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IDENTIFICACION DEL NEONATO DE ALTO RIESGO Y EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL, LA PREMATURIDAD, LA POSMADUREZ, LOS RECIEN NACIDOS DE PESO ELEVADO CON RESPECT0 A SU EDAD GESTACIONAL Y LOS DE BAJO PESO CON RESPECT0 A SU EDAD GESTACIONAL

JOHN P. CLOHERTY

I. Neonato de alto riesgo. Ciertas situaciones se asocian con neonatos de alto riesgo (29); el personal de la unidad de atencion neonatal debe conocer estos problemas de forrna que pudiera anticipar las dificultades. Nota: Deben conservarse sangre de cord6n y las placentas de todos 10s neonatos problemlticos, incluyendo 10s recikn nacidos trasladados desde cualquier lugar, asi corno 10s nacidos en el hospital. Muchas veces, un diagn6stico esquivo, como la toxoplasmosis o la enferrnedad virica de inclusi6n citomeghlica puede establecerse por la exploraci6n anatomopatol6gica de la placenta. Las siguientes situaciones se asocian con neonatos de alto riesgo.

A.

Situaciones maternas. I. Edad materna superior a 40 afios . 2. Edad materna inferior a 16 afios. 3. Pobreza. 4. Infertilidad.

5. Tabaquismo.

6. Abuso de drogas o alcohol

7. Diabetes.

Riesgo ara el neonato. Anomaias crornos6rnicas. pequefio para la edad gestacional (PEG). Prernaturidad, preeclarnpsia, abusos infantiles. Prernaturidad, infection, PEG. Bajo peso de nacimiento, anomalias congenitas, nortalidad perinatal incrementada. PEG, mortalidad perinatal incrementada. PEG,sfndrome alcoh6lico fetal, sindrome de abstinencia, rnuerte s6bita del lactante. Mortinato, enferrnedad de la membrana hialina anomalias congtnitas hipoglucemia.

122

Problemas neonatales

8. Enfermedad tiroidea. 9. Nefropatia. Infecci6n de las vias urinarias. 11. Enfermedad cardiaca o pulmonar. 12. Hipertensibn (cr6nica o preeclampsia). 13. Anemia.

10. 14. Isoinmunizaci6n (anti-

Bwio, hipotiroidismo, hipertiroidismo. PEG, mortinato. Prematuridad, sepsis. PEG, mortinato, prematuridad. PEG, asfixia, mortinato, prematuridad. PEG, asfixia, mortinanto prematuridad, hidropesia. Mortinato, anemia, ictericia. Mortinato, hemorragia. Mortinato, hemorragia. Anomalias (anencefalia, obstrucci6n gastrointestinal, nefropatia, bocio). PEG, mortinato. Prematuridad, mortinafo. Anemia, rnortinato.

genos eritrocitarios).

15. Isoinmunizaci6n (pla-

quetas). 16. Trombocitopenia. 17. Polihidramnios. Estrioles urinarios bajos. Hemorragia al principio de la gestaci6n. Hemorragia durante el tercer trimestre. Rotura prematura de membranas, fiebre, infeccibn. Infecciones TORCH. Historia anterior de recien nacido afecto de ictericia, sindrome de dificultad respiratoria, o anomalias. Medicaciones maternas (p. ej., esteroides, antimetabolitos, medicaciones antitiroideas, reserpina, salicilatos). Alimentacibn deficiente.

26. Hipertermia. 27. Traumatismo.

Vease a Infecciones TORCH (cap. Lo mismo en esta gestacibn.

)>

Vtanse 10s rospectos de la meicaci6n individual y el lndice. Ligeramente PEG, muerte fetal en la malnutrici6n grave. Anomalias fetales, muerte fetal. Muerte fetal, prematuridad.

B. Situaciones fetales. '1. Nacimiento multiple.

2. Ma1 crecimiento fetal.

3. Tamatio fetal excesivo.

4.

Posici6n fetal anbrnala.

5. Anomalia del ritmo o la frecuencia cardiaca fetal. 6. Acidosis. 7. Hipoactividad.

Riesgo para el neonato. Prematuridad, sindrome de transfusi6n fetofetal asfixia, traumatismo. Muerte fetal, mortinato asfixia, anomalias congenitas, hipoglucemia. Malformaciones, traumatismo, hipoglucemia. Traumatismo, hemorragia, malformaci6n. Asfixia, insuficiencia. bloqueo cardiaco.

