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22e congrès

de la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation

du 4 au 6 octobre

BRETAGNE

Livre des résumés

ZOOM

sur la de

Pen Bron

Croisière

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La Croisière de Pen Bron

Bientôt la 25e !

Situé dans un site exceptionnel de la presqu'île guérandaise, bercé par les flots océaniques de l'Atlantique, à 80 km de Nantes, 10 km de La Baule sur la commune de La Turballe en Loire Atlantique, le Centre de Pen Bron vit en parfaite osmose avec l'environnemen physique, humain et économique qui l'entoure naturellement. La mer est un milieu dynamique et changeant, captivant, quelques fois redoutable auquel toute une population est confrontée. Dès qu'il y a un rayon de soleil, la mer attire les estivants sur les plages. La navigation de plaisance et les loisirs nautiques occupent de plus en plus d'adeptes n'hésitant pas à faire des kilomètres pour la pratiquer. La mer est nourricière et l'activité de la pêche, dans toutes ses composantes, fait partie intégrante de l'économie et d'une manière d'être et de vivre des « gens de la côte ».

animateur sportif ont demandé à un médecin de les accompagner pour un week-end en mer sur leurs propres voiliers, en compagnie de personnes handicapées traitées alors au sein de l'établissement. 12 bateaux de plaisance avaient embarqué, 25 personnes handicapées et 50 personnes valides avaient participé à l'aventure.

Dr François Moutet

Médecin Directeur C.R.F. de Pen Bron La Turballe (44)

Parmi les employés du Centre de Pen Bron, beaucoup vivent de près ou de loin du milieu maritime, soit par loisirs, soit par nécessité économique familiale. C'est donc tout naturellement qu'en 1984, un kinésithérapeute, un technicien radiologique, un ouvrier électromécanicien, un

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Que s'était-il donc passé de si extraordinaire ? 24 ans plus tard, la Croisière continue de voguer, devenant une véritable « armada » de 150 bateaux, entraînant quelques 200 personnes handicapées, venant de tous les horizons, de tout le territoire français, de certains pays européens et que chaque année 1200 personnes se mobilisent pour passer trois jours ensemble dans des conditions souvent précaires, quelque fois spartiates, mais ô combien conviviales ! Mais surtout que tout un mouvement loco-régionalinstitutionnel bénévole et économique soit présent, fidèle depuis tout ce temps de façon continue et volontaire ! La réponse est sans doute multiple mais quelques idées fortes ressortent :

· Les médecins en médecine physique et les professionnels de la réadaptation ont une approche globale de la prise en charge de la personne handicapée et ce n'est que dans la mise en situation et dans l'environnement de vie que l'on peut évaluer la véritable pertinence de nos actions. · Les personnes handicapées ont une demande de vrai participation « à la vie », quelque soit le niveau de handicap, ne comprenant pas ces duplications sanitaires, médico-sociales et sociales souvent incohérentes qui les découpent et qui ont finalement un effet inverse sur le but recherché de l'intégration. · Nous, les personnes dites « valides », avons un réel besoin de rencontre et de lien social dans un monde devenu de plus en plus individualiste et égoïste. · Les croisières sont pour elles un moyen de réaffirmer les vraies valeurs de solidarité et de tolérance, ciment incontournable d'une société qui se prétend humaine et au service des plus défavorisés.

éDITORIAL

CHERS AMIS, L'ensemble des médecins rééducateurs bretons s'est mobilisé pour donner au congrès de la SOFMER 2007, une triple dimension : · régionale, en montrant le dynamisme de nos structures de réadaptation, héritières d'un riche passé pionnier ; · nationale, avec la contribution de coordinateurs issus tant de la Sofmer que de nos nombreuses associations partenaires ; · européenne, grâce à l'invitation, lancée par le président Jacques Pélissier, aux délégués de trente pays européens participant à la Section MPR de l'Union Européenne des Médecins Spécialistes. Le comité d'organisation a voulu rendre le programme de ce congrès le plus attractif possible, en veillant à l'équilibre entre les diverses orientations de notre spécialité, en introduisant des thèmes inédits, comme la médecine humanitaire ou l'encadrement médical des raids sportifs, ainsi qu'en alliant des sessions scientifiques de haut niveau, des sessions de FMC et des sessions d'information et de débat sur notre exercice professionnel. Bienvenue dans la cité corsaire !

Pr Régine Brissot Présidente du congrès Sofmer 2007 Pr Jacques Pélissier Président de la Sofmer

et le conseil d'administration de la Sofmer

SOMMAIRE

Traumatisés crâniens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Évaluation en MPR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Approche en Médecine Manuelle - Ostéopathie de la lombalgie aiguë par les techniques myofasciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Environnements réels et virtuels : de nouvelles interfaces pour la personne handicapée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Amputation de membre inférieur. Appareillage actuel et futur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 AVC : quoi de neuf depuis 10 ans ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 AVC : mise au point . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Paraplégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Réadaptation angiologique : critères et démarches validées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Actualité en appareillage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Avancées en pelvi-périnéologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Arthroplastie totale en 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Prise en charge ambulatoire en MPR - session européenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Le point sur la prise en charge de l'incontinence urinaire chez la personne âgée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Organisation en MPR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Spasticité et Baclofène intrathécal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Évaluation de la marche de l'enfant IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Scoliose idiopathique (thoraco) lombaire de l'enfant et de l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 MPR et médecine humanitaire - session européenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Sclérose en plaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Marche et mouvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 MPR et troubles des apprentissages de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Équilibre et posture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Balnéologie médicale - session européenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Handisport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Réseaux de santé et organisation des soins pour la lombalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Mise au point et actualité en MPR pédiatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Impact de la chirurgie mini-invasive sur la réadaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Maladies neuromusculaires - session européenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Ostéoarticulaire et sport général - Ostéoraticulaire général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Dysfonctionnements relationnels des familles des personnes cérébro-lésées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Restauration fonctionnelle après lésion du système nerveux central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Pathologie de surcharge du sportif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Plexus brachial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 MPR et reconditionnement à l'effort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Transition de la MPR pédiatrique à la MPR adulte : le passe-âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Médicalisation d'aventures et de sports extrêmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Douleur et pathologie neurologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 La MPR en secteur médico-social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Rachis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Communications libres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Dystonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

SOFMER BRETAGNE 2007

COMITÉ D'ORGANISATION

Dr Yves Aubry Dr Luc Cavé Dr Karl Chaory Dr Christophe Charbonnier Dr Pauline Coignard Dr Alain Courtillon Dr Georges de Korvin Dr Bruno Deramoudt Dr Marie-Pierre Dorval Dr Jean-Pierre Estèbe Dr Philippe Fages Dr Bruno Fagnet Dr Elisabeth Gougis Dr Nicole Hebert Dr Alain Jacquot

RÉGIONAL

Présidente du Congrès : Pr Régine Brissot Dr Jacques Kerdraon Dr Arnaud Lassalle Dr Joseph Laurans Dr Marie-Pierre Lebot Dr Gérard Le Claire Dr Jean-Luc Le Guiet Dr Andrée-Clarisse Le Moigne Dr Roland Le Moulec Dr Bruno Pialoux Dr Dominique Pichancourt Pr Olivier Remy-Neris Dr Pierre Surzur Dr Pierre Verschoore Dr Véronique Tsimba

COLLABORATEURS

Pr Philippe Azouvi Dr Carole Bérard Dr Arnaud Blamoutier Pr Henri Bracq Dr Patrick Brunel Dr Jean-Pierre Canciani Dr Dominique Chomard Dr Bernard Coïc Dr Denis Colin Dr Jean-Christophe Daviet Pr Alain Delarque Pr Pierre Denys Dr Jean-Marc Destaillats Pr Bertrand Fenoll Dr Pascale Jeambrun Pr Pierre-Alain Joseph Pr Gilles Kemoun Pr Frantz Langlais Pr Anne Laurent-Vannier Dr Michel Le Bourg Dr Francis Le Moine Pr Jean-Michel Mazaux Dr Bertrand Morineaux Pr Dominic Perennou Dr Brigitte Perrouin-Verbe Pr Christian-François Roques Dr André Rouyer Pr Jean-Yves Salle Dr Laurent Siproudhis Pr Jean-Michel Viton

COLLABORATEURS EUROPÉENS

Pr Pr Pr Pr Pr Bengt Sjölund (Suède) Pedro Cantista (Portugal) C. Gutenbrunner (Allemagne) Xanthi Michail (Grèce) J. Andoni Urtizberea (France)

www.technimediaservices.fr

TRAUMATISÉS CRÂNIENS

· Médicaments dans le contrôle comportemental et de l'agitation I. Richard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Les médicaments peuvent-ils améliorer les performances cognitives D. Bensmail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Anti-cholinestérasique et rééducation des troubles cognitifs chez les traumatisés crâniens graves A. Fraser, C. Bottin, J-M. Beis, J. Paysant, J-M. André . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 8 · À propos d'un cas de tremblement invalidant, sensible à la DOPA, chez un traumatisé crânien R. Gross, A. Stefan, B. Perrouin-Verbe, J-F. Mathé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 8 · Traitement pharmacologique de l'agitation chez le cérébrolésé : à propos d'un cas et revue de la littérature I. Bendeddouche, K. Autret, A. Schnitzler, A-L. Godard, F. Genêt, P. Azouvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 8 · Carnet de suivi après atteinte cérébrale acquise A. Laurent-Vannier, P. Pradat-Diehl, F. Rhein, J-J. Weïss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 8 · www.francetraumatismecranien.fr A. Clément, I. Pourret, F. Tasseau, A. Laurent-Vannier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 9 · Validation d'un questionnaire des plaintes de mémoire de travail en vie quotidienne C. Vallat-Azouvi, S. Elmtalsi, P. Pradat-Diehl, P. Azouvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 9 · Caractéristiques cliniques et sociales des patients taumatisés crâniens et cérébrolésés hospitalisés depuis plus d'un mois en court séjour D. Mazevet, C. Morin, P. Pradat-Diehl, C. Pires, F. Bourdillon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 9 · Déficits hypophysaires chez 50 personnes traumatisées crâniennes présentant des séquelles neuropsychologiques à plus d'un an de l'accident O. Kozlowski, E. Yollin, C. Cortet, M. Rousseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 9

BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

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Traumatisés crâniens

ANTI-CHOLINESTÉRASIQUE ET RÉÉDUCATION DES TROUBLES COGNITIFS CHEZ LES TRAUMATISÉS CRÂNIENS GRAVES

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE L'AGITATION CHEZ LE CÉRÉBROLÉSÉ : À PROPOS D'UN CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE

I. Bendeddouche, K. Autret, A. Schnitzler, A-L. Godard, F. Genêt, P. Azouvi CHU Raymond Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : neuroleptiques, agitation, éveil, cérébrolésé

A. Fraser 1,2, C. Bottin 1,2, J-M. Beis 1,2, J. Paysant 1, J-M. André 1 Institut Régional de Médecine Physique et de Réadaptation - 54 Nancy 2 Centre de Réadaptation Fonctionnelle - 54 Lay Saint Christophe

Mots clefs : traumatisés crâniens graves, anti-cholinestérasique, fonctions cognitives

Introduction : Le système cholinergique, impliqué dans l'élaboration de procédures cognitives et notamment de la mémoire de travail, peut être perturbé lors de traumatismes crâniens graves, soit par atteinte directe des centres cholinergiques (ganglions de la base, septum, cortex cérébral supérieur et antérieur), soit par atteinte des voies afférentes ou efférentes. Objectifs : Documenter l'efficacité d'un anti-cholinestérasique sur les séquelles cognitives des traumatismes crâniens graves, essentiellement sur l'administrateur central de la mémoire de travail [1] ainsi que sur le plan comportemental. Méthodes : Après consentement éclairé du patient et vérification de l'absence de contre-indication, un traitement par Donépézil est administré à la dose de 5mg/j pendant 8 semaines. Une évaluation neuropsychologique est menée en début (T0) et en fin de traitement (T8), étudiant la mémoire de travail et spécifiquement sa composante attentionnelle (administrateur central). Un questionnaire est fourni à l'entourage en fin de traitement, permettant d'apprécier une éventuelle amélioration globale sur le plan cognitif, et de rechercher la survenue d'effets indésirables. Résultats : L'évaluation neuropsychologique comparative à T8 objective une amélioration de la vitesse de traitement de l'information pour les tâches simples et complexes (épreuve du TMT a/b). Concernant l'évaluation subjective, la famille rapporte une discrète amélioration globale et un effet positif du traitement sur la mémoire et l'humeur sans conséquence significative sur la vie quotidienne. Les effets indésirables rapportés sont une fatigabilité et de discrets troubles du sommeil. Discussion/Conclusion : Le Donépézil pourrait s'avérer un adjuvant utile dans la rééducation des troubles cognitifs du traumatisé crânien grave, en particulier dans l'amélioration de la mémoire de travail. Une étude sur un plus grand nombre de cas est en cours pour attester ces résultats. [1] Baddeley A., Della Sala S. Working memory and executive control. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1996 Oct 29;351(1346):1397-403

Introduction : Les neuroleptiques sont fréquemment prescrits dans le traitement pharmacologique de l'agitation chez le cérébrolésé. Matériel : Nous rapportons le cas d'une patiente de 49 ans, anoxique cérébrale par arrêt cardiaque suite à une intoxication volontaire aux béta-bloquants et benzodiazépines en juin 2005. Cette patiente présentait un syndrome frontal important avec apragmatisme majeur, des troubles majeurs de la communication avec jargonophasie, écholalie, absence de réponse aux ordres simples et une motricité conservée avec une marche automatique. Aucune interaction reproductible n'a jamais été observée avec un tiers. À 6 mois, l'évolution était marquée par l'apparition d'une agitation extrême avec cris, pleurs, stéréotypies motrices et actes d'auto-agressivité, pour laquelle elle recevait d'importantes doses de neuroleptiques pendant plusieurs mois. Elle perdait progressivement son autonomie et devenait grabataire au point de justifier une décision de non acharnement thérapeutique. Un an après l'instauration des neuroleptiques, l'apparition de troubles de la déglutition a motivé la suspension brutale de toute alimentation orale et de tout traitement médicamenteux dont les neuroleptiques. À dix jours du sevrage en neuroleptiques, on a observé une amélioration brutale de l'état d'éveil. La patiente était orientée dans l'espace, répondait aux ordres simples, à des questions ouvertes et fermées et avait repris une marche quasi-normale. Discussion : Plusieurs classes médicamenteuses dont les neuroleptiques peuvent être utilisées dans le traitement de l'agitation chez le cérébrolésé. Le niveau de preuve est globalement faible. Les anticomitiaux thymorégulateurs, avec en premier lieu la carbamazépine, semblent présenter le ratio efficacité/effets secondaires le plus favorable [1]. Les neuroleptiques peuvent avoir un effet délétère sur la récupération motrice, sur la cognition et sur la plasticité cérébrale [2]. Conclusion : Les neuroleptiques ont un effet délétère sur la récupération après lésion cérébrale. Leur presciption au long cours en cas d'agitation chez le cérébrolésé doit être régulièrement réévaluée. Bibliographie : [1] Richard et al. Ann Réadapt Med Phys 2003 ; 46 :49-54 [2] Goldstein. Neurology 1995; 45(5):865-871

À PROPOS D'UN CAS DE TREMBLEMENT INVALIDANT, SENSIBLE À LA DOPA, CHEZ UN TRAUMATISÉ CRÂNIEN.

R. Gross, A. Stefan, B. Perrouin-Verbe, J-F. Mathé Service de MPR neurologique, hôpital Saint Jacques, CHU de Nantes - 44 Nantes

Mots clefs : traumatisme crânien grave, tremblement, syndrome extra-pyramidal, DOPA Introduction : Le tremblement peut constituer une séquelle particulièrement invalidante d'un traumatisme crânien. Le traitement en est souvent difficile. Objectif : Nous proposons une revue des différents traitements pharmacologiques disponibles, à partir d'une observation. Méthodes/Résultats : Un homme de 39 ans, agriculteur, a été victime d'un accident du travail avec traumatisme crânien grave (Glasgow coma scale initial 5/15). Les lésions cérébrales initiales au scanner associaient un hématome cérébelleux droit et une hémorragie sous-arachnoïdienne infratentorielle. Le patient a été admis en réanimation et il n'a pas été réalisé de traitement chirurgical. La levée de la sédation a permis un réveil rapide. On a constaté alors une hémiparésie droite brachio-faciale, une diplopie, un syndrome cérébelleux statique et cinétique bilatéral. Rapidement s'est installé un tremblement touchant les deux membres supérieurs (avec une nette prédominance droite) et l'axe. Ce tremblement existait au repos, était aggravé par le maintien des attitudes et le mouvement. Il était associé à une hypertonie plastique discrète des membres et du chef. Un traitement par bêta-bloquant a été tenté sans succès pour diminuer ce tremblement, de même qu'un agoniste dopaminergique. L'introduction de levodopa a permis une nette diminution du tremblement et une amélioration majeure des performances motrices du patient. Discussion/Conclusion : Le tremblement secondaire à un traumatisme crânien est une entité mal connue sur le plan clinique et thérapeutique. Seuls quelques cas font état de l'efficacité de traitements médicaux entrepris. Nous incitons à multiplier les tentatives thérapeutiques en raison de l'hétérogénéité des tableaux cliniques et de la sensibilité très variable de ces mouvements anormaux aux différents traitements.

CARNET DE SUIVI APRÈS ATTEINTE CÉRÉBRALE ACQUISE

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A. Laurent-Vannier 1, P. Pradat-Diehl 2, F. Rhein 3, J-J. Weïss 4 UEROS, Hôpital National de Saint-Maurice - 94 Saint-Maurice 2 Service de Médecine Physique et Réadaptation, Hôpital de la Salpêtrière - 75 Paris 3 Centre de rééducation neurologique - 77 Coubert, 4 Centre Ressource Francilien du Traumatisme Crânien

Mots clefs : traumatisme crânien, carnet de suivi, communication

Introduction : Le suivi après atteinte cérébrale acquise nécessite la connaissance de données disparates. Les familles sont en difficultés pour donner ces informations. Se pose également le problème des patients qui n'ont pas ou plus de famille. Il n'existait pas d'outil de recueil longitudinal destiné au patient et à sa famille. Objectifs : Un groupe de réflexion issu de l'association « Réseau Traumatisme Crânien en Île de France » a eu pour tâche en 2001 la conception d'un carnet de suivi. Méthodes : Le groupe composé de membres de l'Association de Familles de traumatisés crâniens d'Île de France Paris (AFTC idf Paris), d'établissements sanitaires et médico-sociaux a défini les informations médicales et sociales importantes pour rendre compte au mieux du parcours du patient. Les propositions ont été validées par l'AFTC idf Paris. Résultats : Le carnet conçu en 2002, est composé de deux parties médicales (principales étapes de l'histoire médicale, référents et intervenants successifs, examens complémentaires, thérapeutique et aides techniques.) et sociales (principales étapes de la trajectoire sociale, renseignements sur la situation personnelle et professionnelle, coordonnées des centres de sécurité sociale, mutuelle, démarches effectuées, référents, allocations, mesure de protection, expertise...) Discussion : Ce carnet est remis au patient (ou à sa famille) au cours de l'hospitalisation en service de Médecine Physique et Réadaptation ou ultérieurement, dès lors que le traumatisme crânien fait parler de lui. Ce carnet lui appartient et lui seul décide à qui le présenter. Le carnet est rempli lors des différentes étapes du suivi par le patient et par le professionnel. Cela permet d'apprécier la connaissance et la perception de l'histoire médicale par le patient et la famille. L'appropriation de ce carnet par le patient et sa famille est variée. Beaucoup le considèrent comme utile voire indispensable. Encore faut-il qu'il soit bien rempli, ce qui prend du temps. Conclusion : Une nouvelle version prenant en compte les remarques des familles et des professionnels va être éditée en 2007 et enrichira la collection dirigée par le Centre Ressource Francilien du Traumatisme Crânien

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BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

Traumatisés crâniens

WWW.FRANCETRAUMATISMECRANIEN.FR

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A. Clément 1, I. Pourret 2, F. Tasseau 3, A. Laurent-Vannier 4 SRAME 01 - 01 Peronnas 2 Centre Ressources Francilien du Traumatisme Crânien - 75 Paris 3 Centre médical de l'argentière - 69 Aveize. 4 Hôpital National de Saint-Maurice - 94 Saint-Maurice

Mots clefs : traumatisme crânien, site internet, communication

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET SOCIALES DES PATIENTS TRAUMATISÉS CRÂNIENS ET CÉRÉBROLÉSÉS HOSPITALISÉS DEPUIS PLUS D'UN MOIS EN COURT SÉJOUR

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D. Mazevet 1, C. Morin 1, P. Pradat-Diehl 1, C. Pires 2, F. Bourdillon 2 Service de Médecine Physique et de Réadaptation, INSERM/UPMC 731, Pitié-Salpêtrière - 75 Paris 2 Département de Santé Publique, Pitié-Salpêtrière - 75 Paris

Mots clefs : traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, filières de soins

Introduction : France Traumatisme crânien, créée en 1990, est l'association nationale des professionnels, issus du monde sanitaire, médico-social, social, éducatif ou juridique, dont le point commun est l'accompagnement de personnes traumatisées crâniennes et de leur famille. Cet accompagnement est multimodal et nécessite pour les médecins des connaissances qui dépassent largement le domaine médical. Objectifs : Favoriser, par un savoir commun et par l'identification des différents partenaires, la synergie de ceux qui interviennent auprès des traumatisés crâniens et de leurs proches. Méthodes : Conception d'un site internet. Résultats : Lancement de www.francetraumatismecranien.fr le 22 mars 2007, en remplacement des « lettres » annuelles ou bi annuelles qui constituaient le vecteur de communication, proposant 4 rubriques principales : une « présentation de l'association » (historique, trombinoscope, présentation de nos partenaires et de nos liens favoris), des « informations pratiques » (agenda des manifestations, formations diplômantes, glossaire, sites favoris) et accessibles aux membres, la rubrique « la vie de l'association » regroupant les « lettres » de France Traumatisme Crânien ainsi que les documents conçus par l'association, enfin « les actions de France Traumatisme Crânien » : propositions de lectures utiles (champ médical, juridique), interventions issues des forums, sélection d'outils pédagogiques et d'évaluation, sélection de références bibliographiques ainsi qu'une rubrique consacrée à l'enfant. Il permet de devenir membre de France Traumatisme Crânien. Discussion/Conclusion : Chaque rubrique soit sous la responsabilité d'un professionnel parmi les plus pertinents dans le domaine qui est chargé de l'actualisation. Ce site vient en complément de ceux de l'Union Nationale des Traumatisés Crâniens www.traumacranien.org et du Centre Ressources Francilien du Traumatisme Crânien www.crftc.org. Ce site est à votre service. Vous pouvez nous aider à l'enrichir et à l'améliorer.

Introduction et objectifs : Connaître les caractéristiques médicales, démographiques et sociales des patients cérébrolésés hospitalisés depuis plus d'un mois et identifier les besoins d'aval pour ces malades. Méthodes : Étude d'épidémiologie descriptive prospective sur une période de 6 mois pendant le premier semestre de l'année 2006. Résultats : Quatre-vingt-dix patients ont été inclus dans l'étude. La gravité des personnes hospitalisées était réelle : 16 (17,8%) avaient un GOS 2, 10 (11,1%), un GOS 3, et 11 patients (12,2%) un GOS 4. Les troubles moteurs étaient omniprésents (85,6% des 90 patients). La présence de troubles cognitifs a été retrouvée chez 67,8% patients (n=61). Une co-morbidité ayant un retentissement sur la prise en charge était observée chez les 4/5e des malades (81,1%). Plus des 2/3 des patients (71,1%) étaient soumis à des contraintes de soin. Deux tiers présentaient des problèmes sociaux. La durée moyenne de séjour (DMS) était de 84 ± 73 jours avec une médiane à 64 jours. Le groupe ayant moins de 3 problèmes sociaux a une DMS plus courte que celui ayant au moins 3 problèmes sociaux (DMS à 68,4 jours avec une médiane à 58 jours, versus une DMS à 157,4 jours avec une médiane à 92 jours). Discussion/Conclusion : La gravité de l'état de santé des patients, leurs problèmes sociaux et l'offre de soins d'aval expliquent les difficultés d'orientation. Des propositions pour mieux répondre aux besoins des patients et améliorer la fluidité sont proposés et argumentés : créer une unité mobile d'orientation et créer des services de médecine physique et de réadaptation « aiguë » susceptibles d'accueillir des patients à une phase précoce avant une éventuelle ré-orientation.

VALIDATION D'UN QUESTIONNAIRE DES PLAINTES DE MÉMOIRE DE TRAVAIL EN VIE QUOTIDIENNE

C Vallat-Azouvi 1,2, S Elmtalsi 1, P Pradat-Diehl 2,3, P Azouvi 2,4 1 UGECAM-Antenne UEROS 2 INSERM-UPMC 731, Hopital Raymond Poincaré - 92 Garches 3 Service de MPR, Hopital de la Salpétrière - 75 Paris 4 Service de MPR, Hopital Raymond Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : mémoire de travail, traumatisme crânien, neuropsychologie Introduction : Les déficits de mémoire de travail sont fréquents après un traumatisme crânien (TC) sévère, et peuvent retentir sur la vie quotidienne (conversation, lecture, gestion de tâches doubles...)[3]. Objectifs : Nous proposons un questionnaire standardisé évaluant les plaintes liées à un déficit de mémoire de travail dans la vie quotidienne. Méthode : Le questionnaire comprend 30 questions, couvrant trois domaines liés à la mémoire de travail : les aspects attentionnels, mnésiques, et exécutifs. Il est complété par une évaluation globale par le thérapeute par une échelle analogique visuelle des difficultés « d'attention, de concentration et de mémoire immédiate ». Le questionnaire a été présenté à plus de 200 sujets sains et à 25 patients TC sévères en phase chronique. Les résultats ont été comparés chez les patients à deux questionnaires évaluant l'attention et les difficultés cognitives dans la vie quotidienne [1, 2], ainsi qu'à la performance sur des épreuves de mémoire de travail. Résultats : Chez les sujets de contrôle, il n'existait pas d'effet du sexe, mais un effet significatif de l'âge et du niveau d'éducation. Les patients présentaient des plaintes significativement supérieures à celles des contrôles dans les domaines attentionnels et mnésiques, mais pas dans le domaine exécutif. Les plaintes des patients étaient significativement corrélées avec l'évaluation globale (échelle analogique) par le thérapeute, avec les deux échelles de difficultés attentionnelles et cognitives, ainsi qu'avec certaines mesures de mémoire de travail. Discussion/Conclusion : Ce questionnaire a démontré une bonne sensibilité chez des patients cérébrolésés, ainsi qu'une bonne validité concurrente avec d'autres échelles d'évaluation de troubles cognitifs dans la vie quotidienne. Références : 1. Broadbent DE, Cooper PF, FitzGerald P, Parkes KR. The Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) and its correlates. British Journal of Clinical Psychology 1982; 21 (Pt 1): 1-16. 2. Ponsford J, Kinsella G. The use of a rating scale of attentional behaviour. Neuropsychological Rehabilitation 1991; 1: 241-257. 3. Vallat-Azouvi C, Weber T, Legrand L, Azouvi P. Working memory after severe traumatic brain injury. JINS in press.

DÉFICITS HYPOPHYSAIRES CHEZ 50 PERSONNES TRAUMATISÉES CRÂNIENNES PRÉSENTANT DES SÉQUELLES NEUROPSYCHOLOGIQUES À PLUS D'UN AN DE L'ACCIDENT

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O. Kozlowski 1, 3, E. Yollin 2, C. Cortet 2, M. Rousseaux 3 Hôpital Swynghedauw CHRU Lille 2 avenue O. Lambret - 59 Lille 2 Clinique d'endocrinologie Marc Linquette, rue du Pr Laguesse - 59 Lille 3 Service Auprès TC EPS les Érables - 59 Wavrin

Mots clefs : traumatismes crâniens, déficits hypophysaires, hormone de croissance, troubles neuropsychologiques

Objectifs : Le but de l'étude était d'évaluer la prévalence des déficits hypophysaires chez des personnes traumatisées crâniennes (TC) ayant des séquelles neuropsychologiques à plus d'un an de l'accident et de rechercher les liens éventuels avec la sévérité du traumatisme, le niveau d'autonomie et la qualité de vie (QDV). Méthode : Nous avons étudié 50 patients (42 hommes, âge moyen : 36 ans; 20-59 ans) ayant un Body Max Index BMI moyen de 25 (17-42kg/m2 ), victimes d'un traumatisme crânien grave (38), modéré (2) ou léger (10) après un délai post-traumatique moyen de 59 mois (13-247). Chaque patient a bénéficié d'un examen clinique, d'un score de coma de glasgow initial, d'une imagerie initiale, d'une évaluation de l'autonomie selon le document EBIS (european brain injury society), du devenir global selon la Glasgow outcome scale (GOS), de la qualité de vie (AGHDA) et des fonctions biologiques hypophysaires. 52% étaient de niveau GOS 2 et 32% GOS 3. Résultats : Aucun patient ne présentait de déficit posthypophysaire, gonadotrope ou d'hyperprolactinémie. 6 patients (12%) montraient un déficit thyréotope, 10 (20%) un déficit corticotrope partiel (Test à la Metopyrone ou Insuline Tolérance test ITT), et 44,5% un déficit sévère en hormone de croissance (DGH) (Test au glucagon confirmé par l'ITT ou un test à l'Arginine+ Growth Hormone Releasing Hormone GHRH). Ce dernier était isolé dans 40% des cas. Les patients DGH avaient une augmentation significative du BMI, des triglycérides, de l'insulinémie pré et post prandiale. Au total 46% des patients présentaient au moins un déficit antéhypophysaire justifiant un traitement substitutif. Le déficit hypophysaire n'était pas corrélé au SCG initial, aux lésions cérébrales, au niveau de GOS, à l'autonomie, au retour au travail et à la QDV. Conclusions : Chez les personnes traumatisées crâniennes présentant des troubles neuropsychologiques séquellaires existe un risque important de déficit hypophysaire, notamment en GH, justifiant la réalisation systématique des tests de référence. Ce déficit hypophysaire semble indépendant du niveau de gravité et de l'évolution du patient.

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ÉVALUATION EN MPR

· Étude de pertinence des hospitalisations en MPR M. Enjalbert, N. Chaffaut, C. Leblond, J-P. Crudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 11 · Évènements indésirables (EI) en MPR au CH de Mulhouse Dr Lefebvre, Dr Pierrejean, Mme Haessy, Mme Holder, Dr Jacob-Chia, Dr François, Dr Gresse, Dr Fender, Dr Sengler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 11 · Intérêt de l'échelle de Braden dans la prévention des escarres M. Enjalbert, N. Chaffaut, A. Coste, F. Galtier, T. Bouchema, J-M. Thery

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page 11

· Impact du biais de sélection dans une étude prospective en réadaptation professionnelle F. Luthi, P. Ballabeni, C. Burrus, C. Gobelet, G. Rivier, M. Konzelmann, O. Deriaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 11 · Étude de la reproductibilité de la mesure de la force musculaire isocinétique des fléchisseurs et extenseurs de hanche Dr Julia, Dr Parisaux, Pr Desnuelle, Pr Boileau, Dr Lemoine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 12 · Mesure de la validité de construction du questionnaire IKDC subjectif avec des tests cliniques et fonctionnels courants Y. Eggel, O. Deriaz, A. Dresse Vouilloz, M. Konzelmann, F. Luthi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 12 · Les troubles cognitifs modifient-ils la marche des patients atteints de la maladie de Huntington ? A. Blanchard-Dauphin, V. Tiffreau, K. Dujardin, M. Delliaux, A. Delval, P. Krystkowiak, L. Defebvre, A. Destée

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page 12

· Efficacité des tractions dans les lombosciatiques d'origine discale : essai clinique contrôlé randomisé, en double aveugle M-E. Isner-Horobeti, J. Lecocq, A. Dupeyron, A. Fontaine, P. Froehlig, P. Vautravers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 12 · La hanche de la danseuse classique : rotation latérale forcée du membre inférieur et pathologies d'hypersollicitation. Étude comparative entre danseuses classiques et femmes sportives Melle Hellégouarc'h, Mme Brajon, Pr Brissot, Dr Laviolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 13 · Mise en place d'une procédure d'évaluation des aides techniques : utilisation de la CIF (Classification Internationale du Fonctionnement) et application au fauteuil roulant éléctrique Dr Pellieux, Gaucher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 13 · Satisfaction des soins reçus par une population d'accidentés de la route dans le Rhône Mme Charnay, Mme Alikada, Dr Hours, Mlle Bernard, Dr Sancho, Dr Laumon, Pr Boisson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 13

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Évaluation en MPR

ÉTUDE DE PERTINENCE DES HOSPITALISATIONS EN MPR

M. Enjalbert, N. Chaffaut, C. Leblond, J-P. Crudo Centre Bouffard-Vercelli, Cap Peyrefite - 66 Cerbere

Mots clefs : MPR, pertinence des hospitalisations, critères d'admission Introduction : La pertinence des hospitalisations en MPR a fait l'objet de nombreux travaux, longtemps réservés au contrôle médical de l'assurance maladie, jusqu'à ce que la FEDMER se penche, en 2001, sur les critères d'une prise en charge en MPR [1]. Objectifs : Évaluer la pertinence des hospitalisation dans un établisssement de MPR au regard des critères de la FEDMER. Méthodes : Coupe transversale un jour donné évaluant la pertinence des hospitalisations au Centre Bouffard-Vercelli (172 lits et places) au regard des critères de la FEDMER. Résultats : 2 coupes transversales ont été réalisées chaque année, en 2005 et 2006. Le taux global de pertinence au regard des critères de la FEDMER évolue de 86,5 % au premier semestre 2005, à 90,9 % au second semestre 2006. Au-delà des chiffres, il est intéressant de noter que les causes d'inadéquation, initialement liées aux critères d'admission retenus (déficiences, origine géographique, suites de soins de courte durée...) ne sont plus, à terme, que le fait de durées moyennes de séjour excessives, par insuffisance du réseau d'aval. Discussion/Conclusion : Les critères de la FEDMER sont un bon outil d'évaluation de la pertinence des hospitalisations en MPR. À ce titre, ils ont été utilisés en Languedoc-Roussillon pour évaluer l'adéquation de la prise en charge au regard de l'assurance-maladie [2] en vue de la construction du SROS, ainsi que dans de nombreux établissements, dans le cadre de la procédure de certification V2 (EPP) et du suivi de leur CPOM. Bibliographie : [1] Critères d'une prise en charge en MPR, FEDMER, 2001. [2] Adéquation de la prise en charge dans les services de MPR polyvalents, CRAM-LR, 2005.

INTERÊT DE L'ÉCHELLE DE BRADEN DANS LA PREVENTION DES ESCARRES

M. Enjalbert, N. Chaffaut, A. Coste, F. Galtier, T. Bouchema, J-M. Thery Centre Bouffard-Vercelli, Cap Peyrefite - 66 Cerbere

Mots clefs : escarre, prévention, échelle de Braden Introduction : Les escarres sont une complication fréquente et grave de l'immobilité liée au handicap. Leur prévention a fait l'objet d'une conférence de consensus en 2001 [1] recommandant, entre autres, l'échelle de Braden pour évaluer le risque. Objectif : Évaluer la procédure de prévention des escarres dans un établissement de MPR au regard des recommandations de l'ANAES, notamment la réalisation de l'échelle de Braden. Méthodes : Audit clinique ciblé réalisé par l'une d'entre nous dans le cadre d'un mémoire de DU « Plaies et cicatrisations » [2] suivi de coupes transversales à intervalle régulier pour tester l'application de la procédure mise en oeuvre. Résultats : Le travail initial a porté sur 341 patients, a permis de déterminer des seuils de risque à partir de l'échelle de Braden (risque élevé, moyen, faible ou nul) et, à partir de là, de proposer des procédures de prévention personnlisées, notamment en termes de support thérapeutique. Le taux de réalisation de l'échelle de Braden a évolué dans l'établissement de la façon suivante : 11,3 % au premier trimestre 2006, 50,0 % au deuxième trimestre, 75,0 % au quatrième trimestre. L'adéquation du support était de 100,0 % au quatrième trimestre par rapport à la procédure mise en place. Il a été noté, durant la même période, la survenue de 2 escarres liées à des problèmes indépendants du support (dénutrition). Discussion/Conclusion : L'échelle de Braden est un bon outil d'évaluation du risque d'escarre. Mis en place en routine, au sein du dossier de soins informatisé, dans un établissement de MPR a permis la mise en place d'une procédure efficiente de prévention des escarres. Bibliographie : [1] Conférence de consensus : prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé, ANAES, 2001. [2] COSTE A. Gestion des supports thérapeutiques par l'échelle de Braden au Centre Bouffard-Vercelli, Mémoire DU Plaies et Cicatrisation, Montpellier, 2005.

ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES (EI) EN MPR AU CH DE MULHOUSE

Dr Lefebvre, Dr Pierrejean, Mme Haessy, Mme Holder, Dr Jacob-Chia, Dr François, Dr Gresse, Dr Fender, Dr Sengler CHR - 68 Mulhouse

Mots clefs : évènements indésirables, chutes, maltraitance, démarche qualité Introduction : Les effets indésirables (EI) au cours d'une hospitalisation ont des conséquences sur les patients et sur les équipes. Leur analyse s'inscrit dans un travail de démarche qualité [1]. Objectifs : Nous avons procédé à l'analyse des signalements d'EI survenus en 2006 au service de MPR, afin de mieux comprendre la nature et les circonstances de ces EI, d'établir un profil de patients concernés au sein de la population accueillie, et d'élaborer une meilleure organisation pour limiter la survenue des EI. Méthodes : Nous avons effectué un recensement des EI signalés par le personnel soignant en 2006 pour l'ensemble du service de MPR comprenant 3 unités d'hospitalisation complète, un hôpital de jour, un plateau technique avec bassin médical et une maison d'accueil spécialisée. Le support analysé est institutionnel, commun à tous les services cliniques du CH Mulhouse. Résultats : On relève 68 EI pour l'année 2006, ce qui sous-estime probablement leur incidence réelle. 90% des EI signalés sont des chutes, concernant essentiellement des sujets de 60-80 ans, et 1% des EI signalés regroupe les agressions verbales (n=3) et les problèmes logistiques ou de perte d'objets. 50% de ces EI se produisent dans les unités d'hospitalisation complète (qui ont accueilli 699 patients en 2006), et 20% au bassin médical. Hors bassin médical, plus de 50% des chutes relevées concernent des patients pour lesquels le diagnostic principal est neurologique. Pour les 2/3 des chutes, une origine mécanique est identifiée. Discussion/Conclusion : Le recensement des EI par les personnels soignants et son analyse s'intègre pleinement dans une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles [2]. Elle permet de réaliser un constat situationnel et d'envisager une stratégie permettant d'agir en prévention primaire, secondaire et tertiaire, surtout dans les domaines des chutes et des maltraitances. Bibliographie : [1] ANAES, Principes de mise en oeuvre d'une démarche qualité en établissement de santé, Guide méthodologique, 04/2002, http://www.anaes.fr [2] J.O n° 88, 15 avril 2005, 6730(4)

IMPACT DU BIAIS DE SÉLECTION DANS UNE ÉTUDE PROSPECTIVE EN RÉADAPTATION PROFESSIONNELLE

F. Luthi, P. Ballabeni, C. Burrus, C. Gobelet, G. Rivier, M. Konzelmann, O. Deriaz CRR, Sion - Suisse

Mots clefs : biais de sélection, questionnaires, réadaptation professionnelle Introduction : L'évaluation d'un grand collectif de patients nécessite le recours à des questionnaires. Ceux-ci ne sont cependant pas remplis par l'ensemble des patients éligibles. Si le profil des participants à une étude n'est pas comparable à celui de la population entière (biais de sélection), toute inférence statistique risque d'être compromise. Objectif : L'objectif de cette étude est de mesurer les facteurs qui prédisent la participation à une étude prospective en réadaptation professionnelle. Méthodes : 1114 patients (43 ans ± 11, moyenne ± écart-type) hospitalisés en clinique de réadaptation après un traumatisme de l'appareil locomoteur, ont été invités à participer à cette étude. Les variables sociodémographiques, la langue maternelle, la formation professionnelle, les comorbidités somatiques et psychiatriques, la complexité biopsychosociale (méthode INTERMED) ont été collectées pour l'ensemble des patients. Puis, les patients qui ont accepté de participer à l'étude ont remplis des questionnaires validés pendant leur séjour en réadaptation et 1 an après. Les variables pouvant prédire la réponse aux questionnaires ont été analysées au moyen d'une régression logistique multivariée. Résultats : Le taux de réponse par rapport à l'ensemble du collectif était de 61,1 %, respectivement 34,2% à l'entrée et 1 an après la sortie. L'inclusion à l'entrée est prédite par le sexe, la situation familiale, la formation professionnelle, la langue maternelle et la complexité biopsychosociale. À 1 an le taux de réponse est prédit par l'âge, la formation professionnelle, la langue maternelle et la complexité biopsychosociale. Discussion/Conclusion : Les patients qui présentent des facteurs susceptibles d'influencer négativement la réadaptation professionnelle (faible niveau de formation, langue maternelle étrangère et complexité biopsychosociale élevée) ont significativement moins participé à cette étude, ce qui compromet toute inférence statistique à la population entière. Bibliographie : Stang A, Nonresponse research-an underdeveloped field in epidemiology. Eur J Epidemiol 18, 929-931, 2003.

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Évaluation en MPR

ÉTUDE DE LA REPRODUCTIBILITÉ DE LA MESURE DE LA FORCE MUSCULAIRE ISOCINÉTIQUE DES FLÉCHISSEURS ET EXTENSEURS DE HANCHE

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LES TROUBLES COGNITIFS MODIFIENT-ILS LA MARCHE DES PATIENTS ATTEINTS DE LA MALADIE DE HUNTINGTON ?

A. Blanchard-Dauphin 1, V. Tiffreau 1, K. Dujardin 2, M. Delliaux 2, A. Delval 2, P. Krystkowiak 2, L. Defebvre 2, A. Destée 2 1 - Service MPR, CHRU Lille - 59 Lille 2 - Service de neurologie et pathologie du mouvement, CHRU Lille - 59 Lille

Mots-clés : Huntington, marche, troubles cognitifs

Dr Julia 1, Dr Parisaux 2, Pr Desnuelle 3, Pr Boileau 3, Dr Lemoine 4 - Service de MPR - Pôle Os et Articulations, CHU Lapeyronie - 34 Montpellier 2 - IM2S, Monaco 3 - CHU L'Archet 1 - 06 Nice 4 - CHM Vallauris - 06 Vallauris

Mots clefs : isocinétisme, hanche, reproductibilité, force musculaire, fléchisseurs et extenseurs de hanche

Introduction : L'isocinétisme est une technique de quantification objective de la force musculaire. Ces appareils présentent une précision de mesure inférieure à 2%. La reproductibilité de ces mesures a été beaucoup étudiée pour les articulations telles que le genou, le rachis et l'épaule. La hanche reste peu étudiée à ce jour. Objectifs : L'objectif principal de ce travail est l'étude de la reproductibilité de la mesure de la force des muscles fléchisseurs et extenseurs de la hanche grâce à un appareil isocinétique Contrex®. L'objectif secondaire est de déterminer s'il existe un effet de dominance du côté droit par rapport au gauche. Méthode : Un groupe de 10 sujets volontaires sains sédentaires a été testé à 3 reprises à 1 semaine d'intervalle. Le test était réalisé en décubitus dorsal. Les groupes musculaires fléchisseurs et extenseurs de hanche ont été testés en concentrique à 2 vitesses (60°/s et 180°/s) et les extenseurs en excentrique à 2 vitesses (30°/s et 90°/s). Nous avons étudié la reproductibilité des tests à l'aide du coefficient de Corrélation Intra-Classe (CIC). Nous avons comparé les côtés droit et gauche grâce au test de Student. Résultats : Il existe une reproductibilité bonne à très bonne (CIC de 0,75 à 0,96) pour les muscles fléchisseurs et extenseurs de hanche dans les deux modes de contraction. Il n'existe pas de différence significative en terme de force entre les deux membres inférieurs. Discussion et conclusion : Ces résultats vérifient la bonne reproductibilité de la mesure de la force isocinétique des fléchisseurs et extenseurs de hanche sur Contrex®. Ils confirment les quelques études réalisées sur la reproductibilité de hanche sur d'autres appareils. Nous avons opté pour un positionnement en décubitus dorsal pour privilégier la reproductibilité des mesures au détriment peut-être du caractère physiologique du test. L'absence d'effet de dominance permettra d'utiliser la hanche contro-latérale comme référence lors des évaluations et de la rééducation. Bibliographie : Calmels, P.M., et al., Concentric and eccentric isokinetic assessment of flexor-extensor torque ratios at the hip, knee, and ankle in a sample population of healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil, 1997. 78(11): p. 1224-30.

Introduction : La maladie de Huntington s'exprime par des manifestations psychiatriques, une démence progressive et des mouvements involontaires. À un stade évolué de la maladie surviennent également des troubles de l'équilibre et de la marche d'origine plurifactorielle responsables de chutes répétées. Objectif : Rechercher un lien entre les difficultés cognitives et les perturbations de la marche chez les sujets atteints de la maladie de Huntington. Méthode : Notre étude rétrospective reprend 137 évaluations neurologiques et neuro-psychologiques de 77 patients vus en consultation de 2004 à 2007 dans le service de neurologie A du CHRU de Lille dans le cadre du Réseau Huntington de Langue Française. Ces évaluations comportaient un score UHDRS (United Huntington Disease Rating Scale) moteur et cognitif. Résultats : Cette population était composée de 41 hommes et 36 femmes âgés en moyenne de 50 ans ± 14,38 et d'un niveau scolaire moyen estimé à 10,21 années d'étude ± 2. L'item N°13 du score UHDRS, coté de 0 (normal) à 4 (ne peut pas marcher), a été choisi pour apprécier la marche des sujets malades. Ce score était respectivement de 0, 1, 2 puis 3 ou 4 dans 21, 54, 57 puis 5 cas. On notait une différence statistiquement significative des items cognitifs de l'UHDRS selon le score de marche (p<0,0001 pour le test de fluence verbale phonémique, le codage de symboles et les 3 épreuves du test de Stroop). Discussion/Conclusion : Nous oavons observé un lien statistique entre les scores cognitifs et le score de marche de l'UHDRS chez nos patients souffrant de la maladie de Huntington, évoquant une interrelation entre les troubles des fonctions supérieures et les performances motrices chez ces sujets. Bibliographie : Hausdorff JM and al. Gait variability and basal ganglia disorders : stride-to-stride variations of gait cycle timing in Parkinson's disease and Huntington's disease. Mov Disord 1998;13:428-437.

EFFICACITÉ DES TRACTIONS DANS LES LOMBOSCIATIQUES D'ORIGINE DISCALE : ESSAI CLINIQUE CONTRÔLÉ RANDOMISÉ, EN DOUBLE AVEUGLE

M-E. Isner-Horobeti 1, J. Lecocq 1, A. Dupeyron 2, A. Fontaine 1, P. Froehlig 1, P. Vautravers 1 1 - Service de MPR Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - 67 Strasbourg 2 - Service de MPRCHU Nîmes - 30 Nîmes

Mots clefs : lombosciatique, hernie discale, tractions vertébrales Introduction : Les tractions vertébrales sont utilisées dans le traitement des lombosciatiques mais les études dans la littérature (1) ne permettent pas de retenir une réelle efficacité de ces techniques. Objectifs : Étudier l'efficacité des tractions vertébrales dans les lombosciatiques subaiguës d'origine discale. Matériel et méthodes : Essai clinique contrôlé randomisé, en double aveugle. groupe traité = 50% poids du corps / groupe témoin = 10% poids du corps. 10 séances de traction de 20 minutes 5 fois par semaine. Évaluation : Douleur (EVA), angle de flexion à la manoeuvre de Lasègue, distance doigts-sol (DDS), indice de Schober, score EIFEL, score de satisfaction, score médicamenteux. Résultats : 18 patients ont été inclus (groupe traité=8/groupe contrôle=9) La diminution de l'EVA (63+/-18.8mm à 22+/-19,7mm) est significative dans les 2 groupes (p<0,001) mais non significative entre les groupes (p=0.95). L'augmentation de l'angle de flexion (41,1+/-15,4° à 75,2+/-17,2°) est significative dans les 2 groupes (p<0,001), mais pas entre les 2 groupes (p=0,92). La diminution de la DDS (36,8+/-14,6mm à 20,8+/-16,0mm) est significative dans les 2 groupes (p=0,004), mais pas entre les groupes (p=0,92). L'amélioration du Test de Schober (22,4+/-11,9mm à 27,1+/-14,0mm) est non significative dans les 2 groupes (p=0,24). Le Score EIFEL diminue de 16,1+/-4,9 à 6,5+/-6,5 dans les 2 groupes (p<0,001), mais il n'y a pas différence entre les 2 groupes (p=0,52). L'amélioration globale du traitement de même que la diminution du score médicamenteux est significative dans les 2 groupes (p<0,001), mais non significative entre les groupes. Discussion : Les résultats montrent une amélioration des paramètres dans les deux groupes, mais pas de différence statistiquement significative entre le groupe traité et le groupe témoin. Conclusions : Cette étude n'objective pas de différence significative entre le groupe traité et témoin. D'autres essais thérapeutiques contrôlés donc nécessaires. Références : 1. van der Heijden GJ, et al. The efficacy of traction for back and neck pain : a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther. 1995 ; 75 : 93-104.

MESURE DE LA VALIDITÉ DE CONSTRUCTION DU QUESTIONNAIRE IKDC SUBJECTIF AVEC DES TESTS CLINIQUES ET FONCTIONNELS COURANTS

Y. Eggel, O. Deriaz, A. Dresse Vouilloz, M. Konzelmann, F. Luthi Clinique romande de réadaptation SuvaCare, 1951 Sion, Valais - Suisse

Mots clefs : score IKDC, validité de construction, tests fonctionnels Introduction : La validité de construction d'un questionnaire vérifie qu'il est corrélé à des instruments qui mesurent des concepts similaires (construction convergente). Cette propriété n'est jamais définitive et doit être confirmée par d'autres études. Objectifs : Le questionnaire IKDC subjectif (International Knee Documentation Committee Subjective Form) est l'un des principaux questionnaires utilisés pour l'évaluation des pathologies du genou. Le but de ce travail est de mesurer la validité de construction du questionnaire IKDC subjectif avec des tests cliniques et fonctionnels courants. Méthodes : 55 patients avec des gonalgies post-traumatiques (51 hommes, 5 femmes), âge moyen 42 ans (18-62 ans) ont participé à cette étude. 46% des patients avaient une lésion du LCA/LCP, 27% une fracture du genou, 25% une lésion méniscale et 14% des lésions diverses. 25% des patients présentaient une arthrose et 13 % une algodystrophie. Le score IKDC moyen à l'entrée était de 36 points (11-69) ; à la sortie de 45 (17-99). Tous ont été évalués cliniquement et à l'aide de tests fonctionnels. Une validité de construction convergente est présente si le coefficient de corrélation de Pearson (r) est > 0,3. Résultats : Le score IKDC subjectif présente une validité de construction convergente avec les tests cliniques suivants : la raideur en flexion (r=0,48), la raideur en extension (r=0,49) et l'hypoextensibilité des ischio-jambiers (r=0,41). Les tests fonctionnels suivants présentent également une validité de construction convergente avec le questionnaire IKDC : la force isométrique du quadriceps (r=0,37), la force isométrique des ischio-jambiers (r= 0,53), l'accroupissement (r=0,4), la position à genoux redressé (r= 0,43), l'équilibre unipodal (r=0,45) et le saut en avant unipodal (0,71). Discussion/Conclusion : Une validité de construction convergente du questionnaire IKDC subjectif a été observée avec plusieurs mesures cliniques et tests fonctionnels. Cette étude confirme que ce questionnaire est utile pour l'évaluation des déficiences et des incapacités des patients avec des gonalgies chroniques. Bibliographie : Development and validation of the IKDC subj knee form. Irrgang JJ et coll. Am J Sports Med. 2001; 29(5): 600-13.

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Évaluation en MPR

LA HANCHE DE LA DANSEUSE CLASSIQUE : ROTATION LATÉRALE FORCÉE DU MEMBRE INFÉRIEUR ET PATHOLOGIES D'HYPERSOLLICITATION. ÉTUDE COMPARATIVE ENTRE DANSEUSES CLASSIQUES ET FEMMES SPORTIVES

Melle Hellégouarc'h 1, Mme Brajon 2, Pr Brissot 3, Dr Laviolle 4 1 - CHU - 35 Rennes - 2 - IFMK - 35 Rennes - 3 - Service de MPR du CHU - 35 Rennes 4 - Centre d'Investigation Clinique du CHU - 35 Rennes

Mots clefs : danse classique, hanche, rotation latérale, en-dehors, traumatologie, kinésithérapie. Introduction : La danse classique, pratiquée à haut niveau, s'effectue dans des conditions biomécaniques extrêmes. La position de base des membres inférieurs (MI), appelée « en-dehors » consiste à placer ses pieds selon un angle de 180° ce qui pourrait induire des pathologies de contrainte. Objectifs : Étudier la relation entre les rotations de hanche mises en jeu dans l'obtention de l'en-dehors et la survenue de lésions d'hypersollicitation. Méthodes : Deux groupes appariés de 10 danseuses classiques et 10 femmes sportives (âge moyen 23 ans) ont été étudiés. Les critères suivants ont été analysés : mesures de la rotation latérale (RL) de hanche I) passive en décubitus, II) passive ou active debout et examen morphostatique. Résultats : La rotation latérale (RL) passive de hanche en décubitus était supérieure chez les danseuses comparée aux sportives (respectivement 55±11° vs 47± 4°, p=0,047) et la rotation de hanche debout active ou passive n'était pas différente entre les deux groupes. Seul le groupe de danseuses souffrait de douleurs de MI directement liées à l'activité physique. Toutes les danseuses présentaient un dos plat contre 2 chez les sportives (p=0,005) et avaient tendance à la rétroversion du bassin (respectivement 50%, vs 20%, p=0,175). Discussion/Conclusion : Alors que le groupe de danseuses a une rotation latérale passive de hanche de plus grande amplitude que les témoins, la rotation active debout n'est pas supérieure. Ces danseuses sous-utilisent donc, pour la danse, le supplément de rotation latérale de hanche acquis par les exercices d'assouplissement. L'hypersollicitation en rotation latérale de MI, pendant la danse, concerne donc plus le genou et le pied que la hanche et peut contribuer aux douleurs de MI. En pédagogie de la danse, il serait donc indiqué, dans un but de protection du membre inférieur d'insister sur l'obtention de l'en-dehors debout par l'action des pelvi-trochantériens plutôt qu'à partir du placement des pieds. La constatation de dos plat et d'une plus grande rétroversion du bassin chez les danseuses est plutôt un facteur de protection du rachis.

SATISFACTION DES SOINS REÇUS PAR UNE POPULATION D'ACCIDENTÉS DE LA ROUTE DANS LE RHÔNE

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Mme Charnay 1, Mme Alikada 2, Dr Hours 1, Mlle Bernard 1, Dr Sancho 3, Dr Laumon 1, Pr Boisson 3 - UMRESTTE-INRETS - 69 Bron 2 - UMRESTTE-Université Claude Bernard - 69 Lyon 3 - Hospices Civils de Lyon - 69 St Genis Laval

Mots clefs : accidents, satisfaction, victimes, soins, qualité de la prise en charge, enquête, cohorte, Rhône

Introduction : Ce travail s'intéresse à la satisfaction des soins reçus sur les lieux de l'accident et au cours de la prise en charge d'une cohorte d'accidentés de la route entre octobre 2004 et décembre 2005 (ESPARR : Étude de Suivi d'une Population d'Accidentés de la Route dans le Rhône). Objectifs : Le but est d'étudier le ressenti et la satisfaction de cette population sur les soins reçus sur les lieux de l'accident, lors de l'hospitalisation, et éventuellement dans d'autres structures médicales, afin de proposer des pistes pour améliorer la prise en charge globale des victimes d'accidents. Méthode : Après inclusion des sujets au moment de l'accident, deux questionnaires ont permis de recueillir leur opinion sur les soins reçus : dans les jours qui suivent l'accident, et à six mois. Les informations recueillies portent sur les services d'intervention immédiats, l'accueil, les soins médicaux, les conditions de la prise en charge, l'information donnée. Résultats : 1169 personnes âgées d'au moins 16 ans le jour de l'accident constituent la population étudiée. 70 à 80 % des sujets s'estiment satisfaits des soins reçus sur les lieux de l'accident, lors de la prise en charge hospitalière et dans les suites de soins. Ce taux est comparable à l'ensemble des études publiées sur le sujet. Les thèmes de mécontentement sont liés à l'accueil, à la non prise en compte globale de la victime d'une part et au manque d'information et de suivi dans le temps d'autre part. Conclusions : Ces premiers résultats montrent que le taux de satisfaction des aspects médicaux est élevé mais il reste à améliorer l'aspect relationnel et le suivi hors de l'hôpital. Grâce au ressenti des patients, plusieurs pistes se dessinent pour améliorer la prise en charge globale de la victime y compris au sortir de l'hôpital.

MISE EN PLACE D'UNE PROCÉDURE D'ÉVALUATION DES AIDES TECHNIQUES : UTILISATION DE LA CIF (CLASSIFICATION INTERNATIONALE DU FONCTIONNEMENT) ET APPLICATION AU FAUTEUIL ROULANT ÉLÉCTRIQUE

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Dr Pellieux 1, Gaucher 2 - Fédération de MPR CHU Tours - 37 Tours 2 - Équipe Hant-Handicap et Nouvelles Technologies, Laboratoire d'Informatique, Polytech'Tours - 37 Tours

Mots clefs : aides techniques, évaluation, CIF, service rendu

Introduction : Les aides techniques s'intègrent à un système de suppléances et d'assistances de plus en plus complexe. Elles ont des indications et des limites à prendre en compte dans le processus d'acquisition et de renouvellement . Un certain nombre d'études ont permis de mettre en évidence un taux fréquent d'abandon pour des raisons parfois difficiles d'analyse, peu ont permis d'évaluer le service rendu. Objectif : L'objectif est d'évaluer la faisabilité et l'utilisabilité d'un outil créé en se basant sur la CIF (Classification Internationale du Fonctionnement) à partir d'un cas clinique Méthode : Création de l'outil après travaux sur le choix des niveaux et le contenu des items appliqué au fauteuil roulant électrique en distinguant une partie « Activité et Participation » dans le chapitre « Mobilité », une partie « Facteurs Environnementaux » et une partie « Autres Domaines de la Vie ». La grille sera utilisée avant la préconisation, à la livraison et à six mois d'utilisation en distinguant capacité ( sans aide technique) et performance (avec aide technique) pour les deux dernières phases. La grille est « validée » par plusieurs ergothérapeutes appartenant à des équipes différentes et variées. On l'utilise pour évaluer le service rendu et l'ESAT pour la satisfaction du fauteuil roulant électrique prescrit à une personne atteinte d'une maladie neurologique évolutive . Résultats : La personne est satisfaite de son aide technique dans la mesure où elle lui permet de compenser son incapacité de locomotion, mais l'ensemble de l'évaluation (facteurs environnementaux, grands domaines de la vie) ne permet pas réellement de préciser à quel niveau il faut intervenir pour réduire les difficultés rencontrées et améliorer par conséquent le service rendu ce qui serait bien l'objectif ultime de l'évaluation. À l'échelle d'une personne, la méthode utilisée apparaît insuffisante et à l'échelle plus générale, une évaluation plus « technique » complémentaire à la CIF paraît indispensable.

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APPROCHE EN MÉDECINE MANUELLE - OSTÉOPATHIE DE LA LOMBALGIE AIGUË PAR LES TECHNIQUES MYOFASCIALES

· Médecine Manuelle - Ostéopathie : histoire à suivre... D. Lecorgne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 14 · Médecine Manuelle - Ostéopathie : risques - bénéfices - réglementation P. Vautravers, M-E. Isner-Horobeti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 15 · Alternative thérapeutique des syndromes myofasciaux lombaires et fessiers rebelles : la toxine botulique A J. Lecocq, M-E. Isner-Horobeti, P. Vautravers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 15 · Les techniques myofasciales dans le traitement de la lombalgie aiguë de caractère mécanique J.L. Drouet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 15

Approche en médecine manuelle-ostéopathie de la lombalgie aiguë par les techniques myofasciales

MÉDECINE MANUELLE - OSTÉOPATHIE : HISTOIRE À SUIVRE...

Dr Le Corgne EHPAD, CHIC - 29 Quimper

Mots clefs : manipulations vertébrales, ostéopathie, historique Depuis ses origines, la mémoire de l'humanité évoque l'usage de thérapies manuelles dont les manipulations ostéo-articulaires. La plupart des grandes civilisations et courants médico-religieux ont été porteurs de ses thérapies. En 1215, le pape Clément II interdit leurs usages, trop « corporels », aux clercs et « savants » de l'occident chrétien. Dès lors ses pratiques ont été l'apanage des rebouteux et barbiers-chirurgiens. Néanmoins ces barbiers-chirurgiens firent progressivement flores sur les champs de batailles et donc dans la cour des grands. En Europe du Nord, plus hermétique aux interdits papaux, l'usage des thérapies manuelles resta très répandu et les immigrants anglo-saxons exportèrent leurs « bone setters » et leurs publications avec la conquête de l'Amérique du Nord. C'est ainsi que des praticiens américains que certains qualifient « d'éclairés », marquent de leur empreinte holistique et de leurs théories philosophiques les pratiques anciennes du reboutage et des manipulations avec entre autres le Dr A.T. Still qui créa en 1874, la théorie et le concept holistique de l'Ostéopathie avec ses 4 items : la structure gouverne la fonction, la globalité du corps, l'auto-guérison, la loi de l'artère... En France, dès les années 1910, certains médecins français s'intéressent aux travaux de Still, publient (Dr Moutin - 1913), et enseignent (Dr Lavezarri - 1920) Dès les années 1950, ces médecins se regroupent dans un syndicat présidé par le Pr R. Maigne et dans une société savante créée par le Dr Lavezarri. Ils structurent des enseignements privés puis universitaires. Avec leurs condisciples, ils vont s'éloigner des concepts holistiques, par trop dénués de fondement scientifique. Parallèlement les non-médecins ouvrent de multiples enseignements dés les années 1955 aux kinésithérapeutes puis au « tout venant ». Alors qu'aux USA, les ostéopathes (DO) font les mêmes études de médecine que les DM dès 1975, sur le marché français, se trouvent à exercer de très nombreux praticiens ostéopathes (ou chiropracteurs) dont les divers diplômes et compétences sont de qualité variable aux yeux de la santé publique. À la veille d'élection : · en 2002 le gouvernement français légiféra en créant les statuts d'ostéopathe et de chiropracteurs · en mars 2007, furent publiés les décrets d'application actuellement contestés devant le Conseil d'État. L'histoire de la médecine manuelle n'est pas finie et il faudra en écrire une suite... Bibliographie : 1. Behsera A. & col : Traité de médecine ostéopathie Col SMORTM, édit OMC SA 2. Piganiol G & col. : Les manipulations vertébrales, édit GEMABFC, Dijon 1987, 429 p. 3. Truchetet B. : « Les Manipulation articulaires », thèse doctorat en médecine, Dijon 1984 4. Décrets du 25/07/2007 relatifs aux actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie, à la formation des ostéopathes et à l'agrément des établissements de formation et les arrêtés qui en découlent. Journal Officiel de la République Française 27/03/2007.

