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Enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes.

Dr. José Flores Rivera

Clínica de enfermedades desmielinizantes Laboratorio de Neuroinmunología Jefe del departamento de pregrado y posgrado Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Mielinización Normal.

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Se inicia en el 5to. mes fetal, dura toda la vida, casi completa 2 año, algunas vías de asociación aún no mielinizadas hasta 20-30 años. De caudal a cefálico. De dorsal a rostral. De medial a lateral. Del centro a la periferia. De sensorial a motor.

Mielinización Cuerpo Calloso

Se inicia de caudal a rostral. · Esplenio 4 meses. · Cuerpo y rodilla 4-6 meses. · Pico o rostrum 8 meses.

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Enfermedades desmielinizantes

Esclerosis múltiple Encefalomielitis diseminada aguda Mielinolisis pontina central Enfermedad de Marchiafava-Bignami Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Esclerosis Múltiple

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Es el prototipo de las enfermedades inflamatorias desmielinizantes. Es la enfermedad desmielinizante adquirida más común. Causa desconocida.

Esclerosis Múltiple

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Adultos jóvenes-mujeres 2>hombres 10 ­ 59 años. Mujeres: Lupus, enfermedad tiroidea autoinmune y esclerodermia. Las infecciones pueden ser el punto gatillo de exacerbación de la EM.

Presentación

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Alteraciones sensitivas: 30% Neuritis óptica: 16%

Déficit motor: 9% Mielopatía Progresiva Crónica Debilidad lentamente progresiva, espasticidad o ambas.

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Clasificación

Inicio y curso de la enfermedad · Brote-remisión 90 % · Progresiva primaria 10% · Secundariamente progresiva

Variantes de EM

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Síndrome de Devic: Neuromielitis óptica Desmielinización necrotizante Esclerosis difusa: Shilder, presentación aguda y desmielinización extensa. Marburg: Leucoencefalopatía fulminante Esclerosis concéntrica de Balo: desmielinización monofásica aguda

Criterios Diagnósticos

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Paty et al-1988

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Fazekas et al-1988

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Barkhof et al-1997

4 lesiones > 3 lesiones incluyendo 1 periventricular 3 lesiones con 2 sig. Infratentorial Periventricular > 5 mm de diámetro 4 lesiones > 1 yuxtacortical > 1 con reforz o > 9 sin reforz > 1 infratentorial > 3 periventricular

Neurology 1 38(12), 1988 Brain 120, 1997

Evolución de los criterios / EM

Schumacher et al, 1965 Poser et al, 1983

Incluye análisis de LCR, neuroimagen, potenciales evocados.

McDonald et al, 2001

Se incluyen los criterios de RM para diseminación en espacio y tiempo (1 mes).

Ann NY Acad Sci. 1965122:552. Ann Neurol. 1983;13:227. Ann Neurol 2001;50:121.

Esclerosis Múltiple

Nodulares u ovoides Milímetros a >1 cm. Bien definidas, confluentes Diferencial de tumores, metástasis o procesos infecciosos Pérdida de volumen

Esclerosis Múltiple

Distribución anatómica: · Tractos largos de sustancia blanca: cuerpo calloso, tallo cerebral (fascículo longitudinal medial, pedúnculo cerebeloso medio). · Sistema de fibras U · Dedos de Dawson · Estriación subcallosa: FLAIR sagital ­ 2mm sens: 94% esp:84%

Imagen

T1: Isointensas o moderadamente hipointensas-agujeros negros Reforzamiento post contraste

Imagen

DP y T2: Hiperintensidades . Aumento del Liq. Extracelular, desmielinización y pérdida axonalaum. Liq. intracelular

T2 DP

T1

T1 c/G

T2

FLAIR

Imagen

FLAIR: Fluid Atttenuated Inversion-Recovery Tiempo de inversión largo suprime el agua libre- LCR Lesiones hiperintensas

EM

FLAIR

Espectroscopía

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Espectroscopía: Existe disminución del NAA.

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Níveles elevados de Cho: productos de la degradación de la mielina o de inflamación.

Esto sugiere un papel en la detección de anormalidades del metabolismo de membrana.

Co, Co/Cr, lipidos, Mi, Mi/Cr y Lactatos Cr, Naa y Naa/Cr

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Espectroscopía

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Diferenciar las formas secundariamente progresivas de la forma brote-remisión, con valores menores en las relaciones Naa/Cr y Naa/Co, en esta última.

· Placas agudas v/s crónicas.

· Diferenciar de las lesiones pseudotumorales.

