). Izuzetak od ovog pravila predstavlja bakterijemija izazvana beta-hemolitickim streptokokusom grupe A, koja se ponekad udruzuje sa varicelom. Ova bakterijemija najcese nije okultna, no ipak deca sa varicelom, koja imaju dugotrajnu ili ponovnu pojavu febrilnosti posle petog dana bolesti, zasluzuju posebnu paznju. Znacajno je istai da kod dece sa zapaljenjem srednjeg uha ili pneumonijom moze da postoji istovremeno i okultna bakterijemija. Povisena telesna temperatura je osnovni uslov za razmatranje mogunosti okultne bakterijemije. Kod dece cija telesna temepratura ne prelazi 38,90C rizik od okultne bakterijemije veoma je mali, ali se uveava sa porastom telesne temperature preko 390C. Hiperpireksija (telesna temperatura > 410C) znacajno poveava rizik od okultne bakterijemije i predstavlja indikaciju za bolnicko lecenje.

63

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 3 do 36 meseci

Kada se kod febrilnog deteta uzrasta od 3 do 36 meseci klinickim pregledom utvrdi da nije intoksicirano i da nema lokalizovanu infekciju, da telesna temperatura ne prelazi 38,90C, a da je broj leukocita nizi od 15x109/l, hospitalizacija i antimikrobna terapija nisu indikovane. Treba savetovati terapiju paracetamolom u dozi od 15 mg/kg pro dosi na svaka 4 h kada se odrzava povisena temperatura, a ponovni pregled je obavezan ukoliko temperatura traje duze od 24 h, odnosno u slucaju bilo kakvog pogorsanja opsteg stanja.

*

* Povisena telesna temperatura praena ospom

apsolutni broj neutrofila

Pojava petehijalne ospe (promene na kozi koje se ne gube na pritisak) kod febrilnog deteta uvek treba da pobudi sumnju na sepsu koju najcese izaziva Neisseria meningitidis. Udruzenost povisene telesne temperature i samo jedne petehijalne promene dovoljna je da se neodlozno (cak i bez prethodne bakterioloske ,,obrade") zapocne antimikrobna terapija jednom dozom kristalnog penicilina (100.000 ij/kg TM i.v.), ili ceftriaksona (50 mg/kg TM i.v. ili i.m.), i da se bolesnik na najbrzi raspolozivi nacin transportuje u ustanovu sa svim mogunostima intenzivne terapije (arteficijelna respiratorna i cirkulatorna potpora, kompletna laboratorijska dijagnostika, neinvazivni i invazivni hemodinamski monitoring i dr.). I u slucaju bilo kakve ospe lekar sa manje iskustva moze da uputi febrilno dete na konsultativni pregled.

64

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVISENA TELESNA TEMPERATURA

12. TROVANJA

Maja orevi

rovanja kod dece su cesta i mogu da nastanu na vise nacina, digestivnim putem, udisanjem, preko koze i sluznica i dr. Veliki broj preparata koji se koriste u domainstvu sadrzi veoma jake otrove, kao sto su natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, natrijum hipohlorit, metil alkohol i drugo. Primera radi, Rer, Sanitar, Varikina i prasak za masinsko pranje sudova imaju korozivno dejstvo, cistac za staklo sadrzi metil alkohol, otrov za glodare izaziva poremeaj hemostaze, cistac namestaja i parketa sadrzi destilirane hidrokarbonate, u kozmetickim preparatima se nalazi etil alkohol, a u hemikalijama za zastitu biljaka organofosfati. Akcidentalna trovanja su uglavnom karakteristicna za decu uzrasta od dve do tri godine. Ona se javljaju kada deca ostanu bez kontrole makar i vrlo kratko vreme. To se najcese desava kada u kui postoji novoroence, u toku selidbe ili ako je majka depresivna. Paracetamol i drugi antipiretici, analgetici, antibiotici i oralni kontraceptivi, kao i korozivna sredstva koja se koriste u domainstvu, najcese bivaju ingestirani od dece ovog uzrasta. Proizvodnja specijalnih pakovanja za lekove odnosno preparate namenjene kunoj upotrebi smanjila je broj akcidentalnih trovanja. Pokusaj suicida i zloupotreba alkohola su najcesi vid trovanja kod adolescenata. Otrovani se moraju odmah odvesti u bolnicu, gde im se pored toksikoloske potpore moze pruziti psihijatrijska i socijalna pomo. Jatrogeno trovanje nije retko. Jedan od primera je prekoracenje doze digoksina koji ima malu terapijsku sirinu. Namerna (nasilna) trovanja od strane odraslih osoba uglavnom su mogua kod manje dece. U postavljanju dijagnoze postoje teskoe s obzirom da, kao i kod drugih oblika zlostavljanja, nedostaju heteroanamnesticki podaci.

T

Klinicka slika i dijagnoza

U veini slucajeva dijagnoza se postavlja na osnovu anamneznih podataka. Dobro uzeta anamneza, podaci o konzumiranoj hrani u toku proteklog dana i okolnosti pod kojima je bolesnik naen od velikog su znacaja za postavljanje dijagnoze. Prilikom uzimanja anamneznih podataka znacajno je utvrditi vreme kada je doslo do trovanja. Ukoliko anamneza nedostaje, na akutno trovanje treba misliti kada se naglo nastala klinicka slika ne moze objasniti drugim uzrocima. Najznacajniji nespecificni simptomi i znaci koji upuuju na trovanje su: pospanost ili koma konvulzije tahipneja tahikardija ili uznemirenost

65

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

srcane aritmije ili hipotenzija neuobicajeno ponasanje obostrane promene dimenzija pupila Ako se utvrdi da je ingestija tableta dovela do trovanja, vazno je da se utvrdi broj popijenih tableta, odnosno koliko se zaostalih nalazi u originalnom pakovanju preparata. Lekar uvek treba da se ponasa kao da je dete uzelo najveu moguu dozu. Ukoliko postoje uslovi, uzorak povraanog sadrzaja se donosi u bolnicu na toksikolosku analizu. Pored povraanog sardzaja i uzorak mokrae moze biti od znacaja. Ve smo naveli opste simptome i znake koji mogu ukazivati na trovanje, a u tabeli 1.12. prikazani su specificni simptomi i znaci koji su karakteristicni za odreenu vrstu trovanja. Tabela 1.12. Klinicka ispoljavanja najcesih trovanja Povraanje, pospanost, konfuzija, hipotenzija, zutica, akutna insuficijencija jetre i / ili bubrega Muka, povraanje, smanjenje inhibicije, euforija, agresivnost, slabljenje vida i koordinacije pokreta, dizartrija, agitiranost, razlicit stepen poremeaja svesti, obostrani Babinski Midrijaza, suva usta, halucinacije, agitiranost, ze, ataksija, tahikardija, misini grcevi, konvulzije, koma Nerazumljiv govor, nistagmus, bledilo, cijanoza, ataksija, respiratorna paraliza, sok, koma Euforija, mioza, ataksija, respiratorna paraliza, koma SLUD sindrom (salivacija, lakrimacija, uriniranje, dijareja), mioza, pluna kongestija, konvulzije, fibrilacije, bradikardija, koma Tetanicka rigidnost muskulature, okulogirne krize, hipotenzija, ataksija, poremeaj vida (neurolepticki sindrom) Hiperventilacija, glavobolja, tinitus, poremeaj vida, povraanje, tahikardija, povisena temperatura, sok, koma Nejasan vid, tahikardija, aritmija, halucinacije, horeoatetoza, konvulzije, koma Ataksija, horeiformni pokreti, koma Zutica, koma

Acetaminofen (paracet) Alkohol

Antiholinergici Barbiturati i trankilizatori Opijati Organofosfati i neke gljive

Reglan, haloperidol, fenotijazini

Salicilati

Triciklicni antidepresivi Teski metali Hepatotoksicni otrovi

66

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVISENA TELESNA TEMPERATURA

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje

Kada se kod suspektnog ili dokazanog trovanja po sistemu ABCD utvrdi poremeaj odnosno zatajivanje vitalnih funkcija, pristupa se reanimaciji postupcima opisanim u poglavlju 26 (Prakticni aspekti kardiopulmonalne reanimacije). Izazivanje povraanja je apsolutno kontraindikovano kod trovanja korozivnim materijama, a ne preporucuje se ni u brojnim drugim slucajevima, tako da ovaj postupak ne treba primenjivati pre nego sto dete dospe u bolnicu, gde se dekontaminacija digestivnog trakta vrsi gastricnom lavazom, apsorbentnim ili purgativnim sredstvima, i gde postoje drugi uslovi za pruzanje pomoi otrovanom. Specificna terapija se u veini slucajeva, dok dete ne stigne u bolnicu, obicno ne primenjuje. Meutim, treba naglasiti da ovo opste pravilo ima, sa aspekta prehospitalnog zbrinjavanja, dva znacajna izuzetka. Prvi se odnosi na bolesnike sa ispoljenim poremeajem svesti nepoznate etiologije, kod kojih postoji mogunost da je trovanje izazvano opijatima. Tada treba primeniti nalokson, a posto se ovaj lek moze dati i intramuskularno, nije neophodno da se obezbedi intravenska ,,linija". S obzirom na to da poluzivot opijata prevazilazi poluzivot naloksona, njegovo davanje se ponekad u toku transporta mora ponoviti. U diferencijalnoj dijagnozi opijatne intoksikacije treba razmatrati trovanje hlorpromazinom, alkoholom i diazepamom. Prehospitalno zapocinjanje specificne terapije indikovano je i kod sumnje na trovanje organofosfatima, posebno ako je prisutan SLUD sindrom (v. tabelu 1.12). Tada je indikovana, po potrebi i visekratno ponavljana primena atropina. Doze naloksona i atropina nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgentnim stanjima). Prva pomo kod trovanja korozivnim sredstvima obezbeuje se ispiranjem koze i dostupnih sluznica. Bolesnik se hitno transportuje do bolnice uz obustavljanje peroralnog unosa. Kod trovanja ugljen monoksidom, otrovanog treba sto pre izneti iz kontaminirane prostorije, a u toku transporta se primenjuje oksigenoterapija cistim kiseonikom. Uslove transporta treba prilagoditi stanju deteta. Treba imati na umu da je potpuno zbrinjavanje mogue jedino u zdravstvenim ustanovama sa potpunim uslovima, ukljucujui i sve mogunosti intenzivne terapije. Uvek kada je to mogue, sa bolesnikom treba poneti i uzorke preostalog sadrzaja za koji se sumnja da moze biti uzrok trovanja.

Sva dodatna obavestenja mogu se dobiti u Nacionalnom centru za trovanja pri Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu. U okviru Sluzbe za intenzivnu negu i lecenje Instituta za zdravstvenu zastitu majke i deteta Srbije ,,Dr Vukan Cupi" zbrinjavaju se otrovana deca i adolescenti svakog dana tokom 24 h. Najava na telefone 011-3108-168; 011-606-886.

67

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

13. KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

Dusan Milovanovi

rvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je relativno cest problem u pedijatrijskoj populaciji. Sreom, najcesi uzroci su benigni patoloski supstrati i obicno se ne radi o masivnom krvarenju. To pruza dovoljno vremena i lekaru u primarnoj zdravstvenoj zastiti da, uzimajui u obzir uzrast i opste stanje deteta, pretpostavi verovatnu dijagnozu na osnovu anamneze i srazmerno jednostavnih klinickih postupaka (palpacija, perkusija trbuha, rektalni tuse). Pouzdano utvrivanje uzroka krvavljenja ponekad zahteva dodatne dijagnosticke postupke, pri cemu je danas od dragocene pomoi mogunost endoskopskih ispitivanja u specijalizovanim ustanovama. Sa aspekta prakticnih postupaka u vanbolnickim uslovima bitne su dve cinjenice. Prvo, ucestalost razlicitih i brojnih uzroka krvavljenja iz GIT-a u cvrstoj je korelaciji sa uzrastom deteta. Osim toga, odluka o potrebi i stepenu hitnosti hospitalnog zbrinjavanja u znatnoj meri zavisi od opsteg stanja deteta i lokalnog nalaza pri inspekciji i palpaciji abdomena. U odnosu na povezanost etiologije i uzrasta korisna je podela dece sa krvavljenjem iz GIT-a u cetiri grupe: 1. 2. 3. 4. novoroence odojce deca uzrasta od 1 do 2 godine deca starija od 2 godine

K

Novoroence

Krvavljenje iz gornjih delova GIT-a (proksimalno od Treitz-ovog ligamenta) ispoljava se povraanjem sveze krvi ili sadrzaja boje crne kafe, a najcesi uzroci su: hemoragicna bolest novoroencadi progutana majcina krv gastritis Hemoragicna bolest novoroencadi se ispoljava krvavljenjem iz GIT-a uglavnom u svom klasicnom obliku koji odlikuje pojava izmeu 2. i 7. dana zivota. Po pravilu se javlja kod dece koja nisu dobila profilakticnu dozu vitamina K u porodilistu (prema strucno-metodoloskom uputstvu svako terminsko novoroence dobija 1 mg, a preterminsko 0,5 mg vitamina K1 intramuskularno odmah po roenju). Stepen gubitka krvi obicno ne ugrozava bolesnika i opste stanje veinom nije izmenjeno. U tom slucaju dopusteno je da se terapija (1 mg vitamina K1) primeni i

68

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

u vanbolnickim uslovima. U slucaju krvavljenja iz GIT-a posle prve nedelje zivota, treba pretpostaviti mogunost tzv. kasnog oblika hemoragijske bolesti novoroenceta, kada je neophodno da se dete odmah uputi u bolnicu. Progutana krv potice iz krvareih ragada na majcinim bradavicama. Po pravilu se radi o deci sa urednom perinatalnom anamnezom i sasvim dobrim opstim stanjem tako da, osim opservacije, lecenje novoroenceta nije potrebno. Gastritis je uglavnom posledica teze perinatalne asfiksije i to uglavnom kod prevremeno roene dece. S obzirom da se krvavljenje javlja rano, za vreme boravka deteta u porodilistu, ovaj entitet samo izuzetno treba uzeti u razmatranje u vanbolnickim uslovima. Krvavljenje iz donjih delova GIT-a (distalno od Treitz-ovog ligamenta) najcese prouzrokuju: perianalna fisura nekrotizirajui enterokolitis malrotacija sa volvulusom Perianalna fisura je najcesi uzrok pojave krvi u stolici kod novoroencadi i odojcadi. Karakterise se pojavom sveze krvi na stolici u vidu traka ili kapi krvi na peleni, a dijagnoza se postavlja jednostavnim pregledom analne regije, kada se uocava uzduzni, pukotinasti kozno-sluzokozni rascep sa spontanim ili kontaktnim krvavljenjem. Povoljni rezultati mogu se postii ambulantnom terapijom (lokalna primena analgetskih krema, razmeksavanje stolice parafinskim uljem), a samo izuzetno je potrebna rektalna dilatacija buziranjem. U tom slucaju dete treba uputiti hirurgu. Malrotacija sa volvulusom je najakutnije stanje u decjoj hirurgiji, prouzrokovano zastojem u normalnoj rotaciji i fiksaciji creva. Moze se javiti i po otpustu deteta iz porodilista, a ispoljava se iznenadnom melenom (tamnija krv pomesana sa sluzavom stolicom) i bilijarnim povraanjem. Kod prethodno naizgled zdravog deteta dolazi do naglog i progresivnog pogorsanja opsteg stanja (,,septicna slika"). Abdominalna distenzija je obicno odsutna. Neohodno je neodlozno upuivanje u ustanovu koja ima uslove za urgentnu hirursku intervenciju u ovom uzrastu. Nekrotizirajui enterokolitis je osoben klinicki entitet svojstven pre svega prevremeno roenoj deci sa tezim stepenom izmene opsteg stanja usled perinatalne asfiksije i/ili sistemskih infekcija. Dijagnoza i zbrinjavanje su u domenu neonatalne intenzivne nege. U priblizno 50% novoroencadi uzrok gastrointestinalnog krvarenja ostaje neotkriven. Svako novoroence sa krvavljenjem iz GIT-a MORA da dobije 1 mg vitamina K1 parenteralno. U slucaju bilo kakve dijagnosticke dileme, krvavljenje iz GIT-a u neonatalnom periodu opravdava dopunsku konsultaciju decjeg hirurga i neonatologa.

Odojcad

Do navrsene prve godine zivota najcesi uzroci krvarenja iz gornjih delova GIT-a su ezofagitis (uglavnom kao posledica gastroezofagusnog refluksa) i gastritis. Dijagnoza ovih entiteta je u domenu specijalizovanih ustanova. Veinom se preporucuje konzervativna terapija, koja se moze sprovesti u saradnji lekara specijalizovane i primarne zdravstvene zastite. Kod odojcadi (i dece do navrsenih 18 meseci zivota) sa krvavljenjem iz donjih partija GITa uvek treba uzeti u obzir mogunost intususcepcije (invaginacije). Mada etiologija ovog ozbilj-

69

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

nog poremeaja nije u potpunosti razjasnjena, usled povisenog venskog pritiska u zidu invaginisanog dela creva dolazi do sluzavo-krvave sekrecije u samom invaginatu, a potom i do pojave stolica istovetnog izgleda (stolica se opisuje kao zele od ribizle). Neretko, meutim, boja stolice moze varirati od svetlocrvene do crne, a sluzava komponenta ponekad izostaje. Osim opisanog izgleda stolica, klinickom slikom dominiraju napadi kolicnih bolova i povraanja sa prostracijom. Na invaginaciju upuuje i nalaz ,,boudina", tj. palpabilnog invaginata u vidu kobasice. Navedeni klinicki znaci i simptomi obavezuju da se dalji dijagnosticko-terapijski postupci obave u ustanovi sa mogunostima visoko specijalizovanog zbrinjavanja od strane decijeg hirurga. Gangrena creva je najcese posledica volvulusa bilo koje etiologije, ispoljava se rektalnim krvarenjem (melena ili hematohezija) i znacima veoma teske izmene opsteg stanja. Zbrinjavanje je u domenu urgentne decje hirurgije.

Deca uzrasta od 1 do 2 godine

Cest uzrok krvarenja iz gornjeg GIT-a je pepticki ulkus kao posledica teske traume (Cushing-ov ulkus), opekotina (Curling-ov ulkus), malignih bolesti ili sistemskih infekcija, kada se govori o sekundarnoj peptickoj bolesti (primarni pepticki ulkusi su veoma retki u ovom uzrastu). Po prirodi etiopatogeneze dijagnostika i lecenje su u domenu hospitalnog prostora. Pojava krvi u stolici, odnosno krvavljenje iz donjih delova GIT-a uglavnom se pripisuju polipima ili Mekelovom divertikulumu. Polipi su pretezno juvenilnog tipa i lokalizovani su na rektosigmoidnom delu kolona. Subjektivne tegobe obicno izostaju, a na polipe ukazuje pojava traka sveze krvi u ili na povrsini sadrzaja stolice. Sumnja se moze postaviti na osnovu digitalnog rektalnog pregleda, a krajnja dijagnoza i lecenje zahtevaju specijalizovane hospitalne uslove. Mekelov divertikulum je embrionalni zaostatak ductus omfaloentericusa. Moze sadrzavati ektopicnu gastricnu mukozu, podloznu nastanku krvareeg pepticnog ilealnog ulkusa sa bezbolnim, obilnim rektalnim gubitkom svetlocrvene ili hematinizirane (crne) krvi. Dijagnoza i lecenje zahtevaju neodlozni smestaj u bolnicu.

Deca starija od 2 godine

Posle druge godine zivota, kod krvavljenja iz gornjih partija GIT-a, osim ranije navedenih uzroka diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir i variksi ezofagusa. Slozenost dijagnostickog postupka, a posebno rizik naglog, veoma obilnog krvarenja sve do znakova iskrvarenja, neizostavno nameu potrebu hospitalizacije. U slucaju nalaza krvi u stolici, pored polipa o kojima je bilo reci, treba takoe u bolnickim uslovima razmotriti mogunosti akutnih ili hronicnih inflamatornih bolesti creva (ulcerozni kolitis, Crohn-ova bolest). Kod svakog deteta sa krvarenjem iz donjih delova GIT-a mora se uzeti u obzir i trauma, pre svega usled seksualnog zlostavljanja.

70

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

14. BOL U TRBUHU I POVRAANJE

Dejan Kafka

O

ve pojave su uz povisenu telesnu temperaturu najcesi razlozi trazenja lekarske pomoi u primarnoj zdravstvenoj zastiti. Mada su u praksi barem sa podjednakom ucestalosu posledica ,,pedijatrijskih bolesti", ovo poglavlje e imati za cilj da pruzi osvrt na bol u trbuhu i povraanje sa aspekta moguih patoloskih stanja, cija dijagnostika, i pogotovo lecenje spadaju u domen decije hirurgije. Kod hirurskih oboljenja bol u trbuhu i povraanje po pravilu se javljaju udruzeno. U pokusaju da se u vanbolnickim uslovima sto pre pretpostavi uzrok bola u trbuhu i povraanja, kada konsultacija i eventualna intervencija decjeg hirurga postaju neophodne, od pomoi mogu biti odgovori na sledea tri pitanja: 1. Kako pristupiti detetu koje boli trbuh i/ili koje povraa? Odgovor se nalazi u jednostavnim pravilima pazljivo i detaljno uzete anamneze i detaljnom klinickom pregledu koji mora da obuhvati pregled abdomena, genitalija i rektalni tuse. Prenebregavanje ovih postupaka (nepoznavanje tehnike, otpor roditelja i/ili deteta i dr.) dopusta ozbiljne propuste u prepoznavanju osnovnog oboljenja (preponske kile, torzije testisa, i dr.). Rektalni tuse je obavezan deo ambulantnog pregleda svakog deteta sa bolom u trbuhu i povraanjem. Rektalni tuse daje podatke o tome da li je anus pravilno razvijen, kakav je sadrzaj ampule rektuma (ako ga ima), kakvi su zidovi rektuma, kakva je peritonealna refleksija, a kod devojcica ukazuje i na stanje unutrasnjih genitalija. Poseban problem proistice iz poteskoa prepoznavanja bola kod dece u preverbalnom periodu. Dijagnoza i procena stepena bola u ranom zivotnom periodu opisani su u poglavlju 23 (Terapija bola u vanbolnickim uslovima). 2. Koja su najtipicnija stanja praena bolom i povraanjem u hirurskoj praksi? S obzirom na izuzetno brojna oboljenja i patoloska stanja koja su praena bolom i povraanjem, pouzdan i definitivni odgovor na ovo pitanje cesto je veoma tesko dati. U orijentaciji, pored postupaka o kojima je bilo reci, od pomoi su i uzrast deteta, izgled povraanog sadrzaja, prisustvo povisene telesne temperature, a posebno treba obratiti paznju na opste stanje deteta. Primera radi, povraanje penusavog, pljuvacnog sadrzaja kod novoroenceta sugerise atreziju jednjaka, dok se povraanje zucnog ili crevnog sadrzaja moze smatrati patognomonicnim znakom za opstrukciju intestinalnog trakta novoroenceta.

71

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

II deo

Povraanje ZUTOG ILI ZUTOZELENOG sadrzaja u periodu novoroenceta UVEK zahteva pregled hiruga sa iskustvom u neonatalnoj hirugiji. Srazmerno cesti razlozi povraanja u ranom zivotnom dobu (novoroence ili mlae odojce) jesu gastroezofagusni refluks (halazija) ili hipertroficna stenoza pilorusa. Gastroezofagusni refluks karakterisu ,,bljuckanje" i zastoj u napredovanju. Osim toga, novoroence ili odojce moze imati ponavljane respiratorne probleme po tipu bronhoopstrukcije i/ili infekcija. Usled refluksnog ezofagitisa u povraanom sadrzaju se mogu nai primese krvi (v. poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta), javlja se anemija, a bol dovodi do uznemirenosti deteta koje, po pravilu, ne napreduje. Hipertoficnu stenozu pilorusa odlikuje tipicno povraanje u mlazu, obicno sa pocetkom u treoj nedelji zivota. Invaginacija najcese nastaje posle 4. meseca zivota, karakterise je pojava grcevitih bolova u trbuhu koji su obicno praeni povraanjem. Bolovi mogu biti veoma intenzivni, rekurentni i izmeu bolnih faza sa vriskavim placem nastupaju mirni intervali kada se dete moze uspavati. Obicno je palpabilan invaginat, a rektalnim tuseom se najcese nae krv na prstu rukavice (v. poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta). Do bolova i povraanja kod dece svih uzrasta mogu dovesti i okluzije intestinalnog trakta, zbog inkarceracija spoljasnjih, preponskih hernija, ili znatno reih unutrasnjih paraduodenalnih, i kila mezenterijalnih duplikatura. U diferencijalno-dijagnosticko razmatranje uvek uzeti i TORZIJU TESTISA. Akutni apendicitis je najcesa hirurska bolest praena abdominalnim bolom i povraanjem. To je i najcesi uzrok sekundarnih peritonitisa kod dece. Dijagnoza je po pravilu otezana, posebno u ranijem uzrastu, tako da je pre 5. godine zivota procenat perforacija veoma visok. Na dijagnozu, pored bola i povraanja, upuuju izostanak stolice, palpatorna osetljivost ileocekalne regije, a od pomoi mogu biti leukocitoza, kao i povisenje rektalne u odnosu na aksilarno izmerenu telesnu temperaturu (> 10C). Osim povraanja i bola u trbuhu, ponekada izostaju ostali ,,klasicni" znaci akutnog apendicitisa. U svim nejasnim slucajevima pouzdanost klinicke dijagnostike se znacajno uveava kontinuiranom opservacijom deteta i ponavljanim pregledima. Peritonitis kao sekundarna posledica moze pratiti mnogobrojna abdominalna oboljenja u svim uzrasnim grupama. Sekundarni peritonitisi najcese prate perforaciju inflamiranog apendiksa, a takoe komplikuju tok nekrotizirajueg enterokolitisa, kao i hronicnih inflamatornih bolesti creva. Dijagnoza i lecenje su u domenu specijalizovanog zbrinjavanja. Adhezivni ileusi su ponekad rane ili kasne posledice upala u peritonealnoj duplji. Karakterisani su klasicnim trijasom znakova: bolom u trbuhu, povraanjem i izostankom stolice. To su vrlo urgentna stanja, koja ozbiljno ugrozavaju zivot deteta. Za pravovremenu dijagnozu je znacajna anamneza o prethodnoj hirurskoj bolesti (intervenciji). 3. Kako izvrsiti prehospitalno zbrinjavanje? Odgovor na ovo pitanje zavisi od brojnih cinilaca, ukljucujui uzrast i opste stanje deteta, iskustvo osoblja, opremljenost, mogunosti i trajanje transporta. Posebno treba uzeti u obzir zahteve hitnosti zbrinjavanja pretpostavljenog poremeaja.

72

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

BOL U TRBUHU I POVRAANJE

U osnovi, treba se pridrzavati pravila ABCD pristupa, a ukoliko stanje deteta to dopusta, izvrsiti i detaljnu dodatnu klinicku procenu. Osim toga, osnovno zbrinjavanje kod svih stanja ileusa podrazumeva uvoenje nazogastricne sonde i aspiraciju sadrzaja. Takoe, kod znakova okluzije gastrointestinalnoga trakta, ukoliko nema krvavljenja, treba aplicirati klizmu. Ukoliko postoji sumnja da je uzrok bola u trbuhu i/ili povraanja hirursko oboljenje, preporucuje se konsultacija, odnosno transport bolesnika u ustanovu specijalizovanu za hirursko zbrinjavanje dece i adolescenata.

73

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Literatura

Dopunska literatura:

Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999. Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am. 1999; 46: 1061-72. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92: 1-12. Ein SH, Stephens CA. Intussusception: 354 cases in 10 years. J Pediatr Surg.1971; 6: 16-25. Gateche WA, Kaufman DB. Infectious Diseases. In: Siberry KG, Iannone R eds. The Harriet Lane Handbook (The Johns Hopkins Hospital). 15 th Edition,. Mosby, St Louis, Philadelphia, London, Sydney, Toronto, 2000; 375-406. Grant IS, Andrews JD. ABC of intensive care. Neurological support. BMJ 1999; 319: 110-13. Jaffe DM, Tanz RR, Davis AT et al. Antibiotic administration to treat possible occult bacteriemia in febrile children. N Engl J Med 1987; 317: 1175-80. Kuppermann N. Occult bacteriemia in young febrile children. Pediatr Clin North Am. 1999; 46: 1073-1108. Marjanovi B., Levi Z. Febrilne konvulzije. U: Epilepsije i epilepticni sindromi. Zavod za udzbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1997; 78-99. Roncevi N. Zbrinjavanje trovane dece. U: Akutna trovanja kod dece. Izdavacka knjizarnica Zorana Stojanovia, Novi Sad, 1996, 21-3. Stojanov Lj., Vulovi D., Marjanovi B., Zamurovi D., Popovi S. Akutno trovanje u dece. U: Marjanovi B. ur. Problemi u pedijatriji, 87. Naucna knjiga, Beograd, 1988, 63-86. Welch K, Randolph J, Ravitch M, O Neill J.Jr, Rowe M. Pediatric surgery (Fourth Edition). Year Book Medical publisher, Inc. Chicago, London, 1986.

74

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III

POVREENO DETE

75

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

76

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

15. ORGANIZOVANI PRISTUP POVREENOM DETETU U VANBOLNICKOM ZBRINJAVANJU

Ivan Milovi

ovrede u decjem dobu se razlikuju od povreda odraslih. Izolovane ili udruzene zatvorene povrede dejstvom tupe sile mnogo su cese kod dece i cine oko 80 procenata svih povreda. U oko tri cetvrtine slucajeva postoje povrede glave. Posto su unutrasnji organi dece slabije zastieni zidom grudnog kosa i trbuha, cese su povrede jetre, slezine i bubrega. Iz istog razloga lakse se povreuje i mokrana besika, koja se kod dece veim delom nalazi u trbuhu umesto u karlici. Posle povrede dete najcese ne moze da opise ni da lokalizuje simptome. Ciljevi pri pruzanju prehospitalne pomoi povreenom detetu jesu brzo uklanjanje svih uzroka koji neposredno ugrozavaju zivot i sto brzi transport u odgovarajuu bolnicu, jer su definitivna pomo i zbrinjavanje mogui samo u bolnickim uslovima. Postupcima ne sme da se pogorsa povreda, a tokom transporta treba da se stabilizuje opste stanje deteta. Udaljenost od bolnice je najvazniji cinilac prilikom racionalne prehospitalne pomoi. Primera radi, ukoliko povreeno dete ne dise, a nalazi se samo nekoliko minuta od bolnice, ne treba trositi vreme na intubaciju. S druge strane, ako se predvia transport od nekoliko sati, pouzdanije je da se ventilacija, umesto preko maske, obezbedi prethodnom endotrahealnom intubacijom. Identican primer je i pneumotoraks ­ ako je bolnica blizu, tokom transporta dovoljna je primena kiseonika, dok je u suprotnom neophodno stavljanje torakalnog drena. Kao i kod tesko obolelog, organizovani pristup zbrinjavanju povreenog deteta podrazumeva sledee: 1. 2. 3. 4. prvu (inicijalnu) procenu reanimaciju / osnovno zbrinjavanje drugu (dopunsku) procenu urgentno i definitivno zbrinjavanje povrede

P

PRVA PROCENA, REANIMACIJA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE

Cilj prve procene je da se prema poznatim principima ABCD pristupa prepoznaju poremeaji koji neposredno ugrozavaju zivot deteta. U kratkom vremenskom intervalu treba stei uvid u stanje disajnih puteva (A), disanje (B), cirkulaciju (C), kao i eventualnu disfunkciju CNS-a (D).

