Read FC 145 septodont monté text version

Parodontologie -implantologie

formation continue

Charles MICHEAU (*), Stéphane KERNER (*), Sébastien JAKMAKJIAN (*)

Intérêt du phosphate tricalcique ß en parodontologie et en implantologie

En parodontologie, la migration apicale du système d'attache a pour conséquence une destruction du tissu osseux et l'apparition de mobilités à un stade avancé de la maladie. La réparation des séquelles laissées par la pathologie améliore le pronostic dentaire, diminue la mobilité et l'effondrement tissulaire interproximal, dont les répercussions esthétiques sont redoutées. Les techniques visant à réparer les tissus de soutien de la dent font appel à des matériaux de substitution osseuse qui permettent de potentialiser la reformation osseuse. Le but de cet article est de présenter un matériau, le phosphate tricalcique ß (RTR**) tant par ses spécificités que par sa mise en oeuvre. La rigueur de la préparation pré-chirurgicale, la sélection de la lésion parodontale, et le suivi post-opératoire sont autant de facteurs qu'il est indispensable de maîtriser afin de garantir la reproductibilité du traitement. - Le parodonte superficiel (gencive) provoquant une gingivite, correspondant à une inflammation cliniquement décelable de la gencive - Le parodonte profond (cément, desmodonte et os alvéolaire) provoquant une parodontite, correspondant à une perte de la masse d'os alvéolaire et aboutissant in fine, en l'absence de traitement, à la perte des dents. L'accumulation de plaque bactérienne va entraîner chez tous les individus une inflammation gingivale, mais certains hôtes susceptibles vont développer une parodontite. Elle résulte donc d'un déséquilibre entre la présence de bactéries pathogènes organisées sous forme d'un biofilm (communauté microbienne organisée associée à une surface), et les défenses de l'hôte face à cette agression. Le plan de traitement parodontal ne peut s'établir qu'après une anamnèse générale et locale débouchant sur le diagnostic (Figure 1).

PLAN DE TRAITEMENT EN PARODONTOLOGIE : DU DIAGNOSTIC À LA CHIRURGIE

Les maladies parodontales sont des processus affectant les tissus de soutien de la dent ou parodonte (gencive, cément, desmodonte et os alvéolaire). Ces processus pathologiques peuvent atteindre :

b Examen clinique et diagnostic

L'examen clinique permet d'évaluer l'hygiène orale, l'inflammation gingivale, les suppurations, la mobilité ainsi que la présence de facteurs locaux (restaurations iatrogènes...).

Diagnostic des parodontites :

Le signe pathognomonique des parodontites étant la perte d'attache, seule cette valeur permettra de poser le diagnostic. De plus, pour que celui-ci soit complet, trois critères sont à prendre en compte :

(

(*) Assistants hospitalo-universitaires (faculté de Paris VII-Garancière) (**) RTR : Resorbable Tissue Replacement, commercialisé en France par les laboratoires Septodont et ATO Zizine

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

31)

Parmi les facteurs contrôlables, le tabac et le diabète ont une forte association avec la sévérité de la maladie, d'où l'importance de les contrôler lors de la thérapeutique.

c La

thérapeutique étiologique (TE)

Cette première phase de traitement consiste à éliminer l'infection, à abaisser le niveau de la masse bactérienne, à réduire la flore supra et sous-gingivale et à prévenir la recolonisation des bactéries pathogènes. Parallèlement, la suppression des facteurs de rétention de plaque (lésions carieuses, obturations ou prothèses iatrogènes...) et l'avulsion des dents ayant un mauvais pronostic permettront de faciliter le contrôle de plaque et de limiter la recolonisation bactérienne des sites surfacés.