Asfixia, SDR. Muerte fetal, mortinato, asfixia.

ldentificacidn del neonato de alto riesgo

123

8. Polihidramnios.

9. Oligohidrarnnios.

Anencefalia, alteraciones del sistema nervioso central (SNC), alteraciones neurornusculares, problemas con la degluci6n (p. ej., agnatia, atresia esofagica, circular de cord6n), quilot6rax, hernia diafragmitica, onfalocele, astrosquisis, trisomia, turnores, idro~esia, isoinrnunizaci6n. anemia, insuficiencia cardiaca, infecci6n intrauterina, incapacidad para concentrar la orina, diabetes materna. Ma1 crecirniento fetal, insuficiencia placentaria, posmadurez, muerte intrauterina, malestar intraparto, agenesia renal, hipoplasia pulmonar, deforrnaciones.

a

C. Situaciones del trabajo de parto y del parto. 1. Parto prernaturo.

2. Trabajo de parto que

Riesgo para el neonato. Dificultad respiratoria, asfixia, infecci6n. Mortinato, asfixia, aspiraci6n rneconial (sec. VI). Infecci6n. Traumatismo, hemorragia (HIC). Asfixia, rnortinato, traurnatismo. Traurnatismo, asfixia. Asfixia. Asfixia, sindrorne de aspiraci6n rneconial, rnortinato, persistencia de la circulaci6n fetal. Asfixia. HIC. ~sfixia; rnortinato. SDR, taquipnea transitoria del recitn nacido (TTRN), ptrdida de sangre. Depresidn respiratoria, hipotensi6n, hipoterrnia. Rieseo vara el neonato. PEG: . Hidro esia, diabetes materna. ~CrdiBa sanguinea.

A

aparezca 2 semanas o mas despuks del terrnino 3. Fiebre materna. 4. Parto precipitado.

5. Parto prolongado. 6. hesentaci6n anorrnal. 7. Tetania uterina. 8. Liquido amni6tico meconial.

9. Prolapso de cordbn.

10. Hipotensi6n materna. 11. CesBrea. 12. Analgesia y anestesia. 13. Anomalias placentarias

a. Placenta pequeiia. b. Placenta grande. c. Desgarro placentario. d. Placenta previa. D. Situaciones neonatales inmediatas. 1. Prematuridad. 2. Baja puntuaci6n de Apgar a1 rnintuo. 3. Baja puntuaci6n de Apgar a 10s 5 rninutos. 4. Palidez o shock. 5. Ma1 olor del liquid0 amni6tico o membranas. 6. Bajo peso con respecto a la edad gestacional. 7. Posmadurez.

PCrdida sanguinea. Riesgo para el neonato. SDR, HIC, infecci6n. SDR, asfixia, HIC. Retraso del desarrollo. Pkrdida de sangre. Infeccion. Vease la secci6n IV. Vease la seccion VI.

124

Problemas neonatales

Maduracih neuromuscular

Edad gestacional seg~nFUR

semanas

Fecha de nac~miento - 0 r a p .a.m. H m Apgar

1

min 5

rnin

Escala de maduracidn

Seccidn de puntuaci6n 1 .er exarnen 2.O examen =X =0

Edad gestacional

calculada segdn la escala

de maduracldn

-Sernanas

--Semanaa

Momento de la exploraci6n

Edad

F e c h a Fecha a.m. a.m. H0rap.m H0rap.m. -Horas

M.D.

exploracidn

a

18

-Horas MD ..

Firrna

axaminador

de l

Fig. 10-1. Muestra del impreso utiiizado para estimar la edad gestacional segljn la evaiuaci6n de diversos aspectos de la madurez. L puntuaci6n fue desarrollada por Baliard, Kazmaier y Driver (1). a (Reproducido,con autorizacibn, de un impreso desarrollado por Jacob L. Kay, M. D., Seton Medical Center, Austin, Texas, con Mead Johnson & Co., Evansville, Indiana.)

11. Estimacidn de la edad gestacional (1, 5, 12, 24, 40). A. Debe intentarse clasificar a 10s recien nacidos segun su edad gestacio-

na1 (21). La edad gestacional puede evaluarse rnediante: 1. Informaci6n obstbtrica (cap. 4). a. Fecha del dltimo period0 menstrual. b. Fecha de la exploration clinica y ecografica precoz durante la

gestation.

c. Fecha de la primera actividad fetal registrada. d. Fecha del primer registro de 10s sonidos cardiacos fetales. 2. La informacidn del neonato puede obtenerse rnediante el ernpleo de la exploracidn de Dubowitz rnodificada (12), corno se rnuestra en las figuras 10-1 y 10-2. 3. Puede estirnarse el grado de prernaturidad rnediante la exploracion de la chpsula vascular anterior del cristalino. Figura 10-3 (19).