77

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Disajni putevi

Kod traumatizovanog deteta uvek treba uzeti u obzir mogunost povrede kicme, posebno njenog vratnog dela. Zato prvu procenu uvek prati istovremena imobilizacija vrata sakama obe ruke. Prohodnost disajnog puta procenjuje se prema sledeim principima:

GLEDAJ ­ SLUSAJ ­ OSETI !

Na taj nacin u ustima i/ili nozdrvama mogu da se vide strana tela, povraeni sadrzaj i krv. Nadnosenjem uva nad lice deteta mogu da se cuju otezano disanje ili stridor. Postavljanjem svog obraza nad lice deteta ispitivac moze da oseti strujanje vazduha (v. sliku 5 u poglavlju 26). Plac deteta je pouzdan znak prolaznosti disajnih puteva. Ukoliko ispitivac utvrdi odsustvo disajnih pokreta, vrsi se manevar podizanja brade i pomeranje donje vilice unapred bez pomeranja glave, zbog opasnosti od povrede cervikalnog dela kicmenog stuba. Istovremeno se imobilise vratni deo kicme sakama, vreicama sa peskom uz fiksaciju zavojem, flasterom ili odgovarajuim kragnama za imobilizaciju (imobilizacija vratne kicme je detaljnije opisana u poglavljima o povredama kicme i prakticnim postupcima u zbrinjavanju povreda). Osim povrede vratne kicme, u slucaju traume treba racunati i sa iskrvavljenjem, tako da je od koristi poznavanje klinickih elemenata za orijentacionu procenu gubitka krvi (tabela 1.15). Tabela 1.15. Orijentaciona procena gubitka krvi Gubitak krvi u % Srcana frekvencija Kapilarno punjenje

(normalno <od 2 sec)

do 25 Tahikardija normalno ili malo produzeno hladnija uznemireno

25-40 Izrazena tahikardija produzeno hladna, marmorizovana pospano

preko 40 Bradikardija vrlo produzeno hladna, bleda reaguje samo na bol

Koza Stanje svesti

Pri inicijalnom zbrinjavanju povreenog deteta moze postojati problem kontrole spoljasnjeg krvarenja. Krvarenje iz poglavine je cesto vrlo obilno. Lako se zaustavlja kompresijom, ali se pri tom pazi u slucaju preloma lobanje da se ne utisnu fragmenti. Metode privremene hemostaze pri povredama ekstremiteta opisane su u odgovarajuem poglavlju (v. Povrede lokomotornog aparata). U ostalim elementima, prva, inicijalna procena, reanimacija, odnosno osnovno zbrinjavanje povreenog deteta ne razlikuju se od postupaka opisanih u poglavljima o organizovanom pristupu u zbrinjavanju tesko obolelog deteta i prakticnim aspektima kardiopumonalne reanimacije (v. poglavlja 7 i 25).

78

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

ORGANIZOVANI PRISTUP POVREENOM DETETU U VANBOLNICKOM ZBRINJAVANJU

DRUGA (DOPUNSKA) PROCENA

Dodatni uvid sledi tek posle prve procene i stabilizacije vitalnih funkcija, odnosno posto se uklone svi poremeaji koji neposredno ugrozavaju zivot. Sprovodi se tokom transporta ili u ambulanti, ali se zbog nje transport ne odlaze. Ako se tokom ove dopunske procene pojave poremeaji koji neposredno ugrozavaju zivot, pregled se prekida i sprovodi se odgovarajua reanimacija. Dopunska procena oslanja se na klinicke postupke (inspekcija, pazljiva palpacija, perkusija, auskultacija) i ima za cilj da po principu ,,od glave do pete" ispita ili utvrdi: Glava postojanje krvnih podliva, rana, curenja likvora iz nosa i usiju znaci impresionih preloma lobanje refleksi zenica Lice postojanje krvnih podliva, rana, deformacija inspekcija usnica, usne duplje i zuba Vrat otok, potkozni emfizem, krvni podlivi, rane (bez pokretanja vratne kicme) izgled i stanje velikih vena na vratu Grudni kos pokretljivost oba hemitoraksa, krvni podlivi, rane, deformiteti potkozni emfizem, paradoksalni pokreti disanja perkusiona tmulost, timpanizam auskultacija plua i srca Abdomen pokretljivost prilikom disanja otok, krvni podlivi, rane osetljivost, defans auskultacija peristaltike Karlica deformiteti, hematomi, rane Kod sumnje na prelom kostiju karlice ne treba palpirati mesto preloma zbog opasnosti od krvarenja. Ekstremiteti hematomi, otok, rane bolna osetljivost (ne provocirati krepitacije na mestu preloma ili deformiteta) procena periferne cirkulacije procena senzibilteta

79

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

TRIJAZA POVREENE DECE

U svim slucajevima kada broj povreenih prevazilazi mogunost pruzanja medicinske pomoi sprovodi se trijaza. ANATOMSKA TRIJAZA (svlacenje celog deteta i pregled s ciljem da se uoce sve vidljive povrede) nije dobra: gubi se dragoceno vreme da bi onaj koji pregleda, na primer, ustanovio da postoji rana ili prelom ekstremiteta, dok istovremeno postoji neadekvatna ventilacija. Bolji je metod FIZIOLOSKE TRIJAZE, kojim se procenjuju posledice traume. Za praksu se preporucuje kombinacija fizioloske i anatomske trijaze, a u prvi red hitnosti svrstavaju se deca sa: TM 20 KG (odojcad i mala deca) OPSTRUKCIJOM DISAJNIH PUTEVA IZRAZITO POVEANIM DISAJNIM RADOM ZNACIMA ZAMORA (ISCRPLJENJA) DISAJNE MUSKULATURE USPORENIM KAPILARNIM PUNJENJEM (>2 SEC) POREMEAJEM SVESTI ZNACIMA ISKRVARENJA PENETRANTNIM RANAMA MULTIPLIM / OTVORENIM FRAKTURAMA

80

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

16. POVREDE GLAVE I KICME

Boris Pistignjat

POVREDE GLAVE

Povrede glave su najcesi pojedinacni uzrok smrti dece uzrasta od 1 do 15 godina. U mortalitetu te uzrasne grupe ucestvuju sa 15%, a kada se izdvojeno posmatraju deca uzrasta 5-15 godina, povrede glave su kao uzrok smrti zastupljene sa 25%. Povrede glave najcese nastaju u saobraajnim udesima. Deca su najugrozenija kao pesaci, biciklisti i putnici u vozilima. Drugo mesto po ucestalosti pripada raznim vrstama padova, a u toku prve godine zivota glavni uzrok povreda glave je zlostavljanje deteta.

Patofiziologija

Osteenje mozga moze biti posledica primarnog ili sekundarnog efekta povrede. Primarna povreda nastaje kao posledica tupe ili penetrantne traume i ukljucuje: laceraciju mozga kontuziju mozga rascep dure difuzne povrede aksona Sekundarna povreda moze biti posledica osnovne povrede mozga ili nastaje usled dejstva povreda druge lokalizacije. Uzroci sekundarne povrede mogu biti: hipoksija usled centralne hipoventilacije i/ili opstrukcije disajnih puteva kod povreda toraksa ishemija CNS-a prouzrokovana nedovoljnom perfuzijom usled povisenog intrakranijalnog pritiska, hipotenzije i/ili gubitka krvi hipoglikemija i drugi poremeaji metabolizma hipotermija povisena telesna temperatura dugotrajne konvulzije Kada se izmeu 12. i 18. meseca zivota suture zatvore, lobanja deteta, kao i kod odraslih osoba, ima nepromenljivu zapreminu. Posttraumatski edem mozga i intrakranijalno krvarenje razlicite lokalizacije zato brzo dovode do porasta intrakranijalnog pritiska sa posledicnim smanjenjem cerebralne perfuzije. Naime, cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) jednak je razlici izmeu srednjeg arterijskog pritiska (SAP) i intrakranijalnog pritiska (IKP). CPP = SAP - IKP

81

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Potpuno zbrinjavanje bolesnika sa znacima intrakranijalne hipertenzije je u domenu specijalizovanih postupaka intenzivne terapije, a neretko zahteva i hirursku intervenciju (evakuacija hematoma i sl.). Na udruzenost povrede glave sa lezijom mozga ukazuju: povrede nastale dejstvom jake sile tezi poremeaj svesti poremeaji misinog tonusa i/ili motorike konvulzije penetrantne rane na glavi Inace, kod povreda poglavine u prvoj godini zivota moze doi do iskrvarenja sa hemoragijskim sokom. Posle ovog perioda sok udruzen sa povredom glave sa veom verovatnoom ukazuje na istovremeno postojanje ekstrakranijalne hemoragije.

Prva procena i osnovno zbrinjavanje

Prva, inicijalna procena vrsi se po principima ABCD pristupa, sa usmeravanjem paznje na znake intrakranijalne hipertenzije (promena frekvencije i dubine disanja, bradikardija, arterijska hipertenzija), pregled zenica i procenu stanja svesti postupcima opisanim u poglavlju o neuroloskim poremeajima. Prioritet kod osnovnog zbrinjavanja imaju obezbeenje prolaznosti disajnih puteva i imobilizacija vratne kicme. Osnovno zbrinjavanje svake povrede glave zahteva i imobilizaciju vratnog dela kicme. Glavni cilj zbrinjavanja kraniocerebralnih povreda jeste prevencija sekundarnog osteenja mozga. To se postize uspostavljanjem normalne ventilacije i cirkulacije i sprecavanjem razvoja intrakranijalne hipertenzije. Pogorsanje stanja svesti, uprkos obezbeenju i odrzavanju odgovarajue ventilacije i cirkulacije, moze se pripisati povisenom intrakranijalnom pritisku. Traumu glave moze komplikovati pojava konvulzija, koje se prekidaju ranije opisanim terapijskim postupcima (v. poglavlje Neuroloski poremeaji).

Druga (dopunska) procena

Lobanju treba pazljivo pregledati i palpirati kako bi se utvrdile eventualne laceracije poglavine ili impresione frakture lobanje. Simptome i znake preloma baze lobanje, kao sto su hematomi u vidu naocara, krvarenje iz nosa, likvoreja ili likvoragija, ili hematom u predelu mastoida, ne treba ocekivati u neposrednom posttraumatskom periodu.

POVREDE KICME

Mada povrede kicme nisu ceste u decijem uzrastu, to ne umanjuje obavezu poznavanja osnovnih principa zbrinjavanja. Time se sprecavaju mogue lezije kicmene mozdine, sto je neposredni i najozbiljniji rizik kod povrede kostanih delova kicmenog stuba. Prehospitalni pristup svakom tesko povreenom detetu podrazumeva pretpostavku o povredi kicme.

82

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVREDE GLAVE I KICME

Povrede vratne kicme

Kod dece su obicno povreena tri gornja prsljena, dok su kod odraslih cese povrede donjih prsljenova vrata. Mala ucestalost ovih povreda tumaci se pokretljivosu decje vratne kicme, koja apsorbuje veliku silu i rasporeuje je na vei broj segmenata.

Povrede torakalne i lumbalne kicme

Najcese se javljaju kod politraumatizovane dece. U drugoj dekadi zivota 44% ovih povreda desava se prilikom sportskih i rekreativnih aktivnosti. Neke povrede kicme desavaju se i bez znacajnije traume. Usled rasporeivanja sile moze doi do povrede vise segmenata fleksibilne decje kicme. Inace, izrazena pokretljivost i fleksibilnost kicmenog stuba kod dece objasnjavaju mogunost lezije kicmene mozdine i u odsustvu znacajnijih skeletnih povreda. Ako doe do povrede kicmene mozdine, deca imaju iste simptome kao i odrasli. Pored toga, povreda zona rasta kicmenih prsljenova moze dovesti do progresivnog posttraumatskog deformiteta kicme.

Prva procena i osnovno zbrinjavanje

S obzirom da je osnovni mehanizam povrede hiperfleksija, opis nacina povreivanja po sebi moze da izazove sumnju na traumu kicme. Dete koje je palo, ili koje je bilo izlozeno dejstvu jake traumatske sile i ima multiple povrede, treba neodlozno imobilisati na dugackim, ravnim nosilima. U inicijalnom pristupu prioritet imaju obezbeenje disanja i imobilizacija vratne kicme. Posebno treba voditi racuna da se i tokom kompletnog pregleda deteta zastiti kicma od eventualne dalje povrede. Znaci koji ukazuju na moguu povredu kicme su: bol u leima u mirovanju ili pri pokretima osetljivost na palpaciju kicme ili nekog njenog dela deformitet i otok otezana pokretljivost vrata ili lea paralize utrnulost oseaj "bockanja" Svako dete sa suspektnom povredom kicme treba da bude stabilno i sigurno imobilisano dok se ne obavi detaljan neurohirurski i ortopedski pregled. Usled straha deca su cesto uznemirena i ne sarauju u toku imobilizacije kicme. Strpljivo objasnjenje i paznja su cesto dovoljni da olaksaju osnovne terapijske postupke. Cest problem predstavlja i otpor deteta pri pokusaju stavljanja imobilizacione trake preko cela i/ili imobilizacione kragne. Tada je manuelna imobilizacija vratne kicme najsigurniji nacin da se izbegnu teza osteenja usled forsiranog pokusaja stavljanja kragne. Imobilisanom detetu sa ocuvanom svesu treba omoguiti da vidi i razgovara sa roditeljima i/ili zdravstvenim osobljem. Sve rizike postojee ili naknadne povrede kicme treba pazljivo objasniti roditeljima, a pri proceni paznja i strpljenje se usredsreuju na razlikovanje uznemirenosti i straha deteta od poremeaja ponasanja prouzrokovanog lezijom CNS-a. Svako dete sa suspektnom povredom kicme zahteva neodlozan transport u bolnicu.

83

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

17. POVREDE GRUDNOG KOSA I ABDOMENA

ore Savi

POVREDE GRUDNOG KOSA

Trauma grudnog kosa, bilo izolovana ili nastala u sklopu politraume, cesto neposredno ugrozava zivot i po pravilu zahteva neodlozno zbrinjavanje. Znacajno je skrenuti paznju na to da, zbog elasticnosti grudnog kosa dece, diskretna spoljasnja povreda ne iskljucuje znatna osteenja intratorakalnih organa. U 80-90% slucajeva povrede grudnog kosa u decijem uzrastu posledica su tupe mehanicke sile, a samo izuzetno se radi o penetrantnoj traumi. Nezavisno od mehanizma nastanka, torakalna trauma moze dovesti do poremeaja disanja i cirkulacije, i time neposredno ugroziti zivot deteta. Poseban praktican znacaj ima cinjenica da smrtni ishod u veini slucajeva nastaje posle prijema u bolnicu. Shodno tome, postoji mogunost efikasne prevencije nezeljenog ishoda odgovarajuim prehospitalnim dijagnostickim i terapijskim postupcima. Do 85% svih slucajeva torakalne traume moze se efikasno inicijalno zbrinuti srazmerno jednostavnim i dostupnim postupcima. Na povredu grudnog kosa treba sumnjati kod deteta koje je bilo izlozeno delovanju opsezne, intenzivne sile povreivanja, i u tim slucajevima cesto postoje znaci neposredne ugrozenosti zivota.

Povrede grudnog kosa koje neposredno ugrozavaju zivot

U ovu grupu spadaju: tenzioni pneumotoraks opsezni (masivni) hematopneumotoraks otvoreni pneumotoraks torakalni kapak tamponada srca Zajednicka karakteristika navedenih povreda je neposredno ugrozavanje disanja i cirkulacije, zbog cega je neophodno neodlozno zbrinjavanje istovremeno sa prvom, inicijalnom procenom. Tenzioni pneumotoraks podrazumeva nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru pod pritiskom veim od atmosferskog. U tom slucaju razvija se mehanizam jednosmernog protoka vazduha od malih disajnih puteva ili plunog parenhima prema pleuralnom prostoru, sa progresivnom kompresijom plunog parenhima, pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu, smanjenim venskim prilivom u srce i nedovoljnim srcanim izbacajem.

84

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVREDE GRUDNOG KOSA I ABDOMENA

Pri prvom, inicijalnom pregledu: prisutni su znaci respiratorne i cirkulatorne insuficijencije smanjena je pokretljivost zahvaene strane grudnog kosa, uz oslabljen disajni zvuk i perkutornu hiperrezonanciju postoji nabreklost vratnih vena traheja moze biti pomerena na suprotnu stranu od pneumotoraksa (kasni znak) Osnovno zbrinjavanje podrazumeva: urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26) hitnu dekompresiju plasiranjem torakalnog drena (i bez RTG potvrde) ukoliko se ne moze trenutno staviti torakalni dren - vrsenje torakocenteze debelom iglom, radi pretvaranja tenzionog pneumotoraksa u obicni (v. poglavlje o prakticnim postupcima kod traume) transport u odgovarajuu bolnicku ustanovu Masivni hematopneumotoraks se javlja pri istovremenom nakupljanju vazduha i krvi u pleuralnom prostoru. Posledica je povrede intratorakalnih krvnih sudova ili interkostalne arterije, a usled prisustva vazduha dolazi do kompresije plunog parenhima sa pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu. Respiratorna insuficijencija moze biti pogorsana hipovolemicnim sokom. Pri prvom, inicijalnom pregledu: pokretljivost zahvaene strane je smanjena, a disajni zvuci su oslabljeni postoji perkutorna tmulost vratne vene su zaravnjene prisutni su znaci hipoksije i hemoragijskog soka Osnovno zbrinjavanje podrazumeva: urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26) nadoknadu cirkulisueg volumena (v. poglavlja 25 i 26) postavljanje torakalnog drena hitan transport u odgovarajuu bolnicu (gde se u slucaju masivnog hemotoraksa moze izvrsiti urgentna torakotomija) Otvoreni pneumotoraks nastaje kada usled penetrantne povrede doe do gubitka dela torakalnog zida i do direktne komunikacije spoljasnje sredine sa pleuralnim prostorom. Usled toga vazduh pri svakom disajnom ciklusu slobodno ulazi i izlazi iz pleuralnog prostora, ventilacija istostranog plunog krila je kompromitovana, a moze doi i do pomeranja medijastinuma. Inicijalni znaci i osnovno zbrinjavanje su istovetni kao i kod tenzionog pneumotoraksa. Razlika se odnosi na mogunost (i potrebu) posebnog postupka pokrivanja penetrantne povrede, sa ciljem pretvaranja otvorenog u zatvoreni pneumotoraks (v. poglavlje o prakticnim postupcima kod traume). Obicni (zatvoreni) pneumotoraks nastaje pri tupoj traumi grudnog kosa, a ispoljava se smanjenom pokretljivosu i oslabljenim disajnim zvukom na zahvaenoj strani. Zahteva neodloznu drenazu zbog rizika nastanka ventilnog mehanizma. Torakalni kapak je posledica serijske frakture rebara, kada deo torakalnog zida izgubi kontinuitet sa ostatkom kostanog dela grudnog kosa. Pokreti torakalnog kapka prate promene intratorakalnog pritiska i ne zavise od dejstva respiratornih misia. Tako se u inspirijumu, kada se grudni kos siri, torakalni kapak uvlaci, dok u ekspirijumu, kada se grudni kos skuplja, dolazi do izbocenja torakalnog kapka. Kolaps torakalnog kapka u inspirijumu dovodi do pomeranja medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije kontralateralnog plunog krila.

85

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Pri prvom, inicijalnom pregledu zapazaju se asimetricni, neusklaeni pokreti zida grudnog kosa, a mogu se palpirati krepitacije i paradoksalni pokreti torakalnog kapka. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva: oksigenoterapiju analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolnickim uslovima) stavljanje dlana ili vree sa peskom na torakalni kapak radi smanjenja nestabilnosti torakalnog zida Tamponada srca je posledica traume koja dovodi do nagomilavanja krvi u perikardijalnoj kesi. Time se smanjuju punjenje srca u dijastoli i srcani izbacaj. Pri prvom, inicijalnom pregledu postoje znaci cirkulatornog soka sa nabreklim vratnim venama (nabreklost vena moze izostati kod teze cirkulatorne insuficijencije). Mada po pravilu postoji, auskultacijska tmulost srcanih tonova se tesko registruje u vanbolnickim uslovima. Osnovne mere zbrinjavanja se ogranicavaju na oksigenoterapiju i hitan transport u bolnicu. Perikardocenteza dolazi u obzir, ali je ovaj postupak veinom izvan domena prehospitalnog zbrinjavanja. Osim opisanih, postoje i povrede cija dijagnoza najcese nije mogua na mestu dogaaja. U tu grupu spadaju: kontuzija plua laceracija plua pluni hematom povrede traheobronhijalnog stabla ruptura dijafragme ruptura jednjaka ruptura aorte Kontuzija plua je najcesa povreda plunog parenhima, koja moze dovesti do akutnog respiratornog distresa. Hipoksemija je posledica arteriovenskog santovanja u nagnjecenom i ateletakticnom plunom krilu. Terapija se sastoji u energicnoj respiratornoj potpori, bez hiperhidracije. Laceracija plua je uglavnom posledica frakture rebara i cesto je udruzena sa hemopneumotoraksom. Terapija se sastoji u oksigenoterapiji i stavljanju torakalnog drena, dok je torakotomija retko indikovana. Pluni hematom se tesko razlikuje od kontuzije plua. Hematomi ne zahtevaju operativnu evakuaciju, ali nastaje rezidualni oziljak. Retko moze doi do likvefakcije hematoma, njegove kavitacije i apscediranja, kada je neophodna otvorena drenaza. Povrede traheobronhijalnog stabla nastaju pri direktnoj traumi traheje i bronha. Penetrantna trauma je cesto praena povredama jednjaka i velikih krvnih sudova, zbog cega ima vrlo visoku smrtnost. Pri pregledu dominiraju znaci delimicne ili potpune opstrukcije disajnih puteva (cujno, stridorozno ili odsutno disanje), a u slucaju lezije bronha javljaju se hemoptizije, potkozni emfizem i/ili znaci tenzionog pneumotoraksa. Neposredne mere zbrinjavanja pre svega podrazumevaju odrzavanje prolaznosti disajnih puteva i sto hitniji transport u bolnicu. Ruptura dijafragme, ruptura jednjaka i ruptura aorte su srazmerno retke povrede. Povrede dijafragme i jednjaka se uglavnom dijagnostikuju i zbrinjavaju u bolnickim uslovima. Uprkos svim terapijskim merama, smrtnost od rupture aorte prelazi 90%.

86

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVREDE GRUDNOG KOSA I ABDOMENA

POVREDE ABDOMENA

Povrede abdomena kod dece su u 95% slucajeva posledica tupe traume, najcese nastale u saobraajnom udesu ili igri. Zbog slabije razvijenosti muskulatura trbusnog zida nedovoljna je zastita abdominalnih organa, tako da vrsta i opseg njihove povrede cesto nisu srazmerni stepenu sile povreivanja. Mogue su veoma ozbiljne, potencijalno letalne povrede trbusnih organa i kod naizgled banalnih okolnosti povreivanja (udarac u trbuh upravljaca bicikla, pad pri sankanju i sl.). Zato pri prvom pregledu punu paznju treba posvetiti anamnezi i svaku opravdanu sumnju na povredu abdominalnih organa proveriti dopunskom dijagnostikom u hospitalnim uslovima. Inace, lecenje povreda abdominalnih organa, uz prethodno osnovno zbrinjavanje eventualnih udruzenih povreda druge lokalizacije, obavezuje da se povreeno dete transportuje u odgovarajuu bolnicku ustanovu. Iz prakticnog aspekta mogu se, uzimajui u obzir ucestalost, klinicka ispoljavanja i prioritete u zbrinjavanju, izdvojeno razmatrati povrede slezine i jetre, supljih abdominalnih organa, pankreasa i duodenuma, kao i trauma dijafragme.

Povrede slezine i jetre

Povrede slezine spadaju u najcese, a povrede jetre u znatno ree posledice traume abdomena. Inace, izolovano ili u sklopu politraume, povrede po pravilu nastaju pri saobraajnim udesima ili tokom igre, i sa etioloskog aspekta predstavljaju ,,prototipove" abdominalne traume. Pri prvom pregledu mogu se registrovati bolna osetljivost i lokalni defans ispod levog (povrede slezine) ili desnog (povrede jetre) rebarnog luka. Ponekad, posebno kod drasticnih okolnosti povreivanja, ve pri inicijalnom pregledu postoje znaci teskog hemoragijskog soka. Neposredno po povreivanju mogu u potpunosti izostati znaci lezije slezine i/ili jetre. Konacna i pouzdana dijagnoza neretko zahteva slozenije postupke, ukljucujui preglede abdomena ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom, a ponekad i scintigrafiju tehnecijumom. Osnovne mere zbrinjavanja u vanbolnickoj sredini svode se na nadoknadu cirkulisueg volumena i neodlozan transport u odgovarajuu bolnicu.

Povrede supljih abdominalnih organa

U ovu grupu spadaju povrede zeluca, tankog creva, kolona i rektuma. Najcese se radi o laceraciji ili rupturi zida nastaloj usled tupe ili penetrantne traume. U odnosu na etiologiju, treba imati u vidu i mogunost jatrogeneze (barijumske klizme, rektalno merenje telesne temperature), a kod povreda anorektalne regije dolazi u obzir i seksualno zlostavljanje. Pri prvom pregledu povrede supljih organa mogu dati oskudan nalaz sa eventualnom bolnom osetljivosu, uveanjem obima trbuha i znacima krvarenja iz gornjih ili donjih delova gastrointestinalnog trakta (v. poglavlje o krvarenju iz gastrointestinalnog trakta). Ve pri samoj sumnji indikovan je transport u bolnicu, koja omoguava potpunu dijagnostiku i zbrinjavanje. U izvesnom smislu zaseban entitet je intramuralni duodenalni hematom, retka komplikacija tupe povrede abdomena ili naglog prekida kretanja tela (pad sa velike visine, sudar vozila i sl.), pri cemu dolazi do pritiska duodenuma na kicmeni stub. Intramuralni hematom se ispoljava simptomima visoke intestinalne opstrukcije. Lecenje je konzervativno nazogastricnom sukcijom, infuzijom, pareneteralnom ishranom i antibiotskom profilaksom. Do spontane sanacije dolazi u roku od tri nedelje.

87

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Povrede pankreasa i duodenuma

Pankreas i duodenum su retroperitonealni organi koji su unekoliko podlozni traumatskim lezijama usled fiksirane transferzije preko kicmenog stuba. Povrede ovih organa nisu ceste, a mogu biti prouzrokovane uglavnom tupom traumom (saobraajni udesi, naglo usporenje kretanja, upravljac bicikla, udar pesnicom i dr.). Dijagnoza i lecenje su u domenu specijalizovanog, hospitalnog zbrinjavanja.

Povrede dijafragme

Uglavnom nastaju snaznom tupom, ree penetrantnom traumom abdomena ili donjeg dela toraksa. U morfoloskom smislu podrazumevaju spektar od kontuzije do potpune laceracije dijafragme, sa evisceracijom abdominalnih organa u trbusnu duplju. U klinickoj slici moze dominirati respiratorna simptomatologija, kada je indikovan neodlozan transport u bolnicu sa ciljem pouzdane dijagnoze i urgentne hirurske intervencije.

88

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

18. POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA

Boris Pistignjat

ovrede lokomotornog sistema spadaju u najcese oblike traumatizma u decjem uzrastu sa kojim se lekar sree u vanbolnickim uslovima. Osim poznavanja principa opse prevencije, uvek treba imati u vidu da, pored otklanjanja neposredne zivotne opasnosti, postupci osnovnog zbrinjavanja ove vrste povreda mogu u znatnoj meri doprineti sprecavanju kasnih komplikacija, odnosno sto potpunijoj anatomskoj i funkcionalnoj restituciji ekstremiteta. Kod povreda lokomotornog sistema direktna i neposredna opasnost po zivot postoji pri povredama velikih krvnih sudova i sledstvenih masivnih krvavljenja, koja nastaju i kod ne tako cestih traumatskih amputacija ekstremiteta, odnosno visestrukih kominutivnih i otvorenih preloma. Znatno su cese odlozene komplikacije, koje mogu nastati i kao posledica neodgovarajueg inicijalnog, prehospitalnog zbrinjavanja primarnih povreda. Povrede lokomotornog aparata podrazumevaju udruzene ili izolovane lezije: mekih tkiva (koza, misii, neurovaskularna, tetivna i druga meka potkozna tkiva) kostano-zglobnih elemenata

P

POVREDE MEKIH TKIVA

Povrede mekih tkiva mogu biti zatvorene, kontuzione, bez prekida kontinuiteta koze, ili otvorene, kada postoji defekt koze (i potkoznih struktura). Zatvorene povrede ispoljavaju se hematomima razlicite velicine i bolovima uglavnom umerenog intenziteta. Pokretljivost ekstremiteta obicno je normalna ili lako ogranicena. Osim primene leda i elevacije ekstremiteta najcese nije potrebno drugo lecenje. Izuzetak predstavljaju povrede nastale dejstvom snazne sile (gazenje tockom vozila i sl.), kada i bez prekida kontinuiteta koze moze doi do ozbiljnih povreda dubljih struktura. To se odnosi i na povrede u predelu skocnog zgloba (kod dece cesto nastaju usled zapadanja noge u tocak bicikla). Tada, pored znatnih osteenja potkoznih mekih tkiva, cesto dolazi i do preloma kostiju potkolenice. Otvorene povrede mekih tkiva (rane) prouzrokuje tupa ili ostra mehanicka sila, dovodei do prekida kontinuiteta koze i do, u manjoj ili veoj meri, povreda dubljih struktura (potkozno masno tkivo, fascije, misii, tetivni i neurovaskularni elementi). U primarnoj obradi neophodno je uciniti sledee: zaustaviti krvavljenje koje moze da ugrozi zivot povreenog spreciti dalju kontaminaciju rane zastititi sebe (raditi u rukavicama) Zaustavljanje krvavljenja je prva mera koju treba primeniti kod rane koja jace krvavi. Blagovremeno i efikasno zaustavljenje krvavljenja spada u mere neposrednog spasavanja zivota i sprecavanja, odnosno zapocinjanja lecenja traumatskog soka.

