Read Registreringsvejledning ­ specielt for læger og sekretærer text version

Tove Vibing, Registreringskonsulent

Kodekatalog Psykiatrien

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

2

Indholdsfortegnelse: INDLEDNING: .....................................................................................................................5 DIAGNOSEREGISTRERING ..............................................................................................6

Aktionsdiagnose ............................................................................................................................................................ 6 Bidiagnose....................................................................................................................................................................... 6 Selvmordsforsøg eller selvbeskadigelse før indlæggelse.................................................................................. 7 Selvmord/selvmordsforsøg/selvbeskadigelse under indlæggelse................................................................... 7 Forgiftning med psykoaktive stoffer......................................................................................................................... 8 Lægemiddelforgiftning................................................................................................................................................. 9 Misbrug............................................................................................................................................................................. 9 Retslige forhold.............................................................................................................................................................. 9 Somatiske diagnoser .................................................................................................................................................. 10

OBLIGATORISK REGISTRERING PÅ INDLAGTE PATIENTER: ...................................12

Indlæggelsesvilkår ...................................................................................................................................................... 12 ECT-behandling med og uden tvang ...................................................................................................................... 12 Færdigbehandling ....................................................................................................................................................... 12 Orlovsperioder.............................................................................................................................................................. 13 Opsøgende psykoseteams........................................................................................................................................ 13 Registrering af tvang .................................................................................................................................................. 13 Digital signatur ............................................................................................................................................................. 13 Elektronisk dødsattest ............................................................................................................................................... 13 Elektronisk recept........................................................................................................................................................ 13

OBLIGATORISK REGISTRERING PÅ AMBULANTE PATIENTER: ...............................15

Startvilkår (sv. til indlæggelsesvilkår):................................................................................................................... 15

PROCEDUREREGISTRERING.........................................................................................15 AMBULANTE BESØG ......................................................................................................15

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

3

Ambulant besøg (AAF22)........................................................................................................................................... 15 Hjemmebesøg (AAF6)................................................................................................................................................. 15 Udebesøg (AAF7)......................................................................................................................................................... 15

YDELSER UDEN BESØG.................................................................................................18 FÆLLES FOR BÅDE AMBULANTE BESØG OG YDELSER UDEN BESØG .................20

Antal behandlere.......................................................................................................................................................... 20 Tidsforbrug.................................................................................................................................................................... 20

SUNDHEDSFAGLIGT UDDANNET PERSONALE ­ SUNDHEDSSTYRELSENS DEFINITION ......................................................................................................................21 REGISTRERINGSSKEMA ................................................................................................22 PSYKIATRIENS REGISTRERINGSORGANISATION:.....................................................23

Afdeling A:..................................................................................................................................................................... 23 Afdeling N & G:............................................................................................................................................................. 23 Afdeling E: ..................................................................................................................................................................... 23 Afdeling S: ..................................................................................................................................................................... 23 Afdeling TM: .................................................................................................................................................................. 23 Budget- og planlægningsafdelingen: ..................................................................................................................... 23

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

4

Indledning:

Dette kodekatalog er et sammendrag af de nedenfor nævnte vejledninger samt informationer fra diverse klassifikationer og hjemmesider ­ udarbejdet lokalt for Psykiatrien i Region Nordjylland og rettet mod behandlere og registreringspersonale. Ændringer/udvidelser i kodekataloget skal aftales i psykiatriens registreringsorganisation. Kodekataloget vil også indgå i PRI-dokumentsamlingen