· Seguimiento de la evolución de la enfermedad, mejoría con el aumento del índice de Naa/Cr. · Monitoreo de la respuesta terapéutica

Progresión de la discapacidad física

La escala EDSS es una herramienta validada para determinar el grado de discapacidad física en pacientes con EM

Paciente permanece en cama Restringido a silla de ruedas Muerte

Necesidad de asistencia para caminar Incremento en la dificultad para caminar solo 200

500

10 9

7 7.5 8 8.5 9.5

Discapacidad mínima

Examén neurológico normal

0

1 1.5

3.5 2.5 3 2

4

4.5 5

5.5

6

6.5

Adapted from Kurtzke. Neurology. 1983;33:1444.

Terapia modificadora de la enfermedad

Primera línea

IFN 1a 30 IFN 1a 22 IFN 1a 44 IFN 1b Acetato de glatiramero

Segunda línea

Natalizumab Mitoxantrona

"Therapy: interrupted"

%

Cáncer

Asma Epilepsia VIH Hipertensión EM

Depresión Diabetes

Berg et al. Ann Pharmacother. 1993;27(suppl):S1. Cuzick and Edwards. Lancet. 1999;353:930. Hadijmichael et al. Neurology. 1999;52:A549. Treadaway et al. AAN. 2006. World Health Organization. Adherence to Long-Term Therapies--Evidence for Action. 2003.

K.Z.M

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HISTORIA CLINICA

EVP 31 años · APP: Hace 5 años pérdida súbita de la visión de ojo derecho, valorada en el INNN con esteroides IV por 3 días mejorando parcialmente a la semana y ad-integrum en 3 semanas.

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PADECIMIENTO ACTUAL:

Desde hace un año alteraciones en las funciones mentales que dificultan operaciones matemáticas simples y limitación para la lectura evidenciado por falta de comprensión de los textos escritos de circulación diaria. Cambios conductuales hace 2 años refiriendo ser religiosa, disminución de la libido y muy reservada en su vestir. Movimientos involuntarios en extremidades superiores.

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Enfermedades Dismielinizantes

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Leucodistrofias: Enf. Lisosomales Alteraciones peroxisomales Disfunción mitocondrial

Defectos genéticos que resultan en la síntesis anormal, mantenimiento o catabolismo de la mielina del SNC

Lisosomales

· · ·

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·

Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Krabbe Fabry Niemann-Pick Mucopolisacaridosis

Leucodistrofia Metacromática

· 1910. Primer descripción por Alzheimer.

·

·

· ·

Es la leucodistrofia hereditaria más frecuente-1:100,000 nacidos vivos Enfermedad lisosómica Deficiencia de Arilsulfatasa A Autosómica recesiva

Leucodistrofia Metacromática

Desmielinización simétrica-respeta fibras U subcorticales · Acúmulo de galactosilceramida

·

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Formas clínicas: Infantil tardía.

Juvenil Adulta · Localización: Sustancia blanca periventricular anterior, cuerpo calloso y cápsula interna.

Imagen

·

TC: Dilatación ventricular, hipodensidades en la sustancia blanca, no refuerza con el contraste

TC c/C

Imagen

RM: Señal alta difusa confluente en la sustancia blanca periventricular y en cerebelo. Tálamos hipointensos. · Pérdida de volumen corticosubcortical

·

Imagen

No F-U

Leucodistrofia Metacromática

M-17a

T2

Enfermedad de Krabbe

· · · ·

Leucodistrofia de células globoides Insuficiencia de hidrolasa galactocerebrósido beta-galactosidasa Transmisión Autosómica recesiva en el

Cr 14.

·

Prevalencia 1:50,000 Inicia entre los 3 y 6 meses de edad

Enfermedad de Krabbe

·

SNC: Cúmulos perivasculares de células "globoides" multinucleadas y epitelioides mononucleares.

· ·

SNP: Degeneración axonal

Acúmulo de galactosil-ceramida y galactosil-esfingosina: citotóxica para la oligodendroglia.

Enfermedad de Krabbe

· · ·

Infantil ­ más frecuente Infantil Tardía Adulta

Enfermedad de Krabbe

Estadio 1. Hiperirritabilidad, hipersensibilidad a cualquier estímulo. Hipertermia. Retardo psicomotor. Estadio 2. Degeneración acelerada. Hipertonía, hiperreflexia y atrofia óptica. Crisis convulsivas. Estadio 3. Descerebración, ceguera, sordera. Muerte.