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Approche en médecine manuelle - ostéopathie de la lombalgie aiguë par les techniques myofasciales

MÉDECINE MANUELLE - OSTÉOPATHIE : RISQUES - BÉNÉFICES RÉGLEMENTATION

Pr Vautravers, Dr Isner-Horobeti Service MPR, Hôpitaux Universitaires - 67 Strasbourg

Mots clefs : manipulations vertébrales, ostéopathie, réglementation, complications, principe de précaution Introduction : Les manipulations vertébrales, en particulier ostéopathiques, sont devenues un geste courant en pratique quotidienne médicale et para-médicale. Le rapport risque/bénéfice doit être discuté avant toute manipulation, en particulier cervicale, d'autant plus qu'une nouvelle législation autorisant cette thérapeutique aux non-médecins vient d'être publiée en France. Méthodes : Le rapport risque/bénéfice est apprécié par l'analyse des données de la littérature ainsi que des connaissances personnelles des auteurs. Résultats - Discussion : Les accidents après manipulation cervicale sont le plus souvent ischémiques. Le rapport risque/bénéfice est discuté. Au niveau dorsal et lombaire, la plupart des auteurs sont d'accord pour recommander ce type de thérapeutique en cas de douleurs mécaniques. Les principes de prévention et de précaution s'avèrent souhaitables. Dans cette optique, les différentes sociétés scientifiques de Médecine Manuelle ont proposé des recommandations qui se surajoutent au respect strict des indications et contre-indication habituelles des manipulations vertébrales. Si l'information du patient avant toute manipulation est une obligation, la parfaite formation des thérapeutes est nécessaire. La loi n°2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, notamment ses articles 75 et 127 et surtout ses décrets d'application du 25/03/2007 parus au Journal Officiel le 27/03/2007 et relatifs à la formation des ostéopathes et à l'agrément des établissements de formation, va obligatoirement entraîner une modification des pratiques médicales et paramédicales en France. Conclusion : La connaissance par tous les médecins des thérapies manuelles, en particulier ostéopathiques, est devenue absolument nécessaire en raison de l'extrême popularité de ces pratiques et de la nouvelle législation française. Bibliographie : 1. Vautravers P, Maigne JY. Cervical spine manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine 2000 ; 67:272-6 2. Décrets du 25/07/2007 relatifs aux actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie, à la formation des ostéopathes et à l'agrément des établissements de formation et les arrêtés qui en découlent. Journal Officiel de la République Française 27/03/2007.

LES TECHNIQUES MYOFASCIALES DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE AIGUË DE CARACTÈRE MÉCANIQUE

Dr Drouet 49 Angers

Mots clefs : Lombalgie aiguë, techniques myofasciales Introduction : La lombalgie aiguë est toujours un problème d'actualité en santé publique par le nombre d'individus touchés chaque année, le nombre d'arrêts de travail, et le coût supporté par la société. Un large éventail de techniques manuelles est mis à la disposition du thérapeute pour traiter les dysfonctions somatiques. Les muscles ayant une responsabilité dans la genèse et le maintien des dysfonctions mécaniques, les techniques myofasciales trouvent une place de choix dans le traitement de la lombalgie aiguë. Définition : Les techniques myofasciales ont pour but de redonner une longueur fonctionnelle, une élasticité et une tonicité normale à un muscle contracturé. Elles se proposent de réharmoniser l'équilibre agoniste-antagoniste au niveau d'un complexe articulaire, et permettent ainsi de nouveaux positionnements articulaires au repos et dans les mouvements. Il s'agit de méthodes analytiques réflexes. Mode d'action : Les progrès de la neurophysiologie et la meilleure compréhension des mécanismes régissant le tonus musculaire ont permis aux techniques de facilitation neuromusculaire de prendre une place importante en thérapie manuelle. Le mode d'action, encore mal connu, semble se situer au niveau des structures nerveuses régulant le tonus musculaire (propriocepteurs : fuseaux neuromusculaires, organes tendineux de Golgi...) et des réflexes mono ou polysynaptiques (réflexe myotatique, réflexe d'inhibition réciproque IA, et avant tout réflexe d'inhibition IB). Les indications : Les techniques myofasciales trouvent leur indication dans le traitement des dysfonctions articulaires d'origine mécanique. Elles peuvent être utilisées lorsqu'on cherche à normaliser les tensions musculaires : - soit seules, ou mieux combinées à d'autres techniques de traitement manuel des tissus mous, avec un résultat remarquable lorsque les tissus mous sont responsables à part entière de la dysfonction articulaire. - soit associées à une manipulation articulaire lorsqu'elle celle-ci est justifiée ; elles peuvent alors soit préparer la manipulation, soit faire suite à cette manipulation, et permettre ainsi d'en parfaire l'action, d'obtenir un résultat plus complet et plus durable, et de prévenir les récidives. Les manoeuvres myofasciales sont susceptibles d'être appliquées à tous les muscles somatiques, mais avec une prédilection pour les muscles toniques (muscles rouges à commande automatique, riches en capteurs proprioceptifs et capables d'activités soutenues). Toutefois, de nombreux muscles ont une activité mixte : tonique et phasique. Les contre-indications : Les contre-indications sont très rares, si l'on a éliminé les dysfonctions articulaires d'origine non mécanique (infectieuses, tumorales, métaboliques...). On évite soigneusement d'employer ces méthodes en cas de pathologie musculaire récente (déchirure, contusion...) ou de tendinopathie aiguë. Parfois, enfin, la mise en oeuvre de certaines techniques (contracté-relâché) est rendue difficile par une mauvaise compréhension ou un manque de participation de la part du patient. Les différentes techniques myofasciales : Il existe de nombreuses variétés de techniques myofasciales. Les techniques les plus couramment utilisées en médecine manuelle sont les suivantes : contracté-relâché, étirements, mise au repos du muscle, inhibition, neuromusculaire, décordage. Après un diagnostic précis, le praticien choisira en fonction de la pathologie, de l'âge, de la psychologie du patient, la/les technique(s) les plus adaptée(s), c'est à dire performante(s) et non dangereuse(s). Nous proposons de faire une démonstration de ces différentes techniques sur les muscles les plus souvent mis en cause dans la lombalgie aiguë (psoas, carré des lombes, piriforme...). Conclusion : Les techniques de normalisation myofasciales sont peu dangereuses et relativement simples, bien que demandant une grande finesse d'exécution de la part du thérapeute. Leur caractère analytique leur confère une grande précision d'action et permet l'obtention d'excellents résultats là où des techniques plus globales échouent. Elles permettent une réduction significative de la douleur, de l'incapacité fonctionnelle, des prises médicamenteuses, et de l'arrêt de travail, avec un bénéfice économique certain. Elles sont dépourvues d'effets secondaires, comportent peu de contre-indications et ne demandent pas de matériel ou d'outillage particulier. Elles peuvent être pratiquées aisément, sans plateau technique. Leur efficacité est soumise à la qualité des indications et des manoeuvres qui doivent être bien posées et correctement effectuées. Summary : The myofascial methods : their benefit in lumbar pain. The soft tissues methods aim at giving back to the muscles in contracture their normal length and tonus and at reharmonizing the agonist-antagonist balance around the joints. Bibliographie : 1 ASTRAND P.O., RODAHL K. ­ Précis de physiologie de l'exercice musculaire ­ 1 vol. Masson, Paris, 1980. 2 ANDERSON B. ­ Le stretching ­ 1 vol. Solar, éd.1983. 3 BASMAJIAN J.V. ­ Muscles alive ­ 1 vol. Williams et Wilkins éd. 5° édition ­ Baltimore, 1985. 4 DROUET J.L ­ jeux de mains, jeux de médecins ­ Techniques myotensives. Propos recueillis par le Dr. Lambert M. Le Généraliste, 1987, 957 ; 1988, 979 ; 1988, 983 ; 1988, 998. DROUET J.L., BREGEON C. ­ Les techniques myotensives leur intérêt au cours des manipulations ­ Les manipulations vertébrales ­ HERISSON C., VAUTRAVERS Ph. - pathologie locomotrice ­ MASSON 1994- 167-176. 5 KAPANDJI I.A. ­ Physiologie articulaire ­ Tronc et rachis ­ 1 vol. Maloine, Paris, 1985. 6 VAUTRAVERS Ph., LECOQ J. ­ Lombalgies communes et manipulations vertébrales ­ État des lieux. Rev. Rhum. (éd. Fra.), 1993, 60, 518-523.

ALTERNATIVE THÉRAPEUTIQUE DES SYNDROMES MYOFASCIAUX LOMBAIRES ET FESSIERS REBELLES : LA TOXINE BOTULIQUE A.

Dr Lecocq 1, Dr Isner-Horobeti 3, Pr Vautravers 3 Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre - 67 Strasbourg

Mots-clés : toxine, syndrome myofascial, pyriforme, syndrome canalaire, compression nerveuse , douleur neuropathique Le syndrome myofascial (SMF) peut être traité entre autres par injection de sérum physiologique (SP), de lidocaïne ou de corticoïdes des points-gâchettes douloureux musculaires.Récemment, il a été proposé d'injecter de la toxine botulique (TB) qui inhibe la libération pré-synaptique d'acétylcholine alors que la physiopathologie du SMF selon Simmons serait un dysfonctionnement de la plaque motrice avec libération excessive d'acétylcholine. Pour les SMF lombaires chroniques, 6 études prospectives ouvertes sur 7 concernant divers muscles dont le carré des lombes et le psoas obtiennent de bons résultats entre 1 et 4 mois. Cependant, une seule étude randomisée contrôlée en double aveugle (ERC) a été faite chez 28 lombalgiques chroniques par injection homolatérale des érecteurs spinaux. À 2 mois la lombalgie diminue d'au moins 50% chez 60% du groupe TB A contre 12,5% chez le groupe SP (p= 0,009), de même pour le gain fonctionnel (p=0,01) [1]. Le principal SMF fessier est celui du piriforme qui s'accompagne souvent d'un syndrome canalaire du nerf sciatique [2]. 6 études prospectives ouvertes sur 7 obtiennent de bons résultats. Des 3 ERC publiées, l'une est négative chez 9 patients, une autre n'est favorable pour la TB qu'à 2 mois. La 3e concerne 67 patients ayant de la kinésithérapie post-injection [3]. À 3 mois la douleur diminue d'au moins 50% chez 65% du groupe TB A, 32% du groupe corticoïde-lidocaïne (p<0,04) et 6% du groupe SP (p=0,001). L'ensemble de ces études est prometteur, poussant à les poursuivre et compléter, notamment en précisant les indications pour les lombalgies (quels muscles ?) et les risques ainsi que les modalités techniques (repérage, posologie, répétition des injections..) malgré le coût et l'utilisation uniquement hospitalière. Bibliographie : 1 Forster L, Clapp L et al. Botulinum toxin A and chronic low back pain : a randomized, double-blind study. Neurology. 2001 ; 56 : 1290-3. 2 Lecocq J, Isner ME et al. Une cause de sciatique tronculaire: le syndrome du muscle piriforme. In : Hérisson C, Vautravers P. Ceinture pelvienne, sacro-iliaques et thérapeutiques manuelles. Sauramps, Montpellier, 2007:123-34. 3 Fishman LM, Anderson C et al. Botox and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81:936-42

BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

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ENVIRONNEMENTS RÉELS ET VIRTUELS : DE NOUVELLES INTERFACES POUR LA PERSONNE HANDICAPÉE

· Interaction Homme Machine et Rééducation : quelle complémentarité ? N. Vigouroux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Caractérisation de la loi de Fitts par type de handicaps F. Vella, N. Vigouroux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 17 · Télémaque - poste avec interface à retour d'effort pour la rééducation de l'écriture B. Hennion, N. Tarrin, E. Gentaz, C. Prado, P. Gouagout, B. Fredembach, S. Darrous, A. Hillairet de Boisferon, A. Descotes, M-C. Commare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 17 · Évaluation expérimentale de Ysilex, un outil d'aide à la lecture pour les personnes dyslexiques Dr Athènes, Dr Camps, Dr Jouffrais, Dr Ong-Meang, Dr Raynal, Dr Truillet, M Vinot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 17 · Aide à la communication KeCom J-P. Departe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 17 · Bloc musculaire virtuel et réel du muscle rectus femoris chez des personnes spastiques : est-il possible de simuler et valider un modèle dynamique ? F. Boyer, G. Agnesina, L. Percebois, J-M. Coulon, P. Peruzzi, F. Delmer, R. Taiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 18 · Advances in Balance and Locomotor Rehabilitation with Vitual Reality Technology Progrès en réadaptation de l'équilibre et de la marche : l'utilisation des technologies de la réalité virtuelle J. Fung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 18 · Les applications de la Réalité Virtuelle en médecine de rééducation fonctionnelle E. Klinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 18 · Suppléance perceptive par électro-stimulation linguale : intérêts pour le handicap N. Vuillerme, N. Pinsault, O. Chenu, A. Moreau-Gaudry, J. Demongeot, Y. Payan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 19 · Coordination du mouvement du membre supérieur et feedback enrichi chez des patients hémiparétiques J. Robertson, T. Hoelinger, S. Hanneton, A. Roby-Brami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 19 · Réapprentissage des coordinations posturales préférentielles, par biofeedback, chez le patient hémiplégique D. Varoqui, B-G. Bardy, J. Froger, J. Pélissier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 19 · L'informatique comme aide à l'évaluation et à la stimulation des capacités de simulation mentale du mouvement chez la personne âgée fragile M. Saimpont, Pr Pozzo, Dr Mourey, Pr Pfitzenmeyer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 19 · Intérêt de la réalité virtuelle dans le réentraînement moteur du membre supérieur P. Giraud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Test de faisabilité d'utilisation d'un système robotisé à retour d'effort dans la réeducation du membre supérieur de l'adulte E. Tanguy, N. Théaudin, H. Joly, M. Siloret, C. Mégard, O. Remy-Neris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 20 · Réalité virtuelle et prise en charge des cérébrolésés (revue) F. Pellas, J. Pélissier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 20 · Validation d'une interface graphique de pilotage du bras robotisé Manus N. Biard, I. Laffont, J. Bouteille, S. Schmutz, J-F. Desert, C. Leroux, G. Chalubert, M. Busnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 20 · Analyse ergonomique de poste de travail pour une personne handicapée M. Aubry, F. Julliard, S. Gibet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 20 · Rééducation en locomotion des non-voyants aux « Cannes Blanches Electroniques» : enseignements tirés de 200 cas cliniques R. Farcy, J. Villanueava, R. Damaschini, R. leroux, A. Zogaghi, A. Jucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 21 · Étude d'une architecture temps réel pour une navigation réelle/virtuelle sécurisée en fauteuil roulant électrique N. Razafindrakoto, I. Randria, A. Abellard, P. Ramanantsizehena, P. Abellard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 21 · Évaluation de la préhension par un robot Manus situé sur une base mobile S. Lavigne, L. Houx, L. Delahoche, B. Marhic, P. Belletante, A. Baillet, O. Rémy-Néris

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BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

Environnements réels et virtuels : de nouvelles interfaces pour la personne handicapée

CARACTÉRISATION DE LA LOI DE FITTS PAR TYPE DE HANDICAPS

F. Vella, N. Vigouroux IRIT, Université Paul Sabatier - 31 Toulouse

Mots clefs : handicaps moteur, lois psychophysiques, interfaces virtuelles En Interaction Homme-Machine (IHM) les interfaces virtuelles sont évaluées à l'aide des lois psychophysiques [1], [2] qui prédisent le comportement des personnes valides. Or l'expérimentation de [3] fait remarquer un écart important entre les résultats théoriques et expérimentaux par rapport aux personnes valides et handicapées. Ceci montre l'intérêt d'adapter ces lois pour une meilleure évaluation théorique des IHMs pour les personnes handicapées. Nous avons donc réalisé la plateforme de Modèle Processeur Humain. Celle-ci a 3 principaux objectifs : - Analyser le comportement psychophysiques ; - Faire évoluer les lois et les modèles psychophysiques ; - Éviter aux personnes handicapées de se déplacer. Ainsi nos expérimentations sont réalisées sur Internet. Avec notre plateforme, nous avons réalisé une première expérimentation qui consiste à atteindre des cibles à l'aide d'un dispositif de pointage. Celle-ci a été effectuée sur 3 populations : 14 valides, 4 tétraplégiques traumatiques et 9 myopathes. Nous notons que le temps total de l'expérience et le temps mis pour atteindre une cible sont plus longs pour les personnes handicapées moteur, respectivement : (tétraplégiques : 252s, myopathes : 95s, valides : 66s) et (myopathes : 1,079s, tétraplégiques : 3,214s, valides : 0,847s). À partir de ces résultats nous avons complété par un coefficient la loi de Fitts (prédiction du temps d'atteinte de cibles) pour que celle-ci suive le comportement moteur de ces personnes handicapées pour l'utilisation des interfaces virtuelles. Ces résultats nous ont montré que le comportement moteur de chaque population est différent. Cela montre l'importance de compléter les lois et les modèles psychophysiques. Ceux-ci nous permettront d'obtenir des évaluations théoriques d'interfaces virtuelles plus représentatives du comportement. 1. Fitts P.M., The information capacity of the human motor system in controlling the amplitude of the movement, Journal of experimental psychology 47, pp.381-391, 1954. 2. Hick, W. E. On the rate of gain of information. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 4, pp. 11-26, 1952. 3. Keates S, Clarkson J, Robinson P. Investigating the applicability of user models for motion-impaired users. Proceedings of Assets 2000, pp. 129-36, 2000.

ÉVALUATION EXPÉRIMENTALE DE YSILEX, UN OUTIL D'AIDE À LA LECTURE POUR LES PERSONNES DYSLEXIQUES

Dr Athènes 1, Dr Camps 2, Dr Jouffrais 3, Dr Ong-Meang 1, Dr Raynal 3, Dr Truillet 3, M. Vinot 4 1 - EA 3691 « Laboratoire Adaptation Perceptivo-Motrice et Apprentissage », Université Paul Sabatier - 31 Toulouse 2 - ERT 34 "Hypermédia et Apprentissages", IUFM Midi-Pyrénées - 31 Toulouse 3 - IRIT, Université Paul Sabatier - 31 Toulouse 4 - DSNA/DTI/SDER - 31 Toulouse

Mots clefs : dyslexie, réadaptation, segmentation des mots, affichage adapté L'amélioration considérable de la technologie de synthèse et de reconnaissance vocale a permis de créer des interfaces de lecture/écriture pour les personnes souffrant de dyslexie et dysorthographie, le passage par l'oral leur permettant de contourner leur handicap. Les outils d'aide que nous proposons reposent sur un principe différent : il s'agit de faciliter la lecture en segmentant diversement le texte. La souplesse de l'outil informatique permettant de mettre en saillance, à la demande, différentes unités telles que les syllabes ou les phonèmes, le choix effectué par le lecteur dyslexique est fonction des difficultés qui lui sont propres. D'une manière générale, ainsi que le montre l'enregistrement des mouvements oculaires pendant la lecture, les normo-lecteurs ont des mouvements oculaires très structurés (Aghababian & Nazir, 2000) alors que les dyslexiques fixent chaque lettre et reviennent souvent en arrière (McKeben et al., 2004), ce qui semble témoigner d'une difficulté à structurer la suite de lettres qu'est l'écriture. Dans la littérature scientifique, la majorité des auteurs font une distinction entre des troubles d'ordre phonologique (des déficits dans la perception catégorielle des sons du langage entraîneraient une difficulté à associer de manière univoque phonèmes et graphèmes) et ceux d'ordre visuo-attentionnel (taille et stabilité de l'empan attentionnel, difficulté à engager et dégager l'attention aussi rapidement qu'un normo-lecteur)(pour une revue, voir l'expertise collective de l'INSERM, « Dyslexie, Dysorthographie, Dyscalculie, 2007 »). Cette distinction nous a amenés à proposer deux segmentations différentes, l'une reposant sur le découpage phonologique des mots (phonèmes) et l'autre reposant sur le découpage morphologique des mots (syllabes). Afin d'évaluer expérimentalement l'effet d'une présentation segmentée des mots sur la lecture, une étude est en cours ; elle compare la lecture à voix haute de mots isolés chez des normo-lecteurs et chez des lecteurs dyslexiques. L'enregistrement de la justesse et de la latence des réponses ainsi que l'observation des mouvements oculaires des deux groupes de lecteurs dans différentes conditions doivent permettre d'évaluer l'effet des différents mode d'affichage des mots.

TÉLÉMAQUE - POSTE AVEC INTERFACE À RETOUR D'EFFORT POUR LA RÉÉDUCATION DE L'ÉCRITURE

B. Hennion 1, N. Tarrin 2, E. Gentaz 2, C. Prado 3, P. Gouagout 2, B. Fredembach 2, S. Darrous 3, A. Hillairet de Boisferon 2, A. Descotes 3, M-C. Commare 3 1 - France Télécom R&D - 92 Issy Les Moulineaux 2 - France Télécom R&D, Grenoble - France Télécom R&D, Grenoble - LPNC - 38 Grenoble 3 - CHU - 38 Grenoble

Mots clefs : rééducation fonctionnelle, écriture, nouvelles interfaces Introduction : Nous présentons un poste de rééducation de l'écriture manuscrite composé d'une interface homme-machine et d'un logiciel. Ce poste pourrait être utilisé en rééducation fonctionnelle de l'écriture et plus généralement des gestes fins. Objectifs : L'objectif est d'améliorer la rééducation de l'écriture en utilisant les nouvelles technologies d'interface. Méthodes : Le poste d'apprentissage utilise un stylet à retour d'efforts, guidant le patient dans le tracé des lettres, pour lui permettre d'appréhender plus efficacement la forme et la dynamique du mouvement. Le stylet contrôle la forme du tracé et la dynamique du mouvement d'écriture. Les forces transmises au stylet par le logiciel vont permettre au patient d'appréhender l'ordre et la direction du tracé de lettres par guidage de sa main. Le rééducateur agit progressivement sur la force de guidage de manière à ce que le patient devienne de plus en plus autonome. Cet apprentissage est rendu plus ludique par des jeux autour de l'écriture. Les travaux précédents ont montré que l'utilisation de ce système dans les écoles améliore non seulement la perception visuelle de la lettre mais aussi l'acte moteur qui doit être produit pour l'écrire [Palluel07]. Résultats : Nous mesurons le nombre de pics de vitesse, la vitesse moyenne et le nombre de levés de crayon. Une évaluation qualitative des lettres est également effectuée. Ces mesures ont lieu avant, pendant et après la rééducation. L'étude en cours concerne des enfants dyspraxiques et dysgraphiques sans trouble neurologique patent. Les premiers résultats sont encourageants, les résultats complets sont attendus pour juillet 2007. Discussion : Si les résultats s'avèrent probants, Télémaque sera proposé à des enfants dysgraphiques présentant une symptomatologie neurologique, en particulier chez l'enfant IMC chez lequel on connaît la prévalence importante de la dyspraxie visuo constructive. Bibliographie : [Hennion05] Telemaque, a new visuo-haptic interface for remediation of dysgraphic children. IEEE : WorldHaptic, 410-419. [Palluel07] (in press). A visuo-haptic device - Telemaque - increases the kindergarten children's handwriting acquisition.

AIDE À LA COMMUNICATION KECOM

J-P. Departe Ingénieur Laboratoire Electronique, CMRRF de Kerpape - 56 Ploemeur

Mots clefs : aide à la communication, Pocket PC, synthèse vocale, prédiction de caractère Introduction : KeCom est un logiciel d'aide à la communication destiné à des personnes ne pouvant pas s'exprimer vocalement et ne pouvant agir que sur un seul bouton poussoir. KeCom permet de sélectionner des caractères afin de créer des phrases. Celles-ci sont ensuite « vocalisées » par la synthèse vocale ou envoyées par SMS. KeCom fonctionne sur un PDA (Personnal Digital Assistant) de type Pocket PC. La majorité des appareils sont des tableaux orthographiques dans lesquels un curseur, piloté par un bouton poussoir, permet de sélectionner des caractères. L'emplacement des caractères est alphabétique ou fréquentiel. Le problème majeur de ce type de tableau, est la lenteur de création des phrases. Matériel et méthode : Afin d'accélérer la vitesse d'écriture de KeCom, le procédé de tableau dynamique est utilisé : l'emplacement des lettres du tableau varie à chaque sélection d'un caractère. Ces emplacements sont calculés grâce aux probabilités de chaque succession de caractère. Afin d'améliorer la précision du système nous calculons nos probabilités à n-3 c'est à dire que nous utilisons les 3 derniers caractères sélectionnés pour prédire le caractère suivant. Nous y intégrons l'espace entre deux mots afin d'améliorer les propositions du début de mot. Les probabilités sont recalculées en temps réel à chaque écriture d'un message. Elles sont donc auto-adaptatives et personnalisées pour chaque utilisateur. KeCom possède un dictionnaire de base contenant plus de 1000 mots qui s'enrichit automatiquement du vocabulaire de l'utilisateur. L'utilisation d'un Pocket PC Phone permet à l'utilisateur de créer des SMS et de les envoyer à n'importe quel utilisateur de téléphone mobile. Résultats : Les comparaisons réalisées, avec des systèmes actuellement commercialisés, montrent un gain de temps de l'ordre de 60% à 75% selon que les mots utilisés se trouvent ou non dans le dictionnaire. Ces pourcentages varient du fait des probabilités auto-adaptatives. Conclusion : Ce logiciel testé par différents utilisateurs va faire l'objet d'une diffusion. Un utilisateur atteint d'un locked-in syndrome utilise actuellement KeCom. Il a également été testé par la PFNT de Garches. Bibliographie : T. Wandmacher, N. Béchet, Z. Barhoumi, F. Poirier, JY. Antoine : Système Sibylle d'aide à la communication pour personnes handicapées : modèle linguistique et interface utilisateur. TALN 2007, Toulouse, juin 2007.

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Environnements réels et virtuels : de nouvelles interfaces pour la personne handicapée

BLOC MUSCULAIRE VIRTUEL ET RÉEL DU MUSCLE RECTUS FEMORIS CHEZ DES PERSONNES SPASTIQUES : EST-IL POSSIBLE DE SIMULER ET VALIDER UN MODÈLE DYNAMIQUE ?

F. Boyer 1, G. Agnesina 2, L. Percebois 1, J-M. Coulon 1, P. Peruzzi 3, F. Delmer 1, R. Taiar 2 1 - Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims, Hôpital Sébastopol - 51 Reims 2 - LACM, EA3304, LRCCEA, Université de Reims, UFR STAPS, Moulin de la House - 51 Reims 3 - Unité de Neurochirurgie Fonctionnelle, CHU Reims, Hôpital Maison Blanche - 51 Reims

Mots clefs : spasticité, bloc moteur virtuel, modélisation logicielle, cinétique, cinématique Introduction : Les dispositifs d'analyse instrumentale de la marche sont une aide précieuse pour les cliniciens. Ces dispositifs associés à des applications logicielles permettent de mesurer ou supprimer les contraintes biomécaniques de certains groupes musculaires pour un sujet étudié. Objectifs : Comparer deux acquisitions cinématiques et cinétiques de la marche avant et après bloc moteur du rectus femoris (RF), chez deux personnes spastiques. Analyser les variations angulaires des articulations et les contraintes biomécaniques des groupes musculaires de la cuisse et de la jambe modélisées et observées. Matériels et méthode : Deux captures cinématiques (VICON 6 caméras MX3) de la marche sont acquises avant et après blocs moteurs du RF chez deux personnes souffrant d'une hypertonie spastique unilatérale du quadriceps. Le bloc moteur du nerf du RF était réalisé sous repérage de neurostimulation (1 ms; 0,5 mA) et anesthésié par 8 cc de naropeine. La première capture avant le bloc anesthésique a permis de modéliser les cinématiques brute et virtuelle grâce au logiciel ADAMS-LIFEMOD en gommant l'activité du RF. La deuxième capture cinématique après bloc du RF constituait le modèle observé ou réel. Les cinématiques virtuelle, brute et observée sont comparées en terme de contraintes biomécaniques des groupes musculaires restants et de variations angulaires des articulations du membre inférieur. Résultats et discussion : Le bloc moteur du muscle RF est effectif compte tenu du gain de flexion du genou sur les courbes cinématiques avant et après bloc moteur chez les sujets. Les courbes cinématiques brutes et virtuelles avant bloc ont été construites. Ces tracés sont comparés à la capture cinématique observée suite bloc sélectif du RF. Les phases discriminantes du mouvement du membre inférieur sont similaires. Les courbes cinématiques virtuelle et réelle ne coïncident pas. En cas d'analyse de la marche chez des personnes spastiques, il n'est pas possible de modéliser par logiciel un bloc virtuel d'un groupe musculaire sans risquer de se tromper sur la prévision des effets. Seuls les paramètres bruts mesurés par les instrumentations sont actuellement exploitables en cas de marche pathologique.

PROGRÈS EN RÉADAPTATION DE L'ÉQUILIBRE ET DE LA MARCHE : L'UTILISATION DES TECHNOLOGIES DE LA RÉALITÉ VIRTUELLE

L'état des connaissances en réadaptation renforce la notion que le réapprentissage d'habilités motrices nécessite la répétition d'activités spécifiques à la tâche. L'apprentissage moteur est favorisé en modifiant l'environnement et les demandes physiques, en encourageant la résolution de problèmes, avec la présentation aléatoire des activités, en permettant suffisamment de pratique ainsi qu'en renforçant le pouvoir d'agir, soit l'autonomisation du patient. Il n'est souvent pas facile de rencontrer toutes ces exigences compte tenu des contraintes actuelles du secteur de la réadaptation, et il n'est souvent pas faisable de pratiquer des activités locomotrices et d'équilibre à l'extérieur dans différentes conditions d'éclairage et météorologiques. La vision a un impact important sur le contrôle de l'équilibre et de la marche. Le flux optique, un patron prévisible du mouvement de l'environnement qui est généré sur l'oeil qui bouge pendant le mouvement de soi, est important pour la perception de l'orientation de la trajectoire spatiale et de la vitesse pendant la marche, deux des caractéristiques importantes de la marche qui sont souvent affectées chez des individus ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC). La réalité virtuelle (RV), qui a la capacité de simuler des environnements physiques et sensoriels interactifs en temps réel, est une approche innovatrice et sécuritaire non seulement pour manipuler le flux optique, mais aussi pour offrir des environnements variés et restreints afin de maximiser l'apprentissage et d'optimiser les gains fonctionnels. Avec l'initiative québécoise « Mouvement en Environnement Réel et Virtuel pour l'Évaluation des Incapacités Locomotrices (MERVEIL) », financé par la Fondation canadienne pour l'innovation, un système de réalité virtuel pour le réentraînement locomoteur a été développé pour la réadaptation de l'équilibre et de la marche. Le système consiste en un tapis roulant à vitesse auto-réglable, qui est monté sur une plateforme ayant six degré de liberté de mouvement. Des environnements virtuels (EVs) qui sont synchronisés avec la vitesse du tapis roulant et les mouvements de la plateforme sont rétro-projectés sur un écran translucide placé devant l'individu pendant qu'il marche. Cinq scénarios à l'intérieur et à l'extérieur ont été développés en tant qu'EVs pour être incorporés dans un protocole d'entraînement. Le protocole a 4 niveaux de complexité (la vitesse de marche, des pentes, l'évitement des collisions, et l'endurance pour la distance) basés sur des critères de progression (le nombre d'essais réussis) et la connaissance des résultats. Une étude de faisabilité menée chez des individus en santé et des patients ayant subi un AVC a démontré qu'ils sont capables de bien s'adapter à ce système innovateur et qu'ils peuvent être immergés dans des EVs pour réentraîner l'équilibre et la marche sans avoir de nausée et sans être dérangés par l'équipement. Les résultats démontrent qu'avec la pratique, les patients peuvent augmenter de façon appropriée leur vitesse de marche selon la tâche et peuvent adapter leur locomotion selon les changements physiques du terrain. Par contre, la capacité de réussir la tâche en s'adaptant aux demandes accrues par rapport à la vitesse et au terrain physique ne prédit par nécessairement la capacité du patient à anticiper et éviter des collisions avec des obstacles pendant la marche. Un essai clinique randomisé est en cours afin d'évaluer l'efficacité de ce système de RV pour améliorer l'équilibre et la marche et pour promouvoir la réintégration des individus ayant un AVC chronique dans la communauté.

ADVANCES IN BALANCE AND LOCOMOTOR REHABILITATION WITH VIRTUAL REALITY TECHNOLOGY

J. Fung Université Mc Gill - Canada

The current state of knowledge in rehabilitation emphasizes the need for task-specific repetitions to promote the re-acquisition of motor skills. Motor-learning is promoted by factors such as variations in environmental contexts and physical demands, problem solving, random presentation of practice tasks, sufficient practice and patient empowerment. It is difficult to meet these criteria in currently constrained rehabilitation settings or to practice outdoor balance and mobility tasks in different weather and lighting conditions. Vision has a profound influence on the regulation of balance and locomotion. Optic flow, which is a predictable pattern of motion of the surrounding environment generated at the moving eye during self-motion, is important for the perception of heading direction and speed during walking, two essential gait features that are often compromised in persons who suffered a stroke. Virtual reality (VR) technology, with the capacity of simulating interactive sensory and physical environments in real time, offers a new and safe way to not only manipulate optic flow, but also to offer the varied environments and constraints needed to maximize learning and optimize functional gains. With the Quebec initiative on "Mouvement en Environnement Réel et Virtuel pour l'Évaluation des Incapacités Locomotrices (MERVEIL)" funded by the Fondation Canadienne pour l'Innovation, a virtual reality (VR)-based locomotor training system has been developed for balance and gait rehabilitation. The system consists of a self-paced treadmill mounted onto a 6-degree-of-freedom motion platform. Virtual environments (VEs) that are synchronized with the speed of the treadmill and the motions of the platform are rear-projected onto a screen in front of the walking subject. Five indoor and outdoor animated scenarios were developed as VEs that are incorporated into a training protocol. The protocol had 4 levels of complexity (walking speed, slopes, collision avoidances and distance endurance) based on progression criteria (number of successful trials) and knowledge of results. A feasibility study conducted on healthy individuals and stroke patients showed that they are able to adapt well to this novel system and be immersed in the VE for balance and locomotor training without experiencing nausea or being disturbed by the equipment. Results show that, with practice, patients can effectively increase their gait speed as demanded by the task and adapt their gait with respect to the change in physical terrain. However, successful completion of tasks requiring adaptation to increasing demands related to speed and physical terrains does not necessarily predict the patient's ability to anticipate and avoid collision with obstacles during walking. A randomized clinical trial is currently underway to determine the efficacy of this VR-based system to improve balance and mobility and to promote community reintegration in persons with chronic stroke.

LES APPLICATIONS DE LA RÉALITÉ VIRTUELLE EN MÉDECINE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE

E. Klinger ELHIT P&I Lab ENSAM Angers-Laval - 53 Laval

Mots clefs : réalité virtuelle, réhabilitation, troubles moteurs La réalité virtuelle est un domaine pluridisciplinaire qui repose à la fois sur les Sciences de l'Ingénieur et sur les Sciences Humaines. Elle permet de proposer aux participants des activités cognitives et sensorimotrices dans un monde artificiel pouvant être une simulation de la réalité. Ses domaines d'application sont très variés. L'objectif général de la médecine de rééducation fonctionnelle est de prévenir ou de réduire au minimum inévitable les conséquences des déficiences et des incapacités, qu'elles soient fonctionnelles, physiques, ou encore psychologiques. Mené dans le but de redonner aux personnes touchées leur capacité à participer aux activités de la vie quotidienne, le processus de réhabilitation est souvent long et pénible. Les différentes études menées à ce jour montrent que la réalité virtuelle (RV) peut fournir une réponse au besoin de trouver des outils d'intervention efficaces et motivants qui peuvent faciliter le processus de réhabilitation. Ses potentiels sont maintenant reconnus. Ils incluent la possibilité d'un apprentissage interactif, la capacité d'enregistrer des performances et de quantifier des mesures cliniques, dans des environnements sécuritaires et écologiques. La RV permet de délivrer des tâches fonctionnelles qui peuvent être graduées pour faire correspondre les objectifs thérapeutiques spécifiques aux capacités des patients, la motivation de ces derniers étant stimulée par le caractère ludique des applications. Si les avantages de la RV sont de plus en plus reconnus par la communauté clinique internationale, trouver un système de RV qui soit capable d'atteindre les objectifs spécifiés ci-dessus, et qui soit cependant abordable avec la facilité clinique typique, reste encore un challenge. De nombreuses questions se posent ; elles concernent la sécurité ou encore les risques d'effets secondaires. L'objectif de la conférence est de présenter des applications de la réalité virtuelle en médecine de rééducation fonctionnelle. Des résultats expérimentaux issus de la littérature seront utilisés pour conforter (et si nécessaire réfuter) les applications cliniques de la RV. En conclusion seront soulignés les potentiels et les limites de cet usage de la RV.

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Environnements réels et virtuels : de nouvelles interfaces pour la personne handicapée

SUPPLÉANCE PERCEPTIVE PAR ÉLECTRO-STIMULATION LINGUALE : INTÉRÊTS POUR LE HANDICAP

N. Vuillerme 1, N. Pinsault 1, O. Chenu 1, A. Moreau-Gaudry 1,2, J. Demongeot 1, Y. Payan 1 1 - Laboratoire des Techniques de l'Ingénierie Médicale et de la Complexité - Informatique Mathématiques et Applications (TIMC-IMAG), Faculté de Médecine de Grenoble - 38 La Tronche 2 - CIC-CIT, CHU - 38 Grenoble

Mots clefs : suppléance perceptive, posture, escarre, chute, vieillissement, handicap Introduction : Un des axes de recherche du Laboratoire TIMC-IMAG a trait au développement de technologies innovantes à la fois pour les capteurs intégrés multimodaux, embarqués et communicants et pour la prise en charge du handicap. Sur un plan technologique, il s'agit d'une part de développer des dispositifs biomédicaux de suppléance perceptive/motrice/cognitive, ergonomiquement et esthétiquement acceptables. Sur un plan clinique, il s'agit d'autre part de valider différentes applications dédiées au handicap et faire en sorte qu'elles puissent effectivement bénéficier à la personne déficiente en condition de validité écologique. Objectif : Ce travail présente 2 études de faisabilité de l'utilisation d'un dispositif d'électrostimulation linguale pour répondre cliniquement aux 2 priorités de santé publique que sont la prévention des escarres et la prévention des chutes chez la personne âgée et/ou déficiente. Méthodes : Exploitant les paradigmes de suppléance perceptive [1], le principe commun à ces 2 dispositifs consiste à recueillir un signal relatif à la distribution des pressions fessières et/ou plantaires et à renvoyer cette information au patient par électro-stimulation des récepteurs tactiles de la langue. La performance de ces deux dispositifs a été évaluée chez 6 sujets jeunes et 6 sujets âgés dans 2 tâches consistant à (1) mobiliser le buste dans une direction donnée à partir d'une posture assise et (2) contrôler ses oscillations posturales en position debout. Résultats : L'analyse des distributions de pressions fessières et des déplacements du centre des pressions plantaires montrent que les sujets jeunes et âgés parviennent à intégrer une information linguale d'origine tactile pour (1) mobiliser leur buste selon une information directionnelle donnée afin de soulager les zones de surpression et (2) réduire leurs oscillations posturales en position debout. Discussion/Conclusion : Ces résultats permettent d'envisager l'utilisation de dispositifs biomédicaux de suppléance perceptive par électro-stimulation linguale pour la prévention des escarres chez le patient paraplégique et des chutes chez la personne âgée et/ou déficiente. Bibliographie : [1] P. Bach-y-Rita, S.W. Kercel, Sensory substitution and the human-machine interface. Trends Cogn. Sci. 7 (2003) 541-546. Introduction : La rééducation posturale par biofeedback (bioFB) est en générale proposée à partir de la projection du centre des pressions. Ce dernier est un bon reflet des conséquences des perturbations posturales mais ne permet ni l'analyse, ni la correction des phénomènes à l'origine de l'altération de la posture. Nous proposons d'étudier les déficits posturaux du sujet hémiplégique à travers les concepts de l'approche dynamique des coordinations motrices. Les modes de coordination entre les hanches et les chevilles sont analysés par la phase relative entre ces deux articulations (PR). Chez le sujet sain, 2 modes de coordination préférentiels existent, le mode en phase (PR 20°) et le mode en anti-phase (PR 180°, Bardy et al., 1999). En revanche, chez le sujet hémiplégique seul le mode en anti-phase est observé (Varoqui et al., 2007). Dans cette étude, un réapprentissage des coordinations posturales préférentielles basé sur l'utilisation d'une interface visuelle (Enactive Posture) est proposé aux patients. Méthode : Le dispositif spécifie aux sujets le mode de coordination requis au moyen de figures de Lissajous (i.e., représentation des mouvements des chevilles en fonction des hanches) projetées sur un écran. Un bioFB affiché en temps réel sur la figure informe le sujet sur la différence entre le mode requis et le mode produit. Le bioFB peut provenir de l'enregistrement de la jambe saine ou de la jambe lésée. Les sujets réalisent 6 sessions de pratique par mode de coordination proposé. Résultats et discussion : Les résultats préliminaires obtenus sur 7 sujets montrent une amélioration de la performance dans le patron en phase à la fin de l'apprentissage et une stabilisation de la coordination lorsque le bioFB provient de la jambe lésée. Ces résultats suggèrent l'intérêt du dispositif pour la rééducation posturale des patients. Bibliographie : Bardy B G, Marin L, Stoffregen T A, & Bootsma, R. J. Postural coordination modes considered as emergent phenomena. J Exp Psychol Hum Percept Perform 1999; 25:1284-1301. Varoqui D, Bardy B G, Lagarde J, Froger J, Pélissier J-Y. Emergence and stability of postural patterns with hemiparesis. In Riley M, Shockley K, Cummins-Sebree eds, Studies in Perception and Action IX. Hillsdale (NJ): Erlbaum; in press.

RÉAPPRENTISSAGE DES COORDINATIONS POSTURALES PRÉFÉRENTIELLES, PAR BIOFEEDBACK, CHEZ LE PATIENT HÉMIPLÉGIQUE

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D. Varoqui 1, B-G. Bardy 1, J. Froger 2, J. Pélissier 1,2 - Laboratoire Efficience et Déficience Motrices - Université Montpellier 1 - 34 Montpellier 2 - Service de rééducation et réadaptation neurologique - CHU Nîmes - 30 Nîmes

Mots clefs : hemiplégie, posture, biofeedback, rééducation, coordinations motrices

COORDINATION DU MOUVEMENT DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET FEEDBACK ENRICHI CHEZ DES PATIENTS HÉMIPARÉTIQUES

J. Robertson 1,2, T. Hoelinger 1, S. Hanneton 1, A. Roby-Brami 1,2 1 - Laboratoire de Neurophysique et Physiologie, Université Paris Descartes, CNRS - 75 Paris 2 - Hôpital Poincaré - 92 Garches

Nous développons une interface homme-machine basé sur des capteurs électromagnétiques (Polhemus) dans le but de créer un environnement enrichi pour la rééducation et l'analyse de la coordination du membre supérieur hémiparétique (MSH). Ceci est possible grâce à l'analyse en direct. Le but au long terme est de stimuler la récupération du MSH en évitant le développement de compensations. Le feedback sonore, peu étudié, semble être un moyen intéressant d'améliorer le contrôle moteur des patients hémiparétiques [1]. Le but de cette étude préliminaire était de tester l'effet de deux modalités de feedback sonore sur la coordination du MSH. Le son 3D représentant une mouche («Bzz» discontinu) était modifié en direct en fonction de la position instantanée de la main du sujet par rapport à la cible sonore virtuelle. Les « mouches » virtuelles étaient superposées sur 9 cibles visuelles disposées dans l'espace de travail du patient. Les deux modalités de son étaient : 1) simple ; le volume était gradué selon la distance de la main par rapport à la cible et 2) spatialisé ; le son était en plus modulé en fonction de l'orientation de la main par rapport à la cible. Les patients effectuaient des mouvements de pointage vers les 9 cibles. L'étude était réalisée en deux sessions, l'ordre était randomisé : gestes effectués sans feedback suivie de gestes effectués avec feedback simple ou spatialisé. 5 patients sont actuellement inclus. L'effet du feedback sonore était observé sur la fluidité du mouvement par la diminution du nombre de pics de vitesse et d'une mesure de la fluidité (« jerk metric »). L'effet était plus important lorsque le son n'était pas spatialisé. La trajectoire vers la cible était plus directe avec le feedback sonore, particulièrement lorsque le son était spatialisé. L'amélioration de la fluidité et l'aspect rectiligne du mouvement pendant une simple exposition au feedback sonore est encourageante. Les différents effets des deux modalités sonores est intéressant et nécessite une exploration plus profonde. Ces résultats préliminaires seront utilisés pour diriger des étapes suivantes de développement d'exercices avec feedback augmenté. [1] Maulucci et al. NeuroRehabilitation (2001). Cette étude a été financée par le PHRC national 2003 (projet 2727).

L'INFORMATIQUE COMME AIDE À L'ÉVALUATION ET À LA STIMULATION DES CAPACITÉS DE SIMULATION MENTALE DU MOUVEMENT CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE FRAGILE

M. Saimpont, Pr Pozzo, Dr Mourey, Pr Pfitzenmeyer INSERM U887 / CHU - 21 Dijon

Mots clefs : vieillissement, chute, relevé du sol, planification, apprentissage par observation Introduction : En cas de chute chez la personne âgée fragile, une station prolongée au sol peut avoir des conséquences dramatiques. Il semble donc crucial de faire acquérir à cette population une technique efficace pour se relever. Étant donnée la fatigabilité précoce de ces personnes, une pratique d'observation du mouvement en complément d'un apprentissage classique pourrait leur être bénéfique. Objectifs : Montrer l'intérêt d'un logiciel informatique fonctionnant avec une interface intuitive (écran tactile) pour une évaluation des capacités de planification du mouvement et comme support à un apprentissage par observation du « relevé du sol ». Méthodes : 26 patients âgés « chuteurs » (moy. 82 ans) relativement préservés sur le plan cognitif (MMS>23) ont participé à l'étude. La prise en charge a consisté en 5 séances de 20 min réparties sur 3 semaines pendant lesquelles les participants observaient des vidéos d'un modèle se relevant du sol et réalisaient des exercices sur tapis. En début et en fin de programme les patients étaient évalués sur leur capacité à 1/ Planifier le « relevé du sol » à l'aide d'images du mouvement à replacer dans le bon ordre, et 2/ Se relever du sol à l'aide d'une chaise. Résultats : 18 patients sur 26 réussissaient les puzzles sans aide au moment de l'évaluation initiale, 20 à l'issue du programme ; le temps total de réalisation passant de 86 à 81s (évolutions non significatives). 10 patients étaient capables de se relever au début de l'entraînement, 22 à la fin ; le temps mis pour se relever passant de 40,6 à 26s (progressions significatives, p < 0,001). Conclusion : Notre outil informatique présente un intérêt certain pour enregistrer et traiter les performances des sujets (erreurs, temps de visualisation, etc.). La navigation aisée dans le logiciel (simples pressions sur les cases appropriées) place rapidement les utilisateurs en situation de relative autonomie. Les personnes âgées « chuteuses » semblent bénéficier d'un programme combinant observation et pratique du mouvement, il reste à comparer leurs performances à celles de personnes n'effectuant qu'un entraînement physique. Bibliographie : Jeannerod, Neuroimage, 2001.

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Environnements réels et virtuels : de nouvelles interfaces pour la personne handicapée

TEST DE FAISABILITÉ D'UTILISATION D'UN SYSTÈME ROBOTISÉ À RETOUR D'EFFORT DANS LA RÉEDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR DE L'ADULTE

E. Tanguy 1,2, N. Théaudin 1, H. Joly 1, M. Siloret 1, C. Mégard 3, O. Remy-Neris 2,4 1 - C.R.F Pen Bron - 44 La Turballe - 2 - Association APPROCHE - 56 Lorient 3 - CEA LIST - 92 Fontenay-aux-Roses - 4 - CHU Brest - 29 Brest

Mots clefs : répétition tâches, rééducation, réalité virtuelle, retour d'effort Introduction : De nouvelles perspectives réeducatives se développent basées sur la répétition de tâches et l'immersion dans des environnements virtuels(1). Objectifs : Le propos est d'évaluer la faisabilité d'utilisation en rééducation d'un robot à retour d'effort déjà existant. Il s'agit d'un 2e essai clinique, le 1er ayant porté sur un dispositif à 6° de liberté (2).L'essai actuel vise à étudier un dispositif moins coûteux, avec 4° de liberté, une partie mécanique à câbles, et une interface visuelle de 6 tâches. Matériel et méthode : 50 personnes ont été testées : dans un premier temps 24 sujets sains ont été évalués dans chacune des tâches. La population pathologique, évaluée ensuite, était composée de 12 sujets hémiplégiques, (7 G et 5 D) , 3 T.C.E, 2 syndromes parkinsoniens, 3 pathologies hérédodégénératives et de 6 sujets présentant une pathologie traumatique de l'extrémité supérieure du membre supérieur. Les 6 tâches disponibles étaient : jeu de raquette, empilement de cubes, rangement de livres, pointage d'une cible, remontée d'un seau d'un puits, utilisation d'un moulin à café manuel. Deux de ces tâches avaient un mode actif aidé disponible dans le menu. Une aide supplémentaire pouvait être éventuellement ajoutée grâce à des contre-poids rajoutés à la demande. Résultats : L'ensemble de la population pathologique a participé avec enthousiasme aux essais. Les sujets aphasiques n'ont pas eu de difficultés particulière. La présence d'une hypertonie sur les fléchisseurs du coude a pu être une difficulté. Certains sujets hémiplégiques ont exprimé un «confort », perdurant après l'exercice, au niveau de leur membre supérieur. L'aide du thérapeute est indispensable. Mais une fois installé et initié le patient peut évoluer seul, sous simple surveillance. Malgré une certaine rigueur d'installation, on observe des compensations dans l'exécution du geste, à partir du tronc. La taille de l'écran est trop réduite. Discussion et conclusion : Malgré la nécessité d'améliorer certains points techniques, l'utilisation de ce type d'outil se montre théoriquement possible en pratique de réeducation. Il serait interessant de pouvoir développer une évaluation avec une étude longitudinale et I.R.M f comparatives.

VALIDATION D'UNE INTERFACE GRAPHIQUE DE PILOTAGE DU BRAS ROBOTISÉ MANUS

N. Biard 1,4, I. Laffont 1,4, J. Bouteille 1,4, S. Schmutz 2,4, J-F. Desert 2,4, C. Leroux 3,4, G. Chalubert 3,4, M. Busnel 4 1 - Plate-Forme Nouvelles Technologies, Hôpital Universitaire Raymond Poincaré - 92 Garches 2 - UGECAM IDF, Centre de réadaptation de Coubert - 77 Coubert 3 - CEA, List - 92 Fontenay-aux-Roses 4 - Association APPROCHE (Association pour la Promotion des nouvelles technologies pour l'autonomie des personnes handicapées) - 56 Lorient

Mots clefs : tétraplégie, évaluation, Interface Homme-Machine, robotique d'assistance Introduction : La robotique embarquée d'assistance existe depuis de nombreuses années [1]. Il n'existe pas actuellement d'Interface Homme Machine dont les qualités ergonomiques permettent à de grands tétraplégiques de piloter un bras robotisé simplement, rapidement et efficacement. Objectifs : L'objectif de cette étude est d'évaluer une interface graphique de commande du bras robotisé Manus. Cette évaluation porte sur l'intérêt et la fiabilité de l'interface AVISO auprès de patients présentant une tétraplégie fonctionnelle. Méthode : La population testée était composée de 10 patients tétraplégiques sans troubles cognitifs et de 32 personnes valides (population témoin). La consigne était de saisir des objets usuels, via l'interface habituellement utilisée par le sujet pour accéder à l'ordinateur. Les critères retenus étaient le nombre d'échecs, le temps d'exploration (durée nécessaire pour que l'utilisateur sélectionne l'objet à saisir sur son écran d'ordinateur et donne au robot la consigne d'aller saisir l'objet), et le nombre de validations sur l'interface. Résultats : Le nombre d'échecs moyen est comparable dans les 2 groupes. Dans les deux groupes, le temps d'exploration varie en fonction de l'objet à saisir. Les patients tétraplégiques ont un temps d'exploration un peu plus long que les sujets témoins mais cette différence n'est pas significative (41,54+/-15,68s versus 45,20+/-21,07s). Les patients tétraplégiques ont un nombre de validations supérieur à celui des personnes valides (6,08+/-2,15 versus 8,42+/-3,77). Discussion/Conclusions : L'analyse des résultats obtenus confirme la facilité d'utilisation, l'efficacité et la fiabilité de l'interface graphique pour piloter le bras Manus [2]. Les résultats qualitatifs obtenus dans cette population confirment la satisfaction des personnes testées. Les résultats de ces premières évaluations sont encourageants et nous ouvrent des perspectives de développement pour améliorer davantage l'ergonomie de l'IHM et proposer de nouvelles stratégies de pilotage. [1] Driessen BJ, Evers HG, van Woerden JA. MANUS--a wheelchair-mounted rehabilitation robot. Proc Inst Mech Eng [H]. 2001;215(3):285-90 [2] Farahmand F, Pourazad M, Moussavi Z. An intelligent assistive robotic manipulator. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2005;5:5028-31

RÉALITÉ VIRTUELLE ET PRISE EN CHARGE DES CÉRÉBROLÉSÉS (REVUE)

F. Pellas, J. Pélissier Département de MPR - CHU Caremeau - 30 Nîmes

Mots clefs : réalité virtuelle, rééducation Introduction : La Réalité Virtuelle (RV) est un concept qui se développe rapidement du fait des progrès des techniques et du boom des sciences de l'information. La RV consiste à créer un environnement (visuel, auditif, haptique) qui simule la réalité à partir d'outils informatiques, au travers d'interfaces adaptées à tous les sens de l'homme (approche holistique). Elle provoque chez l'utilisateur une sensation d'«immersion», car les stimulations surviennent en simultanéité, à la même vitesse et dans le même temps, comme dans le mode réel et en parfaite similitude avec lui. Objectif : Le but de cet article est de faire la synthèse des divers articles indexés dans PubMed sur l'apport de la RV en rééducation, essentiellement dans la prise en charge des cérébrolésés traumatiques. Méthode : La base de données Medline (Pub Med)a été interrogée depuis 1997 avec les différents mots-clefs « virtual réality », « rehabilitation », « stroke » ou « brain injury ». Résultats : Plus de 1850 articles ont été publiés à ce jour dans Medline sous le mot clé « virtual reality », 212 sont référencés en le croisant avec « rehabilitation », 48 articles quand ces mots-clefs sont associés à « stroke » et 26 avec « brain injury ». Discussion/Conclusion : La RV est devenue une réalité dans le monde de la santé et du soin, en particulier de la médecine physique et la réadaptation, où elle constitue une technique innovante pour la rétroinformation sensorimotrice. Elle apporte des outils permettant le contrôle précis des tâches effectuées avec rétroaction sensorielle dans un environnement contrôlé (immersion dans une CAVE). Même si le nombre d'études contrôlées reste à ce jour limité, l'émergence de la RV grâce aux nouvelles technologies comme l'Ambiance Intelligente et la technologie sans fil contribuera à sa diffusion et à son développement.

ANALYSE ERGONOMIQUE DE POSTE DE TRAVAIL POUR UNE PERSONNE HANDICAPÉE

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M. Aubry 1, F. Julliard 1, S. Gibet 2 - CERV - 29 Brest 2 - VALORIA - 56 Vannes

Mots clefs : réalité virtuelle, humanoïde virtuel, handicap, analyse ergonomique

Dans le cadre de l'insertion professionnelle de personnes handicapées, les ergonomes analysent l'activité de la personne dans son environnement de travail. Nous proposons d'utiliser un mannequin virtuel pour simuler interactivement cette mise en situtation. Cette méthode, appelée ergonomie interactive, est très largement utilisée [Chedmail, 2002]. Cependant, ce type d'approche a été peu appliqué aux personnes handicapées en raison de la difficulté à reproduire le handicap. Dans [Porter, 2004] le handicap du sujet est reproduit en enregistrant ses mouvements. Cependant, cette méthode ne permet pas d'extrapoler les données obtenues à de nouvelles tâches ou à de nouveaux sujets. Nous proposons une architecture palliant à ces limitations. Basée sur un processus d'analysesynthèse, elle intègre un modèle de handicap. Ce processus est découpé en trois niveaux : tâche, posture et physique. Les paramètres de l'action vont être transformés au travers de ces différents niveaux pour obtenir successivement : une commande motrice, une posture respectant cette commande, pour finalement obtenir une posture respectant les lois physiques. Au fil de ces transformations, nous pouvons extraire les données nécessaires à l'analyse : globale de la tâche, posturale et physiologique. Nous représentons le handicap physique par un ensemble de contraintes appliquées à ces différents niveaux lors de la génération du mouvement. Le mannequin rencontre ainsi les mêmes limitations que la personne. Grâce à ce modèle, nous concevons actuellement un environnement permettant d'évaluer l'adéquation entre le handicap d'une personne et un poste de travail. Nous souhaitons ensuite le confronter à un cas d'utilisation de type poste de vente. La validation s'effectuera en collaboration avec des ergonomes. Références : [Chedmail et al., 2002] Chedmail, P., Maille, B., and Ramstein, E. (2002). État de l'art sur l'accessibilité et l'étude de l'ergonomie en réalité virtuelle. Mécanique Industrielle, pages 147-152. [Porter et al., 2004] Porter, J., Case, K., Marshall, R., Gyi, D., and Sims née Oliver, R. (2004). Beyond Jack and Jill: designing for individuals using HADRIAN. International Journal of Industrial Ergonomics, pages 249-264.

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Environnements réels et virtuels : de nouvelles interfaces pour la personne handicapée

RÉÉDUCATION EN LOCOMOTION DES NON-VOYANTS AUX « CANNES BLANCHES ÉLECTRONIQUES » : ENSEIGNEMENTS TIRÉS DE 200 CAS CLINIQUES

R. Farcy, J. Villanueava, R. Damaschini, R. leroux, A. Zogaghi, A. Jucha Laboratoire Aimé Cotton - 91 Orsay

Mots clefs : Handicap visuel, mobilité, rééducation en locomotion, substitution sensorielle Introduction : Nous avons mis au point des aides électroniques à la perception de l'espace (télémètres laser et infrarouges) destinés à faciliter la mobilité des non-voyants, ainsi qu'une aide à l'orientation basée sur le GPS. Après une phase exploratoire de 1997 à 2001, nous avons mis en place à partir de 2002 une rééducation structurée délivrée par des instructeurs de locomotion. Objectifs : Nous tenons à ce que les processus de rééducation soient adaptés au handicap (non-voyant, mal voyant profond, présence d'handicap moteurs ou auditifs associés) et au mode de vie (personne active, retraitée, en centre etc.) Méthodes : Nous avons admis plus de 200 personnes à ce jour dans le processus de rééducation en se basant sur des critères de motivation pour l'autonomie et de besoins objectifs de déplacements dans le mode de vie. Une rééducation réussie s'évalue par l'accroissement de la fluidité et l'efficacité de la déambulation sur des trajets fonctionnels tests, et par l'utilisation des outils au quotidien lors d'un bilan 6 mois après la fin de la rééducation. Résultats : Nous observons : - Que le niveau absolu de mobilité obtenu en fin de rééducation aux cannes électroniques est proportionnel au niveau initial de mobilité à la canne blanche seule. - Que les 10% de cas avec handicaps associés ont obtenu un taux relatif comparable d'amélioration fonctionnelle de la mobilité. - Que le taux de réussitte croît essentiellement grâce à la clarification du contrat moral de prise en charge : que peut-on vous apporter ? qu'attend-t-on de vous pour y arriver ? Discussion/Conclusion : L'accroissement de la mobilité à handicap donné et surtout la possibilité matérielle de se rendre à n'importe quelle destination pour les meilleurs grâce à l'utilisation du GPS doit mener à une réflexion sur l'éventuelle surexposition aux risques de la circulation (ronds-points, zones mal aménagées). Bibliographie : Farcy René, Roger Leroux, Alain Jucha, Roland Damaschini, Colette Grégoire, Aziz Zogaghi, Electronic Travel Aids and Electronic Orientation Aids for blind people: technical, rehabilitation and everyday life points of view, Conference on Assistive Technologies for People with Vision & Hearing Impairments , CVHI 2006, Kufstein, Austria, 19th - 21st July, 2006.

ÉVALUATION DE LA PRÉHENSION PAR UN ROBOT MANUS SITUÉ SUR UNE BASE MOBILE

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S. Lavigne 1, L. Houx 2, L. Delahoche 2, B. Marhic 3, P. Belletante 1, A. Baillet 1, O. Rémy-Néris 2 - Fondation Hopale - 62 Berck 2 - Service de MPR CHU de Brest - 29 Brest 3 - Université de Picardie Jules Verne - 80 Amiens

Mots clefs : robotique, préhension, tétraplégie

Introduction : La substitution de la préhension par un bras préhenseur chez le tétraplégique se heurte à des difficultés dont l'inconfort lors d'une utilisation extérieure en raison du déséquilibre du fauteuil provoqué par sa masse. Objectif : Mesurer les facteurs influençant la qualité de la préhension effectuée par un bras robotisé Manus® placé sur une base mobile indépendante du fauteuil roulant. Méthodes : 13 sujets valides. Chaque sujet a une période standardisée d'apprentissage. Chaque sujet réalise des tâches de préhension avec une commande digitale, la main dans une orthèse, au menton, objet situé à 1,5 ou 9m, base mobile orientée à 45 ou 90° de l'axe sagital, avec ou sans déplacement du porteur, sujet au fauteuil roulant électrique ou au lit. Les temps de réalisation (TR) sont mesurés. Résultats : Les TR d'une tâche sont plus longs lors de la réalisation avec commande au menton et avec orthèse par rapport à une utilisation digitale de 6 et 7 sec respectivement. L'éloignement de l'objet augmente le temps de saisie de 8 sec à 5m (NS) et 11s à 9m (p<0.01). L'évaluation subjective de la saisie par les sujets n'est pas corrélée à la distance. Le positionnement à 45° de la base entraîne un allongement des TR de 81sec par rapport à la position à 90°. Lors d'une tâche associant déplacement de la base et saisie de l'objet, l'augmentation de la distance (4m) augmente les TR de 36% (p<0,05) par une augmentation significative du temps de saisie (+50%). Les TR sujet au lit ou au fauteuil ne sont pas significativement différents tant pour une tâche de préhension au sol que sur table. Discussion : Ce travail a permis de valider la faisabilité d'une préhension d'objets par un sujet immobilisé au fauteuil roulant dans différentes conditions de contraintes motrices, lorsque l'objet est éloigné du sujet dans son champ de vision y compris pour des distances importantes (9m). Les différentes conditions de préhension ont été analysées et pourront servir de base à l'étude de dispositifs différents et de comparaison avec une population de sujets tétraplégiques fonctionnels. Bibliographie : Driessen B. J. F., Evers H. G., Woerden J. A. V. MANUS-a wheelchair-mounted rehabilitation robot Proc. Inst. Mech. Eng., H j. eng. med., 2001, 215, 285 - 290.

