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Sinusitis en la infancia

Mª A. Peiré García

CAP San Gervasio. Barcelona

¿Qué se entiende por sinusitis en Pediatría? Se define la sinusitis como la inflamación de uno o más senos paranasales. Aunque es de difícil diagnóstico en la infancia, y por ello estuvo infravalorada hasta hace poco, se estima que representa hasta el 5,2% de las complicaciones de una infección respiratoria. En la infancia, y por peculiaridades anatómicas y del desarrollo, las más frecuentes son las etmoidales y maxilares (ya que son los senos que se desarrollan en primer lugar), siendo muy raras las frontales y esfenoidales antes de los diez años de edad. ¿Qué gérmenes están mayormente implicados? En el caso de las sinusitis agudas, son los mismos que los causantes de la Otitis media aguda. Entre las bacterias, las más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae (25-35%), el Haemophilus influenzae (15-20%) y la Moraxella catarrhalis (15-20%). Entre los virus, destacan adenovirus, parainfluenza, influenza y rinovirus. Por el contrario, en las sinusitis crónicas, destacan sobre todo gérmenes anaerobios (60-80%) como Bacteroides y Fusobacterium, siendo raros el Estreptococo alfa-hemolítico, el Staphilococcus aureus o el Haemophilus influenzae. En los pacientes afectos de fibrosis quística, la Pseudomonas aeruginosa es el germen mayormente aislado, mientras que en pacientes inmunodeprimidos, Aspergillus, Rhizopus y otros agentes similares son los responsables.

tomas junto con fiebre, halitosis, cefalea, odinofagia, astenia, malestar, irritabilidad entre otros, ayudarán a confirmar el diagnóstico. Exploraciones complementarias: La radiografía de senos mostrará imágenes patológicas sugestivas, como edema concéntrico de la mucosa sinusal, velamiento del seno, nivel hidroaéreo entre otras. Resulta muy útil la proyección de Waters, ya que permite una buena visualización del seno maxilar. La TAC sólo está reservada para aquellas sinusitis refractarias al tratamiento, o cuando se presenten complicaciones sinusales. Tiene la ventaja de que permite visualizar el complejo osteomeatal. A pesar de la ausencia de riesgos, la ecografía sinusal de seno maxilar, no ofrece beneficios. Por último, la aspiración del seno afecto sólo debería realizarse por un especialista experimentado y bajo condiciones de sedación y anestesia. Está reservada en los siguientes casos: ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico, dolor facial intenso, complicaciones intraorbitarias o intracraneales, pacientes inumunodeprimidos. ¿En qué se basa el tratamiento? En tres puntos: en el control de la infección (antibióticos), en el favorecer el drenaje sinusal y en el control de los síntomas (adyuvantes diversos). Dado que los gérmenes responsables son los mismos que los implicados en la otitis media aguda, los antibióticos empleados serán los mismos, con la salvedad de que en este caso el tratamiento debe prolongarse hasta una semana después de la resolución de los síntomas, esto es, diez o catorce días. ¿Qué antibióticos son los recomendados? Dado el alarmante patrón de resistencias a la penicilina existente en España, habrá que conocer en primer lugar la epidemiología. Las resistencias por Haemophillus llegan hasta el 35%, mientras que las debidas a Moraxella alcanzan el 85%. En ambos casos están mediadas por la producción de betalactamasas. La preocupante resistencia del Neumococo (25%) es debida a una alteración de las proteínas PBP. De ahí se desprende que como primera opción se tenga que recurrir a la amoxicilina con ácido clavulánico, ya que a dosis normales vence las resistencias inducidas por beta-lactamasas, mientras que a dosis muy altas (875 mg por toma) vence las resistencias ocasionadas por neumococos, stafilococos y algunos anaerobios. La dosis normal recomendada es de 40 mg/kg/día cada 8 horas. En caso de no obtener respuesta, se incrementa la dosis hasta 70-90 mg/kg/día. La mejoría clínica se percibe a las 48-72 horas. Otra opción válida es la clindamicina a dosis de 40 mg/kg/día. En el caso de niños afectos de sinusitis graves, es preferible instaurar tratamiento antibiótico endovenoso en medio hospitalario: amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/día), cefotaxima (100 mg/kg/día) o bien ceftriaxona (50-75 mg/kg/día).

¿Cómo se realiza el diagnóstico? Principalmente por la clínica (que depende de la duración de los síntomas y varía con la edad del niño), ayudado por las técnicas de imagen. Diagnóstico clínico: Ante todo cuadro clínico respiratorio que sobrepase los diez días (como un "catarro" largo), habrá que sospechar una sinusitis bacteriana aguda y descartar una rinosinusitis viral o alérgica. Caso de que la duración de los mismos sobrepase los treinta días, se considerará la posibilidad de una sinusitis subaguda o crónica. En los niños escolares y en los adolescentes, la clínica es muy similar a la del adulto: dolor facial (espontáneo o a la presión selectiva del seno afecto), sensación de peso con sensibilización local, cefalea y fiebre. Por el contrario, los niños menores de cinco años exhiben como síntoma principal una tos seca o húmeda, que si bien persiste durante todo el día, es más acentuada de noche. Llama la atención la ausencia de fiebre o en todo caso la febrícula, y sobre todo la presencia de rinorrea (anterior o posterior), que puede variar mucho en su aspecto. La halitosis es otro síntoma acompañante, aunque no siempre. El dolor puede estar ausente, pero si existe, su localización ayudará a determinar qué seno está afecto. Otros signos, como la hinchazón del párpado, la celulitis orbitaria o un ligero enrojecimiento de la mejilla ayudarán a perfilar el diagnóstico. En la sinusitis subaguda o crónica, la persistencia de estos sín-