Registrering af data omkring sygehuskontakter sker på baggrund af publikationen Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Publikationen udgives hvert år af Sundhedsstyrelsen. Fællesindholdet omhandler de oplysninger, der er fælles for de lokale Patientadministrative registreringssystemer (PAS) og LandsPatientRegistret (LPR). LPR ajourføres ved dataoverførsel fra de lokale patientregistreringssystemer. Fællesindholdet binder således LPR og de lokale PAS-systemer sammen med nogle basale data. LPR har betydet, at de fleste tidligere anvendte skemaindberetninger til Sundhedsstyrelsen/Institut for psykiatrisk Demografi er blevet overflødige. Dette har ikke alene givet en arbejdslettelse på sygehusene, men også et væsentligt bedre grundlag for sygehusstatistikken, som i højere grad end tidligere kan anvendes i sundhedsplanlægningen og den løbende administration. LPR har tillige betydet, at medicinske forskningsprojekter kan baseres på meget større materialer end tidligere, enten ved direkte brug af patientdata evt. sammen med data fra andre kilder, eller ved at bruge patientregistreringen til udtagning af repræsentative stikprøver. Det er yderst vigtigt, at indberetningen af data til LPR bliver så ensartet og korrekt som muligt, idet LPR anvendes i mange sammenhænge til analyse af sygehusenes aktiviteter og resultater. Ensartet patientregistrering har muliggjort opgørelser af kommunernes sygehusforbrug baseret på oplysninger om den enkelte patients bopælskommune (forbrugsstatistik). Statistikken supplerer den traditionelle aktivitetsstatistik baseret på oplysninger om sygehusenes produktion. Forbrugsstatistikken kan i modsætning til aktivitetsstatistikken sættes i relation til en veldefineret befolkning, hvilket giver mulighed for standardberegninger, som korrigerer for forskelle i befolkningens køns- og alderssammensætning. Forbrugsstatistikken giver endvidere mulighed for fremskrivninger, hvorved man kan beregne konsekvensen af den fremtidige befolkningsudvikling på sygehusforbruget. I de senere år har LPR fået en rolle i arbejdet med kvalitetsudviklingen af sygehusvæsenet. I nogle specialer i højere grad end andre. Det er en realistisk vision, at LPR i de kommende år vil få direkte anvendelse i kvalitetsarbejdet. Kilde: Fællesindhold 2010 indledning Fællesindhold kan findes i elektronisk form på Sundhedsstyrelsens hjemmeside http://www.sst.dk/publ/Publ2009/DOKU/basisregistrering/basisreg_sghpt2010.pdf Findes også som et PRI-dokument ­ http://pri.rn.dk/overview/Sider/dokumenter.aspx?sf=3bc5cb4d-d2f84f2b-ad5a-d14ea2c23980&q=F%C3%A6llesindhold&sfUpdated=true Udover Fællesindhold har Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS), Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark (BUP-DK) og Sundhedsstyrelsen (SST) i samarbejde udgivet en psykiatrisk registreringsvejledning Den kan findes i elektronisk form på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:http://www.sst.dk/~/media/Indberetning%20og%20statistik/Patientregistrering/psykiatrivejlednin g2008v51.ashx Findes også som et PRI-dokument. - http://pri.rn.dk/overview/Sider/dokumenter.aspx?sf=3bc5cb4d-d2f84f2b-ad5a-d14ea2c23980&q=registreringsvejledning&sfUpdated=true

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

5

Kodekatalog

Generelt for alle sygehuskontakter (indlæggelse eller ambulant/skadestue)

Diagnoseregistrering

Der skal registreres mindst én diagnose.

Diagnoseregistreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt, og diagnoserne indberettes til LPR. Der skal ved afslutning af kontakten indberettes én aktionsdiagnose og kontaktens klinisk relevante bidiagnoser. Der skal registreres diagnoser på åbne kontakter senest 1 måned efter indlæggelse eller 1. ambulante besøg.

Aktionsdiagnose

er den diagnose, der ved afslutning af en kontakt bedst angiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejede sig om.

Bidiagnose

er en diagnose, der supplerer beskrivelsen af den afsluttede kontakt. Tilladte aktionsdiagnoser for psykiatriske kontakter: Psykiatriske aktionsdiagnoser SKS-kode Psykiatriske diagnoser (kapitel V i "Klassifikation af sygdomme") DF00*-DF99* Psykiatrisk undersøgelse, ikke klassificeret andetsteds DZ004 Obs. pga mistanke om psykisk lidelse eller adfærdsmæssig forstyrrelse, ej DZ032 befundet Obs på grund af mistanke om andre sygdomme eller tilstande DZ038 Obs på grund af mistanke om ikke spec sygdom eller tilstand DZ039 Retspsykiatrisk undersøgelse DZ0460 Dom til psykiatrisk behandling DZ0461 Dom til psykiatrisk anbringelse DZ0462 Civilretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0463 Socialretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0464 Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning DZ0468 Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation DZ0469 Rådgivning om seksuel holdning, adfærd eller orientering DZ70* Person i konsultation på anden persons vegne DZ710 Bekymring for sygdom hos rask person DZ711 Behov for rådgivning og kontrol ved alkoholmisbrug DZ714 Behov for rådgivning og kontrol ved medicinmisbrug DZ715 Behov for rådgivning og kontrol ved tobaksmisbrug DZ716 Behov for anden specificeret rådgivning DZ718 Behov for rådgivning uden specifikation DZ719 Problem i forbindelse med afhængighed af pleje uden specifikation DZ749 Simulant (bevidst simulant) DZ765 Familieanamnese med mental eller adfærdsmæssig sygdom DZ81* Familieanamnese med indgifte DZ843 Anamnese med misbrug af psykoaktive stoffer DZ864 Anamnese med mentale adfærdsmæssige sygdomme DZ865

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

6

Psykisk traume, ikke klassificeret andetsteds Forsætlig selvbeskadigelse ­ se nedenfor Vold, overgreb, mishandling og omsorgssvigt

DZ914

DX85*-99* DY00*-09* Rask ledsager ­ indberettes ikke til LPR DZ763 DZ-diagnoserne anvendes generelt kun som aktionsdiagnose, hvor en DF-sygdomsdiagnose ikke er hovedfokus for den aktuelle kontakt.