ÉTUDE D'UNE ARCHITECTURE TEMPS RÉEL POUR UNE NAVIGATION RÉELLE/VIRTUELLE SÉCURISÉE EN FAUTEUIL ROULANT ÉLECTRIQUE

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Dr N. Razafindrakoto 1, I. Randria 2, Dr A. Abellard 3, Pr P. Ramanantsizehena 1, Pr P. Abellard 2 - École Supérieure Polytechnique, Antananarivo - Madagascar 2 - HANDIBIO-ESP, IUT Toulon - 83 La Garde 3 - LESTER, Université de Bretagne Sud - 56 Lorient

Mots clefs : fauteuil roulant, navigation, réalité virtuelle, optimisation

Introduction : De nombreux outils informatiques peuvent être utilisés pour compenser des déficiences chez certaines personnes handicapées. Leur association au sein d'un système unique reconfigurable peut aider à améliorer l'autonomie des utilisateurs. Objectif : Pour aider une personne handicapée à se déplacer en fauteuil roulant électrique, un projet de simulateur d'apprentissage de la conduite utilisant la réalité virtuelle est en cours de développement. Méthode : Elle comporte 3 parties. L'environnement est d'abord modélisé à partir de prises de vues réelles et un modèle de fauteuil roulant est élaboré. Puis un tracking est réalisé pour extraire la trajectoire de la caméra virtuelle des séquences vidéo. Enfin, un modèle de navigation sécurisée est développé [1] et optimisé pour un traitement temps réel des informations grâce à une architecture optimisée [2]. Résultats : Les simulations montrent qu'une approche neuronale du problème donne des résultats rapidement et que, combinée aux algorithmes génétiques, elle offre des perspectives intéressantes de navigation sécurisée en s'affranchissant de la cartographie des méthodes déterministes classiques. Discussion/Conclusion : En modes manuel et assisté, l'adjonction de retours d'informations visuelle, sonore et d'effort devraient permettre d'améliorer la précision des déplacements. Si les résultats obtenus en laboratoire sont confirmés avec les résidents de l'Association des Paralysés de France, cet ensemble pourrait devenir à terme, non seulement un outil d'apprentissage et d'assistance à la navigation mais également un outil thérapeutique de rééducation visant à l'amélioration des performances de la personne handicapée dans ses relations avec l'environnement. Bibliographie : [1] I. Randria, M. Ben Khelifa, A. Abellard, P. Abellard, P. Gorce, M. Bouchouicha : A virtual reality application to disabled transportation. VRIC 2007, Laval, April 2007. [2] A. Abellard : Architectural Petri nets. Basic concepts, methodology and examples of applications. IEEE SMC'05 System, Man and Cybernetics, Hawaï, USA, October 2005. Remerciements : Nous remercions l'Association des Paralysés de France à La Garde, M. Bannour et M. Bouzane (Institut Ingémédia) ainsi que leur responsable M. Ben Khelifa.

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AMPUTATION DE MEMBRE INFÉRIEUR - APPAREILLAGE ACTUEL ET FUTUR

· Prise en charge pluridisciplinaire du pied diabétique : expérience nantaise et rennaise D. Eveno, A. Costargent, P. Saillant, J-L. Launay, C. Derrien, J. Chauveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 23 · Appareillage du pied amputé : chaussure ou prothèse ? A. Rouyer, R. Thiriat, P. Kaeufling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 23 · Emboîtures tibiales et fémorales : actualités M-C. Cristina, D. Fillonneau, P. Fages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 23 · Le choix du genou prothétique M-P. De Angelis, P. Chabloz, B. Saurel

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· Les pieds à restitution d'énergie dans l'amputation tibiale - Classifications et choix A. Damaj, L. Brugalais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 24 · Vers une aide à la prescription : de la clinique au choix technique P. Fages, D. Fillonneau, M-C. Cristina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 24 · Nouveautés attendues dans l'appareillage des amputés de membre inférieur dans les années futures N. Martinet, J. Paysant, J-M. André . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 24

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Amputation de membre inférieur - Appareillage actuel et futur

PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DU PIED DIABÉTIQUE : EXPÉRIENCE NANTAISE ET RENNAISE

Dr Eveno 1, Dr Costargent 2, P. Saillant 2, Dr Launay 3, Dr Derrien 4, J. Chauveau 5 1 - La Tourmaline - 44 St Herblain - Nantes - 2 - CHU - 44 Nantes 3 - CRA - 35 Rennes - 4 - CHU - 35 Rennes - 5 - Podoorthésiste - 35 Rennes

Mots clefs : diabète, orthèse, chaussure, neuropathie, ulcération Introduction : La prévalence des ulcères du pied dans les pays industrialisés est estimée entre 3 et 7 % de la population diabétique. Une étude menée en France chez des diabétiques de type 2 (étude ENTRED) rapporte que 15 % des diabétiques présenteraient au moins 1 fois dans leur vie une plaie de pied. Les hospitalisations pour ce motif ont progressé de 9 % entre 1997 et 2003. La neuropathie est la complication la plus fréquente (90 %), et le facteur de risque prédictif principal de l'ulcération, majorée par l'artériopathie qui lui est associée dans 45 % des cas. Objectif : L'immobilisation avec mise en décharge de la plaie est une condition essentielle et indispensable pour obtenir une cicatrisation de l'ulcération et doit être utilisée jusqu'à la guérison totale. Résultats : L'équipe nantaise a utilisé en 2005 30 bottes thermoplastiques de décharge en polysar, 3 bottes Air Cast et 5 Attelles à appui sous rotulien bivalvées réservés à des cas difficiles de neuro-ostéoarthropathies évoluées. L'équipe rennaise a utilisé, soit des orthèses bivalves suropédieuses de décharge en polyoléfine, soit un chaussage provisoire de traitement sur moulage, appelé dispositif transitoire d'aide à la cicatrisation du pied (DTACP) avec 40 cas depuis 3 ans. Discussion : Ces traitements de décharge, associés aux soins locaux, nécessitent une observance parfaite de la part des patients et un suivi régulier rigoureux de l'équipe pluridisciplinaire pour obtenir la cicatrisation. Elle est obtenue en moyenne entre 2 et 3 mois, l'appareillage préventif secondaire prenant le relais avec des orthèses plantaires et des orthoplasties. Le chaussage est complexe en raison des troubles sensitifs et des déformations morphologiques : chaussures de série du commerce, chaussures thérapeutiques et chaussures sur mesures. Conclusion : La prise en charge pluridisciplinaire est une évidence dont les objectifs sont l'éducation des patients et des soignants, le dépistage des sujets à risque, l'organisation de soins efficaces avec mise en pratique des mesures préventives. À cette équipe médicale et paramédicale de référence doit s'associer un réseau de soins également pluri-partenaires pour être efficient et évaluer les pratiques à court, moyen et long terme.

EMBOÎTURES TIBIALES ET FÉMORALES : ACTUALITÉS

M-C. Cristina 1, D. Fillonneau 2, P. Fages 3 1 - Centre de Médecine Physique et Réadaptation Notre Dame de Lourdes - 35 Rennes 2 - ORTHOFIGA - 35 Rennes 3 - Centre de Médecine Physique et Réadaptation Le Normandy - 50 Granville

Mots clefs : emboîture, tibiale, fémorale, manchon (silicone, polyuréthane, copolymère), ischion intégré, Marlo Anatomic Socket Introduction : La technologie des emboîtures a évolué selon trois critères : sécurité, confort et fonction. Ils doivent guider le choix des emboîtures prothétiques. Méthode et résulstats : La revue de la littérature montre que les évolutions notables en prothèse tibiale sont la biomécanique des emboîtures et surtout les manchons qui ont permis une meilleure répartition des charges, une amélioration de la sécurité et du confort. En matière de prothèse fémorale, l'évolution s'est surtout faite autour de la forme de l'emboîture, notamment pour les emboîtures à ischion intégré qui ont permis d'augmenter le confort et la fonctionnalité, tout particulièrement les dernières évolutions, comme la Marlo Anatomic Socket* (MAS) qui offre une meilleure aisance dans toutes les positions et tous les mouvements. Discussion : Les auteurs rappellent les principes, les avantages , les inconvénients et les limites de chaque type d'emboîture. Conclusion : Les auteurs proposent, d'après leur expérience personnelle, un arbre décisionnel d'indication des différentes emboîtures, en fonction du niveau d'activité et du type d'utilisation de la prothèse.

LE CHOIX DU GENOU PROTHÉTIQUE

Dr De Angelis 1, P. Chabloz 2, B. Saurel 1 1 - Service de MPR - CMC-CHU - 38 Grenoble 2 - Orthoprothésiste - 38 Fontaine

Mots clefs : amputation cuisse, genou prothétique Ce choix nécessite la collaboration du patient, du masseur kinésithérapeute,du ortho-prothésiste et du prescripteur. Il se fait en Centre de Rééducation, dès la prothétisation provisoire. Le patient bénéficie d'un apprentissage surveillé et de la possibilité d'essayer plusieurs genoux. Une évaluation précise des possibilités fonctionnelles du patient (âge, association pathologique, force musculaire, équilibre, anxiété, compréhension, activité antérieure et dynamisme...) est réalisée au préalable à l'appareillage. L'expérience nous montre qu'il est souhaitable d'utiliser le modèle de genou définitif, si les possibilités du patient le permettent, dès la prothèse provisoire. Ceci suppose : · Une parfaite connaissance du fonctionnement des différents genoux (phase pendulaire et d'appui, sécurité, libération). · Une rééducation spécialisée, indispensable pour utiliser le genou au mieux de ses performances. · Des possibilités d'essai et de prêt de matériel pour la prothèse provisoire (par l'ortho-prothésiste, ou stock en centre...) · Une prothèse suffisamment bien adaptée, une emboîture à ischion intégré, le plus souvent contact, pour un bon contrôle du membre. Le choix se fait en fonction de ce que les genoux peuvent apporter au patient : À la marche : · genou verrou : sécurité à la marche, difficultés dans les transferts (exiger la marche sans canne béquille avant l'essai du genou libre) · genou libre : on peut en différencier 3 types - Genou sans régulation de la phase pendulaire, sécurisé en phase d''appui, sans canne béquille : poids, facilité, fiabilité (pas de panne), marche lente améliorée. - Genou libre avec contrôle de la phase pendulaire : marche plus harmonieuse, diminution de la fatigue. - Genou libre avec contrôle de la phase pendulaire et de la phase d'appui (pas de verrouillage à l'appui) : marche rapide, descente des pentes et des escaliers en alternatif. Pour le sport : · Genou pour activités spécifiques (ski, roller, etc...) : C Leg en phase 2, genou prototype Pro Carve. · Genou libre simple avec régulation de la phase pendulaire pour la course ou sans régulation pour le vélo. Un bon résultat pourra être obtenu s'il y a : un choix concerté du genou, une emboîture précise associée à un alignement et un réglage du genou adaptés au patient ainsi qu'un apprentissage en milieu spécialisé.

APPAREILLAGE DU PIED AMPUTÉ : CHAUSSURE OU PROTHÈSE ?

A. Rouyer 1, R. Thiriat 1, P. Kaeufling 2 1 - Centre d'appareillage - 54 Nancy 2 - G'sell - Podo-orthésiste - 54 Nancy

Mots clefs : chaussures orthopédiques, prothèse, amputation pied Introduction : Les amputations de pied n'ont pas toutes le même retentissement fonctionnel. Les amputations d'orteil et trans-métatarsiennes longues peuvent être appareillées avec une semelle plus ou moins rigide, munie d'un faux-bout, dans des chaussures du commerce. Les amputations postérieures à la ligne de Lisfranc nécessitent un appareillage plus conséquent pour retrouver un appui indolore, une stabilité et le déroulement du pas. Seules ces amputations seront abordées : les podo-orthésistes et les ortho-prothésistes sont en mesure de les appareiller. Objectifs : À partir de cas cliniques observés dans la région du Nord-Est nous nous attacherons à : - rappeler les niveaux d'amputations et leur retentissement, - présenter un inventaire non exhaustif de solutions techniques, - rechercher des critères pour guider le choix entre des chaussures sur mesures ou une prothèse. Résultats : L'origine et le niveau d'amputation n'excluent aucun type d'appareillage, chaussures ou prothèse sont proposées indifféremment. La chaussure peut répondre à toutes les situations sachant que, plus le moignon est court plus la tige doit être haute. Les chaussures peuvent être légères et les capitonnages bénéficient de l'apport de nouveaux matériaux qui améliorent la protection et l'hygiène. La prothèse est un appareillage plus rigide et l'inclusion de lames dynamiques, ou de pieds classe IV, optimise la récupération d'une marche sans boiterie. La course devient possible. L'utilisation de manchons diminue les conflits cutanés. Discussion : Les chaussures offrent une adaptation aux variations de volume (oedème, pansement ...) Les orthèses internes peuvent rapidement faire l'objet de retouches ou de remplacements. Les prothèses hautes préviennent la déformation du moignon en varus équin. La tolérance, l'acceptation de l'appareillage ou une déformation secondaire peuvent conduire à changer de technique. La prothèse peut être difficilement utilisée dans une chaussure du commerce lorsque le moignon est volumineux ou s'il nécessite un capitonnage important. La lame Chopart, élément dynamique, n'est prise en charge que pour les patients bénéficiant d'une prothèse. Une double utilisation prothèse-chaussures sur mesures peut s'avérer nécessaire : Depuis quelques années, des prothèses silicone ou silicone-carbone sont proposées. Ces appareils restent encore lourds, onéreux et leur solidité perfectible. Conclusion : La prothèse offre une meilleure adaptation et des possibilités dynamiques pour des amputés d'origine traumatique. La chaussure reste l'appareillage de première intention pour des amputations d'origine vasculaire.

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Amputation de membre inférieur - Appareillage actuel et futur

LES PIEDS À RESTITUTION D'ÉNERGIE DANS L'AMPUTATION TIBIALE - CLASSIFICATIONS ET CHOIX

Dr Damaj 1, L. Brugalais 2 1 - Centre Régional d'Appareillage de Bretagne - RFA Centre Hospitalier de Ponchaillou - 35 Rennes 2 - Orthoprothésiste - Orthofiga - 35 Rennes

Mots clefs : amputation, pied prothétique Définition et Historique : Méthodes d'évaluation et classements dans la LPPR : La classification se fait à la demande du laboratoire fabriquant le pied qui précise la classe dans laquelle il veut intégrer son pied. L'étude et l'évaluation technique sont réalisées sur un pied de taille 27 cm pour une personne de 80 kg par un laboratoire indépendant (CERAH). 1/ Paramètres de l'évaluation : · énergie emmagasinée et restituée par le talon · déformation permanente du talon et de l'avant-pied · énergie emmagasinée et restituée par l'avant- pied D' autres paramètres améliorant le fonctionnement, les réglages, le système amortisseur du pied... entrent dans le protocole des évaluations. 2/ Scores et classifications : L'évaluation permet d'obtenir un score qui classe les pieds : · amputations dites hautes (1/3 supérieur, moyen ou inférieur) - classe I : score obtenu entre 50 et 100 - classe II : score obtenu entre 100 et 150 - classe III : score obtenu supérieur à 150 · amputations dites basses (medio-pied , arrière-pied... ) - classe IV : score obtenu supérieur à 50 Le choix : 1/ Choix théorique : évaluation médico-technique · étude de la marche (qualitative et vitesse) · niveau d'activité (0-1-2-3-4) · état clinique du patient (cardiovasculaire, fatigabilité, membre contro-latéral, articulations sus-jacente à l'amputation...) · type d'emboîture, pointure du pied · poids du patient 2/ Choix imposé : le cahier des charges (LPPR) se base sur la performance · classe I : périmètre de marche en continu supérieur à 500 m · classe II : vitesse de marche égale ou supérieure à 3 km/h pour un amputé qui ne présente pas de handicap lourd invalidant associé. · classe III : vitesse de marche supérieure ou égale à 4.5km/h ou pratiquant une activité sportive. · classe IV : choix basé sur l'anatomie (amputation basse) 3/ Les décisions sont basées sur une confrontation des choix théorique et imposé Conclusions : Les auteurs proposent de laisser plus de liberté à l'équipe pluridisciplinaire, sans tenir compte uniquement de la performance (confort, sécurité et autonomie), en prévoyant des essais pour établir ainsi le choix le plus judicieux.

NOUVEAUTÉS ATTENDUES DANS L'APPAREILLAGE DES AMPUTÉS DE MEMBRE INFÉRIEUR DANS LES ANNÉES FUTURES

N. Martinet, J. Paysant, J-M. André Institut Régional de Médecine Physique et de Réadaptation 54 Nancy

Les procédures d'appareillage des amputés sont en pleine mutation. Les principales évolutions en cours ou attendues sont : 1· Éléments prothétiques : effecteurs intermédiaires ou terminaux (motorisation, asservissement en fonction du cycle de marche ou de l'activité), absorption des efforts (torsion, amortisseur...). 2· Conception, fabrication, adaptation : CFAO à partir des images d'angioscanner avec enveloppe externe 3D et structures osseuses et vasculaires, évolution des emboîtures (forme, zone de contact, appui réparti, dépressurisation active...). 3· Rééducation : contrainte sur le membre résiduel générée par l'emboîture (maintien des mouvements physiologiques, mouvements de compensation) ; nouvelles stratégies de la locomotion (dispositifs médicaux asservis qui nécessitent de faire une confiance absolue dans le matériel : le contrôle automatique de la phase d'appui n'est pas possible avec un patient qui réalise une éviction de l'appui ; utilisation de l'analyse du mouvement pour la correction des troubles de la marche (biofeedback, apprentissage,...). 4· Explorations fonctionnelles : exploration du mouvement et de l'activité, douleur (PEM,...), imagerie (IRM, scanner, angioscanner, lymphographie). 5· Validation, évaluation du service rendu : capacité locomotrice (vitesse de marche, périmètre, analyse du mouvement, questionnaire...), activité locomotrice réelle (information enregistrée par les effecteurs « intelligents », accéléromètre, capteur de mouvement embarqué dans la prothèse...), satisfaction du patient et qualité de vie (Quest...), certifications. 6· Prescriptions : prothèses innovantes : prescriptions conventionnelles (prescription par un MPR, après une période d'essai, un apprentissage si nécessaire, une mesure des capacités locomotrices), suivi protocolisé.

VERS UNE AIDE À LA PRESCRIPTION : DE LA CLINIQUE AU CHOIX TECHNIQUE

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P. Fages 1, D. Fillonneau 2, M-C. Cristina 3 - Centre de Médecine Physique et Réadaptation Le Normandy - 50 Granville 2 - ORTHOFIGA - 35 Rennes 3 - Centre de Médecine Physique et Réadaptation Notre Dame de Lourdes - 35 Rennes

Mots clefs : prothèses, amputation, nomenclature, prothèse ,emboîture, genou, pied, manchon

Introduction : La technologie des différents éléments constitutifs d'une prothèse de membre inférieur évolue sans cesse. Une aide à la prescription faciliterait les choix les plus judicieux. Méthode et résultats : Les auteurs proposent une grille décisionnelle inspirée par la pratique des consultations pluridisciplinaires d'appareillage. Elle se base sur la localisation de l'amputation, la corpulence et les niveaux d'activité des patients ainsi que sur le contexte d'utilisation de la prothèse. Ces différents éléments permettent de définir les choix des concepts endo ou exo squelettique, du type d'emboîture, de manchon, de genou et de pied. Une illustration de l'utilisation de la grille est présentée à partir de cas concrets. Conclusion : Cette grille d'aide à la prescription basée sur une analyse clinique guidant les choix techniques fait actuellement l'objet d'une réflexion nationale.

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AVC : QUOI DE NEUF DEPUIS 10 ANS ?

· Quoi de neuf dans la rééducation cognitive des accidents vasculaires cérébraux ? P-A. Joseph . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 26 · Quoi de neuf dans l'évaluation des AVC ? J-C. Daviet, C. Verdié-Kessler, M. Munoz, P. Dudognon, J-Y. Salle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 26 · Analyse de la valeur prédictive de la dégénérescence wallérienne diagnostiquée par IRM, sur la récupération motrice après un AVC ischémique A. Chenet, J. Rome, B. Guillon, H. Desal, Y. Pereon, J-F. Mathe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 26 · Efficacité d'un protocole de thérapie du membre supérieur induite par la contrainte chez le patient hémiplégique chronique M. Labrunée, E. Castel-Lacanal, D. Gasq, M-O. Peters, A. Tatouat, C-F. Roques, Ph. Marque, X. de Boissezon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 26 · Renforcement des muscles de la cuisse pour améliorer la marche du patient hémiplégique : résultats d'une étude randomisée contrôlée D. Gasq, E. Castel-Lacanal, S. Burlot, S. Gleizes-Cervera, M. Labrunée, C-F. Roques, Ph. Marque, X. de Boissezon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 27 · Effet d'une injection multi-site de toxine Botulique sur la marche en stiff-knee chez l'adulte hémiparétique C. Bleyenheuft, T. Lejeune, G. Caty, C. Detrembleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 27 · Comment la vitesse de marche et le travail mécanique déterminent le coût énérgétique de la marche chez l'adulte hémiparétique (AVC) G. Stoquart, C. Detrembleur, T-M. Lejeune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 27

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AVC : quoi de neuf depuis 10 ans ?

QUOI DE NEUF DANS LA RÉÉDUCATION COGNITIVE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX ?

P-A. Joseph Service de Médecine Physique et de Réadaptation & EA Handicap et système nerveux Université Victor Segalen Bordeaux 2 - 33 Bordeaux

La place importante des troubles cognitifs dans la dépendance fonctionnelle et l'instutionnalisation des patients victimes d'AVC est reconnue. À côté des troubles instrumentaux classiques tels l'aphasie, la négligence visuo spatiale ou encore l'apraxie, d'autres facteurs comme le ralentissement du traitement de l'information, les troubles exécutifs ou les perturbations mnésiques voire l'évolution vers une démence vasculaire ont un impact important en terme de handicap. L'intérêt pour de nouvelles techniques de prise en charge a été redoublé par la mise en évidence des possibilités de réorganisation fonctionnelle cérébrale et de l'impact rapide et durable des interventions comme par exemple l'a montré Musso chez l'aphasique. La compréhension accrue du support neurophysiologique, particulièrement du contrôle de l'action et des systèmes de représentation sensorimoteurs, offre de nouveaux modèles pour supporter les rééducations. La manipulation de l'information apportée au sujet à travers des systèmes de réalité virtuelle ou la possibilité d'augmenter la quantité et le contrôle des exercices rééducatifs avec des systèmes informatisés entrent en application clinique. Des systèmes passifs d'assistance sont développés pour assurer une meilleure sécurité chez les sujets les plus déficitaires. D'autres approches complémentaires à la rééducation à travers la neuropharmacologie (inhibiteurs de la cholinestérase, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, amphétamines, dopaminergiques) et les techniques de stimulation inhibitrice corticale (RTMs) pouvant modifier la réorganisation post-lésionnelle sont à l'étude. Les facteurs concomitants comme la fréquente dépression associée ou les perturbations familiales doivent être pris en compte. Des arguments pour l'efficacité de la rééducation cognitive de l'aphasie, de la négligence, de l'apraxie, des troubles attentionnels et dysexécutifs ont été réunis. Néanmoins, comme cela a été souligné dans les revues Cochrane sur ces questions, les études comparatives systématisées des techniques rééducatives spécifiques restent insuffisantes même dans les champs d'intervention les plus anciennement étudiés comme la négligence ou l'aphasie. Des efforts doivent donc être poursuivis vers de meilleures codifications et validations de nos interventions à la fois dans la caractérisation des patients cibles et des méthodes thérapeutiques choisies.

ANALYSE DE LA VALEUR PRÉDICTIVE DE LA DÉGÉNÉRESCENCE WALLÉRIENNE DIAGNOSTIQUÉE PAR IRM, SUR LA RÉCUPÉRATION MOTRICE APRÈS UN AVC ISCHÉMIQUE

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A. Chenet 1, J. Rome 1, B. Guillon 2, H. Desal 3, Y. Pereon 4, J-F. Mathé 1 Service de MPR Neurologique - CHU Nantes - 44 Nantes 2 Service de Neurologie - CHU Nantes - 44 Nantes 3 Service de Neuroradiologie - CHU Nantes - 44 Nantes 4 Service d'explorations fonctionnelles neurologiques - CHU Nantes - 44 Nantes

Mots clefs : AVC, récupération motrice, dégénérescence Wallérienne, IRM

Introduction : La dégénérescence wallérienne (DW), est définie comme un hyper signal T2 du faisceau cortico-spinal en IRM, après un AVC. Certains auteurs considèrent que sa visualisation est prédictive d'une mauvaise récupération. Objectifs : L'objectif principal de cette étude est d'analyser la corrélation entre la DW et l'évolution du déficit moteur post AVC. Méthode : Il s'agit d'une étude prospective. Sont inclus des patients présentant un déficit moteur, persistant à 5 jours d'un AVC ischémique sylvien, évalué par l'index moteur de Demeurisse. Le suivi est de 12 mois. Une IRM à 3 mois recherche l'existence d'une DW. Des Potentiels Évoqués Moteurs (PEM) sont réalisés à quinze jours et trois mois, pour l'étude électrophysiologique de la voie pyramidale. Le bilan est complété par une IRM fonctionnelle. Résultats : Les résultats concernent 16 patients (9 hommes, 7 femmes). Tous présentent une DW, y compris ceux ayant une bonne récupération motrice. L'analyse qualitative du signal (intensité, étendue, séquence) ne permet pas de prédire le niveau de progrès. L'absence de PEM initiaux est un facteur péjoratif pour l'évolution du déficit moteur. Tous les patients gardent un pattern d'activation pathologique lors du mouvement de la main parétique en IRMf. Discussion : Les précédentes études, concluant à la valeur péjorative d'une DW, étudient des groupes hétérogènes, en évaluant la récupération motrice par des échelles d'incapacités. Notre groupe est homogène et nous utilisons une échelle de déficience spécifique. Une DW est visible chez tous nos patients. Ce résultat est peut-être lié au progrès de l'imagerie. Conclusion : Ces résultats encouragent à poursuivre l'étude. Un effectif de 30 patients semble suffisant pour rechercher une corrélation entre les caractéristiques de la DW et la récupération motrice. Bibliographie : Feydy A, Carlier R, Roby-Bramy A, et al. Longitudinal study of motor recovery after stroke : recruitment and focusing of brain activation. Stroke 2002;33(44):954-8.

QUOI DE NEUF DANS L'ÉVALUATION DES AVC ?

J-C. Daviet, C. Verdié-Kessler, M. Munoz, P. Dudognon, J-Y. Salle. Service de MPR, Hôpital J Rebeyrol CHU - 87 Limoges

Mots clés : AVC, évaluation, orientation, devenir fonctionnel Depuis la conférence de consensus de la SOFMER qui a eu lieu à Limoges en 1996, et notamment depuis le développement conjugué de la neuroradiologie (IRM) et de la thérapeutique curative par thrombolyse, les neurologues manifestent un regain d'intérêt pour les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et une volonté d'adapter ce mode de prise en charge au système sanitaire français. À partir d'une UNV aiguë dédiée à la prise en charge initiale des AVC, la filière de soins doit se structurer à la fois en amont, et en aval, avec les services de soins de suite et de réadaptation (SSR). Pendant la phase hospitalière et au terme de la phase aiguë, les malades les plus lourdement atteints vont être transférés en service de SSR où la continuité des soins et la réadaptation vont être assurées. Se pose alors la question de l'orientation vers l'un de ces services, soit spécialisé en rééducation fonctionnelle (service ou centre), soit service médicalisé de moyen séjour gériatrique ou polyvalent. Pour aider le clinicien dans cette difficile tâche d'orientation, la Fédération Française de Médecine Physique et de Réadaptation (FEDMER) a retenu des critères d'aide à l'orientation (validés par la SOFMER en 2001), qui ont ensuite été repris dans la circulaire ministérielle de novembre 2003 relative à la prise en charge des AVC. Ces critères d'orientation font référence, entre autres, au potentiel de récupération qu'il est important de pouvoir évaluer rapidement dans les premiers jours après l'ictus. Compte tenu de la multiplicité des facteurs pronostiques liés à l'AVC et des situations individuelles antérieures, leur présence et leur importance sont différentes d'un individu à l'autre et de ce fait, ils doivent être évalués au cas par cas. Leur évaluation est un préalable indispensable pour déterminer le potentiel de récupération et pour appliquer ensuite les critères d'orientation. Depuis la conférence de consensus de la SOFMER, plusieurs travaux ont été publiés concernant des modèles mathématiques pour prévoir la récupération fonctionnelle ou sur l'intérêt de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) pour prévoir l'orientation des patients. Malheureusement, les résultats de ces travaux n'apportent pas toujours l'aide attendue par le clinicien. Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Available from : URL : http://www.santé.gouv.fr

EFFICACITÉ D'UN PROTOCOLE DE THÉRAPIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR INDUITE PAR LA CONTRAINTE CHEZ LE PATIENT HÉMIPLÉGIQUE CHRONIQUE

M. Labrunée, E. Castel-Lacanal, D. Gasq, M-O. Peters, A. Tatouat, C-F. Roques, Ph. Marque, X. de Boissezon CHU Toulouse, Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Rangueil - 31 Toulouse

Mots clefs : thérapie induite par la contrainte, AVC, hémiplégie Introduction : La récupération motrice et fonctionnelle de l'hémiplégie vasculaire survient dans les trois à six premiers mois après l'AVC. Seul 15% des patients récupèrent l'utilisation de leur membre supérieur parétique. La thérapie induite par la contrainte (TIC) a fait la preuve de son efficacité (1), suscitant beaucoup d'espoirs. Objectif : Étudier l'efficacité d'un protocole de TIC appliquée à des patients hémiplégiques à un stade très chronique. Méthode : 16 patients (âge : 50,3 +/- 13,5 ans ; délai post AVC : 6 à 216 mois (35 +/- 50 ); Sex Ratio : 12 H / 4 F ; côté hémiplégique : 9 droits / 7 gauches ; 10 mains dominantes / 6 non) ont réalisés 4 semaines de TIC (6 h/jour, 5 jours/semaine) en hospitalisation de semaine. Les activités de toilette & habillage, kinésithérapie, ergothérapie, repas de midi & vaisselle, divertissement (jeu de dames, pétanque) étaient effectuées avec la contrainte d'une moufle de protection porté par la main saine. Les patients ont été évalués avant (t0), à l'issu (t1) et 9 mois après (t2) la TIC avec des dynamomètres (grasp, key pinch), le test des 9 chevilles, le Box&Block Test (B&BT), le Fugl-Meyer, le Bilan Moteur Toulousain (BMT) et le pourcentage d'utilisation du membre supérieur parétique (UtilMbSup) dans les actes de la vie courante évalué par un observateur et sur vidéo. Résultats : Les progrès enregistrés à t1 sont significatifs pour la force du grasp, de la key pinch, le test des 9 chevilles, le B&BT, le Fugl-Meyer, le BMT et pour le pourcentage d'UtilMbSup. Neuf mois plus tard, les progrès significatifs persistent pour la force de la key pinch, le test des 9 chevilles et le BMT. Conclusion : Notre protocole de TIC s'accompagne de progrès en terme de force analytique, d'habilité manuelle et de réintégration de la main parétique dans les actes de la vie courante. Ces progrès sont en partie pérennes, bien que la main parétique retombe souvent dans la sousutilisation antérieure. Ce type de protocole de rééducation pourrait utilement être mis en oeuvre lors des séjours d'entretien en centre de rééducation pour les hémiplégiques ayant bien récupérés. Bibliographie : (1) Taub E., et al. (1993) Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 74: 347-354.

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AVC : quoi de neuf depuis 10 ans ?

RENFORCEMENT DES MUSCLES DE LA CUISSE POUR AMÉLIORER LA MARCHE DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : RÉSULTATS D'UNE ÉTUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE

D. Gasq 1, E. Castel-Lacanal 1, S. Burlot 2, S. Gleizes-Cervera 1, M. Labrunée 1, C-F. Roques 1, P. Marque 1, X. de Boissezon 1 1 CHU Toulouse, Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Rangueil - 31 Toulouse 2 Service de MPR Infantile, Hôpital d'enfant - 97 Saint Denis

Mots clefs : renforcement musculaire, kinésithérapie, isocinétisme, marche, AVC, hémiplégie Introduction : Le renforcement musculaire chez l'hémiplégique chronique a été réhabilité depuis une dizaine d'années. Il améliore la force musculaire mais aussi la marche sans accroître la spasticité. Objectif : Comparer une technique de renforcement musculaire conventionnelle des muscles du genou lésé (méthode des Résistances Directes Progressives, RDP) réalisable par un kinésithérapeute libéral avec le renforcement isocinétique, « gold standard » du renforcement musculaire chez l'hémiplégique vasculaire. Méthode : 35 hémiplégiques à plus de six mois de leur Accident Vasculaire Cérébral sont inclus dans cette étude randomisée contrôlée. Le groupe Témoin (n=15) est renforcé sur dynamomètre isocinétique (Cybex®), en mode excentrique pur. Le groupe RDP (n=20) est renforcé par la méthode la plus commune de renforcement musculaire. Les deux programmes concernent les quadriceps et ischio-jambiers du côté plégique et sont réalisés sur 6 semaines avec 3 séances hebdomadaires. Les patients sont évalués avant le renforcement (t0), à la fin de celui-ci (t1) et un mois plus tard (t2) afin de vérifier la pérennité des acquis. Résultats : Les deux groupes sont comparables à t0. L'augmentation de la résistance maximale est significative à t1 pour le groupe RDP alors que le pic de couple maximal n'est pas significativement amélioré entre t0 et t1 pour les 2 groupes. Les progrès recueillis sur les scores moteurs et les paramètres de marche sont significatifs à t1 pour les 2 groupes. Ils se maintiennent, voire s'accentuent, de t1 à t2. Aucune différence significative n'est retrouvée entre les progrès des 2 groupes. La spasticité ne s'aggrave pas après renforcement. Conclusion : Les deux techniques de renforcement utilisées génèrent une augmentation des scores moteurs mais surtout une amélioration fonctionnelle de la marche et n'ont pas aggravé la spasticité des patients. L'absence de différence entre les deux protocoles permet de proposer la technique conventionnelle des RDP, simple à mettre en oeuvre. Un PHRC interrégional (Sud-Ouest) débute pour étudier le bénéfice d'un tel programme de renforcement effectué de manière pragmatique et écologique chez le kinésithérapeute libéral du patient. Introduction : L'augmentation du coût énergétique net (C) durant la marche chez les patients hémiparétiques (PH) est liée à une augmentation du travail mécanique positif total réalisé par les muscles (Wtot). Ce travail comprend le travail mécanique externe (Wext), réalisé pour déplacer le centre de masse corporelle (CMC) par rapport à l'environnement, et le travail mécanique interne (Wint), réalisé pour déplacer les segments corporels par rapport au CMC. Objectifs : Étudier les relations entre C, Wext, Wint et la vitesse de marche ; analyser la répartition de Wext et Wint entre les jambes saine et pathologique. Méthodes : 12 sujets sains (SS) et 20 PH ont marché sur un tapis roulant, équipé de jauges de contrainte mesurant la force de réaction au sol. Cette force permet de calculer la vitesse et le déplacement vertical du CMC permettant de calculer les travaux Wk et Wp, réalisés respectivement pour accélérer (Ek) et élever (Ep) le CMC. En additionnant Ek et Ep, on obtient l'énergie mécanique totale du CMC permettant le calcul de Wext. Wint est calculé à partir des données cinématiques (Système Elite) permettant de calculer la vitesse des segments corporels par rapport au CMC. À partir de ces vitesses, l'énergie mécanique interne de chaque membre est calculée pour permettre le calcul de Wint. Wtot est la somme de Wext et Wint. C a été calculé à partir de la mesure de la consommation d'oxygène. Résultats : C est plus élevé chez les PH que chez les SS (4.3±1.2 vs 2.3±0.2 J kg-1m-1, p<0.001), comme Wtot (0.69±0.13 vs 0.47±0.02 J kg-1m-1, p<0.001), Wext (0.43±0.12 vs 0.28±0.00 Jkg-1m-1, p=0.013) et Wp (0.55±0.11 vs 0.35±0.02 J kg-1m-1, p<0.001). Ces augmentations sont d'autant plus importantes que la vitesse de marche spontanée du PH est basse. L'augmentation de C est expliquée par l'augmentation de Wtot (r"=0.60), Wext (r"=0.48) and Wp (r"=0.44), et tout particulièrement par la partie importante de Wext et Wp réalisé par la jambe saine (r"=0.59). Discussion/Conclusion : L'augmentation de C est principalement due au travail musculaire réalisé par la jambe saine pour éléver le CMC et faciliter le passage du pas. Cette donnée devrait être prise en compte dans les programmes de réadaptation après AVC. Bibliographie : Detrembleur, Gait&Posture 2003

COMMENT LA VITESSE DE MARCHE ET LE TRAVAIL MÉCANIQUE DÉTERMINENT LE COÛT ÉNÉRGÉTIQUE DE LA MARCHE CHEZ L'ADULTE HÉMIPARÉTIQUE (AVC)

G. Stoquart, C. Detrembleur, T-M. Lejeune Université catholique de Louvain, Cliniques universitaires Saint-Luc, Médecine Physique et Réadaptation, 1200 Bruxelles, Belgique

Mots clefs : AVC, marche, mécanique, énergétique

EFFET D'UNE INJECTION MULTI-SITE DE TOXINE BOTULIQUE SUR LA MARCHE EN STIFF-KNEE CHEZ L'ADULTE HÉMIPARÉTIQUE

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G. Caty 1, C. Detrembleur 1, C. Bleyenheuft 2, T. Lejeune 3 Université catholique de Louvain, Unité de MPR - 1200 Bruxelles, Belgique 2 Université catholique de Louvain, Cliniques universitaires Saint-Luc, Département de MPR 1200 Bruxelles, Belgique 3 Université catholique de Louvain, Cliniques universitaires Saint-Luc, Département de MPR 1200 Bruxelles, Belgique

Mots clefs : AVC, spasticité, stiff-knee, toxine Botulique, CIF

Introduction : Le manque de flexion du genou (stiff-knee) perturbe fréquemment la marche des patients hémiparétiques spastiques. Sa physiopathologie et son traitement ont été peu étudiés. Objectifs : Évaluer l'effet de l'administration de Toxine Botulique A (TB) dans plusieurs muscles spastiques sur la marche en stiff-knee chez l'adulte hémiparétique (AVC). Méthodes : 20 adultes hémiparétiques spastiques chroniques, présentant une marche en stiff-knee et capables de marcher sur tapis roulant, ont bénéficié d'une injection de TB dans différents muscles spastiques : le Rectus Femoris (RF, 200 UI), le Semitendinosus (ST, 100 UI) et le Triceps Surae (TS, 200 UI). Ce dernier muscle n'a pas été injecté chez 7 patients ayant bénéficié préalablement d'une neurotomie tibiale postérieure sélective. Les déficiences neurologiques (Ashworth, SIAS et analyse quantifiée de la marche), l'activité (ABILOCO -1- et le test de marche de 10 m) et la participation (SATISPART-Stroke -2-) des patients ont été évaluées avant et 2 mois après injection. Résultats : L'injection de TB réduit les déficiences : amélioration du SIAS (56.5 [48-63] à 56.5 [52.563], p<0.001) et diminution de la spasticité du RF (2 [1-2.5] à 0 [0-1], p<0.001) et du ST (1 [1-1.5] à 1 [0-1], p<0.001). L'analyse de la marche objective une augmentation de la flexion du genou en phase oscillante (21.6±19.6 à 27.2±16.5°, p=0.029) et une diminution du coût énergétique (5.8±1.9 à 4.9±1.9 J kg-1 m-1, p=0.026). Les activités locomotrices (ABILOCO) que les patients sont capables de réaliser sont également améliorées (0.90±1.54 à 2.24±1.94 logits, p=0.048). La participation n'est pas modifiée. Discussion/Conclusion : L'injection de TB en «multi-site» améliore la marche en stiff-knee et l'habilité locomotrice chez l'adulte hémiparétique. L'effet est plus important chez les patients dont la flexion du genou est inférieure à 10°. Chez les patients dont la flexion du genou est supérieure à 10°, une injection de TB dans le RF pourrait être suffisante. Bibliographie : 1. Caty Ann Read Med Phys 2005 2. Bouffioulx Ann Read Med Phys 2005

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AVC : MISE AU POINT

· Critères d'orientation vers les services de soins de suite et réadaptation des patients hospitalisés pour AVC. Étude prospective O. Vuico, A-L. Ferrapie, C. Hauzeray, C. Bernat, G. Marc, I. Richard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 29 · Modulation de l'excitabilité corticale chez l'hémiplégique, un mois, cinq mois et un an après l'AVC E. Castel-Lacanal, A.Gerdelat-Mas, X de Boissezon, I. Loubinoux, D. Gasq, S. Gleizes-Cervera, M. Labrunee, C-F. Roques, P. Marque, M. Simonetta-Moreau . . . . . . . . . . . . page 29 · Modulation de l'inhibition interhémisphérique du réseau neuronal du langage : étude en rTMS et TEP X. de Boissezon, N. Marie, H. Gros , E. Castel-Lacanal, P. Marque, M. Simonetta-Moreau, I. Loubinoux, J-F. Demonet

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· Influence de la négligence spatiale, de l'hémianopsie et du délai post AVC sur le droit devant subjectif A. Saj, J. Honoré, T. Bernati, M. Rousseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 29 · Analyse des désordres cognitifs après infarctus de l'artère choroïdienne antérieure M. Rousseaux, M. Cabaret, T. Bernati, O. Kozlowski, W. Daveluy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 30 · Objectivation de l'intérêt de l'orthèse Chignon par analyse quantifiée de la marche chez l'adulte cérébrolésé C. Bleyenheuft, T. Lejeune, G. Caty, C. Detrembleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 30 · L'interêt de la Stimulation électrique fonctionnelle (SEF) du nerf fibulaire chez l'hémiplégique S. Koçer, F. Rhein, T. Albert, Y. Youbi, P. Decq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 30 · Comparaison d'une injection de toxine botulique et d'un bloc anesthésique du rectus femoris sur la marche de patients cérébrolésés adultes présentant un stiff knee gait J. Robertson, Dr Roche, Pradon, Dr Schnizler, Dr Genêt, Dr Denormandie, Dr Bensmail, Pr Bussel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 30 · Étude de la satisfaction des patients dans le traitement de la spasticité par Toxine Botulique chez l'adulte : résultats du « Botuloscope » P. Marque, E. Castel-Lacanal, X. De Boissezon, D.Gasq, M. Labrunie, C-F. Roques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 31 · Risque de thrombose basilaire après manipulation vertébrale. À propos d'un cas E. Bliznakova, E. Herri-Martin, C. Juhel, P. Gallien, R. Brissot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 31 · Stimulation électrique du nerf fibulaire chez un patient hémiplégique : un intérêt fonctionnel ? A. Guinet, F. Genêt, N. Roche, C. Jourdan, N. Quintero, A. Schnitzler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 31 · Les troubles de la déglutition au cours du 1er trimestre après accident vasculaire cérébral en centre de rééducation J-P. Crudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 31 · Intérêt à long terme d'une thérapie par contrainte forcée sur la marche d'un hémiplégique vasculaire P-Y. Libois, D. Zanchetta, P. Conterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 32 · Quel statut fonctionnel pour le locked in syndrome ? S. Ghorbel, F. Pellas, C. Benaim, F. Van Eckhout, M.Chaari, J. Pélissier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 32 · Pathologie respiratoire du sommeil : impact en médecine physique et réadaptation M. Desjobert, S. Desjobert, R. Touchard, J-M. Paquet, C. Pierron, A. Sortais, F. Amellal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 32 · Hémiplégie et paraostéoarthropathie (POA) Dr Lefebvre, Dr Pierrejean, Dr Jacob-Chia, Dr François, Dr Perrin, Dr Fender, Dr Sengler · Récupération neurologique des hémiplégiques vasculaires S. Ben Yahia, S. Frioui, A. Zaoui, S. Elfrigui, F. Khachnaoui, N. Rejeb · L'insula : une île oubliée ? A. Peskine, A. Galland, A. Weill-Chounlamountry, P. Pradat Diehl

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page 32 page 33 page 33 page 33

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· Cas clinique : une poussée de Sclérose en Plaques particulière I. Fabreguet, A. Godard, A. Schnitzler, K. Autret, B. Bussel, F. Genêt, P. Azouvi

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· Validation de la batterie d'évaluation des nombres au quotidien révisée BENQ-R. A. Peskine, C. Prevost, V. Ramel, E. Breille, P. Jiard, P. Pradat-Diehl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 33 · Devenir à 3 mois de la qualité de vie des patients victimes d'accident vasculaire cérébral Z. Ben Salah Frih, S. Boudokhane, S. Chebl, Y. Fendri, A. Jellad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 34 · Troubles obsessionnels compulsifs après AVC. A propos d'un cas. J-C. Daviet, F. Macian, A. Stuit, C. Verdié-Kessler, M. Munoz, P. Dudognon, J-Y. Salle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 34

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AVC : mise au point

CRITÈRES D'ORIENTATION VERS LES SERVICES DE SOINS DE SUITE ET RÉADAPTATION DES PATIENTS HOSPITALISÉS POUR AVC. ÉTUDE PROSPECTIVE

O. Vuico 1, A-L. Ferrapie 1, C. Hauzeray 2, C. Bernat 1, G. Marc 3, I. Richard 1 1 Département de médecine physique et de réadaptation, CRRRF-CHU Angers - 49 Angers 2 Centre Hospitalier du Nord Mayenne - 53 Mayenne 3 Département de neurologie, CHU Angers - 49 Angers

Mots clefs : accident vasculaire cérébral, soins de suite et réadaptation, MIF, orientation, critères, filières de soins Introduction : Les filières spécifiques de prise en charge des patients après AVC ont prouvé leur efficacité et doivent permettre l'orientation après la phase aiguë vers la structure adéquate dans un délai minimal [1]. De nombreux critères sont déterminants pour l'orientation mais il n'y a pas de recommandation précise. Objectif : Analyser l'orientation des patients admis pour AVC après les services de court séjour afin d'optimiser le fonctionnement de la filière de soins. Méthode : Nous avons élaboré un arbre décisionnel théorique d'orientation à partir d'une synthèse des critères de la littérature, fondé notamment sur la MIF. Nous avons ensuite étudié l'orientation réelle des patients admis pour AVC entre février et juin 2006 au CHU d'Angers. Chaque patient était examiné entre J7 et J14 pour déterminer l'orientation théorique, confrontée ensuite à l'orientation demandée et obtenue. Toutes les données ont été analysées pour identifier les facteurs influençant l'orientation. Résultats : 50 patients ont été inclus. La majorité (44%) a regagné le domicile, 38% sont allés en soins de suite médicalisés (SSM), 14% en rééducation (MPR), 4% en soins de longue durée (SLD). L'orientation théorique prévoyait 20% de retour à domicile, 24% de transfert en SSM, 42% en MPR, 14% en SLD. Discussion/Conclusion : Le retour à domicile est supérieur à ce que notre arbre théorique proposait, les souhaits du patient et de son entourage étant insuffisamment pris en compte dans l'évaluation théorique. Un indice de support social devra y être ajouté. L'offre de soins en MPR paraît insuffisante. Les orientations en SSM sont en partie liées à des lits manquants en MPR mais aussi à des demandes d'orientation en MPR non faites comme si cette pénurie était intégrée dans la réflexion médicale. Ceci limite l'usage des listes d'attente comme indicateur de lits manquants et apparaît préjudiciable aux patients les plus âgés. L'optimisation du fonctionnement de la filière doit passer par la création de places en MPR mais aussi par une meilleure définition des critères d'orientation. Bibliographie : [1] Circulaire DHOS/DGS/DGAS N°2003-517 du 3/11/03 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Bulletin officiel MASTS 2003/47 : 75-111

MODULATION DE L'INHIBITION INTERHÉMISPHÉRIQUE DU RÉSEAU NEURONAL DU LANGAGE : ÉTUDE EN RTMS ET TEP

X. de Boissezon 1, N. Marie 1, H. Gros 2, E. Castel-Lacanal 3, Ph. Marque 3, M. Simonetta-Moreau 1, I. Loubinoux 1, J-F. Demonet 1 1 INSERM, U825 - 31 Toulouse 2 Centre TEP, Hôpital Purpan - 31 Toulouse 3 CHU Toulouse, Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Rangueil - 31 Toulouse

Mots clefs : rTMS, TEP, langage, AVC, aphasie Introduction : À la suite d'une lésion hémisphérique, un déséquilibre de l'inhibition interhémisphérique (IIH) s'installe avec une inhibition prédominante du côté sain vers le cortex péri-lésionnel. En diminuant ce phénomène par une inhibition contra-lésionnelle, il a été possible d'améliorer la fonction motrice du bras parétique par exemple. Le même principe a été essayé afin d'améliorer la dénomination de patients aphasiques. Objectifs : Valider la possibilité d'une modulation de la balance d'IIH du réseau neuronal du langage par une stimulation magnétique trans-crânienne répétitive (rTMS) inhibitrice du cortex homologue droit de l'aire de Broca (BA45Dt) chez des sujets sains. Méthodes : Chez onze sujets sains, droitiers et francophones, une rTMS vraie et feinte de BA45Dt sont effectuées à 1Hz afin de diminuer l'excitabilité corticale. Immédiatement après la fin de la stimulation, 4 runs de Tomographie par Emission de Positons (H215O) sont réalisés durant une tâche de génération sémantique de verbe (3 runs) puis au repos (4e run). Résultats : Aucune différence en terme d'erreurs ou de temps de réaction n'est retrouvée entre les deux stimulations. La tâche de génération s'accompagne d'une activation bilatérale temporo-frontale. Pour l'ensemble des activations, il existe une tendance à la diminution des activations du 1er au 3e run de langage par phénomène d'habituation. La tendance est inverse en frontal droit, sous la sonde de rTMS, avec une augmentation de l'activation du 1er au 3e run, après la vraie stimulation seulement. Le contraste opposant la génération de verbe post-rTMS vraie et feinte confirme la diminution immédiate du débit sanguin cérébral local dans les régions temporo-frontales droites juste après la vrai rTMS et son augmentation controlatérale gauche. Conclusion : la rTMS inhibitrice droite est utilisable pour diminuer les activations du réseau neuronal du langage de l'hémisphère droit. Cette inhibition droite s'accompagne d'une augmentation des débits à gauche, validant l'hypothèse de la balance d'IIH dans le domaine du langage. Notre hypothèse doit maintenant être validée chez des patients aphasiques, avec un objectif d'améliorations linguistiques associées à l'augmentation de l'activité du côté gauche.

MODULATION DE L'EXCITABILITÉ CORTICALE CHEZ L'HÉMIPLÉGIQUE, UN MOIS, CINQ MOIS ET UN AN APRÈS L'AVC

Dr Castel-Lacanal 1, A. Gerdelat-Mas 2, X. de Boissezon 1, I. Loubinoux 3, D. Gasq 1, S. Gleizes-Cervera 1, M. Labrunée 1, C-F. Roques 1, P. Marque 1,3, M. Simonetta-Moreau 2,3 1 CHU Toulouse-Rangueil, service de médecine physique et de réadaptation - 31 Toulouse 2 CHU Toulouse-Purpan, service de Neurologie - 31 Toulouse 3 INSERM U 825, CHU Toulouse-Purpan - 31 Toulouse

Mots clefs : accident vasculaire cérébral, plasticité cérébrale, stimulation magnétique transcranienne Introduction : L'association d'une stimulation électrique périphérique et magnétique corticale (stimulation combinée ou PAS) chez le sujet sain et le patient hémiplégique induit une modification de l'excitabilité corticale d'un muscle extenseur du poignet : l'Extensor Carpi Radialis (ECR) (CastelLacanal et al. 2007). Objectifs : Déterminer s'il existe une période chez le cérébro-lésé où la stimulation combinée est plus efficace pour induire une plasticité cérébrale. Matériel et méthodes : Chez 6 patients ayant présenté un AVC sous-cortical, une session de stimulation combinée était appliquée 1 mois, 5 mois et 12 mois après l'AVC. À chaque session, une stimulation électrique (par un train) appliquée sur l'ECR suivie 25 ms après par une stimulation magnétique du cortex moteur en regard de l'aire du poignet, était répétée toutes les 10 secondes pendant 30 minutes. La modulation de l'excitabilité corticale était étudiée en comparant la surface du Potentiel Evoqué Moteur (PEM) avant et après stimulation combinée. Au début de chaque session, le niveau de déficience du patient était évalué par le Fugl-Meyer. Résultats : 1 mois après l'AVC, seuls trois patients avaient un PEM mesurable, et la stimulation combinée induisait une facilitation du PEM (+177% ±14%). 5 mois et 12 mois après l'AVC, tous les patients avaient un PEM mesurable ; une facilitation du PEM était retrouvée pour tous les patients et lors des deux sessions (+159 +/- 47 % 5 mois après l'AVC, + 62 +/- 24 % 12 mois après l'AVC). Cependant seule la facilitation obtenue 5 mois après l'AVC était significative (p<0,001). Parallèlement, tous les patients progressaient du point de vue moteur entre chaque session ; cette progression était significative 5 mois après l'AVC (p< 0,001), et non 12 mois après. Conclusion : Ces résultats montrent qu'il est possible d'induire par une stimulation combinée une modification de l'excitabilité des projections cortico-spinales sur les muscles extenseurs du poignet, quel que soit le délai après l'AVC. Cependant cette plasticité induite est plus importante dans les six premiers mois suivant l'AVC.

INFLUENCE DE LA NÉGLIGENCE SPATIALE, DE L'HÉMIANOPSIE ET DU DÉLAI POST AVC SUR LE DROIT DEVANT SUBJECTIF

A. Saj 1,2,3, J. Honoré 2, T. Bernati 1, M. Rousseaux 1 1 Service de rééducation neurologique, Hôpital Swynghedauw et EA 2691, CHRU - 59 Lille 2 UMR 8160 CNRS, CHRU - 59 Lille 3 URECA, Université de Lille 3 - 59 Villeneuve d'Ascq

Mots clefs : accident vasculaire cérébral, droit devant subjectif, négligence spatiale, hémianopsie Introduction : Chez les patients négligents, une étude a montré une translation sans rotation du droit devant subjectif (DDS) [1]. Pour d'autres auteurs [2], l'hémianopsie serait responsable d'une rotation antihoraire et la négligence d'une déviation horaire. Rien n'est connu sur l'évolution temporelle des troubles. Objectif : Discriminer les effets de la négligence, de l'hémianopsie et du délai, en mesurant simultanément la translation et la rotation. Méthodes : Les patients avaient un AVC hémisphérique droit. 8 étaient négligents avec hémianopsie (N+H+), 13 sans hémianopsie (N+H-), 12 sans négligence ou hémianopsie (N-H-), et 3 sans négligence mais avec hémianopsie (N-H+). Les contrôles (C) étaient quinze. Ils devaient ajuster une barre, mobile en translation et rotation, droit devant le nombril, dans l'obscurité. Le test était effectué deux fois (délai : 5-7 semaines). Résultats : En translation, le groupe, la session et l'interaction montraient un effet significatif. À la première session, et en comparaison avec les C (0,08 cm), une translation droite était observée chez les N+H+ (6,21), N+H- (4,84) et N-H+ (3,85), mais pas chez les NH (0,87). À la seconde, une translation existait encore partiellement chez les N+H+ (3,52) et N+H- (4,31), mais non chez les N-H+ (-0,15) (NH : 1,04; C: 0,13). En rotation, les groupes ne différaient pas. Cependant, à la première évaluation, les patients hémianoptiques montraient une rotation antihoraire (N+H+ : -2,60° ; N-H+ : -1,54°), absente dans les autres. À la deuxième session, elle était inverse chez les N+H+ (1,96° ; différence significative), mais persistait chez les N-H+ (-1,17). Conclusion : La translation est un problème essentiel des patients négligents. Elle existe également chez ceux avec hémianopsie pure, mais disparaît rapidement. On peut observer une discrète rotation antihoraire du DDS chez les patients hémianoptiques, elle est plus durable en cas d'hémianopsie pure. Bibliographie : [1] Richard C, Rousseaux M, Saj A, Honoré J. Straight ahead in spatial neglect : evidence that space is shifted, not rotated. Neurology 2004;63:2136-2138. [2] Ferber S, Karnath HO. Parietal and occipital lobe contributions to perception of straight ahead orientation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:572-578.

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AVC : mise au point

ANALYSE DES DÉSORDRES COGNITIFS APRÈS INFARCTUS DE L'ARTÈRE CHOROÏDIENNE ANTÉRIEURE

M. Rousseaux, M. Cabaret, T. Bernati, O. Kozlowski, W. Daveluy, Service de rééducation neurologique, Hôpital Swynghedauw, et EA 2691CHU Lille - 59 Lille

Mots clefs : infarctus cérébral, attention, mémoire, cognition Introduction : L'infarctus de l'artère choroïdienne antérieure (IAChoA) a comme principale conséquence une hémiplégie motrice pure, plus rarement une hypoesthésie ou une amputation du champ visuel. Les désordres cognitifs éventuels sont mal connus [1,2]. Objectif : Les évaluer dans une cohorte de patients. Méthodes : Les 20 participants souffraient d'un IAChoA relativement récent et isolé (côté gauche : 13 ; délai moyen : 47,4 jours ; H : 10 ; âge moyen : 59,6 ans ; niveau d'éducation moyen, NE : 10,3). Nous avons évalué l'attention (TEA : alerte, Go Nogo, attention divisée et vigilance visuelle), l'orientation (verbale, spatiale), la mémoire à court terme (MCT : empans digital direct et inverse, empan spatial, paradigme de Peterson), la mémoire à long terme (MLT : test de Buschke, Batterie 144), mémoire rétrograde (MR : questionnaire d'événements historiques), les fonctions exécutives (WCST, TMT, évocation catégorielle et littérale), l'attention spatiale (test des cloches) et les capacités verbales (dénomination et compréhension de mots). Leur performance a été comparée à celle de 20 sujets témoins appariés en âge et NE. Résultats : Les patients montraient un déficit (p<0,05) de l'attention, avec une lenteur et une augmentation du taux d'omissions et d'erreurs (plupart des tests), de la MLT, particulièrement du rappel verbal (Buschke et B144) et des fonctions exécutives (TMT B ; évocation catégorielle et littérale). Par contre, il y avait une préservation de l'orientation, de la MCT, de la MR, du WCST, de l'attention spatiale et de la dénomination. Leur performance était partiellement corrélée à l'âge et au NE, mais pas au volume et au côté de l'infarctus (IRM) ni à la sévérité de la leucoaraïose et de l'atrophie. Conclusion : Une lésion souscorticale limitée peut générer une lenteur cognitive et des troubles discrets de l'attention, du rappel verbal et des fonctions exécutives, surtout chez les plus âgés. Ce profil est quelque peu différent de ce qui est habituellement décrit dans les lésions thalamiques et corticales, à savoir des désordres aphasiques et une négligence spatiale. Bibliographie : [1] Hupperts R.M.M., et al. Brain, 1994, 117, 825-834. [2] Rousseaux M., et al. Rev. Neurol. (Paris), 2001; 157: 187-197

L'INTÉRÊT DE LA STIMULATION ÉLECTRIQUE FONCTIONNELLE (SEF) DU NERF FIBULAIRE CHEZ L'HÉMIPLÉGIQUE

S. Koçer, F. Rhein, T. Albert, Y. Youbi, unité des Explorations Fonctionnelles, centre de Coubert Decq P, Service de neurochirurgie, Hopital Henri Mondor, Creteil

Mots clefs : stimulation électrique fonctionnelle, hémiplégie, steppage, marche en équin Introduction : Chez le sujet hémiplégique, l'insuffisance de contrôle des releveurs du pied est un facteur important dans les troubles du schéma de la marche. Le passage du pas est gêné par le steppage, la stabilité est diminuée en phase d'appui. Habituellement l'orthèse dite « releveur du pied » est utilisée. Cette orthèse permet d'éviter le steppage mais présente certains inconvénients notamment d'ordre biomécanique en limitant la mobilité articulaire. Objectifs : Étudier l'intérêt de la SEF dans la prise en charge des troubles de la marche chez le sujet hémiplégique. Méthode : Sont inclus dans cette étude, les sujets hémiplégiques post AVC à plus de 6 mois de leur accident, autonome pour les transferts et capable de marcher minimum 50 mètres. Absence de troubles neuro cognitifs majeurs et capable de gérer la SEF. L'étude en cours concerne actuellement 10 patients. Les critères d'évaluation sont : la vitesse de la marche et endurance sur 10 mètres et 3 minutes de marche, l'index du coût physiologique (PCI) sur 10 m de marche, l'évaluation visuelle de la marche par « Physician's Rating scale » (PRS), La tolérance de l'appareillage par échelle de PIADS. L'évaluation est réalisée au début du traitement et au 3e mois. Résultats : (préliminaires) : À J1, l'accélération de la marche est notée chez tous les sujets avec une de vitesse entre 7 à 40% (moy : 27%) lors de l'épreuve de 3 minutes de marche. Cette amélioration de la vitesse est accompagnée d'une diminution du PCI chez 6 patients. Chez 3 autres, le PCI ne change pas, alors qu'il augmente chez un patient. Ces patients seront réévalués après 90 jours de SEF en continue dans la journée. Discussion et conclusion : La SEF présente des avantages théoriques. La stimulation en continue lors d'une activité fonctionnelle comme la marche peut aider à la récupération neurologique (carry over effect). Cette hypothèse reste à démontrer. La liberté articulaire peut permettre de préserver la propulsion en fin d'appui (push-off). Une étude randomisée, comparative (SEF contre Orthèse releveurs du pied) reste à faire pour mieux définir les indications de la SEF chez le sujet hémiplégique. Bibliographie : 1-Taylor, Arch Phys med Rehabil 1999, 80: 1577-83 2-Johnson, Arch Phys med Rehabil 2004, 85: 902-909 3-Burridge, Clinical rehabilitation 1997, 11: 201-210

OBJECTIVATION DE L'INTÉRÊT DE L'ORTHÈSE CHIGNON PAR ANALYSE QUANTIFIÉE DE LA MARCHE CHEZ L'ADULTE CÉRÉBROLÉSÉ

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C. Bleyenheuft 1, T. Lejeune 1, G. Caty 2, C. Detrembleur 2 Université catholique de Louvain, Cliniques universitaires Saint-Luc, Département de MPR 1200 Bruxelles - Belgique 2 Université catholique de Louvain, Unité de MPR - 1200 Bruxelles - Belgique.