89

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

U cilju olaksanja procene gubitaka u tabeli 1.18. prikazan je orijentacioni volumen krvi kod dece raznog uzrasta. Tabela 1.18 Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta

uzrast

6 1 2-3 4-5 6-9 10-11 12-13 meseci godina godine godina godina godina godina

volumen krvi (l)

0,5 0,7 1,0 1,3 1,7-2,0 2,5 3,2

U zavisnosti od vrste povreenog krvnog suda krvavljenje moze biti: Arterijsko ­ krv je svetlocrvena, izbija u mlazu sinhrono sa srcanom radnjom i to obicno iz srcu blizeg, proksimalnog dela krvnog suda. Meutim, kod razvijene kolateralne cirkulacije krvavljenje moze poticati i iz distalnog dela krvnog suda. Vensko ­ krv je tamnocrvena, istice lagano, ravnomerno i to pretezno iz distalnog dela krvnog suda. Kapilarno ­ iz bezbrojnih malih, kapilarnih krvnih sudova. Obicno se radi o tackastom krvavljenju koje kod povreda lokomotornog sistema po pravilu nema klinicki znacaj. Mesovito ­ kada postoji kombinacija prethodno navedenih oblika.

Metode privremenog zaustavljanja krvavljenja

Pre nego sto se dete uputi u ustanovu gde e povreda biti definitivno zbrinuta, primenjuju se sledee metode mehanickog, privremenog zaustavljanja krvavljenja: Fiksacija ekstremiteta u prinudnom polozaju ­ dolazi u obzir kod povrede a. axillaris (nadlaktica se fiksira za lea), kao i u slucaju povrede a. femoralis (natkolenica flektirana prema trbuhu). Digitalna kompresija ­ postize se pritiskom iznad (kod arterijskog krvavljenja) ili ispod mesta povrede (kod venskog krvavljenja). Postupak se moze primeniti kod povrede svakog dostupnog krvnog suda, a vremenski je ogranicen zamorom prstiju. Kompresivni zavoj ­ preko sterilno previjene rane zavojem se cvrsto fiksira deblji sloj smotane gaze i vate. Pri postavljanju kompresivnog zavoja pritisak se ogranicava samo na krvni sud koji krvavi. Ako ekstremitet pomodri ili je hladan, treba popustiti ili popraviti zavoj. Kompresivni zavoj je metoda izbora za hemostazu u vanbolnickim uslovima. Elasticna poveska ­ koristi se kod povreda velikih perifernih krvnih sudova sa obilnim arterijskim krvavljenjem. Metoda podrazumeva postavljanje pneumatske (najbolja mogunost) ili improvizovane elasticne poveske neposredno iznad povreenog krvnog suda, uz prethodnu elevaciju ekstremiteta.

90

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA

Poveska se nikada ne postavlja neposredno na kozu. Pri postavljanju poveske postoji rizik sledeih propusta: ­ postavljanje bez prave indikacije ­ osteenje koze i potkoznih tkiva ­ nedovoljna zategnutost sa odrzavanjem krvavljenja i razvojem venske staze ­ distalna ishemija Kod odgovarajueg postavljanja poveske: ekstremitet je bled krvavljenje je prestalo nema bolova Kod nepravilno postavljene poveske: ekstremitet je modar odrzava se krvavljenje odrzavaju se (ili se javljaju) jaki bolovi Ekstremitet sa poveskom treba imobilisati. Posle dva sata poveska se za kratko popusta, sto se nadalje za kratko vrsi svakih pola sata. Povesku uvek popustati polako, zbog opasnosti od soka pri naglom skidanju.

POVREDE KOSTIJU I ZGLOBOVA

Razlike izmeu skeleta odraslih i nezrelog kostanog sistema dece imaju znacajan uticaj i na razlicit inicijalni pristup i na konacni ishod lecenja. Istovetan pristup povreenoj odrasloj osobi i detetu moze dovesti do dijagnostickih i terapijskih propusta. Iz prakticnog aspekta najvaznije razlike odnose se na postojanje zone rasta odnosno fiza, kao i na samu strukturu kosti. Naime, povreda zone rasta moze da uzrokuje kompletan ili parcijalni zastoj u rastu povreenog segmenta, sto dovodi do stvaranja i progresije deformiteta. Osim toga, zbog vee elasticnosti kosti, kod dece se mogu javiti posebni tipovi preloma. Iz istog razloga decja kost moze da podnese veu silu pre nego sto doe do preloma, tako da osteenja mekih tkiva mogu da budu opseznija od ocekivanih. Takoe treba uzeti u obzir i cinjenicu da kosti u fazi rasta zarastaju brze nego kod odraslih osoba. Zato postoji mogunost remodeliranja kostiju, sto dozvoljava tolerantniji pristup u odnosu na polozaj fragmenata prelomljene kosti. Povrede ekstremiteta ogranicene na prelome kostiju obicno ne ugrozavaju zivot cak i politraumatizovane dece. U prvom pregledu i osnovnom zbrinjavanju prvenstvo zato imaju udruzene, potencijalno letalne povrede drugih lokalizacija. Izuzetak predstavljaju traumatske amputacije ekstremiteta, multipli, posebno otvoreni prelomi velikih kostiju, kao i prelomi karlice (ova vrsta povrede je srazmerno retka u decjem uzrastu). U svim navedenim slucajevima postoji, odnosno moze nastati hipovolemicki sok (cak i izolovani otvoreni prelom femura dovodi do gubitka 40% cirkulirajueg volumena krvi). Zato se osnovne mere zbrinjavanja svode na opisane postupke zaustavljanja krvavljenja, analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolnickin uslovima) i neodlozan transport u odgovarajuu bolnicu. Pri drugom, naknadnom pregledu deteta koje je svesno dijagnoza preloma ekstremiteta postavlja se na osnovu: anamneze (podaci o povredi) prisustva lokalnog otoka palpatorne osetljivosti na mestu preloma

91

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

deformiteta ekstremiteta (angulacija, skraenje) patoloske pokretljivosti (neretko izostaje) krepitacije prelomljenih fragmenata Na detaljnom klinickom pregledu ne treba insistirati zbog rizika produbljivanja soka ili straha i odbojnosti deteta.

Ocuvanje vitalnosti povreenog ekstremiteta

Trajna osteenja ekstremiteta mogu se ocekivati kod traumatske amputacije, udruzenih vaskularnih povreda, ,,kompartment" sindroma i otvorenih preloma. Traumatske amputacije mogu biti delimicne ili kompletne, a zasluzuju poseban osvrt iz dva razloga. Prvo, treba istai da su delimicne amputacije praene obilnijim krvarenjem (za razliku od potpuno presecenih, kod parcijalno lediranih krvnih sudova izostaje refleksni spazam). Neophodno je sto pre zaustaviti krvavljenje kompresijom ili poveskom. Povreenog treba transportovati u bolnicu sto hitnije, po mogustvu u centar za replantacionu hirurgiju. Osim toga, izuzetan znacaj ima cinjenica da amputirana tkiva ostaju vitalna do 8 h na sobnoj temperaturi, a cak 18 h ukoliko su izlozena hlaenju. Zato amputirani deo ekstremiteta treba nakon toalete sterilno spakovati i u kontejneru sa izlomljenim ledom i vodom transportovati istovremeno sa povreenim detetom (led ne sme da bude u direktnom kontaktu sa tkivom, nego preko tkanine). Vaskularne povrede se pored vidljivog krvavljenja mogu prepoznati i na osnovu naglog poveanja otoka, bledila ekstremiteta, gubitka senzibiliteta i/ili odsustva perifernog pulsa.

Vaskularne povrede su cesto udruzene sa povredama okolnih nerava. Prisustvo pulsa NE ISKLJUCUJE povredu krvnih sudova. ODSUSTVO PULSA SE NIKAKO NE SME PRIPISATI SPAZMU!!!

Povrede vaskularnih elemenata najcese komplikuju suprakondilarne prelome nadlaktice, prelome femura u nivou spoja srednje i donje treine (Hunterov kanal), kao i prelome potkolenice. ,,Kompartment" sindrom nastaje kada tkivni pritisak u interfascijalnim prostorima nadraste kapilarni pritisak, usled cega dolazi do lokalne ishemije muskulature. Ako se ovo stanje ne prepozna, moze doi do Folkmanove ishemicne kontrakture, sto je ozbiljna, trajna komplikacija vaskularnih povreda ekstremiteta. Ovaj sindrom se obicno razvija nekoliko casova posle preloma, obicno kod velike dislokacije, mada se njegova pojava ne iskljucuje i kod najbanalnijih fraktura bez dislokacije. Na ,,kompartment" sindrom ukazuju: bol koji se pojacava pri pasivnoj ekstenziji zahvaenih misia, smanjen povrsni i duboki senzibilitet, pojava otoka, kao i odsustvo distalnog pulsa (kasni znak poremeaja arterijske cirkulacije i moguih ireverzibilnih tkivnih lezija). Ukoliko se posumnja na ,,kompartment" sindrom, vazno je smanjiti hemostaznu i/ili imobilizacionu kompresiju esktremiteta i po cenu remeenje polozaja fragmenata. Otvoreni prelomi se definisu prisustvom svake rane u neposrednoj blizini preloma. Osnovno zbrinjavanje podrazumeva toaletu rane, postavljanje kompresivnog zavoja u slucaju krvavljenja i, po mogustvu, imobilizaciju sa sto optimalnijom korekcijom meusobnog odnosa prelomljenih delova kosti.

92

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA

Svaka fraktura sa izrazenom angulacijom treba da bude ,,ispravljena", odnosno kosti treba da budu priblizno dovedene u pravac koji cine kod nepovreenog ekstremiteta, ukoliko postoje znaci kompromitovane cirkulacije. To se postize neznom trakcijom povreenog ekstremiteta, pre privremene imobilizacije. Imobilizacija treba da obuhvati dva susedna zgloba. Perfuzija ekstremiteta, sto znaci puls, boja koze, lokalna temperatura i neuroloski status, moraju da se procene pre i posle bilo kakve manipulacije povreenim ekstremitetom. Svako odsustvo pulsa, hladne, poplavele prste, odsustvo senzibiliteta i bol pri pasivnoj ekstenziji prstiju treba obavezno notirati i u propratnom izvestaju upozoriti lekara kome se dete salje na dalji ili konacan tretman. To je izuzetno vazno da bi se odgovarajue mere preduzele sto ranije i da bi se tacno znao period ishemije.

93

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

19. PRAKTICNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Boris Pistignjat

snovno zbrinjavanje povreenog deteta neretko pocinje brzim uklanjanjem sa mesta povreivanja. To je indikovano kada mesto gde se povreda dogodila na bilo koji nacin rizikuje dalju traumu za dete i/ili pruzaoca pomoi, zatim kada neophodne intervencije usmerene ka spasavanju zivota nisu izvodljive na licu mesta, ili ako povreeni svojim polozajem sprecava pristup drugim osobama u zivotnoj opasnosti. Za bezbedno uklanjanje povreenog sa mesta povrede potrebno je vise ljudi, pri cemu je neophodno postovanje svih mera bezbednog pokretanja i prenosenja povreenog, o kojima je ve bilo reci. Na slikama 1.19. i 2.19. prikazano je kako povreenog treba izneti iz automobila i postaviti na adekvatnu podlogu za kicmu.

O

Slika 1.19. Iznosenje povreenog iz vozila

94

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Slika 2.19. Postavljanje povreenog na adekvatnu podlogu za kicmu Srazmerno cest vid saobraajnog traumatizma kod skolske dece i adolescenata jeste pad, ili drugi incident vezan za voznju bicikla ili motorcikla. Ukoliko povreeni nosi zastitnu kacigu, njeno uklanjanje treba izvrsiti bez bilo kakvih nepotrebnih pokreta vratne kicme. Za to su potrebne najmanje dve osobe. Posto se uzmu podaci o nacinu povreivanja i objasni roditeljima procedura, posle kratkog, orijentacionog neuroloskog pregleda, jedan od spasilaca obezbeuje polozaj glave i vrata ,,u liniji", a drugi otkopcava i siri kacigu skidajui je od nazad prema napred preko potiljka povreenog (slike 3.19. i 4.19). Posle toga se vrat imobilise jednim od postupaka opisanim u daljem tekstu.

Slike 3.19. i 4.19. Uklanjanje zastitne kacige

95

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Optimalno osnovno zbrinjavanje veine povreda u decijem uzrastu uglavnom podrazumeva prakticno ovladavanje postupcima usmerenim ka otklanjanju neposrednih i/ili odlozenih posledica traume grudnog kosa i kicme (tabela 1.19). Tabela 1.19. Osnovno zbrinjavanje povreda grudnog kosa i kicme

zatvaranje ventilnog pneumotoraksa torakocenteza iglom postavljanje cervikalne kragne postavljanje jastucia i trake za imobilizaciju vrata okretanje pacijenta po sistemu ,,kao klada" postavljenja pacijenta na nosila-dasku za imobilizaciju kicme

OTVORENE POVREDE GRUDNOG KOSA

Otvorena rana na grudnom kosu po pravilu je praena ventilnim pneumotoraksom koji neposredno ugrozava zivot, tako da zahteva zbrinjavanje odmah posle obezbeenja prohodnosti disajnog puta. Cilj je da se otvorena rana na grudnom kosu zatvori, da se visak vazduha evakuise i da se ne dozvoli ulaz novog vazduha u grudni kos.

Zatvaranje ventilnog pneumotoraksa

Uobicajeno je da se rana sa ventilnim pneumotoraksom zatvara upotrebom plasticnog pokrivaca zalepljenog sa tri strane, tako da vazduh moze da izlazi kroz stranu koja nije zalepljena za kozu, ali da ne moze da ulazi. U novije vreme se koriste i posebni sistemi sa ventilima koji jos uvek nisu u upotrebi u nasoj sredini. Bitno je da se, bez obzira na upotrebljenu metodu, postigne progresivni oporavak opsteg stanja, posebno disanja i cirkulatornog statusa.

Torakocenteza iglom (dekompresija grudnog kosa)

Torakocenteza iglom moze spasti zivot jer se izvodi brzo i sa minimumom opreme. Indikovana je kod tenzionog (ventilnog) pneumotoraksa. Minimum neophodne opreme: gaze natopljene alkoholom velika kanila (G 16) sa iglom spric od 20 ml traka za fiksaciju Opis postupka: 1. Identifikujte drugi meurebarni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji ili cetvrti meurebarni prostor u prednjoj aksilarnoj liniji na strani suspektnog ili dokazanog pneumotoraksa. 2. Ocistite mesto uboda odgovarajuim dezinfekcionim rastvorom i alkoholom. 3. Povezite spric sa kanilom.

96

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

4. 5.

Ubacite iglu u grudni kos tacno iznad gornje ivice rebra aspirirajui sve vreme. Kad je vazduh evakuisan, izvadite iglu ostavljajui kanilu u grudnom kosu i pricvrstite je trakom.

Ako je ucinjena torakocenteza iglom u odsustvu tenzionog pneumotoraksa, rizik njegovog jatrogenog nastanka je 10-20%. Torakocenteza iglom u bolnici se posle rendgenografije zamenjuje torakalnim drenom. Postupak torakocenteze iglom prikazan je na slici 5.19.

Slika 5.19. Torakocenteza iglom

POSTUPCI KOD SUMNJE NA POVREDU KICME

Imobilizacija vratne kicme

Iako najvei broj povreenih nema lezije vratne kicme, iskljucenje takve povrede nije mogue na samom mestu povreivanja. Zato se savetuje da se svako povreeno dete inicijalno zbrine kao da ima povredu vratne kicme. Imobilizacija vrata se zadrzava sve dok se odgovarajuim klinickim (neuroloskim, ortopedskim) i dopunskim ispitivanjem sa apsolutnom pouzdanosu ne iskljuci povreda ove lokalizacije. U vanbolnickim uslovima nikada se ne moze sa sigurnosu iskljuciti povreda vratne kicme. Manuelna stabilizacija ,,u liniji", pokazana na slici 6.19. treba da se primeni dok se ne obezbedi odgovarajua kragna ili druga vrsta imobilizacije. Glava deteta treba da se dovede u ravnu liniju sa telom, u neutralnom polozaju, sa licem okrenutim nagore, i takav transport je mnogo bolji i bezbedniji nego transport sa glavom okrenutom ili nagnutom na jednu stranu (slika 6. 19). Postavljanje glave u neutralan polozaj omoguie i postavljanje imobilizacione kragne. Svaki pokusaj da se glava deteta dovede u neutralan polozaj treba prekinuti ukoliko:

97

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

­ postoji otpor pri pokretanju glave ­ pokreti izazivaju bol ­ pri pokusaju ispravljanja glave dolazi do pojave bilo kakvog neuroloskog deficita

Slika 6.19. Imobilizacija vratne kicme "u liniji" Vazno je da se pri manuelnom postavljanju glave u neutralan polozaj sakama ne pokriju usi pacijenta, jer to otezava komunikaciju i plasi povreeno dete. Treba znati da deca, pogotovo mlaa od 12 godina, imaju srazmerno vei potiljacni deo lobanje i time izrazeniju tendenciju ka fleksiji vrata. Mali jastuk postavljen ispod ramena e pomoi da glava ostane u neutralnom polozaju. Ako dovoenje glave ,,u liniju" sa telom nije mogue, manuelna imobilizacija se cini u polozaju u kome su se glava i vrat zatekli, uz korisenje improvizovanih sredstava kao sto su peskiri ili ebad. Postavljanje cervikalne kragne podrazumeva odreenu opremu, odnosno izbor posebno izraenih kragni razne velicine. Uspeh u postavljanju kragne najvise zavisi od izbora odgovarajue velicine. Same za sebe cervikalne kragne ne imobilisu glavu u potpunosti. Opis postupka: 1. Obezbedite da se glava nalazi u neutralnom polozaju ,,u liniji" uz pomo druge osobe. 2. Odredite tacno velicinu kragne. 3. Potpuno razvijte kragnu. 4. Bez pokreta vrata i glave zadnji deo kragne provucite iza vrata. 5. Prednji, savijeni deo kragne savijte i postavite ispod obraza. 6. Povezite prednji i zadnji deo kragne trakama ugraenim na samoj kragni. 7. Proverite da li kragna stabilno stoji. 8. Ako je kragna postavljena pravilno i glava je ,,u liniji", imobilizacija se ucvrsuje bocnim jastucima i trakom.

98

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Postavljenje jastucia i trake Neophodna oprema je prikazana na sl. 7.19: 1. dva ebeta ili jastuka 2. jaka uzana traka za vezivanje

Slika 7.19. Oprema za imobilizaciju vratne kicme Opis postupka: 1. Obezbedite da glava bude pravilno postavljena (,,u liniji"). 2. Postavite ebad ili jastuke sa obe strane glave. 3. Traku za vezivanje postavite preko cela i pricvrstite za nosila ili spinalnu dasku na kojoj povreeni lezi (slika 8.19). 4. Postavite traku i kroz deo ispod obraza na cervikalnoj kragni i nju takoe pricvrstite za spinalnu dasku.

Slika 8.19. Nacin imobilizacije vratne kicme jastucima i trakom

99

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Izuzetak od pravila su uplasena, nekooperativna, kao i deca sa znacima hipoksije sa paradoksalno pojacanim pokretima vratne kicme koji se javljaju kada se postave jastuci i traka. U ovim slucajevima se postavlja samo cervikalna kragna. Vreice sa peskom, koje se u bolnicama koriste za imobilizaciju vrata i glave, ne koriste se pri transportnoj imobilizaciji jer izazivaju jacu traumu vrata pri transportu. Pedijatrijska spinalna nosila (daske) su razlicito konstruisana pomagala namenjena imobilizaciji kicme. Ona omoguavaju laksu i bolju imobilizaciju, mada su u njihovom nedostatku dobra i sva druga prirucna sredstva. Treba znati da pokusaj nasilnog fiksiranja deteta koje je uznemireno i koje se brani moze doneti vise stete nego koristi. Ukoliko se povreeno dete nalazi u decjem sedistu u automobilu, nekad je bolje imobilisati ga jastucima u samom sedistu i u njemu ga odneti u bolnicu. Okretanje povreenog po sistemu ,,kao klada" na najmanju meru svodi opasnost od pogorsanja neprepoznate povrede kicmene mozdine. Zbog toga se pacijent okree ili postavlja na ravna nosila i daske ,,kao klada", odrzavajui na taj nacin u svakom trenutku pravac kicme i sprecavajui rotaciju prsljenova. Ovaj postupak zahteva dovoljan broj lica ukljucenih u pruzanje pomoi. Kod vee dece potrebne su cetiri, kod manje dece dovoljne su i tri osobe. Kod manje dece jedna osoba drzi glavu ,,u liniji", druga grudni kos, a trea karlicu i noge, dok kod vee dece trea osoba drzi karlicu, a cetvrta noge. Potrebno ja da svaka osoba tacno zna sta je njen zadatak i sta se od njih ocekuje. Osoba koja drzi glavu prihvata je sa obe strane i stalno odrzava pravac prema telu u svakoj fazi okretanja. Ta osoba takoe komanduje kada e okretanje da pocne i kada e da se zavrsi. Osoba koja drzi grudni kos to cini takoe sa obe ruke i okree ga u isto vreme i paralelno sa glavom. Osoba koja drzi karlicu postavlja sake na obe ilijacne kosti. Ako je dete malo, ista osoba hvata detetove noge izmeu svojih podlaktica i pokree ih zajedno pratei pokrete grudnog kosa i glave. Ako je dete vee, cetvrta osoba hvata noge i prati pokrete drugih delova tela (slike 9. 19. i 10.19).

Slika 9.19. Okretanje povreenog

100

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Slika 10.19. Postavljanje povreenog na podlogu za kicmu Potom sledi postavljanje na odgovarajuu podlogu (dasku) za kicmu prema sledeem postupku: 1. Glavu postaviti u neutralan polozaj. 2. Okrenuti pacijenta kako je malopre opisano. 3. Postaviti nosila za imobilizaciju kicme pored povreenog ­ ili na zemlju, ili pod uglom, ili direktno uz lea povreenog koga drzimo podignutog i okrenutog na bok (slika 11.19). Ovaj nacin nosi najmanju opasnost od suvisnih pokreta kicme, ali zahteva vise asistenata. 4. Postaviti povreenog na sredinu nosila. 5. Postaviti ruke povreenog pored tela. 6. Imobilisati povreenog poveskama. 7. Imobilisati glavu i vrat kako je ranije opisano.

101

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Slika 11.19. Drugi nacin postavljanja povreenog na podlogu za kicmu Neizostavan elemenat u postupku zbrinjavanja povreenog deteta je i analgezija. Opsti principi terapije bola u vanbolnickim uslovima opisani su u poglavlju 23 (Terapija bola u vanbolnickim uslovima).

IMOBILIZACIJA NAJCESIH PRELOMA EKSTREMITETA

U prehospitalnom zbrinjavanju najcesih preloma ekstremiteta dolaze u obzir sledei postupci: kljucna kost i rame imobilisu se zavojem u vidu ,,osmice", trouglom maramom, Kramerovom sinom (slike 12.19, 13.19. i 14.19).

Slika 12.19. Imobilizacija klavikule ramena ,,osmicom"

102

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Slika 13.19. Imobilizacija trouglom maramom Nadlaktica i podlaktica imobilisu se Kramerovom sinom ili prirucnim sredstvima (slika 15.19).

Slika 14.19.

Imobilizacija Kramerovom sinom

Slika 15.19.

Imobilizacija prirucnim sredstvima

Donji ekstremiteti imobilisu se Kramerovom sinom, Tomasovom udlagom, pneumatskim ili plasticnim udlagama, prirucnim sredstvima (slike 16.19, 17.19, i 18.19, 19.19. i 20.19).

103

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Slika 16.19. Imobilizacija natkolenice prirucnim sredstvima

Slika 17.19. Imobilizacija potkolenice dascicama i vatom

Slika 18.19. Imobilizacija potkolenice gotovom plasticnom udlagom

104

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Slika 19.19. Imobilizacija potkolenice pneumatskom udlagom

Slika 20.19. Imobilizacija skocnog zgloba jastucetom Imobilizacija treba da bude postavljena tako da ne izaziva bol niti da kompromituje cirkulaciju, uvek u najudobnijem polozaju za pacijenta. Pri tome prsti treba da budu slobodni radi praenja periferne cirkulacije.

105

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

20. OPEKOTINE

Radoje Simi

pekotina predstavlja osteenje koze (i drugih tkiva) prouzrokovano dejstvom toplote, elektriciteta, hemikalija ili zracenja (ultravioletno i radioaktivno). Prema veini studija, osteenja vrelim tecnostima (oparotine) se javljaju u 85% slucajeva, opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%, dok je do 2% lezija prouzrokovano hemijskim, odnosno dejstvom strujnog udara. Posebnu grupu predstavljaju opekotine kod zlostavljanog deteta. One su netipicne po izgledu i lokalizaciji i mogu se prepoznati na osnovu elemenata opisanih u odgovarajuem poglavlju (v. poglavlje o zlostavljanju dece). U nasoj sredini oparotine su najcese u uzrastu od jedne do pet godina (period prohodavanja i velikog interesovanja za okolinu) i izazvane su prolivanjem tecnosti (voda, caj, kafa) iz posude sa sporeta i stola (povlacenjem stolnjaka), ili sedanjem u sud sa vrelom vodom. Starija deca zadobijaju oparotine pri inhalaciji ili samostalnom kupanju. Dodirom vrelog predmeta (rerna, ringla, pegla, valjak za peglanje) najcese se povreuju mala deca (tek prohodala). Od plamena stradaju starija deca koja se ,,igraju vatrom". Deca svih uzrasta se mogu opei u zapaljenom stanu ili kui. Za pubertetski period, posebno muskarce, karakteristicno je povreivanje udarom struje visokog napona (penjanje na vagon sa elektricnim pogonom, na dalekovode, igranje oko transformatora). Mala deca se povreuju stavljanjem metalnih predmeta u uticnice u zidu. Previse radoznala, najcese hiperaktivna deca sklona su da u kuhinji ili kupatilu popiju ili proliju po sebi razlicita sredstva za pranje i izbeljavanje. U praksi, posebno kod dece u dojenackom uzrastu, mogu se sresti i vrlo neobicni primeri povreivanja. Tako opekotine mogu nastati pri zagrevanju deteta pretoplim termoforom, pokusaju otklanjanja pireksije stavljanjem carapa ispunjenih pepelom i alkoholom, nepazljivim ostavljanjem zapaljene cigarete u decji krevetac i dr. Sa epidemioloskog i klinickog aspekta znacajna je cesta povezanost izmeu opekotina u decijem uzrastu i nepovoljnog porodicnog socioekonomskog statusa.

O

Patofiziologija

Za nastanak i dubinu opekotine znacajni su visina temperature i duzina delovanja termickog agensa. Temperatura do 45oC narusava funkciju elija, dok povisenje iznad 45oC (50oC) koagulise proteine i dovodi do nekroze elija. Tako e duboku opekotinu izazvati voda temperature 50oC u trajanju od 2 minuta, 55oC za 20 sekundi, i 60oC za 5 sekundi. Oparotinu, i to za krae od cetiri sekunde, najcese izaziva voda (cak i kada nije dostignuta tacka kljucanja). Oparotinu takoe mogu prouzrokovati i druge pregrejane tecnosti (jestivo ulje ili mast). Inace, ove povrede cese nastaju i imaju tezi stepen ukoliko dete nije u mogunosti da skrati vreme kontakta (mala i/ili hendikepirana deca). Opekotine plamenom po sebi podrazumevaju produzeno delovanje visoke temperature i zato se, po pravilu, radi o teskim povredama.

106

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

OPEKOTINE

Do smrtnog ishoda u prvim satima nakon povreivanja najcese dolazi kod inhalacionih opekotina.

PRVA PROCENA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE

Osnovno zbrinjavanje opekotina oslanja se na preporuke koje vaze pored medicinskog osoblja i za laike koji se zateknu na mestu povreivanja. Naime, opsti principi postupanja su univerzalni, dok su specificnosti vezane za pojedine uzroke i okolnosti povreivanja, kao i za opseg i dubinu opekotine, odnosno opste stanje povreenog deteta.

Redosled osnovnog zbrinjavanja opekotina

Uklanjanje uzroka povreivanja (izvora toplote): Opecenu osobu treba izvui iz zatvorenog prostora. Kod paljenja odee dete treba poloziti na podlogu i pokriti velikim pokrivacem (kaput). Lice treba da je okrenuto ka podlozi (izbegavanje nastajanja opekotine lica i inhalatornih povreda). Odmah treba izvui dete iz posude sa vrelom tecnosu. Kod povrede elektricnom strujom, na najsigurniji nacin po spasioca treba odvojiti povreenog od kontakta sa zicom, predmetom sa neprovodnim svojstvima (suvo drvo i sl.) ili prekidanjem strujnog kola.

Procena prema pravilu ABCD (E)

A: DISAJNI PUT I VRATNA KICMA Disajni put moze biti kompromitovan kod inhalacionih povreda ili teskih opekotina lica. Opekotina lica je klinicki jasna, a otezano disanje kod inhalacionih lezija se razvija postepeno. Svaka sumnja na inhalacionu leziju i otezano disanje zahteva neodlozan transport u ustanovu u kojoj je mogua endotrahealna intubacija povreenog. U tabeli 1.20. prikazani su elementi koji ukazuju na inhalacionu termicku povredu. Tabela 1.20. Znaci inhalacione termicke povrede

Anamneza o izlozenosti plamenu ­ dimu u zatvorenom prostoru Mrke naslage oko usta i nosa Mrko prebojen sputum Promuklost i stridor

Ako postoji sumnja na povredu vratne kicme, primenjuju se odgovarajue mere opisane u poglavlju 19. B: DISANJE Osim kod inhalacionih, poremeaji disanja mogu biti posebno izrazeni i kod dubokih opekotina veeg dela zida grudnog kosa, kada kao oklop mehanicki ogranicavaju disajne pokrete. Svi povreeni sa teskim opekotinama, a posebno sa inhalacionim, u inicijalnom zbrinjavanju zahtevaju oksigenoterapiju.