Enfermedad de Krabbe

· ·

Simétrica Localización: centros semiovales y corona radiada, respeta fibras U cerebelo

Lóbulos occipital y parietal-inicio

Enfermedad de Krabbe

· RM: Hiperintensidad simétrica y confluente de la sustancia blanca · Parieto-occipitales

Enfermedad de Krabbe

· TC: Tálamos y ganglios basales hiperdensos · Corona radiada y cerebelo · Densidad baja difusa de la sustancia blanca periventricular

Enfermedad de Krabbe

T2

Peroxisomales

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· ·

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Adrenoleucodistrofia Lig a X Sindrome de Zellweger Adrenoleucodistrofia neonatal Enf de Refsum Abetalipoproteinemia

Adrenoleucodistrofia Lig al X

·

Enfermedad de Schilder (1912)

·

· · ·

Elevación en suero de ácidos grasos de cadena larga-no metabolizados Defecto de la enzima lignoceroyl coenzima A ligasa Brazo largo del Cr 18 Afecta CNS, corteza adrenal y testículos

Adrenoleucodistrofia Lig al X

·

4-8 años de edad

·

·

Alteraciones motoras y sensitivas, marcha espástica, crisis convulsivas (20%), disartria, disfasia y alteraciones visuales 20 % tienen enfermedad de Addison. .

Adrenoleucodistrofia Lig al X

·

Adrenomieloneuropatía Paraparesia espástica progresiva Nivel torácico Insuficiencia adrenal e hipogonadismo

Imagen

·

Involucro de lóbulos occipitales, afecta a la sustancia blanca caudal.

FLAIR

Imagen

T1

T1 c/G

Defecto metabólico desconocido

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Enfermedad de Alexander Pelizaeus-Merzbaher Distrofia muscular congénita

Enfermedad de Alexander

· · ·

Leucoencefalopatía no familiar Etiología desconocida Descrita en 1949 por Alexander

Enfermedad de Alexander

·

Infantil: 6m .retardo psicomotor, megalencefalia (con o sin hidrocefalia progresiva), espasticidad y crisis convulsivas.

Juvenil: 7 y 14 a. disfunción bulbar, nistagmo, ptosis, diplejía facial y atrofia lingual. Espasticidad, debilidad y ataxia. Función mental normal. · Adulto: simular Esclerosis Múltiple · Macrocefalia

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Enfermedad de Alexander

·

·

Característica principal: Fibras de Rosenthal en CNS- Inclusiones proteinaceas intracitoplasmáticas en astrocitos fibrosos. No patognomónicas-Astrocitomas, alteraciones inflamatorias y vasculares Anormalidades de la sustancia blanca frontal Reforzamiento postcontraste presente en GB y regiones periventriculares. Muerte : 2-3 años después del diagnóstico

· ·

·

Imagen

·

·

Incremento anormal de la señal en la sustancia blanca Reforzamiento con contraste

T1 c/G T2

E. ALEXANDER.

Pelizaeus-Merzbacher

·

·

· ·

Trastorno recesivo ligado a X Pérdida de lípidos específicos de la mielina Alteración de la función de oligodendrocitos-hipomielinización Patología: mielina perivascular preservada, pero rodeada por mielina anormal-aspecto tigroide

Pelizaeus-Merzbacher

·Forma ·Forma

neonatal-rápidamente fatal

clásica- jóvenes ­curso más prolongado

·Nistagmo, ·Afecta

alt. esxtrapiramidales y lento desarrollo psicomotor

fibras U

Pelizaeus-Merzbacher

· ·

·

·

Alta intensidad de señal en forma difusa en T2 Aspecto en parches-desmielinización tigroide Fosa posterior y tallo pueden ser normales. Ganglios basales pueden tener baja señal en T2-depósitos de hierro.

Pelizaeus-Merzbacher

Alteraciones de aminoacidos

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Enfermedad de Canavan

Enfermedad de Canavan

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Trastorno autosómico recesivo Deficiencia de N-acetilaspartilasa La desmielinización involucra toda la sustancia blanca-fibras U ­durante los primeros 6 meses de vida. Macrocefalia Cerebro de aspecto espongiformequistes de diferentes tamaños

· ·

Enfermedad de Canavan

Intensidad de señal alta difusa en T2 Aspecto similar a la enfermedad de Pelizaeus-Merzbaher Estudios de espectroscopía por RM: Pico elevado de N-acetil aspartato (NAA).

·

·

·

Enfermedad de Canavan

Enfermedad de Canavan

Resumen

Falta casi completa en la mielinización:

Enfermedad de Canavan Pelizaeus-Merzbacher Mayor involucro frontal Alexander Mayor involucro occipital Adrenoleucodistrofia

Resumen

·Macrocefalia Alexander Canavan

·Hiperdensidad en NB

Krabbe ·Reforzamiento al contraste

Alexander

·Afecta fibras U Alexander

Adrenoleucodistrofia

Canavan

Information

Enfermedades desmielinizantes y dismielinizantes.

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