Mots clefs : AVC, marche, orthèse

COMPARAISON D'UNE INJECTION DE TOXINE BOTULIQUE ET D'UN BLOC ANESTHÉSIQUE DU RECTUS FEMORIS SUR LA MARCHE DE PATIENTS CÉRÉBROLÉSÉS ADULTES PRÉSENTANT UN STIFF KNEE GAIT

J. Robertson, Dr Roche, Pradon, Dr Schnizler, Dr Genêt, Dr Denormandie, Dr Bensmail, Pr Bussel CHU - 92 Garches

Mots clefs : stiff Knee Gait, AQM, rectus femoris, toxine, bloc anesthésique Introduction : Le Stiff Knee Gait (SKG = diminution de la flexion maximale de genou en phase oscillante) est fréquent chez les patients cérébrolésés. Le SKG est souvent secondaire à une activité inappropriée du muscle Rectus Femoris (RF) durant la phase oscillante [1]. Objectifs : L'objectif de l'étude est de quantifier l'effet d'une injection de toxine botulique dans le muscle RF chez des patients hémiplégiques présentant une activité anormale du muscle RF en milieu de phase oscillante et de comparer ces résultats à ceux obtenus après bloc anesthésique. Méthodes : La marche à allure de confort de 10 patients cérébrolésés ayant un SKG et une activité anormale du RF en milieu de phase oscillante, a été quantifiée par l'analyse 3D avant puis après bloc anesthésique et 1 mois après injection de toxine botulique (Botox® 200U). Des tests fonctionnels ont également été réalisés avant et près intervention thérapeutique. Résultats : L'injection de toxine botulique dans le RF a permis une augmentation du pic de flexion de genou en phase oscillante de 7,6° (p<0,05) et du pic de vitesse angulaire de hanche et de genou au décollement des orteils. On ne retrouve pas de différences significatives entre les résultats obtenus après bloc anesthésique et après toxine. Sur le plan fonctionnel, on observe une tendance à l'amélioration de l'ensemble des paramètres et une différence significative pour la montée et la descente des escaliers. Discussion/Conclusion : Cette étude montre d'une part qu'une injection de toxine botulique dans le muscle RF augmente le pic de flexion de genou en phase oscillante et d'autre part qu'il n'existe pas de différences significatives entre ces résultats et ceux obtenus après bloc anesthésique. Ceci suggère que dans cette population où le RF a été incriminé, la réalisation d'un bloc anesthésique n'apporte pas d'informations supplémentaires. Bibliographie : Sung D. et Bang H., Motor branch block of the rectus femoris : Its effictivness in stiff-legged gait in spastic paresis. Arch Phys Med Reabil, 2000, 81: 910-5

Introduction : La marche de l'adulte hémiparétique est fréquemment perturbée par un steppage. Lorsqu'il est secondaire à une parésie des releveurs du pied, une orthèse suro-pédieuse peut être indiquée. Récemment, une nouvelle orthèse dynamique a été développée (Chignon) mais son intérêt n'a pas encore été objectivé. Objectifs : Étudier l'effet de l'orthèse Chignon sur la marche, en la comparant à une Orthèse MolletPlante préformée en thermo-plastique (OMP) et à la marche sans orthèse. Méthodes : Sept patients hémiparétiques chroniques (AVC) ont bénéficié d'un test de marche de 10 m et d'une analyse quantifiée de la marche sur tapis roulant. Ils ont été évalués sous 3 conditions différentes (dans un ordre aléatoire) : sans orthèse, avec une OMP et avec une orthèse Chignon. Résultats : La vitesse de marche spontanément adoptée sur 10 m est plus rapide avec l'orthèse Chignon (3,2+/-0,9 km/h) qu'avec l'OMP (2,8+/-1,0 km/h) et que sans orthèse (2,5+/-1,1 km/h, p=0,01). Le positionnement de la cheville à la pose du pied au sol est meilleur avec l'orthèse Chignon (0,6+/-4°, p=0,029) qu'avec l'OMP (-2,6+/-4°) ou que sans orthèse (-6,8+/-9°). De même la position de la cheville en milieu de phase oscillante est meilleure avec l'orthèse Chignon (2,6+/-5°, p=0,018) qu'avec l'OMP (-1,6+/-3°) ou que sans orthèse (-5,3+/-8°). Cette meilleure cinématique de la cheville avec l'orthèse Chignon induit une diminution significative du travail mécanique musculaire total(1) (0,86+/-0,29 J Kg-1 m-1 p=0,021) par rapport à l'OMP (0,90+/-0,29 J Kg-1 m-1) et par rapport à la marche sans orthèse (1,04+/-0,39 J Kg-1 m-1). Discussion/Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent un intérêt de l'orthèse Chignon par rapport à l'OMP chez le patient hémiparétique présentant un steppage. Ces résultats sont en cours de confirmation chez un plus grand nombre de sujets. Bibliographie : [1] Detrembleur & col., Energy cost, mechanical work, and efficiency of hemiparetic walking, Gait and Posture, 2003.

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AVC : mise au point

ÉTUDE DE LA SATISFACTION DES PATIENTS DANS LE TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ PAR TOXINE BOTULIQUE CHEZ L'ADULTE : RÉSULTATS DU « BOTULOSCOPE »

P. Marque, E. Castel, X. De Boissezon, D. Gasq, M. Labrunie, CF. Roques, « Groupe botuloscope ». Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Rangueil - 31 Toulouse

Mots clefs : hémiplégique, spasticité, membre supérieur, toxine botulique Introduction : Le « botuloscope » est un observatoire médico-économique des pratiques dans le domaine de la prise en charge de la spasticité par toxine botulique. Objectif : À partir de l'observation pragmatique de l'utilisation de la toxine dans le cadre du traitement de la spasticité focale du membre supérieur chez l'hémiplégique après AVC, nous avons étudié la satisfaction des patients et l'impact de ce traitement sur leur qualité de vie. Méthodologie : Le « botuloscope » est une étude ouverte prospective et multicentrique. 11 centres ont participé pendant 3 ans à cette étude chez l'adulte. Les patients inclus déterminaient avec le médecin les objectifs du traitement par toxine botulique. Ils ont été évalués à 1 mois, 3 mois et 6 mois après l'injection. Cette évaluation comprenait la mesure des amplitudes articulaires, score d'Ashworth, index moteur, Frenchay arm test, score d'incapacité pmsi. L'évaluation de la satisfaction était réalisée grâce à une EVA, celle de la qualité de vie par l'échelle RNLI. Résultats : 330 patients (âge moyen 54 +/- 14 ans) ont été inclus dans l'observatoire. 5 muscles étaient injectés en moyenne (Le FDS dans 70% des cas). 19 % des patients ont présentés des effets secondaires bénins. La posture spontanée du coude en position debout était significativement (p<0,001) améliorée entre M0 (53°) et M12 (46°). L'extension du poignet (+ 16°, p<0.0001), le score d'Ashworth des muscles injectés (-1 ; p<0.001) étaient significativement améliorés 1 mois, 3 mois et 1 an après l'injection. L'index moteur (médiane= 40), le frenchay arm test (médiane = 0) et l'incapacité (médiane = 10) restaient inchangés. 12 mois après la première injection, la moitié des patients estimait avoir été améliorée d'au moins 50% sur l'objectif n°1 du traitement (Q1 = 2,3 ; Q3=6,7). Cette satisfaction subjective s'accompagnait d'une amélioration significative (p<0,0001) de la qualité de vie des patients mesurée par le score RNLI (médiane M0 = 8 ; médiane M12 = 6) Discussion : Ces résultats sont concordants avec ceux de la littérature en ce qui concerne l'amélioration des données analytiques. Il démontre l'importance du choix des objectifs fonctionnels dans l'efficacité du traitement.

STIMULATION ÉLECTRIQUE DU NERF FIBULAIRE CHEZ UN PATIENT HÉMIPLÉGIQUE : UN INTÉRÊT FONCTIONNEL ?

A. Guinet, F. Genêt, N. Roche, C. Jourdan, N. Quintero, A. Schnitzler. Hôpital Raymond Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : hémiplégie vasculaire, spasticité, stimulation électrique transcutanée, varus équin Introduction : Nous avons évalué l'intérêt de la stimulation électrique sensitivomotrice par électrode de surface (TENS) du nerf fibulaire dans le traitement de la spasticité du muscle triceps sural (TS). Il n'existe pas d'étude contrôlée dans la littérature rapportant les bénéfices de ce type de traitement. Certains auteurs [1-2] montrent une diminution du réflexe H (muscle soléaire) quelques millisecondes suivant la stimulation électrique du nerf fibulaire (concept d'inhibition réciproque). Cas clinique : Patient âgé de 58 ans à huit mois d'évolution d'un AVC sylvien gauche entraînant une hémiplégie droite proportionnelle, une hypoesthésie et un syndrome frontal. À J0, il existe un clonus inépuisable du TS avec une spasticité cotée à 3 sur 4 (échelle d'Ashworth). La marche seule nécessite une canne tripode (Functional ambulation classification FAC classe 1) sans être sécurisée, malgré une bonne récupération des possibilités motrices proximales. L'appui au sol est rendu instable par un varus équin spastique au dépend du TS et du muscle tibial postérieur. Le Barthel est à 60. La spasticité du TS n'a pu être contrôlée par l'injection de toxine botulique, administration de Baclofene per-os et une orthèse releveur. L'échelle visuelle analogique (EVA) de satisfaction du patient est à 0/10. Nous avons réalisé une stimulation électrique par TENS (20 mA, 200 HZ), à raison de 30 minutes par jour, 5 jours sur 7, pendant 3 semaines, avec évaluation en aveugle par une kinésithérapeute. A 3 semaines, le score d'Ashworth du TS est inchangé, le clonus épuisable, l'appui au sol stable, la FAC à 6 (+5), le Barthel à 85(+25), l'EVA à 8/10(+8). La marche est sécurisée en intérieur avec une vitesse de marche mesurable à 0.24m/sec. Discussion/Conclusion : Dans la limite du simple aveugle, la stimulation électrique du nerf fibulaire a objectivement amélioré les capacités fonctionnelles de ce patient. Si ce résultat est confirmé par une étude contrôlée, la stimulation sensitivomotrice du nerf fibulaire pourrait être une alternative dans le traitement du varus-équin dû à l'hypertonie des muscles de la loge postérieure de jambe. [1] : Joodaki 2001 [2] : Robbins 2006

RISQUE DE THROMBOSE BASILAIRE APRÈS MANIPULATION VERTÉBRALE. À PROPOS D'UN CAS

E. Bliznakova, E. Herri-Martin, C. Juhel, P. Gallien, R. Brissot SMPRA Hôpital Pontchaillou. CHU Rennes - 35 Rennes

Mots clefs : manipulation cervicale, accident vasculaire cérébral, facteurs de risque Introduction - Objectifs : Les accidents vertébro-basilaires (AVB), complications graves des manipulations cervicales, ont une fréquence considérée comme faible (1/1 million de manipulations), mais certainement sous-évaluée (1,2). Le mécanisme généralement invoqué est la dissection artérielle. La thrombose du tronc basilaire a été rarement rapportée (8 cas retrouvés dans la littérature). Le pronostic est sévère avec 25% de décès ou des séquelles le plus souvent majeures. Nous rapportons un cas. Méthode - Résultats : Mme B., 39 ans a des antécédents de migraines traitées par ergotamine et tabagisme à 10 cigarettes/j. Une manipulation cervicale non médicale lui est faite pour cervicalgie apparue 48 h auparavant. Sept heures après, elle présente une tétraplégie incomplète avec coma survenu secondairement (Glasgow 7). L'artériographie met en évidence une thrombose du tronc basilaire sans signes évidents de dissection. Une thrombolyse est effectuée in situ six heures après le début du déficit neurologique. Le bilan étiologique initial était par ailleurs normal. La TDM à 5 mois met en évidence les séquelles ischémiques dans la protubérance et l'hémisphère cérébelleux gauche. Au 6e mois d'évolution, Mme B. mange seule, parle de façon distincte, marche avec 2 aides. Il persiste une atteinte des nerfs crâniens, un déficit complet du membre supérieur droit et un syndrome cérébelleux. Discussion/Conclusion : Des facteurs de risque étaient présents dans ce cas : céphalées migraineuses, tabagisme, réalisation de la manipulation à 48h du début d'une cervicalgie aiguë inhabituelle. L'évolution a été favorable malgré la réalisation tardive de la thrombolyse. Cette observation illustre le fait qu'un geste manipulatif ne saurait être fait sans un examen médical préalable. Bibliographie : 1) Dupeyron A, Vautravers P, Lecocq J, Isner-Horobeti ME. Complications following vertebral manipulation- a survey of a french region physicians. Ann Readapt Med Phys 2003 ; 46 (1) : 33-40. 2) Maigne JY, Goussard JC, Dumont F, Marty M, Berlison G. Is systematic radiography needed before spinal manipulation? Recommendations of the SOFMOO. Ann Readapt Med Phys 2006 ; 19.

LES TROUBLES DE LA DÉGLUTITION AU COURS DU 1er TRIMESTRE APRÈS ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL EN CENTRE DE RÉÉDUCATION

J-P. Crudo, CRF Bouffard-Vercelli Cap Peyrefite - 66 Cerbère

Mots clefs : troubles de la déglutition, test de capacité fonctionnelle, fausse route, réflexe, troubles phasiques, ascension laryngée, sensibilité 1. La déglutition permet le transport des aliments vers l'estomac et assure la protection des voies aériennes. Quand il y a accident vasculaire cérébral, 30% des malades développent des troubles cliniques de la déglutition. 2. La théorie actuelle sur le contrôle de la déglutition comporte deux temps : un acte réflexe c'est la déglutition involontaire ; un contrôle cortical, c'est la déglutition volontaire. 3. Nous avons choisi le test de capacité fonctionnelle de déglutition de M. Guatterie et V. Lozano qui va nous permettre de quantifier et de suivre l'évolution de ce dysfonctionnement. On a complété le test par une évaluation directe de la déglutition. D'autres tests complètent cette évaluation directe. 4. Sur 24 dossiers ? 16 présentent des troubles de la déglutition qui se traduisent par des fausses routes, 3 étaient sous sonde naso-gastrique. 5. Notre travail a permis d'établir d'une part un risque important, celui de la fausse route et sa prise en charge, et d'autre part l'intérêt des autres tests. Le réflexe nauséeux et les troubles phasiques nous paraissent importants dans l'approche du diagnostic mais aussi du pronostic. 6. M. Guatterie, V. Lozano : troubles de la déglutition. Évaluation fonctionnelle et prise en charge. Congrès « l'évolution et l'innovation des pratiques de soins ». Intersoins Aquitaine, 2003, Bordeaux. V. Woizard, M. Puesch, la réhabilitation de la déglutition chez l'adulte. SOLAL 2003.

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AVC : mise au point

INTÉRÊT À LONG TERME D'UNE THÉRAPIE PAR CONTRAINTE FORCÉE SUR LA MARCHE D'UN HÉMIPLÉGIQUE VASCULAIRE

P-Y. Libois, D. Zanchetta, P. Conterino Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, Service de Réadaptation - 6061 Montignies-sur-Sambre (Charleroi) - Belgique

Mots clefs : hémiplégie, thérapie contrainte, marche Peu de données existent sur l'intérêt à long terme d'une thérapie par contrainte forcée sur les performances de marche dans l'hémiplégie vasculaire. Nous rapportons l'évaluation de la marche d'un hémiplégique gauche six mois après son AVC. Une analyse quantifiée par locomètre est enregistrée avant une rééducation de quatre semaines par contrainte forcée des membres sains et comparée aux analyses enregistrées un mois après et trois mois après cette rééducation. La contrainte forcée consistait à faire marcher le patient en terrain varié une demi-heure par jour en portant 8 kg de « poids-bracelets » à la cheville saine et 3 kilos de « poids-bracelets » au poignet sain. Les résultats démontrent une amélioration significative des paramètres, notamment sur la vitesse de marche, la longueur du pas et la vitesse d'oscillation. Ces progrès se sont maintenus trois mois après l'arrêt du traitement. Ces résultats objectivent l'intérêt d'un entraînement par thérapie contrainte sur les paramètres de marche d'un hémiplégique vasculaire chronique. Bien que limitée, à ce jour, à un seul cas, cette observation nous encourage à ajouter cette méthode dans notre arsenal thérapeutique. Mots clefs : syndrome d'apnées du sommeil, AVC, PPC La pathologie respiratoire du sommeil modifie la vigilance et est un facteur de risque vasculaire. Matériel et méthode : La recherche est systématique en cas de ronflements irrégulier et/ou de somnolence diurne chez des patients admis en MPR. Le patient bénéficie, soit d'une exploration polygraphique ventilatoire soit d'une polygraphie complète Résultats : L'étude comprend treize patients : - onze explorés pendant le séjour en MPR et ont un syndrome dysmétabolique : quatre sont hémiplégiques, deux tétraplégiques avec obésité, un a eu un traumatisme thoracique avec insuffisance respiratoire et syndrome de la queue de cheval. Neuf sont traités par PPC dont un a des mouvements périodiques, un par ventilation à deux niveaux (apnées centrales), un a un arrêt des benzodiazépines. - deux sont déjà traités par pression positive (PPC) , ont un AVC L'amélioration de la vigilance et de la qualité de vie sont observées chez tous les patients traités. Discussion : L'amélioration de la vigilance mais autres causes de somnolence diurne doivent être analysées (lésions neurologiques, médicaments). Le syndrome d'apnées du sommeil est un facteur de risque vasculaire. Conclusion : La correction du syndrome d'apnées du sommeil permet d'améliorer la vigilance, de diminuer la durée d'hospitalisation. Une évaluation est nécessaire cher les sujets à risque. Bibliographie : Kaneko Y, Hajek VE, Zivanovic V, Raboud J, Bradley TD, McNicolas W.T., Bonsignore M.R. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease : current evidence, basic mechanisms and research priorities Eur. Respir J 2007; 29 : 156-178

PATHOLOGIE RESPIRATOIRE DU SOMMEIL : IMPACT EN MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION

1

M. Desjobert 1, S. Desjobert 2, R. Touchard 2, J-M. Paquet 1, C. Pierron 2, A. Sortais 1, F. Amellal 2 Unité de médecine du sommeil et de la Vigilance 2 Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Centre Hospitalier - 53 Laval

QUEL STATUT FONCTIONNEL POUR LE LOCKED IN SYNDROME ?

1

S. Ghorbel 1,2, F. Pellas 1,2, C. Benaim 1, F. Van Eckhout 2,M.Chaari 1, J. Pélissier 1 Département de Médecine Physique et de Réadaptation - CHU Nîmes - 30 Nîmes 2 Association du locked in syndrome France (ALIS)

Mots clefs : locked in syndrome, statut, fonctionnel, handicap

HÉMIPLÉGIE ET PARAOSTÉOARTHROPATHIE (POA)

Dr Lefebvre, Dr Pierrejean, Dr Jacob-Chia, Dr François, Dr Perrin, Dr Fender, Dr Sengler CHR - 68 Mulhouse

Mots clefs : paraostéoarthropathie, ossification hétérotopiques, hémiplégie, immobilisation Introduction : La 1re description d'ossification ectopique remonte à 1692 dans un contexte post-traumatique. Il faut attendre 1918 pour établir une corrélation entre cette formation d'os lamellaire « de novo » et une lésion neurologique [1], notamment chez le blessé médullaire, le cérébro-lésé mais aussi en cas de pathologie neurovasculaire (NV), situation où les descriptions sont le moins nombreuses. Objectif : Nous proposons de rappeler les hypothèses physiopathogéniques de la formation de ces POA. Nous expliquons les différentes attitudes de prévention, de dépistage et de traitement chez le patient NV. Méthodes : Analyse des données de la littérature. Description de 3 dossiers de patients hémiplégiques vasculaires avec POA de hanches. Résultats/Discussion/Conclusion : La POA constitue le plus grand nombre des ossifications hétérotopiques de l'organisme (80-95%) [1]. En cas d'atteinte neurologique, elle est observée jusqu'à 20-25% des cas [3]. Sa physiopathogénie reste mal connue mais les circonstances de sa survenue permettent de dégager des facteurs prédisposant (physiques, génétiques [2]). Il en découle des mesures de prévention primaire qui sont dans le champ de la rééducation. Sur le plan thérapeutique, l'empirisme règne notamment dans le domaine de la pathologie neurovasculaire et l'on se fie aux avis d'expert pour les protocoles de prise en charge symptomatique (antalgique, anti-inflammatoires, biphosphonates, radiothérapie, chirurgie). Bibliographie : [1] Dejerine J., Ceillier A. - Paraostéoarthropathies des paraplégiques par lésion médullaire. Ann. Méd., 1918, 5, 497-535 [2] Hunter T., Dubo HI., Smith NJ., Schroeder ML. - Paraosteoarthropathy and HLA. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1981 May, 62(5), 239-40 [3] Minaire P. - Paraostéoarthropathies neurogènes. Ann. Méd. Phys., 1982, 25, 51-55

Introduction : Le Locked in Syndrome (LIS) est une pathologie rare, dû le plus souvent à un AVC du tronc cérébral. Son pronostic a été amélioré à la phase aigue mais reste lourdement handicapante, pouvant compromettre le retour à domicile. Objectif : Évaluer les capacités fonctionnelles des LIS vivant à domicile. Méthodes : Étude transversale, intéressant 67 patients LIS à domicile par envoi postal d'un questionnaire évaluant les paramètres cliniques et fonctionnels notamment : la station assise, la préhension, l'utilisation fonctionnelle des récupérations pour la communication : validation ou désignation. Nous appliquons la définition de l'American Congress of Rehabilitation Medecine pour la classification du LIS. Résultats : 37 patients ont répondu, répartis en 3 groupes : 1-LIS vrai : 17 répondant aux critères de l'ACRM, feront l'objet de l'étude. 2-LIS(+) : 11 présentant un tableau de LIS auquel s'ajoutent d'autres symptomes par une autre atteinte du système nerveux central. 3-Ancien LIS : 9 qui ont présenté un tableau de LIS mais qui ont récupéré. L'âge moyen des vrais LIS est de 44,5 ans (33-57 ans), 12 sont des hommes. L'ancienneté du LIS est de 5,5 ans en moyenne. Le retour à domicile est effectif depuis 4,5 ans en moyenne. Tous les patients ont récupéré une commande volantaire du rachis cervical, et 11 n'ont pas d'équilibre assis. 7 des patients ont récupéré une ébauche de préhension d'au moins une main, 7 ont une commande des membres permettant la désignation et fonctionnelle pour la communication, 5 arrivent à faire fonctionner un contacteur. Tous les patients émettent des sons, 5 émettent des mots et syllabes. L'expression du « oui/non » se fait par les mouvements des paupières et des yeux chez 12/17. 11 possèdent un ordinateur. La communication se fait principalement à l'aide de l'alphabet sur tableau ou eppelée. Discussion/Conclusion : Les LIS ont des récupérations pouvant les déclasser de ce statut (ancien LIS). Les vrais LIS ont des capacités fonctionnelles limitées mais qui permettent une communication avec l'entourage à domicile. Nous proposons la classification fonctionnelle suivante : a/LIS complet et non oralisant, b/LIS complet utilisant une aide orale c/ LIS incomplet non oralisant, d/ LIS incomplet utilisant une aide orale

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AVC : mise au point

RÉCUPÉRATION NEUROLOGIQUE DES HÉMIPLÉGIQUES VASCULAIRES

S. Ben Yahia, S. Frioui, A. Zaoui, S. Elfrigui, F. Khachnaoui, N. Rejeb, Service de Médecine Physique Réadaptation Fonctionnelle, CHU Sahloul, Sousse, Tunisie

Mots clefs : accident vasculaire cérébral, hémiplegie, rééducation Introduction : L'AVC occupe la 3e cause de mortalité dans le monde et est à l'origine de nombreuses invalidités définitives. Les séquelles peuvent être très lourdes. L'hémiplégie en représente le tableau classique. Objectif : Le but de notre travail est d'apprécier la récupération fonctionnelle des patients hémiplégiques vasculaires et de rechercher les facteurs influençant la rééducation. Patients et méthodes : Étude déroulée sur 2 ans, concerne 50 patients hémiplégiques vasculaires, pris en charge en rééducation. Incorporés dans l'étude les patients souffrant d'une hémiplégie d'étiologie vasculaire. Un bilan de rééducation a été établi au début, en cours et en fin d'étude. Résultats : La moyenne d'âge de nos patients est de 70 +/- 11ans, avec prédominance masculine (56%). L'AVC est ischémique dans 84% des cas, hémorragique dans 12% cas. 80% des patients avaient initialement une préhension nulle contre 46% en fin de rééducation. 12% ont pu avoir une prise fine. Les patients ayant un syndrome épaule main (52%) ont gardé une préhension nulle. La persistance des troubles vésico-sphinctériens s'associe à une mauvaise récupération fonctionnelle : aucun patient n'a pu avoir une prise fine, 57 % ont un Barthel > 20, et 14 % sont devenus indépendants. Discussion/Conclusion : L'essentiel de la récupération neurologique se fait au cours de 8 à 12 semaines, délai au-delà duquel l'amélioration devient limitée, bien qu'une amélioration fonctionnelle puisse s'observer entre 6 mois et 1 an (1). Les troubles des fonctions supérieures et sensorielles retentissent sur le pronostic fonctionnel tout autant que les troubles moteurs et neuro-orthopédiques (2). La rééducation de la préhension est un chemin long et difficile. Les capacités maximales de récupération sont atteintes en moyenne en 6 mois. L'autonomie dans la vie quotidienne, est obtenue dans 80%. Bibliographie : 1- AMARENCO : Rééducation des accidents vasculaires cérébraux - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir.(Paris,France), Neurologie,17-046-U10,1995 ; 6p. 2- BEAUDOIN N, FLEURY J, BOULANGER Y.L. Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge - Ed. Techniques - Encycl Med. Chir. (Paris). Kinésithérapie Rééducation fonctionnelle, 26-455-A-10 ;1994 ;15p.

CAS CLINIQUE : UNE POUSSÉE DE SCLÉROSE EN PLAQUES PARTICULIÈRE

I. Fabreguet, A. Godard, A. Schnitzler, K. Autret, B. Bussel, F. Genêt, P. Azouvi CHU R. Poincaré - 92 Garches

Mots clés : AVC, SEP, défécit main, plasticité cérébrale Cas clinique : Un patient de 61 ans, hypertendu, dyslipidémique, suivi pour une sclérose en plaques (SEP) secondairement progressive, a consulté devant l'apparition brutale trois jours auparavant d'un déficit moteur de la main accompagné d'une hypoesthésie de l'hémicorps gauche. Le patient s'est automédiqué par 16 milligrammes de prednisone par jour pendant 3 jours. Le déficit sensitif a spontanément régressé contrairement au déficit moteur. L'apparition brutale des signes déficitaires, l'existence de facteurs de risque et la résistance à la cortisone ont fait évoquer un accident vasculaire cérébral. L'IRM cérébrale a retrouvé une lésion à prédominance corticale en isosignal T1, hypersignal T2, hypersignal en diffusion avec un coefficient de diffusion diminué de l'aire motrice de la main de l'hémisphère droit. Le diagnostic retenu a donc été celui d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique droit de l'aire motrice de la main. L'évolution a été globalement favorable. Discussion : L'AVC de l'aire motrice de la main est rare et de pronostic favorable. Il présente l'intérêt d'être un modèle de plasticité cérébrale. Des études ont montré l'existence de cette plasticité cérébrale dans la récupération motrice tant à la phase aiguë que chronique de l'AVC, avec notamment l'implication de l'hémisphère sain dans les premières semaines suivant l'ischémie. Conclusion : L'AVC de l'aire motrice de la main est rare mais doit être évoqué en cas d'atteinte isolée de la main. C'est un modèle de plasticité cérébrale. Bibliographie : Jaillard A, Martin CD, Garambois K, Lebas JF, Hommel M. Vicarious function within the human primary motor cortex ? Vicarious function within the human primary motor cortex ? A longitudinal fMRI stroke study. Brain. 2005 May;128(Pt 5):1122-38. Epub 2005 Feb 23.

VALIDATION DE LA BATTERIE D'ÉVALUATION DES NOMBRES AU QUOTIDIEN RÉVISÉE BENQ-R.

A. Peskine, C. Prevost, V. Ramel, E. Breille, P. Jiard, P. Pradat-Diehl Service de MPR, GHU Pitié Salpêtrière, Paris

Mots clefs : manipulation de données chiffrées, écologique, normalisation

L'INSULA : UNE ÎLE OUBLIÉE ?

A. Peskine, A. Galland, A. Weill-Chounlamountry, P. Pradat Diehl Service de MPR, GHU Pitié Salpêtrière - 75 Paris

Mots clefs : insula gauche, syndrome pseudo-thalamique, aphasie Introduction : Le lobe insulaire se situe au fond de la vallée sylvienne, caché par les replis corticaux. Les progrès récents en neuro-imagerie fonctionnelle, ont permis d'apporter de forts arguments en faveur de l'implication de l'insula dans de nombreuses fonctions, faisant d'elle une aire multimodale. L'objectif de ce travail est de décrire les signes cliniques associés à une lésion insulaire gauche acquise. Méthodes : Description d'un cas clinique et revue de la littérature. Résultats : Une jeune femme de 28 ans, droitière, dentiste, présenta un hématome développé dans la fissure sylvienne gauche débordant sur le lobe frontal gauche secondaire à une rupture d'anévrisme sylvien. Son examen clinique révélait des troubles sensitifs à tous les modes de l'hémicorps droit touchant le tronc sans déficit moteur, associés à une aphasie avec un trouble sévère de la production orale. Il existait des sensations désagréables de l'hémicorps droit. L'IRM cérébrale à distance retrouva un hyposignal insulaire gauche avec discrète lésion frontale gauche associée. L'étude de l'insula normale par l'imagerie fonctionnelle, la chirurgie éveillée ou encore les électrodes implantées ont mis en évidence plusieurs rôles : l'implication de cette région dans la sensibilité et notamment dans les phénomènes douloureux est importante ; le rôle de l'insula gauche dans la production verbale orale semble capital. On a aussi impliqué l'insula dans le ressenti des émotions, et dans les addictions.. Dans les différentes pathologies, vasculaires et dégénératives pouvant impliquer l'insula, on a noté certains signes particulièrement associés aux lésions insulaires : des douleurs, plus rarement des troubles sensitifs objectifs mais aussi des troubles du langage (troubles de répétition, mutisme, apraxie du langage, difficultés de planification motrice de la parole). Discussion/Conclusion : Ce tableau clinique nous a permis d'associer un syndrome pseudothalamique à une lésion insulaire. Bibliographie : Somatosensory and pain responses to stimulation of the second somatosensory area SII in humans. A comparison with SI and insular responses. Mazzola L, et al. Cereb Cortex 2006 Jul 16:960-8 Strokes restricted to the insular cortex. Cereda C et al. Neurology 2002 Dec 59:1950-5.

Introduction : Les troubles du calcul sont fréquents après AVC mais leur évaluation n'est pas systématique. Les manipulations des quantités numériques dépendent des structures pariétales droites et gauches. Ainsi, les patients cérébrolésés droit et gauche peuvent présenter des difficultés dans l'utilisation des nombres (plutôt en cas de lésion gauche) ou des quantités (plutôt en cas de lésion droite). Les batteries d'évaluation classiques ont été développées pour analyser les différents troubles du calcul. Nous proposons une batterie écologique évaluant la manipulation des données chiffrées. Méthodes : Élaboration et validation d'une batterie d'évaluation des nombres au quotidien auprès d'une population témoin. Les sujets sont répartis en trois niveaux culturels et trois tranches d'âge allant de 20 ans à 79 ans. Recherche de normes validées et d'un effet significatif du sexe, du niveau culturel et de l'âge sur les résultats. Résultats : Cette batterie comporte 11 épreuves utilisant des données chiffrées utiles dans la vie quotidienne comme la lecture de l'heure, le remplissage d'un chèque. L'ensemble de la batterie nécessite une demi-heure de test chez le sujet sain. Nous n'avons pas trouvé d'effet significatif du sexe sur les résultats ; en revanche le niveau culturel et l'âge étaient à prendre en compte. Les sujets d'âge compris entre 50 et 79 ans et de niveau culturel inférieur à 8 années de scolarité avaient des résultats plus faibles. Discussion/Conclusion : Cette épreuve permet une évaluation de la manipulation des données chiffrées en vie quotidienne. Le niveau culturel et l'âge sont à prendre en compte surtout chez les sujets les plus âgés de bas niveau socio-culturel. Nous sommes actuellement en train de valider l'utilisation de cette batterie chez des sujets cérébro-lésés. Bibliographie : Cohen L, et al.. Language and calculation within the parietal lobe : a combined cognitive, anatomical and fMRI study. Neuropsychologia. 2000;38:1426-40. Dellatolas G, et al. Assessment of calculation and number processing using the EC301 battery : cross-cultural normative data and application to left- and right-brain damaged patients. J Int Neuropsychol Soc. 2001 Nov;7:840-59.

BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

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AVC : mise au point

DEVENIR À 3 MOIS DE LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS VICTIMES D'ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL

Z. Ben Salah Frih 1, S. Boudokhane 1, S. Chebl 2, Y. Fendri 1, A. Jellad 1 Service de Médecine Physique Réadaptation Fonctionnelle, CHU Monastir - Tunisie 2 Service de Neurologie CHU Monastir - Tunisie

Mots clefs : AVC, handicap, qualité de vie Introduction : L'accident vasculaire cérébral (AVC) représente la cause la plus fréquente d'handicap acquis à l'âge adulte. La plupart des études ont évalué le devenir fonctionnel de cette population. L'étude de la qualité de vie est un nouveau concept qui mérite d'être plus développé. Objectifs : Apprécier, à court terme, la qualité de vie des patients victimes d'AVC à travers le devenir fonctionnel, neuropsychologique et psycho-social. Méthodes : Après un diagnostic initial et inclusion dans l'étude, chaque sujet bénéficie d'une évaluation dans les 48 premières heures, à 1 mois et à 6 mois d'évolution avec recueil de données démographiques, cliniques, radiologiques et cotations du National Institut of Health Stroke Scale (NIHSS), index de Demeurisse, Postural Assessment Scale for Stroke (PASS), Mini Mental Status Examination (MMSE), Index de Barthel (IB), Mesure d'Indépendance Fonctionnelle (MIF), Hospital Anxiety and Depression scale (HAD), Indice de Réintégration à la Vie Normale (IRNV) et le l'indice de qualité de vie : SF36. Résultats : Nous avons recruté 30 patients d'âge moyen 60 ans. L'AVC était ischémiques dans la majorité des cas (90%) et l'hémiplégie était droite dans 63,3% des cas. La valeur moyenne du NIHSS était de 7±5,2. Tous les paramètres évalués étaient corrélés à la cotation du NIHSS. L'IRNV perception de soi était corrélé au HAD dépression (r=0,575, p<0,005). Nous avons observé au cours de l'évolution une amélioration significative des différents scores fonctionnels et pas ceux de l'IRNV perception de soi, du score de SF36 et du HAD. Discussion/Conclusion : À la phase aiguë, l'accident vasculaire cérébral est considéré comme un événement traumatisant modifiant l'avenir et les projets de la personne atteinte, expliquant les corrélations significatives notées dans notre étude du NIHSS aux différentes échelles d'évaluation.

TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS APRÈS AVC. À PROPOS D'UN CAS

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J-C. Daviet 1, F. Macian 2, A. Stuit 1, C. Verdié-Kessler 1, M. Munoz 1, P. Dudognon 1, J-Y. Salle 1 Service de MPR, Hôpital J Rebeyrol, CHU - 87 Limoges. 2 Service de neurologie, CHU Dupuytren - 87 Limoges

Mots clefs : accident vasculaire cérébral, trouble obsessionnel compulsif

Nous rapportons une nouvelle observation de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) après accident vasculaire cérébral (AVC). Une perturbation du fonctionnement des boucles frontosouscorticales pourrait être en cause. Cas clinique : Mr L. a été victime d'un AVC ischémique Sylvien superficiel pré-rolandique gauche en 1994. Il garde une hémiparésie séquellaire du membre supérieur et une aphasie non fluente sans trouble de compréhension majeur. Treize ans plus tard, une consultation est motivée par l'existence d'idées fixes, d'actes compulsifs et de nombreux rituels qui empoisonnent la vie du patient et de sa femme. Le début des troubles est difficile à préciser, 2 ou 3 ans après l'AVC avec aggravation progressive depuis 3 ans. Une consultation psychiatrique confirme le diagnostic de TOC sur structure obsessionnelle et élimine l'existence d'un syndrome dépressif associé. Le bilan neuropsychologique montre l'absence de troubles du comportement d'origine frontale, de troubles dysexecutifs, de troubles de l'attention, de troubles de la mémoire, d'apathie, de troubles de l'humeur. Le traitement par sérotoninergiques a été efficace mais interrompu du fait d'effets indésirables sur la sexualité et remplacé par Tofranil et neuleptil. Discussion : Plusieurs observations de TOC après AVC ont été rapportées, en particulier après atteinte des ganglions de la base, atteinte orbito-frontale gauche mais également après infarctus sylvien étendu. Les manifestations cliniques semblent proches de celle des TOC vus en psychiatrie, avec ou sans troubles cognitifs associés. La survenue du TOC serait en rapport avec une perturbation du fonctionnement des boucles préfronto-souscorticales. Le traitement est identique aux formes psychiatriques. Conclusion : Cette association n'est pas fortuite et le diagnostic ne doit pas être méconnu pour proposer un traitement au patient. Coetzer BR. Obsessive-compulsive disorder following brain injury : a review. Int J Psychiatry Med 2004 ; 34 : 363-77. Kim KW. Obsessive-compulsive disorder associated with a left orbitofrontal infarct. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002;14:88-89.

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BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

PARAPLÉGIE

· Centres de référence pour blessés médullaires : filière de soins et recommandations nationales B. Perrouin-Verbe, J-F. Mathé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 36 · La filière et le parcours de soins en Belgique M. Ventura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 36 · Place de la Médecine Physique et de Réadaptation dans la prise en charge de patients paraplégiques par métastase rachidienne C. Fattal, F. Schindler, D. Gault, C. Leblond, L. Gania, D. Goossens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 36 · Facteurs de risque d'escarre chez le blessé médullaire aux différentes phases de la prise en charge : revue systématique de la littérature A. Gélis, C. Fattal, J. Pelissier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 36 · Analyse des ratios de force isocinétique entre agonistes et antagonistes au niveau de l'épaule et du coude chez les blessés médullaires D. Gagnon, L. Noreau, S. Nadeau, P. Dehail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 37 · La sexualité dans un groupe de SPINA BIFIDA : résultats d'une enquête M. Lombard, P. Arhan, F. Haffner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 37 · Adaptations vasculaires périphériques suite à un entraînement en pédalage passif réalisé au domicile de sujets paraplégiques L. Ballaz, N. Fusco, A. Crétual, R. Brissot, B. Langella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 37 · Influence d'un exercice de pédalage passif sur la spasticité musculaire chez des sujets paraplégiques L. Ballaz, N. Fusco, A. Crétual, R. Brissot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 37 · Démarche précoce d'insertion : à propos des blessés médullaires Dr D'apolito, Dr Schnitzler, Dr Descatha, A-L. Brard, N. Manson, Pr Ameille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 38 · Myélinolyse centropontine et extrapontine chez un patient tétraplégique traité par desmopressine J. Sebbon, F. Muller, S. Rouleaud, M. Barat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 38 · Atteinte sévère de la marche dans les suites de rupture d'une culotte aortique par fistule duodénale Dr Lefebvre, Dr Pierrejean, Dr Sengler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 38 · Résultats fonctionnels du Syndrome de Guillain-Barré (A propos de 26 cas) S. Ben Yahia, Y. Fendri, S. Elfrigui, A. Zaoui, F. Khachnaoui, N. Rejeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 38 · Valeur du bilan urodynamique dans la prevention des complications du haut appareil urinaire chez les paraplégiques S. Sakota-Maric, N. Vavra-Hadziahmetovic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 39 · Une couleur violette surprenante A. Palacio, D. Abbas, H. Le Guern, F. Beuret-Blanquart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 39 · La V.A.C. Therapy est-elle aussi efficace chez les patients neurologiques ? C-L. Nguyen Hoang, J. Brie, J-C. Daviet, M. Munoz, C. Verdié-Kessler, A. Ducrest-Stuit, J-Y. Salle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 39 · Particularités de prise en charge en service MPR de lésions médullaires dans un contexte de spondylarthrite ankylosante : à propos de 8 cas F. Dischler, Dr Fattal, Dr Rouays-Mabit, Dr Verollet, Dr Enjalbert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 39 · Devenir fonctionnel des infarctus médullaires : à propos de 5 cas A. Zaoui, S. Ben Yahia, F. Khachnaoui, S. Frigui, N. Rejeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 40 · Récupération partielle d'une paraplégie T7 sensitivomotrice complète sous étanercept : à propos d'un cas M. Dinomais, G. Egon, I. Richard, P. Menei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 40 · Une tentative de suicide impressionnante mais de bon pronostic E. Galano, A. Geli, A. Dupeyron, J. Pelissier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 40 · Hypertension portale chez le paraplégique : du sang dans les urines ? Dr Verollet, Dr Fattal, Dr Dischler, Dr Yousfi, Dr Louis, Pr Gallix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 40 BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

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Paraplégie

CENTRES DE RÉFÉRENCE POUR BLESSÉS MÉDULLAIRES : FILIÈRE DE SOINS ET RECOMMANDATIONS NATIONALES

B. Perrouin-Verbe, J-F. Mathé CHU Nantes, service MPR neurologique, Hopital St Jacques - 44 Nantes

Mots clefs : blessés médullaires La lésion médullaire est à l'origine d'un tableau de déficiences multisystèmiques, source de nombreuses complications morbides. La prise en charge de ces patients impose une parfaite connaissance de la néophysiologie spinale, des programmes de soins et de substitution adaptés. Cette prise en charge globale s'inscrit dans un continuum de J0 et tout au long de leur vie. Le centre de référence de MPR doit en constituer le pivot. Centre de références, modèles anglo-saxons : Ces premiers modèles ont vu le jour au détours du deuxième conflit mondial dans les pays anglo-saxons. En 1970 est créé aux États-Unis le premier Model SCI system évoluant vers un National SCI System Models network regroupant 27 centres de références. La mission des Model SCI Systems (centre régional) comprend 5 composants : le développement de services médicaux d'urgence adaptés, la possibilité de soins aigus, de programmes de rééducation, d'une prise en charge psychosociale et de réinsertion, enfin d'un programme de suivi. Ce Model SCI Care System a été à l'origine de la création du National Spinal Cord Injury Data Research Center (NSCIDRC) et d'une banque de données nationales. Les données de la littérature ont validé ce modèle organisationnel en terme de diminution de mortalité, de morbidité et d'amélioration de l'espérance de vie des blessés. En aiguë, la prise en charge dans des unités spécifiques (pré requis, 25 nouveaux blessés/an) entraîne une diminution de la mortalité initiale de 50%, ainsi qu'une amélioration de la récupération neurologique. À la phase de rééducation, il existe une différence d'incidence des complications selon que la rééducation est effectuée dans des unités spinales spécifiques ou polyvalentes. Recommandations nationales : La circulaire de la DHOS du 18 juin 2004 relative à la filière de prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des traumatisés crânio-cérébraux et des traumatisés médullaires a précisé les conditions d'organisation régionale tant à la phase aiguë qu'à la phase secondaire. L'Académie de médecine a recommandé en mai 2005 aux autorités sanitaires l'établissement d'une liste des centres de références spécialisés à la phase aiguë et de centres de rééducation spécialisés, ce qui verra peut-être le jour avec le nouveau SROS SSR.

PLACE DE LA MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION DANS LA PRISE EN CHARGE DE PATIENTS PARAPLÉGIQUES PAR MÉTASTASE RACHIDIENNE

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C. Fattal 1, F. Schindler 1, D. Gault 2, C. Leblond 3, L. Gania 3, D. Goossens 4 - Centre Mutualiste Neurologique Propara - 34 Montpellier 2 - Centre de Réadaptation Fonctionnelle Clémenceau - 67 Strasbourg 3 - Centre Bouffard-Vercelli - 66 Cerbère 4 - Centre La Tour de Gassies - 33 Bruges

Mots clefs : paraplégie, métastase rachidienne, épidurite, oncologie, rééducation

Introduction : L'admission de patients paraplégiques par cancer dans une unité MPR demeure très rare malgré les progrès de la prise en charge oncologique et l'augmentation de la survie. La revue de littérature ne fait état, à ce jour, que de 5 publications émanant d'équipes MPR. Objectifs : Apprécier la marge de manoeuvre et la pertinence d'une prise en charge MPR de patients présentant une paraplégie métastatique. Méthodes : Étude rétrospective de 16 dossiers portant sur l'analyse de la comorbidité, l'évolution fonctionnelle et les contraintes spécifiques de prise en charge Résultats : La comorbidité est dominée par la quasi-omniprésence des douleurs et de la fatigue. La progression fonctionnelle dans un cadre temporel limité est réelle et justifie des contrats de soins de rééducation de courte durée. Dans une grande majorité de cas, l'institutionnalisation a été évitée et le retour à domicile réalisé de manière organisée. Discussion/Conclusion : Cette revue rétrospective confrontée aux données de littérature nous conforte dans l'idée qu'il existe une marge de manoeuvre pour aider ces personnes à traverser les derniers mois ou années de leur vie, en adaptant au mieux l'environnement humain et technique à leur situation et en limitant la co-morbidité relative à la fois, à la paraplégie et à la maladie cancéreuse sous-jacente. Eriks, I.E., E.L. Angenot, and G.J. Lankhorst, Epidural metastatic spinal cord compression : functional outcome and survival after inpatient rehabilitation. Spinal Cord, 2004. 42(4) : p. 235-9 Guo, Y., et al., Prognostic factors for survival in metastatic spinal cord compression: a retrospective study in a rehabilitation setting. Am J Phys Med Rehabil, 2003. 82(9): p. 665-8. McKinley, W.O., M.E. Huang, and K.T. Brunsvold, Neoplastic versus traumatic spinal cord injury : an outcome comparison after inpatient rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil, 1999. 80(10): p. 1253-7.

LA FILIÈRE ET LE PARCOURS DE SOINS EN BELGIQUE

M. Ventura Président de l'AFIGAP, Centre de Traumatologie et de Réadapatation (CTR) - 1020 Bruxelles - Belgique

Une des caractéristiques du système des soins de santé en Belgique est qu'il est décrit comme libéral. En principe, tout patient peut se faire soigner où il le désire et tout hôpital peut traiter n'importe quelle affection. À cette règle, considérée comme un droit absolu, il n'existe que quelques dérogations et encore toutes récentes. Le système se complique davantage lorsque l'on sait qu'il existe une importante concurrence non seulement au niveau linguistique mais également au niveau confessionnel ce qui, en pratique, crée plusieurs réseaux de soins différents pouvant potentiellement traiter les mêmes pathologies. La prise en charge des lésions médullaires se fait de façon assez classique avec un traitement aigu dans les hôpitaux généraux, et particulièrement dans les services de soins intensifs et de neurochirurgie, puis, après stabilisation, vers des centres de réadaptation. L'organisation de ces transferts est cependant tout à fait libre puisqu'il n'y a ni incitant ni contrainte à référer les patients vers les centres les plus spécialisés ou disposant des équipes les plus expérimentées. Certaines unités ou services de réadaptation se sont en effet spécialisés dans le traitement et le suivi au long cours de ces patients. Malheureusement, certains patients échappent au système, en particulier les patients présentant les lésions les moins étendues, les patients les plus lourds, principalement les tétraplégiques surtout s'ils sont ventilés, étant orientés vers les centres de réadaptation les plus spécifiques. Ainsi, plusieurs parcours de soins (itinéraires cliniques) coexistent pour les blessés médullaires. L'utilisation suboptimale des ressources existantes a incité les pouvoirs publics subsidiant (l'INAMI, Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité qui est en gros l'organisme payeur de la réadaptation, et le Ministère de la Santé Publique) à réagir. Ainsi, un audit a été réalisé dans le secteur de la réadaptation avec clairement une volonté de rationaliser le système. Par ailleurs, le centre d'expertise des soins de santé a été mandaté par le Ministre de la Santé Publique pour réaliser une enquête sur la prise en charge en réadaptation en Belgique en comparant notre modèle à celui de nos voisins européens. Si ces travaux aboutissent, ils devraient a priori favoriser la création de réseaux de soins spécifiques pour différentes pathologies lourdes prises en réadaptation et en particulier pour la lésion médullaire.

FACTEURS DE RISQUE D'ESCARRE CHEZ LE BLESSÉ MÉDULLAIRE AUX DIFFÉRENTES PHASES DE LA PRISE EN CHARGE : REVUE SYSTÉMATIQUE DE LA LITTÉRATURE

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A. Gélis 1, C. Fattal 2, J. Pelissier 1 - Département de Médecine Physique et Réadaptation, Hôpital Caremeau - 30 Nîmes 2 - Centre de Rééducation Neurologique Mutualiste PROPARA, Parc Euromédecine - 64 Montpellier

Mots clefs : escarre, facteur de risque, blessé médullaire, paraplégie, tétraplégie, revue systématique, réseau de soins

Introduction : L'escarre est la complication la plus fréquente après traumatisme médullaire. Les échelles de risque fondées sur les concepts physiopathogéniques de l'escarre ne permettent pas de distinguer les individus à risque dans cette population. La mise en évidence de facteurs de risque épidémiologiques propres parcours du blessé médullaire pourrait permettre d'identifier les individus à risque aux différentes étapes de leur prise en charge. Objectif : L'objectif de l'étude était de déterminer l'état actuel des connaissances sur les facteurs de risque avérés ou supposés d'escarre chez le blessé médullaire aux différentes phases de sa prise en charge. Méthodologie : Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature, selon le modèle de la Cochrane Library (1). Cette méthode permet d'avoir une approche reproductible et qualitative de la littérature. La réalisation d'une méta-analyse n'a pas été possible, compte tenu des études retrouvées. Résultats : L'analyse de la littérature a permis de retenir 20 articles. Les facteurs de risque ne sont pas identiques aux différentes phases de la lésion médullaire : ils semblent essentiellement liés aux modalités de prise en charge à la phase aiguë, pour devenir plurifactoriels (socio-démographiques, neurologique, comportementaux) lors du retour à domicile. Discussion : Le niveau de preuve des différents facteurs évoqués est variable, ce qui pourrait faire l'objet d'études complémentaires. L'impression générale permet cependant de mener une réflexion sur l'organisation des soins et la gestion du risque d'escarre aux différentes phases de la lésion médullaire. (1) Green, S. and J. Higgins, Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5. May 2005

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Paraplégie

ANALYSE DES RATIOS DE FORCE ISOCINÉTIQUE ENTRE AGONISTES ET ANTAGONISTES AU NIVEAU DE L'ÉPAULE ET DU COUDE CHEZ LES BLESSÉS MÉDULLAIRES

D. Gagnon 1, L. Noreau 1, S. Nadeau 1, P. Dehail 2 1 - Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation, Institut de réadaptation de Montréal Montréal, Canada 2 - EA Handicap et système nerveux, Universités de Bordeaux - 33 Bordeaux

Mots clefs : blessés médullaires, épaule, ratios de force Introduction : Chez les blessés médullaires, une meilleure connaissance des ratios de force des muscles proximaux préservés au niveau des membres supérieurs, pourrait permettre de proposer des protocoles précis et individualisés de renforcement musculaire. Objectif : Étudier, chez des blessés médullaires, les ratios de force isocinétique de six groupes musculaires des membres supérieurs et en analyser les facteurs de variation. Méthode : 19 sujets d'âge moyen 41 +/- 9 ans, dont 3 tétraplégiques et 16 paraplégiques ont participé à cette étude. Les mouvements testés en isocinétisme (Biodex-R-) étaient la flexion-extension de l'épaule (de -35° à +70° de flexion), l'abduction-adduction de l'épaule (de 15° à 60° d'abduction) et la flexion-extension du coude (de 0° à 90° de flexion). Pour chaque mouvement, les sujets réalisaient 2 répétitions à 3 vitesses (30°/s, 60°/s, 120 °/s) en mode concentrique avec préchargement de 1 sec. Les ratios de force ont été analysés en fonction des vitesses de mouvement, des secteurs angulaires (tous les 15° sur l'ensemble de l'amplitude) et du niveau lésionnel. Résultats : Le ratio moyen des moments de force maximaux fléchisseurs / extenseurs d'épaule était compris entre 1,12 et 1,16, celui des abducteurs / adducteurs d'épaule entre 0,91 et 0,98 et celui des fléchisseurs / extenseurs du coude entre 1,01 et 1,09. Une modification significative du ratio fléchisseurs / extenseurs d'épaule (F = 71,7 ; p < 0,001) et abducteurs / adducteurs (F = 83,7 ; p < 0,001) était observée en fonction du secteur angulaire considéré. La vitesse de mouvement ne modifiait pas la valeur des ratios. Le niveau lésionnel était positivement corrélé à la valeur des différents ratios (r : [0,47 - 0,8] suivant les secteurs angulaires et la vitesse). Conclusion : L'analyse des ratios de force en fonction des secteurs angulaires apporte des informations supplémentaires par rapport à l'étude isolée des ratios des moments de force maximaux. Elle permet de mieux appréhender l'équilibre musculaire qui s'établit à l'épaule et pourrait guider les protocoles de renforcement musculaire destinés aux blessés médullaires. Hughes RE et al. Normative values of agonist-antagonist shoulder strength ratios of adults. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:1324-1326.

ADAPTATIONS VASCULAIRES PÉRIPHÉRIQUES SUITE À UN ENTRAÎNEMENT EN PÉDALAGE PASSIF RÉALISÉ AU DOMICILE DE SUJETS PARAPLÉGIQUES

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L. Ballaz 1, N. Fusco 1, A. Crétual 1, R. Brissot 2, B. Langella 3 - Laboratoire Mouvement, Sport, Santé. UFR APS, Université de Rennes 2 - 35 Rennes 2 - Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Pontchaillou - 35 Rennes 3 - Service d'exploration par ultrasons. CHU Pontchaillou UF d'imagerie vasculaire non invasive - 35 Rennes

Mots clefs : paraplégie, pédalage passif, adaptations vasculaires, auto-rééducation Introduction : Les personnes paraplégiques présentent des résistances artérielles périphériques importantes. Suite à un entraînement en marche passive, une amélioration des paramètres vasculaires périphériques et une augmentation du volume musculaire ont été mises en évidence (Ditor et coll., 2005). Lors d'un mouvement de pédalage passif, Ballaz et coll. (2007) ont montré une augmentation du flux sanguin au niveau de l'artère fémorale. Objectifs : Connaître l'influence d'un entraînement au domicile en pédalage passif sur les adaptations vasculaires périphériques. Méthodes : Quatorze sujets paraplégiques ont été répartis de manière aléatoire dans un groupe contrôle (GC, n=7) et dans un groupe expérimental (GE, n=7), réalisant un entraînement en pédalage passif de 36 séances (30 min/séance) sur un ergocycle motorisé (R-Go Dom ®, DCO engineering). Au niveau de l'artère fémorale, une mesure doppler au repos et immédiatement après un exercice de 10 minutes de pédalage passif a été réalisé, avant et après la période d'entraînement. La mesure doppler a permis de calculer la vitesse moyenne (Vmoy) et un indice de vitesse (IV), indicateur de la résistance artérielle. Résultats : Six sujets du GE ont réalisé l'entraînement seul. Suite à l'entraînement, la Vmoy de repos du GE n'évolue pas de manière significative (5,35±1,2 vs 6,65±2,9 cm/s ; p=0,07). Dans le GE les valeurs de Vmoy post-exercices, après l'entraînement, sont plus élevées (+40%, p<0,05) et celles de l'IV plus faibles (1,04±0,2 vs 1,21±0,2 ; p<0,05) que les valeurs mesurées avant entraînement. Dans le GC ces valeurs restent inchangées (puissance>0,8). Discussion/Conclusion : Un entraînement en pédalage passif est réalisable au domicile des personnes paraplégiques. Six semaines d'entraînement améliorent la réponse hémodynamique à l'exercice aigu de pédalage passif. Ces résultats ouvrent de nouvelles pistes sur l'intérêt thérapeutique du pédalage passif. Bibliographie : Ballaz L et coll. Acute Peripheral Blood Flow Response Induce by Passive Leg Cycle Exercise in People With Spinal Cord Injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007; Avril 88(4) Ditor DS et coll. The effects of body-weight supported treadmill training on cardiovascular regulation in individuals with motor-complete SCI. Spinal Cord 2005;43:664-73.

LA SEXUALITÉ DANS UN GROUPE DE SPINA BIFIDA : RÉSULTATS D'UNE ENQUÊTE

M. Lombard 1, P. Arhan 2, F. Haffner 2 1 - MPR Le Mans 2 - Association spina bifida et handicaps associés (ASBH) - 94 Le Plessis Trevisse

Mots clefs : spina bifida, sexualité Objectif : Cette enquête était destinée à connaître les différents problèmes d'une population de patients atteints de Spina bifida, dont nous rapportons ce qui concerne leur sexualité. Méthodes : Auto-questionnaire diffusé par l'ASBH, envoyé à ses adhérents par voie postale, avec le journal de l'association ; seuls les questionnaires totalement renseignés ont été dépouillés ; les questions portaient sur tous les domaines de leur vie. Résultats : 118 patients âgés de 15 à 61 ans ont répondu aux questions sur leur vie intime : chez les femmes : 18% disent avoir un ami intime et 13% vivent en couple ; chez les hommes ;18% disent avoir une amie intime et vivent en couple. Le questionnaire a tenté de préciser la qualité de la vie sexuelle : les femmes signalent des contacts sexuels (34%),des rapports sexuels (31%), du plaisir (31%) des zones érogènes (35%), des orgasmes (18%) ; 37% des hommes ont des zones érogènes et 25% ont des rapports sexuels, l'éjaculation n'est normale que 2 fois sur 3 ; ce faible chiffre de coït s'explique par les difficultés d'érection ; encore y a-t-il des variations avec l'âge et c'est la tranche des 20 à 30 ans qui a les performances les meilleures tant pour les érections spontanées que pour les rapports sexuels ; mais les érections suscitées par un désir sexuel sont maximum (70%) dans la tranche des 30 à 40 ans. Un seul patient utilise les injections intra caverneuses et aucun inducteur d'érection. Dans ces conditions, qu'en est-il des possibilités de procréation ? 3 hommes et 8 femmes ont eu des enfants, soit 11 parents chez 129 adultes (8,5%) Les femmes sont favorisées : elles ont plus de rapports sexuels et plus de maternités. L'absence d'incontinence ou la maîtrise des fuites urinaires semble un facteur favorisant pour la vie sexuelle. À noter que seulement 41% des patients ont eu une information sur leurs possibilités génito-sexuelles. Discussion/Conclusion : Existe-t-il une hypofertilité masculine ? Il reste à mieux informer ces patients et à les aider dans des consultations de sexologie dans le cadre de consultations pluridisciplinaires. Bibliographie : [1] Palmer JS, Kaplan WE , Firlit CF Erectile dysfunction in patients with spina bifida is a treatable condition. J Urol 2000 Sep 164 (3 Pt 2) 958-61

INFLUENCE D'UN EXERCICE DE PÉDALAGE PASSIF SUR LA SPASTICITÉ MUSCULAIRE CHEZ DES SUJETS PARAPLÉGIQUES

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L. Ballaz 1, N. Fusco 1, A. Crétual 1, R. Brissot 2 - Laboratoire Mouvement, Sport, Santé. UFR APS - Université de Rennes 2 - 35 Rennes 2 - Service de médecine physique et de réadaptation. CHU Pontchaillou - 35 Rennes

Mots clefs : paraplégie, pédalage passif, spasticité musculaire, pendulum test

Introduction : la mobilisation passive permet de réduire à court terme le niveau de spasticité musculaire (Nuyens, 2002). Le pédalage passif à partir d'un fauteuil roulant est un exercice facilement réalisable en autonomie par un sujet paraplégique. Chez cette population, Kakebeeke et coll. (2005) n'ont mesuré aucune évolution significative du moment articulaire suite à un exercice de pédalage passif. Pourtant, parmi les dix sujets, six d'entre eux estiment que cet exercice a diminué leur niveau de spasticité. Objectifs : Connaître l'influence d'un exercice aigu de pédalage passif sur la spasticité musculaire de sujets paraplégiques. Méthodes : Six sujets paraplégiques souffrant de spasticité musculaire au quadriceps (score sur l'échelle d'Ashworth (SEA +/- 1) et 4 sujets paraplégiques non spastiques (SEA = 0) ont été inclus. Après l'évaluation du SEA, ils ont réalisé 3 pendulum tests sur chaque jambe avant et après 10 minutes de pédalage passif à 40 rotations par minute. La vitesse de rotation du pédalier est augmentée de manière régulière pendant la première minute. La vitesse maximale de flexion de la jambe est le paramètre principal pour évaluer le niveau de spasticité. Résultats : Les SEA sont corrélés avec les vitesses de rotation de la jambe (r=-0,82 ; p<0,05 ; corrélation de Spearman). Suite à un exercice de pédalage de 10 minutes nous n'avons mesuré aucune variation significative de la vitesse moyenne de rotation de la jambe chez les sujets spastiques et chez les sujets non spastiques. La vitesse de rotation de la jambe des sujets spastiques est plus importante que celle des sujets non spastiques (p<0,05). Discussion/Conclusion : Le pédalage passif n'entraîne pas de variation du niveau de spasticité du quadriceps chez des sujets paraplégiques immobilisés en fauteuil. La spasticité musculaire ne représente pas une contre indication à l'exercice de pédalage passif. Biliographie : Kakebeeke TH, Lechner HE, Knapp PA. The effect of passive cycling movements on spasticity after spinal cord injury: preliminary results. Spinal Cord 2005;43:483-8. Nuyens GE, De Weerdt WJ, Spaepen AJ, Jr., et al. Reduction of spastic hypertonia during repeated passive knee movements in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:930-5.