Selvmordsforsøg eller selvbeskadigelse før indlæggelse

OBS OBS Det er udelukkende den primære kontakt efter selvmordsforsøget ­ oftest den somatiske skadestue ­ som skal registrere selvmordsforsøget. I de (få) tilfælde, hvor psykiatrien er den primære kontakt efter selvmordsforsøget, skal det registreres med en aktionsdiagnose i intervallet DX60*-DX84*. Tekst Kode Selvmordsforsøg før indlæggelse Selvmordsfors m ikke-opioidt analgetikum o.l. før pt.kontakt DX6010 Selvmordsfors m psykof, antiepilep, antiperkmid før pt.kontakt DX6110 Selvmordsfors m narkotikum el psykodysleptika før pt.kontakt DX6210 Selvmordsfors m mid virk.på autonom. nervesyst før pt.kontakt DX6310 Selvmordsfors m andet/uspec lægemid/biol.stof før pt.kontakt DX6410 Selvmordsfors m alkohol før pt.kontakt DX6510 Selvmordsfors m org.opl.mid/halogen-kulbrinte før pt.kontakt DX6610 Selvmordsfors m andre gasarter eller dampe før pt.kontakt DX6710 Selvbeskadigelse før indlæggelse Selvbeskad m ikke-opioide analgetika o.l. før pt.kontakt Selvbeskad m psykofarm, antiepilep, antiparkmid før pt.kontakt Selvbeskad m narkotika og psykodysleptika før pt.kontakt Selvbeskad m mid virk. på autonom. nervesyst før pt.kontakt Selvbeskad m andet/uspec lægemid/biol.stof før pt.kontakt Selvbeskad m alkohol før pt.kontakt Selvbeskad m org.opl.mid/halogen-kulbrinte før pt.kontakt Selvbeskad med andre gasarter eller dampe før pt.kontakt Selvmord/selvmordsforsøg/selvbeskadigelse under indlæggelse skal registreres med en af nedenstående koder som bidiagnose Tekst Selvmordsforsøg under indlæggelse Selvmordsfors med ikke opioidt analgetik o.l. under indlæggelse Selvmordsfors med psykof, antiepil, antiparkmid under indlæggelse Selvmordsfors med narkotikum el psykodyslept under indlæggelse Selvmordsfors m mid virk.på auton.nervesyst under indlæggelse Selvmordsfors med and/uspec lægemid/biol.stof under indlæggelse Selvmordsfors med alkohol under indlæggelse Selvmordsfors m org.opl.mid/halogen-kulbrinte under indlæggelse Selvmordsfors m andre gasarter eller dampe under indlæggelse Kode DX6011 DX6111 DX6211 DX6311 DX6411 DX6511 DX6611 DX6711 DX6020 DX6120 DX6220 DX6320 DX6420 DX6520 DX6620 DX6720

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

7

Selvbeskadigelse under indlæggelse Selvbeskad m ikke-opioide analg o lign. under indlæggelse Selvbeskad m psykofarm, antiepil, antiparkmid under indlæggelse Selvbeskad m narkotikum el psykodysleptik under indlæggelse Selvbeskad m mid virk.på autonome nervesyst under indlæggelse Selvbeskad m an/uspec lægemid/biol.stof under indlæggelse Selvbeskad m alkohol under indlæggelse Selvbeskad m org.opl.mid/halogen-kulbrinte under indlæggelse

DX6021 DX6121 DX6221 DX6321 DX6421 DX6521 DX6621

Selvmord under indlæggelse Selvmord m ikke-opioidt analgetikum o.l. under indlæggelse Selvmord m psykof, antiepil, antiparkinsonmid under indlæggelse Selvmord m narkotikum el psykodysleptikum under indlæggelse Selvmord m mid virk. på autonome nervesyst. under indlæggelse Selvmord m andet/uspec lægemid/biolog stof under indlæggelse Selvmord m alkohol under indlæggelse Selvmord m org.opl.mid el halogen-kulbrinte under indlæggelse Selvmord m andre gasarter el dampe under indlæggelse Selvmord v hængning, strangulat el kvælning under indlæggelse Selvmord v drukning under indlæggelse

DX6001 DX6101 DX6201 DX6301 DX6401 DX6501 DX6601 DX6701 DX7001 DX7101

Forgiftning med psykoaktive stoffer

Ved forgiftninger med stoffer, der er klassificeret i afsnittene DT40 og DT43 (se nedenfor) anvendes disse koder som forgiftningskoder. Koderne er specificerede og kræver ikke yderligere tillægskodning. Koderne kan anvendes ved registrering af forgiftning eller som tillægskode til specifikation af misbrugsdiagnoser (DF10-19). Tekst Forgiftning med opioider, kokain og halluginogener Forgiftning med opium Forgiftning med heroin Forgiftning med andet opioid Forgiftning med kodein Forgiftning med morfin Forgiftning med metadon Forgiftning med andet syntetisk opioid Forgiftning med petidin Forgiftning med kokain Forgiftning med opioid uden specifikation Forgiftning med cannabis Forgiftning med LSD /lysergsyrediathylamin) Forgiftning med euforiserende svampe Forgiftning med meskalin Forgiftning med psilocin Forgiftning med psilocybin Forgiftning ved blandingsmisbrug med halluginogener Forgiftning med hallucinogen uden specifikation Kode DT400 DT401 DT402 DT402A DT402B DT403 DT404 DT404A DT405 DT406W DT407 DT408 DT409A DT409B DT409C DT409D DT409X DT409Z