Figure 1

- le type d'évolution de la maladie, - l'étendue de la maladie - et la sévérité de la maladie (Tableau 1). Les biofilms sont impliqués dans l'étiologie des parodontites, néanmoins la seule présence de ces bactéries n'est pas suffisante pour induire une parodontite. Ce sont des pathologies multifactorielles, pour lesquelles des facteurs de risque locaux et systémiques seront à évaluer (Tableau 2).

d La réévaluation parodontale

C'est une étape clé du traitement. Elle reprend les éléments de l'examen initial (réévaluation de l'hygiène orale, de l'inflammation et sondage des poches parodontales). Les résultats escomptés après la thérapeutique étiologique sont : - une réduction de l'oedème gingival,

Évolution

Parodontite chronique : Evolution lente, souvent associée à la présence de facteurs locaux

Etendue

Sévérité

Légère : perte d'attache moyenne comprise entre 1 et 2 mm

Facteurs de risques

Contrôlables

Tabac Diabète Hygiène Bactéries Facteurs locaux Ostéoporose Obésité

Non contrôlables

Age Sexe Ethnie Facteurs génétiques Niveau socio-économique Facteurs psychologiques

Localisée : > 30% des sites

Parodontite agressive : Evolution rapide, Généralisée : inadéquadtion entre la quantité de dépôts et l'importance des lésions

30% des sites

Modérée : perte d'attache moyenne comprise entre 3 et 4 mm Sévère : perte d'attache moyenne supérieure ou égale à 5 mm

Tableau 2 : Facteurs de risque parodontaux

Tableau 1 : Diagnostic des parodontites (AAP 1999)

(32

)

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

- une réduction de la profondeur des poches au sondage, - et un gain d'attache clinique. Le plan de traitement sera donc réévalué en fonction de la réponse à la TE (décision chirurgicale, orthodontie, implant, prothèse...).

e Les

thérapeutiques correctrices

(Figure 2) Elles ont pour objectif de traiter les séquelles de la maladie Figure 2 parodontale. Les principales indications des chirurgies parodontales sont le traitement des poches 6 mm saignant au sondage après réévaluation (European Worshop 2002), les lésions infra-osseuses ou les lésions inter radiculaires.

NOTIONS DE CICATRISATION PARODONTALE

Suite à une thérapeutique initiale, lors de la réévaluation, une phase chirurgicale peut être indiquée. Un lambeau est alors réalisé, le site décontaminé et la cicatrisation se fait par compétition cellulaire entre les cellules provenant de l'épithélium, du tissu conjonctif, de l'os alvéolaire et du ligament parodontal (4). Cette cicatrisation aboutit à la formation d'un long épithélium de jonction. On souhaiterait idéalement obtenir une régénération, c'est-à-dire un processus biologique par lequel l'architecture et la fonction des tissus lésés par la maladie parodontale sont complètement restaurés. Cela aboutit à une nouvelle attache composée d'un nouveau cément avec des fibres collagènes perpendiculaires à sa surface, de nouvelles fibres desmodontales, et d'un os alvéolaire néo-formé. Face à une alvéolyse horizontale on n'a pas de résultats prédictibles. Mais lorsque l'on est en présence d'une alvéolyse angulaire et donc de lésion infra-osseuse, on peut obtenir des résultats dépendant du nombre de paroi et de la largeur de cette lésion. Les attitudes thérapeutiques face à une lésion à composante infraosseuse sont : - soit le débridement chirurgical seul, - soit la régénération : a. la régénération tissulaire guidée : membranes, b. la régénération tissulaire induite: dérivés de la matrice amellaire, - soit la réparation : matériaux de comblement organiques ou synthétiques.

(

f La chirurgie

des poches parodontales

Elle permet de donner accès aux surfaces radiculaires et de rétablir une morphologie gingivale facilitant le contrôle de plaque. Elle permet de préserver à long terme les tissus parodontaux et de faciliter le contrôle de la plaque. Toutes les chirurgies parodontales sont cependant contre-indiquées en cas de manque de coopération du patient (indice de plaque 10%), en cas d'alvéolyse sévère ou de contre-indications médicales (risque d'endocardite élevé, infarctus du myocarde de moins de 6 mois...).

g Le traitement

des lésions infra-osseuses

Il permet d'obtenir, par comblement, une meilleure réparation qu'un débridement chirurgical seul. Cependant la morphologie du défaut influe sur le résultat. Le pronostic s'améliore avec l'augmentation du nombre de parois.

h Thérapeutique parodontale

de soutien (TPS)

Quel que soit le traitement parodontal réalisé, la TPS est une phase nécessaire pour assurer la pérennité des résultats obtenus. Ces séances seront espacées de 3 à 6 mois en fonction du risque de réinfection du patient. À chaque séance une réévaluation de l'hygiène orale, un sondage et une réinstrumentation des poches résiduelles seront effectués.