Identificaci6n del neonato de alto riesgo

125

'eso adeeuado 9ara edad

pestacuonaf

A

Fig. 10-2. Muestra de un impreso utilizado para clasificar a 10s neonatos basandose en la madurez y el crecimiento intrauterine. (Reproducido, con autorizacibn, de un impreso desamllado por Jacob L. Kay. M. D., Seton Medical Center, Austin, Texas, con Mead Johnson & Co., Evansville, Indiana.)

Los recien nacidos se clasifican en: a. Pret6rmino (< 37 semanas). b. T6rmino (37-42 semanas). c. Post6rmino (42 semanas o mas). B. Los recien nacidos de bajo peso de nacimiento pueden dividirse en tres categorias (37, 39): 1. ReciCn nacidos de bajo peso de nacimiento (2.500 g o menos) que han nacido prematuramente (antes de 37 semanas) y son de tamatio adecuado para la edad gestacional (AEC, pret6rmino). 2. Recien nacidos de bajo peso de nacimiento (2.500 g o menos), nacidos a las 37 semanas o mhs, que son de talla corta o de tamano pequetio para la edad gestacional (TEC, tbrmino). 3. Recien nacidos de bajo peso de nacimiento que nacen prematuramente, y cuyo peso es tambien bajo con respecto a la edad gestacional (PEG, pret6rmino).

4.

126

Problemas neonatales

Fig. 10-3. Sistema de graduacion para la evaluacion de la edad gestacional mediante el examen de la capsula vascular anterior del cristalino. (Reproducidocon permiso de H. M. Hittner y cols.: Asf f sessment o gestacional age by examination o the anterior capsule o the lens. J. Pediatr., 91, 455, f

1977.)

1 1 Prematuridad. Neonato pretkrmino es todo aquel neonato cuya edad ges1.

tacional calculada a partir del primer dia del dltimo perlodo menstrual es menor de 37 semanas cornpletas (16, 22, 27). A. Incidencia. Aproximadamente el 7 % de 10s neonatos en Estados Unidos pesan menos de 2.500 g, y de 0,5 a1 1 % de 10s neonatos de Estados Unidos pesan menos de 1.250 g. B. Etiologia. La mayor parte de 10s partos prematuros se producen por razones desconocidas. El parto prernaturo aparece en asociaci6n con las siguientes situaciones: 1. Pobreza. 2. Raza negra. 3. Malnutrici6n. 4. Edad materna inhrior a 16 arios o superior a 35 aiios. 5. Hi eractividad materna (30). 6. Tataquismo.

ldentificacidn del neonato de alto rlesgo

127

Enfermedad materna aguda o cronica, como preeclampsia, neumopatia o cardiopatia materna, puede precipitar o precisar parto prematuro. Gestaci6n multiple. Polihidramnios. Gestaciones previas pretermino. Gestaciones muy seguidas. Cuello incompetente asociado a partos precoces recurrentes (puede asociarse a exposici6n de la madre a1 dietilestilbestrol en su propia gestacion). Malformaci6n uterina, por ejemplo, utero doble. Traumatismo uterino. Hemorragia vaginal, por ejemplo, placenta previa, desprendimiento de ~lacenta. 16. Rotura prematura de las membranas y amnionitis. En las gestaciones a ttrmino el Darto se ~ r o d u c e c o desuuks de la rotura de m las membranas, mientras q6e 10s re&n nacidos pretkrmino pueden presentar una prolongaci6n de la gestacion despues de la rotura de membranas. Las principales causas de rnohilidad en esta situacidn son la prematuridad y la infecci6n. 17. Situaciones fetales como la eritroblastosis o el ma1 crecimiento fetal pueden requerir el parto precoz. 18. Puede producirse un parto precoz inadvertido debido a una estimacion incorrecta de la edad gestacional, por ejemplo, una cesarea iterativa. C. Problemas de la prematuridad. Estos problemas, ue se relacionan con la dificultad en la adaptacibn extrautefina, re d k e n a la inmadurez de 10s sistemas organicos, y se mencionan aqui, aunque se consideran mas detalladamente en otros capitulos. 1. Problemas respiratorios. Los recien nacidos prematuros pueden tener dificultades en adaptarse a la respiraci6n atrea. Esto puede aparecer, en primer lugar, en forma de asfixia, en la sala de ar tos (can 6). Puede auarecer una enfermedad de la membrana Kia: lina'debidb a la defi'ciencia de agente tensioactivo (cap. 14), y una apnea debido a la inmadurez de 10s mecanismos de control de la respiraci6n (cap. 14). Los prernaturos tambien corren riesgo de displasia broncopulmonar, enfermedad de Wilson-Mikity e insuficiencia ~ulmonar. 2. ~roblema'sneurologica9. Los prematuros corren riesgo de HIC, encefalouatia hiuoxico-isauemica v lesi6n del nervio auditivo. 3. problemas cardiovasculaks. Los recitn nacidos prematuros pueden verse sometidos a hipotensi6n e hipovolemia, porque la pkrdida de sangre o de liquid0 esth exagerada por su pequeiio tamaiio. La permeabilidad del conduct0 arterioso es un problema frecuente que puede producir una insuficiencia cardiaca congestiva (cap. 15). 4. Problemas hematol6gicos, especialmente la anemia y las tendencias hemorragicas, se observan con frecuencia (caps. 17 y 18$. 5. Problemas nutricionales y gastrointestinales. Los problemas de la alimentaci6n suelen ser significativos. Requieren una atenci6n especifica a1 t i p , cantidad y via de la alirnentacion (cap. 29). 6. Los vroblemas metab61icw Dueden uresentarse como hiuocalcemia o como una enfermedad 6sea kn 10s prematuros (cap. 25, ~Hipocalcemia, hipercalcemia e hipermamesemiam). Los recien nacidos afectos de hiperbilirrubinkmia necesitan una especial atenci6n. por ue concentraciones bajas de bilirrubina pueden ser t6xic.s para sistema nervioso de 10s recien nacidos muy inmaduros (cap. 16). 7. Problemas renales. El ri1i6n inmaduro se carzcteriza por un escaso filtrado glomerular y por una incapacidad para manejar la sobrecarga de agua, solutos y Bcidos; estas caracteristicas hacen dificil el manejo de 10s liquidos y 10s electr6litos (cap. 27).