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Paraplégie

DÉMARCHE PRÉCOCE D'INSERTION : À PROPOS DES BLESSÉS MÉDULLAIRES

Dr D'apolito 1, Dr Schnitzler 2, Dr Descatha 1, A-L. Brard 1, N. Manson 1, Pr Ameille 1 1 - AP-HP. Unité de pathologie professionnelles, santé au travail et d'insertiond'insertion - Comète Garches - Hôpital R.Poincaré - 92 Garches 2 - AP-HP. Service de Médecine Physique et Réadaptation. Hôpital Raymond Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : blessé médullaire, réinsertion Introduction : Les données concernant la réinsertion professionnelle des blessés médullaires sont peu nombreuses et le débat sur l'intérêt d'une démarche précoce d'insertion toujours ouvert. L'objectif de ce travail est de présenter les résultats de l'équipe pluridisciplinaire Comète Garches en la matière. Sujets et méthodes : La population étudiée était une cohorte de 63 patients blessés médullaires adressés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2005 pour une démarche précoce d'insertion, conforme aux modalités préconisées par le réseau Comète France (soit une prise en charge maximale de 1 an après la sortie). Le devenir professionnel des patients à 6, 12 et/ou 24 mois après la date de leur réinsertion a été étudié, et les freins pour les patients dont le projet n'a pas abouti ont été analysés. Résultats : À l'issue de leur prise en charge, 9 patients (soit 14%) ont pu être maintenus dans l'emploi ; 4 (soit 6%) sont en formation ou font des études, soit un taux de réinsertion de 20,5%. Neuf ont souhaité réaliser personnellement leur projet après une phase d'accompagnement, 6 sont en mesure d'effectuer une recherche directe d'emploi. Le suivi de ces patients montrait que 6 et 12 mois après leur date de réinsertion, 92% sont toujours en emploi ou en formation. Pour les 3 patients pour lesquels on disposait d'un recul de 2 ans, 2 sont toujours en emploi. Les freins à la réinsertion tenaient essentiellement : - aux capacités fonctionnelles restantes; - aux problèmes d'accessibilité (logement, lieu de travail, transport) - à un bas niveau de qualification. Discussion/Conclusion : La démarche précoce d'insertion a permis un retour à l'emploi dans 20,5% des cas Ce taux peut paraître relativement bas s'il est comparé aux données de la littérature (qui varient de 20 à 70%).L'explication réside dans la courte période d'observation. Le temps moyen pour reprendre une activité professionnelle est estimé à 4,8 ans pour un emploi à temps partiel et à 6,3 ans à temps plein (1) L'augmentation de la taille de la cohorte et l'allongement de la durée de suivi permettront de mieux analyser la pertinence d'une prise en charge précoce. Référence : (1) James S., Krause PhD. Years to employment after sinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1282-89 Introduction : Nous rapportons le cas d'un patient ayant présenté une fistule aorto-duodénale avec hémorragie aiguë compliquée d'une atteinte pluriradiculaire des 2 membres inférieurs lors de l'hémostase chirurgicale occasionnant un tableau de paraplégie complète flasque. Observation : L'EMG effectué objectivait une atteinte pluriradiculaire avec dénervations aigues sur les muscles quadriceps rectii femoris, jambiers antérieurs, jumeaux internes, adducteurs des gros orteils, longs et courts extenseurs des orteils. Il n'y avait pas d'anomalie en tomographie par RMN. La paraplégie était totale et flasque avec une hypoesthésie. Ce patient a été suivi sur 2 ans. L'amélioration a été lente, avec restauration d'une motricité permettant après 14 semaines une reverticalisation entre barres parallèles. À 27 semaines le patient effectuait ses transferts et déambulait de manière encore limitée à l'aide d'un cadre de marche. Après l'hospitalisation de plus de 6 mois dans le service, le patient est retourné vivre chez lui avec son épouse, la prise en charge se poursuivant en externe. À 2 années d'évolution ce patient était entièrement autonome et déambulait sans aide technique. Résultats/Discussion/Conclusion : Le cas de ce patient nous paraît exemplaire dans la mesure où cette pathologie rare [1] (0,04 à 0,07% de la population générale) est grevée d'une mortalité lourde, de l'ordre de 50%. Les complications neurologiques de cette chirurgie sont également rares, de l'ordre de 0,25% de la chirurgie aortique, et sont le plus souvent de type lésion ischémique médullaire, d'évolution assez peu favorable. Le mécanisme lésionnel chez notre patient, compliquant l'hémostase et touchant les racines, explique sans doute l'évolution favorable dont il a bénéficié. Bibliographie : [1] BC.Steffes and all. Primary aorto-duodenal fistula: a case report and review of the literature. Am surg 1980; 46:121-129

ATTEINTE SÉVÈRE DE LA MARCHE DANS LES SUITES DE RUPTURE D'UNE CULOTTE AORTIQUE PAR FISTULE DUODÉNALE

Dr Lefebvre, Dr Pierrejean, Dr Sengler CHR - 68 Mulhouse

Mots clefs : fistule aorto-duodénale, paraplégie, atteinte radiculaire

RÉSULTATS FONCTIONNELS DU SYNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ À PROPOS DE 26 CAS

S. Ben Yahia, Y. Fendri, S. Elfrigui, A. Zaoui, F. Khachnaoui, N. Rejeb Service de Médecine Physique Réadaptation Fonctionnelle, CHU Sahloul, Sousse - Tunisie

Mots clefs : Guillain Barré, rééducation

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MYÉLINOLYSE CENTROPONTINE ET EXTRAPONTINE CHEZ UN PATIENT TÉTRAPLÉGIQUE TRAITÉ PAR DESMOPRESSINE

J. Sebbon 1, F. Muller 2, S. Rouleaud 3, M. Barat 2 1 - EA Handicap et système nerveux Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Bordeaux 2 - Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Bordeaux 3 - Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Centre Hospitalier de Pau

Mots clefs : tétraplégie, blessé médullaire, desmopressine, hyponatrémie, myélinolyse centropontine, myélinolyse extrapontine Introduction : L'hyperdiurèse nocturne est fréquente chez le blessé médullaire (BM). Elle peut nécessiter, afin de prévenir une distension vésicale, de recourir à un drainage des urines durant la nuit, avec un retentissement sur la qualité de vie du patient. L'administration de desmopressine au coucher est un traitement fréquemment utilisé en pratique quotidienne par les cliniciens pour réduire la diurèse nocturne de ces blessés. Cas clinique : Mr E., 26 ans, qui présente une tétraplégie post-traumatique de niveau médullaire C5, stade A dans la classification de Frankel, a été admis aux urgences pour une hyperréflexie autonome due à une infection urinaire. Il. Le bilan biologique a mis en évidence une hyponatrémie sévère à 114 mmol/l. La natrémie a été corrigée et le lendemain, elle était normalisée à 135 mmol/l. Ce patient bénéficiait depuis 6 mois d'un traitement par desmopressine (Minirin®) par voie endonasale qui a été interrompu. Quelques jours plus tard, Mr E. se plaignait d'une dysarthrie, l'examen neurologique était inchangé. Une IRM cérébrale montrait sur les séquences pondérées en T2 un hypersignal centro-pontique et des noyaux lenticulaires, évocateur d'une myélinolyse centropontine et extrapontine. Discussion/Conclusion : Le recours à la desmopressine reste un moyen thérapeutique efficace pour diminuer l'hyperdiurèse nocturne chez le BM, en complément d'autres mesures comme la restriction hydrique. Néanmoins, notre observation permet de rappeler d'une part que la correction trop rapide d'une hyponatrémie est un facteur favorisant la survenue de lésions cérébrales démyélinisantes aiguës, et d'autre part que l'utilisation de la desmopressine doit être encadrée par des règles de prescription et de surveillance précises que des études ultérieures pourraient définir. Bibliographie : Soni BM, Vaidyanthan S, Watt JW, Krishnan KR. A retrospective study of hyponatremia in tetraplegic/paraplegic patients with a review of the literature. Paraplegia 1994 ; 32(9) : 597-607. Moore K and Midha M.Extra pontine myelinolysis in a tetraplegic patient : Case report. Spinal cord 1997 ; 35(5) : 332-4. Brown William D.Osmotic demyelination disorders : central pontine and extrapontine myelinolysis. Curr Opin Neurol. 2000 ;13(6) : 691-7.

Introduction : Le syndrome de Guillain Barré (SGB) correspond classiquement à une polyradiculonévrite aiguë inflammatoire démyélinisante, évoluant souvent en trois phases avec une installation progressive des troubles de façon ascendante suivie d'une récupération descendante. Objectif : Analyser la récupération fonctionnelle après rééducation dans les suites d'un syndrome de Guillain Barré et la comparer à ceux de la littérature. Patients et Méthodes : Notre étude est rétrospective portant sur 26 patients porteurs du syndrome de Guillain Barré suivis sur une période de 3 ans. Résultats : L'âge moyen de notre population était de 29 +/- 13 ans. Le sexe ratio (H/F) était de 4/3. Sept patients seulement étaient hospitalisés en rééducation. Le tableau initial était grave nécessitant un séjour en réanimation chez 7 patients.18 malades avaient une paraparésie, 7 patients étaient tétraparétiques, un seul patient présentait une atteinte isolée des membres supérieurs. L'évolution était favorable chez 24 patients. Les séquelles étaient dominées par le déficit des releveurs, l'aréflexie achilléenne. Discussion : Le syndrome de Guillain Barré est la forme la plus fréquente des polyradiculonévrites aiguë (1). Elle est caractérisée cliniquement par un déficit sensitivomoteur bilatéral, symétrique et ascendant pouvant toucher les quatre membres et les paires crâniennes. Dans 75 % des cas, l'épisode aigu est de résolution spontanée, dans les cas restants, le pronostic vital et fonctionnel peuvent être mis en jeu à court et à long terme (2). La rééducation est primordiale durant toutes les phases d'évolution de la maladie. Conclusion : Le syndrome de Guillain Barré est une pathologie peu fréquente mais grave engageant initialement le pronostic vital et secondairement le pronostic fonctionnel. La nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire précoce est capitale. Bibliographie : 1 - Boughammoura-Bouatay A, Hizem Y, Chebil S, Frih-Ayed M. Syndrome de Guillain - Barré et grossesse. Rev Med Interne 2005 ;26 :325-326. 2 - Féason L, Camdessanché JP, El Mandhi L, Calmels P, Millet GY. Fatigue et affections neuromusculaires. Ann Réad Méd Phys 2006 ;49 :289-300.

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Paraplégie

VALEUR DU BILAN URODYNAMIQUE DANS LA PREVENTION DES COMPLICATIONS DU HAUT APPAREIL URINAIRE CHEZ LES PARAPLÉGIQUES

S. Sakota-Maric, N. Vavra-Hadziahmetovic Service de rééducation fonctionnelle CHU Sarajevo, B-H

Mots clefs : paraplégie, compliance vesicale, complications du haut appareil Valeur du bilan urodynamique (BUD) dans la prévention des complications du haut appareil urinaire chez les paraplégiques Introduction : L'évaluation de la fonction vésico-sphincterienne par le BUD chez les paraplégiques est nécessaire pour déterminer les risques de survenue des complications de la voie urinaire supérieure chez les paraplégiques. Objectif : Prouver la relation entre les données urodynamiques et les complications de la voie urinaire supérieure chez les paraplégiques. Méthode : L'étude rétrospective inclut 42 blessés médullaires 32 hommes et 10 femmes âge moyen 29,4 ans (14-48 ans): 3 tetraplégiques, 27 paraplégiques thoraciques, 8 paraplégiques lombaires et 4 sd. de la queue-de-cheval. On a comparé les complications de la voie urinaire supérieure 3 ans après la lésion médullaire et 4 ans plus tard. Lors du dernier examen, un bilan urodynamique (<20 ml/min) a été realisé au cours duquel on a porté attention aux paramètres : compliance et activité du detrusor. Résultats : 1. Les paramètres urodynamiques : - La compliance basse chez 26 (64%), - L'activité détrusorienne : hyper chez 22, hypo chez 19 patients, - La relation compliance-activité détrusorienne : compliance a<20 ml/cmH2O se présente chez - 20 avec hyperreflectivité et 6 avec hyporeflectivité. 2. Complications de la voie urinaire supérieure et reflectivité : - Chez 10 des patients parmi les 22 ayant hyperreflectivité, - Chez 7 des patients parmi les 19 ayant hyporeflectivité. 3. Complications de la voie urinaire supérieure et compliance : - Chez 17 patients ayant de telles complications, la valeur moyenne de la compliance est de 13,07 ml/cmH2O et chez les 24 sans complications, la compliance moyenne est de 23,98 ml/cm H2O p<0,05. Relation Compliance/Reflectivité : Dans le groupe des hyporeflexiques, la survenue des complications est reliée à la valeur de la compliance : 18,17 ml/cmH2O pour ceux avec complications, 37,32 ml/cmH2O s'il n'y a pas de complications p<0,01. Dans le groupe des vessies hyperactives, on n'a trouvé aucune influence de la compliance sur l'existence des complications. Discussion et conclusion : La surveillance de la compliance vésicale est importante dans le traitement de la vessie neurologique et la prévention des complications du haut appareil.

LA V.A.C. THERAPY EST-ELLE AUSSI EFFICACE CHEZ LES PATIENTS NEUROLOGIQUES ?

C-L. Nguyen Hoang, J. Brie, J-C. Daviet, M. Munoz, C. Verdié-Kessler, A. Ducrest-Stuit, J-Y. Salle Service de MPR, Hôpital J REBEYROL, CHU - 87 Limoges

Mots clefs : escarre, bléssé médullaire, VAC Les pansements à pression négative représentent une alternative aux pansements conventionnels. Bien que peu d'études contrôlées aient été publiées, de nombreux articles témoignent de leur utilisation et de leur efficacité dans diverses situations cliniques, tant pour des plaies aiguës que pour des plaies chroniques, en particulier les escarres. Cette modalité de traitement est actuellement mise en oeuvre par une technologie sécurisée appelée Vacuum Assisted Closure (V.A.C. Therapy, KCI, Inc). Il s'agit d'appliquer une dépressurisation locale par l'intermédiaire d'une mousse en polyuréthane munie de pores placée sur la plaie et incluse dans un pansement hermétique relié à un système aspiratif. Ce procédé favoriserait l'élimination des exsudats, la réduction de l'oedème, une meilleure perfusion tissulaire et la formation du tissu de granulation. Observations : Entre juin 2006 et février 2007, 4 patients neurologiques ont été pris en charge dans notre département pour traitement d'escarres. Il s'agissait de 3 paraplégiques (2 post-traumatiques, 1 spina bifida) et d'un tétraplégique. Les escarres étaient localisées au sacrum (2 cas), à l'ischion et à la crête iliaque. Elles évoluaient depuis 2,5 ans à 1 mois avant la mise en place de la V.A.C. Therapy. Le traitement a été appliqué de 10 à 44 jours avant d'être interrompu en raison d'une aggravation de l'état local dans deux cas avec apparition de zones de nécrose et absence d'amélioration dans les deux autres cas. Une prise en charge chirurgicale a par la suite permis d'obtenir une fermeture complète des escarres pour 3 des patients. Discussion/Conclusion : Il n'existe pas dans la littérature de publications faisant état d'une moins bonne efficacité des pansements à pression négative chez les patients ayant une lésion neurologique. Les résultats observés dans ces 4 cas pourraient éventuellement être expliqués par les modifications locales résultant des dysrégulations du système nerveux autonome liées aux lésions médullaires.

PARTICULARITÉS DE PRISE EN CHARGE EN SERVICE MPR DE LÉSIONS MÉDULLAIRES DANS UN CONTEXTE DE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE : À PROPOS DE 8 CAS

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F. Dischler 1,Dr Fattal 1, Dr Rouays-Mabit 1, Dr Verollet 1, Dr Enjalbert 2 - Centre Mutualiste Neurologique PROPARA - 34 Montpellier 2 - Centre Bouffard-Vercelli - 66 Cerbère

Mots clefs : spondylarthrite ankylosante, lésion médullaire, tétraplégie

UNE COULEUR VIOLETTE SURPRENANTE

A. Palacio, D. Abbas, H. Le Guern, F. Beuret-Blanquart CRMPR Les Herbiers - 76 Bois Guillaume

Mots clefs : tétraplégie - sonde à demeure Le syndrome du sac d'urines violet « Purple Urine Bag Syndrome » (PUBS) est un syndrome rare, rapporté pour la première fois en 1978 [1]. Le plastique de la poche à urine et de la tubulure vire au violet ou au bleu, quelques heures ou jours après la pose d'une sonde urinaire à demeure. Le cas que nous rapportons est celui d'une patiente de 62 ans, tétraplégique de niveau moteur complet C4, incomplet sensitif, porteuse d'une sonde urinaire à demeure depuis plusieurs mois. Alors que les urines restaient claires, on constatait une coloration violette de la tubulure et de la poche à urines. L'Examen bactériologique des Urines retrouvait un Escherichia Coli et un Proteus ; le pH des urines était alcalin (8,5). La coloration violette a disparu après stérilisation des urines sous l'effet d'un traitement antibiotique prescrit pour une infection pulmonaire et pose d'une nouvelle sonde. Le PUBS se voit préférentiellement chez la femme âgée, constipée, ayant peu de mobilité ; il est associé à la présence dans les urines de différentes bactéries (Pseudomonas Aeruginosa, Proteus Mirabilis, Escherichia Coli, Providencia Stuartii, Klebsielle Pneumoniae, Morganella Morganii, Enterobacter Agglomerans) possédant une enzyme de type sulfatase / phosphatase. La réaction en chaîne se fait à partir du tryptophane, acide aminé métabolisé en indole par une bactérie intestinale ; puis l'indole est converti en indoxyl sulfate au niveau du foie, et enfin excrété dans les urines (en quantité plus abondante dans ce syndrome). En présence d'une indoxyl sulfatase / phosphatase, l'indoxyl sulfate, dans des urines alcalines, est dégradé en indigo (qui est bleu) et en indirubine (qui est rouge), dont le mélange dissout dans le plastique de la poche va donner la coloration violette [2]. Ce syndrome est bénin ; il n'a pas de conséquences pathologiques mais mérite d'être connu. 1. Barlow GB, and Dickson JAS. Purple urine bags. 1978. Lancet 1, 220-221. 2. Dealler S, Hawkey P, and Millar M. Enzymatic degradation of urinary indoxyl sulfate by Providencia stuartii and klebsiella pneumoniae, causes the purple urine bag syndrome. 1988. J Clin Microbiol. Oct, 2152-2156. Introduction : L'association d'une spondylarthrite ankylosante (SPA) et d'une lésion médullaire est connue et décrite dans de nombreuses publications de type « cas clinique » ou « étude de cas ». Cette nouvelle étude de cas vise à dégager les particularités anamnestiques, sémiologiques et thérapeutiques de cette association et les comorbidités spécifiques. Méthodes : Étude rétrospective sur dossier à partir d'une grille de lecture pour uniformiser la saisie des données Résultats : 8 observations ont pu être regroupées sur 2 établissements MPR (Médecine Physique et de Réadaptation) et ont permis de relever des caractéristiques communes à toutes ou des traits spécifiques de l'association SPA et lésion médullaire. Le mécanisme traumatique est souvent mineur ou de faible gravité. La découverte de la SPA est souvent concomitante à la lésion médullaire. Toutes les observations relèvent d'une lésion cervicale mais d'autres fractures rachidiennes sont très souvent associées. La comorbidité spécifique renvoie aux problèmes de raideur cervicale dont le retentissement fonctionnel est parfois très gênant, aux douleurs inflammatoires associées et au pronostic respiratoire aggravé par les limitations d'ampliation thoracique. Discussion et conclusion : Cette étude de cas souligne l'importance de l'action éducative sur la gestion des risques traumatiques parfois mineurs en prévention de l'accident vertébro-médullaire. Elle met à jour aussi les comorbidités spécifiques de l'association SPA et lésion médullaire auxquelles il convient d'accorder une attention particulière lors de la prise en charge MPR. Bibliographie : [1] Alaranta H and al Traumatic spinal cord injury as a complication to ankylosing spondylitis. An extended report. Clin Exp Rheumatol

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Paraplégie

DEVENIR FONCTIONNEL DES INFARCTUS MÉDULLAIRES : À PROPOS DE 5 CAS

A. Zaoui, S. Ben Yahia, F. Khachnaoui, S. Frigui, N. Rejeb Service MPRRF CHU Sahloul, Sousse - Tunisie

Mots clefs : paraplégie,tétraplégie, ischemie médullaire,rééducation Introduction : L'ischémie médullaire est une cause rare de paraplégie et de tétraplégie. Sa prévalence, estimée à 1,7% de l'ensemble des lésions médullaires, est probablement sous estimée en raison des difficultés rencontrées pour affirmer le diagnostic qui demeure un diagnostic d'élimination. Leur pronostic sensitivomoteur, sphinctérien et fonctionnel est réservé. Objectif : Nous rapportons le résultat fonctionnel de 5 patients ayant présenté une ischémie médullaire. Patients et études : Il s'agit de 5 patients admis pour la prise en charge d'une lésion médullaire survenant dans les suites d'une ischémie médullaire. Tous les patients ont bénéficié systématiquement d'un programme de rééducation et de réadaptation. Résultats : Il s'agit de 4 femmes tétraplégiques et un homme paraplégique. Les anticorps anti phospholipide étaient présents chez trois patientes, la dissection aortique était la cause chez un patient alors que l'enquête étiologique était négative chez les deux patients restants. On a déploré un décès, la récupération d'une marche avec déambulateur chez une patiente, une autonomie en fauteuil roulant chez trois patients. Discussion : Le diagnostic d'ischémie médullaire est habituellement fait par élimination des causes de lésion médullaire d'origine compressive, infectieuse ou inflammatoire Le début brutal du déficit neurologique nécessite un bilan rapide en particulier par IRM. La connaissance du pronostic vital et fonctionnel de la lésion médullaire secondaire à une ischémie médullaire est peu documentée dans la littérature. Conclusion : Bien que les accidents vasculaires médullaires soient rares, La mortalité en phase aigue est fréquente. Ils font l'objet d'un intérêt croissant par le fait du développement des moyens d'imagerie. Le pronostic des ischémies médullaires reste sévère. Bibliographie : 1-Mawad ME. Spinal cord ischemia after resection of thoracoabdominal aortic aneuvrysm : MR findings in 24 patients. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11: 987-91 2-Tadie M. Morphological and functional anatomy of spinal cord and veins. J Neuroradiol 1985; 12 : 3-20

UNE TENTATIVE DE SUICIDE IMPRESSIONNANTE MAIS DE BON PRONOSTIC

E. Galano, A. Geli, A. Dupeyron, J. Pelissier Département de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Caremeau - 30 Nîmes

Mots clefs : syndrome de la queue de cheval, tentative de suicide, clouteuse pneumatique, pronostic Introduction : Les tentatives de suicide par armes à feu ou projectiles entraînent classiquement des lésions délabrantes et invalidantes quand elles ne sont pas mortelles [1]. Cas clinique : Un patient de 46 ans a présenté une perforation abdominale transfixiante touchant le tube digestif et la troisième vertèbre lombaire suite à une tentative de suicide par clouteuse pneumatique. L'examen neurologique initial a mis en évidence une atteinte sensitivo-motrice pluriradiculaire gauche, avec béance anale et incontinence urinaire réalisant un hémi-syndrome de la queue de cheval. L'IRM n'a pas retrouvé d'hématome rétro-péritonéal ou épidural. L'évolution a été rapidement favorable sur le plan sphinctérien. Le déficit sensitivo-moteur a progressivement récupéré permettant une reprise rapide de la marche sous couvert d'une canne simple. Il persiste au troisième mois un déficit prédominant sur le territoire S1 gauche, ainsi qu'une dysfonction érectile. Discussion : La particularité de cette observation est d'une part l'absence de lésion vitale initiale ou secondaire et d'autre part le pronostic fonctionnel favorable, notamment sur le plan neurologique. Les caractéristiques du projectile (haute vélocité, absence de charge) expliquent probablement en partie le bon pronostic de cette lésion. Conclusion : Les plaies par clouteuse pneumatique entraînent des lésions transfixiantes mais peu délabrantes. Le pronostic vital et fonctionnel semble dans ce cas meilleur que lors de plaie par arme à feu. [1] Yashon D., White RJ., Prognosis and managment of spinal cord injury and cauda equina bullet injuries in sixty-five civilians, J Neurosurg 163-70(32), 1970

HYPERTENSION PORTALE CHEZ LE PARAPLÉGIQUE : DU SANG DANS LES URINES ?

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RÉCUPÉRATION PARTIELLE D'UNE PARAPLÉGIE T7 SENSITIVOMOTRICE COMPLÈTE SOUS ÉTANERCEPT : À PROPOS D'UN CAS

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M. Dinomais 1, G. Egon 2, I. Richard 1, P. Menei 3 - Département de médecine physique et réadaptation adulte ; CHU-C3RF - 49 Angers 2 - Centre de rééducation de l'Arche - 72 St-Saturnin 3 - Département de neurochirurgie, CHU - 49 Angers

Mots clefs : blessés médullaires, étanercept, récupération fonctionnelle

Dr Verollet 1, Dr Fattal 1, Dr Dischler 1, Dr Yousfi 2, Dr Louis 3, Pr Gallix 4 - CMN Propara - 34 Montpellier 2 - Clinique Beau Soleil - 34 Montpellier 3 - CHU - 30 Nîmes 4 - CHU - 34 Montpellier

Mots clefs : blessé médullaire, dérivation urinaire, hématurie, hypertension portale, varices sur muqueuse iléale

Objectif : Rapporter un cas de récupération partielle d'une paraplégie T7 sensitivomotrice complète chez une patiente sous étanercept et discuter du bénéfice de cette molécule dans la lésion médullaire aiguë. Cas clinique : Patiente de 41 ans sous étanercept (50 mg/semaine), pour une spondylarthrite ankylosante, victime d'un accident de la voie publique. Installation d'une paraplégie T10 complète (American spinal injury association Impairment Scale A). L'imagerie réalisée montre une fracture de T7, une luxation T6-T7 avec interruption du canal rachidien sur une colonne «bambou». Une ostéosynthèse est pratiquée à 5 heures de l'accident. À J1, la paraplégie est complète motrice et incomplète sensitive de niveau T7, AIS B. A J15, le niveau neurologique est inchangé, score ASIA : moteur : 50/100, toucher : 72/112, piqûre : 70/112, AIS B. À 6 mois, il existe une récupération sensitivomotrice avec un score ASIA : moteur : 78/100, toucher: 84/112, piqûre: 79/112, AIS D. La patiente fait 30 m en 6 min avec un déambulateur. Discussion : La lésion médullaire initiale, conséquence directe du traumatisme, déclenche une cascade de réactions moléculaires et cellulaires aggravant la lésion initiale (« lésion secondaire »). L'étanercept, récepteur soluble humain recombinant du TNF, a montré son effet immunomodulateur chez un modèle animal de blessure médullaire aiguë post-traumatique (1). Il a, significativement, réduit le degré de l'inflammation médullaire et l'étendue de la zone de destruction tissulaire péri-lésionnelle. Cette étude a aussi montré que l'inhibition du TNF ; en phase aiguë améliorait significativement le pronostic de récupération fonctionnelle. Une réduction des lésions secondaires, par l'étanercept, pourrait, dans ce cas, expliquer la récupération de la marche, ce qui est inhabituel, les lésions AIS A restant complètes dans 80% des cas (2). Bibliographie : 1-Fawcett JW et al. Guidelines for the conduct of clinical trials for spinal cord injury as developed by the ICCP panel: spontaneous recovery after spinal cord injury and statistical power needed for therapeuti clinical trials. Spinal cord 2007 Mar; 45 (3): 190-205 2-Genovese T et al. Immunomodulatory effects of etanercept in an experimental model of spinal cord injury. J Pharmacol Exp Ther 2006 Mar; 316 (3): 106-116

Observation : Patiente paraplégique âgée de 70 ans qui présente des hématuries importantes justifiant de transfusions sanguines répétées. Elle est porteuse d'une dérivation urinaire de type Bricker mise en place dans le cadre de la prise en charge de sa vessie neurologique. L'indication de cette dérivation reposait sur l'impossibilité de s'auto sonder associée à la présence d'un reflux de grade 3. Les lésions à l'origine des saignements sont des varices de la muqueuse iléale du Bricker. Dans ses antécédents on retient la notion de varices oesophagiennes avec hémorragies digestives sur hypertension portale d'origine cirrhotique. L'instauration d'un traitement par bêta bloquants n'a pas permis de faire cesser les saignements. Devant la mise en jeu du pronostic vital, la pose d'un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), a permis de faire cesser les saignements. Discussion : Ce type de complication des dérivations urinaires de type Bricker, dans un contexte d'hypertension portale, a été décrit pour la première en 1968[1], chez un patient porteur d'une colostomie. Le risque de mortalité, lors des épisodes hémorragiques est, d'après la littérature de 3 à 4%. L'évolution de la radiologie interventionnelle permet depuis 1994 la réalisation d'anastomoses d'une grosse branche portale à une veine sus hépatique par la mise en place d'un TIPS[2]. La complication dans 20% des cas de cette prise en charge est l'encéphalopathie hépatique. La littérature souligne bien que c'est le traitement de l'hypertension portale, plutôt que le traitement local des varices, qui donne les meilleurs résultats sur le long terme. Bibliographie : [1]Resnick RH and coll.:A controlled trial of colon bypass in chronic hepatic encephalopathy. Gastrenterology 54 :1057-1068,1968.[2]Gregory Zimmerman B.S and coll.: Recurrent urinary conduit bleeding in a patient with portal hypertension : Management with portosystemic shunt. Urology Volume 43,Issue5,May 1994,Pages748-751.

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RÉADAPTATION ANGIOLOGIQUE : CRITÈRES ET DÉMARCHES VALIDÉES

· Réadaptation angiologique : recommandations dans les ulcères de jambe d'origine veineuse L. Vaillant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 41 · Critères et démarches validées avec la Haute Autorité de Santé (HAS) V. Soullier-Sotto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 42 · Recommandations de l'H.A.S dans la prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs : indications de la rééducation D. Chomard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 42 · Drainage rétrograde manuel ou pneumatique de lymphoedèmes primaires du membre inférieur : petite pression, petit effet ; grosse pression, gros résultats ? S. Theys, J. Jamart, P. Eucher, C. Legrand, M. Buche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 42 · Lymphoedème du membre supérieur : sous-pression ou sous pression : S. Theys, M. Meunier, N. van den Broeck , P. Lang, M. Lefevre, J.P. Gaudy, T. Deltombe

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Rédaptation angiologique : critères et démarches validées

RÉADAPTATION ANGIOLOGIQUE : RECOMMANDATIONS DANS LES ULCÈRES DE JAMBE D'ORIGINE VEINEUSE

Pr Vaillant Université François-Rabelais - 37 Tours

Mots clefs : ulcères veineux, réadaptation,compression, kinésithérapie, recommandations Les ulcères veineux purs sont des plaies de jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois, dus à une hyperpression veineuse ambulatoire, sans participation artérielle. Celle-ci peut être évaluée par l'index de pression systolique qui par consensus doit être compris entre 0,9 et 1,3 pour parler d'ulcère veineux pur. Le traitement des ulcères veineux a 3 objectifs : le traitement étiologique, le traitement de la plaie et le traitement des complications. Des groupes de travail scientifiques multidisciplinaires ont permis d'élaborer des recommandations, notamment en France sous la responsabilité de l'HAS. Dans le domaine des ulcères veineux, beaucoup de recommandations sont issues des consensus professionnels en raison d'une littérature comportant souvent peu d'essais randomisés, notamment en ce qui concerne l'intérêt pour la réadaptation angiologique. Le traitement étiologique repose sur la compression à haut niveau de pression (pression comprise entre 30 et 40 mm Hg à la cheville) qui a démontré son efficacité pour accélérer la cicatrisation de l'ulcère. Du fait du pansement de la plaie, il est souvent utilisé des bandages et il est recommandé des bandages multicouches car ils ont démontré une efficacité supérieure. En cas d'échec de cette compression ou en première intention s'il s'agit d'une récidive, il est recommandé un traitement chirurgical. En l'absence de reflux profond associé, la chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle, toujours en association au traitement par compression, est le traitement de référence ayant pour objectif d'accélérer la cicatrisation et d'éviter les récidives. La chirurgie des veines perforantes est recommandée d'emblée lorsque l'incontinence des veines perforantes est associée à une incontinence des veines saphènes. La chirurgie veineuse profonde n'est jamais indiquée en première intention et se discute au cas par cas en seconde intention. Le traitement de la plaie par pansement repose sur le concept de cicatrisation en milieu humide. On doit tenir compte de l'existence d'une peau périulcéreuse fragile, d'un risque majeur d'infection ou d'un risque hémorragique. Le choix du pansement dépend du stade de l'ulcère de jambe. À la phase de détersion, il peut être utile d'utiliser des hydrogels ou des alginates. Lorsque la peau n'est pas trop suintante ou à la phase de bourgeonnement, il est recommandé d'utiliser des pansements de type hydrocellulaires ou hydrocolloïdes. Ces pansements sont ceux qui sont habituellement recommandés à la phase d'épidermisation. En revanche, il n'existe pas de consensus sur l'utilisation des antiseptiques ; ils ont un risque d'allergie ou d'irritation et ne permettent pas une prévention d'une infection. La prévention de l'infection repose en premier lieu sur le respect des règles d'hygiène, le lavage ou le nettoyage de la plaie. Une des complications principales de l'ulcère de jambe chronique est la diminution de la mobilité de la cheville. Il existe un accord professionnel fort pour considérer que la kinésithérapie est indispensable dès qu'une limitation de la mobilité de l'articulation tibio-tarsienne apparaît. En effet, celle-ci a pour conséquence une altération de la pompe musculaire du mollet et donc une aggravation de l'insuffisance veineuse. En revanche, il n'existe aucune étude prouvant que le drainage lymphatique manuel et/ou la pressothérapie améliorent la cicatrisation d'un ulcère de jambe. La crénothérapie n'a pas non plus fait la preuve scientifique de son efficacité. Il est également important de rechercher systématiquement la douleur chez tous les patients et de l'évaluer. Le traitement antalgique doit permettre une disparition totale de la douleur et les antalgiques sont choisis en fonction de l'évaluation initiale de la douleur puis de sa réévaluation en cours de traitement.

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Rédaptation angiologique : critères et démarches validées

CRITÈRES ET DÉMARCHES VALIDÉES AVEC LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)

Dr Soullier-Sotto Médecin Vasculaire, Secrétaire Général de la Société Française de Lymphologie. Service de médecine Interne et Maladies Vasculaires du Pr I. Quéré. - CHU - 34 Montpellier

Mots clefs : consensus lymphoedème, bandages, drainage lymphatique manuel La prise en charge du lymphoedème a fait l'objet de deux consensus internationaux : celui de l'International Society of Lymphology en 2003 (1) et celui du Lymphoedema FrameWork en 2006 (2). Actuellement, la Société Française de Lymphologie (SFL) a pris l'initiative d'écrire un guide de bonnes pratiques cliniques en lymphologie, avant de participer à l'élaboration de recommandations avec la Haute Autorité de Santé. Ainsi, plusieurs groupes de travail, comprenant des médecins et des kinésithérapeutes se sont mis en place au sein du conseil scientifique de la SFL. Les différents groupes travaillent notamment sur les thématiques : Diagnostic clinique et bilan clinique du lymphoedème, Traitements des infections, Surveillance, Explorations, Drainage lymphatique manuel, Compression, Techniques instrumentales, Qualité de vie. La prise en charge physiothérapeutique des lymphoedèmes a pour objectifs : la réduction et la stabilisation du lymphoedème, la récupération et l'entretien de la mobilité et de la fonction du membre atteint, la réduction des complications infectieuses et dermatologiques. Tous ces objectifs ont pour but de rendre le patient autonome le plus rapidement possible afin d'améliorer la qualité de vie. La stratégie thérapeutique débute par une réduction de volume du membre avec drainage lymphatique manuel et bandages multicouches avec une phase intensive puis une phase d'entretien. Lorsque la réduction de volume du membre est obtenue et stabilisée, une compression élastique diurne est adaptée. Nous présentons ici, une version initiale de la synthèse du travail des différents groupes concernant la réadaptation en lymphologie. Références : 1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 36, 2003, 84-91. 2. Lymphedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphedema. International consensus London: MEP Ltd, 2006.

DRAINAGE RÉTROGRADE MANUEL OU PNEUMATIQUE DE LYMPHOEDÈMES PRIMAIRES DU MEMBRE INFÉRIEUR : PETITE PRESSION, PETIT EFFET ; GROSSE PRESSION, GROS RÉSULTATS ?

S. Theys 1, J. Jamart 2, P. Eucher 3, C. Legrand 1, M. Buche 3 1 - Service Médecine Physique et Réadaptation, Clin. Univ. Godinne, B-5530 Yvoir - Belgique 2 - Service de Biostatistique et documentation médical, Clin. Univ. Godinne, B-5530 Yvoir - Belgique 3 - Service de Chirurgie CardioVvasculaire etTthoracique, Clin. Univ. Godinne, B-5530 Yvoir - Belgique

Mots clefs : syndrome de la queue de cheval, tentative de suicide, clouteuse pneumatique, pronostic Introduction : Si l'abord rétrograde d'un lymphoedème primaire du membre inférieur (LPMI) est généralement admis, la valeur de la compression n'est pas facile à déterminer. Objectif : Évaluer la réponse différentielle d'une technique (manuelle ou pneumatique) à faible (30 mmHg) ou forte (90 mmHg) pression. Méthodes : Débutant à la racine du membre, un drainage rétrograde pneumatique (DRP) est réalisé avec une manchette à 7 compartiments (QIM 914,2). Le même programme a été utilisé deux fois en mimant le DLM : une fois avec 30 mmHg, une autre avec 90 mmHg. Les séances de 16 min, de ces 3 procédures, étaient espacées de 15 min de repos. L'ordre d'exécution offrait 6 possibilités et était permuté après chaque cas. A l'aide de la pléthysmographie à jauge de mercure (SeriMedPL2TM), la variation du volume relatif est enregistrée en continu, à 10 cm sous le genou. Actuellement, l'étude regroupe 8 femmes consécutives (34 ans) présentant un LPMI (à la naissance : 2; précoce: 5; tardif: 1) massif (périmètre du mollet : 49 cm) et ancien (18 ans). Résultats : Quelle que soit la pression ou la technique, tous les LPMI ont montré un dégonflement progressif du mollet. Il atteignait -0.07 % V/min manuellement, -0.06 % V/min par DPR à 30 mmHg et -0.15 % V/min par DPR à 90 mmHg. Avec 30 mm Hg, aucune différence statistique n'a été relevée entre les techniques manuelles et pneumatiques. Avec 90 mmHg, le dégonflement est nettement plus élevé (p<0.001). A la fin des différentes séances, le dégonflement persiste assez bien avec une discrète récidive de respectivement 0.01 % V/min; 0.01 % V/min, 0.05 % V/min. En d'autres mots, si cette réponse serait linéaire et que la patiente ne porte pas de bandes ou un bas adéquat, le résultat, obtenu en 16 min, serait effacé en respectivement 112, 96 et 48 min. Conclusion : Améliorant la performance du DRP, une pression de 90 mm Hg offre un net bénéfice additionnel chez les femmes avec un LPMI. Bibliographie : Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY : Rééducation des oedèmes des membres inférieurs. Masson, Paris, 1999.

RECOMMANDATIONS DE L'H.A.S DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'ARTÉRIOPATHIE CHRONIQUE OBLITÉRANTE ATHÉROSCLÉREUSE DES MEMBRES INFÉRIEURS : INDICATIONS DE LA RÉÉDUCATION

D. Chomard Centre de MPR de Bourgogne « Les Rosiers » - 21 Dijon

Mots clefs : artériopathie chronique oblitérante, réadaptation, recommandations Les recommandations pour la pratique clinique sont élaborées à partir d'un thème de travail élaboré par un comité d'organisation réunissant les représentants des sociétés savantes concernées. Des professionnels multidisciplinaires, proposés par le comité d'organisation constitue un groupe de travail qui analyse et synthétise la littérature scientifique pour rédiger une première version de recommandations. Un groupe de lecture donne un avis sur la forme et le fond de cette première version et le groupe de travail prend en compte ces commentaires pour la version finale des recommandations. Nous n'aborderons que la partie des recommandations concernant la réadaptation de l'AOMI. Au stade asymptomatique : la prévalence de l'AOMI asymptomatique (10 à 20% au-delà de 55 ans) et la mortalité cardio-vasculaire associée (18 à 30% de décès à 5 ans) invite au dépistage clinique et à la mesure systématique de l'ISPC (Grade C). L'exercice quotidien pendant au moins 30 minutes (Grade C) et l'éducation thérapeutique structurée sont recommandées. Au stade de claudication intermittente :En complément du bilan morphologique et fonctionnel artériel,un test de marche avec mesure de la distance de marche et du retentissement hémodynamique est indispensable pour le diagnostic différentiel et utile au suivi thérapeutique. Le traitement fait d'abord appel à un programme d'entraînement à la marche supervisé (grade B). La réadaptation vasculaire supervisée est un traitement efficace de la claudication intermittente, supérieure aux simples conseils de marche et qui doit être proposé en première intention (Grade B). Elle est réalisée en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance coronarienne à l'effort, sur la base d'un programme personnalisé supervisé et comportant une évaluation régulière par test de marche. Le programme comporte au moins trois séances de 1 heure par semaine pendant au moins trois mois. Au stade d'ischémie permanente chronique : les soins de nursing et la réadaptation font partie intégrante de la prise en charge des patients en ischémie critique. Au stade de l'amputation : le suivi du patient amputé comporte une évaluation fonctionnelle du patient, du port et de la tolérance de la prothèse, de la déambulation et de l'ensemble des activités de la vie quotidienne, ainsi que la surveillance cardio-vasculaire et celle du membre controlatéral. Bibliographie : Prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation) Recommandations pour la pratique clinique, Avril 2006, H.A.S.

LYMPHOEDÈME DU MEMBRE SUPÉRIEUR : SOUS-PRESSION OU SOUS PRESSION

S. Theys 1, M. Meunier 2, N. van den Broeck 1, P. Lang 2, M. Lefevre 2, J.P. Gaudy 3, T. Deltombe 1 1 - Service Médecine Physique et Réadaptation, Clin. Univ. Godinne, B-5530 Yvoir - Belgique 2 - Haute École - Ste Thérèse, Charleroi-Europe ; B-6080 Montignies-sur-Sambre - Belgique 3 - Institut d'Education Physique et Réadaptation ; 1380 Louvain-la-Neuve - Belgique

Introduction : S'il se fait un consensus fort autour de l'intérêt des traitements physiques de l'oedème, la question reste ouverte quant à la valeur de la pression à exercer. Objectif : Identifier la réponse volumétrique produite par une compression de 30, 90 et 150 mmHg sur des gros et vieux lymphoedèmes secondaires du membre supérieur (LSMS). Méthodes : Débutant à la racine du membre, un drainage rétrograde pneumatique (DRP) est réalisé avec une manchette à 7 compartiments (QIM 914,2). Le même programme a été utilisé deux fois en mimant le DLM : une fois avec 30 mmHg, une autre avec 90 mmHg. Une fragmentation pneumatique[1] a aussi été réalisée à 150 mmHg. Les séances de 16 min de ces 3 procédures étaient espacées de 15 min de repos. L'ordre d'exécution offrait 6 possibilités et était permuté après chaque cas. À l'aide de la pléthysmographie à jauge de mercure (SeriMedPL2TM), la variation du volume relatif est réalisée en continu à 10 cm sous l'olécrane. Actuellement, l'étude regroupe 13 femmes (61 ans) consécutive présentant un LSMS massif (+74%Vol) et ancien (7 ans et 1 mois). Résultats : Avec une pression légère (30 mmHg), la réduction de l'oedème est lente et peu ample : -0.055%V /min. Avec une pression plus élevée (90 et 150 mm Hg respectivement), le dégonflement du LSMS est nettement plus rapide et ample (­ 0.59 et -0.57 %V/min). Ici, il n'y a plus de différence statistiquement significative. Conclusion : L'oedème a commencé sous pression, il diminuera avec. Toutefois ? de la pression, il en faut assez (90 mmHg) mais pas trop non plus (150 mmHg). Bibliographie : [1] Theys S : La fragmentation pneumatique. In JC Ferrandez et D Serrin « Rééducation et cancer du sein », 2e éd ; Paris, Masson, 2006:124-8.

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ACTUALITÉS EN APPAREILLAGE

· Relation entre les capacités d'équilibre et les performances de marche de l'amputé appareillé : la posturographie est plus intéressante que les évaluations non instrumentales M-A. Feki Mohamed, S. Damak, A-S. Gissot, I. Benatru, V. Grémeau, J-M. Casillas, D. Pérennou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 43 · Quel test de marche rend le mieux compte de l'utilisation de la prothèse en vie quotidienne chez l'amputé appareillé ? S. Damak, M-A. Feki Mohamed, A-S. Gissot, V. Gremaux, I. Benatru, D. Pérennou, J-M. Casillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 43 · Effet du genou Cleg sur les capacités et performances de marche de l'amputé fémoral J. Paysant, S. Beltramo, N. Martinet, E. Rumilly, J-M. André . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 44 · Appareillage orthopédique au Bénin :quelles orientations à la phase de l'éradication de la poliomyélite ? T. Kpadonou G., E. Fiossi-Kpadonou, E. Alagnidé, M. Lawson, H-J. Djègui, H. Odoulami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 44 · Restoration of hand function with silicone prostheses H. Burger ,T. Maver, EK. Marin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 44 · Évaluation d'une orthèse courte anti recurvatum de genou chez l'hémiplégique D. Pradon, A. Schnitzler, N. Roche, G. Vigné, D. Bensmail, F. Genêt, P. Sautreuil, P. Thoumie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 44 · Effet du releveur en carbone WalkOn sur les paramètres biomécaniques de la marche : étude préliminaire chez le sujet hémiplégique adulte Pradon, Hutin, Maytraud, Dr Genêt, Dr Schlitzler, Dr Ben Smail, Pr Bussel, Dr Roche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 45 · Détermination de l'influence du corset de Chêneau sur la qualité de vie de l'adolescent atteint de scoliose idiopathique Dr Pham, M. Houillez, Dr Carpentier, Pr Herbaux, Pr Thevenon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 45 · Attelle dynamique de cheville avec triceps « artificiel » pour pied neurologique C. Guillou, G. Kemoun, Y. Laurent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 45

Actualités en appareillage

RELATION ENTRE LES CAPACITÉS D'ÉQUILIBRE ET LES PERFORMANCES DE MARCHE DE L'AMPUTÉ APPAREILLÉ : LA POSTUROGRAPHIE EST PLUS INTÉRESSANTE QUE LES ÉVALUATIONS NON INSTRUMENTALES

M-A. Feki Mohamed, S. Damak, A-S. Gissot, I. Benatru, V. Grémeau, J-M. Casillas, D. Pérennou. Pôle de Rééducation et Réadaptation CHU de Dijon - 21 Dijon

Mots clefs : amputé, posture, équilibre. Introduction : La marche de l'amputé appareillé dépend en partie de ses capacités d'équilibre. L'évaluation de l'équilibre fait partie de l'examen clinique de l'amputé appareillé. Plusieurs techniques d'évaluation de l'équilibre sont adaptées aux contraintes de la consultation (notamment peu de temps consacré à l'évaluation de l'équilibre). Objectif : Tester les relation entre les capacités de marche de l'amputé appareillé et plusieurs techniques d'évaluation de l'équilibre réalisables en consultation : évaluation instrumentale par posturographie et évaluation non instrumentales par le Functional Reach Test (FRT), le temps de maintien de la position debout en tandem ainsi qu'en appui unipodal sur pied sain. Matériels et méthodes : Patients recrutés à la consultation d'appareillage selon les critères d'inclusion suivants : amputation unilatérale de cuisse ou de jambe, d'origine traumatique ou vasculaire datant de plus de 3 mois avec marche appareillée. Différentes techniques d'évaluation de l'équilibre étaient réalisées de façon standardisée : posturographie de 30 secondes donnant la vitesse d'oscillation du centre de pression plantaire comme critère principal d'instabilité posturale (moyenne de trois essais les yeux ouverts), Functional Reach Test (FRT), temps de maintien unipodal (sur pied sain) et temps de maintien en tandem les yeux ouverts (pied sain en avant). Les capacités de marche étaient évaluées par la distance parcourue durant 2 minutes à vitesse confortable. Résultats : Inclusion de 40 patients : 31 hommes et 9 femmes d'âge moyen 55 ans. La durée moyenne d'amputation était 29 mois. La vitesse d'oscillation du centre de pression était fortement corrélée avec la distance parcourue en 2 min (r=-0,55, p<0,001). Les corrélations étaient moindre entre la distance parcourue et le temps de maintien unipodal (r=0,45, p=0,004), le temps de maintien de la position en tandem (r=0,44 p=0,004), ou l'avancée du corps lors du FRT (r=0,37, p=0,017). Discussion et conclusion : Parmi 4 techniques d'évaluation posturale réalisables simplement et rapidement en consultation, la posturographie mesurant la vitesse d'oscillation du centre de pression plantaire est la mieux corrélée aux capacités de marche de l'amputé appareillé.

QUEL TEST DE MARCHE REND LE MIEUX COMPTE DE L'UTILISATION DE LA PROTHÈSE EN VIE QUOTIDIENNE CHEZ L'AMPUTÉ APPAREILLÉ ?

S. Damak, M-A. Feki Mohamed, A-S. Gissot, V. Gremaux, I. Benatru, D. Pérennou, J-M. Casillas Pôle de Rééducation et Réadaptation CHU de Dijon

Mots clefs : amputé, équilibre, appareillage. Introduction et objectif : L'évaluation de la marche de l'amputé appareillé est systématique en clinique. Les résultats de cette évaluation objective peuvent-ils servir de base à l'appréciation de l'utilisation de la prothèse en vie quotidienne ? Objectifs : Analyser comparativement les corrélations entre la distance parcourue en 2 min d'une part, le temps mis pour réaliser le test Get up and Go (TUGT) d'autre part, et l'utilisation de la prothèse en vie quotidienne évaluée par le questionnaire de Houghton. Matériel et méthodes : Patients recrutés à la consultation d'appareillage selon les critères d'inclusion suivants : amputation unilatérale de cuisse ou de jambe d'origine vasculaire ou traumatique datant de plus de trois mois, appareillée. Tests de marche des 2 min, TUGT, et questionnaire de Houghton étaient fait dans la même consultation. Résultats : Inclusions : 40 patients testés, 31 hommes et 9 femmes d'âge moyen 55 ans. La durée moyenne d'amputation était 29 mois. Le score de Houghton était fortement corrélé au temps mis pour le TUGT (r=0.771, p<0.0001) ainsi qu'à la distance parcourue en 2 min. Discussion et conclusion : Une évaluation objective des capacités de marche de l'amputé telle qu'elle peut être faite en consultation donne une excellente idée de l'utilisation de la prothèse en vie quotidienne. Le test de marche de 2 min n'apporte pas d'information supplémentaire à celle du TUGT dont la réalisation prend généralement moins de 30s. Ce dernier test parait ainsi particulièrement adapté à la consultation d'appareillage.

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Actualités en appareillage

EFFET DU GENOU CLEG SUR LES CAPACITÉS ET PERFORMANCES DE MARCHE DE L'AMPUTÉ FÉMORAL

J. Paysant, S. Beltramo, N. Martinet, E. Rumilly, J-M. André Institut Régional de Médecine Physique et de Réadaptation - 54 Nancy

Mots clés : amputé, C-Leg®, activité, comportement, locomotion Introduction : L'intérêt du genou à microprocesseur C-Leg® contrôlant la dynamique de la phase d'oscillation est démontré en laboratoire mais non confirmé en situations réelles [1]. Les amputés s'en déclarent cependant très satisfaits. Objectif : Comparer l'efficience de la marche de l'amputé appareillé par C-Leg® et par genou conventionnel, dans des conditions de terrains contrôlées et de vie courante. Questions : (i) Les amputés fémoraux ont-ils des caractéristiques de marche et des réponses différentes avec C-Leg®, dans des conditions spécifiques de terrain ? (ii) Les amputés fémoraux ont-ils une activité et une réponse cardiaque différente avec C-Leg® dans des conditions de vie courante ? Matériels et méhodes : Population : 10 amputés fémoraux, d'origine post-traumatique, actifs, utilisant une prothèse avec un genou C-Leg® depuis plus de 6 mois. Instrumentation : Monitorage par technique accélérométrique (activités locomotrices, fréquence cardiaque), perception de l'effort (échelle de Borg), satisfaction (Quebec User Evaluation of Satisfaction with Assistive). Protocole : Essai randomisé cross-over (C-Leg® versus Genou conventionnel) sur un parcours (asphalte, herbe, pentes, montée, descente d'escaliers) et monitorage de 12 heures lors d'une journée d'activités professionnelles. Résultats : Performances plus élevées et réponse cardiaque plus faible pour le genou C-Leg®, seulement dans des conditions exigeantes. Pas de différence significative dans des conditions de vie normale. Niveau plus faible de motilité dans les conditions de vie réelle pour chaque type d'activité, avec périodes de marche plus courtes, vitesses plus faibles. Discussion/Conclusion : Les plus-values du C-Leg® sont mises en évidence dans des conditions difficiles. Il existe des dissociations entre des capacités locomotrices (d'ailleurs augmentées par le C-Leg®) et les performances en situation réelles (comportement probable d'évitement). L'amputé fémoral n'utiliserait pas, dans la vie courante, toutes les potentialités du C-Leg®, démontrées seulement en conditions exigeantes. [1] Klute GK and coll. Prosthetic intervention effects on activity of lower-extremity amputees. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87/5,717-722.

RESTORATION OF HAND FUNCTION WITH SILICONE PROSTHESES

H. Burger ,T. Maver, Marin EK. Institute for Rehabilitation, Ljubljana, Linhartova 51, 1000 Ljubljana - Slovenia

Key words : partial hand amputation, silicone prosthesis, hand function, CAD-CAM Introduction : Amputation, even only of a very small part of one finger, results in both psychological and functional loss, such as decreased pinch and grip force, problems with writing, turning a key, opening a jar and other ADL as well as in a decrease in life satisfaction (1). Aims and goals : The aim of the present study was to find out, for which activities, subjects after partial hand amputation use their prosthesis and their satisfaction with it. Materials and methods : Medical records of all patients after traumatic partial hand amputation, visiting the upper limb prosthetic clinic at the Institute for Rehabilitation in Ljubljana, were reviewed. A questionnaire was sent to all. 48 properly filled-in questionnaires returned and were analyzed. Results : On average, they wore their prosthesis 5.3 hours per day. In general 17 did not wear it, 14 wore it sometimes and 17 regularly. They mainly wore it for visits, walks and work. Women wore their prosthesis more than men. Most heavy manual workers did not wear it for work, whereas two third of non manual workers wore it at work (p < .05). The most disturbing was loss of sensation. These, for whom loss of sensation was a disturbing factor, wore their prosthesis less that others (p < .01). The next disturbing factor was suspension. About 20% were not satisfied with appearance and color of their prosthesis. Women and non manual workers wore their prosthesis regularly and for work, other wore it mainly on social occasions. Discussion and conclusion : Because of the relatively high percentage of unsatisfied with the appearance of their prosthesis, we developed a CAD-CAM system that allows to make a prosthesis as a mirror copy of the non amputated hand. Bibliography : 1. Lifchez SD et all. Functional improvement with digital prosthesis use after multiple digit amputations. Journal of Hand Surgery - American Volume 2005 ; 30A : 790 - 794.

ÉVALUATION D'UNE ORTHÈSE COURTE ANTI RÉCURVATUM DE GENOU CHEZ L'HÉMIPLÉGIQUE

D. Pradon 1, A. Schnitzler 1, N. Roche 1, G. Vigné 1, D. Bensmail 1, F. Genêt 1, P. Sautreuil 2, P. Thoumie 2 1 CHU Raymond Poincaré - 92 Garches 2 Hôpital Rothschild - Paris

Mots clefs : orthèse, recurvatum genou, hémiplégique, analyse quantifiée de la marche Introduction : Les orthèses cruro-pédieuses ont leur place dans la prise en charge du récurvatum de genou des patients hémiplégiques. Leur observance est souvent médiocre en raison de leur encombrement et leur caractère dysesthétique. Objectif : Évaluation de l'efficacité sur les paramètres de marche d'une orthèse courte en carbone chez une jeune patiente hémiplégique présentant un récurvatum de genou modéré. Méthodes : Cas clinique avec analyse quantifiée de la marche à vitesse confortable et maximale avec et sans orthèse et auto-évaluation subjective par la patiente. Résultats : Une patiente de 23 ans, hémiplégique gauche infantile présentait un récurvatum de genou (10°) avec « claquage » à la marche. L'orthèse a permis de diminuer l'hyperextension de genou observée en phase de simple appui de -15.5° ±0.4 à -1.2° ±0.8 et de réduire l'extension de hanche de 7° lors de la première moitié de la phase de simple appui. De plus, nous avons observé une nette diminution du moment articulaire en flexion du genou (sans orthèse = -23 N/m ±4, avec orthèse = -6 N/m ±2). Les paramètres spatio-temporels tels que la longueur de l'enjambée (+5%) et la vitesse de marche (+6%) ont été améliorés. Discussion/Conclusion : Cette orthèse de genou a permis d'améliorer les paramètres cinématiques et cinétiques articulaires avec pour conséquence une diminution des contraintes articulaires. La patiente a décrit par ailleurs une amélioration subjective de sa marche associée à une bonne tolérance. Il serait intéressant d'évaluer l'effet à moyen et long terme de cette orthèse sur les paramètres de marche ainsi que son observance sur une plus grande population de patients. Bibliographie : Thoumie P, Sautreuil P, Mevellec E. [Knee orthosis. Evaluation of clinical efficiency with a review of the literature] Ann Readapt Med Phys. 2002 Jan;45(1):1-11.

APPAREILLAGE ORTHOPÉDIQUE AU BÉNIN : QUELLES ORIENTATIONS À LA PHASE DE L'ÉRADICATION DE LA POLIOMYÉLITE ?

Dr Kpadonou G. , Dr Fiossi-Kpadonou , E. Alagnidé , Dr Lawson , H-J. Djègui , Dr Odoulami 1 - Service de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle CNHU Cotonou Bénin 2 - Service MédicoPsychoPédagogique et de Psychiatrie Cotonou 4 - Clinique Universitaire de traumatologie et d'orthopédie, CNHU Cotonou

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Mots clefs : appareillage, orientation, éradication poliomyélite, Bénin Introduction : Pendant des décennies, l'appareillage orthopédique au Bénin a été dominé par les séquelles de la poliomyélite. Le recul spectaculaire de la polio depuis 10 ans conduit à rechercher les nouvelles indications de l'appareillage. Objectif : Déterminer les nouvelles orientations de l'appareillage au Bénin. Méthode : Étude rétrospective à visée descriptive réalisée dans quatre centres d'appareillage orthopédique du Bénin, portant sur 718 patients appareillés de 1999-2003. Résultats : L'âge moyen des patients a été 15,5 ans avec un écart-type de 21,1 une prédominance masculine (57,7%), et une sex-ratio de 1,36. Les orthèses (93,6%) ont été les appareils les plus fabriqués : cruropédieuses articulées ou non (38,4%), plantaires (18,1%), suropédieuses (17,9%), posturales (12%). Les prothèses ne représentant que (6,4%) ont été destinées au membre pelvien. Les pathologies acquises ont été plus fréquentes (80%) que les congénitales (20%). Celles à l'origine des raccourcissements des membres pelviens (15%) ou de déformations du pied (3,1%), les déformations du genou (17,6%), les lésions iatrogènes du nerf sciatique (13,5%), la poliomyélite (10,3%), l'IMC (7,4%), les amputations (6,4%), l'hémiplégie (4%). Seuls 58,8% des patients appareillés ont été rééduqués. Conclusion/Discussion : Au seuil de l'éradication de la poliomyélite, des pathologies émergentes influencent l'appareillage au Bénin. Mais le renouvellement de l'appareillage aux survivants de la polio reste toujours d'actualité. Références : 1- OMS. L'éradication mondiale de la poliomyélite. Info Polio, 2006; 26 : 1-6 2- Ndiaye A, Sakho Y, Fall F, Dia A, Sow ML. Sciatic nerve in gluteal portion : application of sciatic nerve post injection lesion. Morphologie 2004; 88(282):135-8.