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

33)

L'utilisation additionnelle de greffe ou d'agent biologique sur les défauts intra-osseux apporte un bénéfice par rapport au débridement chirurgical seul (3, 9). Concernant la régénération, l'utilisation de membrane est la méthode de référence. Elle s'appuie sur le principe de la compétition cellulaire : on va apposer une barrière physique qui prévient le contact de l'épithélium et du conjonctif avec la racine, permettant aux cellules du ligament parodontal de recoloniser la surface radiculaire. Certaines études cliniques montrent des résultats supérieurs au débridement chirurgical seul comparé à l'utilisation de membranes résorbables ou non résorbables (2). Leur mise en oeuvre reste cependant délicate et les complications nombreuses (exposition de la membrane notamment). L'utilisation des protéines dérivées de la matrice améllaire se base sur une approche biologique: déclenchement d'un processus naturel similaire à celui de la formation de la dent par induction de cellules souches. Dans certaines études, le gain d'attache clinique est supérieur de 1,33 mm comparé à une procédure contrôle sur des lésions parodontales infra-osseuses (8). Le comblement des lésions infra-osseuses peut être réalisé par des matériaux d'origine organique ou synthétique qui permettent une réparation (1). Quel est le cahier des charges de ces matériaux ?

Ils doivent être biocompatibles : tolérance du matériau au sein

est limitée, il faut un deuxième site opératoire, et de plus on a un risque de résorption radiculaire par contact direct entre les cellules osseuses et racines dentaires. - Il peut être d'origine humaine venant d'un autre individu (allogène). Il s'agit d'os prélevé sur des cadavres frais et conservé dans des banques d'os comme le Freeze Dried Bone Allograft (FDBA), ou le Decalcified Freeze Dried Bone Allograft (DFDBA). Mais il subsiste une réserve quant aux risques de contamination. - Il peut être d'origine bovine. Un os spongieux de boeuf qui subit une céramisation : sa trame protéique disparaît laissant uniquement la partie minérale de l'os. Ainsi la porosité naturelle de l'os est conservée avec de bons résultats dans les lésions parodontales. Le corail est un carbonate de calcium entièrement résorbable et remplaçable graduellement par de l'os néoformé. Des études montrent des gains d'attaches dans les lésions parodontales (5). Parmi les céramiques, le phosphate tricalcique ß de formule chimique Ca3 (P04)2 est utilisé avec succès depuis plus de 30 ans en orthopédie. Ce matériau est biocompatible, non toxique, non antigénique, résistant et stable. Il possède une structure macro et micro poreuse et disparaît des lieux d'implantation par deux processus : - biodégradation de la céramique par dissolution des joints de grains du solide, - biorésorption des grains de la céramique par phagocytose et dissolution intracellulaire. Résorbable, il peut être remplacé complètement par de l'os néoformé sans laisser de particules résiduelles encapsulées (6). Le RTR utilisé dans les cas cliniques présentés est un phosphate tricalcique ß. Son avantage par rapport à l'os autogène est d'éviter les risques d'ankylose rencontrés lors du contact direct os-surface radiculaire, et de diminuer la morbidité de l'intervention en supprimant un site de prélèvement. Ce matériau a également montré d'excellents résultats en implantologie. Une récente étude histologique humaine sur des comblements de sinus a mis en évidence la capacité à mettre des implants dans de parfaites conditions dans des sinus comblés au phosphate tricalcique (7).

du milieu biologique. Contrôle permanent des influences réciproques entre l'organisme et l'implant de façon que l'un n'ait pas d'effets défavorables sur l'autre.

Ils doivent être ostéoconducteurs, c'est-à-dire permettre la colo-

nisation par les cellules osseuses bordant le site, puis la formation osseuse avec résorption totale du matériau (son remplacement complet par de l'os néoformé).