128

Problemas neonatales 8. Regulaci6n de la temperatura. Los recien nacidos prernaturos susce~tibles la hi~oterrnia la hi~erterrnia. a v son es~ecialrnente y reqiieren una estricta atenci6n a s; ambient;. (cap:33). 9. Inmunidad. Debido a que sus rnecanisrnos son inrnaduros, 10s prernaturos tienen mayor riesgo de infecci6n que 10s recidn nacidos a termino. 10. Problemas oftalmol6gicos. La toxicidad del oxigeno frente a la retina en desarrollo puede provocar la fibroplasia retrolental. D. Tratamiento del recikn nacido premature. 1. Prematuros rnuy pequefios (26-30 semanas). a. Tiene una importancia capital que el parto se produzca en un hospital dotado para el cuidado de este tipo de recikn nacido. El riesgo de estos reci6n nacidos esta rnuy aurnentado por el traslado y por la falta de 10s cuidados precoces necesarios. b. La intervencidn precoz y el apo o en las Areas rnencionadas en B mejorarA en gran rnedida eiresultado. El mayor ernpefio debe ser la anticipacidn y la revencidn de 10s problernas, en vez de la reaccidn a 10s problrnas ya presentes. Si un recien nacido de esta edad gestacional se torna hi xico y una hernorragia intraventricular rnasiva, to os 10s es erzos subsiguientes son baldios. 2. Prematuros (30-34 semanas). a. Estos recien nacidos presentan 10s rnismos problernas que 10s recien nacidos rnenos rnaduros. Los recientes cambios en 10s cuidados intensivos neonatales han tenido su mayor impact0 sobre este grupo. b. La adecuada preparaci6n antes del parto para prevenir la enferrnedad de la rnembrana hialina, el apoyo de la respiraci6n si es necesario y la provisi6n del calor y las calorias adecuadas para el crecirniento marcan, en conjunto, una irnportante diferencia en el resultado de estos recitn nacidos. 3. Prematuros (34-38 semanas). La mayoria de estos recitn nacidos pueden ser cuidados en unidades de atenci6n neonatal de cuidados interrnedios. Aunque debe prestarse una cuidadosa atenci6n a las areas de problernas definidos previarnente, la rnayorfa de estos recien nacidos prernaturos grandes cursan bastante bien. 4. Las inmunizaciones contra la difteria, la tos ferina y el tttanos (DTT) la vacuna de la polio oral (VPO) deben administrarse a doy sis cornpletas a 10s recikn nacidos rernaturos basandose eq su edad cmnoldgica (es decir, sernanas cfespues del nacirniento) n6 de su edad posconcepcional (2, 35). Cuando un recitn nacido de bajo peso de nacimiento o a tkrmino se encuentra en la unidad de atencidn neonatal 2 rneses despues del nacimiento, debe administrarse la vacuna DTT." La vacuna antitos ferina se obviarh usualrnente en 10s recien nacidos que presenten pruebas de lesi6n del sisterna nenioso central (9). La VPO debe administrarse en el rnornento del alta para evitar el riesgo de infeccidn cruzada en la unidad de atenci6n neonatal. La VPO no debe administrarse a recikn nacidos inmunodeprirnidos. E. Supervivencia de 10s recibn nacidos prernaturos (3, 18). La figura 10-4 y las tablas 10-1 a 10-5 rnuestran la tasa de supervivencia de 10s recitn nacidos prernaturos de diversos pesos de nacirniento nacidos en el Beth Israel Hospital, el Brigham and Women's Hospital (anteriormente Boston Lying-In Hospital), y el Children's Hospital Medical Center (Joint Program in Neonatology) en 1982 y 1983. F. Problemas de la prematuridad a largo plazo. 1. Disfunci6n del SNC (intelectual, rnotora, visual o auditiva). 2. Neumopatia cdnica. 3. Deficiente crecirniento (cap. 36).