107

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

C: CIRKULACIJA U prvim satima nakon zadobijanja opekotine ne razvijaju se znaci hipovolemijskog soka. Ako oni postoje, u tom periodu treba posumnjati na unutrasnje krvarenje. Venska linija se uvek uspostavlja na neopecenoj povrsini, a samo izuzetno dolazi u obzir da se u tu svrhu koristi i opecena regija. D: DISFUNKCIJA CNS-a Poremeaj svesti kod opecenih moze biti posledica hipoksije (kod inhalacionih povreda), edema mozga, povrede glave i/ili hipovolemije. E: IZLOZENOST SPOLJASNJOJ SREDINI Opecene osobe, posebno mala deca sklona gubitku telesne temperature, moraju biti sto krae izlozene spoljnoj sredini. I jednostavnim pokrivanjem cistim carsavom istovremeno se postize zastita od rashlaenja i infekcije. Kardiopulmonalna reanimacija vrsi se postupcima opisanim u poglavlju 25. Postojanje udruzenih povreda (spoljasnje i unutrasnje krvavljenje, povrede glave, kicme i/ili lokomotornog aparata): povrede prioritetnog reda hitnosti u odnosu na opekotine resavaju se ranije. Skida se nezapaljena, ili odea natopljena hemikalijama. Hladi se opecena povrsina. Manje povrsine je mogue hladiti ledom (uz oprez da ne doe do smrzotine) i hladnom vodom. U drugom slucaju dolazi u obzir polivanje ili potapanje opecenog dela tela u vodu, odnosno stavljanje vlaznih obloga. Primenjuje se voda iz vodovoda (izvora, bunara), temperature 8oC ­ 23oC u trajanju od 30 do 60 minuta od povreivanja ili do trenutka kada, po prestanku hlaenja, izostaje ponovni oseaj bola. Hlaenjem se uklanja visak toplote, snizava temperatura povreenog tkiva, smanjuje bol i produkcija medijatora zapaljenja. Primena vode u inicijalnom zbrinjavanju opekotina zahteva postovanje sledeih pravila: Zbog rizika hipotermije odojcad i malu decu sa opseznim opekotinama ne treba potapati u hladnu vodu, niti hladiti na drugi nacin. Velike opecene povrsine ne treba hladiti duze od 5 minuta. Hemijske opekotine treba ispirati vodom 15-30 minuta (smanjuje se koncentracija hemikalije i neutralise stvorena toplota u hemijskoj reakciji). Povreda oka hemikalijama ispira se vodom 30 minuta (od medijalne ka lateralnoj strani).

Ostali postupci osnovnog zbrinjavanja

Uklanjanje garderobe i nakita (prstenje, lancii, obua) koji mogu usled razvoja edema da dovedu do konstriktivnog efekta. Pokrivanje opekotine cistim platnom (peskir, carsav). Tako se smanjuje kontaminacija bakterijama i bol usled izlozenosti vazduhu. Postavljanje opecenog deteta u lezei polozaj sa imobilizacijom i elevacijom opecenih ekstremiteta i glave. Transport povreenog deteta do najblize zdravstvene ustanove (ambulanta, dom zdravlja, bolnica). U toku transporta treba voditi racuna o mogunosti razvoja soka, hipotermije i bola, a dolazi u obzir peroralno davanje malih kolicina mlakih bistrih tecnosti (caj) i analgetika (paracetamol). Kod intenzivnijih bolova dolazi u obzir i primena snaznijih analgetika (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolnickim uslovima). Osobenosti osnovnog zbrinjavanja opecene dece ogledaju se i u potrebi prehospitalnog zapocinjanja intravenske nadoknade tecnosti, ukoliko je zahvaeno vise od 10% telesne povrsine. Tada treba primeniti kristaloidne rasvore (Ringer laktat), a za orijentacioni proracun dvadesetcetvorocasovnih potreba moze se primeniti Parklandova formula, po kojoj kolicina Ringer laktata (u ml) iznosi:

108

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

OPEKOTINE

4 X TM (kg) X % opecene povrsine Polovina izracunate kolicine daje se u prvih 8 h

DOPUNSKA PROCENA I URGENTNO ZBRINJAVANJE

Cilj dopunske procene je pre svega utvrivanje tezine opekotine na osnovu njenog opsega, dubine i/ili lokalizacije. Na osnovu toga donosi se odluka o mestu (vanhospitalno ili hospitalno) i nacinu zbrinjavanja. Opseg odnosno povrsina opekotine se odreuje prema procentualnoj zastupljenosti u odnosu na celokupnu povrsinu tela. U odreivanju povrsine racunaju se samo opekotine II i III stepena (eritem kod I stepena ne dovodi do cirkulatornih poremeaja, osim kod zahvaenosti ekstremno velikih povrsina). Pri odreivanju procentualne zastupljenosti pojedinih delova tela u celokupnoj telesnoj povrsini, za skolsku decu i pogotovo adolescente, kao i kod odraslih osoba, moze da posluzi Wallas-ovo pravilo "devetke". U tom slucaju racuna se da pojedini delovi tela imaju procentualnu povrsinu koja se mnozi sa 9, tako da glava i vrat imaju 9%, prednja i zadnja strana trupa po 18%, ruka 9%, noga 18% i genitoperinealna regija 1% od ukupne telesne povrsine. Meutim, zbog srazmerno vee povrsine glave u odnosu na ekstremitete, kod dece mlaeg uzrasta pogodnija je i pouzdanija procena po Lund-Browder-ovoj shemi, koja prikazuje povrsinu tela u zavisnosti od uzrasta. Za brzu orijentaciju shema se moze modifikovati, tako da kod proracuna glava odojceta cini 19%, a jedna noga 13% ukupne povrsine tela. Sa svakom godinom povrsina glave i vrata se smanjuju za 1%, a noge uveava za 0,5%. Tako dete sa 10 godina dostize relativne razmere odraslog (slika 1.20. i tabela 2.20).

Slika 1.20. Povrsina tela prema uzrastu po Lund-Browder-u

109

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Tabela 2.20. Povrsina pojedinih telesnih regija u odnosu na uzrast

REGIJA TELA 0 A = 1/2 glave B = 1/2 natkolenice C = 1/2 potkolenice 9 1/2 2 3/4 2 1/2 1 8 1/2 31/4 2 1/2

UZRAST (u godinama) 5 6 1/2 4 2 3/4 10 5 1/2 4 1/4 3 15 4 1/2 4 1/2 3 1/4 odrasli 3 1/2 4 3/4 3 1/2

U proceni povrsine manjih opekotina moze se koristiti pravilo da velicina dlana povreenog deteta sa ispruzenim i skupljenim (adukovanim) prstima iznosi do 1% ukupne povrsine tela. U zavisnosti od zahvaene povrsine opekotine se orijentaciono dele na: male (do 5%), srednje (5-15%) i velike (preko 15% opecene povrsine). Prema dubini do koje postoji zahvaenost koze i drugih tkiva, opekotine se dele na tri stepena. Procena dubine opekotine je nepouzdana odmah nakon povreivanja, osim u jasno povrsnim (I stepen) i evidentno dubokim (bela ili mrka ­ karbonifikovana koza) opekotinama. Najsigurnija je procena oko treeg dana nakon povreivanja. U proceni dubine koriste se razne tehnike: izazivanje bola ubodom igle (kod povrsnijih opekotina postoji, dok je kod dubokih odsutan oseaj bola), termografija (merenje temperature koze), bojenje nekroticnog tkiva, primena Doppler metode tokom ultrasonografskog pregleda i dr. Meutim, za svakodnevni rad je dovoljno poznavanje elemenata za klinicku procenu. U tom slucaju glavni kriterijum je procena izgleda opecene povrsine (boja, postojanje bula i dr.). Opekotina I stepena je crvena, edematozna, bolna. Mogu da postoje sitne vezikule. Primer je opekotina nastala dugim izlaganjem suncevim zracima. Opekotina povrsnog drugog stepena (IIo ­ A) je sa crvenom ili ruzicastom, edematoznom, vlaznom i bolnom kozom. Karakterise je i postojanje intaktnih ili prsnutih bula. Na pritisak se javlja bledilo opecene povrsine. Opekotina dubokog drugog stepena (IIo ­ B) je tamnoruzicasta do sivkasto-belicasta, vlazna, najcese bez bula i umereno bolna. Na pritisak ne bledi. Opekotina III stepena je zuto-smea, bela, mrka ili crna (karbonifikacija), suva i bezbolna. Mogu se videti trombozirane potkozne vene. Opekotine prvog i drugog A stepena svrstavaju se u povrsne, drugog B stepena su granicne, a kod treeg stepena se radi o dubokim opekotinama. Prema lokalizaciji, zbog neizvesnosti funkcionalnog i estetskog ishoda, potrebe slozenijih metoda lecenja i/ili bolnosti, izdvajaju se kao teze opekotine glave, vrata, saka, stopala, genitoperinealne regije i zglobova. Za nacin urgentnog zbrinjavanja takoe je znacajno vreme proteklo od povreivanja, i u tom pogledu opekotine su sveze (ciste) (povreivanja nastalo < 48 h), ili stare (najcese inficirane) (povreivanje nastalo > 48 h). Osim toga, opekotine mogu biti izolovane (nekomplikovane opekotine), ili udruzene sa povredama razlicite prirode i lokalizacije (komplikovane opekotine). Uzimajui u obzir sve prethodno navedene elemente, opekotine mogu biti:

110

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

OPEKOTINE

1.

2. 3.

Male (lake), u koje spadaju sveze opekotine, sa zahvaenosu do 5% povrsine, ukoliko po dubini ne prelaze drugi stepen i nisu prouzrokovane elektricnim udarom ili hemijskim sredstvima. Uslov za svrstavanje u lake opekotine je i odsustvo zahvaenosti funkcionalnih (neurogenih) regija. Mogu se leciti u ambulantnim uslovima. Srednje teske jesu sveze, nekomplikovane opekotine na 5-15% telesne povrsine (zona duboke opecenosti ne sme da prelazi 5%), odnosno kada su i na manjoj povrsini zahvaene neurogene ili funkcionalne zone. Po pravilu zahtevaju hospitalizaciju. Teske ­ opekotine na vise od 15% telesne povrsine (ili ako duboka opecenost prelazi 5% telesne povrsine, opekotine usled strujnog udara bez obzira na opseg - dok se ne iskljuce sistemski poremeaji usled udara struje), opekotine komplikovane drugim, udruzenim povredama, odnosno nastale kod prethodno bolesne dece, kao i sve opekotine na vise od 5% telesne povrsine kod dece do navrsene prve godine zivota. Uvek zahtevaju hospitalizaciju.

U pedijatrijskim ambulantama lecenje malih opekotina podrazumeva previjanje (na 2 ­ 3 dana) neadherentnom gazom (vazelinska, stanicid, balsam ili silikonska gaza) preko koje se stavlja gaza natopljena antisepticnim (povidon jodid), ili fizioloskim rastvorom natrijum ­ hlorida. U ambulatnim uslovima, kod opekotina IIb i III stepena ciji opseg ne prelazi 2 ­ 2,5 cm dolazi u obzir primena enzimskih masti (Fibrolan) u razmacima od 8 h i srebrosulfodiazin (Sanaderm) svaki dan. Osnovno zbrinjavanje opekotina podrazumeva i razmatranje potrebe antitetanusne zastite. Indikacije za hospitalizaciju opecene dece prikazane su u tabeli 3.20. Tabela 3.20. Indikacije za hospitalizaciju dece sa opekotinama Srednje teske i teske opekotine Opekotine II0i III0 neurogenih i funkcionalnih regija bez obzira na opseg (glava, vrat, sake, stopala, genitalije, perineum, veliki zglobovi) Opekotine izazvane elektricnom strujom ili hemijskim sredstvima Inhalacione opekotine Komplikovane opekotine Opekotine kod prethodno hronicno teze obolele, odnosno dece iz nepovoljne socijalne sredine Velike opekotine I0 (opekotine usled izlaganja suncu)

111

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

21. UTOPLJENJE

Borisav Jankovi

topljenje dovodi do smrti usled asfiksije prouzrokovane prisustvom tecnosti u pluima. U medicinskoj literaturi anglosaksonskog porekla koristi se termin izbegnuto utopljenje, koji podrazumeva makar i prolazni oporavak kod davljenika. Incidencija izbegnutog utoljenja kod nas nije pouzdano utvrena, ali u SAD utopljenje zauzima tree mesto na listi uzroka nasilne smrti kod dece i adolescenata (posle saobraajnih udesa i opekotina).

U

Patofiziologija

Odmah posle potapanja disajnih puteva u tecnost dolazi do refleksnog zadrzavanja disanja praenog tahikardijom, a potom i hipertenzijom sa razvojem acidoze. U intervalu od 20 sekundi do najkasnije 2,5 minuta posle ,,primarne apneje" nastaje snazan udah sa dospevanjem tecnosti u velike disajne puteve, sto provocira kratkotrajni, refleksni spazam glotisa. Ta ,,sekundarna apneja" snazno i brzo stimulise disajne pokrete u tecnoj sredini i voda, cesto sa razlicitim otpacima (mulj, trava, sadrzaj septickih jama i dr.) ispunjava disajne puteve i alveole. Slede bradikardija i aritmija, neposredno predskazujui srcani zastoj i smrt. Deca koja prezive zahvaljujui prekidanju opisanog lanca patofizioloskih zbivanja ne samo da, po pravilu, zahtevaju kardiopulmonalnu reanimaciju, ve i otklanjanje cesto prisutne hipotermije, elektrolitnih poremeaja i povreda (posebno vratne kicme).

Prva procena i reanimacija

Uvek, a posebno kada postoji podatak o skoku u vodu i/ili ronjenju, treba pretpostaviti povredu vratnog dela kicme i izvrsiti, odnosno zadrzati, imobilizaciju vrata do iskljucenja ove vrste traume. Kod utopljenika se takoe preduzimaju sve mere za sprecavanje naknadne aspiracije tecnosti iz zeluca. Stepen respiratorne i cirkulatorne nedovoljnosti procenjuje se sistemom ABCD, a po potrebi se preduzimaju mere kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlja 25 i 26). Sto pre treba izmeriti centralnu (rektalnu) temperaturu. U uslovima hipotermije (T<300C) cese se javljaju refrakterni poremeaji srcanog ritma. Reanimaciju sa postupcima zagrevanja treba sprovoditi sve do postizanja centralne temperature od najmanje 320C. Zagrevanje se obicno postize jednostavnijim postupcima ukoliko je pocetna centralna temperatura visa od 320C. Prilikom zagrevanja treba voditi racuna o mogunosti "toplotnog soka" usled nagle periferijske vazodilatacije. Inace, u vanbolnickim uslovima zagrevanje se postize uklanjanjem vlazne odee, uvijanjem deteta u toplu ebad, a dolazi u obzir i intravenska primena tecnosti zagrejane do normalne telesne temperature (370C).

112

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

UTOPLJENJE

Tokom transporta obavezan je kontinuirani monitoring srcanog rada. U hipotermiji tezeg stepena povoljan efekat se moze postii u bolnici nizom slozenijih terapijskih mera (gastricna lavaza fizioloskim rastvorom zagrejanim do 420C, peritoneumska dijaliza zagrejanim rastvorima, ekstrakorporalno zagrevanje krvi).

Druga (dopunska) procena

Po stabilizaciji vitalnih funkcija, u zagrejanoj prostoriji (ili ambulantnim kolima) podrazumeva se potpuni detaljan dopunski pregled sa posebnom paznjom usmerenom ka eventualnim udruzenim povredama. Kod utopljenika se mogu ocekivati najrazlicitije, a posebno povrede vratnog dela kicme!

Prognosticki pokazatelji i krajnji ishod

Za neposredan i udaljeni ishod posebno je znacajno trajanje utopljenja i u veini slucajeva sa nepovoljnim, smrtnim ishodom, taj interval je bio duzi od 3 do 8 minuta. Povoljan prognosticki znak je pojava prvih spontanih respiracija najkasnije 3 minuta po zapocinjanju reanimacije. Ukoliko se disanje ne uspostavi ni posle 40 minuta potpune kardiopulmonalne reanimacije, verovatnoa prezivljavanja se svodi na teorijski minimum (izuzetak je depresija CNS-a usled istovremenog trovanja barbituratima ili alkoholom). U nepovoljne prognosticke pokazatelje ubrajaju se i inicijalna rektalna temperatura niza od 320C, kao i odrzavanje dubljeg poremeaja svesti po uspostavljanju disanja i srcanog rada. Inace, ishod se ne razlikuje kod utopljenja u slatkoj i morskoj vodi. Ukoliko se na licu mesta sprovedu osnovne mere kardiopulmonalne reanimacije, povoljan ishod se ocekuje kod 70% utopljenika. Odlaganje reanimacije do prijema u bolnicu smanjuje stopu prezivljavanja na 40%. Priblizno 70% dece prezivljava bez neuroloskih sekvela, do 25% prezivelih e imati blazi, a preostalih 5% tezi neuroloski deficit. Meutim, po analogiji sa neposrednim ishodom i udaljena prognoza neposredno zavisi od brzine zapocinjanja profesionalne osnovne kardiopulmonalne reanimacije.

113

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

22. ZLOSTAVLJANJE DECE

Maja orevi, ore Savi

Z

lostavljanje i zanemarivanje dece je problem koji postoji u svakom drustvu. Jos u najranijim civilizacijama deca su korisena za razlicite teske fizicke poslove i neretko bila fizicki maltretirana. Problem zlostavljanja se posmatra iz aspekta fizickog zlostavljanja i iz aspekta zanemarivanja. Zanemarivanje postoji kada je dete nezastieno od mnogih spoljnih uticaja, kao sto su hladnoa ili glad. Ovakav stav prema detetu dovodi do poremeaja u njegovom fizickom i mentalnom razvoju. Emocionalno zlostavljanje je posledica. Fizicko zlostavljanje podrazumeva fizicko i ili seksualno nasilje nad decom, koje deci moze naneti teske fizicke povrede, a emocionalni poremeaj je gotovo uvek prisutan. U veini slucajeva fizicko zlostavljanje je proces koji traje, a retko kada se zasniva na jednom cinu bilo kakvog fizickog razracunavanja sa detetom. Upravo je u tome dilema da li se svaki fizicki akt nad detetom moze nazvati zlostavljanjem. Najcese zlostavljana deca su mentalno retardirana, prevremeno roena i deca iz losih socijalnih sredina. Majke i ocevi alkoholicari i narkomani neretko zlostavljaju svoju decu. Poseban entitet predstavlja Minhauzenov sindrom koji najcese cine roditelji ili stratelji, a koji je poznat u literaturi kao ,,Münchausen's syndrome by proxy". U ovom slucaju, za razliku od Minhauzenovog sindroma svojstvenog za decu i odrasle koji simuliraju bolest, starije osobe na razlicite nacine izazivaju bolest kod dece (trovanjem, simulirajui bolesti traze hirurske intervencije, smisljaju simptome i traze medikamente za decu koja su zdrava), a sve u cilju licne koristi (uglavnom novcane nadoknade). U nasoj zemlji stvarna incidenca nije poznata. Kriterijumi da bi se neko dete smatralo fizicki zlostavljanim razlikuju se zavisno od sredine. Smatra se da je kod nas prosecno oko 3-5% traumatizovane dece zlostavljano. Dete je uglavnom povreeno od strane nekog ko mu je blizak ili poznat, a to su najcese roditelji, staratelji (karakteristicno je zlostavljanje od strane ocuha) ili drugi clanovi uze porodice. Dijagnozu zlostavljanja je tesko postaviti. Heteroanamnesticki podaci su u veini slucajeva lazni ili nepotpuni, deca su nekooperativna i uplasena. U svim slucajevima kada postoji diskrepanca izmeu klinickog nalaza i objasnjenja roditelja, neadekvatna reakcija roditelja, zakasnelo dovoenje deteta na pregled, higijenski i nutritivno zanemareno dete, ili prisustvo starih povreda koje se ne napominju u anamnezi - treba misliti na zlostavljanje tog deteta. Seksualno zlostavljana deca mogu biti razlicitog uzrasta i pola. Veliki broj dece ne pruza otpor ovakvom vidu seksualne aktivnosti i nisu svesni sta se zapravo desava, i nekada smatraju da je to prirodni vid ponasanja. Seksualno zlostavljanje moze imati razlicite forme i oblike. Moze se ispoljavati samo dodirivanjem genitalija i grudi, masturbacijom deteta koju izaziva odrasla osoba ili obrnuto (masturbacija odrasle osobe na koju se primorava dete), telesni kontakt sa genitalijama odraslog, seksualni cin sa odraslom osobom, bilo da je u pitanju hetero- ili homoseksulani odnos, sto podrazumeva vaginalnu, analnu ili oralnu penetraciju, egzibicionizam i ukljucivanje dece u pornografiju i prostituciju. U velikom broju slucajeva deca oseaju krivicu za sve sto im se desava, a najvei broj njih dugo svoje probleme nikome ne govori i do istine se dolazi tek kada neko posumnja u mogunost seksualnog zlostavljanja.

114

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

ZLOSTAVLJANJE DECE

Najcese manifestacije fizickog zlostavljanja jesu: 1. Povrede mekih tkiva nanete sakom, nogom, kaisem, elektricnim ili telefonskim kablovima. Povrede su obicno lokalizovane u predelu glave i lica (obraza i usana), straznjice, genitalija, butina i trupa. Ova trauma se manifestuje krvnim podlivima, ekhimozama i oguljotinama, obicno u razlicitim fazama razvoja i zalecenja, cesto u kombinaciji sa kostanim povredama. Cesto postoje mesta hiperpigmentacije i oziljci, kao posledica starih povreda. Neretke su i povrede sluzokoze usana i usne duplje, kao i povrede zuba. U povrede mekih tkiva spadaju i kontaktne opekotine, nanete upaljenom cigaretom ili, ree, vrelim metalnim predmetom ili vrelom tecnosu. Povrede kostanog sistema su obicno udruzene sa svezim i starim mekotkivnim povredama. Frakture su cesto multiple i u razlicitim fazama zalecenja. Prelomi su lokalizovani uglavnom na dugim kostima, ree na kljucnjaci, lopatici, kostima lobanje, rebrima i prsljenovima. Prelomi nastaju kao posledica uvrtanja, jakog tresenja ili povlacenja ekstremiteta, ree direktnog udarca. Pri ovoj traumi dolazi do kostanih povreda, najcese u vidu epifizioliza, fraktura metafiza ili subperiostalnih hemoragija dugih kostiju. Obicno se pri rendgen-dijagnostici sveze frakture mogu nai periostalne reakcije, kalusi i deformiteti kao posledica ranijeg zlostavljanja deteta. Prisustvo multiplih, svezih i starih, kostanih povreda, u kombinaciji sa mekotkivnim povredama i bez adekvatnog roditeljskog objasnjenja snazno ukazuje na zlostavljanje deteta. Povrede centralnog nervnog sistema ponekad dovode i do smrtnog ishoda, a mnogo cese do psihomotorne retardacije. Povrede su posledica tupe traume, a najcese se radi o udarcu sakom ili pesnicom po glavi. Neretko postoje udruzene, sveze ili stare, mekotkivne ili skeletne povrede glave ili trupa. Povrede CNS-a variraju od subgalealnih i ekstraduralnih hematoma, preko akutnih ili hronicnih subduralnih hematoma, do intracerebralnih krvarenja. Sem simptoma akutne povrede CNS-a, cesti su simptomi hronicnog subduralnog hematoma izrazeni u vidu razdrazljivosti ili letargije deteta, otezane ishrane, zastoja u napredovanju, sve do mentalne retardacije. Povrede unutrasnjih organa (torakalni ili abdominalni organi) viaju se kod oko 15% zlostavljane dece. Zbog zanemarivanja ili pokusaja skrivanja povreda od javnosti, deca sa visceralnim povredama cesto ne stignu do bolnice, pa je mortalitet ovih bolesnika oko 50%. Obicno je uzrok tupa trauma. Najcese su ledirani parenhimatozni abdominalni organi (jetra, slezina i bubrezi), tako da, uz znake peritonealne iritacije, dominiraju znaci hipovolemije i anemije. Torakalne povrede se manifestuju kontuzijom i krvarenjem u plunom tkivu i obicno su praene hemato- ili pneumotoraksom.

2.

3.

4.

U okviru sindroma zlostavljanog deteta javljaju se i smrzotine, trovanja i davljenja. Kod svakog povreenog deteta, kada postoji neslaganje izmeu klinickog nalaza i anamnestickog ili heteroanamnestickog podatka i ako postoje tragovi starih povreda koji se vide golim okom ili rendgenografskim pregledom, neophodno je posumnjati na zlostavljanje. U takvim situacijama potrebno je obratiti se nadleznom centru za socijalni rad ili dete uputiti u ustanovu koja se bavi problemima zlostavljanja ili zanemarivanja dece. U cilju efikasnijeg zbrinjavanja, odnosno pouzdane dijagnostike i terapije, u Institutu za zdravstvenu zastitu majke i deteta Srbije je osnovan tim strucnjaka (pedijatar, deciji hirurg, rendgenolog, psiholog, socijalni radnik).

115

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

23. TERAPIJA BOLA U VANBOLNICKIM USLOVIMA

Milos Kaluerovi

ol kod dece, narocito u ranom zivotnom periodu, cesto nije dovoljno ozbiljno shvaen i efikasno resavan problem. Deca uglavnom ne mogu i/ili ne umeju da saopste oseaj, preciznu lokalizaciju, kao ni karakteristike bola. Njihovo izrazavanje bola je dobrim delom neverbalno, i u izvesnoj meri je pomesano sa izmenjenim ponasanjem drugog porekla (zbunjenost, strah, panika, tuga, ljutnja, inat i sl.). Znajui za razlicite faze u psihickom razvoju deteta i tumacei njegovo ponasanje na prvi pogled jasnim uzrocima te vrste, cesto zaboravljamo da pomislimo na bol, ili ga potcenjujemo. Osim toga, borba protiv bola je kod dece mnogo komplikovanija i teza nego kod odraslih. Sve navedene poteskoe su izrazenije u vanbolnickim uslovima, uglavnom usled nepotpunih saznanja o znacaju i mogunostima analgezije u prehospitalnom zbrinjavanju obolelog, a narocito povreenog deteta. Problemi mogu biti vezani i za nedostatak lekova (nabavka i cuvanje opioida!) i opreme, kao i za nedovoljnu obucenost (npr. uspostavljanje intravenskog puta). Razloge za odreenu odbojnost prema analgeziji u osnovnoj pedijatrijskoj zdravstvenoj zastiti treba potraziti i u bojazni od ,,maskiranja" vaznih simptoma i klinickih znakova (npr. poremeaj svesti, stanje soka, povrede torako-abdominalnih organa i sl.). Mada uglavnom neopravdan, moze postojati strah od nezeljenih dejstava analgetika, posebno kod nepoznavanja pravilnog doziranja i nacina davanja odreenih lekova u decijem uzrastu. Neodgovarajua analgezija ne znaci ,,samo" perzistiranje, pa cak i poveavanje subjektivne patnje ugrozenog deteta, ve ga i dodatno objektivno ugrozava. Bol, preko raznih patofizioloskih mehanizama, pogorsava stanja koja su ga izazvala, pa moze, po principu pozitivne povratne sprege, pacijenta uvesti u opasan zacarani krug (circulus vitiosus). To znaci da terapija bola u ovakvim situacijama nije ,,samo" stvar humanosti, ve i vazan element borbe za prezivljavanje pacijenta i smanjenje trajnih posledica osnovnog oboljenja, odnosno patoloskog stanja.

B

PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA

Bol se kod deteta moze prepoznati na cetiri glavna nacina: izjava i opis koje daju dete ili roditelj promene u ponasanju (plac, zastita povreenog dela tela, grimase, itd.) fizioloske promene (bledilo, tahikardija, tahipnea, itd.) pretpostavka da postoji bol u skladu sa konkretnim patoloskim stanjem (fraktura, opekotina, rana, itd.) Osim samog postojanja bola, njegove karakteristike, a narocito lokalizacija, jesu dragocen dijagnosticki putokaz. Posto mala deca nedovoljno precizno lokalizuju bol, opasno je previse se

116

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

TERAPIJA BOLA U VANBOLNICKIM USLOVIMA

oslanjati na taj pokazatelj. Da se ne bi previdele pojedine povrede, neophodno je uvek, osim na prvi pogled ociglednih, aktivno potraziti i eventualne udruzene povrede. Uvek se mora posebno proveriti vratna kicma. Praktican cilj procene intenziteta bola je utvrivanje potrebnog nivoa analgezije. Pomono sredstvo za tu procenu su skale, kao sto je ona prikazana na slici 1.23. Njihova upotrebna vrednost je vea u bolnickim nego u vanbolnickim uslovima, pa ih treba koristiti kao jedan od elemenata u izgradnji ,,najpribliznije pretpostavke".

Slika 1.23. ,,Lestvica" bola, koja ukljucuje i skalu lica, pogodna za sve uzraste

TERAPIJA BOLA

Nefarmakoloski metodi

Okolina

Bol moze biti pogorsan strahom, a na njega moze snazno uticati okolina u kojoj se dete nalazi. Iako je ta okolina ,,nametnuta", a ne izabrana, treba se maksimalno potruditi da se smanje njeni negativni uticaji. Osnovno je malog pacijenta zastititi od strasnih prizora i od manifestacija histerije. Roditeljima ili osobama bliskim detetu treba objasniti da e mu najbolje pomoi ako ostanu smireni i pruzaju mu oseaj sigurnosti. Posto prisutni posmatraci mogu dete dodatno da plase, ne samo onim sto kazu ve i samim intenzivnim posmatranjem, treba ih ukloniti ako ne pomazu na neki konkretan nacin. Kada se dete nae u nekom ,,medicinskom" prostoru (npr. sanitetskom vozilu), razne invazivne instrumente (npr. igle) treba sto vise drzati van njegovog vidnog polja, a rane koliko god je mogue pokrivati.