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

8

Forgiftning med andre psykotrope midler Forgiftning med andre psykotrope midler Forgiftning med cykliske antidepressive midler Forgiftning med MAO-hæmmer Forgiftning med andet antidepressivum Forgiftning med fenotiazin Forgiftning med butyrofenoner og thioxantener Forgiftning med andre antipsykotiske/neuroleptiske midler Forgiftning med amfetamin Forgiftning med ecstasy Forgiftning med khat Forgiftning med andet psykotropt middel Forgiftning med "designer drug" Forgiftning med psykotropt middel uden specifikation

DT430 DT431 DT432 DT433 DT 434 DT435 DT436A DT436B DT436C DT438 DT438A DT439

Lægemiddelforgiftning

er forgiftning der opstår ved utilsigtet eller tilsigtet indtagelse af lægemidler i doser, der overskrider de almindeligt anerkendte terapeutiske doser. Ved forgiftninger med lægemidler eller biologiske stoffer anvendes bidiagnose fra intervallet DT36DT50. Diagnoser i intervallerne DT36-39, DT41-42 og DT44-50 skal suppleres af en ATCtillægskode for det aktuelle lægemiddelstof ­ klassificeret i SKS-hovedgruppe M.

http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

Misbrug

Misbrugsdiagnoserne findes i intervallet DF10-19 "Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer". Ved tilstande klassificeret under .... Tekst Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af opioidmisbrug Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af andre centralstimulerende stoffer Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af hallucinogener Kode DF11 DF15 DF16

... skal der angives en tillægskode fra kodeafsnittene DT40 eller DT43 (se ovenfor) til specificering af de(t) aktuelle stof(fer).

Retslige forhold

Ved retslige forhold, der ikke omhandler tvang, skal der registreres diagnose(r) tilhørende DZ046* som bidiagnose eller evt. som aktionsdiagnose. Som aktionsdiagnose kun i de tilfælde hvor det retslige forhold er den eneste eller den væsentligste grund til kontakten. Tekst Retspsykiatrisk undersøgelse Dom til psykiatrisk behandling Dom til psykiatrisk anbringelse Civilretslig psykiatrisk undersøgelse Kode DZ0460 DZ0461 DZ0462 DZ0463

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

9

Socialretslig psykiatrisk undersøgelse Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation

DZ0464 DZ0468 DZ0469

Somatiske diagnoser

registreres som bidiagnose. Registrering af bidiagnose skal afspejle det diagnostisk relevante billede i forhold til den aktuelle kontakt. Tekst Hepatitis C viralis chronica Anæmi forårsaget af mangel på vitamin B12 uden specifikation Anæmi uden specifikation Myksødem uden specifikation Forhøjet stofskifte uden specifikation Sukkersyge, insulinkrævende med komplikationer uden specifikationer Sukkersyge, insulinkrævende uden komplikationer Sukkersyge, ikke insulinkrævende uden komplikationer Ikke insulinkrævende sukkersyge Sukkersyge uden specifikation uden komplikationer D-vitaminmangel uden specifikation Overvægt uden specifikation Vitaminmangel uden specifikation Hyperkolesterolæmi Hyperlipidæmi uden specifikation Forstyrrelse i lipoproteinstofskiftet uden specifikation Hyponatriaemia Stofskifteforstyrrelse uden specifikation Atoksisk struma uden specifikation Paralysis agitans (Parkinson) Dissemineret sclerose Andre epilepsier Uspecificeret epilepsi Hemicrania uden specifikation Glaukom uden specifikation Synstab uden specifikation på begge øjne Synstab uden specifikation på ét øje Synstab uden specifikation Høretab, andet specificeret Høretab uden specifikation Hypertensio arterialis essentialis Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation Atrieflagren og atrieflimren Infarctus cerebri uden specifikation Sequelae infarctus cerebri Sequelae apoplexia cerebri Bronchitis acuta uden specifikation Kronisk bronkit uden specifikation Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation Kode DB182 DD519 DD549 DE039 DE059 DE108 DE109 DE119 DE119A DE149 DE559 DE669 DE569 DE780 DE785 DE789 DE871A DE889 DE949 DF209 DG359 DG405 DG409 DG439 DH409 DH543 DH546 DH547 DH918 DH919 DI109 DI259 DI489 DI639 DI693 DI694 DJ209 DJ429 DJ449

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

10

Astma uden specifikation Dyspepsia Obstipatio Psoriasis uden specifikation Arthrosis coxae primaria bilateralis Osteoporosis uden specifikation Cystit uden specifikation Bacteriuria asymptomatica Pyuria Hypertrophia prostatae Symptomer og abnorme fund vedr erkendelsesevne, andre og ikke spec Klinisk mistanke om underernæring Daglig rygning Alkoholforbrug > 14 (K) hhv. 21 (M) genstande om ugen Mangel på fysisk aktivitet

DJ459 DK309 DK590 DL409 DM160 DM819 DN309 DN390A DN390B DN409 DR418 DZ038F DZ720E DZ721A DZ723

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

11

Obligatorisk registrering på indlagte patienter:

Indlæggelsesvilkår

Angivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en psykiatrisk kontakt: · · · · · · · · · · · · almindelig frivillig indlagt tvang (rød blanket) tvang (gul blanket) barn indlagt i henhold til Lov om Social Service indlagt i henhold til dom indlagt i henhold til dom til anbringelse indlagt som mental observand indlagt som varetægtssurrogatfængslet overført varetægtsarrestant indlagt i henhold til farlighedsdekret indlagt i henhold til andet retsligt forhold (fx udvist patient, hvor foranstaltningen er ophævet jf. Udlændingelovens § 71) retslig patient indlagt frivilligt (fx patient med dom til behandling, som er mødt op i skadestuen og ønsker at blive indlagt frivilligt).