86

rdece

" N. del T.:En Espaila se aconseja administrar la primera dosis de DTT a 10s 3 rneses de edad.

130

problemas neonatales

Tabla

10-1.

Estadisticas del JPN (1 enero 1983 a 31 dlclembre 1983)'

BWH BIH CHMC

Nacidos vivos Altas del JPN o muertes 43bse~aci6nm JPN del Altas del JPN totales lngresos transferidos Muertes transferidas Muertes totales Estancias totales

8.210 926 969 1.895 35 3 82 17.162

3.831 359 250 609 21

NA

376

NA

376 376 50

0

21 5.855

50

6.217

JPN = Joint Program in Neonatology; BWH = Brigham and Women's Hospital; BIH = Beth Israel Hospital; CHMC = Children's Hospital Medical Center (d'visi6n 30); NA = no aplicable. Criterios: Los nitios fueron incluidossi pesaron mas de 500 g o si su edad gestacional fue de 24 semanas o mds. Estadisticas y cifras proporcionadas por Charlone Stanton. R. N.. Joint Program in Neonatology, Boston.

IV. Recikn nacidos de bajo peso para la edad gestacional (PEG) (1 1,26,37,40). A. Definici6n. El peso del recikn nacido estl 2 desviaciones estandar por debajo de la media con respecto a la edad gestacional o por debajo del decimo percentil (fig. 10-2). B. Etiologia (20). Existe una asociaci6n de 10s siguientes factores con 10s recien nacidos PEG. 1. Factores maternos. a. Edad materna. b. Paridad. c. Raza. d. Infertilidad. e. Abortos espontzlneos previos. f. Mujer no casada. g. Madre con bajo peso. h. Deficiente ganancia ponderal materna durante el embarazo. i. Trabajo durante la gestacibn (30). j. Altitud elevada (fig. 10-5) (28). k. Terat6genos como el alcohol, las drogas y la radiacibn. 1. Enfermedad crbnica materna. m. Cualquiera que pueda interferir en el flu'o sanguine0 placentario y la oxigenaci6n Lor ejemplos inc/uyen: ( 1) Cardiopatia. ( 2) Nefropatia. ( 3) Hi ertensi6n (4). ( 4) ~ a i a ~ u i s m o . ( 5) Drepanocitosis. ( 6) Neumopatia. ( 7 ) Vasculopatia por colzlgeno. ( 8) Diabetes, tipos D, E, F y R. ( 9) Preeclampsia. (10) Posmadurez. 2. Lesiones placentarias. a. Secundarias a vasculopatia materna. b. Gestaci6n mliltiple. c. Malformaciones. d. Tumor. 3. Factores fetales. a. Constitutional; reciCn nacido normal, genkticamente pequeiio. b. Anomalla cromos6mica. c. Malformaciones. d. Infecci6n con 6nita (cap. 3) (34). e. Gestacidn mfiftitiple.

Tabla 10-2.

Peso de nacimiento () 9'

Estadisticas del peso de nacimiento en 10s tres hoapltales de Boston

Total (muertes) % supervivencia BWH (UCIN)" BIH (UCE)" CHMC

T O ~0 JPN 1 O

t500 500-600

3 (2) 33 % 12(11) 8 %

0 (0) 1 (1)

0%

0 (0) 0 (0)

3 (2) 33 % 13 (12) 8 %

132

Problemas neonatales

Tabla 10-3. Estadlsticas de recibn nacidos de muy bajo peso de nacimiento ( i 1.000 g) en dos hospitales de Boston

Afio BWH BIH

1975 1982 1983

46 (35) % 24 (42[32] %) 24 69 (27) 1 % 6 (66[27] %) 60 103 (41) %' 60 (100[40] %)" 60

15 (12) % 20 ( 5 [ 2 20 %) 1 I1 18 (6) % 67 ( 8 [6] %) 1 67 27 (6) % 78 (2711 78 %) 6

BWH = Brigham and Women's Hospital; BIH = Beth Israel Hospital. ' La informaci6n se presenta como total (muertes) % supe~ivientes. " La informacibn se presenta como (nacidos intramuros totaies [muertes]: tanto por ciento de supe~ivientes). Estadistiis y cifras aportadas pw Charlotte Stanton. R. N.. Joint Program in Neonatology. Boston.