117

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Psihofizicki metodi

1. Odvraanje paznje. Ako se moze obezbediti, vrlo je vazno prisustvo roditelja. Roditeljima treba objasniti da e najvise pomoi time sto e biti uz dete, na njega delovati umirujue i pruzati mu oseaj sigurnosti. Oni e tako, osim sto mu i objektivno pomazu, imati oseaj ,,da nesto rade za svoje dete" u trenutku kad zele da ucine sve da mu pomognu, a istovremeno se oseaju krajnje bespomono. Treba dozvoliti i podsticati dodir (npr. drzanje za ruku) i omoguiti prisustvo roditelja u detinjem vidnom polju (npr. naginjanje nad imobilisano dete). Dragoceno je ucese roditelja i u raznim ,,lukavstvima" za odvraanje paznje, kao sto su zajednicko razgledanje knjige ili igracke. Zadaci. Razni jednostavni zadaci, kao sto je drzanje maske, ne samo sto e efikasno okupirati i skoncentrisati detinju paznju, ve e mu omoguiti i oseaj ,,kontrole nad situacijom". S druge strane, ovo moze olaksati praenje promena, na prvom mestu stanja svesti. I u ovom segmentu korisno je i pozeljno aktivno ucese prisutnih roditelja. Smirivanje i pruzanje oseaja sigurnosti. Kao sto je ve receno, strah pogorsava bol. U situaciji u kojoj se naslo, dete se moze plasiti zbog mnogih razlicitih stvari. Osim objektivno zasnovanih, za dete mogu biti podjednako realni i krajnje iracionalni strahovi za koje je odraslima ponekad tesko da pretpostave da postoje. Treba delovati umirujue u odnosu na izrecene strahove, kao i pokusati da se anticipiraju jos neverbalizovani. Posto su neizvesnost, neznanje i zbunjenost moni generatori straha, detetu treba blagovremeno i prilagoeno objasnjavati situaciju i nase aktivnosti. Poverenje je od neprocenjive vrednosti. Ono se tesko zadobija, a vrlo lako i nepovratno gubi. Zato se dete ne sme nikada slagati, narocito ako moramo da mu uradimo nesto bolno. Jedini izuzetak od ovog pravila je ukoliko dete pita da li e uskoro umreti. Veoma je vazno i kod takvog pitanja zadrzati pozitivan stav, delovati umirujue i pruzati oseaj sigurnosti. Imobilizacija. Kao i kod odraslih, imobilizacija delova tela (kod fraktura, dislokacija, itd.) moze vrlo efikasno ublaziti bol. Ako je prisutno obuceno osoblje, prethodno se mogu izvesti i neke repozicije. Posto takva manipulacija moze biti kratkotrajno bolna, ne sme se zaboraviti na obavezu da se to detetu najavi i objasni.

2.

3.

4.

Farmakoloski metodi

Od neprocenjive vrednosti su podaci o eventualnim alergijama. Treba ih, ako je mogue, pribaviti pre primene bilo kog leka. Ni u bolnickim, a narocito u vanbolnickim uslovima ne sme se dati lek za koji smo mogli da znamo da e izazvati alergijske reakcije.

Lokalni anestetici

Povrsinska anestezija i infiltrativna lokalna anestezija, kao i blokovi perifernih nerava, veoma su efikasne metode analgezije. Povrsinska anestezija. EMLA krem (mesavina lidokaina i prilokaina) i Ametop gel (tetrakain) se aplikuju na kozu na mestu gde se planira punkcija periferne vene. Neophodnost da stoje na kozi bar 20 minuta do ispoljavanja punog dejstva im ogranicava upotrebu u hitnim vanbolnickim uslovima. Njihova vanbolnicka primena na mestu punkcije, koja e se izvrsiti po stizanju u bolnicu, mogla bi da ustedi deo vremena potrebnog za definitivno zbrinjavanje. Povrsinska anestezija kod nas nije sire primenjivana uglavnom zbog poteskoa pri nabavci navedenih preparata. Infiltrativna lokalna anestezija i blokovi perifernih nerava. Kao i druge vrste regionalne anestezije, i ove vrlo slozene i potencijalno rizicne intervencije na prvi pogled izgledaju jed-

118

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

TERAPIJA BOLA U VANBOLNICKIM USLOVIMA

nostavne. Za njihovo izvoenje su neophodni odreeni uslovi (na prvom mestu je obavezan aseptican rad), zbog trajanja procedura mogu prouzrokovati odlaganje transporta, za neke je neophodna saradnja pacijenta, a efikasno i bezbedno ih mogu sprovoditi samo usko specijalizovani kadrovi. Sve ovo im znatno ogranicava primenu u hitnim vanbolnickim uslovima. Ipak, ako je prisutno odgovarajue obuceno osoblje i uz ispunjavanje osnovnih uslova, njihova efikasnost bi im primenu svakako ucinila opravdanom. Najizrazitiji primer je blok femoralnog nerva u slucaju preloma butne kosti.

Neopioidni analgetici

Paracetamol, ibuprofen i diklofenak imaju blazi, dok ketorolak ispoljava nesto snazniji analgetski efekat. Njegova prednost se ogleda i u mogunosti parenteralne, intramuskularne ili intravenske primene sa znatno brzim ispoljavanjem dejstva. Svi navedeni lekovi su vrlo bezbedni u preporucenim dozama. Pored peroralnog puta, paracetamol i diklofenak se mogu primeniti i per rectum. Doze i nacin primene navedenih lekova prikazani su u tabeli 1.23.

Opioidni analgetici

Ovo je grupa najmonijih, ali potencijalno i najopasnijih analgetika. Njihova sporedna dejstva ne zavise samo od primenjene doze, nego i od opsteg stanja pacijenta i od raznih posebnih faktora (meu kojima je cak i jacina bola, jer su bol i opioidi meusobni antagonisti, pa se u slucaju naglog prestanka bola mogu ispoljiti znaci predoziranja dotle dobro doziranog analgetika). U ta dejstva (razlicito izrazena kod raznih predstavnika grupe) spadaju: mucnina, povraanje, hipotenzija, bradikardija, mioza, sedacija, euforija, inhibicija refleksa kaslja, bronhokonstrikcija, rigiditet torakalne muskulature, spazam Odijevog sfinktera, a najopasnija i u manjoj ili veoj meri skoro redovno prisutna je respiratorna depresija. Zbog toga ove lekove sme da primenjuje samo medicinsko osoblje kompetentno za procenu decijeg vazdusnog puta i disanja, kao i za resavanje eventualno nastalih poremeaja. Ove lekove parenteralno treba davati samo intravenski ili intraosalno. Resorpcija intramuskularno datog leka je neizvesna (narocito kod pacijenta u soku), pa posle popravljanja cirkulacije moze doi do naglog i izrazenog predoziranja. Ne praktikuje se rutinsko davanje antiemetika uz opioide, jer je kod male dece pratee povraanje ree nego kod odraslih. Za primenu opioida je neophodna stalna dostupnost njihovog specificnog antagonista - naloksona*.

Sedativi

Mada neposredno ne deluju na bol, primena lekova iz ove grupe kod povreenog deteta ima opravdanja s obzirom na to da umanjenje straha i uznemirenosti po sebi poveavaju efikasnost nefarmakoloskih i farmakoloskih postupaka analgezije. Od vise lekova iz ove grupe, veinom se primenjuju benzodiazepini. U novije vreme prednost se daje midazolamu, sto se objasnjava bezbednim postizanjem sedacije sa istovremenom amnezijom. Iako poseduje relativno veliku terapijsku sirinu, midazolam nije lisen mogunosti nezeljenih efekata (respiratorna depresija, hipotenzija, itd.). Lek se moze dati peroralno, intravenski i intramuskularno, a dolazi u obzir i intranazalni, kao i rektalni nacin primene. Pojedinacna doza midazolama iznosi 0,5 mg/kg. Bezbednost primene midazolama znatno poveava dostupnost specificnog antagonista ­ flumazenila.

* Lek za sada nije registrovan u nasoj zemlji.

119

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Opsti anestetici

Iako su neki od njih vrlo efikasni analgetici, smatramo da za sada kod nas ne postoje uslovi za njihovu masovnu bezbednu primenu u vanbolnickim uslovima. Tabela 1.23. Analgetici za vanbolnicku primenu

Analgetik

Paracetamol Ibuprofen Diklofenak Ketorolak Morfin Fentanil Alfentanil Butorfanol Petidin Tramadol

Jacina bola

blag blag blag umeren jak jak jak umeren/jak jak umeren

Doza

15 mg/kg PO, (PR 30 mg/kg) 5 mg/kg PO 1 mg/kg PO, PR 0,5-2 mg/kg PO 0,4-1 mg/kg IV, IM 3 mes.­1 god. 0,05-0,1 mg/kg IV >1god 0,1-0,2 mg/kg IV 2-5 mcg/kg IV 5-15 mcg/kg PO 10-150 mcg/kg IV 0,01-0,04 mg/kg IV 0,5-1 mg/kg IV 1-2 mg/kg IV, PO, PR.

PO = peroralno; PR = rektalno; IV = intravenski; IM = intramuskularno; IN = nazalno

Izbor analgetika

Pri izboru analgetika u hitnim vanbolnickim uslovima treba potraziti odgovore i na sledea pitanja: Koliko je jak bol? Proceniti prema datim uputstvima. Koji analgetik je dostupan? Razlikuje se od situacije do situacije. Ne sme se zaboraviti da su jednostavni, nefarmakoloski metodi borbe protiv bola svima dostupni. Treba uzeti u obzir nacin primene, sporedna dejstva, dostupnost antidota i obucenost i iskustvo prisutnog osoblja. Da li se analgetik mora primeniti po cenu odlaganja transporta? Primenu nefarmakoloskih metoda, kao deo standardnog zbrinjavanja, treba zapoceti odmah po stizanju na lice mesta. Indikacije za farmakoloske procedure su znatno uze, i ne smeju da prouzrokuju odlaganje transporta. Samo se zbog intervencija iz neposrednih vitalnih indikacija sme odlagati transport. Izuzetak (i to u ogranicenom trajanju) su samo neophodno uspostavljanje venskog puta i situacije kada je transport bez analgezije nedopustivo bolan. Procedure se mogu i samo zapoceti na licu mesta, a definitivna analgezija sprovesti u toku puta do bolnice.

120

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

TERAPIJA BOLA U VANBOLNICKIM USLOVIMA

Da li e analgezija otezati monitoring i dijagnostiku? Ne sme se dozvoliti ni da dete pati radi lakse procene njegovog stanja, a ni da nam primenjeni analgetici maskiraju klinicku sliku, izazovu previd neke od udruzenih povreda ili onemogue blagovremeno uocavanje bitnih promena. Moramo uzeti u obzir uticaje izabranog leka, najintenzivnije mogue sprovesti neophodan nadzor, i ostale ucesnike u zbrinjavanju i lecenju obavestiti o primenjenom leku, kao i o zapazanjima pre njegove primene. Mozemo li ve na licu mesta sprovesti pripremu bolnickog tretmana? U najmanju ruku, detetu se moze ve u transportu objasniti sta e se desavati u bolnici, sto e mu umanjiti strah od nepoznatog. Svoje mesto u ovakvoj pripremi mogu nai i neki od farmakoloskih metoda (npr. EMLA krem). Svaka konkretna situacija u praksi se mora sagledati i razresiti na njoj primeren, najbolji mogui nacin. Pri tome ne treba zaboraviti sledee cinjenice: Borba protiv bola je kod dece vazna bar isto toliko kao kod odraslih. Nefarmakoloski metodi su svima dostupni i treba da su standardni deo zbrinjavanja ugrozenog deteta. Primena farmakoloskih metoda e zavisiti od konkretne situacije. Kvalitetno vanbolnicko zbrinjavanje anticipira bolnicko, koje predstavlja logican nastavak procesa zapocetog od prvog kontakta sa ugrozenim detetom.

121

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

24. PREVENCIJA POVREIVANJA

Dragana Lozanovi-Miladinovi

ovreivanje je javno-zdravstveni problem, posebno zbog toga sto su najcese zrtve deca. Za razliku od odraslih osoba, povrede u ranom zivotnom periodu mogu prouzrokovati poremeaje rasta i razvoja, a time i dugotrajnije i izrazenije anatomske, funkcionalne i estetske posledice praene brojnim psihosomatskim i emocionalnim problemima. Najcesi uzrok povreivanja dece i u razvijenim i u zemljama u razvoju jeste saobraajni udes. Prevencija decjeg traumatizma znacajna je zbog toga sto: povrede su najcesi uzrok smrti u uzrastu od 5 do 18 godina kod nas, dok su u razvijenim zemljama u uzrastu od 1 do 14 godina povrede uzrokuju polovinu smrtnih ishoda u uzrastu od 15. do 18. godine i 1/3 smrtnih ishoda u uzrastu od 5. do 14. godine u Srbiji od ukupnog broja hospitalizovane dece u 1/5 slucajeva radi se o povredama, a traumatizam u istovetnoj srazmeri ucestvuje u strukturi dece koja zahtevaju intenzivnu negu i terapiju znacajan broj dece ostaju dozivotni invalidi svake godine Uprkos ovim zabrinjavajuim podacima, nesreni slucajevi cesto mogu da se preveniraju. Oni nisu nepredvidljivi, cesto su tesno vezani uz licnost, okruzenje i razvoj deteta. Postoje mere koje u potpunosti mogu da sprece akcident ili da eliminisu ili smanje njegove posledice.

P

Faktori rizika za nastanak povreda

Pol: Decaci se cese povreuju nego devojcice, razlika se narocito ispoljava posle 2. godine. Pored toga sto su decaci aktivniji, mogue je da kod devojcica ranije sazrevaju sposobnosti percepcije i koordinacije. Uzrast: Povreivanje je u neposrednoj vezi sa stepenom (fazom) psihosomatskog razvoja deteta. Primeri radi, pad novoroenceta sa visine dolazi u obzir samo u slucaju ispustanja ili istovremenog pada osobe koja nosi bebu. Odojce poseduje sposobnost okretanja, tako da se nepaznjom roditelja (ili druge osobe koja cuva dete) rizikuje pad sa kreveta ili stocia za povijanje, dok u fazi puzanja moze doi do raznovrsnog povreivanja. U kasnijem uzrastu do povreivanja dolazi i usled padova sa vee visine (prozor, terasa, drvo i sl.). Uzrast deteta je povezan i sa mestom povreivanja. Tako se deca do pet godina obicno povreuju kod kue, dok kod skolske dece dominiraju saobraajne, kao i povrede nastale u skoli tokom igre ili sportskih aktivnosti. Socijalne razlike i socijalna sredina: U svetu postoje istrazivanja koja ukazuju da su deca iz visih socijalnih struktura manje sklona povreivanju. Kod nas takve analize nisu raene i svaki zakljucak u tom smislu bi, bez pravih pokazatelja, bio proizvoljan.

122

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PREVENCIJA POVREIVANJA

Urbane ili seoske lokacije mogu imati uticaj na pojavu povreda delom kroz razlicitu izlozenost riziku (npr. pristup pesticidima, sto moze imati veze sa samoubistvom ili nenamernim trovanjem, vei je u seoskim podrucjima; protok saobraaja moze biti znatno manji u seoskim podrucjima, ali brzina kojom vozila prolaze kroz delove na kojima se igraju deca moze biti vea).

MERE PREVENCIJE

Deca imaju pravo na sigurno okruzenje bez prisustva opasnosti koje mogu izazvati smrt ili ozbiljnu povredu. Problem socijalnih bolesti ne moze se resiti izolovanom terapijskom aktivnosu zdravstvene sluzbe. Za to je potrebno, pored medicinskih, niz drugih, razlicitih mera koje kao integrisan sistem cine intervenciju usmerenu u pravcu suzbijanja ili eradikacije vodeih faktora rizika. Intervencije treba da doprinose smanjenju morbiditeta i mortaliteta. Kao i drugi nezeljeni dogaaji vezani za zdravlje ljudi, tako i povreivanje moze biti spreceno merama primarne, sekundarne i tercijarne prevencije.

Primarna prevencija

Veoma mali broj povreda je u potpunosti posledica slucajnosti. Najcese postoje ocigledni uzroci koji su mogli biti izbegnuti. Primeri za to su neoprezni vozaci, neobezbeene masine, nedovoljna paznja u prisustvu deteta, plivalista bez organizovanog spasavanja, decja igralista kroz koja prolazi prometna saobraajnica ili se na njemu nalaze neobezbeene masine, lekovi koji se svuda ostavljaju, korisenje opasnih nestabilnih lampi na kerozin itd. Primarna prevencija podrazumeva onemoguavanje da doe do nezeljenog dejstva stetnog agensa na ljude. To prakticno znaci potpuno sprecavanje merama unapreenja i ocuvanja zdravlja i suzbijanja oboljenja: zastita okoline, izbegavanje rizicnog ponasanja, obrazovanje, visi licni i drustveni standard, stil zivota, zdravstveno vaspitanje, intervencije za smanjenje povreivanja. Mogui primeri jesu ugradnja posebnih detektora dima ili akcija cuvara koji sprecava pristup vatri u slucaju pozara, cime se onemoguava situacija koja bi mogla dovesti do povreivanja. Na sledeoj tabeli date su rizicne situacije i tipicni nesreni slucajevi, karakteristicni za odreene uzraste dece, koji mogu biti spreceni obicnim merama primarne prevencije (tabela 1.24.)

123

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Tabela 1.24. Prevencija nesrenog slucaja u razlicitim uzrasnim grupama Uzrast

1. GODINA

Razvojne karakteristike

Nakon nekoliko meseci dete moze da se prevre i kotrlja, puzi i podize se. Stavlja u usta razlicite predmete iz okruzenja. Bespomono je u vodi. Sposobno da istrazuje u uspravnom polozaju. Penje se i silazi niz stepenice. Veoma je radoznalo. Stavlja u usta razlicite predmete iz okruzenja. Bespomono je u vodi.

Tipicne vrste povreda

Padovi Unosenje stranih predmeta Trovanja Opekotine Utopljenje Padovi Utopljenje Saobraajni udes Trovanja Opekotine

Preventivne mere

Ne ostavljajte dete samo na stolu i sl. Drzite podignute stranice kreveca. Drzite van domasaja deteta sitne predmete i opasne supstance. Ne ostavljajte dete u kadi sa vodom bez stalnog nadzora. Drzite prozore zatvorene. Postavite vrata na vrhu stepenica. Pokrijte elektricne prekidace, a elektricne instalacije drzite van domasaja deteta. Smestite dete u ograeni prostor kada je napolju ili kada nema odraslih u blizini. Ne unosite dete u kuhinju. Izbegavajte sinteticku odeu. Drzite lekove, otrovne supstance, ostre predmete, rucke lonaca i tiganja na sporetu van domasaja deteta, a posude sa vrelim jelima dalje od ivice stola. U kadi ili bazenu zastitite dete od vode. Drzite oruzje zakljucano. Postavite zastitnu ogradu na prozore. Ucite dete osnovnim pravilima zastite na ulici. Drzite nozeve i elektricne sprave van domasaja deteta. Upozoravajte dete na opasnosti od ostrih predmeta i istrcavanja za loptom na ulicu. Ucite dete pravilnoj tehnici voznje bicikla i saobraajnim pravilima. Podsticite vestinu plivanja. Drzite oruzje zakljucano, a dete stalno upozoravajte na rizike povreivanja. Ucite dete pravilima za bezbednost pesaka, tehnici voznje bicikla i saobraajnim pravilima. Mada vatreno oruzje treba da bude zakljucano, dopustene su osnovne instrukcije za rukovanje. Obezbedite sigurne i prihvatljive objekte za rekreaciju i drustvene aktivnosti. Pripremite dete za upravljanje automobilom dobrim primerom o duznosti odraslih i stalnim nadgledanjem.

2. GODINA

2 DO 4 GODINE

Moze da otvara vrata. Trci i penje se. Moze da vozi tricikl. Istrazuje ormane i fioke. Igra se sa mehanickim napravama. Moze da baci loptu i druge predmete. Smelo i zeljno avantura. Kontrola nad dugim misiima koji su razvijeniji od kratkih. Poveano interesovanje za grupne igre, lojalnost grupi sa spremnosu da sledi sugestije voe. Potreba za napornijim fizickim aktivnostima. Igra na opasnim mestima (ulica, reka, zeleznicka pruga) uprkos obezbeenim objektima za adekvatnu rekreaciju. Potreba za potvrivanjem vodi smelosti ili opasnim podvizima.

Padovi Utopljenje Saobraajni udes Trovanja Opekotine

5 DO 9 GODINA

Saobraajni udes: posebno voznja bicikla Utopljenje Opekotine Vatreno oruzje

10 DO 14 GODINA

Saobraajni udes Utopljenje Opekotine Vatreno oruzje Padovi Voznja bicikla

124

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PREVENCIJA POVREIVANJA

Sekundarna prevencija

Podrazumeva rano otkrivanje i blagovremeno i adekvatno pruzanje pomoi, kao i lecenje sa ciljem sprecavanja razvoja oboljenja i posledica ­ invaliditeta i/ili umiranja. Primer: inoviranje znanja medicinskih neprofesionalaca za ukazivanje prve pomoi (vaspitaci, nastavnici, vozaci, policajci i dr.), odnosno dopunska edukacija zdravstvenih radnika za strucnu pomo u prehospitalnim i hospitalnim uslovima, transport povreenog i slicno. Najzad, tercijarna prevencija oznacava blagovremenu pravilnu rehabilitaciju.

PRAKTICNI ASPEKTI PREVENCIJE

Postoje tri osnovna pristupa prevenciji: 1. Edukacija, sa dobrim informisanjem o problemu i resenjima, promenom pristupa i navika, organizovanim vladinim programima za sprecavanja povreivanja dece ­ bezbednost u kui. 2. Tehnicka bezbednost podrazumeva izradu i korisenje bezbednih proizvoda koji ne mogu da povrede dete, na primer bezbedne igracke, namestaj itd. 3. Zakonska regulativa za postovanje odreenih standarda zastite stanovnistva ­ bezbednost u saobraaju, u industriji lekova, izgradnji, sportskim aktivnostima, proizvodnji bezbednih proizvoda.

Intervencije za smanjenje povreivanja

U cilju smanjenja povreivanja neophodno je stalno prilagoavanje modela preventivne strategije, sto pretpostavlja upoznavanje sa nacinima sprecavanja akcidenata, deskriptivna i eksperimentalna epidemioloska istrazivanja, a sve u cilju donosenja nacionalnih programa u skladu sa programima prevencije akcidenata SZO. Poseban znacaj ima i povezivanje sa nevladinim i vladinim organizacijama za bezbedost i sigurnost lokalne zajednice (Integrated National Injury Prevention Programe ­ NIPP, WHO 1990-91). Razni nacini kojima lekari i drugo zdravstveno osoblje mogu uticati na smanjenje traumatizma uglavnom se svode na kontrolu sredine i uticanje na navike i ponasanja ljudi. U tom smislu preporucujemo Haddon-ov model strategije (tabela 2.24). Pedijatri i udruzenje pedijatara treba da se ukljuce u kontrolu povreivanja dece kroz neke od sledeih aktivnosti: prikupljanje informacija za formiranje baze podataka; planiranje mera kontrole; primena i jacanje mera kontrole; evaluacija efektivnosti i primene kontrolnih mera; zalaganje za prevenciju povreivanja i kontrolu (glavni cilj treba da bude osigurati da kontrola povreivanja postane jedna od osnovnih briga drustva u celini); podsticanje interdisciplinarne saradnje zainteresovanih za kontrolu povreda, uz obrazovanje Nacionalnog saveta za bezbednost ili nekog slicnog tela koje bi koordiniralo aktivnosti na prevenciji povreda i izradi programa posebnih fondova; konkretno zalaganje pedijatara; potrebu za bazom podataka; potrebu za naucnim pristupom; koristi od sigurne izgradnje objekata; obuku lica koja rade na prevenciji povreda. Uz to je neophodno edukovanje zdravstvenih radnika, roditelja i lica koja profesionalno dolaze u kontakt sa decom razlicitog uzrasta, kako bi se primarno sprecio nastanak nezeljenih posledica, kao i edukacija o prvoj pomoi. Zdravstvene radnike treba obuciti za urgentnu, neodloznu pomo.

125

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

III deo

Tabela 2.24. Haddon-ov model strategije Postupak 1 Vid intervencije Spreciti nastanak opasnosti Primer Zabraniti opasne sportove, npr. boks; spreciti odigravanje odreenih opasnih aktivnosti Ograniciti brzinu kojom se vozilo pokree; smanjiti tezinu predmeta koje moze da nosi pojedinac Zakljucavanjem spreciti mogunost pristupa vatrenom oruzju, obezbediti sigurnosna pakovanja lekova i drugih hemikalija Spreciti odreene oblike sportskih aktivnosti u kojima moze doi do povreda, npr. staviti zabranu na neke vrste udaraca u fudbalu koji mogu dovesti do povrede Odvojiti deo za pesake od dela za vozila, npr. postavljanjem ivicnjaka ili mostova preko puteva; odrediti sigurne oblasti gde ljudi mogu da plivaju i ograditi opasna mesta; postaviti ograde oko bazena Obavezati motorcikliste i bicikliste da nose zastitne kacige; omoguiti da se rutinski koriste vazdusni jastuci i za vozaca i za putnike; obezbediti sigurnosne pojaseve za mesta gde se ljudi kupaju Odrzavati temperaturu tople vode u bojlerima ispod one koja izaziva teze opekotine Rekreativno ili aktivno bavljenje sportom, poveanje fizicke kondicije, ucenje pravilne tehnike plivanja Promovisati novine u prvoj pomoi, prehospitalnoj nezi, hitnom transportu i zdravstvenom sistemu Poboljsati kvalitet medicinske i rehabilitacione nege omoguene povreenim osobama

2

Smanjiti broj postojeih opasnosti Spreciti pristup

3

4

Modifikovati stepen prostorne distribucije osloboene opasnosti iz njenog izvora Prostorno odvojiti potencijalne izvore opasnosti

5

6

Omoguiti odgovarajuu zastitu od opasnosti

7

Umanjiti dejstvo potencijalnog uzroka povrede Poveati otpornost na povrede

8

9

Edukovati o zbrinjavanju povreda Stabilizovati, oporaviti i rehabilitovati povreene osobe

10

126

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Literatura

Dopunska literatura:

Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999. Baljozovi A. Hirurgija ­ prakticna nastava. Zavod za udzbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1986. Committee on Trauma. American College of Surgeons: Advanced Trauma Liffe Support. Dallas, TX, American Heart Association, 1997. Herndon ND, Pierre Je. Treatment of burns. In: O,Neill Aj, Rose IM, Grosfeld LJ, Fonkalsrud WE, Coran GA eds. Pediatric Surgery. Mosby, St Louis, New York, Toronto, Sydney, 1998, 343-58. IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emerging themes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44. Jankovi I., Milenkovi A., Pavlovi P. Bol i analgezija u dece. U: Marjanovi B. ur. Problemi u pedijatriji `94, Zavod za udzbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1995; 45-58. Latarjet J. A simple guide to burn treatment. Burns. 1995; 21: 221-5. Marinkovi O., Simi R. Uloga pedijatra u lecenju opekotina dece. U: Marjanovi B. ur. Problemi u pedijatriji `93. Medicinska knjiga, Beograd; 213-9. Neweberger E. Child physical abuse. Primary care. 1993; 20: 317. Sharard WJW. Paediatric Orthopedic and Fractures. Blackwell Scientific Publications. London, 1976. Simi R. Opekotinska bolest. Bilten Instituta za zdravstvenu zastitu majke i deteta Srbije. 1999; 15/16: 43-4. Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child Health 1991; II (3); 9-24.

127

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

128

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV

OSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

129

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

130

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

25. UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRCANOG ZASTOJA

Ivanka Jankovi, Aleksandar Milenkovi

DEFINICIJA

Srcani zastoj kod dece podrazumeva prestanak srcane radnje najcese udruzen sa prethodnim, odnosno istovremenim izostankom disajnih pokreta. Usled nedostatka kiseonika nastaju brzi poremeaji funkcije mozdanih elija i klinicka smrt, kada pored odsustva cirkulacije i disajnih pokreta dolazi i do gubitka svesti. Ireverzibilne promene u CNS-u zapocinju 3,5-5 minuta od prestanka srcane radnje, odnosno prekida cirkulacije i dotoka kiseonika. Krajnji ishod ovih procesa je bioloska smrt. Zato je neophodno da se tokom prvih minuta od prestanka srcane radnje sprovedu vestacko disanje i vestacka cirkulacija. Terapijski postupci, ciji je neposredni cilj uspostavljanje spontane srcane radnje, a zatim i povratak svih funkcija nakon klinicke smrti, oznacavaju se kao kardiopulmonalna reanimacija (KPR) i u prvom redu obuhvataju vestacko disanje i spoljasnju srcanu masazu. Osnovna ili bazicna KPR se izvodi bez specijalne opreme i za neposredan cilj ima da do uspostavljanja spontane srcane radnje zastiti mozak od ireverzibilnih hipoksicno-ishemicnih osteenja, odrzavajui cirkulaciju i razmenu gasova spoljasnjom srcanom masazom, odnosno vestackom ventilacijom. Specijalizovana ili prosirena KPR podrazumeva korisenje dodatne opreme uz medikamentoznu i elektroterapiju (defibrilaciju).

ETIOLOGIJA

Srcani zastoj u decjem uzrastu retko nastaje iznenada. Iz prakticnih razloga posebno treba istai da prestanku srcanog rada kod dece po pravilu prethode ekstrakardijalni, respiratorni i/ili cirkulatorni poremeaji sa kraim ili duzim periodom progresije respiratorne, odnosno cirkulatorne insuficijencije. Samo izuzetno, kod srazmerno malog broja pedijatrijskih bolesnika sa slozenim uroenim srcanim manama, postoji rizik od naglog srcanog zastoja, usled fibrilacije komora. U tom smislu deca i adolescenti znacajno se razlikuju od odraslih osoba, kod kojih je srcani zastoj cesto neocekivana, inicijalna manifestacija nagle, uglavnom ishemicne disfunkcije miokarda. Mehanizmi nastanka srcanog zastoja kod dece sa primerima osnovnih etioloskih uzroka dati su u tabeli 1.25.

131

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Tabela 1.25.

Srcani zastoj kod dece ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA POREMEAJI DISANJA RESPIRATORNI DISTRES Strana tela u disajnim putevima Krup Astma RESPIRATORNA DEPRESIJA Konvulzije Porast intrakranijalnog pritiska Trovanja

POREMEAJI TECNOSTI GUBITAK TECNOSTI Hemoragija Povraanje Dijareja Opekotine Peritonitis POREMEAJI RASPODELE TECNOSTI Septicni sok Anafilaksa Srcana slabost

CIRKULATORNA INSUFICIJENCIJA

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

SRCANI ZASTOJ

Respiratorna insuficijencija (koja se klinicki manifestuje kao respiratorni distres ili respiratorna depresija) najcese dovodi do hipoksije i respiratorne acidoze. Ova kombinacija izaziva osteenje i propadanje elija prvo u osetljivijim organima (mozak, jetra, bubrezi), a zatim i u miokardu, sto dovodi do prestanka srcane radnje. Cirkulatorna insuficijencija je drugi patofizioloski mehanizam koji dovodi do srcanog zastoja. Sok zbog gubitka tecnosti ili krvi, ili zbog redistribucije tecnosti u okviru cirkulacije, u svojoj progresiji dovodi do ishemije, i slicno respiratornoj insuficijenciji do razvoja tkivne hipoksije i acidoze, sto se moze zavrsiti srcanim zastojem. U stvari, oba puta koja vode ka razvoju srcanog zastoja (respiratorna i cirkulatorna insuficijencija) mogu biti posledica jedinstvenog patoloskog procesa, odnosno oboljenja. Sprecavanje razvoja hipoksije i ishemije od izuzetnog je znacaja u prevenciji nastanka srcanog zastoja. Vise od 50% dece kod koje se javlja srcani zastoj mlae je od godinu dana. Najcesi razlozi njegovog nastanka su oboljenja respiratornog sistema, slucajno i nasilno povreivanje, infekcije, u prvom redu sepsa, a u pojedinim sredinama se posebno istice sindrom iznenadne dojenacke smrti (SIDS). Trauma je vodei uzrok smrti dece starije od godinu dana. Na prvom mestu po ucestalosti je saobraajna trauma. Za njom slede trovanja, opekotine i utopljenja, a u grupi adolescenata ubistva i samoubistva. Epidemioloski podaci o srcanom zastoju kod dece su nedovoljni i nepotpuni. Ipak, procenjuje se da je incidencija 1 : 50.000 ukupne populacije. To bi znacilo da godisnje u Beogradu moze da se ocekuje 40, a u Jugoslaviji do 200 slucajeva srcanog zastoja u decjem i adolescentnom periodu.