For indlagte patienter SKAL nedenstående registreres, når hændelsen indtræffer ECT-behandling med og uden tvang

ECT registreres med 1 procedurekode for hver enkelt behandlingsseance. Den samlede behandling (behandlingsserie) vil vise sig som et antal registrerede procedurekoder ­ en for hver behandlingsdag. ECT-behandling med og uden tvang Behandling med elektroshock ECT ­ unilateralt Behandling med elektroschock ECT ­ bilateralt Tvangsbehandling med ECT unilateralt Tvangsbehandling med ECT unilateralt pga helbred Tvangsbehandling med ECT unilateralt pga farlighed Tvangsbehandling med ECT bilateralt Tvangsbehandling med ECT bilateralt pga helbred Tvangsbehandling med ECT bilateralt pga farlighed

BRXA10 BRXA11 BRTB10 BRTB10A BRTB10B BRTB11 BRTB11A BRTB11B

Færdigbehandling

Kommunerne skal efter kommunalreformen medfinansiere egne borgeres forbrug af sundhedsydelser, og herunder betale obligatorisk plejetakst for sygehusbehandling til færdigbehandlede patienter, der venter på udskrivning. Registrering af en patient som færdigbehandlet er kun nødvendig, hvis patienten ikke udskrives umiddelbart i forbindelse med, at patienten vurderes færdigbehandlet. En patient registreres som færdigbehandlet i stationært regi, når følgende er opfyldt: · patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

12

·

sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Det betyder, at sygeplejerapport, evt. midlertidige hjælpemidler, medicin mv. skal være klar på udskrivningstidspunktet.

Registreringen af en patient, som færdigbehandlet, er uafhængig af forhold i hjemmet, kommunen mv., der er sygehuset uvedkommende. Patienter, der er registreret som færdigbehandlede, og som for eksempel venter på tilbud om en plejehjemsplads vil i venteperioden kunne risikere enten at få tilbagefald i forhold til den diagnose, som patienten er indlagt for, eller at få en ny lidelse, hvor sygehusindlæggelse er påkrævet. Patienten vil efter dette tilbagefald eller lignende ikke længere skulle betragtes som færdigbehandlet. Færdigbehandling registreres med en startdato for, hvornår en pt. betragtes som færdigbehandlet i stationært regi. Hvis det sker, at en pt. som er registreret som færdigbehandlet, fortsat er indlagt i afdelingen, og ikke længere anses som færdigbehandlet, registreres koden AWX1 med startdato for hvornår pt. ikke længere betragtes som færdigbehandlet. Færdigbehandlet patient i stationært regi Færdigbehandlet i stationært regi Ikke færdigbehandlet i stationært regi

AWA1 AWX1

Orlovsperioder

Perioder, hvor patienten har fravær fra afdelingen i mindst én overnatning, inkl. midlertidig overflytning til somatisk sygehus. Registreres med dato og klokkeslæt for start af orlov og dato og klokkeslæt for, hvornår patienten kommer tilbage til afdelingen.

Opsøgende psykoseteams

De procedurer som personale fra de opsøgende psykoseteams leverer til indlagte patienter skal registreres som procedurer på en indlagt patientkontakt.

Registrering af tvang

Alle tvangsforanstaltninger inkl. tvangsbehandling med ECT skal registreres i SEI = Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem.

Digital signatur

For at få adgang til SEI kræves der en digital medarbejdersignatur. Den bestilles ved mail eller opringning til [email protected] eller tlf. 37 000 Derudover skal man oprettes som bruger af SEI. Dette sker også ved henvendelse til IT support.

Elektronisk dødsattest

skal ligeledes registreres i SEI ­ se ovenfor omkring adgang.

Elektronisk recept

Ved at gøre brug af sin digitale signatur, kan lægen elektronisk afsende recepter via https://www.medicin-it.dk/ Fordelen ved at benytte denne tjeneste er, at lægen ikke er afhængig af at skulle ringe eller faxe til et apotek. Recepten kan afsendes døgnet rundt til et specifikt apotek, et håndkøbsudsalg eller evt. til hjemmesygeplejen, eller recepten kan ligge, således at patienten kan hente medicinen på et hvilket som helst apotek.

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

13

Det er samtidig muligt at kontrollere, om patienten har købt den ordinerede medicin. Det er også samme sted muligt at søge medicintilskud til patienten. Alt i alt en meget fleksibel og tidsbesparende løsning.