Tabla 1&4. Estadisticas de recien nacidos de muy bajo peso de naclmlento (5 1.500 g) en dos hospitales de Boston

Afio BWH BIH

1975 1982 1983

108 (47) % 54 (99[44] 56 %) 184 (39) % 79 ( 77 1 9 78 %) 1 31 2 6 (56) % 1 74 (208[53] %) 75

29 ( 2)59 % 1 (29[ 2 59 %) I1 72 ( 7)76 % 1 (72[ 7 76 %) I1 50 (9) % 82 (38 [9] %) 73

BWH = Brigham and Women's Hospital; BIH = Beth Israel Hospital. Note: La informaci6n se presenta como total (muertes) % supewivientes y como (nacidos intramuros totaies [muertes] % superv~ientes). Estadisticas y cifras apoftadas por Charlotte Stanton, R. N.. Joint Program in Neonatology. Boston.

Tabla 10-5. Situaclones asociadas con la prematuridad extrema*

BWH BIH CHMC

Enfermedad de la membrana hialina o insuficiencia respiratoria Sepsis Hemorragia intracraneal Neumotbrax Hepatopatia Anomalia Neumonia Hemonagia pulmonar Asfixia Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar

'

6 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1

BWH = Brigham and Women's Hospital; BIH = Beth Israel Hospital; CHMC = Children's Hospital M e d i Center (divisi6n 30). Los nifios pueden tener mtiltiples diagn6sticos. " Pulmones h i p o p l b i i . Estadisticas y cifras proporcionadas por Charfotte Stanton. R. N., Joint Program in Neonatology. Boston.

ldentificacidn del neonato de alto riesgo

133

C. Conducta en el reci6n nacido PEG. 1. Durante la gestaci6n. a. Cuando se encuentra que un feto presenta un ma1 crecimiento durante la gestacih, debe intentarse identificar la causa del ma1 crecimiento y tratarla si es posible. La investigaci6n comprende una busqueda de 10s factores incluidos en B, y por lo general se incluye una ecografia fetal. Debe intentarse evaluar la salud del feto (cap. 4) y, cuando estt indicado, el grado de madurez pulmonar si se esta considerando un parto precoz. b. Es necesario el parto precoz si se considera que el riesgo de que el feto permanezca en el utew es superior a1 riesgo del parto precoz. Se considerara la inducci6n de la madurez pulmonar con corticosteroides si 10s analisis de lfquido amni6tico sugieren inmadurez pulmonar. Si existe un ma1 flujo placentario, el feto puede no tolerar el trabajo de parto y necesitarse el parto or cesarea. 2. Durante Orparto. El equipo perinatal debe vigilar la aparicibn de malestar fetal, asfixia perinatal, aspiraci6n meconial, hipoxia y perdida de calor. 3. En la unidad de atenci6n neonatal. a. Debe evaluarse a1 recitn nacido en busca de cualquiera de las causas de ma1 crecimiento fetal mencionadas previamente, especialmente las anomalias cromosomicas, las malformaciones y la infecci6n congknita. Los recitn nacidos que adecen un retraso del crecimiento debido a factores que in&yen en la Iltima parte del embarazo (p. ej., nefropatia materna, preeclampsia u otros factores que interfieren en la circulaci6n placentaria) presentan un perimetro craneal relativamente normal, ligera reducci6n de la talla y un efecto mas profundo sobre el peso (figs. 10-1 y 10-2). Utilizar el indice ponderal