132

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRCANOG ZASTOJA

Najnovija istrazivanja pokazuju da 13% dece nakon srcanog zastoja dozivi otpust iz bolnice, pri cemu 62% tih bolesnika ima povoljan neuroloski ishod. I u sredinama sa razvijenom sluzbom urgentne medicine prognoza se znacajno razlikuje u zavisnosti od toga da li se srcani zastoj dogodio u bolnickim (stopa prezivljavanja do 24%) ili vanbolnickim uslovima (stopa prezivljavanja do 8,4%). Istovremeno, uspeh KPR-a u znatnoj meri zavisi i od osnovnog uzroka srcanog zastoja. Primera radi, stopa prezivljavanja se kree u rasponu od 0,2-4% (SIDS, trauma) do 26% kod utopljenja. Mada su izgledi za prezivljavanje nakon srcanog zastoja jos uvek srazmerno mali, postoje podaci koji ohrabruju i podsticu na organizovanje programa za edukaciju u ovoj oblasti. Naime, danas se samo kod 30% dece sa srcanim zastojem postize neodlozna i srazmerno efikasna KPR, sa stopom prezivljavanja do 26%. Ovo govori da bi uspeh mogao da bude visestruko bolji. Dalji prostor za ocekivanje boljih rezultata jeste rano prepoznavanje preteeg srcanog zastoja i zapocinjanje kardiopulmonalne reanimacije u momentu kada sa sigurnosu moze da se predvidi neposredni prestanak vitalnih funkcija. Dobar primer za to predstavlja studija koja je pokazala prezivljavanje bez neuroloskih sekvela kod 60-70% bolesnika, u slucaju kada je reanimacija zapoceta zbog prestanka disanja uz, mada tesko poremeen, jos uvek prisutan srcani ritam.

PREVENCIJA

Istovremeno sa sticanjem znanja i vestina za sprovoenje osnovne kardiopulmonalne reanimacije, jedan od ciljeva ovog kursa je usmeravanje paznje na preventivne postupke, odnosno rano prepoznavanje bolesti ili stanja koja neposredno prethode srcanom zastoju. Imajui u vidu da je srcani zastoj samo izuzetno iznenadni dogaaj, i da kod dece gotovo uvek prethodi period progresivne respiratorne i/ili cirkulatorne insuficijencije, jasno je da prevencija predstavlja jednu od najznacajnijih mera u pedijatrijskoj reanimatologiji. Pod prevencijom se podrazumeva prepoznavanje ranih znakova respiratornih i/ili kardiocirkulatornih poremeaja i sprovoenje hitnih terapijskih postupaka, u prvom redu oksigenacije, ventilacije i potpore cirkulacije. Vremenski period u kome terapijski postupci mogu da preveniraju srcani zastoj veoma je kratak. Zbog toga, klinicki pregled i procena funkcije respiratornog i kardiocirkulatornog sistema moraju da budu izvedeni brzo (unutar 30 sekundi, najvise 1 minut), sa istovremenim, sinhronizovanim planiranjem i energicnom, neodloznom terapijskom akcijom. Prvi kontakt sa bolesnikom omoguava da se, uz iskustvo i poznavanje principa prevencije srcanog zastoja, prepozna ,,tesko obolelo" dete. Opsti utisak o stanju vitalnih funkcija dobija se kao integrisana slika koja se formira na osnovu procene funkcije respiratornog, cirkulatornog i centralnog nervnog sistema. U skladu sa stavovima iz poglavlja Prepoznavanje tesko obolelog deteta i Organizovani pristup u vanbolnickom zbrinjavanju tesko obolelog deteta, posle brze ,,prve ­ inicijalne" klinicke procene slede hitni i odgovarajui terapijski postupci reanimacije. Inicijalni postupci klinicke dijagnostike i urgentna terapija organizuju se po principu ABCD (A = airway = disajni putevi; B = breathing = disanje, C = circulation = cirkulacija; D = disfunkcija CNS-a). Koristei ovakav pristup, bie izlozeni najznacajniji elementi klinickog pregleda, osnovni kriterijumi za procenu stepena disfunkcije i hitni terapijski postupci kod izolovanih respiratornih i cirkulatornih, kao i kompleksnih kardiopulmonalnih poremeaja.

133

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

RESPIRATORNI SISTEM

Klinicki pregled respiratornog sistema

Klinicki pregled respiratornog sistema omoguava brzu procenu respiratorne funkcije fokusiranjem paznje na sledee elemente: prolaznost disajnih puteva (A = airway), disajni rad i efikasnost disanja i gasne razmene (B = breathing). 1. Prolaznost disajnih puteva Mirno disanje ukazuje na prolazne disajne puteve. Otezano, stridorozno disanje, interkostalno uvlacenje, paradoksalni disajni pokreti ukazuju na moguu opstrukciju disajnih puteva. 2. Disajni rad Ubrzanje frekvencije disanja je prvi znak poveanog disajnog rada, a praeno je uvlacenjem mekih tkiva grudnog kosa, upotrebom pomone disajne muskulature, stenjanjem i leprsanjem nozdrva (u tabeli 4.2. prikazana je normalna frekvencija disanja, srcanog rada i sistolnog pritiska u zavisnosti od uzrasta). Broj respiracija > 60 u minuti u svim uzrastima predstavlja tahipneju. Tahipneja je kompenzatorni mehanizam i uvek je prisutna u respiratornom distresu. I pored izrazene tahipneje, mogu je snizen minutni volumen disanja u slucaju izrazitog snizenja disajnog volumena. Bradipneja i agonalno disanje su alarmantna stanja, neposredno prethode prestanku disanja i nameu potrebu hitnog terapijskog postupka. 3. Efikasnost disanja i gasne razmene Na osnovu pokreta grudnog kosa i auskultacije procenjuje se disajni volumen (udahnuti volumen vazduha u toku jednog inspirijuma). Obraa se paznja na simetricnost podizanja grudnog kosa. Orijentacioni auskultatorni pregled treba obaviti brzo, najbolje u aksilarnim regijama. Respiratorni distres je praen bledilom. Cijanoza je kasni i nespecificni znak koji ukazuje na insuficijenciju kako respiratornog, tako i kardiocirkulatornog sistema. Poremeaj stanja svesti prati nedovoljnost gasne razmene. Saturacija hemoglobina kiseonikom (SaO2) < 90% na sobnom vazduhu ili < 94% pri udisanju O2 = hipoksija.

134

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRCANOG ZASTOJA

Tabela 2.25. Vitalni znaci FREKVENCIJA DISANJA 30-40 25-30 20-25 15-20 FREKVENCIJA PULSA 110-160 ( 140) 100-140 ( 120) 80-120 ( 100) 60-100 ( 80) SISTOLNI KRVNI PRITISAK (mmHg)* 70-90 90-100 100-110 110-120

UZRAST ODOJCE PREDSKOLSKO DETE SKOLSKO DETE ADOLESCENT

* Kod dece preko godinu dana sistolni pritisak (mmHg) = 80 + 2 x uzrast u godinama Dijastolni pritisak = 2/3 sistolnog pritiska Pulsni pritisak = sistolni ­ dijastolni pritisak. Suzenje pulsnog pritiska (pulsni pritisak < 20 mmHg) je pored tahikardije vazan znak cirkulatorne insuficijencije

Respiratorna insuficijencija

Na osnovu prve, inicijalne klinicke procene respiratorna nedovoljnost (insuficijencija) moze imati sledee oblike (stepene) ispoljavanja: 1. Kompenzovana respiratorna insuficijencija Karakteristike: znaci poveanog disajnog rada i napora sa tahipnejom, uvlacenjem mekih tkiva grudnog kosa, stenjanjem, bledilom. SaO2 ne mora biti snizena. 2. Dekompenzovana respiratorna insuficijencija Karakteristike: znaci nedovoljnog, neefikasnog disanja sa nedovoljnim odizanjem zida grudnog kosa, oslabljenim ili necujnim disajnim zvukom, poremeajem svesti i promenom boje koze (sivopepeljasta boja ili cijanoza). SaO2 snizena. Agonalno disanje Neposredno prethodi prestanku disanja, prepoznaje se po usporenim i nedovoljnim disajnim pokretima i karakteristicnim ,,hvatanjem vazduha".

3.

Terapijski postupci kod respiratorne insuficijencije

Prvi, pocetni terapijski postupci ne zavise od uzroka koji je doveo do respiratornih poremeaja. Nema dovoljno vremena, a nije ni neophodno ustanoviti uzrok. Potrebno je pruziti hitnu i adekvatnu potporu disanja. Potpora zavisi od stepena poremeaja.

135

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

1.

2.

3.

Kompenzovana respiratorna insuficijencija Terapija kiseonikom: sprovodi se preko maske ili nazalnog katetera. Bira se nacin koji detetu najvise odgovara i ne cini ga uznemirenim. Uznemirenost poveava disajni rad i potrosnju kiseonika. Dete se smesta u udoban polozaj, najbolje uz majku. Obustavlja se ishrana. Odrzava se normotermija. Neophodne su ceste procene efekta terapije i dinamike osnovnog poremeaja. Dekompenzovana respiratorna insuficijencija Prolazanost disajnih puteva (posebno kod somnolentnog i komatoznog bolesnika) odrzava se po principima koji su opisani u reanimaciji srcanog zastoja. Obezbeuje se maksimalni procenat kiseonika (kiseonicna maska). Ukoliko prethodne mere ne dovedu do poboljsanja, neophodno je sprovoenje asistirane ventilacije maskom i reanimacionim balonom, vodei racuna da asistirani disajni ciklusi budu usklaeni sa spontanim disajnim pokretima. Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinicki. Stalna procena klinickog stanja i efekata terapije. Poboljsanje se manifestuje gubitkom bledila i cijanoze, mirnijim disanjem, poboljsanjem stanja svesti itd. Ukoliko je potreban duzi transport bolesnika, neophodna je endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vicna intubaciji dece). Agonalno disanje Alarmantno stanje koje zahteva najhitnije terapijske mere. Obezbeuje se prolaznost disajnih puteva. Manuelna ventilacija maskom i balonom sa maksimalnim procentom kiseonika. Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinicki. Endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vicna intubaciji dece). Obezbeuju se optimalni uslovi za transport bolesnika do najblizeg odeljenja intenzivne terapije uz prethodnu stabilizaciju stanja i telefonsku najavu.

CIRKULATORNI SISTEM

Klinicki pregled cirkulatornog sistema

Brza klinicka procena cirkulatorne funkcije je mogua sticanjem uvida u sledee parametre cirkulacije: 1. Srcana frekvencija Tahikardija je rani, ali i nespecifican znak soka. (Uznemirenost, bol i povisena telesna temperatura mogu da budu uzrok tahikardiji. Ovi uzroci se nazivaju benignim razlozima tahikardije.) U ranoj fazi soka, klinicki tesko prepoznatljivoj, tahikardija je prvi znak poremeaja cirkulacije. Tahikardijom se smatra ritam > 180 kod deteta mlaeg od 5 godina, i ritam > 160 kod deteta starijeg od 5 godina. Alarmantni znak je "normalni" srcani ritam ili bradikardija kod bolesnika koji evi-

136

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRCANOG ZASTOJA

2.

3.

4.

5.

dentno ima izrazenu, dekompenzovanu cirkulatornu insuficijenciju. Treba razmisljati o supraventrikularnoj tahikardiji ukoliko srcana frekvencija iznosi (bez obzira na uzrast) > 220/min. Perfuzija koze Smanjenje perfuzije perifernih organa (koza) nastaje rano u soku kao posledica kompenzatorne periferne vazokonstrikcije, odnosno poveanja sistemske vaskularne rezistencije. Hladne sake i stopala su znak snizenog minutnog volumena srca. (Snizena temperatura ambijenta moze da dovede do rashlaenosti. Vazno je napraviti pravilnu procenu da se rashlaenost ne proglasi sokom!) Test povratka kapilarne cirkulacije (izvodi se tako sto se pritiskom na nokatnu plocu deteta izazove ishemija, odnosno bledilo, a zatim se meri vreme povratka boje). Normalno se boja vraa za manje od 2 sekunde. Produzeno vreme kapilarnog punjenja, odnosno povratka kapilarne cirkulacije, ukazuje na losu perifernu perfuziju. Postoje sugestije da se ovaj test izvodi na celu ili grudnom kosu deteta, jer su ovi delovi tela manje podlozni uticaju temperature ambijenta u odnosu na prste. Boja koze: a) ruzicasta (dobra perfuzija koze) b) bleda (ishemija) c) lividna (smanjena perfuzija i poveana ekstrakcija kiseonika i/ili hipoksija) Kvalitet pulsa Palpacija pulsa, i procena njegovog kvaliteta, jedan je od najznacajnijih klinickih pregleda pri proceni cirkulatorne funkcije. (Auskultacija srcanih tonova ima minimalni znacaj.) Oslabljen ili odsutan periferni puls ukazuje na snizen udarni volumen srca i/ili poveanu sistemsku vaskularnu rezistenciju. Prvo se gubi puls nad perifernim arterijama (a. radialis, a. dorsalis pedis), u slucaju dalje progresije cirkulatorne insuficijencije nastaje hipotenzija, a na kraju se gube pulsevi nad centralnim arterijama (a. axilaris, a. femoralis). Stanje svesti Nedovoljna perfuzija i dopremanje kiseonika kortikalnim strukturama CNS-a ima za posledicu poremeaj njegove funkcije, koji se klinicki manifestuje kao poremeaj stanja svesti. Postoji paralela izmeu stepena hipoperfuzije, odnosno disfunkcije, i klinickog ispoljavanja poremeaja svesti. Klinicka gradacija poremeaja stanja svesti: 1. ocuvano stanje svesti (dete je budno, odgovara na pitanja, prati pogledom) 2. pospano, reaguje na poziv 3. ne prepoznaje roditelje, reaguje na bol (test osetljivosti na bol se izvodi tako sto se vrhom nokta ispitivaca blago pritisne koren nokta deteta) 4. ne reaguje na bol Arterijski pritisak Normotenzija ne iskljucuje sok. Hipotenzija: sistolni pritisak < 60 mmHg u 1. mesecu sistolni pritisak < 70 mmHg u 1. godini sistolni pritisak < 70 mmHg + 2 x uzrast u godinama posle 1. godine

137

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Cirkulatorna insuficijencija (sok)

Sok predstavlja akutnu insuficijenciju cirkulatorne funkcije. To je klinicki sindrom koji nastaje kao posledica nemogunosti da se tkivima dopremi dovoljno kiseonika za osnovne metabolicke potrebe. Nedovoljno dopremanje kiseonika tkivima ima kao posledicu promenu elijskog metabolizma, poremeaj elijske funkcije i strukture, i ukoliko se ne leci, elijsku smrt. Patofizioloska osnova soka je smanjenje minutnog volumena srca na koji najznacajnije uticu: kontraktilnost miokarda, vaskularni tonus (sistemska vaskularna rezistencija) i cirkulatorni volumen. Prema tome, sok nije isto sto i hipotenzija. Cirkulatorna disfunkcija moze biti izrazena i uz normalne vrednosti arterijskog pritiska. Isto tako, hipotenzija moze da se registruje uz normalnu cirkulatornu funkciju. Tek zajednicki efekti minutnog volumena srca i sistemske vaskularne rezistencije odreuju visinu arterijskog pritiska. Drugim recima, minutni volumen srca moze biti izrazito smanjen, ali uz snaznu perifernu vazokonstrikciju, arterijski pritisak moze i dalje zadrzati normalne vrednosti. Pad arterijskog pritiska ukazuje na veoma izrazen pad minutnog volumena srca, odnosno na poznu fazu soka. Mnogo raniji pokazatelj cirkulatorne disfunkcije od pada arterijskog pritiska jeste poveanje sistemske vaskularne rezistencije (periferna vazokonstrikcija). Minutni volumen srca odreuje stanje cirkulatorne funkcije. Kako minutni volumen srca nije mogue izmeriti jednostavnim, klinicki dostupnim metodama, njegova vrednost se procenjuje na osnovu kvalitativne procene perfuzije: praenjem stanja svesti (perfuzija CNS-a), prokrvljenosti koze (perfuzija perifernih organa), palpacijom pulsa (kvalitativno se procenjuje udarni volumen srca, sistemska vaskularna rezistencija i meri se arterijski pritisak i srcana frekvencija). Diureza je veoma znacajan pokazatelj perfuzije, ali u uslovima kada je potrebna brza procena stanja cirkulatorne funkcije, za tu vrstu procene i merenja nema dovoljno vremena.

Procena stepena cirkulatorne insuficijencije

S obzirom na etiologiju i patofizioloske razlike, sok se uobicajeno deli na: hipovolemijski, distributivni (u koji se svrstavaju septicni, anafilakticni i neurogeni) i kardiogeni sok. I mada postoje specificnosti u klinickom ispoljavanju i patofizioloskoj osnovi, zajednicke klinicke karakteristike dozvoljavaju njegovu podelu kao dinamicnog i progresivnog procesa u dve faze: 1. Rana faza ili kompenzovani sok (refleksi simpatikusa pokusavaju da sacuvaju funkciju vitalnih organa) Fizikalni nalaz: tahikardija, umerena tahipnea, palpabilni pulsevi, usporeno kapilarno punjenje, sistolni arterijski pritisak je normalan. Dijastolni pritisak je normalan ili nesto povisen. Blaga uznemirenost ili konfuzija. Hladna i bleda koza na ekstremitetima. 2. Dekompenzovani sok (popustanje kompenzatornih mehanizama) Fizikalni nalaz: poremeaj svesti, nepalpabilni pulsevi nad perifernim arterijama, hipotenzija, tahikardija, tahipnea, otezano disanje, hladni ekstremiteti, cijanoticna ili bleda koza. Najcesi klinicki znaci koji ukazuju na sok-sindrom su: ubrzanje pulsa oslabljeni periferni pulsevi sivopepeljasta koza (narocito oko usana) znojenje hladni ekstremiteti slabost

138

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRCANOG ZASTOJA

nagon na povraanje ze ubrzano disanje ,,hvatanje vazduha" uznemirenost poremeaj svesti Svi ovi znaci ukazuju na cirkulatornu insuficijenciju i mogui nastanak srcanog zastoja! Pruzanje prve pomoi sastoji se u: postavljanju deteta u lezei polozaj uz korisenje prostirke i blago podignute donje ekstremitete oslobaanju dela odee koja steze vrat, grudni kos, struk pozivanju hitne pomoi uz davanje obavestenja o uzroku soka, ako je on poznat praenju disanja i pulsa na desetak minuta, uz pripremu za eventualnu reanimaciju

Osnovni terapijski postupci u cirkulatornoj insuficijenciji

Osnovni terapijski zadatak u cirkulatornoj insuficijenciji je da se obezbedi: 1. Ventilacija Obezbeivanje prolaznosti disajnih puteva Asistirana ili kontrolisana ventilacija preko maske i reanimacionog balona Endotrahealna intubacija kada je potreban transport, narocito one dece kod koje se ne javlja poboljsanje posle primene dva uzastopna bolusa tecnosti 2. Oksigenacija Neophodan je maksimalni procenat kiseonika u udahnutom vazduhu 3. Perfuzija Obezbeivanje venskog pristupa (periferna vena, intraosalna infuzija) Brza infuzija kristaloidnih rastvora (Ringer laktat ili fizioloski rastvor) u ponavljanim bolusima od 20 ml/kg TM najveom moguom brzinom. Jedan bolus predstavlja 25% cirkulatornog volumena Stalna klinicka procena efekata primenjene terapije Obezbeivanje optimalnih uslova transporta u najblize odeljenje intenzivne terapije Primena kiseonika je od znacaja u svim vrstama sok-sindroma. Kod anafilakse adrenalin je glavni lek, mada je potrebna i nadoknada cirkulatornog volumena infuzijom kristaloida. Kod kardiogenog soka treba primeniti kiseonik, ali ne davati infuzije tecnosti, jer one mogu da pogorsaju srcanu insuficijenciju. U vanbolnickim uslovima, infuzije tecnosti se mogu dati u hipovolemicnom i distributivnom soku, kada postoje jasni znaci i uzroci soka (na primer: krvarenje, meningokokna purpura). Uzimajui u obzir vrstu i uzrok soka, tezinu cirkulatorne insuficijencije, lakou uspostavljanja pristupa cirkulaciji, vreme potrebno za transport deteta do bolnice i raspolozivost u opremi i personalu, potrebno je proceniti svaki slucaj posebno. Ne treba odlagati transport radi uspostavljanja venskog puta, osim ako korist od uspostavljanja infuzije preovlada nad brzim transportom do bolnice bez nadoknade cirkulatornog volumena. Kompenzovani septicni sok nije lako prepoznatljiv jer su ekstremiteti deteta topli, a pulsevi puni (zbog hiperdinamskog

139

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

stanja). Meutim, hiperpireksija, hiperventilacija, tahikardija i mentalna konfuzija ukazuju na septicni sok-sindrom. Svako febrilno dete sa hemoragicnom ospom treba pre transporta da dobije kristalni penicilin od 4.000.000 IJ/m2 i.v. i po mogustvu jedan do dva bolusa tecnosti pre i za vreme transporta do odeljenja pedijatrijske intenzivne nege. Rana agresivna nadoknada cirkulatornog volumena je od vitalnog znacaja kod ovih bolesnika.

Kardiorespiratorna insuficijencija

U prethodnom tekstu respiratorna i cirkulatorna insuficijencija su izlozene kao da se radi o poremeajima izolovanih sistema. Meutim, u poznim fazama kako respiratorne, tako i cirkulatorne insuficijencije dolazi do poremeaja i oksigenacije, i ventilacije, i perfuzije. Njihova meuzavisnost i intereakcije dovode do razvoja klinickog sindroma koji se oznacava kao kardiorespiratorna insuficijencija. Istovremeno prisustvo klinickih znakova teske respiratorne insuficijencije i dekompenzovanog soka namee potrebu veoma brze orijentacije prema fizikalnom nalazu. Imajui u vidu progresiju ovog stanja ka terminalnim poremeajima, agonalnom disanju i bradikardiji, koji u slucaju izostanka hitnih terapijskih mera neizostavno dovode do prestanka disanja i srcanog rada, izuzetno je vazan racionalan pristup pregledu sto podrazumeva: 1. Inspekciju 2. Palpaciju perifernog pulsa 3. Orijentacioni auskultatorni pregled disanja 4. Merenje frekvencije srcanog rada, disanja i arterijskog pritiska Neretko, ovi pregledi se izvode istovremeno sa preduzimanjem sledeih hitnih terapijskih postupaka: 1. Oksigenacija 2. Ventilacija 3. Potpora cirkulacije Navedeni postupci su ve opisani i prakticni principi primene su istovetni kao u respiratornoj i cirkulatornoj insuficijenciji. Podrazumevaju primenu 100% kiseonika, obezbeivanje prolaznih disajnih puteva, asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju maskom i balonom, i veoma brzu nadoknadu cirkulatornog volumena kristaloidnim rastvorima (Ringer laktat ili fizioloski rastvor). Neophodna je stalna procena efekata terapije. Ukoliko uprkos adekvatnoj terapiji perzistira tezak kardiorespiratorni poremeaj, sa razvojem bradikardije (srcana frekvencija < 80 kod novoroenceta i odojceta, < 60 u ostalim uzrastima), sto predstavlja terminalni srcani ritam, neposredno pre nastanka srcanog zastoja zapocinje se kardiopulmonalna reanimacija. Jos jednom, u prevenciji srcanog zastoja od posebnog je znacaja brza klinicka procena deteta sa disajnim tegobama.

140

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRCANOG ZASTOJA

Brza klinicka procena respiratornog sistema

A)

(AIRWAY) prolaznost disajnih puteva

- gledati, slusati, oseati - prisustvo inspiratornog stridora i ekspiratornog vizinga

B)

(BREATHING) disanje

Disajni rad retrakcije grudnog kosa upotreba pomone disajne muskulature frekvencija disanja (ubrzane, usporene ili plitke respiracije) ekspiratorno jecanje leprsanje nozdrva

Efikasnost disanja - disajni zvuci - ekspanzije grudnog kosa, ekskurzije abdomena Dejstva poremeaja disanja na: srcanu frekvenciju boju koze mentalni status (poremeaj svesti i ponasanja) pulsnu oksimetriju (pri udisanju atmosferskog vazduha i pri udisanju kiseonika)

Takoe je od znacaja i brza klinicka procena kardiovaskularnog sistema kod sumnje na cirkulatornu insuficijenciju.

141

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Brza klinicka procena cirkulatornog sistema

A) B) C) (AIRWAY) prolaznost disajnih puteva (BREATHING) disanje (CIRCULATION) cirkulacija Kardiovaskularni status - srcana frekvencija - punjenje (volumen) pulsa - kapilarno punjenje - krvni pritisak Dejstvo neadekvatne cirkulacije na druge organe - frekvencija i nacin disanja ("acidoticni uzdasi" u vidu brzog i dubokog disanja) - boja i temperatura koze (bleda ili lividna boja koze, hladna koza) - mentalni status (poremeaj svesti i ponasanja) - diureza: smanjena Traziti znake srcane insuficijencije - porast jugularnog venskog pritiska - galopni ritam - krepitacije na pluima pri auskultaciji - uveana jetra - postojanje patoloskih srcanih sumova

Brza klinicka procena centralnog nervnog sistema

A) B) C) D)

(AIRWAY) prolaznost disajnih puteva (BREATHING) disanje (CIRCULATION) cirkulacija CENTRALNI NERVNI SISTEM - poremeaj svesti i ponasanja (Glasgow coma scale) - zenice (velicina, reaktivnost) - polozaj deteta (dekortikacija, decerebracija, misini tonus)

Opsti reanimacioni postupci

REANIMACIJA POREMEAJA DISANJA - primena kiseonika - ventilacija balonom preko maske (ako za to postoji potreba) - endotrahealna intubacija (ako je osoba koja pruza pomo vicna ovoj proceduri) REANIMACIJA POREMEAJA CIRKULACIJE - primena kiseonika - uspostavljanje infuzije i primena bolusa kristaloida ili koloida - osnovna (bazicna) kardiopulmonalna reanimacija u slucaju srcanog zatoja REANIMACIJA POREMEAJA CNS-a - primena kiseonika - ventilacija balonom preko maske, ako za to postoji potreba - endotrahealna intubacija (ako je Glazgov koma skala < 8 i ako je osoba koja pruza pomo vicna ovoj proceduri) - po potrebi korekcija hipoglikemije - po potrebi antikonvulzivna terapija

Brza klinicka procena, adekvatna terapijska akcija i brzi transport u odgovarajuu ustanovu predstavljaju osnovne karike u prevenciji nastanka srcanog zastoja.

142

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

26. PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Aleksandar Milenkovi, Ivanka Jankovi

Najdramaticnije stanje u pedijatriji je prestanak disanja i srcanog rada. Ne samo laici, ve i visoko obrazovani medicinski strucnjaci, ukoliko nisu posebno uvezbani za pruzanje prve pomoi osnovnom (bazicnom) kardiopulmonalnom reanimacijom (KPR), cesto ispoljavaju strah da svojim postupcima ne dovedu do pogorsanja. Usled toga dolazi do oklevanja i nepotrebnog odlaganja srazmerno jednostavnih postupaka KPR-a, cime se znatno umanjuju izgledi povoljnog ishoda. Meutim, KPR je jednostavna metoda i treba da je poznaju svi koji se staraju o deci: roditelji, ucitelji, vaspitaci, nastavnici, lekari opste medicine i pedijatri u primarnoj zdravstvenoj zastiti. U svojoj osnovi KPR ima dva jednostavna postupka: Disanje ,,za dete" (vestacko disanje) Pumpanje krvi, vestacka cirkulacija (spoljasnja srcana masaza) Ova dva postupka se vrse kontinuirano sve do uspostavljanja regularne srcane aktivnosti i spontanog disanja. U zavisnosti od nacina izvoenja i raspolozive opreme, razlikuju se osnovna (bazicna) i specijalizovana (prosirena) KPR. Osnovna KPR, odnosno vestacko disanje i spoljasnja srcana masaza, sprovode se odmah, na mestu gde se srcani zastoj dogodio i, po prirodi stvari, bez specijalne opreme. Ovo je baza na koju se nadovezuje i bez koje nije mogue uspesno sprovoenje prosirene kardiopulmonalne reanimacije. Uz osnovne, bazicne postupke, prosirena KPR podrazumeva medikamentoznu i/ili elektroterapiju uz dodatnu opremu. U ovom delu prirucnika prikazani su prakticni aspekti, odnosno objasnjenja i uputstva za postupke tokom osnovne (bazicne) KPR. Prakticno izvoenje KPR predstavlja simultane postupke koji su vezani za utvrivanje srcanog zastoja, odrzavanje prolaznosti disajnih puteva, vestacku ventilaciju i spoljasnju srcanu masazu. U tabeli 1.26. je u vidu protokola izneta sinteza svih postupaka po hronoloskom redu njihovog sprovoenja.

143

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Tabela 1.26. Protokol pedijatrijske osnovne kardiopulmonalne reanimacije

144

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

S.O.S.

U trenutku kada se ugleda dete koje moze da bude ugrozeno, pre nego sto se zapocne sa sprovoenjem KPR-a, izuzetno je vazno da se ucine tri veoma bitna, a jednostavna postupka: da se pozove pomo, da se izbegne eventualna opasnost i da se utvrdi stanje svesti. S.O.S. (pomo!) Snaznim glasom treba dozivati pomo. Opasnost? Sagledava se da li eventualno jos uvek postoji opasnost od povreda (vatra, gas, struja, otrovne supstance). Kada je potpuno sigurno da takva opasnost ne postoji ili je uklonjena, pazljivo se pristupa detetu imajui uvek na umu da spasilac ne sme da postane druga zrtva. Svest? Na prvi pogled prepoznatljiv znak kardiorespiratornog zastoja je gubitak svesti. Dijagnoza respiratornog i srcanog zastoja treba da bude postavljena u najkraem vremenu (nekoliko sekundi). Sticanjem znanja i vestina to moze da se ucini jednim pogledom i sa tri ciljana postupka: utvruje se verbalnom stimulacijom postavljajui pitanje: "Da li ti je dobro?" istovremeno se utvruje blagom taktilnom stimulacijom (najbolje tapsanjem po obrazu) vazno je izbei snazno drmusanje kod tezih povreda Ukoliko se potvrdi da je dete bez svesti, trenutno se postavlja u polozaj za reanimaciju. Znaci, prvo S.O.S. (poziv za pomo, izbegavanje "druge zrtve" i procena svesti), pa reanimacija po ABC redosledu.