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Actualités en appareillage

EFFET DU RELEVEUR EN CARBONE WALKON SUR LES PARAMÈTRES BIOMÉCANIQUES DE LA MARCHE : ÉTUDE PRÉLIMINAIRE CHEZ LE SUJET HÉMIPLÉGIQUE ADULTE

Pradon 1, Hutin 1,2, Maytraud 1, Dr Genêt 1, Dr Schlitzler 1, Dr Bensmail 1, Pr Bussel 1, Dr Roche 1 1 RPC APH - 92 Garches 2 Lamih - 59 Valenciennes

Mots clefs : orthèse, biomécanique, hémiplégie, toxine botulique Introduction : La prise en charge thérapeutique de l'équin par toxine botulique dans le triceps sural chez l'adulte hémiplégique a pour objectif l'augmentation de la mobilité de la cheville en dorsiflexion. Malheureusement, ce traitement engendre une diminution de la force du muscle triceps. Cette dernière se répercute en diminuant le moment en plantarflexion mais aussi la force de propulsive. Par ailleurs, des études ont montré que parmi les mécanismes du déficit de flexion de genou en phase oscillante (SKG), le déficit du moment en plantarflexion ainsi que la force propulsive étaient incriminés. Objectifs : L'objectif de cette étude est de quantifier l'association d'une prise en charge de la spasticité du triceps par toxine botulique avec un releveur en carbone (WalkOn, Ottobock). Méthodes : 4 sujets sont enregistrés en 3D une première fois 3 semaines après injection de toxine botulique dans le triceps et une deuxième fois 6 semaines après l'injection. Pour chaque examen, l'analyse quantifiée de la marche se fait avec et sans orthèse à allure spontanée et rapide. Nous pensons que le délai de 3 semaines suffit pour que le sujet s'adapte au port de l'orthèse. Résultats : Les premiers résultats montrent que le port l'orthèse permet une diminution de la plantarflexion en phase oscillante et une diminution de l'attaque en équin lors de la marche avec releveur que comparativement à la marche sans releveur. On note aussi lors de la marche avec l'orthèse une augmentation du moment en plantarflexion mais aussi une tendance à amélioration de la force propulsive et flexion du genou en phase oscillante. Discussion/Conclusion : Cette étude préliminaire met en évidence une amélioration de paramètres biomécaniques de la marche lors du port d'orthèse comparativement à la marche sans orthèse. Nous notons aussi des propriétés mécaniques dynamiques même s'il s'agit d'un releveur passif. La forme et l'utilisation du carbone montre une tendance à l'amélioration des mécanismes déficitaires du SKG. La poursuite nécessite un nombre plus important de sujets mais aussi une comparaison avec un groupe appareillé de releveur en polypropylène. Bibliographie : Kerrigan DC et al.. An algoritm to assess stiff legged gait in traumatic brain injury. J head Traum Rehabil. 1999; 14(2) : 136-45

ATTELLE DYNAMIQUE DE CHEVILLE AVEC TRICEPS « ARTIFICIEL » POUR PIED NEUROLOGIQUE

C. Guillou, G. Kemoun, Y. Laurent Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Poitiers - 86 Poitiers

Mots clefs : spina-bifida, attelle suro-pédieuse dynamique Objectif : Améliorer la capacité de propulsion dans la marche chez un adolescent spina-bifida porteur d'une atteinte sacrée stabilisée avec déficit marqué des triceps suraux. Problématique : Les orthèses proposées dans les atteintes sacrées du spina bifida ont essentiellement une visée posturale et de protection articulaire et cutanée. Les attelles suro pédieuses, statiques ou dynamiques, ont une action anti-talus ou talus valgus prioritaire (1). Elles ont été surtout évaluées pour des atteintes anatomiquement plus étendues (2). Moyen : Confection d'attelles suro-pédieuses postérieures sur mesures avec articulations « Gillette » et adjonction d'un rappel élastique postérieur reliant la coque surale et la coque talonnière. Cet élément est réglé de manière à compenser l'insuffisance du triceps au milieu de la phase d'appui et assure également une aide à la propulsion lors du décollement du talon. Résultats : Dans ce cas, l'amélioration fonctionnelle est indiscutable tant sur la vitesse de marche que sur la démarche avec des effets inattendus sur la trophicité musculaire. De plus, la force de ces muscles est améliorée et la course devient possible. Enfin, de nouveaux sports de loisirs sont pratiqués comme le football et la randonnée. 1 Jauffret E : Spina bifida ; 1998 dans J.P. Held, O. Dizien « Traité de médecine physique et de réadaptation » . Flammarion 671-677 2 Duffy C.M; Graham H.K.; Cosgrove A.P. 2000 J.Pediatr orthop. May Jun; 20(3) : 356-61

DÉTERMINATION DE L'INFLUENCE DU CORSET DE CHÊNEAU SUR LA QUALITÉ DE VIE DE L'ADOLESCENT ATTEINT DE SCOLIOSE IDIOPATHIQUE

Dr Pham 1, M. Houillez 2, Dr Carpentier 2, Pr Herbaux 3, Pr Thevenon 1 1 Service de médecine physique et réadaptation, CHRU - 59 Lille 2 Centre de rééducation fonctionnelle Marc Sautelet - 59 Villeneuve d'Ascq 3 Service de chirurgie orthopédique d'infantile, Hôpital Jeanne de Flandre - 59 Lille

Mots clefs : qualité de vie, scoliose, corset de chêneau Objectif : Déterminer l'influence du port du corset de Chêneau sur la qualité de vie (QDV) de l'adolescent porteur d'une scoliose idiopathique. Matériel et méthode : Nous avons utilisé l'échelle QLPSD de qualité de vie (QDV), pour laquelle un score haut signifie une mauvaise QDV et des échelles visuelles analogiques (EVA) de douleur et de QDV graduées de 0 à 100 mm. Cette étude comprend 108 sujets scoliotiques divisés en 3 groupes, un groupe de 32 sujets qui n'ont pas encore bénéficié d'un corset (sans corset), un groupe de 41 sujets appareillés à temps plein (23/24 heures) par corset de Chêneau, et un groupe de 35 sujets traités à temps partiel (port la nuit uniquement). Résultats : La QDV du groupe traité à temps plein est moins bonne que celle du groupe avec traitement nocturne et du groupe ne portant pas le corset dans les domaines de l'état psycho-social, des troubles du sommeil, de la flexibilité dorsale (p<0,001), de l'image corporelle (p<0,01), ainsi que pour le score global (p<0,001). Par contre, on ne trouve aucune différence entre les groupes pour l'existence de rachialgies. Chez les patients portant le corset, les filles ont un score au QLPSD plus grand que les garçons pour l'état psycho-social, l'image corporelle, le score global (p<0,05) et la flexibilité dorsale (p<0,01). La qualité de vie des patients qui portent le corset est faiblement, mais significativement corrélée avec le degré de correction obtenue et la satisfaction du patient sur son état de santé. Par contre, aucune corrélation entre qualité de vie et âge, durée du traitement ou indice de Risser n'a été observée. Sur l'EVA, les patients sans corset ont le score de QDV le plus grand, suivis des patients traités à temps partiel tandis que les patients traités à temps plein ont le score de QDV le plus bas. Conclusion : Le port du corset de Chêneau entraîne une diminution significative de la qualité de vie, quelque soit les instruments d'évaluations, QLPSD ou EVA. La QDV des patients traités à temps plein est plus basse que celle de patients traités à temps partiel tandis que la QDV des patients sans corset est la meilleure. Par ailleurs, le corset de Chêneau n'influence pas les rachialgies dans la scoliose idiopathique de l'adolescent.

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AVANCÉES EN PELVI-PÉRINÉOLOGIE

· Les données scientifiques valident-elles l'efficacité des méthodes rééducatives de la fonction anorectale ? L. Siproudhis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 47 · Évaluation des douleurs pelvi-périnéales, approche pluridisciplinaire et apport de la MPR Y. Meas, R. Brissot, J. Coiffic, J-P. Estebe, Y. Lajat, J-P. Nguyen, L. Siproudhis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 47 · Analyses des contractions rectales rythmiques au cours de la cystomanométrie chez la femme Dr Valentini, Mme Marti, Pr Robain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 47 · Prévalence et prise en charge de l'incontinence urinaire du sujet âgé hospitalisé en soins de suite Dr Ferreol, C. Leux, Dr Yvain, Mme Bonnerre, Dr Couturier, Dr Moret, Dr Baraton, Dr Dauty, Dr Pascal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 47 · Incontinence urinaire chez les sujets âgés A. Boukadida, S. Koubaa, F-Z. Ben Salah, I. Miri, S. Lebib, S. Ghorbel, C. Dziri

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· Les autosondages dans la prise en charge des troubles vesico-sphincteriens secondaires à une sclérose en plaques : étude de l'observance et de l'impact sur la qualité de vie E. Castel-Lacanal, X. Game, X. de Boissezon, D. Gasq, M. Labrunee, S. Gleizes-Cervera, P. Rischmann, C-F. Roques, P. Marque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 48 · Évaluation des pratiques « Ici et Ailleurs » concernant les sondages urinaires : ressenti de différentes équipes de soins de MPR J-M. Coulon, M. Baguerey, B. Orhan, D-F. Delmer, F. Boyer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 48 · La Midodrine (Gutron®) améliore l'éjaculation et l'orgasme du blessé médullaire J-G. Prévinaire, J-M. Soler, P. Denys, E. Chartier-Kasler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 48 · Canal lombaire étroit et troubles vésicosphinctériens, une série de 122 malades P. Coignard, C. Nicolas , S. Dumas , B. Pichon , M. Perrigot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 49 · L'hyperréflexie autonome dans le contexte de la sexualité du patient blessé médullaire : une définition à revoir ? F. Courtois, K. Charvier, A. Leriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 49 · Incontinence urinaire en universitaires espagnoles Dr Atin Mª Angeles, Dr R. Valero, Dr S. Muñoz, E. Dr Varela, P. Martin, A. López

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Avancées en pelvi-périnéologie

LES DONNÉES SCIENTIFIQUES VALIDENT-ELLES L'EFFICACITÉ DES MÉTHODES RÉÉDUCATIVES DE LA FONCTION ANORECTALE ?

Pr Siproudhis Pôle Viscéral, CHU Hôpital Pontchaillou - 35 Rennes

La rééducation par méthode de biofeedback repose sur des méthodes visuelles et/ou auditives dont l'objectif principal est la compréhension puis la modification volontaire de troubles de la sensibilité ou de la motricité. Dans le domaine des troubles fonctionnels anorectaux, cette technique est fréquemment proposée aux malades se plaignant de constipation d'évacuation ou d'incontinence fécale. On reproche souvent à cet outil thérapeutique la carence d'évaluation de son efficacité et la diversité des méthodes utilisées à ces fins. Il est en effet assez difficile de faire la part de ce qui appartient réellement à la méthode de rééducation de ce qui revient aux thérapeutiques médicamenteuses ou hygiéniques défécatoires qu'on y associe. Chez les enfants avec encoprésie, le traitement repose habituellement sur l'association d'une prise en charge psychothérapique, de règles d'hygiène défécatoire, de laxatifs et de méthodes de rééducation de la mécanique défécatoire. Trois essais contrôlés randomisés n'ont pas montré de bénéfice supplémentaire par rapport à une prise en charge médicamenteuse simple. De façon encore plus polémique, une méta analyse issue de 8 essais contrôlés évaluant l'efficacité des thérapeutiques comportementales et/ou cognitives dans la prise en charge des troubles fonctionnels anorectaux de l'enfant suggère un effet significativement délétère de telles procédures par rapport aux thérapeutiques conventionnelles (1). Chez les adultes incontinents fécaux, les études ouvertes soulignent un bénéfice thérapeutique chez deux tiers des patients traités. L'analyse systématique de 11 essais contrôlés randomisés témoigne de la fragilité du bénéfice de la rééducation : l'amélioration symptomatique est modeste d'une part et non différente quel que soit le type ou les associations de prise en charge. La quantification du niveau d'amélioration varie peu en terme de bénéfice attendu ou de variation de score symptomatique (2). La rééducation par biofeedback souffre donc d'un manque d'efficacité clinique pertinente dans les données disponibles des essais randomisés. 1 - Brazzelli M, Griffiths P. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, 2 2 - Norton C, Cody JD, Hosker G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, 3.

ANALYSE DES CONTRACTIONS RECTALES RYTHMIQUES AU COURS DE LA CYSTOMANOMÉTRIE CHEZ LA FEMME

Dr Valentini, Mme Marti, Pr Robain Service de MPR, Hôpital Jean Rostand - 94 Ivry-sur-Seine

Mots clefs : urodynamique, contractions rectales rythmiques, femme Introduction : Des contractions rectales, rythmiques ou aléatoires, indépendantes de l'activité vésicale sont fréquemment observées lors des cystomanométries. Elles sont rattachées soit à une atteinte neurologique et/ou une hyperactivité vésicale [1], soit au vieillissement [2]. Objectifs : Le but de cette étude rétrospective est de rechercher si les contractions rectales rythmiques (CRR) sont associées à un symptôme du bas appareil urinaire spécifique et/ou à un diagnostic urodynamique. Matériel et méthodes : La population comprenait l'ensemble des femmes (382 non-neurologiques (non-N) et 152 neurologiques (N)) ayant eu un bilan urodynamique en 2005 et 2006. L'enregistrement de la pression rectale était effectué avec un ballonnet intra-rectal rempli avec 2 mL de sérum physiologique, percé. L'urétrocystomanométrie (vitesse de remplissage de 50 mL/min, sonde 3 voies 10 F) permettait l'enregistrement simultané des pressions vésicale et urétrale. Les CRR sont des variations de la pression rectale d'au moins 3 cm H2O non transmises à la vessie. Résultats : Les CRR ont été retrouvées chez 47 patientes non-N et 22 N (âge moyen des 2 populations comparable : 65,5/62,7). Leur fréquence était basse,1-4/min, et leur amplitude <15 cmH2O chez 67. Les CRR étaient permanentes chez 29 (62%) non-N et 19(86%)N, apparaissaient au B1 chez 9 patientes dont 1 N, ou cessaient au B1 pour 11 patientes dont 2 N. Les CRR étaient associées au syndrome urgenturie chez 24 (51%) patientes non-N et 13 (59%) N ou/et à une hyperactivité détrusorienne : 11 (23%) patientes non-N et 10 (45%) N. Discussion : Dans cette population, la survenue des CRR n'est pas corrélée à une atteinte neurologique (28,5% des patientes neurologiques vs 30,3%). L'âge de survenue est supérieur à celui de l'ensemble de la population (52,3 ans). L'urgenturie est fréquemment associée aux CRR quel que soit le sous groupe. En revanche, les CRR sont plus fréquentes chez les patientes neurologiques ayant une hyperactivité détrusorienne. Conclusion : Les CRR surviennent dans la population plus âgée, sont fréquemment associées à l'urgenturie et, dans la population neurologique, à l'hyperactivité détrusorienne. [1] Neurourol.Urodyn 1995; 14 : 73-80 ; [2] Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1997 ; 88 : 874-9.

ÉVALUATION DES DOULEURS PELVI-PÉRINÉALES, APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE ET APPORT DE LA MPR

Y. Meas 1, R. Brissot 2, J. Coiffic 3, J-P. Estebe 4, Y. Lajat 5, J-P. Nguyen 5, L. Siproudhis 6 1 - Service de Neuro-Chirurgie, Centre d'Evaluation et de Traitement de la douleur. Hôpital Laënnec - 44 Nantes 2 - Service de MPR, CHU Rennes. Hôpital Pontchaillou - 35 Rennes 3 - Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Anne de Bretagne, CHU Rennes - 35 Rennes 4 - Centre de Traitement et d'Evaluation de la Douleur. Hôtel-Dieu CHU Rennes 2 - 35 Rennes 5 - Service de Neuro-Chirurgie- Centre d'Evaluation et de Traitement de la douleur. Hôpital Laënnec - 44 Nantes 6 - Service des maladies de l'appareil digestif. CHU Rennes Hôpital Pontchaillou - 35 Rennes

Mots clefs : anus, colon, cystite interstitielle, coccygodynie, douleur, dysménorhée, dyspareunie endometriose, myofascial Sd, pelviperineologie, pelvis, périnée, prise en charge globale, proctalgie, prostatodynie, pyriforme, vessie, vestibulite vulvaire Les algies pelviennes et périnéales aigues ou chroniques recouvrent de multiples pathologies et sont un motif fréquent de consultations. Les étiologies peuvent être génitales, rhumatologiques, urinaires ou digestives. L'interrogatoire et l'examen clinique s'attacheront donc à trouver des signes associés permettant d'orienter le diagnostic vers tel ou tel organe. Les examens d'imagerie et/ou complémentaires ne feront que confirmer cette orientation. En outre, les pelvialgies constituent fréquemment l'expression de conflits psychologiques somatisés dans cette zone pelvi-génitale mais ont également un impact socio-professionnels et affectif familial. Il est indispensable, pour mener à bien l'exploration d'une douleur pelvienne et périnéale, d'utiliser à bon escient toutes les ressources des examens cliniques et des explorations complémentaires adaptées. Deux équipes hospitalo-universitaires se sont réunies pour créer une consultation multidisciplinaire. Algologues, MPR, gastro-entérologue, gynécologue obstétricien, anesthésiste, médecin ostéopathe et psychologue ont mis leur expertise en commun pour créer un auto questionnaire avec des échelles validées et un dossier unique. Ces documents permettent ainsi au patient douloureux d'exprimer exhaustivement sa souffrance mais aussi lui permettent de ne pas multiplier les investigations tant cliniques que complémentaires tout en tenant compte des aspects contributifs socio-familio-professionnels (selon le modèle multifactoriel intégratif). Les documents (autoquestionnaire et dossier unique) permettent d'évaluer, d'analyser, d'optimiser tant l'abord du patient, sa prise en charge en terme d'évaluation mais aussi en terme de proposition thérapeutique tant sur l'aspect lésionnel mais aussi fonctionnel tout en tenant compte de l'handicap. Les principes fondamentaux de la MPR, basés sur la Classification Internationale de Déficiences, Incapacité, Handicap, ont pu être intégrés par toutes les spécialités médicales. La MPR permet cette vision transversale et multifactorielle de la prise en charge de ces algies pelvipérinéales.

PRÉVALENCE ET PRISE EN CHARGE DE L'INCONTINENCE URINAIRE DU SUJET ÂGÉ HOSPITALISÉ EN SOINS DE SUITE

Dr Ferreol, C. Leux, Dr Yvain, Mme Bonnerre, Dr Couturier, Dr Moret, Dr Baraton, Dr Dauty, Dr Pascal CHU Nantes - 44 Nantes

Mots clefs : incontinence urinaire, sujets âgés. Introduction : Si l'Incontinence Urinaire (IU) affecte jusqu'à 30% de la population âgée de plus de 65 ans et jusqu'à 67% des patients institutionnalisés, sa prévalence à l'hôpital est peu connue. L'IU est souvent négligée lors de l'hospitalisation malgré un retentissement physique et psycho-social majorant le risque d'institutionnalisation. Or une démarche diagnostique simple et thérapeutique non invasive permettrait de réduire significativement la symptomatologie. Objectif : Il s'agit de mesurer la prévalence de l'IU des patients hospitalisés en soins de suite et de faire un état des lieux de la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Méthode : Une étude épidémiologique descriptive transversale multicentrique a été réalisée sur l'ensemble des patients de plus de 65 ans hospitalisés dans 5 unités de soins de suite. Résultats : La prévalence de l'IU était de 35% (n=60) sur la population étudiée (n=173). La prévalence de l'IU chez les femmes (n=122) était de 28,7% (n=35) et chez les hommes (n=51) de 49% (n=25). Elle augmente avec l'âge : [75 ans- 85ans [= 31% (n=26), [85 ans - 95ans [= 37% (n=25), [95 ans-105 ans [= 61.5% (n=8). La prise en charge diagnostique comportait en particulier : un interrogatoire spécifique ( signes fonctionnels et facteurs favorisants) dans 10% des cas, un examen vulvo-vaginal (12%), un toucher rectal (30%), une recherche de globe vésical (87%) et une bandelette urinaire (83%). La prise en charge thérapeutique comportait notamment une révision des traitements médicamenteux (9%), l'instauration d'un anti-cholinergique (3.5%), la pose d'une sonde urinaire (7%) ; des mesures hygiéno-diététiques (50%) et un programme de rééducation fonctionnelle (80)%. Discussion/Conclusion : L'importance de la prévalence et l'hétérogénéité des pratiques, nous conduisent à l'élaboration d'un chemin clinique sur l'incontinence urinaire afin d'en améliorer la qualité de prise en charge selon une démarche consensuelle et structurée de gestion prévisionnelle des soins. Bibliographie : Aggazzotti G, Pesce F, Grassi D et coll. Prevalence of urinary incontinence among institutionalized patients.Urology.2000;56:245-249. Gibbs CF, Johnson TM, Ouslander JG. Office of management of geriatric urinary incontinence. Am J Med. 2007;120(3):211-20.

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Avancées en pelvi-périnéologie

INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LES SUJETS ÂGÉS

A. Boukadida, S. Koubaa, F-Z. Ben Salah, I. Miri, S. Lebib, S. Ghorbel, C. Dziri Service MPRF Institut Kassab Manouba - Tunisie

Mots clefs : incontinence urinaire, sujet âgé, réhabilitation Introduction : L'incontinence urinaire (IU) est fréquente chez les sujets âgés et est encore considérée comme un symptôme accompagnant le vieillissement, ne nécessitant pas de prise en charge particulière. Objectif : Décrire le type de l'incontinence urinaire chez une population de sujets âgés ainsi que les possibilités de prise en charge thérapeutique et l'adhésion au traitement. Matériels et méthodes : Étude rétrospective incluant des sujets âgés qui ont consulté pour incontinence urinaire. L'interrogatoire a précisé les antécédents pathologiques, le type d'incontinence urinaire et les autres symptômes urinaires associés. L'examen clinique a comporté un examen neurologique et un examen urogénital. Les examens complémentaires ont comporté un ECBU, une échographie urinaire, une exploration urodynamique (EUD) au besoin. Une prise en charge thérapeutique a été proposée au terme de ces bilans. Résultats : 40 sujets âgés ont été inclus dans l'étude, d'âge moyen de 74,4 ans dont 28 femmes. 14 d'entre eux étaient diabétiques, 5 avaient des séquelles d'AVC et 2 un syndrome parkinsonien. 6 patients avaient un ou plusieurs médicaments pouvant retentir sur l'appareil vésico-sphinctérien. L'IU évoluait en moyenne depuis 4.8 ans. 19 femmes présentaient un prolapsus urogénital et 3 homme un obstacle prostatique. Il s'agissait d'une IU d'effort chez 15 patients, IU par impériosité chez 13 patients et mixte chez 11 patients. L'EUD pratiquée pour 29 patients a conclu à une vessie hypersensible et instable/hyperactive chez 11 patients, hypocompliante chez 7 patients, à une vessie hypoactive chez 8 patients et une insuffisance sphinctérienne chez 10 patients. 16 patients avaient une dysurie. Le traitement médical (anticholinergiques, sondages intermittents, rééducation périnéale, oestrogénothérapie par voie locale, alpha bloquants) a permis la disparition de l'IU chez 15 patients (37,5%) en sachant que 10 patients (25%) ont refusé le traitement proposé pour des raisons de pudeur (sondage intermittent et rééducation périnéale). Références : F Greuillet, P Couturier, A Vernin and A Franco - Medium term results of a urinary incontinence rehabilitation program for elderly women - Annales de Réadaptation et de Médecine Physique, Volume 41, Issue 3, 1998, Pages 139-145

ÉVALUATION DES PRATIQUES « ICI ET AILLEURS » CONCERNANT LES SONDAGES URINAIRES : RESSENTI DE DIFFÉRENTES ÉQUIPES DE SOINS DE MPR

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J-M. Coulon 1,2, M. Baguerey 1, B. Orhan 1, D-F. Delmer 2, F. Boyer 2 - Centre de Rééducation Fonctionnelle de Navenne - 70 Vesoul 2 - CHU de Reims - Service de MPR - 51 Reims

Introduction : Le sondage urinaire est souvent considéré comme un soin identitaire des unités de Médecine Physique et de Réadaptation en charge de personnes avec des lésions médullaires. Objectif : Enquête descriptive « ici, ailleurs » des pratiques professionnelles de deux équipes de MPR par un auto-questionnaire développé par M.B. Matériels et Méthode : Deux groupes d'infirmières (IDE) ont répondu à cet auto questionnaire, respectivement 12 à Navenne et 11 au CHU de Reims. Ce questionnaire comprenait 15 items à réponses semi-structurées et 2 réponses ouvertes permettant d'envisager des solutions d'amélioration. Résultats, discussion : Les résultats intègrent globalement les réponses des 23 IDE. 73 % des IDE se sentent en difficultés face aux modalités d'éducation pour les auto sondages : par manque de connaissances (83 %), par manque de temps (78 %), par absence de protocoles formalisés (65 %), par manque d'homogénéité des pratiques pour ce soin spécifique tant au niveau infirmier (56 %) que médical (43 %). Les enjeux de la prise en charge urinaire sont insuffisamment connus notamment sur le plan du pronostic à long terme, 17 % citent le risque rénal. En revanche, les IDE connaissent l'intérêt de ce soin pour la diminution du risque infectieux (82 %) et pour les améliorations de l'indépendance (48%) et de la qualité de vie (35 %). Pour remédier à cette situation et pour améliorer la qualité des pratiques, les IDE font dans les 2 sites des propositions convergentes : 1. Demande de formation 83 % 2. Proposition d'une feuille spécifique dédiée à la rééducation dans le dossier de soins infirmiers 52 % 3. Élaboration d'un livret patient : 26 % Questions/réponses sur les problèmes pouvant survenir lors de la réalisation des sondages Numéros utiles en cas de problème Suivi urinaire du patient

LES AUTOSONDAGES DANS LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES VESICO-SPHINCTERIENS SECONDAIRES À UNE SCLEROSE EN PLAQUES : ÉTUDE DE L'OBSERVANCE ET DE L'IMPACT SUR LA QUALITÉ DE VIE

E. Castel-Lacanal 1, X. Game 2, X. de Boissezon 1, D. Gasq 1, M. Labrunee 1, S. Gleizes-Cervera 1, P. Rischmann 2, C-F. Roques 1, P. Marque 1 1 - CHU Toulouse-Rangueil, service de médecine physique et de réadaptation - 31 2 - CHU Toulouse-Rangueil, service d'Urologie, Andrologie et Transplantation rénale - 31

Mots clefs : sclérose en plaques, autosondages, qualité de vie, vessie neurologique Introduction : Les troubles vésico-sphinctériens dans la sclérose en plaques (SEP) sont fréquents, observés chez 80% des patients. Le traitement est habituellement symptomatique et médicamenteux. Les complications sur le haut et le bas appareil urinaire ne sont pas rares. Enfin le retentissement social est majeur. Les autosondages, traitement de référence chez le blessé médullaire, sont peu proposés ; les troubles neurologiques associés aux troubles vésico-sphinctériens peuvent gêner la réalisation du sondage, et l'observance est considérée comme mauvaise. Objectifs : Étude de l'observance, de la satisfaction et de l'impact sur la qualité de vie des autosondages chez des patients atteints d'une SEP. Méthodes et résultats : Parmi les 176 patients suivis pour des troubles vésico-sphinctériens secondaires à une SEP, l'indication de changement de mode mictionnel a été retenu chez 55 patients. 5 patients (9,1%) les ont refusés, 5 patients (9,1%) les ont arrêtés au bout de 7 ± 3,7 mois. Tous les patients qui pratiquaient les autosondages depuis au moins 4 mois étaient satisfaits (EVA =8). La qualité de vie de 6 patients a été étudiée avant et 4 mois après l'apprentissage des autosondages grâce à deux échelles : une spécifique des troubles urinaires (Qualiveen) et une générique (SF-36). Concernant le Qualiveen, il a été retrouvé une amélioration significative des plusieurs domaines : gêne, craintes, vécu et de l'indice Impact Spécifique des Problèmes Urinaires (IPSU) (Test de Wilcoxon, respectivement p = 0,03 ; 0,046 ; 0,03 ; 0,03). Concernant la SF-36, il a été retrouvé une amélioration significative de deux concepts psychiques « Vitalité » et « Santé Psychique » (Test de Wilcoxon respectivement p= 0,03 ; 0,04). Conclusion : Les autosondages, lorsqu'ils sont enseignés dans un service spécialisé, chez les patients atteints d'une SEP, sont bien acceptés, et améliorent la qualité de vie. Ils luttent à la fois contre le retentissement social de l'incontinence et les complications sur l'appareil urinaire.

LA MIDODRINE (GUTRON®) AMÉLIORE L'ÉJACULATION ET L'ORGASME DU BLESSÉ MÉDULLAIRE

J-G. Prévinaire 1,2, J-M. Soler 1, P. Denys 3, E. Chartier-Kasler 3 1 - Laboratoire d'urodynamique et de sexologie - Centre Bouffard Vercelli - Cap Peyrefite - 66 Cerbère 2 - Centre Calvé, Fondation Hopale - 62 Berck sur mer 3 - Service de Rééducation Neurologique, Hopital Raymond Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : blessés médullaires, éjaculation, hyperréflexie autonome, Midodrine, orgasme Introduction : L'infertilité due à l'absence d'éjaculation est un problème majeur pour les hommes blessés médullaires (BMs). Objectif : Évaluer l'efficacité de la Midodrine (Gutron®) sur l'éjaculation et l'orgasme du BM. Méthode : 158 patients BMs souffrant d'anéjaculation confirmée par un échec de stimulation pénienne vibratoire (SPV) ont bénéficié d'un traitement par Midodrine à la dose initiale de 5 à 15 mg, suivi d'une SPV. En cas d'échec, une nouvelle tentative était réalisée avec des doses croissantes (maximum de 30 mg) à une semaine d'intervalle. Résultats : 102 BMs ont présenté une éjaculation, antégrade ou rétrograde (65%). Cette éjaculation était obtenue plus facilement chez les patients présentant une lésion complète, un syndrome sous-lésionnel et une lésion supérieure à T10. La SVP initiale a entraîné une augmentation de la tension artérielle systolique (TAS) et de la tension artérielle diastolique (TAD) chez tous les patients, avec des phénomènes d'hyperréflexie autonome (HRA) chez une majorité de BMs, s'accompagnant de bradycardie. Sous Midodrine, ces phénomènes ont été amplifiés avec une augmentation moyenne de 10 mmHG de la TAS et la TAD. Aucun effet secondaire n'a été relevé en dehors des HRA. 93 patients ont décrit des sensations orgasmiques sous Midodrine (pour 13 patients pendant la SPV initiale). Discussion et Conclusion : La Midodrine est un agoniste alpha1-adrénergique, utilisé dans le traitement de l'hypotension orthostatique sévère survenant notamment dans le cadre des maladies neurologiques dégénératives. La SVP sous Midodrine est un traitement efficace de l'anéjaculation du BM. Elle nécessite néanmoins une surveillance cardio-vasculaire rigoureuse. Cette étude confirme la relation entre éjaculation et orgasme chez le BM. Bibliographie : Blanchard-Dauphin A, et al: Prise en charge des troubles de l'éjaculation par chlorhydrate de midodrine (Gutron®) per os. Étude rétrospective chez 16 sujets. Ann Readapt Med Phys 2005; 48: 34 Soler et al : Midodrin improves ejaculation in spinal cord injured men. J Urol 2007, accepté pour publication. Staerman F, et al : Stimulation pharmacologique de l'éjaculation par le chlorhydrate de midodrine (Gutron®) dans l'aide médicale à la procréation du blessé médullaire. Prog Urol 2001; 11: 1264

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Avancées en pelvi-périnéologie

CANAL LOMBAIRE ÉTROIT ET TROUBLES VÉSICOSPHINCTÉRIENS, UNE SÉRIE DE 122 MALADES

P. Coignard , C. Nicolas , S. Dumas , B. Pichon , M. Perrigot 1 - CRRF Kerpape - 56 Ploemeur 2 - INSERM;UPMC U731 / AP-HP, service de Médecine Physique et Réadaptation, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière - 75 Paris

1 2 2 2 2

INCONTINENCE URINAIRE EN UNIVERSITAIRES ESPAGNOLES

Dr Atin Mª Angeles 1, Dr R. Valero 1, Dr S. Muñoz 1, E. Dr Varela 1, P. Martin 1, A. López 2 1 - Dep. Rehabilitacion Facultad Medicina UCM, Avda de la Constitución 28040 MAdrid 2 - Centro de Atención Primaria

Mots clefs : incontinence urinaire, jeune femme, activité sportive Introduction : L'International Continence Society définit l'incontinence urinaire (IU) comme la « perte involontaire d'urines, objectivement démontrable et qui engendre des problèmes hygiéniques et sociaux, à tous les âges de la vie, mais est plus élevée chez les femmes et sujet âgés. Chez la jeune femme, des facteurs liés à une augmentation de la pression intrabdominale, sont invoqués tels que le rôle de l'activité physique , soit comme renforçatrice du plancher pelvien ou, au contraire, comme productrice de surcharges engendrant distension et faiblesse pelviennes. Objectifs : Évaluer la prévalence de l'IU chez les jeunes femmes, étudiantes universitaires espagnoles, sportives ou non, et la relation entre l'activité physique et l'incontinence. Méthodes : Une enquête a été conduite sur la base de différents questionnaires validés et standardisés pour déterminer : la présence et l'intensité IU, le type et intensité ; l'activité physique et la répercussion de l'IU dans la vie quotidienne. Le questionnaire a été distribué dans un groupe jeunes femmes non enceintes, étudiantes universitaires sportives ou non. Résultats : Sur 240 femmes, âgées de 18 à 25 ans, ayant répondu au questionnaire, 44% présentaient des symptômes d'incontinence, dont 94% à caractère occasionnel. Environ 50% des étudiantes pratiquaient un sport, dont 24%, 3 fois par semaine. Il existait une plus grande prévalence d'IU chez les sportives, sans toutefois relation significative entre la pratique régulière du sport et l'IU dans le groupe d'étudiantes. Les incontinences légères d'effort prédominaient, sans retentisssement notable dans la vie quotidienne, répondant favorablement à un traitement conservateur. Discussion/Conclusion : Une plus grande prévalence d'IU dans le groupe de sportives est en faveur du possible effet de surcharge sur les muscles périnéaux des exercices de haut impact, qui augmentent la pression intra- abdominale. Il n'a pas été démontré, dans notre série, que le sport renforce le plancher musculaire pelvien. Bibiliographie : Kari Bo.Urinary incontinente, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med 2004;34(7):451-4.Hay-Smith EJC,Dumoulin 2007 Cochrane

Introduction : Les troubles vésicosphinctériens sont rarement signalés dans le canal lombaire étroit (CLE) [1]. Matériel et méthodes : 122 patients inclus depuis 1980 (61 hommes d'âge moyen 56,8 ans, 61 femmes d'âge moyen 67,8 ans) ont eu un bilan clinique et urodynamique. Résultats : Les symptômes du CLE étaient une sciatalgie uniradiculaire (42 cas), une claudication intermittente (70 cas), un déficit sensitivomoteur des membres inférieurs (24 cas), un syndrome de la queue de cheval (24 cas). Les troubles vésicosphinctériens étaient une urgenturie dans 73 cas (60 %) (28 cas chez l'homme, 45 cas chez la femme) et une pollakiurie dans 21 cas, des troubles obstructifs dans 72 cas (57 %), chez l'homme comme chez la femme. L'examen périnéal était de type périphérique dans 59 cas (49 %), central dans 20 cas (16 %), normal dans 43 cas (35 %). À la cystométrie la sensibilité vésicale était augmentée dans 60 cas (49 %), normale dans 46 cas (38 %). L'activité du détrusor était augmentée chez 25 hommes (69 %) et 11 femmes (31 %), diminuée dans 29 cas (24 %), chez l'homme comme chez la femme, normale chez 39 malades. Il y avait une hypertonie vésicale dans 15 cas (12 %). Les pressions uréthrales étaient augmentées chez 42 patients, diminuées dans 30 cas, normales dans 39 cas. Une instabilité uréthrale était présente dans 14 cas (11 %), 11 femmes et 3 hommes. La débitmétrie n'avait pu être obtenue que dans 54 cas. Elle était normale dans 22 cas (41 %), 9 hommes et 13 femmes, dysurique dans 32 cas (59%), 14 hommes et 18 femmes. Discussion : Les troubles fonctionnels urinaires paraissent plus fréquents qu'il n'est signalé dans la littérature. La typologie n'est pas celle qu'on s'attendrait conséquence d'une affection neurologique périphérique : symptomatologie irritative prédominante, en concordance avec une hypersensibilité vésicale, une activité du détrusor normale ou augmentée, des pressions uréthrales normales ou augmentées. Ce tableau évoque ce qui a été décrit dans la pathologie lombaire commune [2], et la physiopathologie un premier stade irritatif des voies neurologiques de la commande vésicosphinctérienne. Conclusion : L'analyse clinique et urodynamique d'une série de 122 patients ayant un CLE et des troubles mictionnels permet d'évoquer le caractère fonctionnel de ces troubles. Références : 1. Verbiest H. Une rétrospective de recherches personnelles et prospectives concernant les aspects encore mal connus du canal lombaire trop étroit. ARMP, 1992, 35, 5 : 347-353. 2. Bruy C., Revel M. Pathologie lombaire commune et troubles fonctionnels urinaires : une coïncidence. ARMP, 1994, 42: 570-574.

L'HYPERRÉFLEXIE AUTONOME DANS LE CONTEXTE DE LA SEXUALITÉ DU PATIENT BLESSÉ MÉDULLAIRE : UNE DÉFINITION À REVOIR ?

F. Courtois 1, K. Charvier 2, A. Leriche 2 1 - Université du Québec à Montréal, CP8888, succ centre ville, Montréal, Canada, H3C 3P8 2 - Hospices civils de Lyon, route de Vourles - 69 Saint Genis-Laval

Mots clefs : hyperréflexie autonome, éjaculation, blessés médullaires Introduction : L'hyperréflexie autonome (HRA) est un syndrome clinique chez les patients blessés médullaires (BM) aux lésions au dessus de T6. Elle est définit par une hausse minimale de tension artérielle systolique (TAS) de 20 mm de Hg, accompagnée d'au moins un signe d'hyperactivité autonome et souvent d'une bradycardie et d'une augmentation de la spasticité. L'HRA survient lors de l'éjaculation qui peut entraîner des poussées tensionnelles au-delà 200 mm Hg, paramètre qu'il convient donc de surveiller. Objectifs : Cette étude cherche à démontrer que l'HRA ne provoque pas toujours des poussées tensionnelles extrêmes, qu'elle n'est pas toujours néfaste et qu'elle peut être bénéfique pour les patients BM, ce qui mérite de préciser sa définition. Méthode : La TAS, FC, spasticité et sensations sexuelles chez 63 patients blessés médullaires ont été enregistrées avant et après l'éjaculation. Résultats : L'HRA est variable à l'éjaculation, avec des augmentations de TAS de 20 à 39 mmHg chez 29% des patients, de 40 à 59 mmHg chez 15%, de 60 à 79 mmHg chez 18% et de plus de 80 mm Hg chez 9%. L'éjaculation et l'HRA sont associées à des sensations physiologiques et orgasmiques qui sont significativement supérieures à celles enregistrées durant la stimulation sans éjaculation. Elles sont aussi associées à des diminutions significatives de la spasticité et du réflexe H. Discussion : Les résultats, conformes à la littérature, montrent que l'éjaculation peut être bénéfique pour la spasticité et la fonction urinaire de l'homme BM et qu'elle est associée, chez les sujets sains, à des TAS répondant aux critères d'HRA. Ils suggèrent que la définition de l'HRA mérite une révision et que l'orgasme chez le sujet sain pourrait être une HRA sous contrôle supra spinal. Recherche financée par la fondation Christopher Reeve. Bibliographie : Courtois et al., Arch Phys Med Rehab, 2004:85:910-18;Laessoe L et al. J Urol 2001;166(2):627; J Urol 2003;169(6):2216-9; Sonksen J et al. J Urol 2001;165(2):426-9.

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ARTHROPLASTIE TOTALE EN 2007

· Arthroplasties totales dans 3 situations extrêmes J-L. Dore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Prothèse totale de hanche et tête anatomique : impact sur la rééducation P. Triclot, G. de Korvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 51 · Reproductibilité test-retest des mesures stabilométriques et identification des genoux opérés d'une reconstruction du ligament croisé antérieur M. Dauty, J-L. Borel, B. Rousseau, C. Dubois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 51 · Le RAPT, traduction et adaptation française d'un questionnaire d'orientation vers une structure de rééducation après arthroplastie totale des membres inférieurs E. Coudeyre, G. Soudois, F. Rannou, P. Givron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 51 · Rééducation et résultats à court terme des prothèses totales d'épaule inversées A. Darnault, G. Breton, F. Daniel, A. Griffon, N. Yahia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 51 · Étude radioscopique de la mobilité active des prothèses d'épaule A. Darnault, G. Breton, F. Daniel, A. Griffon, N. Yahia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 51 · Prothèse de tête radiale à cupule flottante : Résultats analytiques post-rééducation A. Arrada, F. Ratinaud, J-C. Daviet, C. Verdié-Kessler, A. Stuit, J-Y. Salle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 52 · Arthroplastie totale de hanche et activité sportive après 60 ans L. Savalli, M-I. Hernandez Sendin , E. Laboute, P-L. Puig, P. Trouvé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 52

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Arthroplastie totale en 2007

PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE ET TÊTE ANATOMIQUE : IMPACT SUR LA RÉÉDUCATION

P. Triclot, G. de Korvin Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire - 35 Saint-Grégoire

Mots clefs : prothèse, arthroplastie, hanche, tête fémorale, luxation, rééducation. Introduction : La luxation complique de 2 à 4 % des arthroplasties de hanche (1). C'est une complication grave qui compromet le résultat de l'arthroplastie, dont l'étiologie multifactorielle a pour dénominateur commun la petite taille de la tête prothétique, classiquement imposée par les impératifs tribologiques. Dans un couple « dur/dur », la lubrification est d'autant plus performante qu'il y a mouvement, que la rugosité est basse, que le jeu articulaire (clearance) est faible et que le diamètre des pièces est grand. Dans le couple métal/métal, la haute teneur en carbure de l'alliage fixe sa dureté et autorise l'usinage jusqu'à une faible rugosité. Ainsi, il devient possible d'utiliser des têtes de grand diamètre sans augmenter les frottements et le risque d'ostéolyse. Ces têtes ont un avantage géométrique majeur, en réduisant le risque d'effet came et en augmentant la flêche de luxation (2, 3). Matériel et méthode : Notre étude porte sur une série continue de 250 prothèses de hanche, comportant des têtes de diamètre « anatomique ». Le recul est supérieur à 4 mois, sachant que 95% des luxations sur têtes classiques de 22 ou 28 surviennent avant le 3e mois. Cette série est comparée à une série continue antérieure de 250 prothèses posées par le même opérateur, selon la même technique, mais avec des têtes de 28 mm. L'arthroplastie se caractérise par un resurfaçage cotyloïdien, une tête de grand diamètre (sur tige sans ciment conventionnelle), avec un couple métal/métal en alliage de chrome-cobalt à haute teneur en carbure. Résultats : Dans la série « têtes de 28 », il y a eu 7 luxations, soit 2,8 % des patients. Dans la série « têtes anatomiques », il n'y eu que une luxation, soit 0.4 %. Les résultats cliniques des deux séries sont identiques : 12% de douleurs inguinales, qui disparaissent en 2 à 3 mois (contraintes vibratoires ou frottement des parties molles ?). Discussion/Conclusion : L'utilisation de têtes anatomiques de grand diamètre donne une grande stabilité. L'amplitude du mouvement est limitée par les parties molles avant qu'un effet came ou de décoaptation puisse se produire, même en rotation interne maximale. Il n'est donc plus besoin d'inquiéter les patients vis à vis du risque de luxation et toutes les activités sédentaires peuvent être reprises d'emblée sans crainte. Tous les mouvements sont autorisés, dans les limites de la non-douleur. Après une période de 4 mois, permettant la cicatrisation et l'incorporation de l'implant à l'os, un certain nombre d'activités sportives peuvent être autorisées : le golf, le tennis (même avec des changements rapides de direction), l'équitation. Le risque d'éclatement sous l'effet de chocs ou de vibrations n'existe qu'avec les têtes céramiques. Seul le saut à l'élastique reste strictement interdit. Bibliographie : 1. Luxation et subluxation des prothèses totales de hanche. D. HUTEN, F. LANGLAIS. Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT. 90, 2005, 370. 2. Avantages théoriques et pratiques du couple metal/metal de grand diamètre en arthroplastie primaire de hanche . P. MERTL, Ph. TRICLOT. Maîtrise Orthopédique, 157, oct. 2006. 3. Development and validation of a second-generation metal on metal bearing. C. RIEKER, P. SCHON. The Journal of Arthroplasty. Vol 19, n° 8, 2004.

LE RAPT, TRADUCTION ET ADAPTATION FRANÇAISE D'UN QUESTIONNAIRE D'ORIENTATION VERS UNE STRUCTURE DE RÉÉDUCATION APRÈS ARTHROPLASTIE TOTALE DES MEMBRES INFÉRIEURS

E. Coudeyre 1, G. Soudois 1, F. Rannou 2, P. Givron 3, 1 - Centre de Médecine Physique et Réadaptation Notre Dame, Chamalières 2 - Service de MPR, Hôpital Cochin, Paris 3 - Service de MPR, CHU - Hôpital Nord, Clermont Ferrand

Mots clefs : orientation, arthroplastie, hanche, genou Introduction : L'analyse de la littérature permet de mettre en évidence des critères médicaux, sociaux et environnementaux, orientant un transfert en établissement de rééducation après chirurgie orthopédique programmée [1]. Il n'existe pas d'indice prédictif validé en français qui prenne en compte autant les critères médicaux, sociaux et environnementaux. Le RAPT (Risk Assessment and Predictive Tool) [2], est un indice déjà validé en langue anglaise dont les valeurs sont prédictives d'un transfert en centre de rééducation (RAPT<6), d'un retour direct à domicile (RAPT>9) ou d'une situation intermédiaire pouvant être modifiée par une prise en charge ciblée. Objectifs : Traduire et réaliser une adaptation culturelle française du RAPT. Méthodes : 1) Traduction suivie d'une rétro traduction de la version originale anglaise du RAPT 2) Analyse en régression logistique des facteurs prédictifs d'une hospitalisation en rééducation, sur 80 dossiers de patients opérés d'une arthroplastie totale de hanche conformément à l'étude princeps [2], afin de vérifier la validité des différents critères pris en compte par le RAPT. Conclusion : Cette méthode a permis de valider en français un indice prédictif de transfert en rééducation après arthroplastie totale de la hanche ou du genou. Cet indice doit maintenant être utilisé sur de plus larges cohortes de patients, afin de montrer si son usage systématique permet de modifier l'orientation des patients après arthroplastie. 1) Coudeyre E et coll. Definiting predictive criteria for patients transfer to a Rehabilitation ward after hip and knee total arthroplasty ? Elaboration of clinical practice guidelines. Ann Readapt Med Phys 2007 (sous presse) 2) Oldmeadow LB, McBurney H, Robertson VJ. Predicting risk of extended inpatient rehabilitation after hip or knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2003 ;18 :775-9.

RÉÉDUCATION ET RÉSULTATS À COURT TERME DES PROTHÈSES TOTALES D'ÉPAULE INVERSÉES

A. Darnault, G. Breton, F. Daniel, A. Griffon, N. Yahia CMPR MENUCOURT - 95

Mots clefs : prothèse d'épaule inversée, rééducation, résultat, score de constant

REPRODUCTIBILITÉ TEST-RETEST DES MESURES STABILOMÉTRIQUES ET IDENTIFICATION DES GENOUX OPÉRÉS D'UNE RECONSTRUCTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

M. Dauty, J-L. Borel, B. Rousseau, C. Dubois Pôle de MPR, Service de MPR Locomotrice, Hôpital Saint Jacques, CHU Nantes - 44 Nantes

Mots clefs : posture, stabilométrie, ligamentoplastie, genou. Objectifs : Définir la reproductibilité test-retest des mesures stabilométriques et identifier les genoux

récemment opérés d'une reconstruction du ligament croisé antérieur.

La rééducation des prothèses totales d'épaule inversées comporte hors les techniques de gain d'amplitude, un travail de la physiologie articulaire qui vise à restaurer un rythme scapulo-huméral normal, ainsi que le renfort du deltoïde, seul muscle élévateur du bras dans la scapulo-humérale. Sur 16 cas évalués par le score de Constant, le résultat est excellent sur la douleur, mais limité sur la mobilité articulaire active bien qu'il présente une amélioration par rapport à l'état pré-opératoire.

ÉTUDE RADIOSCOPIQUE DE LA MOBILITÉ ACTIVE DES PROTHÈSES D'ÉPAULE

A. Darnault, G. Breton, F. Daniel, A. Griffon, N. Yahia CMPR MENUCOURT - 95

Mots clefs : prothèse épaule, vidéoradioscopie Seule la vidéoradioscopie permet d'étudier la cinématique d'une épaule prothésée et d'apprécier la mobilité active au sein de l'articulation omo-humérale mesurée par la variation de l'angle : ouverture, mais parfois fermeture. Les radiographies dynamiques donnent des informations moins précises. Ces examens peuvent aider à orienter la rééducation d'une arthroplastie d'épaule. BOILEAU P, WALCH G, LIOTARD JP Étude radio-cinématographique de l'élévation de l'épaule prothésée Rev chir orthop 1992, 78, 355-364

Méthode : Trente-cinq sujets âgés de 15 à 45 ans (25 ans +- 6) ont réalisé 3 sessions sur une plate forme

de posturographie (Satel®) à 21 jours +-3 de la chirurgie du genou, selon des postures monopodales, yeux ouverts et fermés, genou en extension et en flexion à 20 degrés puis en rotation externe et interne de 45 degrés du bassin par rapport au pied d'appui yeux ouverts [2]. La reproductibilité a été déterminée selon le coefficient de corrélation intra-classe [1]. L'identification du genou sain et récemment opéré a été réalisée par comparaison des valeurs moyennes obtenues sur les 3 essais. Résultats : L'ensemble des paramètres de stabilométrie présente une bonne reproductibilité à l'exception des paramètres surfaces et amplitudes. (ICC > 0.75). Les paramètres sont augmentés lorsque la difficulté augmente notamment les yeux fermés. L'appui monopodal du côté opéré n'est pas différent de l'appui du côté sain lorsque la posture a pu être réalisée. Par contre, les postures monopodales yeux fermés ne sont possibles du côté opéré que chez 61% des patients à 3 semaines de la chirurgie. Discussion/Conclusion : La reproductibilité des paramètres stabilométriques est bonne en appui monopodal mais ne permet pas d'identifier les genoux opérés des genoux sains. Seule, la non réalisation des postures monopodales yeux fermés présente un intérêt pour déterminer le déficit du membre récemment opéré. Bibliographie : Dauty M, Dantec P, Collot O, Potiron-Josse M, Dubois C. Reproductibilité test-retest des mesures stabilométriques après reconstruction du ligament croisé antérieur du genou chez le sujet sportif. Science et Sports, 2007 in press Thoumie P, Sautreuil P, Mevellec E. Evaluation stabilométrique de l'instabilité après lésion du ligament croisé antérieur. In Pied, équilibre et mouvement. Ed Masson, Paris, 2000 ; p139-47.

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Arthroplastie totale en 2007

PROTHÈSE DE TÊTE RADIALE À CUPULE FLOTTANTE : RÉSULTATS ANALYTIQUES POST-RÉÉDUCATION

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ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE ET ACTIVITÉ SPORTIVE APRÈS 60 ANS

L. Savalli 1, M-I. Hernandez Sendin 2, E. Laboute 1, P-L. Puig 1, P. Trouvé 1 1 - CERS - 40 Capbreton 2 - Hôpital de Gorliz - Espagne

Mots clefs : arthroplastie totale de hanche, activité physique et sportive. Introduction : De nombreuses études ont montré le rôle de l'activité physique et sportive dans la prévention des maladies cardio-vasculaires, de l'ostéoporose ainsi que d'autres affections comme la démence, tout particulièrement lorsque l'activité physique est suffisamment intense. L'objectif de cette étude est d'évaluer la pratique sportive après arthroplastie totale de hanche pour coxarthrose chez le sportif de plus de 60 ans. L'intervention permet-elle de maintenir un niveau d'activité physique ou sportive suffisant, selon les recommandations communément admises, pour contribuer à la prévention des maladies liées au vieillissement ? Méthode : L'étude rétrospective que nous avons réalisée porte sur 10 dossiers de sportifs âgés de plus de 60 ans au moment de l'enquête, ayant fait leur rééducation dans notre établissement au décours d'une arthroplastie totale de hanche entre 2002 et 2005 (sur les 10 patients, un seul a eu une arthroplastie bilatérale, à 1 an d'intervalle). Les patients ont été interrogés à distance par questionnaire, quant à leur pratique sportive. Résultats : Au moment de l'intervention, l'âge est de 63 ans, 8 sujets sont de sexe masculin et 2 de sexe féminin. Six sujets sont en activité professionnelle (dont 5 exerçant un métier du sport) et 3 retraités. Tous ont fait l'objet d'une arthroplastie totale de hanche. Le taux de retour au questionnaire est de 9/10. Un patient est décédé avant l'enquête. L'âge moyen au moment de l'enquête est de 66 ans. Une ou plusieurs activités physiques ou sportives ont été reprises dans tous les cas, à savoir la marche, la randonnée en montagne, le vélo, le tennis, le golf, le tennis de table, la natation, l'équitation, les jeux de boules. Il s'agit de la même activité qu'avant l'intervention dans 2/3 des cas. Trois sujets ont repris la compétition (tennis, golf, tennis de table). Le volume d'activité est de 1 à 3 heures par semaine pour 3 sujets, 3 à 6 heures pour 4 sujets et 6 à 10 heures pour 1 sujet. Discussion/Conclusion : La plupart des collèges d'experts recommandent la pratique de 20 à 30 min d'activité au moins 3 fois par semaine afin d'améliorer la santé physique et morale. Sur ce plan, la population étudiée suit ces recommandations. Par ailleurs le volume d'activité sportive dépasse même pour certains les recommandations minimales des sociétés savantes.

A. Arrada , F. Ratinaud , J-C. Daviet , C. Verdié-Kessler , A. Stuit , J-Y. Salle - Service de rééducation - Centre penitentiaire - 94 2 - Service de médecine physique et de réadaptation - CHU Limoges - 87 limoges

1,2 2 2 2 2 2

Mots clefs : prothèse de tête radiale, fracture de la tête radiale, rééducation. Introduction : Les fractures de la tête radiale représentent 33% des fractures du coude. Les fractures comminutives posent des problèmes thérapeutiques. Objectifs : Décrire les principes rééducatifs et les résultats post-rééducation des prothèses de tête radiale à cupule flottante. Matériel et Méthode : Étude rétrospective de 8 cas entre 2000 et 2005, porteurs d'une prothèse à cupule flottante de Judet avec tige en chrome-cobalt. Les patients étaient incarcérés au moment de l'intervention. Huit hommes, d'âge moyen 39 ans (de 29 à 42) ont été inclus. Quatre lésions aiguës sont de stade III pour 3 d'entre eux, le dernier était à un stade IV (selon la classification de Mason modifiée). Pour 4 patients, il s'agissait de lésions chroniques post-fracturaires compliquées d'instabilités et de douleurs majeures du coude, traitées en moyenne à 11 mois (de 2 à 84). Tous les patients ont eu une rééducation d'emblée et bénéficiaient d'une attelle postérieure entre les séances pendant 6 jours en moyenne.Le protocole de rééducation comportait une première phase de restitution articulaire en actif aidé, suivi d'un phase de renforcement musculaire aux conditions préalables : coude mobile et stable. Un travail de reprogrammation neuro-motrice était associé à chacune des phases. Résultats : Les résultats ont été évalués par le score fonctionnel de la Mayo-clinique sur 100 points. Deux patients ont des résultats excellents, 3 bons, 1 moyen et 2 mauvais. Sur le plan analytique la flexion moyenne est de 121° (de 135° à 100°), l'extension est de -16° (de -5° à -30°), la pronation de 43° (de 10° à 70°) et la supination est de 32° (de 10° à 70°). Un des patients a présenté une luxation prothétique. Discussion et conclusion : La prothèse de tête radiale à cupule flottante est récente (1988), le recul peu important. Le remplacement prothétique semble indiqué devant des fractures complexes ou des lésions déstabilisantes associées. La littérature fait état de meilleurs résultats pour des fractures « fraîches », globalement 73% d'excellents et bons résultats. Il permet une rééducation rapide, meilleure prévention du risque de raideur, mais l'absence de recul important (5 ans maximum) ne permet pas de conclure à la prévention du risque arthrosique, fréquent après résection de la tête radiale.

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PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE EN MPR - SESSION EUROPÉENNE

· International Policy about Community Based Rehabilitation C. Gutenbrunner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 54 · Élaboration et validation d'un référentiel de moyens pour les cabinets libéraux de MPR en France B. Morineaux, G. de Korvin, B. Rousseau, X. Etchecopar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 54 · Médecine physique et de réadaptation ambulatoire en établissement chirurgical privé G. de Korvin, K. Chaory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 54 · Activité ambulatoire en MPR : un concept à organiser et valoriser I. Fayolle-Minon, V. Phaner, B. Le-Quang, A. Condemine, B. Fernandez, P. Giraux, V. Gautheron, P. Calmels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 54 · Réflexions sur l'Hospitalisation de jour en MPR : peut-on proposer un référentiel de pratique et d'organisation ? I. Fayolle-Minon, P. Calmels, E. Chaléat-Valayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 55 · Evaluation of an ambulatory home-centered health and social service for adults with acquired brain lesions (SAMSAH TC-CL 13) L. Bensoussan, M. Delarque, B. Hussy, B. Dherbey, JM. Viton, A. Delarque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 55 · Improvement of gait in chronic stroke patients. Report of two cases J-M. Viton, A.K. Seignert, V. Milhe De Bovis, L. Benssoussan, H. Collado, P. Bénézet, A. Delarque

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page 55

· Clinical gait analysis in female patients with knee osteoarthritis before and 3 months after unilateral total knee arthroplasty M. Tali, J. Maaroos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 55 · e-ESPOIRS-Handi ; expression et Évaluation Stratégique et Personalisée par Outil Informatique en Réseau des Situations de Handicap Dr Vernay, Dr Rybarczyk, Pr Gerbaud, Mr Dantal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 56 · Analyse de la population entrant dans le réseau Handicap Lourd Aquitaine HLA 33 et du suivi mis en place Dr Coste, C. Mallet, Dr Wiart, Dr MP de Seze, Pr Joseph, Dr Etchecopar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 56 · Intérêt d'un programme de rééducation intensive à la suite d'une première dissectomie lombaire H. Rahali Khachlouf, I. Miri, S. Ghorbel, S. Lebib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 56 · Usefullness of exercise program with the huber system - comparison with classic exercise program for patients with chronic low back pain M. Bojinca, V. Bojinca, D. Bida, C. Mihai, M. Milicescu, R. Cornea, V. Stoica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 56 · Evidence based medicine in low back pain rehabilitation R. Valero, Mª A. Atin, S. Muñoz, F. Gómez, E. Varela, A. Alvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 57 · The medical and social issues of lymphoedema in a group of 75 patients E. Varela, L. García, E. Vera, Y. Robledo, R. Valero, S. Muñoz, Mª Angeles Atín, Mª Victoria González

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Prise en charge ambulatoire en MPR - session européenne

INTERNATIONAL POLICY ABOUT COMMUNITY BASED REHABILITATION

C. Gutenbrunner Hannovre - Allemagne

According to the World Health Organisation (WHO 1994) Community Based Rehabilitation (CBR) is a "strategy within community development for the rehabilitation, equalization of opportunities, and social integration of all people with disabilities. CBR is implemented through the combined efforts of disabled people themselves, their families and communities, and the appropriate health, education, vocational and social services". "At the community level, CBR is seen as a component of an integrated community development programme" (UN). Therefore CBR is not mainly a health strategy but aims at integration of rehabilitation into the policy of the community. However, medical care should be part of such a strategy. Consequently, in a consensus paper of the WHO and the UN it is stated that "Primary Health Care (PHC) needs to address the main health problems in the community, providing promotive, preventive, curative and rehabilitative services." And that "most basic rehabilitation activities can be carried out in the disabled person's own community using local resources". As many people with disabilities need to be re-ferred to specialised rehabilitation services outside their own communities. PHC personnel can facilitate links between people with disabilities and specialised services. As community based Rehabilitation aims at activities of the community to improve quality of life of people with disabilities, PRM can contribute to the strategy of CBR. Access to health care and rehabilitation facili-ties is part of CBR strategies too. PRM in out patient settings can contribute on three levels : · giving advice to communities · teaching primary care physicians and other medical specialists · case management for people with disabilities · peripatetic CBR-teams. The payment system in Germany (and may be in other European countries) includes at least some aspects of such a work

MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION AMBULATOIRE EN ÉTABLISSEMENT CHIRURGICAL PRIVÉ

G. de Korvin, K.Chaory MPR - Centre Hospitalier Privé Saint-Grégoire - 35 Saint-Grégoire

Mots clefs : médecine physique, réadaptation ambulatoire, médecine libérale Introduction et objectifs : L'OMS a inscrit la rééducation ambulatoire parmi les objectifs prioritaires de son plan d'action 2006-2011. Nous montrons que la médecine physique et de réadaptation (MPR), exercée en libéral, répond à cette demande. Méthodes : Typologie de l'activité, description de l'environnement, de l'équipement et de l'organisation des soins. Résultats : Notre activité concerne les troubles orthopédiques et neuro-moteurs. Elle s'applique à la douleur, à la correction de déformations (rachis, membres) et la supervision rééducative après chirurgie (genou [1, 2] et épaule). S'y ajoutent la traumatologie du sport et l'électrophysiologie. Nos locaux sont dans une clinique chirurgicale, sur le même étage que les consultations de chirurgie orthopédique (11 chirurgiens) et un plateau de kinésithérapie. Toutes les techniques d'imagerie sont disponibles. Une salle d'appareillage permet de consulter avec les appareilleurs privés. Notre équipement comporte un réseau informatique, un dynamomètre isocinétique, une Spinal Mouse(R) et un appareil de traitement par ondes de choc [3]. Certains patients sont rééduqués sur place, surtout pour le réentraînement à l'effort des lombalgiques, la rééducation de genoux et d'épaules opérées. Mais beaucoup poursuivent leur rééducation chez les kinésithérapeutes de proximité, pour lesquels nous organisons des formations. Notre programme de soins ambulatoires polyvalents a obtenu l'accréditation de la Section MPR de l'Union européenne des médecins spécialistes (UEMS) [4]. Discussion : Malgré les difficultés réglementaires, la MPR ambulatoire adossée à un établissement chirurgical, répond à une demande croissante, de la part des patients, comme de nos confrères chirurgiens et médecins. Elle propose des stratégies innovantes et économiques, qui seraient encouragées par la mise au remboursement des actes d'évaluation fonctionnelle. Bibliographie : 1. Rousseau B, Dauty M, Letenneur J, Sauvage L, De Korvin G. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: inpatient or outpatient rehabilitation? A series of 103 patients - Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2001 May;87(3):229-36 (article in French). 2. De Korvin G. Canciani J.P., Rousseau B. Rééducation des ligamentoplasties du genou en ambulatoire. Ann. Orthop. Ouest, 2001, 33, 19-22. 3. Référentiel de moyens des cabinets libéraux de mpr (Syfmer) : www.syfmer.org 4. Site d'accréditation MPR-UEMS-MPR : www.europrm.org

ÉLABORATION ET VALIDATION D'UN RÉFÉRENTIEL DE MOYENS POUR LES CABINETS LIBÉRAUX DE MPR EN FRANCE

B. Morineaux 1, G. de Korvin 2, B. Rousseau 3, X. Etchecopar 4 1 - 71 avenue Foch - 54 Nancy 2 - Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire - 35 Saint-Grégoire 3 - 4 bis rue Fouré - 44 Nantes 4 - Résidence Toulouse Lautrec, Bd Léon Blum - 33 Langon

Mots clefs : référentiel, qualité, organisation des soins, bonnes pratiques professionnelles Introduction : Le Référentiel de moyens des cabinets libéraux de MPR a été élaboré en 2002, dans le cadre d'un partenariat entre le Syndicat français de médecine physique et de réadaptation (SYFMER) et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM). Le projet a été financé par le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). Objectifs : - L'amélioration des standards de qualité des cabinets libéraux de Médecine Physique et de Réadaptation. - L'amélioration de l'organisation des soins ambulatoires en Médecine Physique et de Réadaptation. Méthode : Les travaux ont été coordonnés par un Comité de suivi composé de quatre praticiens en MPR, assisté par la société ICONES Interventions, Conseils, Études, Santé S.A. Un comité de pilotage s'est réuni le 24 janvier 2002 pour préciser les objectifs et les orientations du projet. L'élaboration du référentiel s'est fondée sur les besoins du patient et les moyens d'y répondre, dans une logique de participation active. Elle s'est ensuite déroulée en plusieurs étapes : · Première rédaction lors d'un séminaire (28 et 29 mars 2002), auquel participaient 34 experts, · Diffusion en juillet 2002 aux 1800 spécialistes libéraux et salariés en MPR, · Synthèse des remarques parvenues en réunion restreinte, le 21 septembre 2002 à Paris. · Présentation publique lors du congrès annuel de la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), le 12 octobre 2002. · Validation par l'ensemble des experts, le 22 novembre 2002 à Paris. · Enquête de moyens auprès des médecins libéraux de MPR dans le courant de l'année 2003 pour soumettre le référentiel aux « réalités du terrain ». Résultats : Le référentiel proposé est structuré en quatre chapitres définissant les moyens matériels, humains et professionnels adaptés aux règles de bonne pratique de la MPR : accueil et accessibilité, hygiène et sécurité, recueil, circulation et traitement de l'information, prise en charge de MPR. Les trois premiers chapitres ont un caractère transversal ; le quatrième regroupe les modules correspondant à la diversité des champs d'intervention et des modes d'exercice. L'enquête transversale réalisée en 2003 a recueilli un taux de réponse de 33 %. Le relevé de conclusions proposé a une validité applicable à l'ensemble des médecins spécialistes de MPR libéraux exerçant sur le territoire national. Discussion/Conclusion : Ce référentiel de moyen a été repris la Haute Autorité de Santé pour définir les conditions de réalisation de nouveaux actes de MPR, à la demande de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, en vue de leur prochaine tarification. Ce document peut également servir à chaque spécialiste MPR dans sa démarche obligatoire d'Évaluation de la Pratique Professionnelle (EPP). Références : Site du SYFMER : http://www.syfmer.org/ Édition : B. Morineaux 1, G. de Korvin 2, B. Rousseau 3, X. Etchecopar 4.