Peso en gramos x 100 Talla en centimetros sobre el cociente eso talla, lo que cuantificara la ptrdida de peso (fig. 10-5). ~ P r e i t n nacido puede presentar pkrdida del tejido subcutaneo, pie1 laxa y descamaci6n. aspect0 de adelgazamiento y tinci6n meconial. Cuando el crecimiento intrauterine retardado (CIR) tiene lugar a1 principio de la estacihn, el erimetro craneal, la talla y el peso pueden estar Jsminuidos forrna proporcionada. y el indice ponderal puede ser normal. En comparaci6n con el recien nacido con CIR a1 final de la gestaci6n. estos neonatos son m8s propensos a padecer problemas fetales intrinsecos significativos como causa del retraso de crecimiento (deficiencias cromos6micas, malformaciones e infecci6n congtnita). Debe evaluarse a1 recitn nacido PEG en busca de hipoglucemia, hi ocalcemia, policiternia, hiponatremia, aspiraci6n meconial, Ripoxia, persistencia de Ia circulaci6n fetal y 10s efectos de la asfixia sobre el cerebro, el coraz6n,los ridones y el intestino. Puede ser valiosa la exploraci6n anatornopato16 ica de la placenta en busca de una infecci6n congtnita o infartos. Los hijos de madre hipertensa pueden mostrar leucopenia, neutropenia y trombocitopenia. La trombocitopenia se asocia a la trombocitopenia materna, uero no la neutrouenia ni la leucopenia. La 6eutropenia no s; asocia a una deAiaci6n hacia formas inmaduras como se observa en las infecciones (4). Otros tratamientos. (1) Los objetivos prirnarios son evitar la hipoxia y ofrecer las calorias adecuadas. Comenzar recozmente la alimentaci6n a la hora de vida, ofrecienfo suero glucosado a1 5 %.

k

b.

c. d.

e.

134

Problemas neonatales

I

Semana de gestaci6n

Fig. 10-5. Estos datos representan a 1 s recibn nac~dos Denver a una altltud de 1.609 metros 0 de sobre el nivel del mar. (De Lubchenw y cols.: Intrauterine gmwlh in length and head circumference as estimated from live born birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics, 37, 403. 1966.)

Identification del neonato de alto riesgo

135

I

-

Semana de gestacldn

.-

136

Problemas neonatales

siguiendo con alimentacion lactea cada 2-3 horas. Los reciOn nacidos PEG requieren mas calkg para su crecimiento que 10s recikn nacidos AEG. (2) S no se toleran las alimentaciones orales, alimentar a1 rei cien nacido por sonda o intravenosamente. (3) Si se produjo una asfixia significativa, debe alimentarse a1 recien nacido so10 intravenosamente durante 2 dias. Se restringiran 10s liquidos y se controlara el sodio skrico (cap. 22, ~Asfixiau). (4) Debe controlarse la glucemia cada 4-8 horas hasta su estabilizacion. (5) El calcio drico puede estar disminuido si el recitn nacido estuvo asfictico o fue prematuro. (6) Pueden necesitarse la radiografia de torax y la gasometria sangufnea para la evaluaci6n de la aspiraci6n meconial, las deficiencias cardiacas o la persistencia de la circulacion fetal. (7) La revision de la historia y la exploracibn ayudarhn a decidir si estan indicados o no 10s estudios de infecciones congknitas (cap. 3, ~Infecciones viricas perinatales y toxoplasmosisn) (34). El nitio PEG, por si solo, no es razdn para practicar la determination serol6gica sistematica. (8) Los recien nacidos PEG pueden presentar una maduracion osea retardada (33). D. Los recitn nacidos PEG corren riesgo de un ma1 crecimiento posnatal y de minusvalias neurologicas y del desarrollo (14, 17). Estas minusvalias aparecen incluso en ausencia de una enfermedad fetal especifica (p. ej., anomalias cromosbmicas). Esto es especialmente cierto en 10s recikn nacidos que presentan un CIR en el perimetro craneal, la taIla y el peso, sugiriendo la precoz aparici6n del CIR (32), y en 10s que han padecido hipoglucemia o asfixia erinatal (o ambas cosas) en el nacimiento (8.41.43). Lor recikn naciios PEG corren menos riesgo de muerte neonatal en comparaci6n con 10s recikn nacidos prematuros AEG del mismo peso, per0 un mayor riesgo de morbilidad a1 afio de edad (38). E. Pueden hacerse algunas recomendaciones especificas para la conducta en las gestaciones subsiguientes y deben formar parte preeminente de la historia de la madre; estas recomendaciones comprenden: 1. La madre debe ser cuidada por personal experto en el cuidado de gestaciones de alto riesgo. 2. Debe evaluarse la salud de la madre y la del feto durante la gestaci6n mediante pruebas como la ecografia y las pruebas no agresivas (cap. 4). 3. Debe considerarse el parto precoz si el crecimiento fetal es malo.

V. Recien nacidos de eso elevado con respecto a su edad gestational (PEG) (25).

A. Deflnicidn. EPpeso del recikn nacido esti 2 desviaciones estsndar por encima de la media o por encima del percentil 90 (fig. 10-2). B. Etiologia. 1. Recien nacidos constitucionalmente grandes (padres grandes). 2. Hijos de madre diabetica (tipo A, B o C). 3. Algunos recien nacidos postkrmino. 4. Trans osicibn de 10s grandes vasos. 5. Eritro%lastosis fetal. 6. Sindrome de Beckwith. 7. Sindrome parabiotic0 (gemelos). C. Conducta. 1. Deben evaluarse 10s problemas enumerados en B en cada nirio. 2. Debe buscarse cualquier prueba de traumatismo obstktrico, esto de es. distocia de hombros.. ~arhlisis Erb v lesion del SNC. 3. ~ d b controlarse la glucemia; alimentar p;ecozmente a1 nitio pore que algunos recien nacidos PEG pueden padecer hiperinsulinismo

.