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

14

Obligatorisk registrering på ambulante patienter:

Startvilkår (sv. til indlæggelsesvilkår):

Angivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en ambulant psykiatrisk kontakt · · · · · · almindelig frivillig ambulant ambulant behandling i henhold til vilkår ambulant behandling i henhold til dom ambulant mentalundersøgelse barn til ambulant undersøgelse i henhold til Lov om Social Service andet ambulant retsligt forhold (det kan fx være en social- eller civilretslig undersøgelse, der foregår ambulant)

Procedureregistrering

Alle procedurer som gives til ambulante patienter skal registreres og journalføres. Procedurer til ambulante patienter inddeles i to kategorier i registrerings- og indberetningsmæssig sammenhæng · · ambulante besøg ydelser uden besøg

Ambulante besøg

er kendetegnet ved, at patienten er til stede, og at det behandlende personale er sundhedsfagligt uddannet personale ­ jf. Sundhedsstyrelsens definition af sundhedsfagligt uddannet personale ­ se senere. Besøgene registreres med besøgstyperne ambulant besøg eller udebesøg. (Hjemmebesøg med type ambulant besøg og administrativ kode AAF6). Ambulante besøg indberettes til LPR og indgår i landsdækkende og lokale aktivitetsopgørelser.

Ambulant besøg (AAF22)

Hermed menes ethvert fremmøde på sygehuset, hvor der er deltagelse af sundhedsfagligt uddannet personale (se senere) fra stamafsnittet. Ambulant besøg kræver, at pt. er til stede.

Hjemmebesøg (AAF6)

Hjemmebesøg foregår i patientens hjem eller på et sted, der fremtidigt skal være patientens hjem. Hjemmebesøg kræver tilstedeværelse af sundhedsfagligt uddannet personale, men forudsætter ikke patientens tilstedeværelse.

Udebesøg (AAF7)

Udebesøg er en samtale mellem en patient og sundhedsfagligt uddannet personale på fx dagcenter, værested, kriminalforsorg, rådgivningscenter eller lign. Procedurekoder som anvendes ved registrering af ambulante besøg Tekst Definition *Individuel Samtaleterapeutisk behandlingsmetode udført psykoterapi overfor enkelt person af certificeret læge eller psykolog, eller læge eller psykolog under uddannelse mhp certificering *Parterapi Som ovenfor ­ blot udført overfor par *Familieterapi Som ovenfor ­ blot udført overfor familie

Kode BRSP1

BRSP2 BRSP3

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

15

*Flerfamilieterapi *Psykoterapi gruppe *Psykoedukation gruppe

Som ovenfor ­ blot udført overfor flere familier i Som ovenfor ­ blot udført overfor en gruppe

BRSP4 BRSP5 BRKP8

i Undervisning af personer med sindslidelse og/eller deres pårørende med det formål at formidle viden om de pågældendes psykiske lidelse, behandling og andre tiltag, som indgår i behandlingen og støtten til de pågældende, f.eks. sociale tiltag *Somatisk udredning Udspørgen om og fysisk undersøgelse af pt.s legemlige tilstand *Samtale med En aftalt og planlagt dialog mellem pt. og behandler behandlingssigte med et behandlingsmæssigt formål/sigte. Inkl. støttende og opfølgende samtale. Gælder også (psyko)terapier udført af ikke certificeret personale ­ se ovenfor *Psykologisk En psykologisk undersøgelse er en metode til undersøgelse belysning af intellektuelle, abstrakte og praktiske kompetencer, personlighedstræk, karakter og evt. psykopatologi. Den afdækker såvel kognitive som den personlighedsmæssige struktur hos et menneske. *Semistruktureret Interview som foretages med det formål at diagnostisk interview tilvejebringe information til brug for diagnostik under anvendelse af internationalt anerkendt og pålideligt interviewsystem rettet mod psykisk lidelse og/eller adfærdsmæssige forstyrrelser *Førstegangsbesøg Det første psykiatriske ambulante besøg i et udrednings- eller behandlingsforløb *Psykiatrisk Ophold på ambulant dagafsnit med deltagelse af dagbehandling personale tilknyttet dagafsnittet. "Dagbehandling" registreres uanset varigheden af opholdet *Træning af Psykosocial færdighedstræning sigter på at udvikle de færdigheder, der sætter individet i stand til at kombinerede klare sig i en given social sammenhæng, dvs. at løse psykosociale praktiske problemer, engagere andre mennesker i en færdigheder relation, mobilisere et støttende netværk, bo selvstændigt og klare et arbejde. Metoderne omfatter strukturering af træningen i mindre moduler, indøvelse af adfærd, rollespil, positiv feedback og belønning, hjemmeopgaver og træning in vivo. Udlevering af Udlevering af medicin vederlagsfrit i en begrænset medicin som led i periode til skizofrene patienter i starten af deres specialiseret sygdomsforløb ­ og til psykiatriske patienter med behandling dom til behandling, selv om disse patienter ikke er indlagt. Medicingivning per os Medicingivning ved injektion Receptudstedelse Demensudredning

ZZ0149AX BVAA34A

ZZ4991

ZZ4992

AAF21 BRXA9A

BRBP

BWDB01

BWAA0 BWAA3 BWDA0 ZZ1500

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

16

*-markering angiver, at koden er obligatorisk, dvs. at hvis der i forbindelse med det ambulante besøg udføres en eller flere af ovenstående procedurer, skal disse registreres og indberettes. Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer. Procedurekoder som ikke fremgår af kodekataloget, må først benyttes efter godkendelse i psykiatriens registreringsorganisation.