Ils doivent être non toxiques, non antigéniques, résistants et

stables et impliquer une procédure chirurgicale simple. Le matériau de référence est l'os autogène avec une absence de risque de contamination, excepté ceux transmis par des fautes d'asepsie pendant l'intervention, une parfaite biocompatibilité et l'absence de risque de réaction immunologique. Mais sa quantité

(34

)

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

CAS CLINIQUES

b Cas clinique n° 1

Une patiente de 50 ans, non fumeur, présente une parodontite chronique généralisée sévère. On note au niveau de la 17 une version mésiale secondaire à l'extraction non compensée de la 16. Après thérapeutique initiale, il persiste une poche de 9 mm en mésial de la 17 : l'indication chirurgicale est remplie (Figure 3).

Figure 3

Figure 4

Figure 5

Figure 6

Figure 7

Figure 8

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

(

35)

Après avoir récliné un lambeau muco-périosté on constate la persistance de tartre résiduel et la présence d'une lésion intra-osseuse (Figure 4). Après dégranulation et surfaçage, le RTR est mis en place (Figures 5 et 6). Les lambeaux vestibulaire et palatin sont hermétiquement suturés (Figure 7). La reprise de l'hygiène interproximale est un élément indispensable (Figure 8). Les radiographies pré-opératoire, post-opératoire et à 6 mois montrent un comblement de la lésion (Figures 9, 10 et 11).

Figure 9

Figure 10

Figure 11

c Cas clinique n°2

Un patient de 59 ans, non fumeur, présente une parodontite chronique généralisée sévère et consultant pour des abcès récidivants au niveau de la 23.

Figure 12

Figure 13

Figure 14

Figure 15

(36

)

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

Après thérapeutique initiale, une poche de 9 mm persiste au niveau de 23 (Figure 12). Un lambeau de pleine épaisseur est récliné : on remarque la présence de tartre résiduel en palatin et on note la composante intra-osseuse de la lésion (Figure 13). La dégranulation est réalisée à l'aide d'instruments ultrasoniques et manuels. La lésion est comblée avec du RTR (Figure 14), et les sutures réalisée avec du Vicryl 4.0 sont déposées à 8 jours (Figure 15). À 6 mois, le contrôle radiographique met en évidence une disparition de la composante intra-osseuse de la lésion (Figures 16, 17 et 18).

Figure 16

Figure 17

Figure 18

d Cas clinique n°3

Un patient de 36 ans, non fumeur présente une fracture de la 25 (Figure 19). Il est décidé de réaliser une extraction-implantation immédiate. La racine de 25 est extraite de manière atraumatique afin d'éviter toute fracture des corticales vestibulaire ou palatine (Figure 20). L'implant est centré entre les deux corticales afin de permettre une réalisation prothétique esthétique. Il existe de ce fait un hiatus de 3 mm entre la corticale vestibulaire et le col de l'implant qui est comblé avec le RTR (Figure 21). L'implant est mis en un seul temps chirurgical avec sa vis de cicatrisation (Implant Prevail 3i) (Figure 22). Après un délai d'ostéo-intégration de 3 mois, on constate un excellent maintien du volume ostéomuqueux vestibulaire (Figure 23).

Figure 19

Figure 20

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

(

37)

Figure 21

Figure 22

Figure 23

e Cas clinique n°4

Une patiente de 68 ans se présente en urgence pour un abcès parodontal sur la 21 (Figure 24). La dent présente une mobilité axiale, une profondeur de poche de 11 mm en mésial et distal. Cette dent est extraite, l'alvéole est soigneusement dégranulée (Figure 25). Afin d'éviter un effondrement tissulaire, le site est comblé avec un cône de RTR (mélange phosphate tricalcique ß et collagène bovin) (Figure 26). La portion radiculaire de la dent extraite est sectionnée et la dent est collée aux dents adjacentes avec un composite (Figures 27 et 28).

Figure 24

Figure 25

(38

)

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

Figure 26

Figure 29 Figure 27

Figure 28

Figure 30

Figure 31

Les radiographies pré-opératoire et à 6 mois montrent le maintien de l'os interproximal (Figures 29 et 30). 6 mois après l'extraction, un examen scanner permet de mettre en évidence une épaisseur osseuse vestibulo-linguale compatible avec la pose d'un implant. Le comblement au moment de l'extraction a donc permis d'éviter une greffe osseuse pré-implantaire et de réduire ainsi la morbidité et le temps de traitement (Figure 31).