Identlficaci6n del neonato de alto riesgo

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y ser propensos a la hi oglucemia (hijos de rnadre diabttica, recien nacidos afectos dersindrome de Beckwith o de eritroblastosis). 4. Debe evaluarse la posibilidad de una policitemia en el niiio.

VI.

La posmadurez implica una gestaci6n que sobrepase las 42 semanas (23). Algunas mujeres siempre paren es ontanearnente a las 42-43 sernanas, en tanto que otras dan a luz invariabremente a las 37-38 sernanas En la mayor parte de 10s casos de posrnadurez, la causa es desconocida. A. Posmadurez de causa conocida. 1. Anencefalia. En el inicio del trabajo de parto esth involucrada la integridad del eje fetal hip6fiso-adrenal. 2. Trisomia 16-18. Se conoce la asociaci6n, aunque la etiologia no es clara. B. Sindrome de la posmadurez. Estos recien nacidos presentan por lo general una talla y un perimetro craneal normales. Sin embargo, si presentan el sindrome de posmadurez, habran perdido peso. Los recitn nacidos afectos de este sindrome se diferencian de 10s recien nacidos PEG en que fueron bien hasta desputs de la sernana 42 de gestacibn, y se convirtieron en deprivados nutricionales. Los recikn nacidos PEG, desde luego, pueden tarnbitn presentar estos sintornas y signos. Clifford ha clasificado en tres grupos a 10s recien nacidos posmaduros (6, 7): 1. Estadio 1. a. Pie1 seca, resquebrajada, descarniindose, laxa, anugada. b. Aspecto de malnutrici6n. c. Tejido subcuthneo disminuido. d. Pie1 demasiado grande para el niiio. e. Niiio con 10s ojos abiertos y despierto. 2. Estadio 2. a. Todos 10s rasgos del estadio 1. b. Tinci6n de meconio. c. Asfixia perinatal en algunos casos. 3. Estadio 3. a. Los hallazgos de 10s estadios 1 y 2. b. Tincion meconial del cord611 y de las uiias. c. Muchas muertes fetales, intraparto neonatales. C. Placenta. Existe alguna cwrelaci6n entre el tajo peso placentario y la mortalidad incrementada en la posrnadurez. Un estudio (23) demo st^-6 que el peso placentario en 10s no supe~ivientes de 452 g, el eso fue era placentario medio en 10s supe~ivientes 580 g, y que, cuan o la placenta pesaba mhs de 700 g, no hubieron muertos. D. Riesgo. La figura 10-6 rnuestra la ptrdida estacional asociada con diversas edades gestacionales; la mortalidadj aumenta con la posmadurez. Kloosterman (23) demostr6 que la cuidadosa inducci6n del parto o la ceshrea tras las 42 semanas produjo una mortalidad disrninuida en comparaci6n con 10s resultados observados tras el tratamiento expectante conservador. E. Conducta. 1. Preparto. a. Estimaci6n cuidadosa de la verdadera edad gestacional utilizando la fecha del dltimo period0 menstrual y ttcnicas como la ecografia. b. Cuidadosa monitorizaci61-1del bienestar fetal utilizando estudios como la ecografia, las pruebas no agresivas, y 10s estrioles. c. Parto electivo en el mornento apropiado si el feto es lo bastante maduro como para adaptarse a la vida extrauterina (corno lo demuestra, por ejemplo, la medici6n de la rnadurez pulrnonar en el liquid0 amni6tico). 2. La conducta intraparto implica la reparaci6n frente a la asfixia y la aspiracibn meconial, y el empko de la monitorizaciOn fetal.

'' I

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~robiemas neonatales

O O /

Cases 199 lncidencla 9

223 10

1324 60

318 16

123 6

Frecuencla pot 1.000

Fig. 10-6. Perdidas gestacionales a diversas edades gestacionales en 2.187 mujeres con un solo parto entre 1940 y 1950 en el Boston Hospital for Women. (De S. H. Clifford: Postmaturity with placental dysfunction: Clinical syndrome and pathoiogic findings. J. Pediatr., 44, 1, 195.1.)

3. Conducta posparto. a. Atenci6n a las necesidades cardiopulmonares, la hipoglucemia y la policitemia. b. Alimentacidn precoz.

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ldentlficacldn del neonato de alto riesgo

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