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

17

Ydelser uden besøg

er kendetegnet ved, at patienten ikke er til stede eller at det behandlende personale ikke er sundhedsfagligt uddannet personale ­ jf. Sundhedsstyrelsens definition af sundhedsfagligt uddannet personale ­ se senere. Disse procedurer registreres som oftest med type = møde eller telefonkontakt. Ydelser uden besøg indberettes til LPR, og indgår i lokale aktivitetsopgørelser. Visse ydelser uden besøg vil kunne indgå i henvisningsperioden. Ydelser uden besøg inkluderer også ydelser hvor socialrådgiver, pædagog eller musikterapeut er ene-behandler. Procedurekoder som anvendes ved registrering af ydelser uden besøg Tekst Definition *Netværksmøde Fremmøde af en eller flere medarbejdere fra den psykiatriske afdeling til møde ­ på eller udenfor afdelingen ­ med relevante samarbejdspartnere i kommunen (socialforvaltning, PPR, skolevæsen eller lign.), anden sygehusafdeling eller institution *Supervision til Faglig rådgivning til personalet i en institution vedr. institution beboere og/eller samspillet mellem beboerne og personalet *Telefonkonsultation Klinisk virtuel kommunikation med patient som led i behandling eller kontrol af sygdom, som resulterer i et klinisk journalnotat. Inkl. stedfortrædere for patient (pårørende, værge) *Udfærdigelse af Der er tale om en lægeerklæring, når der foreligger erklæring et skriftligt udsagn om en persons sundhedstilstand eller årsagen til en persons død, som efter sit indhold er bestemt il at finde anvendelse i et offentligtretligt eller privatretligt retsforhold, hvor der er behov for helbredsmæssige oplysninger om en person. (I børne- og ungdomspsykiatrien skrives der ofte erklæringer som erstatning for eller supplement til et udskrivningsbrev mhp overfor en relevant myndighed at gøre rede for den pågældende pt.s ressourcer og behov for støtteforanstaltninger mm). *Kontakt til anden Kontakt med institution eller myndighed i forbindelse myndighed med aktuel patientbehandling. Andre myndigheder omfatter offentlige myndigheder, skoler samt behandlingsinstitutioner og andre institutioner, hvor pt. er tilknyttet. Ekskl. institutitonsbesøg *Institutionsbesøg Fremmøde fra en eller flere medarbejdere fra den psykiatriske afdeling i en institution, hvor pt. er tilknyttet eller skal tilknyttes. Ekskl. patientens eget hjem *Samtale med Samtale med patientens forældre vedrørende det forældre aktuelle sygdomsforløb. *Samtale med Samtale med patientens værge i det aktuelle værge sygdomsforløb *Samtale med Samtale med patientens pårørende vedrørende det

Kode BVAW2

ZZ0231A

BVAA33A

ZZ0182

BVAW1

AAF83

BVAA97 BVAA99 BVAA5

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

18

pårørende Samtale med patient vedr psykiske problemer Samtale med patient om sociale forhold Optagelse af social anamnese Social udredning Telefonisk receptudstedelse Psykoedukation gruppe

aktuelle sygdomsforløb Samtaler som foretages mellem patient og ikke- BVAA39 sundhedsfagligt uddannet personale Samtale med patient om sociale forhold ­ foretaget BVAA8 af ikke-sundhedsfagligt uddannet personale Socialrådgivers optagelse af social anamnese f.eks. i ZZ0150B forbindelse med mentalundersøgelse Socialrådgivers udredning af sociale forhold f.eks. i ZZ0150X forbindelse med mentalundersøgelse BWDA01

i Psykoedukation i gruppe til f.eks. pårørende (ikke til BRKP8 pt. selv)

*-markering angiver, at koden er obligatorisk, dvs. at hvis der i forbindelse med ydelse uden besøg udføres en eller flere af ovenstående procedurer, skal disse registreres og indberettes. Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer. Procedurekoder som ikke fremgår af kodekataloget, må først benyttes efter godkendelse i psykiatriens registreringsorganisation.

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

19

Fælles for både ambulante besøg og ydelser uden besøg

Antal behandlere

Tekst *En behandler *Flere behandlere *-markering angiver, at koden er obligatorisk. Kode BZFD7 BZFD8

Tidsforbrug

Tidsforbruget angiver det samlede personales timeforbrug (dvs. samlet for alle involverede medarbejdere) inkl. transporttid samt forberedelse og opfølgning mht journaldiktering og lign. Ved dagbehandling registreret tidsforbrug som varigheden af selve dagbehandlingen tillagt samlet tidsforbrug for registrerede ydelser udover dagbehandlingen. Ved gruppeterapi registreres som tidsforbrug varigheden af gruppeterapien for den enkelte patient. Tekst *0-1 time *1-2 timer *2-4 timer *4-6 timer *6-8 timer *8-10 timer *10-12 timer *12-14 timer *>14 timer *-markering angiver, at koden er obligatorisk. Kode ZPVA1B ZPVA2C ZPVA4A ZPVA6A ZPVA8A ZPVA9A ZPVA9B ZPVA9C ZPVA9D

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

20

Sundhedsfagligt uddannet personale ­ Sundhedsstyrelsens definition

· læge · tandlæge · sygeplejerske · jordemoder · sundhedsplejerske · psykolog · plejer · sygehjælper · tandplejer · klinikassistent · klinisk tandtekniker · social- og sundhedsassistent · kiropraktor · fodterapeut · audiologiassistent · klinisk diætist · radiograf fysioterapeut og ergoterapeut ­ særlige regler Udelukkende personale nævnt i ovenstående liste, kan generere ambulante besøg (AAF6, AAF7, AAF22). Alle andre producerer ydelser uden besøg.