Postavljanje deteta u polozaj za reanimaciju

Neophodno je postaviti dete na ravnu i cvrstu podlogu. Kod povreene dece (saobraajne povrede, pad sa velike visine) potrebna je posebna paznja da glava, vrat i grudni kos ostanu u istoj ravni pri pokretanju i postavljanju u reanimacioni polozaj!

Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva

Najvaznija komponenta kardiopulmonalne reanimacije u decjem uzrastu jeste uspostavljanje i odrzavanje prolaznosti gornjih disajnih puteva. Kod osoba bez svesti dolazi do gubitka tonusa misia orofarinksa, zapadanja jezika (,,faringealni blok") i do delimicne ili potpune opstrukcije gornjih disajnih puteva. Ako je dete somnolentno ili bez svesti, usled fleksije vrata, relaksacije donje vilice, zapadanja jezika prema krovu usne duplje i kolapsa hipofarinksa nastaje delimicna ili potpuna opstrukcija gornjih disajnih puteva. Na nivou farinksa, opstrukcija je najcese posledica zapadanja jezika, a na nivou larinksa ­ pomeranja epiglotisa. Gornji disajni putevi mogu biti opstruirani i edemom mekih tkiva, sekretom, krvlju i povraenim sadrzajem. Kod opstrukcije gornjih disajnih puteva promena polozaja glave moze biti sve sto je potrebno da dete pocne spontano da dise. Ako je dete svesno a otezano dise, treba zadrzati polozaj koji je ono samo izabralo i hitno ga u tom polozaju transportovati u bolnicu. Postoje dva nacina da se uspostavi prolaznost gornjih disajnih puteva: 1. Zabacivanje glave i povlacenje brade navise Stepen zabacivanja glave zavisi od uzrasta deteta. U prvoj godini zivota glava se postavlja u neutralan (ravan) polozaj. Izrazena ekstenzija glave se ne preporucuje kod novoroenceta zbog mogue opstrukcije meke hrskavice traheje. Deci preko godinu dana glava se postavlja u ekstenzorni polozaj (,,sniffing", ,,polozaj mirisanja"). Na slikama 1.26. i 2.26. prikazana su oba ova polozaja.

145

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Jednom rukom se zabacuje glava i vrsi ekstenzija vrata. Kaziprstom druge ruke se povlaci brada, a time i mandibula navise. Prsti za podizanje brade ne smeju da vrse pritisak na meka tkiva vrata. Ovim postupkom se mogu zatvoriti usta. Ako se to desi, palcem iste ruke blago razmaknuti usne. Ovaj metod se ne koristi kod sumnje na povredu glave i vrata. Deci bez svesti koja spontano disu na ovaj nacin se omoguava mirno disanje.

Slika 1.26.

Polozaj glave i podizanje brade kod novoroencadi i odojcadi (,,neutralan polozaj")

Slika 2.26.

Polozaj glave i podizanje brade kod dece starije od godinu dana (,,sniffing polozaj")

146

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

2. Povlacenje donje vilice napred i navise Disajni putevi se otvaraju podizanjem ugla mandibule. Dva ili tri prsta obe sake koriste se za podizanje donje vilice, dok ostali prsti usmeravaju vilicu napred i navise (slika 3.26). Povlacenje donje vilice se vrsi uz blagu ekstenziju glave (ako se ne radi o povredi glave i vrata) ili bez ekstenzije glave (ako je mogua povreda vratnog dela kicme). Oslanjanjem na laktove olaksava se izvoenje ovog postupka (slika 4.26).

Slika 3.26.

Slika 4.26.

Provera disanja GLEDAJ! SLUSAJ! OSETI!

Odsustvo disanja se potvruje ukoliko se: ne vide pokreti grudnog kosa i/ili abdominalnog zida ne cuju disajni zvuci (sumovi) ne osea strujanje izdahnutog vazduha pri priblizavanju lica spasioca ustima deteta (slika 5.26). Ova provera traje do 10 sekundi.

Slika 5.26. Utvrivanje disajne funkcije (gledaj, slusaj, oseti). Uho reanimatora se postavlja blizu nosa deteta, obraz iznad usta deteta, a pogled se usmerava na liniju grudnog kosa. Zabacivanje glave i povlacenje brade sluze za uspostvaljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva.

147

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Vestacko disanje

Ako postupci za uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva za 10 sekundi ne dovedu do pojave spontanih disajnih pokreta, treba zapoceti vestacko disanje.

Vestacko disanje ,,usta na usta" i ,,usta na usta i nos"

U odsustvu spontanog disanja sprovodi se vestacko disanje izdahnutim vazduhom ili pomou maske i reanimacionog balona sa ili bez dodatnog kiseonika. Najcese se vrsi metodom "pozajmljenog daha", izdahnutim vazduhom. Postoje dva nacina: 1. ,,Usta na usta i nos" Koristi se kod novoroenceta i odojceta. Usne spasioca se postave na usta i nos deteta, glava deteta je u neutralnom polozaju ili lako zabacena, u blagoj ekstenziji, jedna ruka se postavlja na celo, a kaziprstom druge se brada povlaci navise (slika 6.26).

Slika 6.26. Vestacko disanje metodom "usta na usta i nos" 2. ,,Usta na usta" Koristi se kod vee dece. Prstima jedne sake se pridrzava brada, a prstima druge, koja je na celu zbog odrzavanja ekstenzije glave, zatvaraju se nozdrve (slika 7.26).

148

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Slika 7.26. Vestacko disanje metodom "usta na usta" Vestacko disanje se zapocinje primenom do pet sporih udaha u plua deteta. Nakon sopstvenog dubokog inspirijuma, spasilac sopstveni izdahnuti vazduh udahne sporo u plua deteta. I pre drugog udaha, ponavlja se sopstveni duboki inspirijum (time se poveava procenat kiseonika). Svaki udah vazduha u plua deteta traje po 2 sekunde. U toku ovih pet sporih udaha prati se podizanje grudnog kosa deteta. Efikasna ventilacija se postize samo ukoliko je vidljiva ekspanzija, podizanje grudnog kosa (od 5 udaha, barem 2 moraju da imaju vidljive ekskurzije grudnog kosa). Sporiji udasi i udasi manje snage smanjuju pojavu distenzije zeluca, ali moraju da budu dovoljno snazni da omogue podizanje grudnog kosa. U toku vestackog disanja moze da se postavi maramica preko usta i nosa deteta. Postoje maske sa jednosmernim ventilom preko kojih je mogua ventilacija izdahnutim vazduhom. To je nacin da se izbegne direktni kontakt sa licem deteta. Ako se palpira puls i ako njegova frekvencija odgovara uzrastu deteta, a dete ne dise, vestacko disanje se izvodi pomenutim metodama 20 puta u minutu, do uspostavljanja spontanog disanja.

Ventilacija preko maske i reanimacionog balona

Smatra se da su maske i reanimacioni baloni (Ambu, Laerdal), uz bocu sa kiseonikom, aparatom za aspiraciju (elektricni ili mehanicki), orofaringealnim tubusima, nazogastricnim sondama, kateterima za faringealnu aspiraciju i intravenskim kanilama, obavezni sastavni deo opreme svake pedijatrijske ambulante. Postoje maske razlicitih velicina i oblika, tako da moze da se pronae maska koja se dobro adaptira na svako lice. Postavlja se izmeu korena nosa i udubljenja na bradi, posto je glava prethodno namestena u polozaj koji omoguava prolaznost disajnih puteva. Prislonjena uz lice deteta, pridrzava se palcem i kaziprstom, pri cemu trei (ili trei i cetvrti) prst povlaci kostani deo donje vilice nagore. Maska ne sme da vrsi pritisak na ocne jabucice. Postoje tri velicine reanimacionih balona. Mali (250 ccm) i srednji (500 ccm), koji se koriste za novoroence i odojce, dok je vei (1000 ccm) pogodan za sve ostale uzraste. Pored ventila, cija je funkcija ogranicavanje inspiratornog pritiska na 30 ­ 40 cm H2O (njegovim iskljuciva-

149

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

njem iz funkcije dozvoljava se postizanje mnogo visih inspiratornih pritisaka), na reanimacionom balonu postoji mesto prikljucivanja dodatnog kiseonika. Reanimacioni balon se preko posebnog kiseonicnog balona ili samo preko plasticne cevcice spaja sa bocom za kiseonik. Ukoliko je protok kiseonika 10 ­ 15 l/min, ostvaruje se 100% koncentracije kiseonika ako postoji kiseonicni rezervoar, ili 50% koncentracije kiseonika ako se koristi balon bez rezervoara. U postupku ventilacije preko maske i reanimacionog balona veoma je vazan polozaj glave deteta. Glava se postavlja u blagu ekstenziju, dok je vrat u neutralnom polozaju (slika 8.26). Pet uzastopnih i sporih pritisaka na balon treba da dovedu do ekspanzije grudnog kosa. Ukoliko nema podizanja grudnog kosa, a time i efikasne ventilacije, preduzimaju se sledei postupci. Najpre se vrsi repozicija glave, i ukoliko ova mera nije dovoljna, postavlja se orofaringealni tubus koji ima cilj da ukloni opstrukciju disajnih puteva mekim tkivima i jezikom. Izbor tubusa neadekvatne velicine moze da izazove dodatnu opstrukciju. S obzirom na postojanje tubusa razlicitih duzina (od 4 do 10 cm) i oznaka (od 000 do 4), pravilno izabran tubus treba da ima velicinu koja odgovara rastojanju od ugla usne do ugla mandibule (slika 9.26). Ponekad sve prethodne mere, zamena maske ili drzanje maske sa dve ruke dok druga osoba ventilira (slika 10.26), ne dovode do dobre ekspanzije grudnog kosa. U tom slucaju vraanje na ventilaciju "usta na usta" ili "usta na usta i nos" moze da bude bolje.

Slika 8.26. Vestacko disanje preko maske i reanimacionog balona

Slika 9.26. Izbor velicine orofaringealnog tubusa

150

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Slika 10.26. Drzanje maske sa dve ruke U toku ventilacije preko maske i reanimacionog balona obicno dolazi do insuflacije zeluca. Postavljanjem nazo-gastricne sonde i praznjenjem zeluca resava se ovaj problem koji moze dodatno da oteza ventilaciju, i da povea rizik od regurgitacije ili povraanja. Izostanak podizanja grudnog kosa pri udahu vazduha u plua namee potrebu provere prolaznosti disajnih puteva. Prvo se vrsi promena polozaja glave, po opisanom postupku (zabacivanje glave i podizanje brade ili povlacenje donje vilice napred i navise), a zatim se ponavlja udah. Ukoliko se i tada ne podize grudni kos, vrlo je verovatno da je opstrukcija gornjih disajnih puteva uslovljena stranim telom. Zbog toga se bez odlaganja izvode postupci za njegovo uklanjanje.

Uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva kod opstrukcije stranim telom

Aspiracija stranog tela je najcesa u prvoj godini zivota, a retko se desava posle pete godine. Rano prepoznavanje simptoma, ukljucujui dobru heteroanamnezu i pruzanje prve pomoi, izuzetno je vazno za prezivljavanje. Simptomi zavise od prirode i lokalizacije stranog tela u disajnim putevima. Strana tela veih dimenzija (kostice voa, delovi igracaka, bombone) obicno se zaustave na nivou larinksa i dovode do dramaticne klinicke slike neposredno po aspiraciji. Iznenada nastaje otezano disanje, oseaj gusenja, intenzivni kasalj, crvenilo lica i vrata u pocetku, a kasnije nastaje cijanoza, sto moze da prouzrokuje cirkulatorne poremeaje i gubitak svesti. Treba hrabriti dete da kaslje! Spontani kasalj je efikasniji za uklanjanje stranih tela iz gornjih disajnih puteva od bilo kakvog manevra. Oslobaanje disajnih puteva od stranog sadrzaja izvodi se u slucaju potpune opstrukcije koja se manifestuje sledeim znacima: kasalj postaje slabiji izuzetno otezano, stridorozno disanje pri vestackoj ventilaciji izostaje podizanje grudnog kosa gubitak svesti Manuelno uklanjanje bez vizualizacije stranog tela (,,na slepo") se ne preporucuje, jer obicno dovodi do potiskivanja stranog tela i teze opstrukcije. Postupak za uklanjanje stranog tela iz disajnih puteva zavisi od uzrasta deteta.

151

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

1.

Udarci po leima i pritisci na grudni kos kod odojceta Odojce se okree licem nadole, naslonjeno na podlakticu spasioca i glavom postavljenom nize od trupa. Glava se pridrzava cvrstim drzanjem vilice. Izvodi se 5 snaznih udaraca korenom sake izmeu lopatica (slika 11.26). Drugi deo postupka se sastoji u okretanju deteta na lea, uz pridrzavanje rukom potiljka i lea (podlaktica je i dalje oslonac). Glava se postavlja u nizi polozaj od tela (slika 12.26). Vrsi se 5 uzastopnih pritisaka na grudnu kost (kao kod spoljasnje srcane masaze), ali su oni snazniji i sa sporijim ritmom (jedan pritisak svake 3 sec). Strano telo se uklanja ukoliko je vidljivo. Ukoliko vestacko disanje ne dovede do podizanja grudnog kosa, postupak se ponavlja. Udarci po leima se mogu primeniti i kod malog deteta, tako sto se ono postavi preko kolena spasioca koji sedi. Glava deteta gleda prema dole i niza je u odnosu na ostali deo tela (slika 13.26). Udarci po leima i pritisci na grudni kos mogu se primeniti i kod deteta koje stoji. Treba traziti od deteta da snazno kaslje, saviti ga prema napred i primeniti do 5 udaraca sakom izmeu lopatica. Posle toga treba obuhvatiti grudni kos, sake postaviti na donji deo sternuma i izvrsiti pritisak na grudnu kost do 5 puta (slike 14.26. i 15.26).

Slika 11.26. Udarci po leima, odojce

Slika 12.26. Pritisci na grudni kos, odojce

Slika 13.26. Udarci po leima, malo dete

152

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Slika 14.26. Udarci po leima, veliko dete 2. a) Hajmlihov zahvat

Slika 15.26. Pritisci na grudni kos, veliko dete

Hajmlihov zahvat, dete starije od 1 godine ­ koje stoji ili sedi U polozaju iza deteta i sa obe ruke ispod pazuha deteta obuhvata se grudni kos, ruka stisnuta u pesnicu postavlja se na sredinu trbuha, malo iznad pupka, drugom rukom se obuhvati stisnuta pesnica. Izvodi se 5 uzastopnih pokreta nagore (slika 16.26), izbegavajui pritisak na ksifoidni nastavak i donju ivicu rebara. Zbog razlika u visini, odrasla osoba moze da podigne dete, da klekne iza deteta ili da dete postavi na stolicu.

Slika 16.26. Hajmlihov zahvat kod deteta koje stoji

153

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

b)

Hajmlihov zahvat ­ dete koje lezi (bez svesti) Dete je u polozaju sa licem okrenutim nagore (slika 17.26). Spasilac opkoracuje noge deteta, koren jedne sake postavlja na trbuh deteta u srednjoj liniji (iznad pupka, nize od vrha ksifoidnog nastavka i rebarnih lukova), drugu saku postavlja preko prve i korenom sake izvodi 5 uzastopnih pritisaka usmerenih nagore. Manuelno se izvlaci strano telo tek kada postane vidljivo. Ukoliko posle ovog manevra izostaje spontano disanje, nastavlja se vestacko disanje. Hajmlihov manevar se ponovo pokusava ukoliko vestacko disanje ne dovede do podizanja grudnog kosa.

Slika 17.26. Hajmlihov zahvat ­ dete koje lezi U tabeli 2.26. dat je algoritam uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva. Tabela 2.26. Protokol uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva

154

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

PROVERA PULSA

Posle primene do 5 udaha, od kojih bar dva treba da dovedu do podizanja grudnog kosa, pristupa se proceni cirkulacije u trajanju do 10 sekundi. Srcani zastoj potvruje odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima (odsustvo centralne cirkulacije). Kod novoroenceta se palpira brahijalni puls (slika 18.26). Na sredini nadlaktice palac se postavi sa spoljne, a kaziprst i srednji prst sa unutrasnje strane iznad brahijalne arterije. Palpacija se obavlja blagim pritiskom prstiju i traje do desetak sekundi. Kod odojceta se palpira brahijalni ili femoralni puls. Kod deteta starijeg od godinu dana palpira se karotidni puls (slika 19.26). Srednjim prstom i kaziprstom se identifikuje Adamova jabucica, zatim se sa lateralne strane vrata, povlacei prste prema udubljenju izmeu larinksa i misia vrata, nalazi mesto gde je karotidna arterija najdostupnija palpaciji.

Slika 18.26. Palpacija brahijalnog pulsa

155

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Slika 19.26. Palpacija karotidnog pulsa Palpiranje centralnog pulsa sprovodi se 10 sekundi. Bilo da je puls odsutan, veoma usporen (< 60 kod odojceta) ili da nismo sigurni da li palpiramo puls, zapocinje se spoljasnja srcana masaza i nastavlja vestacka ventilacija.

SPOLJASNJA SRCANA MASAZA

Spoljasnja srcana masaza se izvodi ritmicnim kompresijama grudnog kosa sa namerom da se u odsustvu spontane srcane radnje krv vestacki pumpa do vitalnih organa. Elasticni grudni kos deteta dozvoljava direktnu kompresiju srca izmeu sternuma i kicmenog stuba. Od presudnog je znacaja da se u toku prvih 3-5 minuta od prestanka srcane radnje uspostavi vestacka cirkulacija, uz vestacko disanje, kako bi se izbegla ireverzibilna osteenja elija centralnog nervnog sistema. Kao sto vestacko disanje mora da bude efikasno da bi se ostvarila gasna razmena, isto tako od pravilnog izvoenja spoljasnje srcane masaze zavisi perfuzija i dotok kiseonika u vitalne organske sisteme. Pravilno izvoenje spoljasnje srcane masaze podrazumeva pravilan izbor mesta, nacina, dubine i brzine kompresije sternuma, kao i usklaivanje kompresije sa ventilacijom.

156

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Mesto kompresije sternuma

Mesto kompresije grudnog kosa tokom spoljasnje srcane masaze zavisi od uzrasta. a. Kod novoroenceta srednja treina sternuma neposredno ispod intermamilarne linije (slika 20.26).

Slika 20.26. Spoljna srcana masaza kod novoroenceta b. Kod odojceta donja treina sternuma jedan poprecni prst ispod intermamilarne linije (slika 21.26).

Slika 21.26. Spoljna srcana masaza kod odojceta

157

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

c.

Kod dece starije od godinu dana i mlae od 8 godina donja treina sternuma jedan poprecni prst iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 22.26).

Slika 22.26. Spoljna srcana masaza kod dece od 1 do 8 godina d. Kod dece starije od 8 godina donja treina sternuma dva poprecna prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).

Slika 23.26. Spoljna srcana masaza kod dece starije od 8 godina

158

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Nacin kompresije sternuma

a. Spoljasnja srcana masaza kod novoroenceta izvodi se palcevima koji se postave tako da dodiruju intermamilarnu liniju i vrse kompresiju sternuma prema kicmenom stubu (kod novoroencadi male telesne mase palcevi se postavljaju jedan preko drugog). Pri tome se sakama obuhvata grudni kos (slika 20.26). Vazno je da se mimo kompresije grudni kos ne steze, narocito tokom ventilacije, jer bi to moglo da ogranicava ekspanziju grudnog kosa. S obzirom da se ovako opisanom "obuhvatnom" tehnikom postize dobar srcani izbacaj, ovaj nacin spoljasnje srcane masaze treba uvek da se sprovodi kada je sakama mogue obuhvatanje grudnog kosa, a to je obicno kod dece do 5 kg telesne mase. Metoda se primenjuje samo kad dve osobe ucestvuju u reanimaciji (druga vrsi vestacko disanje). Ako reanimaciju vrsi jedna osoba, onda se ona vrsi kaziprstom i srednjim prstom kao kod odojcadi. Kompresija sternuma kod odojceta se izvodi sa dva prsta (kaziprst i srednji prst) (slika 21.26). Saka druge ruke se postavlja ispod lea deteta. Ovo ima dodatnu prednost zbog anatomskih karakteristika odojceta. Naime, zbog velikog potiljka, zabacena glava dovodi do podizanja ramena i grudnog kosa, pa ruka postavljena pod lea popunjava ovu prazninu i daje cvrstu podlogu za srcane kompresije. Ukoliko se reanimacija vrsi u toku prenosenja deteta, odojce se postavlja na podlakticu, a glava se pridrzava da ostane u nivou grudnog kosa (slika 24.26).

b.

Slika 24.26. Spoljasnja srcana masaza u toku prenosenja deteta c. Spoljasnja srcana masaza kod dece starije od godinu dana i mlae od 8 godina vrsi se korenom sake koja se postavlja jedan poprecni prst iznad mesta gde se rebarni lukovi spajaju sa sternumom. Druga ruka se postavlja na celo, cime se odrzava ekstenzija glave (slika 22.26).

159

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

d.

Spoljasnja srcana masaza kod vee dece (starije od 8 godina) vrsi se korenima obe sake, koje se postavljaju jedna na drugu. Mesto kompresije je dva poprecna prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).

Dubina kompresije sternuma

Kompresije grudnog kosa tokom spoljasnje srcane masaze moraju da budu snazne. Njihova dubina iznosi treinu promera grudnog kosa. Strah od povreda grudnog kosa nije opravdan jer u decjem uzrastu nisu opisane frakture rebara tokom kompresija. Preciznije preporuke za dubinu kompresije jesu: kod dece do 1 godine ­ 1,5 do 2,5 cm, kod dece od 1 do 8 godina 2,5 do 3,5 cm, kod dece starije od 8 godina ­ 4 do 5 cm.

Brzina kompresije sternuma

Ciklus kompresije podrazumeva fazu kompresije i fazu dekompresije grudnog kosa. Obe faze traju podjednako dugo. U fazi dekompresije ruke se ne sklanjaju sa grudnog kosa, ali ne vrse nikakav pritisak i ne ometaju ekspanziju grudnog kosa. Ciklusi kompresije kod novoroenceta se izvode brzinom od 120 u minuti. Razumljivo je da e efektivan broj ciklusa kompresije biti manji i iznosie 90 u minuti, zbog repetitivnih prekidanja kompresija tokom ventilacije. Kod dece tokom i posle prve godine brzina ciklusa kompresije iznosi 100 u minuti, a efektivan broj kompresionih ciklusa je 80 u minuti.

Usklaivanje ciklusa kompresije sa ventilacijom

Srcana masaza i vestacka ventilacija, odnosno kompresije sternuma izvode se naizmenicno. Kod novoroenceta se izvode tri ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno ventilacija. Prema tome, odnos kompresija prema ventilaciji iznosi 3 : 1. Obicno spasilac koji vrsi spoljasnju srcanu masazu glasno broji (,,jedan, dva, tri") i potom daje znak za jedan udah. Kod odojceta i deteta starijeg od godinu dana vrsi se pet ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno ventilacija. Odnos izmeu broja ciklusa kompresije i ventilacije iznosi 5 : 1. Spasilac koji vrsi kompresiju grudnog kosa glasno broji (,,jedan, dva, tri, cetiri, pet") i potom daje znak za jedan udah. Kod dece starije od 8 godina odnos kompresija i ventilacija iznosi 15 : 2 kad reanimaciju vrsi jedna osoba, a 5 : 1 kad reanimaciju vrse dve osobe. Ima i misljenja da se treba drzati odnosa 15 : 2 i kad reanimaciju vrse dve osobe. Neposredno u reanimaciji ucestvuju jedna ili dve osobe. Ukoliko jedna osoba sprovodi reanimaciju, ona se nalazi sa strane deteta i naizmenicno izvodi kompresije i vestacko disanje. Ukoliko su prisutne dve osobe, jedna vrsi spoljasnju srcanu masazu, a druga ventilaciju i kontrolu pulsa, i nalazi se iznad glave deteta. Dobra usklaenost i koordinacija kompresija i ventilacija odrzava se i u situaciji kada, usled zamora spasilaca, treba da se zamene uloge. Spasilac koji je vrsio ventilaciju, na znak o promeni uloga, udahne vazduh u plua deteta, tokom pauze u ,,disanju" (tokom koje spasilac koji vrsi spoljasnju srcanu masazu nastavlja 3 ili 5 kompresija) prie sa strane deteta i nastavlja kompresije. Sa zamenjenim zaduzenjima, sada spasilac koji je vrsio kompresije nastavlja ventilacije, prethodno proveravajui puls deteta.

160

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

POZIVANJE HITNE POMOI

Nakon 1 do 2 minuta efikasne KPR, odnosno posle desetak KPR ciklusa (jedan KPR ciklus podrazumeva seriju kompresija i jednu ventilaciju), dete moze na trenutak da se ostavi zbog telefonskog poziva hitne pomoi. Novoroence i odojce mogu da se nose (nosei se nastavlja reanimacija) do telefona, kada se saopstava razlog poziva i mesto. Ukoliko je dete bez svesti, ali sa prisutnim disajnim pokretima, pre odlaska do telefona treba ga postaviti na stranu u ,,koma" ili ,,postanesteticki" polozaj. To je polozaj na boku, pri cemu se saka gornje ruke, savijene u laktu, postavlja ispod brade, a gornja noga, savijena u kolenu, ispred donje noge. Ovim polozajem sprecava se opstrukcija gornjih disajnih puteva zapadnutim jezikom ili povraenim sadrzajem (slike 25.26 i 26.26).

Slika 25.26. Koma polozaj, odojce

Slika 26.26. Koma polozaj, vee dete

Kontrola reanimacije

Kontrola efikasnosti reanimacije se sprovodi kontrolom pulsa velikih krvnih sudova. Vrsi se posle prvog minuta reanimacije i svakih par minuta kasnije. Prati se podizanje grudnog kosa, pojava spontanih disajnih pokreta, boja koze i vidljivih sluzokoza i promena sirine zenica. Ciklusi kompresije i ventilacije se prekidaju kad dete pocne spontano da dise i da se pokree.

161

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Tabela 3.26. Tehnike osnovne kardiopulmonalne reanimacije

UZRAST POLOZAJ GLAVE

OTVARANJE GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

NOVOROENCE 0-30 dana NEUTRALAN

ODOJCE 1-12 meseci NEUTRALAN

MALO DETE 1-8 godina EKSTENZIJA

VEE DETE > 8 godina EKSTENZIJA

- POSTAVLJANJE GLAVE U NEUTRALNI POLOZAJ I POVLACENJE BRADE - POVLACENJE DONJE VILICE

­ POSTAVLJANJE GLAVE U NEUTRALNI POLOZAJ I POVLACENJE BRADE - POVLACENJE DONJE VILICE

­ ZABACIVANJE GLAVE U EKSTENZORNI POLOZAJ I POVLACENJE BRADE - POVLACENJE DONJE VILICE

­ ZABACIVANJE GLAVE U EKSTENZORNI POLOZAJ I POVLACENJE BRADE - POVLACENJE DONJE VILICE

DISANJE

USTA NA USTA I NOS INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA BRAHIJALNI ILI FEMORALNI INTERMAMILARNA LINIJA

USTA NA USTA I NOS INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA BRAHIJALNI ILI FEMORALNI POPRECNI PRST IZNAD INTERMAMILARNE LINIJE OBUHVATNA ILI SA DVA PRSTA 1,5 ­ 2,5 5:1

USTA NA USTA INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA

USTA NA USTA INICIJALNO DO 5 SPORIH UDAHA

CIRKULACIJA PROVERA PULSA KOMPRESIJE GRUDNOG KOSA ­ MESTO ­ TEHNIKA ­ DUBINA (cm) ­ ODNOS KOMPRESIJA I VENTILACIJA ­ BRZINA KOMPRESIJA (U MINUTI) ­ BROJ CIKLUSA KOMPRESIJA I VENTILACIJA (U MINUTI) ­ ODNOS KOMPRESIJE I DEKOMPRESIJE

KAROTIDNI

KAROTIDNI

POPRECNI PRST IZNAD KSIFOIDNOG NASTAVKA JEDNA RUKA 2,5 ­ 3,5 5:1

DVA POPRECNA PRSTA IZNAD KSIFOIDNOG NASTAVKA OBE RUKE 4­5 15 : 2 (JEDNA OSOBA) 5 : 1 (DVE OSOBE) 80

OBUHVATNA 1­2 3:1

120

100

100

30

20

20

16 (DVE OSOBE) 4 (JEDNA OSOBA)

1:1

1:1

1:1

1:1

A = AIRWAY = DISAJNI PUT B = BREATHING = DISANJE C = CIRCULATION = CIRKULACIJA

162

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

INTRAVENSKI ILI INTRAOSALNI PRISTUP CIRKULACIJI I PRIMENA LEKOVA

Uspostavljanje spontane srcane radnje uz pomo lekova

Primena lekova u toku KPR-a predstavlja deo postupka tokom specijalizovane ili prosirene kardiopulmonalne reanimacije. Na ovom mestu e biti pomenuta primena najvaznijeg iz arsenala lekova koji se koriste. Adrenalin je osnovni i po mnogima i jedini pravi lek za uspostavljanje spontane srcane radnje. Da bi dospeo do centralne cirkulacije, potrebno je da se kanilira periferna vena od strane osobe koja ne ucestvuje neposredno u ventilaciji i kompresiji grudnog kosa. Ovo nije jednostavan postupak kod dece, a posebno u situaciji kada su vene kolabirane i tesko se identifikuju. Najdostupnije kanilaciji su vene dorzuma sake, kubitalne regije ili premaleolarne vene na donjim ekstremitetima. U zavisnosti od uzrasta, koriste se venske kanile velicine 20 ili 22 G. S obzirom da je kanilacija perifernih vena u hitnim situacijama tesko izvodljiva, "trazenje" periferne vene treba ograniciti na tri pokusaja ili 90 sekundi, da bi se izbeglo gubljenje dragocenog vremena. U tom slucaju intraosalna infuzija je podjednako pouzdan i jednostavan nacin uspostavljanja venskog puta. Koristi se kod dece do 6 godina. Pristup nekolabirajuim intraosalnim venskim spletovima je mogu postavljanjem metalne igle sa mandrenom (originalne, spinalne ili igle za punkciju kosne srzi). Najpovoljnije mesto punkcije je antero-medijalna strana proksimalnog dela tibije (1 do 3 cm distalno od tuberositas tibiae). Lako flektirana noga u kolenu se postavi na cvrst oslonac. Nakon dezinfekcije i zatezanja koze, snaznim svrdlastim pokretima plasira se igla pod uglom od 900. Gubitak otpora pri prodoru igle kroz kost je znak da se vrh igle nalazi na pravom mestu, a provera polozaja se vrsi aspiracijom krvi nakon vaenja mandrena. Igla se fiksira lepljivom trakom, mada je mogunost pomeranja ovako plasirane igle minimalna. Intraosalnim putem se pored infuzionih rastvora daju i lekovi u istim dozama kao preko intravenski postavljene kanile. Ima opravdanja da se u toku KPR-a adrenalin kao najsnazniji inotropni lek daje sto pre, ne cekajui ekipu koja sprovodi specijalizovanu kardiopulmonalnu reanimaciju. To je jedini lek koji ima dokazanu efikasnost u uspostavljanju spontane srcane aktivnosti. Sa druge strane, postoje istrazivanja koja dokazuju da rano uspostavljena spontana srcana aktivnost (za manje od 20 minuta i sa manje od 2 doze adrenalina) daje bolji ishod i manje neuroloske sekvele. Doza adrenalina iznosi 0,01 mg/kg TM, sto odgovara kolicini od 0,1 ml/kg TM razblazenog leka u odnosu 1 : 10. (Ampula adrenalina sadrzi 1 mg u 1 ml.) Ova doza se ponavlja na 3 do 5 minuta. Posle ubrizgavanja leka, vena se "propere" sa par mililitara fizioloskog rastvora. Kod odojcadi i dece starije od godinu dana druga i ostale ponavljane doze mogu biti deset puta vee. Telesna tezina se procenjuje, ako nije poznata, prema tabeli 4.26.