¿Qué alternativas existen cuando no se pueda instaurar un tratamiento con amoxicilina-clavulánico? En ciertas situaciones como alergia a la penicilina, ausencia de respuesta al tratamiento, tratamiento reciente (menos de un mes) con Amoxicilina o sinusitis complicadas o prolongadas, es recomendable emplear otros antimicrobianos. La azitromicina a dosis de 10 mg/kg/día durante el primer día, y a dosis de 5 mg/kg/día durante los días segundo al quinto, es una buena opción debido a que es un antibiótico muy activo frente a Haemophilus. La asociación trimetopin-sulfametoxazol (30/6 mg/kg/día) presenta como desventaja sus efectos secundarios (neutropenia, aumento de transaminasas) y el hecho de que el 50% de los Haemophilus hayan desarrollado resistencias. El cefaclor a dosis de 40 mg/kg/día en tres dosis diarias, o la cefuroxima axetilo a dosis de 30 mg/kg/día en dos dosis diarias son buenas alternativas, pero exhiben una peor relación en el seno en cuanto a la concentración de antibiótico y la CMI de los gérmenes. También la diacetilmidecamicina es una buena alternativa. ¿Qué inconvenientes presentan los antibióticos? Principalmente efectos tóxicos (escasos), resistencias (por uso indiscriminado o dosis insuficientes por mal cumplimiento) e interacciones. Además, pueden causar disbacteriosis. En esta última situación ha mostrado su utilidad el uso profiláctico de Lactobacillus. España ostenta el triste honor de ser el país iniciador y propagador de resistencias al resto de Europa. Tras serios estudios epidemiológicos se ha llegado a la conclusión de que la presión de los padres solicitando un antibiótico al pediatra desborda la formación académica de éste. Esta situación es lógica si se considera la presión asistencial y el temor a posibles complicaciones, y con ello a repercusiones legales, pero esta práctica está acabando con las posibilidades terapéuticas (el desarrollo farmacéutico no es tan rápido como el desarrollo de resistencias). ¿Se pueden ingerir con alimentos estos antibióticos? Para la asociación amoxicilina­clavulánico es indiferente que se ingiera con o sin alimentos, puesto que no se modifica su farmacocinética. Sin embargo, dada la mala tolerancia gástrica, es preferible administrarlo con las comidas. También resulta indiferente para cefixima y diacetilmidecamicina. Resulta peor administrar con alimentos la azitromicina, por lo que se recomienda ingerirla una hora antes de las comidas o dos horas después. Lo mismo ocurre con el cefaclor (aunque puede administrarse con las comidas al ser irritante) y el Trimetopin. En cambio resulta aconsejable administrar con los alimentos la cefuroxima-axetilo, sobre todo con leche. ¿Son seguros los descongestionantes nasales? Estos fármacos tales como efedrina al 1%, fenilefrina al 0,25%, Imiclozolina al 1% u oximetazolina al 0,05%, nafazolina o tramazolina no parecen ser eficaces. Además, no debería administrarse más de 4-5 días por el posible efecto rebote: vasodilatación y rinitis medicamentosa. Por otra parte, presentan el riesgo de retrasar el movimiento ciliar y secar las mucosas, además de impedir que los antibióticos alcancen el seno afecto al disminuir notablemente el flujo sanguíneo. A todo esto hay que añadir el riesgo de absorción sistémica (nerviosismo, cefalea, vértigo, arritmias) en niños pequeños.

¿Están recomendados los antihistamínicos? En principio no, a pesar de su excesivo empleo. Además los serios efectos secundarios que presentan desaconsejan su uso. Entre los de primera generación o sedantes (desclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina) destacan la sedación (con alteración de la atención escolar y peligros viales), excitación paradójica, efectos anticolinérgicos, convulsiones y otros. Entre los no sedantes (astemizol, cetirizina, ebastina, loratadina, mizolastina) también exhiben sedación, aparte de aumento de peso y lo más importante, riesgo de arritmias cardíacas. Además presentan importantes interacciones farmacológicas al metabolizarse por el citocromo p450 (astemizol y terfenadina) con macrólidos y antimicóticos, aumentando la concentración del antihistamínico y con ello su toxicidad. ¿Qué antitérmico es preferible? No es aconsejable hablar de preferencias, sino de experiencia clínica en el manejo de los mismos y del contexto a tratar. Los más empleados son paracetamol, ácido acetilsalicílico e ibuprofeno. Hay que recordar que este último es un AINE, y por tanto ofrecerá los mismos inconvenientes que todos los de su grupo. Además, no es conveniente alternar varios antitérmicos (ya que es absurdo desde el punto de vista farmacológico), sino emplear uno de ellos a dosis antitérmicas. ¿Cómo proceder ante un fracaso terapéutico? En primer lugar habrá que reevaluar el diagnóstico. Una vez confirmado, sospechar la existencia de resistencias, lo que conducirá a cambiar de antibiótico. En caso de complicaciones, remitir al especialista para una punción del seno y efectuar un diagnóstico etiológico. Ante una sinusitis crónica o recidivante, sospechar una patología de base local (obstrucción mecánica por alteraciones anatómicas, adicción a cocaína, práctica de natación o submarinismo, infecciones dentarias, rinitis medicamentosa entre otras) o sistémica (inmunodeficiencias, fibrosis quística, síndrome de inmovilidad ciliar, granulomatosis de Wegener, cardiopatía congénita). BIBLIOGRAFÍA

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