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

21

Registreringsskema Dette registreringsskema vil kunne anvendes for at lette overleveringen fra behandler til sekretær af den nødvendige information om den ambulante procedure, der skal registreres.

Psykiatrisk ambulant procedureregistrering Navn__________________________________________CPRnr_______________Dato_______ Under udredning (kun afdeling A) Ambulant besøg AAF22 Udebesøg AAF7 Under behandling (kun afdeling A) Hjemmebesøg AAF6

Procedurekode: Kode Beskr BRSP1 Individuel psykoterapi BRSP2 Parterapi BRSP3 Familieterapi BRSP4 BRSP5 BRKP8 ZZ0149AX BWAA0 BWDA0 Flerfamilieterapi Psykoterapi i gruppe Psykoedukation i gruppe ­ pt. til stede Somatisk udredning Medicingivning per os Receptudstedelse

X

Kode BVAA34A ZZ4991 ZZ4992 AAF21 BRXA9A BRBP BWDB01 BWAA3 ZZ1500

Beskr Samtale med behandlingssigte Psykologisk undersøgelse Semistruktureret diagnostisk interview Førstegangsbesøg Psykiatrisk dagbehandling Træning af kombinerende psykosociale færdigheder Udlevering af medicin Medicingivning v. injektion Demensudredning

X

Ydelser uden besøg Procedurekode: Kode Beskr BVAW2 Netværksmøde ZZ0231A Supervision til institution BVAA33A Telefonkonsultation ZZ0182 BVAW1 AAF83 BVAA97 BWDA01 Udfærdigelse af erklæring Kontakt med anden myndighed Institutionsbesøg Samtale med forældre

X

Kode BVAA99 BVAA5 BRKP8 BVAA39 BVAA8 ZZ0150B ZZ0150X

Beskr Samtale med værge Samtale med pårørende Psykoedukation i gruppe ­ pt. IKKE til stede Samtale med pt. vedr psykiske problemer Samtale med pt. om sociale forhold, f.eks. ved soc.rdg Optagelse af social anamnese, f.eks v mentalus. Social udredning f.eks. v mentalus

X

Tlf. receptudstedelse Skal registreres for både ambulante besøg og ydelser uden besøg Timeforbrug ­ registreres som tillægskode til procedurekode 0-1 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 ZPVA1B ZPVA2C ZPVA4A ZPVA6A ZPVA8A ZPVA9A ZPVA9B ZPVA9C

>14 ZPVA9D

Antal behandlere ­ registreres som tillægskode til procedurekode 1 behandler Flere behandlere BZFD7 BZFD8

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

22

Psykiatriens registreringsorganisation:

Afdeling A:

Registreringsansvarlig overlæge Rikke Fredsgaard Nielsen Registreringsansvarlig lægesekretær Karina Tang Mortensen Registreringsansvarlig ledende lægesekretær vakant

Afdeling N & G:

Registreringsansvarlig overlæge Bodil Gramkow Andersen Registreringansvarlig ledende lægesekretær Ria Watson Registreringsansvarlig lægesekretær Gitte Grønlund Registreringsansvarlig lægesekretær Hanne Andreasen Registreringsansvarlig lægesekretær Else Palmdahl

Afdeling E:

Registreringsansvarlig ledende overlæge Tina Gram Larsen Registreringsansvarlig lægesekretær Tina Emanuelsen

Afdeling S:

Registreringsansvarlig overlæge Ib Rasmussen Registreringsansvarlig lægesekretær Anne Marie Rai Registreringsansvarlig lægesekretær Anita Hollesen Registreringsansvarlig ledende lægesekretær Karen Marie Lund Gaardsholt

Afdeling TM:

Registreringsansvarlig lægesekretær Anna Mette Samuel Registreringsansvarlig lægesekretær Aase Marie Sørensen

Budget- og planlægningsafdelingen:

Kontorchef Susanne Jensen, formand for registreringsorganisationen AC-fuldmægtig Johannes Kjeldahl Registreringskonsulent Tove Vibing, sekretær for registreringsorganisationen

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

23

Kodekatalog

Udgivet af PAS-registreringsgruppen Psykiatrien Region Nordjylland Mølleparkvej 10 9000 Aalborg 96311200 www.psykiatri.rn.dk version 01 Marts 2010

Læs mere om Region Nordjylland på www.rn.dk

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

24

Information

Registreringsvejledning ­ specielt for læger og sekretærer

24 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

266078