163

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

IV deo

Tabela 4.26.

Uzrast

6 12 > 12 meseci meseci meseci

Telesna tezina (kg)

telesna tezina na roenju x 2 telesna tezina na roenju x 3 (oko 6 kg) (oko 9 kg)

(uzrast u godinama + 4) x 2

Specificnosti KPR u zavisnosti od uzroka srcanog zastoja

Svi principi osnovne kardiopulmonalne reanimacije su jedinstveni bez obzira na uzrok koji je doveo do srcanog zastoja. Kada se sprovodi reanimacija povreene dece, posebno kod teskih, saobraajnih povreda, treba imati na umu da su mogue povrede kicme i sa detetom treba postupati kao da postoji ova povreda. To znaci da glava, vrat i kicma treba pri svim pokretima i postupcima da ostanu u jednoj ravni. Vazno je da se ne vrsi ekstenzija glave i vrata, ve da se prolaznost disajnih puteva obezbeuje povlacenjem donje vilice prema napred i gore, uz imobilizaciju vratnog dela kicme specijalnim ili improvizovanim cvrstim okovratnikom. Krvarenje u gornjim disajnim putevima moze, uz opstrukciju kostanim ili zubnim fragmentima, da predstavlja dodatni problem. Kod zrtava utopljenja vrsi se standardna KPR. Postupci za uklanjanje vode iz disajnih puteva nepotrebni su, jer u slucaju davljenja trenutno nastaje laringospazam, cime je prodor vee kolicine vode onemoguen, a prodrla tecnost se brzo resorbuje u cirkulaciju.

Odustajanje od dalje reanimacije ili zapocinjanja reanimacije

Danas je opsteprihvaen stav da treba prekinuti reanimaciju posle 30 minuta u odsustvu palpabilnog pulsa nad arterijama, popravljanja boje koze, suzavanja dilatiranih zenica i dobrog tonusa misia. Izuzetak su deca koja su nastradala u uslovima niske spoljne temperature (hipotermija) ili deca kod koje je do srcanog zastoja doslo usled medikamentoznog trovanja. Tada moze biti potrebna dugotrajnija reanimacija. Kardiopulmonalna reanimacija se ne zapocinje ukoliko je srcani zastoj trajao duze od 10 minuta. To narocito vazi kada postoje pouzdani znaci bioloske smrti: kada su pored klinickih znakova srcanog zastoja i mozdane smrti prisutni mrtvacka ukocenost misia, mrtvacke mrlje i destrukcija tkiva. Kardiopulmonalnu reanimaciju ne treba zapocinjati kod dece koja su u terminalnoj fazi neizlecivih bolesti.

164

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRAKTICNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZICNE) KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Transport deteta sa srcanim zastojem do bolnice

U sadasnjem trenutku jedini poznati faktor koji poboljsava prognozu srcanog zastoja kod dece jeste brzina kojom se dete transportuje do najblize bolnice. To narocito vazi za malu decu, kod koje se na mestu dogaaja tesko sprovode sve reanimacione mere. Osnovna, bazicna reanimacija je esencijalna i ne treba je zapostaviti radi uspostavljanja intravenske ili intraosalne infuzije i davanja adrenalina. Osnovna reanimacija, uz primenu kiseonika, cesto je sve sto se sprovodi na mestu dogaaja i u vreme transporta. U osnovnoj reanimaciji uspostavljanje i odrzavanje prolaznosti disajnih puteva i vestacko disanje u decjem uzrastu prioritetni su zadaci u odnosu na potporu cirkulacije. Ako je prisutna osoba vicna intubaciji, endotrahealna intubacija se moze brzo izvrsiti da bi se osigurali disajni putevi, omoguila bolja ventilacija, zastitila plua od aspiracije zeludacnog sadrzaja, i da se preko tubusa primeni adrenalin. Sve ovo je od posebnog znacaja ako je transport do bolnice dugotrajan. Kada se na mestu dogaaja uspostave disajna i srcana radnja, dete se transportuje u bolnicu uz klinicku kontrolu i pozeljni monitoring EKG-a i pulsne oksimetrije. Odluka o prestanku reanimacije se u praksi obicno donosi posle prijema deteta u bolnicu.

165

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Literatura

Dopunska literatura:

American Heart Association. Textbook of Advanced Pediatric Life Support. Dallas: The Association, 1994. Lalevi P. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Velarta, Beograd 1996. Milenkovi A., Ivanisevi P. Pedijatrijska kardiopulmonalna reanimacija. Halo 94, V (8) 1997. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CRP) and emergency cardiac care (ECC). JAMA: 2251: 268, 1992.

166

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

V

DODATAK

167

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

168

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

27. PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA

Borisav Jankovi, Mladen Erceg

U ovom poglavlju navedeni su lekovi sa indikacijama, dozama i nacinom davanja predvienim za VANBOLNICKE USLOVE. Skraenice: P.O. = per os I.V. = intravenski I.M. = intramuskularno S.C. = supkutano P.R. = per rectum ADRENALIN (EPINEFRIN) INDIKACIJE 1. Kardiopulmonalna reanimacija Doze ­ pocetna: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) I.V.; I.O. ponovljene (svakih 3-5 minuta): 1,0 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,1 mg/kg). I.V.; I.O. U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izracunate su pojedinacne doze adrenalina koje se u zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji. 2. Anafilaksija Doze: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) S.C.; I.V. ­ maksimalno 3 doze Primedba: Posle supkutane primene moze se prei na intravensko davanje. Rastvor 1:10.000 (0,1 mg/ml adrenalina) = 1ml iz ampule originalnog pakovanja (rastvor 1:1.000 sa 1,0 mg/ml adrenalina) razblaziti sa 9 ml fizioloskog rastvora NaCl. 3. Inflamacijska opstrukcija gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis) 0,5ml/kgTM rastvora 1:10.000 (maks.5ml) 0,5ml/kgTM rastvora 1:1.000 (maks.5ml) * u inhalatoru se navedena doza razblazuje sa 2 ml 0,9% NaCl

tezak oblik:

Doziranje (za inhalaciju!): srednje tezak oblik:

Inhalacija adrenalina u slucaju hipoksije moze dovesti do poremeaja srcanog ritma.

169

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

ATROPIN ­ SULFAT INDIKACIJE 1. Trovanja organofosfatima i nekim gljivama (SLUD sindrom) Doze ­ pocetna: 0,05 mg/kg I.V.; I.M. Maksimalna pojedinacna doza je 2,0 mg. Navedene doze ponavljaju se na 3 ­ 5 minuta do pojave znakova pune atropinizacije (tahikardija, midrijaza, zazarenost koze, suve sluznice). 2. Simptomatska bradikardija, sinkopa kod Adams-Stokes sindroma ili srcanog bloka Doze: 0,01-0,02 mg/kg I.V.; I.O.; 0,02 mg/kg I.M. Minimalna pojedinacna doza iznosi 0,1 mg.

Atropin ­ sulfat se nalazi u ampulama od 1 ml sa 0,5 mg ili 1,0 mg. U prvom slucaju razblazenje se vrsi sa 4, a u drugom sa 9 ml fizioloskog rastvora NaCl, cime se dobija koncentracija leka od 0,1 mg/ml.

U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izracunate su pojedinacne doze atropina koje se u zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji. ANALGETICI

Naziv leka

Paracetamol Ibuprofen Diklofenak Ketorolak Morfin Fentanil Alfentanil Butorfanol Petidin Tramadol

Doza

15 mg/kg P.O. (P.R. 30mg/kg) 5 mg/kg P.O. 1 mg/kg P.O.; P.R. 0,5-2 mg/kg P.O. 0,4-1 mg/kg I.V.; I.M. 3 meseca - 1god. 0,05-0,1 mg/kg I.V. >1god. 0,1-0,2 mg/kg I.V. 2-5 mcg/kg I.V. 5-15 mcg/kg P.O. 10-150 mcg/kg I.V. 0,01-0,04 mg/kg I.V. 0,5-1 mg/kg I.V. 1-2 mg/kg I.V.; P.O.; P.R.

170

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA

ANTIBIOTICI

BENZIL- PENICILIN (CRYSTACILLIN, PENICILLIN G) INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju ili meningokoknu sepsu Doze: 100 000 ij/kg I.V. (jedna doza pre upuivanja u bolnicu) CEFTRIAKSON (LONGACEPH) INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju, meningokoknu sepsu ili epiglotitis Doze: 50/kg I.V.; I.M. (jedna doza pre upuivanja u bolnicu) DIAZEPAM (VALIUM) INDIKACIJE : epilepticki status, konvulzije razlicite etiologije Doze: 0,25-0,3 mg/kg I.V.; 0,5 mg/kg P.R. (maksimalno do 10 mg) Primedba: Ne davati kao intramuskularnu injekciju. Upozorenje: Kada se koristi sa drugim sedativima ili ako se daje brzo intravenski, moze dovesti do apneje. FENOBARBITON INDIKACIJE : neonatalne konvulzije Doze ­ pocetna 15-20 mg/kg : I.V.; I.M. (dete odmah uputiti u bolnicu!!!) FLUMAZENIL INDIKACIJE: intoksikacija benzodiazepinima Doze ­ pocetna: 0,1 mg I.V. (moze se ponavljati na 2 minuta do najvise 1 mg) Upozorenje: Moze provocirati konvulzije kod bolesnika sa epilepsijom, kao i u slucaju trovanja triciklicnim antidepresivima. MIDAZOLAM (FLORMIDAL) INDIKACIJE: sedacija Doze: 0,05 - 0,1 mg/kg I.V.; I.M.; P.O. (maksimalna pojedinacna doza 0,2 mg/kg) Upozorenje: Postoji mogunost respiratorne depresije. PROMETAZIN (PHENERGAN) INDIKACIJE: alergija, anafilaksija Doze ­ ukupno za 24 h: 6 mg (< 6 god.) ; 12 mg (6 ­ 12 god.); 24 mg (>12 god.) P.O. NALOKSON (NARCAN) INDIKACIJE : respiratorna depresija izazvana opoidima Doze: 0,001 ­ 0,1 mg/kg pojedinacno (najvise 2 mg) S.C.; I.M.; I.V. svakih 2-3 minuta. Primedba: Dejstvo nastaje za 1-5 minuta i traje najvise do 45 minuta. Po prestanku dejstva mogua je ponovna respiratorna depresija (indikovana ponovljena primena naloksona).

171

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

PROPRANOLOL (INDERAL) INDIKACIJE : cijanogene krize kod uroenih srcanih mana sa desno ­ levim santom Doze: 0,01 - 0,2 mg/kg pojedinacno I.V. svakih 10 minuta (maksimalna doza 1 mg) Primedba: Neophodna je istovremena oksigenoterapija. RANITIDIN (RANISAN) INDIKACIJE : Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, prevencija stres ulkusa, refluksni ezofagitis Doze: 4-6 mg/kg/24 h P.O. u 2 ­ 3 doze; 2-4 mg/kg/24 h I.M.; I.V. u 3-4 doze. SALBUTAMOL INDIKACIJE : akutna bronhoopstrukcija (astma, bronhiolitis) Doze: 2,5 mg (0,5 ml) 0,5% rastvora 2,5-3 ml 0,9% NaCl preko rasprsivaca Ponoviti po potrebi.

Tabela 1.27. Orijentacione pojedinacne doze adrenalina za reanimaciju*

Uzrast Novoroence 3 meseca 6 meseci 1 godina 2 godine 3 godine 4 godine 6 godina 8 godina 10 godina

TM 3,5 kg 5,0 kg 7,0 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 34 kg

Adrenalin (0,1 mg/ml)** 0,3 ml 0,5 ml 0,7 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,5 ml

* navedene doze su ve izracunate u odnosu na TM ** dobija se razblazenjem 1 ml originalnog pakovanja sa 9 ml 0,9% NaCl

172

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA

PRIMENA KISEONIKA

Za primenu kiseonika u vanbolnickim uslovima potrebna je sledea oprema: Boca sa kiseonikom Redukcioni ventil sa manometrom i meracem protoka kiseonika Sprovodni sistem izmeu izvora kiseonika i opreme za neposrednu primenu kiseonika Oprema za neposrednu primenu kiseonika: Kiseonicna maska Kiseonicni kateter Nazalna kanila Reanimacioni balon Hauba Kiseonik se nalazi u boci pod pritiskom 150-200 bara. Redukcioni ventil ima namenu da svede pritisak kiseonika na terapijski prihvatljiv nivo. Na manometru se ocitava pritisak kiseonika u boci. Na osnovu ocitanog pritiska i zapremine boce izracunava se aktuelna kolicina kiseonika. Kolicina O2 (l) = zapremina boce (l) x pritisak O2 (bar) Primer: Boca zapremine 2 litra u kojoj je ocitan pritisak na manometru 150 bara sadrzi 300 litara O2. Ukoliko je protok kiseonika 10 l/min, ova kolicina kiseonika e biti dovoljna za 30 min. oksigenoterapije. Kiseonicna maska omoguava primenu 35-55% O2. Inspiratorna frakcija kiseonika u udahnutom vazduhu zavisi od inspiratornog protoka i disajnog volumena. Potreban protok kiseonika je 6-10 l/min. Manjim protokom se rizikuje nastajanje retencije CO2. Kiseonicni kateter i nazalna kanila omoguavaju primenu 30-40% O2 pri protoku od 0,54 l/min. Vei protok se ne preporucuje jer dovodi do gastricne distenzije, susenja sluzokoze usta i nosa, a neretko do uznemirenosti zbog turbulentnog strujanja gasa u hipofarinksu. Reanimacioni balon omoguava primenu 50% O2 pri protoku od 10-15 l/min. Ukoliko se na reanimacioni balon postavi kiseonicni rezervoar, tada koncentracija kiseonika dostize 90%. Hauba omoguava primenu kiseonika kod dece koja ne tolerisu masku ili kanilu (odojcad). Uz protok > 10 l/min postize se visoka inspiratorna frakcija O2 (do 90%) i smanjuje mogunost nakupljanjanja CO2.

173

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

174

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Indeks

A

ABCD princip 21, 28, 40, 51, 54, 56, 67, 73, 77, 82, 107, 112, 133 opekotine utopljenje Abdomen 8, 21, 68, 71, 79, 84, 87, 88 Povrede Adrenalin 49, 50, 54, 133, 163, 165, 169, 172 Anafilaksija KPR Opstrukcija gornjih disajnih puteva Amputacija, traumatska 89 Ametop, gel 118 Anafilaksija 53, 169, 171 Osnovno zbrinjavanje Analgetici 65, 1119, 120, 121, 170 Neopioidni Opioidni Analgezija, v. terapija bola Anestetici, lokalni v. terapija bola Apendicitis, akutni 118, 120, 161 Arterijsko krvavljenje 90 Aspiracija stranog tela 161 Protokol uklanjanja Atropin 58, 57, 170, 172 Bradikardija KPR SLUD

175

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

B

Bol 28, 57, 58, 71, 72, 92, 93, 105, 108, 116, 119, 127, 136, 137 Prepoznavanje / procena ,,lestvica" bola terapija Benzil-penicilin 171 Beta dva agonisti 51 Bradikardija 26, 27, 82, 112, 119, 136, 170 Bradipneja 134

C

Ceftriakson 50, 58, 62, 64, 171 Cerebralni perfuzioni pritisak 81 Cervikalna kragna 100 Cirkulacija 18, 21, 28, 29, 44, 46, 108, 131, 133, 143, 156 Prva procena Cirkulatorna insuficijencija v. sok koza respiratorni sistem svest Kapilarno punjenje Krvni pritisak Srcana frekvencija Puls Cirkulatorni sistem 136 Arterijski pritisak Perfuzija koze Pregled Puls Srcana frekvencija Svest

176

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Indeks

D

Dekompenzovani sok 138 Diazepam 56, 67, 171 Digitalna kompresija krvnog suda 90 Diklofenak 119 Disanje 18, 21, 27, 28, 29, 42, 43, 45, 48, 54, 77, 78, 86, 107, 113, 131, 133, 134, 135, 136, 138, 139, 143, 146, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 156, 159 Druga (dopunska) procena Frekvencija Prva procena Reanimacija / osnovno zbrinjavanje Urgentna terapija Disajni organi 17 Anatomija Disajni put 21, 28, 42, 78, 107, 133, 145, 147, 165 Druga (dopunska) procena opekotine Opstrukcija Gornjih disajnih puteva Donjih disajnih puteva Opstrukcija stranim telom v. aspiracija Prva procena Reanimacija / osnovno zbrinjavanje Urgentna terapija Disajni rad 134, 136 Poveanje Procena dovoljnosti Druga, dopunska procena 45

E

Ekspiratorno jecanje 25 Elasticna poveska 90 Endotrahealna intubacija 41, 50, 107, 136, 139, 165 Epiglotitis 22, 48, 49, 50, 169, 171 Epilepticni status 55, 56

177

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

F

Faringealni blok 145 Febrilne konvulzije 55, 56, 74 Fenobarbiton 171 Flumazenil 119, 171

G

Gastroezofagusni refluks 69, 72 Gastrointestinalno krvarenje 47, 68, 69, 72, 73, 87, 172 Novoroenceta Odojceta Deteta 1 do 2 god. Deteta > 2 god. Glasgow koma skala 28, 56, 57, 58 Glava, v. povrede glave Gledaj-slusaj-oseti 42, 147 Grudni kos, v. povrede grudnog kosa Gubitak krvi 17, 19, 68, 78, 80, 90, 91, 132 Procena

H

Haddon-ov model 12, 125, 126 Hajmlihov zahvat 153, 154 Hemoragijska bolest novoroenceta 69, 82, 85, 87 Hiperpireksija 62, 140 Hipertroficna stenoza pilorusa 72 Hipoksija 11, 26, 57, 81, 134, 137 Hipotermija 81, 164 Hlorfeniramin 54

178

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Indeks

I

Ibuprofen 119 Ileus 72, 73 Indikatori zdravstvenog stanja 11 Inspekcija 20, 21, 22, 68, 79, 140 Interhospitalni transport 33, 36, 37 opekotine trovanja Intramuralni duodenalni hematom 87 Intraosalna infuzija 139, 163 Invaginacija 69, 70, 72

K

Kanilacija periferne vene 163 Kapilarno krvavljenje 90 Kapilarno punjenje 27, 44, 63, 80, 137, 138 Kardiopulmonalna reanimacija 8, 24, 31, 32, 42, 43, 44, 50, 54, 56, 67, 108, 112, 113, 131, 133, 140, 143, 144, 145, 162, 163, 164, 166, 169 Bazicna Kontrola Protokol S.O.S. Specijalizovana Transport Kardiorespiratorna insuficijencija 140 Pregled Terapija Kardiovaskularni sistem 17, 46, 141 Prva procena v. cirkulacija Druga (dopunska) procena Ketorolak 119 Klinicki pregled v. pregled

179

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

Kljucna kost, imobilizacija 102 Kicma, v. povrede kicme Koma 35, 56, 57, 65, 161 Etiologija Osnovno zbrinjavanje Patofiziologija Konvulzije 35, 55, 56, 58, 59, 65, 72, 81, 82, 171 Osnovno zbrinjavanje Trauma glave Kompartment sindrom 92 Kompenzovani sok 138, 139, 140 Kompresija sternuma 159 Novoroenceta Odojceta Dece > 1 god.< 8 god. Dece > 8 god. Nacin Usklaivanje sa ventilacijom Kompresivni zavoj 90 Komunikacija sa prijemnom bolnicom 36 Krvavljenje iz gastrointestinalnog trakta 68, 69, 70 Ezofagitis Gangrena creva Gastritis Hemoragijska bolest novoroenceta Intususcepcija Malrotacija creva Mekelov divertikulum Nekroticni enterokolitis Pepticni ulkus Perianalna fisura Polipi Progutana krv Variksi ezofagusa Vitamin K Krvavljenje 68, 69, 78, 89, 90, 91, 92, 108 Tipovi Zaustavljanje Krvni pritisak 18, 27, 44 Sistolni

180

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Indeks

L

Leprsanje nozdrva 25 Lokomotorni aparat v. povrede lokomotornog aparata Lund-Browder-ova shema 109

M

Manuelna stabilizacija vrata 97 Meningokokna sepsa 47, 58, 171 Mesovito krvavljenje 90 Midazolam 56, 119, 171 Münchausen syndrom by proxy 114

N

Nalokson 58, 67, 119, 171 Neuroloski poremeaji v. konvulzije cirkulacija respiratorni sistem Neuroloska procena 28 Polozaj Reakcija zenica Stanje svesti Neutralan polozaj 97, 98, 101, 146 Noge, imobilizacija Novoroence 11, 17, 60, 61, 62, 65, 68, 69, 71, 72, 122, 140, 145, 148, 149, 155, 157, 159, 160, 161 Febrilno Gastroezofagusni refluks Hipertroficna stenoza pilorusa Krvavljenje iz GIT-a Povraanje Vitamin K

181

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

O

Okretanje povreenog 108 ,,kao klada" Oksigenacija 133, 139, 140 Okultna bakterijemija 63 Opekotine 8, 12, 70, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 116, 127, 132 Dopunska procena / urgentno zbrinjavanje Inhalacione Podela Prva procena / osnovno zbrinjavanje Procena tezine Udar struje Opstrukcija donjih disajnih puteva v. disajni putevi Opstrukcija gornjih disajnih puteva v. disajni put Opstrukcija disajnih puteva stranim telom v. aspiracija Osnovna kardiopulmonalna reanimacija 44, 113, 133, 144, 162, 164 Protokol Provera pulsa S.O.S. Spoljasnja srcana masaza Tehnika Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva Vestacko disanje

P

Paracetamol 64, 65, 108, 109 Parklandova formula 108 Pedijatrijska spinalna nosila 108 Peritonitis 72 Petehije ili purpura 47, 64 Plua 17, 18, 24, 25, 26, 27, 42, 61, 79, 84, 85, 86, 112, 115, 149, 151, 160, 165 Kontuzija Laceracija

182

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Indeks

Pneumotoraks 37, 77, 84, 85, 86, 96, 97, 115 Hematopneumotoraks Otvoreni Tenzioni Torakalni kapak Zatvoreni Polozaj za reanimaciju 145 Postavljanje jastucia i traka 58, 98, 99, 100, 105 Postupak na mestu dogaaja 8, 30, 36 Procena okolnosti Trijaza Uspostavljanje komunikacije Uspostavljanje kontrole Postupak u slucaju smrti deteta 31 Povraanje 47, 55, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 119, 139, 151 Adhezivni ileus Akutni apendicitis Invaginacija Kod novoroenceta Peritonitis Povrede 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 30, 31, 35, 36, 37, 56, 77, 78, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 94, 96, 97, 100, 106, 107, 108, 113, 114, 115, 116, 117, 122, 125, 145, 164 Definicija Faktori rizika Podela Prevencija Uzrok hospitalizacije Uzrok smrti Povrede abdomena 87 Dijafragme Pankreasa i duodenuma Slezine i jetre Supljih abdominalnih organa Povreeno dete 31, 34, 37, 77, 87, 97, 98, 100 Osnovno zbrinjavanje Druga procena Prva procena Trijaza Povrede glave 17, 59, 79, 97, 98, 99, 103, 145, 146, 148, 149, 150, 152, 159, 164 Cerebralni perfuzioni pritisak

183

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

Druga procena Primarna Prva procena Sekundarna Povrede grudnog kosa 79, 84, 85, 96, 97, 100, 139, 145, 151, 152, 153, 156, 159 Prva inicijalna procena Zbrinjavanje Povrede kostiju i zglobova 91 Zona rasta Povrede kicme 78, 81, 82, 83, 96, 97, 100, 107, 108, 112, 113, 117, 147, 164 Prva procena/osnovno zbrinjavanje Torakalne i lumbalne Vrata Povrede lokomotornog aparata 89, 90, 108 zlostavljanje Povrede mekih tkiva 89, 115 Otvorene Zatvorene Povrede traheobronhalnog stabla 84 Pregled 20, 21, 50, 63, 133, 134, 136 Prehospitalni transport 33, 34, 35, 36, 37 Dopunska procena Oprema i lekovi Prva procena/reanimacija Urgentna terapija Prelomi 17, 78, 79, 80, 82, 89, 91, 92, 102, 115, 119 Ekstremiteta Otvoreni Prevencija povreivanja 122 Primarna Sekundarna Tercijarna Procena opsteg stanja v. inspekcija Provera pulsa 155 Kod novoroenceta Kod starijeg deteta Psiholoske osobenosti deteta 19, 24, 26

184

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Indeks

R

Rame, imobilizacija 98, 102 Ranitidin 172 Reanimacija / osnovno zbrinjavanje 34, 42, 43, 44, 67, 77, 78, 79 Rektalni tuse 68, 71 Respiratorna insuficijencija 24, 25, 26, 85, 132, 135, 136, 140 Agonalno disanje Dekompenzovana Kompenzovana Terapija Uticaj na srcanu frekvenciju Uticaj na stanje svesti Respiratorni sistem 29, 45, 134 Pregled

S

Salbutamol 51, 172 Saturacija hemoglobina v. pulsna oksimetrija 51, 134 Sedativi v. terapija bola Septicni sok sindrom 139, 140 Sistolni pritisak 19, 44, 135, 137 Skocni zglob, imobilizacija 89, 105 Spoljasnja srcana masaza 143, 156, 157, 158, 159, 160 Srcana frekvencija 18, 19, 26, 27, 51, 136, 137, 138, 140 Srcani zastoj 112, 131, 132, 133, 143, 155, 164 Definicija Etiologija Prevencija Transport Stopa smrtnosti 11 Novoroenceta Odojceta Malog deteta Usled povreivanja

185

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

Stridor 22, 24, 25, 49, 50, 78, 86 Subglotisni laringitis, akutni 48, 49, 51, 52, 169 Svest, v. neuroloska procena 26, 28, 34, 51, 55, 56, 57, 58, 59, 67, 80, 82, 91, 108, 113, 114, 116, 118, 131, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 145, 146, 151, 154, 161

T

Tahikardija 26, 50, 65, 112, 116, 136, 137, 138, 140, 170 Tahipneja 24, 65, 116, 134, 135, 138 Tamponada srca 84, 86 Telesna masa 16, 51, 159 Procena Telesna temperatura, povisena 60, 61, 63, 64, 81, 136 Merenje Kod novoreenceta U uzrastu 30-60 dana U uzrastu 3-36 meseci Terapija bola 19, 71, 102, 116, 117, 118, 120, 121, 127, 161 Farmakoloski metodi Nefarmakoloski metodi Terapija respiratorne insuficijencije 25, 26 Torakocenteza 96, 97 Transport 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 41, 44, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 67, 72, 73, 77, 79, 83, 85, 86, 87, 88, 91, 92, 97, 100, 107, 108, 113, 119, 120, 121, 125, 136, 139, 140, 142, 145, 165 Interhospitalni Prehospitalni Trbuh 14, 47, 68, 71, 72, 73, 77, 87, 90, 153, 154 Bol Povraanje Trijaza 30, 31, 80 Anatomska Fizioloska Trovanja 12, 14, 15, 31, 45, 56, 58, 65, 66, 67, 74, 113, 114, 115, 123, 132, 164, 170 Akcidentalna Dijagnoza

186

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Indeks

Jatrogena Klinicka slika Namerna reanimacija / osnovno zbrinjavanje Suicid

U

Utopljenje, izbegnuto 12, 112, 113, 132, 133, 164 Druga, dopunska procena Patofiziologija Pregled Prva procena / reanimacija Zagrevanje

V

Vaskularne povrede 92 Vensko krvavljenje 90 Ventilni pneumotoraks 96 Zatvaranje Ventilacija preko maske i reanimacionog balona 139, 149 Vestacko disanje 129, 143, 148, 149, 150, 152, 154, 156, 159, 160, 165 Usta na usta Usta na usta i nos Vitalni znaci, tabela 135 Vizing v. zvizdanje 25, 45 Volumen krvi, procena 17, 18, 26, 90, 91 Vratna kicma 78, 79, 82, 83, 95, 97, 98, 99, 100, 107, 112, 117 Povrede Imobilizacija

W

Wallas-ovo pravilo devetke 109

187

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

Z

Zabacivanje glave i povlacenje brade navise 145, 147, 151 Zdravstveno stanje 11, 21, 22 Indikatori Zlostavljanje deteta 30, 31, 81, 87, 114, 115 Fizicko I povrede CNS-a Seksualno Zanemarivanje

S

Sok 27, 132, 138, 140 Definicija Podela Terapija

188

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Napomene

189

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

190

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Napomene

191

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

192

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Napomene

193

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

194

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Napomene

195

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

196

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Napomene

197

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

198

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Napomene

199

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Dodatak

200

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNICKIM USLOVIMA P R I R U C N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R AV S T V E N E Z A S T I T E

Information

Urgentna pedijatrija u vanbolnickim uslovima

200 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

579272