ACTIVITÉ AMBULATOIRE EN MPR : UN CONCEPT À ORGANISER ET VALORISER

I. Fayolle-Minon, V. Phaner, B. Le-Quang, A. Condemine, B. Fernandez, P. Giraux, V. Gautheron, P. Calmels Service MPR CHU Saint-Etienne

Mots clefs : soins ambulatoires, MPR, filières de soins Introduction : Souvent très organisée autour de l'hospitalisation complète, la Médecine Physique et Réadaptation (MPR) s'ouvre de plus en plus aux soins ambulatoires. Cela répond, non seulement à une nécessité économique, mais aussi à l'évolution générale des prises en charge médicales, de l'offre technique de la MPR et du regard porté par les « spécialités d'organes » sur l'approche des déficiences et du handicap. Objectifs : Décrire l'activité ambulatoire en MPR au sein d'un centre hospitalier selon différents modèles d'intervention. Établir une réflexion sur le développement intra et extra-établissement de cette activité au sein d'un bassin de population. Méthodes : Réflexion à partir de l'activité et de l'expérience de l'Unité de Soins Ambulatoires du service de MPR du CHU de Saint-Etienne. Résultats : Nous rapportons l'activité de l'Unité de Soins Ambulatoires qui regroupe : 1. la consultation (concerne des patients hospitalisés au sein du CHU hors MPR, des patients adressés par des médecins libéraux et des patients d'autres établissements de Soins de Suite Médicalisés (SSMed) ou médico-sociaux) ; 2. l'hospitalisation de jour ; 3. l'unité mobile de coordination. À partir de données chiffrées et de l'analyse des types de pathologies suivies, nous proposons une structuration de cette activité au sein du bassin de population. Discussion/Conclusion : Le caractère transversal de la MPR, les liens étroits tissés avec d'autres spécialités médicales et chirurgicales et avec les structures sanitaires SSMed et médico-sociales, le besoin d'un suivi rééducatif des patients présentant une affection invalidante chronique et le développement de l'hospitalisation à domicile, placent la MPR dans une situation de sollicitation et d'ouverture de plus en plus importante. Le concept d'activité ambulatoire MPR, avec grande souplesse de fonctionnement, autorisant différentes modalités de réponses aux besoins intra et extra hospitaliers, nous paraît devoir être développé et valorisé . Notre expérience pointe l'importante imbrication des 3 modalités d'intervention, précédemment décrites, au sein de la discipline. Cela offre ainsi au patient un lieu et/ou une plate forme d'accueil, d'évaluation et d'intervention pour sa « maladie handicap ».

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Prise en charge ambulatoire en MPR - session européenne

RÉFLEXIONS SUR L'HOSPITALISATION DE JOUR EN MPR : PEUT-ON PROPOSER UN RÉFÉRENTIEL DE PRATIQUE ET D'ORGANISATION ?

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IMPROVEMENT OF GAIT IN CHRONIC STROKE PATIENTS. REPORT OF TWO CASES.

J-M. Viton 1, A-K. Seignert 2, V. Milhe De Bovis 1, L. Benssoussan 1, H. Collado 1, P. Bénézet 3, A. Delarque 1 1 - Pôle de MPR, CHU Timone - 13 Marseille 2 - Service de MPR, Hôpital d'Aix en Provence 3 - UGECAM P.A.C.A - 13 Marseille

Key words : chronic stroke, gait disabilities, assessment

I. Fayolle-Minon 1, P. Calmels 1, E. Chaléat-Valayer 2 - Service MPR, CHU Saint-Etienne 2 - Centre Les Massues Lyon, Groupe MPR Rhône Alpes

Mots clefs : hospitalisation de jour, critères de prise en charge Introduction : Alternative à l'hospitalisation complète, l'hospitalisation de jour (HDJ) s'est développée en Médecine Physique et Réadaptation (MPR) avec des pratiques très inhomogènes, se traduisant par une activité de soins comme en hospitalisation complète, mais aussi plus récemment, par une activité médico-technique et d'évaluation, au sein d'un plateau technique de plus en plus développé. Objectifs : Établir une réflexion sur les modalités de l'HDJ en MPR afin d'uniformiser les pratiques et les moyens, dans un cadre législatif actuel imprécis. Proposer un référentiel professionnel. Méthode : Constitution d'un groupe de travail (médecins MPR) au sein de la région Rhône Alpes. Élaboration et validation d'un document de travail. Résultats : Nous avons pu élaborer un document structuré, faisant état des objectifs, des indications, des modalités de prise en charge et des moyens humains et techniques en HDJ MPR. Nous présentons cette réflexion et proposons une méthode de validation pour constituer un document « réferentiel ». Discussion/Conclusion : L'offre de soins et/ou de bilans spécifiques en MPR justifie de plus en plus une prise en charge en HDJ. Celle-ci s'étend bien au-delà du simple relais d'hospitalisation complète. Les objectifs sont, en effet, d'assurer des soins et des bilans spécialisés de rééducation pluridisciplinaire, avec suivi médical, autorisant ainsi la prise en charge de maladies invalidantes ou chroniques. Des rééducations en groupe, une approche éducationnelle et des techniques non réalisées en libéral peuvent y être faites (groupe de lombalgiques ou d'aphasiques, apprentissage des auto-sondages...). C'est un des éléments de prise en charge du handicap dans les filières et réseaux actuels, sans passage par l'hospitalisation complète ; ceci offre un plus grand confort pour le patient et permet un suivi pluridisciplinaire pour les affections chroniques invalidantes ; c'est un outil de facilitation et surtout de maintien à domicile ; c'est un moyen, avec le médecin traitant, de prévenir certaines situations de désadaptation qui pourraient imposer une hospitalisation d'urgence. Ces objectifs exigent toutefois une procédure structurée d'admission, des moyens humains et techniques individualisés et un plateau technique adapté.

Introduction : Although treatment of gait disabilities is commonly performed over a long period after the initial stroke in outpatient PRM settings, recovery of gait function has mainly been assessed during the first year after stroke but rarely later. Aim : To show the improvement of gait in 2 stroke patients more than 2 years after initial stroke, while treated in PRM outpatient settings. Methods : Two stroke patients, respectively 2 and 3 years after their stroke, treated in our outpatient PRM setting for gait disabilities, have been assessed at the beginning and two years after their treatment, using clinical tools (Ashworth scale, F.I.M., F.A.C.) and quantified parameters provided by a gait mate (Gaitrite®). Treatment included orthoses, orthopaedic shoes, physical therapy, botulinum toxin injections in spastic calf muscles. Results : A significant improvement of clinical and quantified gait parameters was recorded for both patients, over a 2 years period of care (i.e. 4 and 5 years after stroke). Discussion and conclusion: This study has shown that gait improvement may occur in some stroke patients, two to five years after initial stroke and that PRM care in outpatient settings may be useful over that period. Bibliography : [ ] Debelleix X. La rééducation de l'hémiplégie vasculaire de l'adulte améliore-t-elle la marche ? Conférence de consensus de médecine de rééducation et hémiplégie vasculaire de l'adulte ; Limoges 11.09.1996 ;Ann Réadapt Med Phys 1997 ;40 : 121-30 [ ]Eyssette M. Dans quels délais se fait la reprise de la marche et faut-il poursuivre la rééducation au delà du 13e mois ? Conférence de consensus de médecine de rééducation et hémiplégie vasculaire de l'adulte ; Limoges 11.09.1996 ; Ann Réadapt Med Phys 1997 ;40 :131.37

EVALUATION OF AN AMBULATORY HOME-CENTERED HEALTH AND SOCIAL SERVICE FOR ADULTS WITH ACQUIRED BRAIN LESIONS (SAMSAH TC-CL 13)

L. Bensoussan 1, M. Delarque 2, B. Hussy 2, B. Dherbey 2, JM. Viton 1, A. Delarque 1 1 - PRM Department, University hospital of Marseille 2 - Samsah TC-CL - 13 Marseille

Mots clefs : acquired brain lesions, traumatic brain injury, ambulatory health and social service An association of families of Traumatic Brain Injury (TBI) persons in Marseille has created SAMSAH TC-CL 13, a facility that delivers physical, psychological, and social well-being care to adults suffering from brain injury (TBI, tumor, and stroke) all along their lives. The team includes a physiatrist, an occupational therapist, a neuropsychologist, social workers, and an administrative staff. Objectives : 1. Evaluate the population characteristics and wishes, 2. Present the service and its interventions. Materials and Methods : In a retrospective study of 56 adults with acquired brain injury, we assessed the population characteristics, the persons' wishes, and the service interventions. Results : In this population, 80% had a TBI (patients had been initially referred by the association for TBI families). Impairments involved mostly cognitive functions (100%), movement-related functions (93%), behavioral troubles (79%), fatigability (68%), epilepsy (13%), and addiction (7%). Of the persons, 41% lived with their immediate family and 36% needed an attendant; 7% had paid work, 11% had stopped working for health reasons, 5% were involved in sheltered employment ; 25% benefited only from public funding for people, which is below the poverty line. Population Wishes : 1. to have social activities and paid work ; 2. to live independently in a personal home ; 3. to benefit from health and social support; 4. to benefit from better attitudes by people in their environment. Service Interventions : 1. social activities, work, and employment activities ; 2. medical and social support ; 3. attitudes of people in their environment. Conclusions : There is a need for a specific medical and social service, coordinated by a physiatrist, in order to help these adults with an invisible handicap and restrictions in participation, so as to improve their participation in society. Rotondi AJ, Sinkule J, Balzer K, Harris J, Moldovan R. A qualitative needs assessment of persons who have experienced traumatic brain injury and their primary family caregivers. J Head Trauma Rehabil. 2007;22(1):14-25 Rauch RJ, Ferry SM. Social networks as support interventions following traumatic brain injury. NeuroRehabilitation. 2001;16(1):11-6

CLINICAL GAIT ANALYSIS IN FEMALE PATIENTS WITH KNEE OSTEOARTHRITIS BEFORE AND 3 MONTHS AFTER UNILATERAL TOTAL KNEE ARTHROPLASTY.

M. Tali, J. Maaroos Sports Medicine and Rehabilitation Clinic, University of Tartu, Estonia

Key words : knee osteoarthritis, arthroplasty, gait analysis Introduction : Knee osetoarthritis is a frequent reason for the development of disability in elderly people. Total knee arthroplasty has been widely used in end stage of osteoarthritis in elderly patients for relieving pain and restoring the joint function. The aim of the study was to evaluate changes in gait cycle which arise due to knee osetoarthritis and estimate changes in gait cycle after total knee arthroplasty. Methods : Gait of 14 female patients suffering from unilateral knee osetoarthritis (III-IV stage) was investigated before and 3 months after total knee arthroplasty. The subjects were asked to walk at self-selected speed across the Footscan pressure plate (RsScan International, Belgia, 2m x 0,4m, 4 sensors/cm"). 10 consecutive trials were performed and the following gait parameters were registered: step time, gait cycle time, single support time, double support time, stance time, step length, stride length, walking velocity. Results : Affected legs step time, single support time and stance time was shortened before surgery. The difference between affected and unaffected leg step length was not statistically relevant. Three months after total knee arthroplastic surgery single support time prolonged, double support time shortened, step and stride length increased on operated legs. Although the single support time was still shortened on the operated leg compared to the unoperated leg, the difference didn't reach the statistical relevance. On the unaffected leg, double support and stance time shortened, step length increased. Walking velocity improved considerably three months after surgery. Discussion and conclusion : Gait cycle phases asymetry was found in female patients suffering from unilateral III-IV stage knee osteoarthritis. Gait cycle analysis in a clinical setting using footscan pressure plate allows objective assessment of changes in walking ability due to knee joint osteoarthritis and recovery of gait after total knee replacement surgery. Gait analysis allows individual approach to each patient and individually planned rehabilitative measures, according to patients needs. Bibliography : 1. Auw Yang KG: Current Orthop 2004; 18:S311-S320. 2. Lee TH:J Orthop Sci 1999; 4:S13-S21. 3. Börjesson M: Knee 2005; 12:S121-S127.

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Prise en charge ambulatoire en MPR - session européenne

E-ESPOIRS-HANDI ; EXPRESSION ET ÉVALUATION STRATÉGIQUE ET PERSONALISÉE PAR OUTIL INFORMATIQUE EN RÉSEAU DES SITUATIONS DE HANDICAP

Dr Vernay 1, Dr Rybarczyk 1, Pr Gerbaud 2, Mr Dantal 3 1 - MPR - CHU de Clermont-Ferrand - 63 lermont-Ferrand 2 - Servive Epidémiologie, Economie de la Santé, santé publique - CHU de Clermont-Ferrand - 63 3 - Soluscience - Faculté de Médecine et de Pharmacie - 63 Clermont-Ferrand

Mots clefs : handicap, évaluation, informatique L'informatisation des dossiers, médicaux et sociaux, conduit à rechercher l'intégration des fiches d'évaluation du handicap au fonctionnement habituel des acteurs de soins. Cela ouvre une opportunité d'amélioration de ces outils et de leur mode d'utilisation. Les nouvelles technologies peuvent permettre des requêtes conviviales, stratégiques et personnalisées en fonction des paramètres suivants : Qui est évaluateur ? Qui est évalué ? Quelle est la question ? Donc, poser la bonne question pour la bonne personne et pouvoir faire : 1) l'évaluation des situations de handicap, par des acteurs de soins différents ou les personnes concernées. 2) des requêtes thématiques médico-sociales (troubles spastiques, alimentation, Maison Départementale des Personnes handicapées, conduite...) 3) un fonctionnement en réseau avec information partagée en fonctions des droits d'accès et de la compatibilité inter-systèmes 4) une utilisation partagée d'une base de données de fiches anonymisées support d'études épidémiologiques. Dans un premier temps, nous avons mis au point de fiches d'évaluation et d'auto-évaluation sur support papier, OSE : Outil Simple d'Évaluation pour la Sclérose En Plaques et, HOLE : Handicap Outil Leger d'Évaluation pour le handicap, développant des versions d'outils validés, le United Kingdom Neurologic Dysability Scale et la Mesure d'Indépendance Fonctionnelle, de façon à les rendre accessibles et informatifs, en fonction du niveau d'expertise de l'utilisateur, spécialistes et non spécialistes. Les étapes actuelles de la mise au point de l'outil informatique sont présentées : 1) Informatique : création d'une base d'items sur le handicap issus d'outils validés, hiérarchisés selon une architecture autorisant des requêtes (projet LifeGrid) 2) Clinique : études afin de définir les contextes et contraintes d'utilisation (appels d'offres en cours) 3) Éthique et économique : réflexion sur les domaines d'application potentiels (règles de confidentialité, auto-évaluation, liens avec des partenaires privés.) Vernay D, Gerbaud L, et coll. (2000). Qualité de vie et sclérose en plaques. Rev Neurol. (SEP-59) Vernay D, Gerbaud L, et coll. (2005). Ann. Readapt. Med. Phys. (HOLE) Vernay D.; Edan G et coll. (2006). Multiple Sclerosis. (OSE)

INTÉRÊT D'UN PROGRAMME DE RÉÉDUCATION INTENSIVE À LA SUITE D'UNE PREMIÈRE DISSECTOMIE LOMBAIRE

H. Rahali Khachlouf 1, I. Miri 2, S. Ghorbel 2, S. Lebib 2 1 - Service MPRF Hôpital Miltaire de Tunis 2 - Service MPRF Kassab

Mots clefs : hernie discale, dissectomie lombaire, rééducation intensive précoce Introduction et Objectif : Le but de cette étude est d'évaluer l'effet d'un programme de rééducation intensive précoce à la suite d'une dissectomie lombaire, en comparant le programme normal effectué dans le service de MPRF à l'Hôpital Militaire de Tunis et les données la littérature. Matériels et Méthodes : Étude rétrospective sur les cinq dernières années concernant les malades opérés pour hernie discale et qui ont eu un programme de rééducation à 30 jours post opératoires, comportant des exercices d'assouplissement, de renforcement des abdominaux et des spinaux, ainsi que le respect des régles d'hygiène de vie. Une revue de la littérature sur Medline concernant les effets d'un programme intensif de rééducation débuté en post opératoire immédiat à la suite d'une dissectomie lombaire. Les paramètres suivants ont été évalués : le délai de reprise du travail, l'aménagement du poste de travail, le nombre d'arrêts de jours de travail, récidive de la douleur, l'amélioratioration fonctionnelle globale.Une comparaison des résultats entre les deux programmes a été effectuée. Résultats : 50 malades opérés, d'âge moyen 30 ans, 40 hommes (35 travailleurs de force), 5 femmes au foyer. Le délai moyen de reprise du travail est de 90 jours post opératoires. Aménagement du post de travail chez plus de 60% des malades, récidive douloureuse dans 20% en moyenne, arrêt de travail dans l'année suivant l'intervention de 60 jours en moyenne. Conclusion : D'après la revue de la littérature, il apparaît qu'un programme de Rééducation intensive précoce en post opératoire immédiat permet une amélioration fonctionnelle globale, un retour rapide au travail, par rapport au programme de rééducation débuté à 40 jours post opératoires. Mais l'évaluation à long terme ne trouve pas de différence significative pour tous les autres paramètres évalués.

USEFULNESS OF EXERCISE PROGRAM WITH THE HUBER SYSTEM COMPARISON WITH CLASSIC EXERCISE PROGRAM FOR PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN

Mihai Bojinca 1, V. Bojinca 3, D. Bida 2, C. Mihai 2, M. Milicescu 2, R. Cornea 3, V. Stoica 2 1 - Hospital Dr. I. Cantacuzino, str. I. Movila 5-7, sector 2, Bucharest, Romania, 020475 2 - Department of Internal Medicine and Rheumatology, Hospital Dr. I. Cantacuzino, Bucharest, Romania. 3 - Department of Internal Medicine and Rheumatology, Hospital Sf. Maria, Bucharest, Romania. 3 - LPG Systems - 06 Nice, France.

Key words : chronic low back pain, exercise, Huber system Introduction : Chronic low back pain (CBLP) is a common complaint in general population. A variety of therapies are used in CBLP including exercise therapy(1). HUBER® is a new rehabilitation device with complex actions on different muscular groups, postural equilibrium and mobility improvement(2). AIMS AND GOALS:To compare the program of exercises performed with the Huber system with the classic exercise program in patients with chronic low back pain. Material and Methods : We studied 50 patients with CLBP (28 women and 22 men). The patients were randomly assigned in two groups of 25 patients. One group performed the classic exercise program and the other group used the Huber device. The patients were evaluated at the beginning of the study, after 8 exercise sessions, after 15 exercise sessions and 2 months after finishing the exercise program using physical examination, visual analogue scale (VAS) for pain, Schober test and finger - floor distance, Biering - Sorensen test and Shirado - Ito test, the Quebec scale and DRAD scale. We used a variant of SPSS11 program for statistical analysis. Results : The evaluation after 8 exercise sessions and also after 15 sessions showed significant improvement in both groups (p < 0.05) according to pain, Biering - Sorensen test, Shirado - Ito test, Quebec scale and DRAD scale. The Huber group had a more important improvement for VAS, Shirado - Ito test, Quebec scale and DRAD scale compared to control group (p < 0.05). There were not significant adverse reactions in the two groups. Conclusions : The exercise program with the Huber device was effective, well tolerated, and induced significant improvement in patients with chronic low back pain. Compared with classic exercise program, the program using the Huber device induced significant more improvement for pain, trunk flexors muscles strength, functional status and life quality. This new technique could be an useful tool in rehabilitation programs for patients with CBLP. References : 1. Joines J. Chronic low back pain: progress in therapy. Curr Pain Headache Rep. 2006 Dec. 2006 ; 10(6) : 421-5. 2. Maertens de Noordhout B. Utilisation of Huber system in Rehabilitation Medicine. In: Congress of French Society of Rehabilitation Medicine, ed. Dijon ; 2005.

ANALYSE DE LA POPULATION ENTRANT DANS LE RÉSEAU HANDICAP LOURD AQUITAINE HLA 33 ET DU SUIVI MIS EN PLACE

Dr Coste 1, C. Mallet 1, Dr Wiart 2, Dr MP de Seze 3, Pr Joseph 3, Dr Etchecopar 4 1 - Réseau HLA - 33 Mérignac 2 - Médecin libéral - 33 Bordeaux 3 - EA Handicap et système nerveux CHU/Pellegrin - 33 Bordeaux 4 - Médecin libéral - 33 Langon

Mots clefs : réseau des soins, handicap, maintien à domicile Introduction - Objectif : Le réseau Handicap Lourd Aquitaine HLA33 (début en Août 2004) s'appuie sur une équipe mobile dont la finalité est d'améliorer la coordination et la qualité du maintien à domicile des personnes adultes lourdement handicapées. L'objectif est ici de faire une analyse descriptive de la population sollicitant le réseau, des besoins non couverts à l'entrée dans le réseau et du suivi mis en place. Méthode : L'étude s'appuie sur une analyse des indicateurs de suivi des usagers et des activités du réseau. Résultats : 301 personnes prises en charge dans le cadre du réseau d'octobre 2004 à décembre 2006 (dont 164 en cours de suivi au 30/12/06) : âge moyen 51 ans, 53% d'hommes, part des maladies du système nerveux 81%. Les <= des problématiques portent sur les conditions de maintien à domicile. 28% des usagers ont une ancienneté dans le handicap inférieure à 2 ans ; plus de 38% un handicap installé depuis plus de 15 ans. Orientation diversifiée des personnes avec forte implication des médecins de médecine physique et de réadaptation (près de 50% des situations). 68% de la population habitent Bordeaux et les environs. Près de 50% des dossiers suivis le sont depuis plus d'1 an. Les <= des dossiers archivés le sont en moins d'1 an. Conseils en aides techniques et en aménagement de l'habitat, accès aux aides humaines, à des financements et ouverture de droits, soutien de l'usager et des aidants sont les principales demandes. Discussion/Conclusion : Le réseau HLA 33 est le seul réseau transversal médicalisé en Aquitaine. La mise en place de réunions pluridisciplinaires autour de l'usager avec l'ensemble des personnes impliquées s'est accompagnée d'un financement des intervenants libéraux sous forme d'acte dérogatoire. Les moyens mis en ouvre par l'équipe mobile cherchent à développer le réseau (rencontres, partenariats, conventions), la coordination autour de l'usager et la formation des personnes impliquées en vue de l'amélioration des connaissances et du maintien des acquis (journées annuelles, formations ciblées). 1- ANAES- Réseau de santé- guide d'évaluation - 2004.

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Prise en charge ambulatoire en MPR - session européenne

EVIDENCE BASED MEDICINE IN LOW BACK PAIN REHABILITATION

Raquel Valero, Mª A. Atin, S. Muñoz, F. Gómez, E. Varela, A. Alvarez Departamento Medicina Fisica y Reabilitación, Facultad de Medicina UCM AVDA Complutense S/N - 28040 Madrid Spain

Key words : Evidence based medicine, Low back pain Introduction et objectifs : La lombalgie chronique se définit par une douleur persistant depuis plus de trois mois consécutifs. La rééducation active tient une grande place dans son traitement. Nous avons voulu préciser les exercices à recommander en ambulatoire à ces patients Méthode : Une étude bibliographique a été réalisée sur la période de 1993 à 2007. Nous avons utilisé les moteurs de recherches suivants : PubMed, Cochranne, DePedro. Guides Cliniques de lombalgie (Programme Européen COST B13). Les mots clés suivants ont été utilisés : low back pain, exercice Résultats : L' immobilisisation augmente l'intensité et la durée de la douleur, le degré d'incapacité fonctionnelle, la durée de perte de journées de travail et le risque de cronification de l'épisode (Niveau de preuve A). Dans les 2 premières semaines l'exercice n'a pas d'effect positif (Niveau de preuve A). Après 2 à 6 semaines : - L'exercice est efficace à moyen terme pour améliorer la douleur, le degré d'activité et le retour au travail (Niveau de preuve A). - Les preuves sont contradictoires en ce qui concerne le type ou l'intensité de l'exercice (Niveau de preuve C). Discussion/Conclusion : La rééducation des lombalgiques chroniques vise deux objectifs complémentaires : 1. l'amélioration des performances de souplesse et de force musculaire facilitant un mouvement et une posture de qualité. Le type précis d'exercice à effectuer reste en discussion. 2. le reconditionnement général, en particulier cardiovasculaire, mais aussi psychologique (image positive du corps et du travail). Le tout doit permettre au patient de mieux affronter les contraintes de la reprise du travail et de retrouver une place valorisante dans la société. Bibliographie : 1. Hansen FR, Bendix T, Skov P, Jensen CV, Kristensen JH, Krohn L, Schioeler H. Intensive, dynamic back-muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control treatment of low-back pain. A randomized, observer-blind trial [] revista 1993;1(18):98-108. 2. Manniche C, Lundberg E, Christensen I, Bentzen L, Hesselsoe G. Intensive dynamic back exercises for chronic low back pain: a clinical trial [] revista 1991;1(47):53-63. 3. Taimela S, Diederich C, Hubsch M, Heinricy M. The role of physical exercise and inactivity in pain recurrence and absenteism from work after active outpatient rehabilitation for recurrent or chronic low back pain: a follow-up study Spine 2000;25(14):1809-1816. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M Bed rest for acute low back pain and sciatica Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001254.

THE MEDICAL AND SOCIAL ISSUES OF LYMPHOEDEMA IN A GROUP OF 75 PATIENTS

E. Varela, L. García, E. Vera, Y. Robledo, R. Valero, S. Muñoz, Mª Angeles Atín, Mª V. González Buen Suceso 32, 4º dcha - 28008 - Madrid - Spain

Accumulation of lymph in soft tissues (lymphoedema) is due to both primary and secondary causes, the latter being more common than the former. Lymphoedema is both an aesthetic and health problem, and an important disability for patients who suffer from it. These patients also find it very difficult to access medical check-ups and possible therapies. 75 patients with both primary and secondary lymphoedema were studied. The average age of the patients is 57. In view of the group, the condition was analysed for its prevalence among men and women, its causes, the different grades of lymphoedema at the first visit, the topography of the lymphoedema and the amount of time that had elapsed since it first appeared, and the extent to which it was possible to access therapies that could decrease the oedema before and after they joined the Association. Furthermore, the disability that this pathology implies in the daily life of the patients was analysed, as well as the level of satisfaction that they felt once they joined the Association. Physical, psychicological and social improvements were observed in the patients, as well as an increased accessibility to therapy, and the possibility of continuity in treatment and medical check-ups.

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LE POINT SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA PERSONNE AGÉE

· Physiopathologie de l'incontinence urinaire chez la personne âgée J. Kerdraon, G. Karsenty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 59 · Incontinence urinaire de l'homme âgé F. Haab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Incontinence urinaire de la femme agée B. Deval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Troubles mictionnels psychogènes M. Perrigot, G. Robain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 59 · Incontinence urinaire iatrogène du sujet âgé G. Robain, H. Vincent, D. Hennebelle, F. Valentini

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Le point sur la prise en charge de l'incontinence urinaire chez la personne agée

PHYSIOPATHOLOGIE DE L'INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

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INCONTINENCE URINAIRE IATROGÈNE DU SUJET ÂGÉ

G. Robain 1, H. Vincent 2, D. Hennebelle 1, F. Valentini 1 1 - Service de MPR, Hôpital Charles Foix - Jean Rostand, APHP Paris, Ivry sur Seine 2 - Service de Médecine Pr Piette, Hôpital Charles foix-Jean Rostand, APHP Paris Ivry sur Seine

L'incontinence urinaire du sujet âgé est multifactorielle. Elle dépend du vieillissement de l'appareil vésico-sphinctérien, mais également de la poly-pathologie du sujet âgé. Il existe une incontinence iatrogène non seulement secondaire aux traitements médicamenteux mais à certaines prises en charge ou conseils diététiques. On peut rechercher les causes d'incontinence urinaire transitoire et réversibles (IUTR) répertoriées par Resnick en 1984 résumées par le raccourci mnémotechnique DIAPPERS. D- Le délire, ou état confusionnel peuvent être secondaire à une rétention d'urine prenant le masque d'une incontinence ; cette incontinence et le syndrome confusionnel sont totalement régressifs après sondage urinaire. Ce syndrome peut survenir en absence de démence. I- L'infection urinaire basse, fréquente chez la personne âgée est rarement responsable à elle seule d'incontinence urinaire. A- La carence hormonale, n'est jamais seule en cause dans l'incontinence urinaire. P- Les causes psychologiques en particulier la dépression, rarement individualisées dans la littérature sont fréquemment en cause. P- La poly-médication est souvent incriminée dans la genèse de l'incontinence urinaire transitoire. Les différentes classes pharmacologiques incriminées sont les anticholinergiques, les analgésiques opiacés, les sédatifs, les antihypertenseurs en particulier les diurétiques, ... E-L'excès de diurèse peut évidemment être lié à une augmentation des apports (perfusion..), aux diurétiques. De façon paradoxale, la peur de l'hyperthermie en été, a induit un comportement de consommation excessive de boisson R- La restriction de mobilité est une cause d'incontinence, sous-estimée. L'impériosité mictionnelle bien compensée par une autonomie correcte est décompensée en institution où la crainte de la chute induit l'utilisation d'entraves à la mobilité S- La constipation est responsable d'incontinence chez 10% des patients âgés. Le bilan à la recherche d'une cause iatrogène d'incontinence repose sur un bilan gériatrique standardisé : motricité, cardiaque et neurologique et nutritionnel, bilan des fonctions supérieures, bilan social et des habitus.

J. Kerdraon , G. Karsenty - C.M.R.R.F. de Kerpape - 56 Ploemeur 2 - Hôpital Salvator - 13 Marseille

1 2

Le vieillissement dans l'ensemble des systèmes physiologiques concourt au développement d'une incontinence urinaire dont la prévalence augmente avec l'âge. L'hyperactivité vésicale en est l'expression clinique la plus fréquente (1). Les mécanismes les plus fréquemment observés à l'origine du tableau clinique sont la réduction de la capacité vésicale, l'hyperactivité détrusorienne, la perturbation du besoin normal d'uriner ,la réduction des pressions de clôture cervico-urétrale, le développement d'un résidu post-mictionnel, la modification de la diurèse nocturne. Ces facteurs d'incontinence ont d'une part pour particularité d'être combinés chez un même sujet, d'autre part de se développer avec l'avancée en âge, indépendamment de tout facteur de comorbidité ou des pathologies d'organe spécifiques à chaque sexe. Une des expressions les plus spécifiques du viellissement est ainsi réprésenté sur le plan urodynamique par l'association hyperactivité et hypocontractilité détrusoriennes (2). Plusieurs mécanismes rendent compte de ces modifications sur le plan manométrique : modifications du ratio muscle/ collagène du détrusor, modifications ultrastructurales des jonctions inter cellulaires, réduction du taux d'innervation et de la neurotransmission cholinergique, modifications de la distribution topographique et du phénotype des récepteurs muscariniques, développement d'une transmission non adrenergique non cholinergique avec l'avancée en âge (3) . Ces altérations morphologiques et fonctionnelles sont pour une part orchestrées par des modifications du taux et de la nature des productions hormonales ainsi que des facteurs de croissance neurotrophique. D'autres conséquences du vieillissement normal constituent des facteurs précipitants, tels qu'une réduction de la mobilité, de la dextérité ou de la motivation. Une mention à part doit enfin être accordée aux incontinences passagères en conséquences d'une pathologie médicale intercurrente ou par effet secondaire des médicaments prescrits à cette occasion.

TROUBLES MICTIONNELS PSYCHOGÈNES

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M. Perrigot, G. Robain 1 - Service de MPR, Hôpital Charles Foix - Jean Rostand, APHP Paris, Ivry sur Seine

Les troubles mictionnels sont dits ou suspectés d'origine psychogène lorsqu'ils apparaissent isolés, sans cause apparente, et qu'existent en association des signes cliniques de trouble d'ordre psychologique. Dans toutes les descriptions cliniques depuis le XIXe siècle, les liens entre les fonctionnements psychiques et sphinctériens échappaient habituellement au médecin. Ils seront décryptés au e XX siècle après les travaux des psychanalystes Freud et Lacan. Aux temps modernes, la classification DSM IV des maladies psychiatriques permet de différencier les troubles mictionnels au cours des affections psychiatriques caractérisées, du retentissement psychosocial des troubles mictionnels de cause diverse. Même lorsque des troubles psychopathologiques est évoqué, il est toujours nécessaire de pratiquer un examen clinique urologique, gynécologique, neurologique fréquent et quelques examens complémentaires simples (échographie urinaire, ECBU,...). Chez les personnes âgées, il existe une forte corrélation entre l'existence d'une démence réduisant l'autonomie et une incontinence urinaire. Il existe également une relation forte entre le degré de dépendance et la survenue d'une incontinence urinaire (70% des cas s'il y a deux pathologies invalidantes). D'autres mécanismes ont été décrits, en particulier en institution l'incontinence est en relation avec des difficultés psychologiques ou psychiatriques dans environ la moitié de la population : états dépressifs, états de régression prégénitale de la sexualité, réaction d'opposition ou au contraire établissement d'une relation de dépendance. La pathogénie des troubles mictionnels psychogènes peut également s'envisager comme des manifestations « psychosomatiques » au sens littéral du terme. Le plus évident de ces liens est le contrôle ortho- et parasympathique de la vessie qui permet de comprendre facilement les manifestations urinaires dans les moments de stress. En psychopathologie, la « psychosomatique » renvoie à des spécificités du fonctionnement psychique ou de la façon de réagir aux conflits psychiques : absence paradoxale d'angoisse en réponse à des situations psychiquement insupportables coexistant avec des dysfonctionnements viscéraux plus souvent digestifs qu'urinaires (côlon irritable) ; relations entre le dysfonctionnement vésical et les états émotionnels (neuroticisme avec anxiété, dépression, conduite agressive).

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ORGANISATION EN MPR

· Mise en place d'une équipe mobile interdisciplinaire de Rééducation-Réadaptation (EMIRR) au sein du Centre Hospitalier de Mulhouse Dr Lefebvre, Dr François, Dr Jacob-Chia, D. Gresse, Dr Fender, Dr Sengler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 60 · Permissions thérapeutiques (P-Th) en MPR au CH Mulhouse Dr Jacob-Chia, Dr Lefebvre, Mme Szczesniak, Dr François, Dr Perrin, Dr Sengler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 61 · Vers un schéma d'organisation de la MPR: poids du marché et logiques de fonction J-P. Devailly, L. Josse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 61 · Les escarres : étude prospective sur la fréquence et les facteurs de risque dans un centre hospitalier universitaire libanais K. Ghoussoub, I. Kareh, G. Sleilati, M. Majdalani, F. Farran, L. Karam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 61 · Bilan du suivi de la population de la cohorte ESPARR 6 mois après l'accident Dr Hours, M. Fort, Mme Bernard, Mme Charnay, Dr Sancho, Pr Boisson, Dr Laumon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 61 · Filière de soins et devenir à un an d'une cohorte de traumatisés crâniens sévères en Île-de-France P. Azouvi, V. Bosserelle, A. Boumendil, P. Aegerter, J-J. Weiss, et les membres du comité de pilotage de l'étude TCG-IDF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 62 · Réseau de prise en charge des états végétatifs persistants (EVP) en Lorraine. État des lieux à 18 ans J-L. Seyer, J-M. Beis, B. Brugerolle, L. Le Chapelain, M.O. Thisse, J. Paysant, J-M. André . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 62 · Situation des patients en état végétatif en Maine et Loire. Enquête transversale V. Saoût, M-P. Ombredane, J-M. Mouillie, C. Marteau, J-F. Mathé, I. Richard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 62 · Mise en place d'une fiche synthétique de prévision de sortie du patient hospitalisé pour A.V.C. au CHBA-VANNES J-B. Perron, A-C. Le Moigne, C. Sroka, R. Le Floch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 62

Organisation en MPR

MISE EN PLACE D'UNE ÉQUIPE MOBILE INTERDISCIPLINAIRE DE RÉÉDUCATION-RÉADAPTATION (EMIRR) AU SEIN DU CENTRE HOSPITALIER DE MULHOUSE

Dr Lefebvre, Dr François, Dr Jacob-Chia, D.Gresse, Dr Fender, Dr Sengler CHR - 68 Mulhouse

Mots clefs : réadaptation, interdisciplinaire, équipe mobile Introduction : Nous avons souhaité organiser la prise en charge et l'orientation des personnes en situation de handicap séjournant dans un centre hospitalier de 1826 lits en créant l'EMIRR. Objectifs : Proposer, en concertation avec les équipes médicales et paramédicales, des orientations et des soins adaptés aux situations de handicap. Évaluer par une approche pluridisciplinaire la problématique de patients handicapés et proposer le mode d'intervention le mieux adapté en terme de prise en charge et de relais post-hospitaliers possibles. Méthodes : Nous avons formé une équipe à moyens constants comprenant un médecin, des IDE, une ergothérapeute et un kinésithérapeute référents, ainsi qu'une assistante sociale. Cette équipe a la possibilité de mobiliser les ressources et compétences du service de MPR. L'EMIRR est sollicitée en fonction de la nature des demandes d'admission et des consultations interservices, et la visite d'un ou plusieurs intervenants dans le service demandeur pour évaluer la situation au lit du malade et avec l'équipe soignante permet de fournir la réponse la plus adaptée possible. Résultats : Sur une période de 6 mois de fonctionnement, 64 patients ont bénéficié de cette prise en charge, avec une augmentation des demandes d'intervention au fil du temps, les services étant mieux informés. Une admission en MPR a été proposée à 59% d'entre eux et 23% ont bénéficié d'une consultation spécialisée avec différents intervenants de rééducation. 18% des patients ont été réorientés vers des structures plus adaptées à leur handicap. Discussion/Conclusion : La visite précoce des patients par une équipe pluridisciplinaire permet d'améliorer l'orientation des patients et de répondre de façon plus adaptée et réactive aux besoins des services demandeurs, répondant ainsi aux missions du service public hospitalier : garantir l'accès de tous à des soins de qualité et promouvoir l'efficience. Bibliographie : [1] E.Molinie. L'hopital public en France : Bilan et Perspectives. CES. 2005. 208

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Organisation en MPR

PERMISSIONS THÉRAPEUTIQUES (P-TH) EN MPR AU CH MULHOUSE

Dr Jacob-Chia, Dr Lefebvre, Mme Szczesniak, Dr François, Dr Perrin, Dr Sengler CHR - 68 Mulhouse

Mots clefs : permission thérapeutique, évaluation écologique, organisation Introduction : Les P-Th font partie intégrante d'une hospitalisation en MPR. Elles sont limitées aux situations permettant de prévoir un retour à domicile avec un entourage aidant. Objectifs : Nous souhaitons faire un bilan quantitatif sur 6 mois tous programmes confondus, et présenter quelques pistes permettant d'établir une grille d'évaluation qui reste à valider pour cibler au mieux les objectifs et donc les moyens mis en oeuvre au cours de l'hospitalisation en MPR. Moyens : Nous avons réalisé un recensement exhaustif des P-Th au cours d'une période de 6 mois. Une grille d'évaluation reprenant des items d'AVQ a été remise à l'entourage direct du patient bénéficiant de la P-Th et doit être remplie au retour au service. Résultats : Nous avons comptabilisé 1150 journées de P-Th en 6 mois avec une moyenne de 1,74 journées/patient en hospitalisation complète. 51% de ces patients sont inclus dans un programme de rééducation neurologique avec un délai de 45 à 60 jours entre leur admission et la P-Th, et 25% dans un programme orthopédie-traumatologie, avec cette fois un délai entre 5 et 10 jours. Les grilles d'hétéro-évaluation ont permis de mettre en évidence des pertes de participation qui n'étaient pas détectées en unité d'hospitalisation, et qui ont fait moduler les objectifs et les moyens de rééducation mis en oeuvre. Conclusion/Discussion : L'élaboration d'un temps de P-Th répond à une organisation rigoureuse qui nécessite une bonne articulation entre plusieurs partenaires, professionnels de santé mais également patient et entourage (préparation et adaptation du matériel nécessaire, éducation du patient et des proches, transport, accompagnement psychologique). Le retour ponctuel au domicile permet de réaliser une mise en situation « écologique » qui souligne les réels pertes de participation dans l'environnement habituel du patient, à l'instar de ce qui a déjà été décrit pour les troubles cognitifs [1]. Bibliographie : [1] M.VanDerLinden. Neuropsychologie clinique : objectifs, principes et méthodes. EMC. Neurologie. 17-035-A-85

LES ESCARRES : ÉTUDE PROSPECTIVE SUR LA FRÉQUENCE ET LES FACTEURS DE RISQUE DANS UN CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE LIBANAIS

K. Ghoussoub, I. Kareh, G. Sleilati, M. Majdalani, F. Farran, L. Karam C.H.U. Hôtel-Dieu De France/Beyrouth - Liban.

Mots- clés : escarres, facteurs de risque, fréquence Introduction : Les objectifs de notre enquête sont d'étudier la fréquence des escarres au CHU Hôtel- Dieu de France de Beyrouth (HDF) et la relation possible avec les facteurs de risque. Patients et méthodes : Étude sur les patients d'âge supérieur à 15 ans, ayant une escarre, hospitalisés entre Février 2005 et Juin 2006, en utilisant une grille de déclaration des escarres. Les données sont collectées sur Microsoft Excel 2003 et le traitement de l'information effectué à l'aide du logiciel statistique SPSS v13.0. Résultats : 249 fiches de déclaration d'escarres recueillies. Analyse descriptive. Âge moyen 68 ans ± 17ans. Légère prédominance masculine 57 %. Score du risque moyen de 17/26 ± 3,5 (échelle d'Angers). Risque d'escarre 89 %, risque. Nombre de facteurs de risque 2,0 ± 0,8 facteurs, par ordre décroissant : trouble circulatoire (53.4%), alitement (45,0%), diabète (34,5%), déficit neurologique (22,5%), déficit nutritionnel (15,7%), chocs (14,1%), démence (8,4%), incontinence (4,0%). Lieu de survenue des escarres 43.5% à domicile, 44.5% en cours d'hospitalisation. Nombre moyen d'escarres 1.9 ± 1.2. Siège de l'escarre le plus fréquent pour les hospitalisés : talons (44%), puis sacrum (38%). À domicile : sacrum (55%), talons (39%) puis trochanter (20%). Étude analytique : Relation significative entre l'incontinence urinaire et un délai plus court d'apparition de la première escarre p=0,027, entre les troubles circulatoires à un stade avancé de l'escarre p=0,007, entre la démence et l'apparition d'escarres multiples p=0,004. La fréquence des escarres est de 1.4% (nombre de patients admis dans tous les services ayant une escarre déclarée sur une année). Conclusion : Notre étude donne une idée relative sur la fréquence des escarres et les facteurs de risque. Elle sera complétée par des études annuelles de prévalence de l'escarre ainsi que des évaluations régulières. Bibliograhie : Scott JR, Gibran NS, Engrav LH, Mack CD, Rivara FP. Incidence and characteristics of hospitalized patients with pressure ulcers : State of Washington, 1987 to 2000. Plast Reconstr Surg. 2006 Feb; 117(2):630-4.

VERS UN SCHÉMA D'ORGANISATION DE LA MPR : POIDS DU MARCHÉ ET LOGIQUES DE FONCTION

J-P. Devailly, L. Josse Unité de MPR hôpital Avicenne - 93 Bobigny

Mots clefs : organisation sanitaire, MPR, graduation des soins, filières Introduction : Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) ont appliqué à divers champs d'activités une graduation géo-démographique des plateaux techniques. Le planificateur de santé perçoit difficilement le segment d'activité et la technicité des structures de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR). Cette étude analyse comment différents SROS 3, ont appliqué cette graduation au champ de la rééducation fonctionnelle, en amont, au sein et en aval des Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR). Méthode : Analyse des modèles organisationnels des SROS 3 et des documents belges relatifs à la rééducation fonctionnelle. Résultats : L'organisation sanitaire confronte les régions à une ingénierie de structuration par marchés ou fonctions. Elle identifie ainsi des marchés en segments d'activité (maladies, populations, type de soins...) et applique en SSR, de façon très variable selon les régions, une graduation des plateaux techniques nécessaires : regroupement de compétences et de ressources. L'organisation territoriale de la MPR apparaît souvent peu structurée selon le modèle d'un plateau technique. Ailleurs, cette graduation s'associe à des mécanismes d'intégration, conciliant les besoins de fluidité et de filières en aval du court-séjour avec la logique fonctionnelle de regroupement de compétences et de moyens et donc de valences multiples dans les structures de MPR. Discussion : La structure de MPR est la forme la plus complexe de l'organisation des soins dans le champ de la « rééducation fonctionnelle ». Les projets de réforme des autorisations montrent la difficulté d'en définir la fonction face aux pressions du marché et de la tarification à l'activité, les SSR étant définis sur les notions d'aval du court-séjour et celle très générale de réadaptation. Nous proposons un modèle d'organisation suivant les cinq niveaux préconisés pour les SROS 3 : proximité, intermédiaire, recours, référence, interrégional. Conclusion : La cohérence territoriale de l'activité en MPR dépasse le seul secteur des SSR et doit s'inscrire dans une graduation géo-démographique à l'instar d'autres types de plateaux techniques. 1 - SROS 3 : www.parhtage.sante.fr 2 - H. Mintzberg, Structure et dynamique des organisations. Ed. d'Organisation, Paris 1998.

BILAN DU SUIVI DE LA POPULATION DE LA COHORTE ESPARR 6 MOIS APRÈS L'ACCIDENT

Dr Hours 1, M. Fort 1, Mme Bernard 1, Mme Charnay 1, Dr Sancho 2, Pr Boisson 2, Dr Laumon 1 1 - UMRESTTE-INRETS - 69 Bron 2 - HCL - 69 Saint Genis Laval

Mots clefs : accident de la route, cohorte, blessures, PTSD Introduction : ESPARR (Étude de Suivi d'une Population d'Accidentés de la Route dans le Rhône) est une étude de cohorte prospective de victimes d'accidents de la route, basée sur une inclusion systématique des accidentés en temps réel et un suivi dans le temps (6 mois, 1an, 3 ans et 5 ans après l'accident), permettant d'étudier les conséquences médicales, sociales, familiales de l'accident sur les victimes et leur famille. Ce travail s'intéresse à la vie de l'accidenté 6 mois après l'accident. Objectifs : Étudier le devenir à 6 mois des accidentés et connaître leur réinsertion. Méthode : Après inclusion des sujets au moment de l'accident, un questionnaire 6 mois plus tard a permis de décrire leur parcours de soin, l'évolution de leurs blessures et leur réinsertion dans leur vie professionnelle. Résultats : Parmi les 697 sujets répondant au questionnaire à 6 mois (50,8% des 1373 sujets inclus dans la cohorte), 41% sont des blessés légers (M-AIS11), 27% des blessés modérés (M-AIS2) et 32% des blessés graves (M-AIS3+). Parmi les complications médicales recensées, 57,4% des graves ont eu une infection et 47% des modérés. 40,2% des sujets ayant eu une lésion grave sont allés en centre de rééducation ou de réadaptation. Le délai moyen d'hospitalisation avant le retour à domicile est de 6,5 jours pour les blessés légers et de 27,4 jours pour les graves. Près de 65% des blessés M-AIS3+ déclarent ne pas avoir retrouvé un état médical équivalent à celui avant l'accident (43% : M-AIS2, 32% M-AIS1). 50,5% des sujets M-AIS1, 68,4% des sujets M-AIS2, et 85,8% des sujets M-AIS3+ conservent des douleurs six mois après l'accident, mais ni leur fréquence, ni leur intensité ne sont associées au M.AIS. 18% des victimes présentent un stress post-traumatique à six mois, soit 12% des blessés légers, 16% des blessés modérés et 29% des blessés graves. Le taux d'arrêt de travail (ou d'étude) est fonction de la gravité. Près de 50% des blessés graves n'ont pas repris leur travail à 6 mois ainsi que 25% des étudiants. Conclusions : Il s'agit des premiers résultats du suivi des sujets de la cohorte ESPARR. 1M-AIS = Maximum Abbreviated Injury Scale

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Organisation en MPR

FILIÈRE DE SOINS ET DEVENIR À UN AN D'UNE COHORTE DE TRAUMATISÉS CRÂNIENS SÉVÈRES EN ÎLE-DE-FRANCE

P. Azouvi 1, V. Bosserelle 1, A. Boumendil 2, P. Aegerter 2, J-J. Weiss 3, et les membres du comité de pilotage de l'étude TCG-IDF 1 - Service de MPR et unité INSERM UPMC 731, Hôpital Raymond Poincaré, Garches 2 - URC, Hopital A Paré 3 - CRFTC, Hôpital Broussais

Mots clefs : traumatisme crânien sévère, filière de soins Mots clefs : état végétatif chronique, état paucirelationnel, unité dédiée Objectifs : Étudier la filière de soins et le devenir à 1 an de patients ayant été victimes d'un traumatisme crânien (TC) sévère en Ile-de-France. Méthode : Les blessés ont été recrutés de façon prospective à partir des SAMU-SMUR Franciliens. À 1 an du traumatisme ils ont été contactés par téléphone. Le handicap global été évalué avec le patient et si possible un proche par la GOSE (GOS-Extended)(2). Le fonctionnement cognitif a été évalué par un questionnaire comportemental, le DEX (1). La qualité de vie a été évaluée par le SF-36, adressé par courrier. Résultats : 519 blessés ont été recrutés par les SAMU franciliens entre juillet 2005 et avril 2007. Parmi eux, 192 (37%) sont décédés. À ce jour, près de 50 patients ont été étudiés un an après le TC. La grande majorité (87,8%) étaient retournés à domicile. Moins de la moitié étaient passés par une structure de MPR. Selon la GOSE, 21% des blessés avaient une Bonne Récupération, 39% une Incapacité Modérée, 38% une Incapacité Sévère. 36% des blessés avaient repris leur activité professionnelle. Les difficultés cognitives les plus fréquemment constatées avec le DEX étaient des difficultés de prise de décision, à montrer des émotions et à planifier les activités. Discussion et conclusions : Cette étude est la première étude prospective d'une cohorte de TC sévères en Ile-de-France à partir d'un registre établi par les SAMU/SMUR. Elle montre certains dysfonctionnements dans la prise en charge (nombreux blessés rentrant à domicile sans prise en charge en MPR). Ces résultats devraient permettre de faire des propositions de réorganisation des soins dans la région. Références : 1 - Burgess et al. 1998. The ecological validity of tests of executive function. JINS 4:547-558. 2 - Wilson et al. 1998. Structured interview for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their use. J Neurotrauma. 15:573-585. Remerciements : Cette étude a été financée par un PHRC national 2004. Introduction : La circulaire de la DHOS du 3 mai 2002 demande la création d'unités dédiées aux personnes en état végétatif chronique et en état paucirelationnel. En France, la prévalence de ces patients est estimée à 2,5 pour 100 000 habitants, soit une unité de 6 à 8 lits par bassin de population de 300 000 habitants. Objectifs : Le but de ce travail est de réaliser une enquête transversale descriptive, pour évaluer le nombre de ces patients dans le département de Maine-et-Loire, les principales complications somatiques, la charge en soins, les effectifs des unités les accueillant. Méthode : Toutes les structures de soins de suite, de long séjour et les maisons d'accueil spécialisées ont été interrogées. Tous les dossiers cliniques ont été analysés et tous les patients examinés par le même observateur. Un questionnaire à réponses ouvertes dédié aux soignants permet l'évaluation de la charge en soin et du quotidien de ces patients, un autre pour le cadre infirmier évalue les besoins en personnel, les souhaits des équipes. Résultats : Nous avons recensé 11 personnes en Maine-et-Loire, 6 se trouvent en unité de long séjour, 3 en rééducation et 2 en hôpital local. Les patients en long séjour ont majoritairement eu une anoxie cérébrale et ceux de médecine physique un traumatisme crânien. L'ensemble des personnes a des limitations importantes d'amplitudes articulaires, rendant pour la plupart difficiles les soins d'hygiène. Aucun n'a d'escarre. Toutes les équipes font état de questionnements ou de difficultés, temporaires ou non, dans la prise en charge, allant du ratio de personnel aux réflexions éthiques. Discussion/Conclusion : Ce travail montre que les situations actuelles de prise en charge sont très variées. Il met en évidence les difficultés matérielles et les questionnements éthiques actuellement rencontrés. Il sera étendu à la région des Pays-de-la-Loire. Il fournit une base de travail pour l'application au cours du SROSS de la circulaire sur la prise en charge de ces patients. Bibliographie : - Circulaire DHOS/DGS/DGAS n°288 du 3 mai 2002 - Wilson FC, Graham LE, Watson T, Vegetative and minimally conscious states: serial assessment approaches in diagnosis and management, Neuropsychol Rehabil, 2005, Jul-Sep; 15(3-4):431-41

SITUATION DES PATIENTS EN ÉTAT VÉGÉTATIF EN MAINE-ET-LOIRE. ENQUÊTE TRANSVERSALE

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V. Saoût 1, M-P. Ombredane 2, J-M. Mouillie 3, C. Marteau 4, J-F. Mathé 5, I. Richard 1 - Département de MPR Adulte C3RF - CHU Angers - 49 Angers 2 - Département de gérontologie et soins de longue durée C3RF Angers - 49 Angers 3 - Département de sciences humaines Faculté de médecine Angers - 49 Angers 4 - Département de soins de suite et soins de longue durée CHU Angers - 49 Angers 5 - Pole de MPR et soins de suite CHU Nantes - 44 Nantes

RÉSEAU DE PRISE EN CHARGE DES ÉTATS VÉGÉTATIFS PERSISTANTS (EVP) EN LORRAINE. ÉTAT DES LIEUX À 18 ANS

J-L. Seyer 1, J-M. Beis 2, B. Brugerolle 2, L. Le Chapelain 2, M.O. Thisse 2, J. Paysant 2 J-M. André 2 1 - Hôpital de Cirez sur Vezouze - 3HSanté, France 2 - Institut Régional de Médecine Physique et de Réadaptation Nancy, France

Mots clefs : réseau, état végétatif persistant, évaluation, réadaptation

MISE EN PLACE D'UNE FICHE SYNTHÉTIQUE DE PRÉVISION DE SORTIE DU PATIENT HOSPITALISÉ POUR A.V.C. AU CHBA-VANNES

J-B. Perron, A-C. Le Moigne, C. Sroka, R. Le Floch CHBA - 56 Vannes

Mots clefs : projet de sortie, A.V.C., évaluation multidisciplinaire

Introduction : Le développement d'unité de suivi des EVP [1] répond à une nécessité en terme de Santé Publique. Objectifs : Analyse rétrospective du fonctionnement d'un réseau de prise en charge des états végétatifs persistants en région Lorraine. Méthodes : Deux indicateurs d'évaluation sont utilisés : l'activité du réseau (nombre de patients hospitalisés, nombre d'entrée/an, de demande/an, délai d'attente) et les données épidémiologiques (âge, sex-ratio, étiologies, durée de séjour, origine géographique, nombre d'éveil). Résultats : L'unité de Service Médical à Surveillance Continue (SMSC) a été ouverte en 1988 (5 lits initialement et 12 depuis 2006). Une convention précisait le mode de fonctionnement entre l'établissement SSR et l'unité SMSC (visites pluriannuelles par un médecin MPR, formalisation des indications d'hospitalisation des patient EVP). Entre le 1er janvier 1988 et le 31 décembre 2006, 47 patients (sex-ratio : 1 femme pour 2 hommes) ont été hospitalisés. Le nombre d'entrée/an était de 2 à 3, le nombre annuel de demande variait de 5 à 15. Les délais d'hospitalisation étaient de 6 à 18 mois. La durée moyenne d'hospitalisation était de 41 mois. Dans 88% des cas, il s'agissait de patients habitant la région Lorraine. Les étiologies étaient traumatique (53%), vasculaire (38% dont 12% d'anoxie), diverses (9%). 16% d'éveil étaient constatés (délai moyen : 28,41 mois, étiologie traumatique) avec un retour à domicile dans 1 cas sur 2. Discussion/Conclusion : Le fonctionnement en réseau s'intègre dans un schéma régional et permet de répondre de façon adapté à un profil clinique spécifique en favorisant un suivi médical actualisé avec une réponse rapide devant la survenue d'événements intercurrents (signe d'éveil, chirurgie correctrice, retour à domicile). Les limites sont représentées par l'éloignement géographique des familles et les durées d'hospitalisation. [1] Borthwick CJ, Crossley R. Permanent vegetative state : usefulness and limits of a prognostic definition. NeuroRehabilitation. 2004;19(4):381-9

Introduction : De nombreux patients victimes d'un A.V.C. restent hospitalisés pour des motifs médico-sociaux insuffisamment évalués à leur admission. Préparer la sortie est une étape-clé du processus de soins que nous avons souhaité formaliser par un outil synthétique, utilisable dès la phase précoce de prise en charge et enrichi tout au long du séjour du patient. Objectifs : Élaborer une fiche de prévision de sortie reprenant les éléments majeurs permettant de réaliser une sortie optimisée et sécurisée. Disposer à tout moment d'une information sur l'avancement du projet. Méthodes : Analyse rétrospective de 30 dossiers de patients AVC, via une grille de lecture de 20 critères. Identification des obstacles au retour à domicile. Élaboration d'une fiche prévisionnelle de sortie comportant les items retenus comme décisifs. Résultats : La durée d'hospitalisation est majorée par l'insuffisance d'implication précoce de la famille dans le projet de sortie, lui-même trop peu anticipé par les équipes prenant en charge l'A.V.C. S'y ajoutent le défaut d'informations concernant des patients souvent déracinés en Morbihan (retraités), sans omettre les obstacles « environnementaux », sociaux et le manque de structures d'accueil pour les plus dépendants. La fiche prévisionnelle de sortie devient un document synthétique de travail sur lequel s'appuyer pour affiner les objectifs de la réadaptation. Discussion/Conclusion : L'outil élaboré améliore l'implication de tous les intervenants à chaque étape de l'hospitalisation et peut participer à la « fluidité » de la filière de prise en charge de l'AVC. Bibliographie : 1 - Recommandations HAS-2001: préparation de la sortie du patient hospitalisé. 2 - Retour à domicile des patients adultes atteints d'AVC- Recommandations HAS-Décembre 2003. 3 - Sortie du monde hospitalier et retour à domicile d'une personne adulte handicapée - Conférence HAS/SOFMER - 29/09/2004. 4 - Audit clinique ciblé sur la préparation de la sortie du patient hospitalisé- T. Lebas - Revue SoinsCadres n°58 Mai 2006.