(

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

39)

CONCLUSION

Au même titre que les maladies parodontales sont multifactorielles, les succès thérapeutiques sont multivariables. La reproductibilité et la fiabilité des résultats obtenus sont conditionnés, d'une part par les qualités du biomatériau de substitution osseuse utilisé, et d'autre part par la rigueur de sa mise en oeuvre. La maîtrise préalable de la composante inflammatoire de la pathologie parodontale (hygiène et surfaçage) est un élément déterminant du résultat thérapeutique. Le RTR a prouvé, au travers de la littérature scientifique et de son utilisation clinique, son excellente tolérance au cours de la cicatrisation, et son potentiel ostéoinducteur dans les lésions intra-osseuses, permettant ainsi l'amélioration du pronostic des dents présentant des lésions parodontales profondes.

3) Froum SJ et al. Comparison of bioactive glass, synthetic bone graft particles and open debridement in the treatment of human periodontal defects. A clinical study. J Periodontology, 1998 ; 69(6) : 698-709 4) Karring T et al. Healing following implantation of periodontitis affected roots into bone tissus. Jl of Clin Periodontology, 1980 ; 7(5) : 96-105 5) Mora F, Ouhayoun JP. Clinical evaluation of natural cora land hydroxyapatite implants in periodontal bone lesions : results of a 1-year followup. J Clin Periodontol, 1995 ; 22(11) : 877-884 6) Storgard Jensen S., Broggini N., Hjorting-Hansen E., Schenk R., Buser D. Bone healing and graft resorption of autograft, anorganic bovine bone and ß-tricalcium phosphate. A histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Impl Res, 2006 ; 17 : 237-243. 7) Suba Z., Takacs D., Matusovits D., Barabas J., Fazekas A., Szabo G. Maxillary sinus floor grafting with ß-tricalcium phosphate in humans : density and microarchitecture of newly formed bone. Clin Oral Impl Res, 2006 ; 17 : 102-108. 8) Tonetti MS et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep infrabony defects. J Clin Periodontol, 2002 ; 29(4) : 317-325. 9) Trombelli L et al. A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J. Clin. Periodontol, 2002 ; 29(suppl3) : 117-135.

BIBLIOGRAPHIE

1) Anagnostou F, Ouhayoun JP. Valeur biologique et nouvelle orientation dans l'utilisation des matériaux de substitution osseuse. J Parodontologie et implantologie orale 2000 ; 19 : 317-343 2) Cortellini P et al. Periodontal regeneration of human inrabony defects with bioresorbable membranes. A controlled clinical trial. J Periodontology. 1996 ; 67(3) : 217-223

Parution

L 'ART DE TRAITER AVANT 6 ANS

de Marie-Josèphe Deshayes

« Jusqu'à ce jour, on ne s'est pas suffisamment préoccupé de la base crânienne qui, à notre estime, est déterminante dans l'établissement de l'occlusion », tels sont les propos tenus par le Dr MJ Deshayes. Ce livre explique les bases fondamentales de la croissance crânienne et son déterminisme sur l'équilibre maxillo-mandibulaire et l'occlusion, en denture temporaire. Les capacités de remodelage osseux de la face avant l'âge de 6 ans ne peuvent être comprises sans avoir intégré les lois de la croissance de la base crânienne qu'elle explique dans les cinq premiers chapitres. Les neuf suivants proposent les conduites à tenir en matière de dépistage et traitement des dysharmonies en denture lactéale. Elle insiste surtout (sept chapitres) sur l'examen clinique et la prise en charge des asymétries dento-faciales, intra-arcades et

interarcades, qui génèrent des asymétries fonctionnelles et masticatoires passées inaperçues avant l'âge de 6 ans ; or, celles-ci se révèlent tardivement et deviennent la source des dysfonctionnements temporo-mandibulaires. La symétrisation des structures dento-osseuses doit être impérativement obtenue avant l'âge de 6 ans ; l'auteur en décrit la technique (vérins sectoriels, piste de désocclusion totale...). Plus de 1.000 illustrations rendent cet ouvrage didactique et agréable à consulter.

L'Art de traiter avant 6 ans de Marie-Josèphe Deshayes éditions Cranexplo - 263 p.

(40

)

LE CHIRURGIEN-DENTISTE DE FRANCE N° 1308 DU 14 JUIN 2007

Information

FC 145 septodont monté

10 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

654754