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SPASTICITÉ ET BACLOFÈNE INTRATHÉCAL

· Physiopathologie de la spasticité et principes généraux du traitement (historique, Baclofène, données actuelles de la littérature) B. Bussel, D. Bensmail, N. Roche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 64 · Indications, sélection clinique et contre-indications O. Remy-Neris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Test pré-implantation des pompes à Baclofène chez le paient spastique J.Y. Salle, B. François, C. Verdie-Kessler, A. Stuit. C. N'Guyen Huong, M. Munoz, J.C. Davier

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· Implantation chirurgicale d'une pompe à infusion intrathécale de Bacloféne L. Percebois, F. Delmer, F. Litré, J-M. Coulon, F. Boyer, P. Peruzzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 65 · Administration chronique de Baclofène (principes, modalités, données de la littérature) G. Le Claire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 65 · Effets adverses et complications des pompes à baclofène D. Bensmail, N. Roche, A-L. Godard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 65

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Spasticité et Baclofène intrathécal

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA SPASTICITÉ ET PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT (HISTORIQUE, BACLOFÈNE, DONNÉES ACTUELLES DE LA LITTÉRATURE)

Pr Bussel, D. Bensmail, N. Roche Hôpital Raymond Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : Baclofène intrathécal, spasticité, contrôle moteur, locomotion, réflexes spinaux, homme I - La spasticité est l'un des signes secondaires à une lésion du faisceau pyramidal, définie comme : « un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d'étirement et associé à une exagération du réflexe ostéotendineux pouvant entraîner un clonus ». Elle résulte soit d'une exagération du réflexe spinal d'étirement par « libération » des réflexes spinaux qui échappent au contrôle supra-segmentaire, soit d'un bourgeonnement collatéral des afférents segmentaires « remplaçant » les connections supra-spinales interrompues Soit enfin d'une diminution de la longueur du muscle qui, du fait de ses propriétés passives, va produire une résistance à l'étirement pour un d'étirement plus faible chez le sujet normal. Outre la spasticité la lésion des voies descendantes entraîne aussi une libération des voies segmentaire polysynaptiques activée différents afférents segmentaires dont les afférents cutanés. Cette « libération » va entraîner cliniquement des « spasmes en flexion ». II - Relation entre motricité volontaire, ou automatique (locomotion), et réflexe d'étirement. A) La lésion des voies descendantes perturbe le mouvement volontaire ou automatique de deux façons. D'une part la commande provenant du cortex cérébral ou des centres du tronc cérébral sur les motoneurones spinaux est moins importante et anormale ce qui se traduit par « déficit moteur » et syncinésies. D'autre part pendant la réalisation d'un mouvement qui induit un étirement du muscle antagoniste un réflexe indésirable se produit qui va bloquer le mouvement désiré. B) En dehors des mouvements réalisés par les muscles intrinsèques des doigts la plupart des mouvements ne sont pas commandés directement par le cortex cérébral, par la voie directe monosynaptique cortico motoneuronale. Le cortex agit en activant ou inhibant des circuits spinaux lesquels reçoivent les afférences segmentaires et sont le support des réflexes spinaux. III - Le Baclofène est un agoniste GABA b agissant au niveau spinal segmentaire en inhibant les messages provenant de différentes afférences musculaires ou cutané soit sur le motoneurones soit différents inter-neurones. Il a aussi une action sur des structures encéphalique et du tronc cérébral ce qui limite son utilisation par voie générale en effet aux doses modifiant les réflexes spinaux on observe une somnolence marquée. L'utilisation de la voie intra thécale lombaire permet d'obtenir une importante concentration médullaire du produit qui alors pénètre dans la moelle par des interstices entre les astrocytes isolant la moelle du LCR. La concentration sus médullaire étant alors négligeable. IV - Effet du baclofen sur les réflexes et sur le mouvement. A) Le baclofen exerce un effet inhibiteur dose dépendante sur les réflexes spinaux mono et polysynaptiques. Cet effet constant n'est pas toujours obtenu avec une même dose chez tous les sujets. B) Le baclofen ne modifie pas la transmission directe (monosynaptique) cellule corticale motoneurones spinaux. C)Le baclofen intra thécal aura une action sur la motricité et tout particulièrement réduira de façon importante la motricité très automatisée telle la locomotion ou le maintien postural. Cette dernière motricité étant très dépendante des réflexes spinaux. V - Effet sur différents groupes de malades. Il nous faut maintenant isoler 3 groupes de patients : A) Patients ayant des réflexes d'étirement (Ashworth) très important et des spasmes en flexion très fréquents associé à un déficit massif de la commande motrice, par exemple lésion médullaire ASIA A, l'effet du baclofène sera quasi idéal et permettra d'obtenir une abolition de tous les réflexes segmentaires. La motilité sera « réduite » mais comme cette motilité était inexistante avant cela ne procurera aucune gène. B) Patients identiques aux précédents mais ayant gardé quelques possibilités d'utiliser volontairement un mouvement très « automatique » par exemple maintien postural de quelques instants leur permettant d'aider aux transferts. La diminution très fréquente de cette minime « activité volontaire » devra être mise en balance avec le bienfait apporté par la réduction des réflexes spinaux. C) Patients spastiques mais gardant une activité motrice exercée volontairement (essentiellement la marche) tout à fait fonctionnelle. Chez ces patients avant la pose de la pompe de multiples tests permettront de savoir s'il est possible de trouver chez ce patient une dose permettant de réduire les réflexes fonctionnellement gênant tout en conservant une activité motrice, automatique ou réflexe, utile.

TESTS PRÉ-IMPLANTATION DES POMPES À BACLOFÈNE CHEZ LE PATIENT SPASTIQUE

J.Y. Salle 1, B. François 2, C. Verdie-Kessler 1, PA. Stuit 1, C. N'Guyen Huong 1, J.C. Davier 1 - Département de Médecine Physique et de Réadaptation - Service de Réanimation Médicale CHU Dupuytren - 87 Limoges

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Mots clefs : traumatisme crânien sévère, filière de soins Les tests pré-implantation constituent l'étape essentielle de décision d'administration continue de Baclofène par voie intrathécale. Méthodes : A ­ INJECTIONS INTRATHÉCALES EN BOLUS DE BACLOFÈNE : 1- Par ponction lombaire directe : au niveau L4-L5, les injections de doses de Baclofène sont comprises entre 25 et 300 µg. Une dose de 25 à 50 µg est utilisée pour la 1re injection. Cette dose est progressivement augmentée de 50 µg tous les trois jours. Après une injection, l'effet est observable à partir de la 2e heure, maximum à la 4ème- 6ème heure, réduit à partir de la 8e heure. Ses inconvénients sont la survenue de syndrome post-PL, moins fréquent lorsqu'il n'y a pas de soustraction et un site d'injection moins efficace qu'au niveau du cône terminal. 2- Par site implantable : elle permet un plus grand confort d'utilisation et la répétition des injections. Le contrôle de l'insertion du cathéter intrathécal est précis en D10-D12. 2 ou 3 injections peuvent être réalisées pour démontrer que le bénéfice fonctionnel constaté chez un patient ne se modifie pas au cours de la répétition des injections (6). Cette technique nécessite une intervention chirurgicale. L'espace mort d'environ 1 ml et la nécessité d'un rinçage peut être une source de dilution et de diffusion plus importantes. B ­ PERFUSIONS CONTINUES INTRATHÉCALES DE BACLOFÈNE : 1- Par implantation d'un cathéter : il s'agit d'un cathéter 23G, introduit en intrathécal et monté au niveau de L1 après ponction entre L4-L5 (aiguille Pajunk, périquick 19,5G). Le cathéter est ensuite tunnélisé sur 20 centimètres et extériorisé au niveau du flanc droit. La procédure est réalisée dans des conditions d'asepsie chirurgicale. Une dose de charge de 200 µg de baclofène est injectée le 1er jour, le baclofène est ensuite perfusé en continu à la seringue électrique sur 24 heures en utilisant une dilution de 50 µg/ml (dilution dans du sérum physiologique). La posologie est adaptée deux fois par jour. Cette technique permet une parfaite reproductibilité de l'effet « pompe », il s'agit d'un véritable test « grandeur nature » avec un cathéter positionné en regard du cône terminal. Elle permet de définir la fenêtre thérapeutique entre débit minimal efficace et débit maximal toléré. Nous réalisons cette technique essentiellement dans les spasticités supra-spinales : les traumatisés crâniens en phase aiguë ou les Infirmes Moteurs Cérébraux. Nous n'avons pas eu de problèmes septiques sur 6 patients traités pour spasticité et 7 patients pour tétanos (maintien maximale du cathéter 14 jours, extrême de 35 jours). 2- Par site implantable : Cette technique nécessite un système d'amarrage de l'aiguille d'Hueber pour améliorer sa sécurité, le cathéter interne peut être utilisé lors de la mise en place de la pompe définitive. Critères d'implantation : Ce sont le plus souvent * l'observation clinique d'une diminution franche des réflexes mono et polysynaptiques , * un bénéfice clairement apprécié par le patient lui-même ou son entourage, * la baisse de 2 points à l'échelle d'Ashworth pour les spasticités spinales, d'un point pour les spasticités supra-spinales (8), *la diminution de la fréquence des spasmes et * l'amélioration des soins de nursing. Conclusion : Les tests pré-implantations sont de 2 types par bolus ou par débit continu avec utilisation d'un pousse seringue électrique. Aucune base scientifique ou expérimentale ne permet de choisir entre ces méthodes d'évaluation pré-implantation. Seule la meilleure similitude de la distribution du baclofène intrathécale plaide pour le test en perfusion continue dans les situations d'analyse difficile. Bibliographie : 1) Penn RD, Savoy SM, Corcos D, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Med 1989 ; 320 :1517-1521. 2) Knutsson E, Lindblom V, Martensson A. Plasma and cerebrospinal fluid levels of baclofen at optimal therapeutics responses in spastic paresis. J Neurol Sci 1974 ;23 :473-484 3) Meythaler JM, Guin-Fenfrae S, Grabb P, Hadle MN. Long term continuously infused intrathecal baclofen for spastic-dystonic hypertonia in traumatic brain injury : 1 year experience. Arch Phys Med Rehabil 1999 ; 80 :13-19. 4) Kroin JS, Ali A, York M, Penn RD. The distribution of medication along the spinal cord after chronic intrathecal administration. Neurosurgery 1993 ;33 :226-230. 5) François B, Clavel M, Desachy A, Vignon P, Salle JY, Gastinne H. Injection intrathécale continue de baclofène en cas de tétanos généralisé, une alternative thérapeutique. Press Med 1997 ; 26 : 1045-1047. 6) Albright AL. Baclofen in the treatment of cerebral palsy. J. Child Neurol 1996 ; 11 : 77-83.

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Spasticité et Baclofène intrathécal

IMPLANTATION CHIRURGICALE D'UNE POMPE À INFUSION INTRATHÉCALE DE BACLOFÉNE

L. Percebois 1, F. Delmer 2, F. Litré 3, J-M. Coulon 1, F. Boyer 1, P. Peruzzi 3 1 - Médecine Physique et de Réadaptation, Hôpital Sébastopol, CHU Reims - 51 Reims 2 - Centre de Rééducation, Clinique Sainte Barbe - 62 Fouquières-les-Lens 3 - Service de Neurochirurgie, Hôpital Maison Blanche, CHU Reims - 51 Reims

Mots clefs : chirurgie, pompe à infusion intrathécale, baclofène, spasticité L'implantation d'une pompe à infusion intrathécale de baclofène améliore la qualité de vie des malades atteints de pathologies neurologiques centrales sous réserve d'une grande rigueur dans la sélection des patients et d'adopter une procédure stricte lors du geste chirurgical. Dans l'unité de neurochirurgie fonctionnelle du CHU Reims, il a été implanté depuis 2001, 25 pompes pour hypertonie gênante sur 56. L'organisation de rencontres entre patients implantés et sélectionnés est indispensable. Un avis psychiatrique est recommandé. Le site d'implantation de la pompe peut être abdominal, latéro-costal ou fessier, laissé au choix du patient et discuté en fonction des difficultés techniques ou du risque de complications éventuelles. Nous privilégions les implantations fessières pour les patients marchants, pour limiter les risques de migration ou de torsion du cathéter. Ce site semble moins perturber l'image corporelle des personnes. L'implantation de la pompe est réalisée sous anesthésie générale. L'ensemble de l'implantation se déroule sous contrôle scopique avec injection de produit de contraste vérifiant l'implantation intrathécale et la hauteur du cathéter. Le cathéter est fixé à l'aponévrose dorsale, la pompe est fixée en plusieurs points à l'aponévrose musculaire. Pour les patients qui ont bénéficié de l'implantation d'un réservoir de Bard, en général le réservoir est laissé en place. Cependant, un nouveau cathéter est utilisé afin de limiter les difficultés de dissection, le remplissage de la pompe est effectué avant implantation. Une antibioprophylaxie systématique est débutée. Une contention lombo-abdominale de la pompe limite le risque d'épanchement de LCR le long du cathéter. À la sortie du bloc opératoire un débit est réalisé avec un bolus d'amorçage de la pompe, le débit quotidien est équivalent à la dose test efficace. Le patient reste au moins 48 h allongé pour limiter le risque d'épanchement de LCR. Nous avons noté 3 désadaptations de matériel sur 56 pompes implantées plus fréquemment dans la position abdominale, 2 infections locales dont l'une déclarée après une dépose repose de pompe, un traitement antibiotique a évité l'explantation du matériel, une compression du cathéter entre deux épineuses (un effet « guillotine »). Bibliographie : 1.ALBRIGHT AL, BARRON WB, FASICK MP. Continuous intra-thecal baclofen infusion for spasticicity of cerebral origin. JAMA 1993 ; 270 : 2475-2477 2.ALBRIGHT AL. Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders. J Child Neurol 1996 ; 11 (suppl 1) : S29-S35 3.ARMSTRONG RW, STEINBOK P, COCHRANE DD, KUBE SD, FIFE SE, FARRELL K. Intrathecal administered baclofen for treatment of children with spasticity of cerebral origin. J Neurosurg 1997 ; 87 : 409-414 4.AZOUVI P, MANE M, THIEBAUT JB, DENYS P, REMY-NERIS O, BUSSEL B. Intrathecal baclofen administration for control of severe spinal spasticity : functional improvement and long-terme follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1996 ; 77 : 35-39 5.BOVIATSIS E, KOUYIALIS A, KORFIAS S, SAKAS D. Functional outocome of intrathecal baclofene administration for severe spasticity. Clinical Neurology Neurosurg. 2005 ; 107 : 289-295 6.BRAMANTI P, D'ALEO G, RIFICI C, ALIANA A. Quality of life of patients with telemetric pumps for intrathecal baclofene infusion : data and limitations of accessment scales. Functional Neurology 2004 ; 19 (4) : 227-231 7.DARIO A, DI STEFANO MG, GROSSI A, CASAGRANDE F, BONO G. Long Term intrathecal Baclofen infusion in supraspinal spasticity of adulthood. Acta Neurol Scand 2002 ; 105 : 83-87 8.DARIO A, CALANDRELLA D, BONO G, SCAMONI C. Chronic baclofen infusion for spasticity : relationship between pump and host. Neuromodulation 2004 ; 7, 3 : 201-204 9.FRANSISCO G E, HU M, BOAKE C, IVANHOE CB. Efficacity or early of intrathecal baclofen therapy for treating spastic hypertonia due to acquired brain injury. Brain injury. 2005 ; 19,5 : 359-364 10.GERSZTERN PC, ALBRIGHT AL, BARRY MJ. Effect on ambulation of continuous intrathecal baclofen infusion. Pediatr Neurosurg 1997 ; 27 : 40-45 11.GERSZTERN PC, ALBRIGHT AL, JOHNSON GF. Intrathecal baclofen infusion and subsequent orthopedi surgery in patients with spastic cerebral palsy. J Neurosurg 1998 ; 88 : 1009-1013 12.LAZORTHES Y, SALLERIN B, VERDIE JC, CASAUX F, CARAOUE F, Sol JC. Traitement de la spasticité par administration intrathécale chronique de baclofène. Neurochirurgie 1998 ; 44 : 201-208 13.MEYTHALER JM, GUIN-RENFROE S, BRUNNER RC, HADLEY MN. Intrathecal baclofen for spastic hypertonia froM strocke. Strocke 2001 ; 32 : 2099-2109 14.MEYTHALER JM, GUIN-RENFROE S, LAW C, GRABB P, HADLEY MN. Continouslly infused intrathecally baclofen over 12 months for spastic hypertonia in adlolescent and adults with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2001 ; 82 : 155-161 15.MIDDEL B, KUIPERS-UPMEIJER H, BOUMA J, STAAL M, OENEMA D, POSTMA T, et al. Effect of intrathecal baclofen delivered by an implanted programmable pump on health related quality of life in patients with severe spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1997 ; 63 : 204-209 16.PARKE B, PENN RD, SAVORY SM. Functional outcome after delivery of intrathecal baclofen. Arch Phys Med Rehabil 1989 ; 70 : 30-32 17.SAMPSON FC, HAYMARD A, EVANS G, MORTON R, COLLETT B. Functionnal benefits and cost/benefit analysis of continuous intrathecal baclofen infusion for the management of severe spasticity. J Neurosurg 2002 ; 96 : 1052-1057

ADMINISTRATION CHRONIQUE DE BACLOFÈNE (PRINCIPES, MODALITÉS, DONNÉES DE LA LITTÉRATURE)

Dr Le Claire Centre mutualiste de Kerpape, Rééducation et réadaptation fonctionnelles, Rééducation Neurologique adultes 56 Ploemeur

Mots clefs : Baclofène intrathécal, administration chronique, programmation et procédure de remplissage, doses long-terme Introduction : L'administration chronique de baclofène est réalisée par l'intermédiaire d'une pompe implantée en sous cutanée dans la région abdominale et connectée à un cathéter spinal dont l'extrémité se situe classiquement en médio-thoracique. La programmation initiale s'effectue sur un mode continu avec une posologie journalière en règle égale à la dose pour laquelle le test est positif. La reprise du programme de rééducation peut être envisagée quelques jours après l'intervention. Par la suite, les doses quotidiennes de Baclofène sont augmentées par paliers de 10 à 20 % en fonction des résultats cliniques et des objectifs fonctionnels recherchés et ceci durant la première année. Il n'existe pas de conclusion unanime concernant la posologie en fonction de l'étiologie. Les procédures de remplissage sont codifiées, la fréquence étant fonction du modèle de pompe implanté, du débit et de la concentration du produit actif. Le suivi à long terme doit être organisé de manière rigoureuse : adaptation de la dose journalière, du mode de programmation ; dépistage d'incidents techniques ou pharmacologiques ; remplissage programmé. Résultats : Toutes séries confondues et indépendamment de l'étiologie, l'administration chronique de Baclofène sous réserve d'une sélection clinique rigoureuse entraîne une diminution de l'hypertonie et des spasmes douloureux. Les résultats cliniques, fonctionnels et de qualité de vie les plus significatifs sont observés dans les spasticités spinales post-traumatiques (Lazorthes[12], Parke [16], Azouvi [4] Dario [7, 8]. Middel[15]) et par affections démyélinisantes (Boviatsis [5], Bramenti [6]). Pour les spasticités supraspinales les résultats sont plus hétérogènes concernent essentiellement les enfants IMC tétraparétiques et dépendants (Albright [1, 2], Gersztern [10, 11]. Armstrong [3]). Plus récemment Meythaler [13, 14] s'est intéressé aux spasticités cérébrales par lésion traumatique et vasculaire et rapporte une réduction significative de l'hypertonie des membres supérieurs et inférieurs. L'incidence fonctionnelle est variable et dépend du niveau d'autonomie. Enfin Francisco [9] observe une amélioration de la vitesse de déplacement dans des populations d'hémiplégiques vasculaires. La méta-analyse de Sampson [17] regroupant 17 publications confirme, l'ensemble de ces résultats : amélioration du nursing et de l'hygiène (92 %), de l'installation en fauteuil (86 %), des déplacements en fauteuil roulant (72 %), des performances de marche chez les patients déambulants (44 %). 11 % des sujets ont récupéré une marche avec aide et moins de 10 % ont observé une dégradation de leur capacité de déplacement.

EFFETS ADVERSES ET COMPLICATIONS DES POMPES À BACLOFÈNE.

D. Bensmail, N. Roche, A.L. Godard Service MPR, Hôpital Raymond Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : spasticité, pompe à baclofène, complications, cathéter, sevrage Introduction : L'incidence des complications dans les suites de l'implantation d'une pompe à baclofène est relativement élevée (10 à 40 % selon les études)(1). 3 principaux types de complications sont à individualiser : celles survenant dans la période post-opératoire précoce, celles consécutives à un effet secondaire de la drogue, enfin celles liées à un dysfonctionnement du système d'infusion du baclofène. Objectifs : Décrire les principales complications observées chez des patients porteurs de pompes à baclofène. Méthode : Étude rétrospective sur 1 an des évènements indésirables survenus chez des patients porteurs d'une pompe à baclofène sur une série de patients suivis dans le service de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) d'un CHU durant cette période. Résultats : Les complications les plus fréquemment rencontrées sont consécutives à des dysfonctions du système d'infusion et aux effets secondaires de la drogue. Les complications péri-opératoires sont moins fréquentes ainsi que celles liées à des erreurs humaines. Discussion : La plupart des évènements indésirables sont relativement bénins et peuvent être corrigés rapidement. Certains nécessitent une prise en charge prompte et par une équipe spécialisée car le pronostic vital peut-être en jeu. La délivrance d'une information au patient et son entourage est souhaitable, décrivant les symptômes secondaires aux différents types de complications et la conduite à tenir à adopter lors de la survenue de ces complications et pour prévenir leur survenue. La mise en place de procédures est nécessaire dans chaque service suivant ce type de patients afin de prendre en charge rapidement les complications qui le justifient. Cela nécessite une étroite collaboration entre les équipes de MPR et neurochirurgie. Bibliographie : Stempien L, Tsai T. Intrathecal baclofen pump use for spasticity : a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(6):536-41.

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ÉVALUATION DE LA MARCHE DE L'ENFANT IMC

· Évaluation de la marche de l'enfant IMC O. Remy Neris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Résultats définitifs de l'observatoire médico-économique du traitement de la spasticité par Toxine Botulique chez l'enfant paralysé cérébrale (Botuloscope) E. Chaléat-Valayer, B. Parratte, P. Marque, « Groupe Botuloscope » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 67 · Intérêt de l'EMG-vidéo dans l'analyse de la marche de l'enfant IMC Dr Charbonnier, Dr Thétio, Dr Yéprémian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 67 · Analyse Quantifiée du Mouvement (AQM) et marche de l'enfant paralysé cérébral (PC) : indications, intérêts et limites. C. de LATTRE, I. Ferotin, A. Berruyer, C. Berard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 67 · Construction des stratégies d'équilibre posturo cinétiques au cours de la marche chez l'enfant IMC P. Filipetti, F. Chantraine, C. Schreber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 67 · Effet de l'infusion intrathécale de baclofène sur la marche de l'enfant IMC marchant Dr Brochard, Dr Thiebaut, Dr Filipetti, Pr Remy-Neris, Pr Bussel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 68 · Comparaison de deux stratégies d'injection intramusculaire de toxine botulique chez l'enfant infirme moteur cérébral grâce à l'analyse quantifiée de la marche S. Gleizes Cervera, M. Scandella, V. Bourg, P. Lebarbier, J-P. Cahuzac, P. Marque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 68 · Utilisation de l'analyse de la marche pour l'évaluation et le suivi des enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale Dr Lucet, M. Megrot, Dr Gouraud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 68

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Évaluation de la marche de l'enfant IMC

RÉSULTATS DÉFINITIFS DE L'OBSERVATOIRE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DU TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ PAR TOXINE BOTULIQUE CHEZ L'ENFANT PARALYSÉ CÉRÉBRALE (BOTULOSCOPE)

E. Chaléat-Valayer 1, B. Parratte 2, P. Marque 3, « Groupe Botuloscope » 1 - Centre médico-chirurgical et de réadaptation des Massues, Lyon 2 - Service de médecine physique et de réadapation, CHU de Besançon 3 - Service de médecine physique et de réadaptation, CHU de Toulouse

Mots clefs : paralysie cérébrale infantile, spasticité, équin, toxine botulique Introduction : Le « botuloscope » est un observatoire médico-économique des pratiques dans le domaine de la prise en charge de la spasticité par toxine botulique. Objectifs : À partir de l'observatoire pragmatique de l'utilisation de la toxine dans le cadre strict de l'AMM proposer un modèle économique de dépenses et des recommandations pour l'usage de la toxine. Méthodologie : Le « botuloscope » est une étude ouverte prospective et multicentrique. 11 centres ont participé pendant 2 ans à cette étude chez l'enfant. Les parents déterminent avec le médecin les objectifs fixés au traitement. Les enfants sont évalués à 1, 3, 6 et 12 mois après l'injection. Cette évaluation comprend des critères objectifs : amplitudes articulaires, score d'Ashworth, score de Gillette, EMFG, score PRS. L'évaluation des objectifs fonctionnels est réalisée grâce à une EVA. Résultats : 282 enfants ont été inclus dans l'étude (55% diplégiques , 23% hémiplégiques, 22% quadriplégiques), 85 % étaient marchants et 50 % ont moins de 6 ans. Les injections sont dans 91% des cas multisites avec un protocole antalgique adapté pour 96%. 35% ont présenté des effets secondaires. Les amplitudes articulaires au niveau de la cheville et des hanches (+5°, p< 10 -3), le score d'Ashworth sur les muscles injectés (-1, p< 10 -3) étaient significativement améliorés à tous les contrôles après injections. L'amélioration fonctionnelle est significative au bilan final de 12 mois sur le score EMFG et Gillette (p< 10 -4) et la PRS (p < 10 -3). L'évaluation des objectifs tous confondus par les parents est très élevée avec une EVA des progrès supérieure à 6 pour 50% des parents. Discussion : Ces résultats sur une large cohorte sont concordants avec ceux de la littérature en ce qui concerne l'amélioration des données analytiques et fonctionnelles. L'AMM actuelle n'est pas en concordance avec les pratiques cliniques (doses/muscles) rapportées dans le Botuloscope.

ANALYSE QUANTIFIÉE DU MOUVEMENT (AQM) ET MARCHE DE L'ENFANT PARALYSÉ CÉRÉBRAL (PC) : INDICATIONS, INTÉRÊTS ET LIMITES

C. de Lattre 1,2, I. Ferotin 1, A. Berruyer 1, C. Berard 1,2 1 - HCL L'Escale service de MPR pédiatrique, CHU Lyon-Sud - 69 Pierre bénite 2 - Unité Inserm 864 « Espace et Action » - 69 Bron

Mots clefs : paralysie cérébrale, AQM, chirurgie multisites, évaluation de la marche Utilisée depuis plus de 20 ans dans l'analyse de la marche de l'enfant paralysé cérébral, l'AQM a permis une meilleure compréhension des mécanismes étiologiques et des compensations lors de la marche. Des classifications ont pu être établies chez l'hémiplégique et le diplégique en tenant compte soit de l'anomalie primaire au niveau du genou (Winters 87, Sutherland 93), soit de l'évolution naturelle du schéma de marche vers la triple flexion (Rodda 01). Cela nous a ainsi permis de définir des groupes de populations plus uniformes avec comme objectif de faciliter les travaux de recherche et de préciser le type de prise en charge nécessaire à chaque stade. À la fois outil d'évaluation clinique (traitements à visée fonctionnelle : chirurgie multisites, toxine.) et de recherche (gold standard dans l'évaluation de la marche) l'AQM apporte, en plus de la vidéo et de l'électromyographie, des données sur les paramètres spatio-temporaux, la cinématique et la cinétique. Elle nous permet de valider de nouvelles thérapeutiques et d'affiner les indications de chirurgie, d'injection de toxine botulinique ou d'appareillage. Son accès reste malgré tout difficile par manque de laboratoire, par son coût élevé ; elle n'est accessible qu'aux enfants de plus de 5 ans ayant une marche au moins d'intérieur. Bibliographie : - Rodda J, Graham HK. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia : a basis for a management algorithm. Eur J Neurol. 2001 Nov ; 8 Suppl 5:98-108. - Sutherland DH, Davids JR.Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res. 1993 Mar;(288):139-47. - Winters TF Jr, Gage JR, Hicks R.(1987) Gait patterns in spastic hemiplegia in chidren and young adults. J Bone Joint Surg Am 69:437-441

CONSTRUCTION DES STRATÉGIES D'ÉQUILIBRE POSTURO CINÉTIQUES AU COURS DE LA MARCHE CHEZ L'ENFANT IMC INTÉRÊT DE L'EMG-VIDÉO DANS L'ANALYSE DE LA MARCHE DE L'ENFANT IMC

Dr Charbonnier 1, Dr Thétio 2, Dr Yéprémian 3 1 - Centre de Kerpape - 56 Ploemeur 2 - Centre hospitalier national de Saint-Maurice - 94 Saint-Maurice 3 - Fondation Ellen Poidatz - 77 Saint-Fargeau-Ponthierry

Mots clefs : EMG de surface, syndrome du motoneurone central, évaluation pré et post-thérapeutique La motricité des membres inférieurs de l'enfant IMC est perturbée par le syndrome du motoneurone central responsable à la fois d'hyperactivité (spasticité, co-contractions, réactions associées...) et d'hypoactivité musculaires (faiblesse, lenteur, manque de contrôle sélectif...) qui se traduisent par une incoordination musculaire. L'EMG couplé à la vidéo permet par des électrodes de surface d'étudier de façon conjointe les phases d'activation musculaire et l'image du mouvement. Il permet de faire l'inventaire des différents éléments du syndrome du motoneurone central et de leur influence respective dans le trouble de la marche. Il est un outil d'évaluation clinique et fonctionnelle utile à toute décision thérapeutique visant à améliorer la capacité de marche. Il permet également un suivi objectif de l'évolution de la marche des enfants IMC au fil de leur croissance et jusqu'à l'âge adulte. Son utilisation est en train de se développer en raison de sa relative simplicité et de son coût accessible. Après une description technique de l'EMG-vidéo, de ses qualités et limites métrologiques, nous présenterons brièvement les connaissances nécessaires à son utilisation. Cet exposé didactique sera largement illustré par des cas cliniques démonstratifs du bénéfice apporté par l'EMG-vidéo dans l'analyse et la décision thérapeutique. Ils seront présentés en interaction avec l'auditoire. Bibliographie : 1. Basmajian JV, De Luca C. Muscles alive. Their function revealed by electromyography. 2nd ed. Baltimore : Williams & Watkins, 1985 2. Sheean G. The pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol 2002;9Suppl1:3-9;discussion 53-61

P. Filipetti, F. Chantraine, C. Schreber Laboratoire d'analyse quantifiée du mouvement et de l'équilibre, Rehazenter Centre National de Rééducation Fonctionnelle et de Réadaptation L-2674 LUXEMBOURG

Mots clefs : stratégies d'équilibre, insuffisance motrice cérébrale Introduction : Les troubles de la marche de l'enfant Insuffisant Moteur Cérébral (IMC) sont liés à une atteinte cérébrale précoce à la base d'une désorganisation des outils sensori-moteurs et de la régulation posturo cinétique. Différentes études sur la mise en place des stratégies sensori-motrices d'équilibre chez l'enfant ont permis d'avancer un modèle ontogénétique simple sur la construction de ces stratégies, de la naissance à l'âge adulte. Ce modèle repose sur 2 principes fonctionnels : le choix d'un référentiel stable (le support sur lequel se tient le sujet et la « verticale gravitaire ») et la maîtrise des degrés de liberté des différentes articulations du corps. 4 périodes successives de l'ontogenèse sont ainsi décrites avec un va-et-vient entre 2 modes de fonctionnement « en bloc » ou « articulé » de 2 segments consécutifs et 2 modes d'organisation temporelle du contrôle de l'équilibre (ascendant ou descendant) (1). Objectifs : Les objectifs de l'étude est de mieux comprendre la construction des stratégies d'équilibre posturo cinétiques au cours de la marche chez l'enfant IMC Méthodes : Une population d'enfants normaux et présentant une IMC ont fait l'objet d'une analyse quantifiée du mouvement avec un recueil de données cinématiques, cinétiques permettant dans un premier temps de typer le désordre de la marche et l'écart par rapport à la normalité (Gillette Gait Index). Le développement d'outils de traitement et d'analyse (indice d'ancrage et fonction d'inter corrélation) a permis de tester le fonctionnement « en bloc » ou « articulé » de l'ensemble « tête tronc » et de dater l'intervention des différents segments corporels au cours du mouvement. Résultats : L'analyse quantifiée du mouvement permet d'observer que l'enfant IMC développe et réussit à mettre en place ses propres stratégies d'équilibre posturo cinétiques et locomotrices et enrichit un répertoire qui va évoluer avec la croissance. Discussion/Conclusion : La poursuite de l'étude devrait nous permettre d'affiner les différentes stratégies utilisées par l'enfant et les facteurs qui influencent l'optimisation de ces conduites. Bibliographie : 1. ASSAIANTE C. LA construction des stratégies d'équilibre chez l'enfant. Ann Réadaptation Med Phys 1998 ; 41 : 239-249

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Évaluation de la marche de l'enfant IMC

EFFET DE L'INFUSION INTRATHÉCALE DE BACLOFÈNE SUR LA MARCHE DE L'ENFANT IMC MARCHANT

Dr Brochard 1, Dr Thiebaut 1, Dr Filipetti 2, Pr Remy-Neris 1, Pr Bussel 3 1 - CHU - 29 Brest 2 - Rehazenter - Luxembourg 3 - CHU - 92 Garches

Mots clefs : IMC marchant, baclofène intrathécal, marche Objectifs : Évaluer l'effet d'une infusion intrathécale continue de baclofène chez l'infirme moteur cérébral (IMC) marchant. Méthodes : Étude rétrospective et multicentrique. Les scores d'Ashworth, de Boyd, de Gillette, les aides techniques et la vitesse de marche mesurée par analyse quantifiée de marche ont été relevés avant et après mise en place d'une pharmacothérapie intrathécale. Résultats : 21 enfants IMC marchant, dont 14 étaient des filles et 7 des garçons, ont été recensé. L'âge moyen était de 11 ans et 10 mois (DS : 4 ans et 10 mois), de 6 à 22 ans, traités depuis 25,8 mois en moyenne. Après traitement, le score d'Ashworth global diminue de 1,34 point (DS : 0,52) mais diminue plus sur les quadriceps femoris et les adductor magnus que sur les triceps surae et les hamstrings. Sept enfants diminuent leurs aides techniques à la marche. Le score de Gillette moyen augmentent de façon significative d'une classe fonctionnelle (5,04 à 6,09). La vitesse de marche augmente significativement de 0,11m/s chez 9 enfants. Conclusion : L'infusion intrathécale continue de baclofène diminue la spasticité et semble améliorer le statut fonctionnel de marche des IMC. Des études prospectives doivent le confirmer. Bibliographie : Albright AL, Barron WB, Fasick MP, Polinko P, Janosky J. (1993) Continuous intrathecal baclofen infusion for spasticity of cerebral origin. Jama 270 : 2475-2477. Butler C, Campbell S. (2000) Evidence of the effects of intrathecal baclofen for spastic and dystonic cerebral palsy. AACPDM Treatment Outcomes Committee Review Panel. Dev Med Child Neurol 42 : 634-645. Gerszten PC, Albright AL, Barry MJ. (1997) Effect on ambulation of continuous intrathecal baclofen infusion. Pediatr Neurosurg 27: 40-44. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, Bloom K, Brooks WH, Johnson DL, Madsen JR, McLaughlin JF, Nadell J. (2000) Intrathecal baclofen for management of spastic cerebral palsyKrach LE, Kriel RL, Gilmartin RC, Swift DM, Storrs BB, Abbott R, Ward JD, Bloom KK, Brooks WH, Madsen JR, McLaughlin JF, Nadell JM. (2005) GMFM 1 year after continuous intrathecal baclofen infusion. Pediatr Rehabil 8: 207-213.

UTILISATION DE L'ANALYSE DE LA MARCHE POUR L'ÉVALUATION ET LE SUIVI DES ENFANTS ATTEINTS D'INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE

Dr Lucet, M. Megrot, Dr Gouraud CMPRE Bois-Larris - 60 Lamorlaye

Mots clefs : analyse de la marche, évaluation, infirmité motrice cérébrale, enfant Introduction : Le développement de laboratoires d'analyse de la marche et du mouvement a permis de mieux comprendre la marche normale et la physiopathologie des marches pathologiques. Les outils d'analyse de la marche sont devenus des éléments incontournables pour analyser la marche de l'enfant IMC. 1. Outils d'analyse de la marche utilisés en pratique courante chez l'enfant IMC marchant/déambulant. L'examen de la marche nécessite au minimum un enregistrement vidéo. Cet examen peut être couplé à une analyse électromyographique (EMG-Vidéo) synchronisée qui permet d'identifier les perturbations de l'activité musculaire au cours de la marche. L'utilisation d'un tapis muni de capteurs de pression renseigne sur les paramètres spatio-temporels de la marche. Lors d'une analyse quantifiée de la marche (AQM), les données habituellement analysées sont les paramètres spatio-temporels, cinématiques, cinétiques, les forces d'appui, ainsi que les tracés electromyographiques au cours du cycle de marche. 2. Apport des différents outils au cours de la démarche thérapeutique. Les outils d'analyse de la marche sont utilisés en fonction des données recueillies lors de l'examen clinique, de la nécessité d'un geste thérapeutique précis ou de la découverte d'un cas clinique complexe. Le choix des outils est à déterminer selon le type et le niveau d'analyse nécessaire. Les examens pratiqués dépendent également des habitudes et de l'expérience des professionnels, ainsi que de la possibilité qu'ils ont d'accéder à ces différents outils. Conclusion : Un accès facilité à ces techniques et l'élaboration de bilans standardisés, devraient permettre d'optimiser la prise en charge de ces enfants. De nouveaux outils restent à explorer et à valider chez l'enfant. Références : Dickens, W. E., Smith, M. F. (2006).Validation of a visual gait assessment scale for children with hemiplegic cerebral palsy (2006). Gait and Posture, 23, 78-82. Lofterod, B., Terjesen, T., Skaaret, I., Huse, A. B., Jahnsen, R. (2007). Preoperative gait analysis has a substantial effect on orthopedic decision making in children with cerebral palsy: comparison between clinical evaluation and gait analysis in 60 patients. Acta. Orthop., 78, 74-80.

COMPARAISON DE DEUX STRATÉGIES D'INJECTION INTRAMUSCULAIRE DE TOXINE BOTULIQUE CHEZ L'ENFANT INFIRME MOTEUR CÉRÉBRAL GRÂCE À L'ANALYSE QUANTIFIÉE DE LA MARCHE

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S. Gleizes Cervera 1, M. Scandella 2, V. Bourg 3, P. Lebarbier 3, JP. Cahuzac 4, P. Marque 1 - Service de MPR Hôpital Rangueil CHU de Toulouse - TSA 50032 - 31 Toulouse 2 - Laboratoire de Marche Service de Chirurgie Traumatologique et plastique Hôpital des enfants - 31 Toulouse 3 - A.S.E.I.Centre Paul Dottin - 31 Ramonville Saint Agne 4 - Service de Chirurgie Traumatologique et plastique Hôpital des enfants TSA 70034 - 31 Toulouse

Mots clefs : toxine botulique, analyse quantifiée de la marche, infirmité motrice cérébrale Objectifs : Dans cette étude rétrospective, nous avons pour objectif de comparer l'effet de deux stratégies d'injection de toxine botulique sur les capacités de locomotion des enfants Infirmes Moteurs Cérébraux (IMC) grâce à l'analyse quantifiée de la marche (AQM). Méthodes : Les 41 enfants IMC retenus, avec un total de 57 injections, ont été répartis en deux groupes en fonction du type d'injection réalisé : un groupe « Triceps Sural » ou TS (n = 31, âge moyens = 7,5 ans) où seul le triceps sural est injecté ; un groupe « Multisite » ou MS (n = 17, âge moyen 6,5 ans) où les injections sont réalisées au niveau des ischio-jambiers et des triceps suraux. La posologie de toxine botulique injectée était conforme aux recommandation internationnale : 6 à 10UI/kg pour BOTOX et 15 à 25 UI/kg pour DYSPORT. Les paramètres spatio-temporels et cinématiques de cheville et de genou ont été choisis comme critères de jugement. Résultats : Quelque soit le groupe, les paramètres spatio-temporels ne sont pas significativement modifiés après injection de toxine botulique. Dans le groupe TS, les modifications des paramètres cinématiques après injection ne sont pas statistiquement significatives. Par contre, dans le groupe multisite, l'angle articulaire de cheville lors du contact initial (-10,56° chez les sujets hémiplégiques ou H et -4,02° chez les sujets diplégiques ou D) est significativement amélioré après injection de toxine (-6,24° chez les H et -1,85° chez les D, p<0,01) ; de même pour l'angle articulaire de cheville à 10% du cycle de marche (6,77° chez les H et 5,13° chez les D avant injection, 9,33° chez les H et 6,97° chez les D après injection, p<0,05) ainsi que pour la flexion dorsale de cheville en fin d'appui terminal (5,69° chez les H et -4,95° chez les D avant injection, 8,93° chez les H et 2,75° chez les D après injection, p<0,05). Conclusion : Dans cette étude, les injections multisites de toxine botulique auraient une meilleure efficacité sur les caractéristiques de la marche que les injections réalisées uniquement au niveau des muscles triceps suraux. Molenaers G., Desloovere K., De Cat J., Jonkers I., De Borre L., Pauwels P., Nijs J., Fabry G., De Cock P. Single event multilevel botulinum toxin type A treatment and surgery: similarities and difference.

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SCOLIOSE IDIOPATHIQUE (THORACO) LOMBAIRE DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

· Histoire naturelle de la scoliose thoracolombaire N. Passuti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Les scolioses idiopathiques lombaires et dorsolombaires vues de profil à l'âge adulte B. Biot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 70 · Le traitement orthopédique de la scoliose idiopathique thoraco-lombaire : quoi de neuf ? E. Ebermeyer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 70 · Prise en charge des scolioses vieillissantes et traitement des camptocormies : quoi de neuf ? M. Panchoa de Sèze, A. Creuzé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 71 · Effet protecteur du traitement hormonal substitutif sur la scoliose « dégénérative » C. Marty-Poumarat, A. Ostertag, C. Baudoin, M. Marpeau, M. Cohen-Solal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 72 · Faut-il opérer une scoliose de 30° chez l'adolescent ? Les limites du traitement chirurgical P. Mary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 72 · Quoi de neuf en chirurgie de la scoliose de l'adulte âgé ? A. Blamoutier, P. Bacon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 72 · Analyse fonctionnelle à 10 ans et plus de patients opérés pour scoliose L. Paul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 73 · Effets de la charge et du type de portage sur le contrôle postural chez les adolescents scoliotiques idiopathiques S. Sahli, M. Guermazi, H. Rebai, S. Ghroubi, S. Jerbi, M-H. Elleuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 73

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Scoliose idiopathique (thoraco) lombaire de l'enfant et de l'adulte

LES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES LOMBAIRES ET DORSOLOMBAIRES VUES DE PROFIL À L'ÂGE ADULTE

B. Biot Centre Médico-Chirurgical de Réadaptation des Massues - 69 Lyon

Les scolioses dorsolombaires et lombaires sont évaluées dans les trois plans de l'espace. Le profil est fondamental pour apprécier le maintien postural et guetter son éventuelle évolution vers la décompensation. L'incidence pelvienne (IP), paramètre anatomique considéré comme stable à l'âge adulte, détermine les courbures sagittales du rachis ; les valeurs, incidence et lordose, sont directement proportionnelles. Deux angles définissent la position du pelvis : la pente sacrée (PS) et la version (VP) (IP = PS + VP). Plus le bassin est rétroversé, plus la version augmente et plus les cotyles sont antériorisés. Le polygone de sustentation pelvien est ainsi élargi, facilitant l'ajustement du centre gravitaire du tronc situé en regard de D9. Ceci permet la compensation des défauts qui s'aggravent avec l'évolution. Lorsque l'accroissement de la version pelvienne dépasse l'angle d'extension des coxo-fémorales, les fémurs sont entraînés par le mouvement du bassin : un pseudo-flexum s'installe. Enfin, la projection verticale de C7 ou de D1, qui habituellement passe vers l'angle postéro-supérieur de S1, peut s'antérioriser ; l'équilibre du rachis n'est plus économique : c'est le stade de la décompensation. Des pressions s'exercent sur les pièces osseuses et imposent des mécanismes musculaires d'ajustement. Ces tensions-contractures musculaires engendrent des contraintes articulaires dans les zones concernées, qui aggravent les lésions (la détermination de la gîte sagittale de D1 analyse le même déséquilibre). La scoliose lombaire est intimement liée au pelvis du fait de sa localisation anatomique. Son évolution à l'âge adulte est déterminée par les lésions des segments intervertébraux, elles-mêmes dépendantes des contraintes mécaniques excessives. L'évolution de l'angle de Cobb s'accompagne rapidement d'une perte de lordose corrélée à une augmentation de la version pelvienne et une diminution de la pente sacrée. Lorsque la cyphose se constitue, apparaît le pseudo-flexum qui accompagne une version pelvienne importante. Les mécanismes d'ajustement mécanique sont alors outrepassés. La projection en avant de D1 augmente. Les suppléances musculaires deviennent d'autant plus insuffisantes que les contractures rétractions se sont installées pendant l'évolution, rendant la musculature inefficace. La scoliose dorsolombaire évolue selon les mêmes principes. La contre courbure lombosacrée la découple du pelvis ; cette zone assure la première phase de compensation. Puis, la rigidification de la courbure principale et de la contre courbure entraîne le pelvis en rétroversion. Entre ces deux courbures, les contraintes en cisaillement du (des) disque(s) engendrent la ou les dislocation(s) rotatoire(s) ; la courbure se désolidarise partiellement de la contre courbure inférieure ; elle facilite l'évolution en rotation de la zone thoraco-lombaire qui s'accompagne d'une antéprojection de D1. L'analyse des paramètres sagittaux du pelvis et du rachis permet de suivre l'ajustement postural et l'évolution des scolioses lombaires ou dorsolombaires. Le bilan des compétences fonctionnelles complète cette approche. Bibliographie : BIOT B., ROUSSOULY P., LE BLAY G., BERNARD J.C. : Douleurs mécaniques et troubles de la statique vertébrale. Sauramps médical, 2006.- BOULAY Ch. : Influence de la morphologie du bassin sur le rachis, les hanches et le périnée. Thèse de Médecine, Saint-Etienne, 2006. - LEGAYE J, HECQUET J, MARTY C, DUVAL-BEAUPERE G : Equilibre sagittal du rachis : relations entre bassin et courbures rachidiennes sagittales en position debout in : Rachis, 1993 ; 5 (5) : pp. 212-226

LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DE LA SCOLIOSE IDIOPATHIQUE THORACOLOMBAIRE : QUOI DE NEUF ?

E. Ebermeyer Unité rachis, CHU Bellevue - 42 Saint-Etienne

Introduction : La scoliose thoraco-lombaire idiopathique de l'enfant est une déformation

tridimensionnelle du rachis débutant par une déviation dans le plan frontal (désaxation du tronc) et horizontal (rotation vertébrale) et évoluant vers une déformation dans le plan sagittal (lordose thoracique basse ou cyphose thoraco-lombaire). Le dépistage doit être précoce ; le traitement orthopédique est indiqué dès qu'un des paramètres de la déformation est évolutif et doit permettre une stabilisation de la scoliose avec recherche d'un équilibre frontal tronc / bassin et d'un équilibre sagittal correct en évitant la mise en cyphose thoraco-lombaire de mauvais pronostic à l'âge adulte.

Matériels et méthode :

1- Étude clinique de la scoliose thoraco-lombaire : L'enfant doit être observé de dos et de face. L'examen clinique doit se faire sur un bassin équilibré dans le plan horizontal. L'asymétrie des plis de taille est un signe important précoce à rechercher en cas de scoliose thoraco-lombaire. Le déséquilibre des épaules dans le plan horizontal doit être apprécié. La désaxation du tronc doit être recherchée à l'aide d'un fil à plomb placé en regard de C7, on calcule alors la distance du fil par rapport au pli inter-fessier. La répercussion de la scoliose dans le plan sagittal doit être étudiée à l'aide de la mesure des flèches sagittales : cette mesure permettra de classer la scoliose thoraco-lombaire en forme à

prédominance thoracique (évolution en lordose thoracique basse) ou plutôt lombaire (évolution en cyphose thoraco-lombaire). La mesure de la gibbosité doit s'effectuer en flexion antérieure du tronc à l'aide d'un scoliomètre ou d'une règle avec l'aide du fil à plomb. La rotation des ceintures scapulaire et pelvienne doit être notée, témoin éventuel d'une contre-courbure structuralisée. 2- Étude radiologique : Au moindre doute sur un déséquilibre du tronc en période de croissance, il faut demander une radiographie de la colonne totale de face et de profil debout et couchée. La radiographie de face nous permettra de mesurer l'angle de Cobb : la scoliose thoracolombaire a une vertèbre sommet en D12-L1, une limite supérieure D8 à D11, et une limite inférieure L2 à L3. La rotation vertébrale sera appréciée par le torsiomètre de Perdriolle. L'équilibre sagittal doit être apprécié par la mesure des paramètres pelviens (incidence, pente sacrée, version pelvienne), la mesure des angles de lordose et de cyphose et l'étude de la situation gravitaire. 3- Principaux corsets utilisés et résultats : À partir d'une revue de la littérature, nous allons étudier les principaux corsets utilisés pour traiter la scoliose thoraco-lombaire et leurs indications préférentielles. a) La phase de réduction : classiquement cette phase de quelques semaines comporte la réalisation d'un plâtre correcteur. Le plâtre se réalise dans le cadre EDF ou en position debout (réalisation d'un corset plâtre correcteur sous « shift » en suspension). Cette phase de réduction n'est pas indispensable pour des scolioses inférieures à 30° bien réductibles. D'autres équipes réalisent selon les mêmes principes de réduction, des corsets en résine en utilisant le cadre EDF, corsets d'emblée amovibles. Après la période plâtrée, la réalisation du moulage d'un corset en utilisant le cadre EDF permet d'obtenir un résultat d'emblée maximal et le maintien de la réduction obtenue en plâtre ou en résine. b) La phase de maintien en corset : elle peut se réaliser avec le renouvellement du corset en résine amovible réalisé à chaque fois dans le cadre EDF de Cotrel. D'autres corsets ont prouvé leur efficacité dans le traitement des scolioses thoraco-lombaires. b1) Corset CSE : le corset toilé de St-Etienne est inspiré du corset court rigide trois points de C.R. Michel et G. Allègre : il s'agit d'une orthèse souple avec mains d'appuis en toile élastique. Le principe correcteur d'appuis et de contre-appuis reste le même que dans les corsets rigides. Il a été mis au point en 1975 par les Dr Picault et Mouilleseaux ; il est inscrit depuis décembre 2004 sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Il est utilisé pour les scolioses lombaires et certaines scolioses thoraco-lombaires à « prédominance lombaire ». Les résultats montrent une efficacité en cours de croissance pour stabiliser les courbures thoraco-lombaires entre 15 et 30° (Dr Picault), et une stabilité à long terme (recul moyen de 17 ans, Dr Courtois) Les meilleurs résultats sont obtenus pour les scolioses à risser 0, 1 ou 2 avec une angulation < 30°. b2) Corset Spine­cor : ce corset mis au point par les Dr Rivard et Coillard implique un principe différent de celui des corsets classiques : Il s'agit de la recherche d'un mouvement correcteur spécifique maintenu et favorisé par la pose des bandes élastiques de correction. Les concepteurs de ce corset ont étudié la désorganisation posturale de chaque type de scoliose et ont imaginé un mouvement correcteur spécifique induit par la pose des bandes élastiques de corrections. Ils ont ainsi classé les scolioses thoraco-lombaires en 2 types : Le type 1 (TLG1) pour lesquelles le trouble postural est majeur dans le plan frontal avec : - Bascule horaire frontale des épaules - Translation gauche importante du thorax - Bascule frontale du bassin anti-horaire - Asymétrie forte des plis de taille plus marquée à droite L'apex de cette scoliose se situe entre D11 et L1. Il n'y a pas de contre-courbure thoracique ou lombaire. Les courbures sagittales sont peu modifiées. Le type 2 (TLG2) pour lesquelles le trouble rotatoire est plus important (gibbosité thoracolombaire), une contre-courbure dorsale droite est présente, la répercussion sur l'équilibre sagittal se traduit par une cyphose jonctionnelle thoraco-lombaire et une hypocyphose dorsale. Le déséquilibre frontal est moins marqué avec un déjettement gauche modéré. À ces deux types de courbures répond une pose du corset particulière visant à rechercher un mouvement correcteur. Pour la scoliose TL gauche de type 1, le mouvement correcteur doit aboutir à l'inclinaison inverse du tronc par rapport au bassin, c'est à dire anti-horaire. Aucun effet de translation ne doit être recherché. Ce mouvement est proche de celui proposé en rééducation : inclinaison gauche type Burger Wagner et renforcement des spinaux courts convexes en inclinaison G du tronc. Pour la scoliose TL de type 2, le mouvement correcteur doit engager un mouvement de bascule anti-horaire frontale du thorax : inclinaison latérale gauche et translation droite de la base thoracique, et rotation horaire de la ceinture scapulaire. Ce mouvement de translation de la base thoracique correspond au mouvement de « shift » proposé en rééducation. Les résultats (Drs Rivard et Coillard) montrent une efficacité du corset identique par rapport aux corsets rigides avec un maintien du résultat 5 ans après l'ablation. L'étude réalisée à St-Etienne présentée au GES de 2005, comparait le corset spine-cor au corset 3D dans une étude randomisée. Pour les scolioses thoraco-lombaires, la réductibilité initiale de la courbure était plus importante en 3D ce qui était significativement corrélé avec un meilleur résultat. Les meilleurs résultats étaient obtenus pour les scolioses inférieures à 30°, à risser 0 ou 1.

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Scoliose idiopathique (thoraco) lombaire de l'enfant et de l'adulte

b3) Corset monovalve asymétrique par moulage en hypercorrection : mis au point au centre des Massues par J.C. Bernard et ses collaborateurs, il est inspiré du Caen et du Charleston. Il est prescrit pour des courbures lombaires ou thoraco-lombaires ayant une rotation suffisante pour contre-indiquer le traitement par corset de St-Etienne, et dont le port nocturne ou extra-scolaire est suffisant pour éviter un corset rigide de type 3 points. Il peut être proposé pour des scolioses en fin de croissance. Il est issu d'un moulage plâtré orienté réalisé en latéro-cubitus et en hyper-correction. Il est rigidifié par 2 mâts latéraux en carbone. b4) Corset 3 points : mis au point en 1971 par le Professeur C.-R. Michel et M. Allegre, il est prescrit pour les scolioses thoraco-lombaires basses plus évoluées et plus raides que celles traitées par le CSE. La correction s'effectue par un mouvement de translation du tronc sur le bassin. Le moulage plâtré orienté réalisé en position debout ou la prise d'empreintes du rachis par le système ORTEN, doit s'accompagner d'un shift appuyé (translation opposée à la convexité de la courbure) au niveau de la courbure lombaire ainsi que d'une prise très précise de l'EIAS opposée à cette courbure lombaire. L'orthèse comporte 3 mains et 2 mâts ; la main principale est ilio-lombaire du côté de la convexité permettant une ouverture de l'angle ilio-lombaire. La main inférieure est pelvienne permettant un contre-appui inférieur, la main thoracique sert de contre-appui supérieur. b5) Corset monocoque à renfort carbone CMCR : mis au point aux Massues à partir de 97. Il est plutôt utilisé pour des scolioses à courbure combinée ou thoracique. Cependant, il peut être utilisé pour des courbures thoraco-lombaires « à prédominance thoracique » avec une réduction immédiate de la courbure supérieure à 50% selon l'équipe du Dr J.C. Bernard du Centre des Massues. La prise d'empreintes se réalise par méthode assistée par ordinateur (système ORTEN), il doit respecter la capacité respiratoire avec des appuis sur les gibbosités qui ne sont pas fixes. Après 2 ans d'utilisation dans une étude réalisée au Centre des Massues, il est constaté un effet modéré sur les gibbosités, une diminution significative de la lordose lombaire et de la cyphose dorsale (aplatissement des courbures sagittales), par contre une angulation stabilisée. b6) Cheneau court : il s'agit d'un corset monocoque en polyoliéfine avec appui gibbositaire correcteur et fenêtres d'expansion. C'est un corset dont les découpes sont prévues pour une expansion maximum des concavités. Les résultats à court et long terme font état d'excellente réduction et de maintien de résultats notamment pour les scolioses thoraco-lombaires. b7) Corset Boston : iI est réalisé à partir de modules préfabriqués, symétriques, à ouverture postérieure, avec 15° ou 0° de lordose. La coque en polypropylène, doublée de mousse et incorporant un pince-taille assez sévère, est découpée et munie de coussins intérieurs et des dégagements correspondants. Il est principalement utilisé pour des scolioses thoracolombaires à prédominance thoracique avec hyperlordose lombaire et dorsale basse. 4- Effet du port du corset sur la qualité musculaire du tronc : Une étude réalisée au sein de l'Unité rachis du CHU de St-Etienne en 2006 s'est proposée de suivre l'évolution de la force musculaire sur un intervalle de 6 mois, chez des sujets jeunes scoliotiques ou cyphotiques appareillés pour la première fois par un corset. Il s'agissait d'une évaluation musculaire isocinétique qui permettait une mesure chiffrée et reproductible de la force musculaire. La population était constituée de 23 sujets tous atteints de troubles de la statique rachidienne et traités orthopédiquement pour cette pathologie pour la première fois. L'âge moyen était de 13,76 +/- 1,89 ans (extrêmes de 9,5 à 17 ans, scolarisés du CM2 à la 1re), la taille moyenne de 161,65 +/-10,73 cm (extrêmes de 145,2 à 192 cm), la taille moyenne du tronc de 82,42 +/- 6,37 cm (extrêmes de 72 à 95,5 cm) et le poids moyen est de 50,02 +/- 14,05 kg (extrêmes de 34 à 96 kg). Avant la mise en place du traitement orthopédique, 87 % des patients suivaient régulièrement des séances de masso-kinésithérapie. Tous les enfants ont suivi le même rythme de rééducation et n'ont pas été dispensés d'activité sportive tout au long des premiers 6 mois de traitement orthopédique. Le temps de port moyen du corset était de 20h/24. Les principaux résultats montrent une augmentation parallèle de la force des muscles extenseurs et fléchisseurs du tronc et du genou. Le ratio fléchisseurs/extenseurs du tronc diminue pour les enfants traités pour hypercyphose, témoin d'une augmentation plus significative des muscles extenseurs du tronc. Nous avons pu conclure que la mise en place d'un corset porté en moyenne 20h/24 pendant 6 mois chez l'enfant ne diminuait pas la qualité musculaire du tronc. Discussion : L'étude de la littérature concernant le traitement orthopédique de la scoliose thoraco-lombaire fait apparaître plusieurs points forts retrouvés chez la plupart des auteurs : 1- La nécessité d'un traitement orthopédique précoce : Le développement du corset CSE en 1975, le corset Spine-cor, le corset court Cheneau ou 3 points, sont des corsets peu contraignants, sans répercussion sur la qualité musculaire et permettent de stabiliser une courbure évolutive dorso-lombaire précocement. Les meilleurs résultats sont obtenus pour les scolioses appareillées à risser 0, 1 ou 2. 2- La nécessité d'une correction préalable lors du moulage ou de la prise d'empreintes La désorganisation posturale importante de ces scolioses impose une correction préalable avant la mise en place du corset (moulage dans le cadre couchée ou debout en « shift », recherche du mouvement correcteur en translation et inclinaison contro-latérale), voire la réalisation d'un corset très asymétrique proche du mouvement correcteur imaginé par les concepteurs canadiens (corset monocoque en hyper-correction). 3- La classification en deux types, à prédominance lombaire ou dorsale avec un équilibre sagittal différent dont dépendra l'évolution à l'âge adulte : Type 1 à prédominance thoracique avec désorganisation posturale importante (désaxation, translation, inclinaison), lordose lombaire physiologique ou exagérée qui s'étend en thoracolombaire. L'incidence pelvienne est élevée. Le traitement orthopédique peut être en échec comme pour les scolioses thoraciques avec évolution vers la chirurgie. Le pronostic à l'âge adulte semble meilleur avec une stabilisation de l'angle de Cobb et peu de répercussion en lombaire. Type 2 à prédominance lombaire avec rotation vertébrale importante (gibbosité dorsolombaire marquée), fermeture de l'angle ilio-lombaire et répercussion précoce sur le profil en cyphose thoraco-lombaire. L'incidence pelvienne est faible. Le traitement orthopédique est souvent efficace à condition qu'il soit démarré précocement et qu'il maintienne la région lombaire haute en lordose ; par contre la stabilisation à l'ablation du corset est difficile avec un risque évolutif à l'âge adulte plus important. L'évolution cyphosante thoraco-lombaire est de mauvais pronostic avec dislocation rotatoire précoce. Conclusion : Le traitement orthopédique de la scoliose thoraco-lombaire a fait la preuve de son efficacité. Du corset de Saint-Etienne au corset 3 points, en passant par le corset spinecor, l'efficacité du traitement dépendra de la tolérance en général bonne du corset, de la motivation de l'enfant, de la réductibilité initiale de la courbure sous corset et de l'équilibre sagittal qui doit éviter la mise en cyphose de la région lombaire, haute source de dislocation rotatoire et de mauvais pronostic à l'âge adulte. Références : - Bernard J.C., Jemni S., Schneider M., Boussard D., Saillard V., Bard R., Lecante C. et al. Évaluation du résultat d'un corset monocoque carbone respectant la respiration (CMCR) dans la scoliose idiopathique chez l'enfant et l'adolescent : étude rétrospective sur 115 patients. Ann Rédapt Med Phys 2005 ; 48 (9) : 637-649 - Coillard C, M.D. Leroux M A, Ph.D. Zabjek K F, MSc. Rivard C H, M.D A non-rigid brace for the treatment of Idiopathic Scoliosis: Initial Post-Treatment Results. Eurospine 2003 12: 141-1 - Mouilleseaux B., Pallandre B., Diana G., Picault C. Corset toilé de Saint-Etienne pour le traitement précoce de la scoliose lombaire - Coillard C, M.D. Leroux M A, Ph.D. Zabjek K F, MSc. Rivard C H, M.D A non-rigid brace for the treatment of Idiopathic Scoliosis: Initial Post-Treatment Results. Eurospine 2003 12: 141-1 - Mouilleseaux B., Duval-Beaupère G. et col. Pronostic de l'efficacité et de la réussite des traitements orthopédiques dans la scoliose idiopathique Proceeding de la XXVI Réunion du GES Dijon 3-5 mars 1995, pp 106-114

PRISE EN CHARGE DES SCOLIOSES VIEILLISSANTES ET TRAITEMENT DES CAMPTOCORMIES : QUOI DE NEUF ?

M. Panchoa de Sèze, A. Creuzé CHU de Bordeaux

Mots clefs : scoliose, camptocormie, vieillissement, appareillage Introduction : La scoliose vieillissante pose le difficile problème thérapeutique de la camptocormie. Objectifs : Décrire les causes de camptocormie et étudier l'efficacité d'un nouveau programme de prise en charge. Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective incluant successivement tous les patients adressés pour camptocormie. Les critères d'exclusion étaient : absence de capacité de marche, douleur provoquée par le redressement passif du tronc, refus à priori d'un appareillage par le patient. Il était proposé un programme associant la confection d'un nouveau corset de distraction thoracopelvienne antérieure et une semaine d'hospitalisation pour apprendre une auto-rééducation. L'efficacité était évaluée à 1 et 3 mois, sur des paramètres subjectifs (EVA de douleur, satisfaction et qualité de vie) et objectifs (cliniques et radiologiques). Le critère principal d'efficacité était la réduction de la cyphose lombaire. Résultats : 15 patients ont été inclus (5H et 10F), âgés de 71,4 ± 7,3 ans. Trois présentaient une scoliose idiopathique isolée. Parmi, les 12 patients restants, diverses affections pathologiques pouvaient être intriquées. Un facteur déclenchant de la camptocormie était retrouvé dans environ un tiers des cas. La réduction de cyphose lombaire par rapport à J0, était statistiquement significative à J30 et à J90. Les déviations latérales étaient peu corrigées. La douleurs montrait une réduction respective de 69% et 70% de son intensité initiale à J30 et J90. L'EVA de satisfaction des patients vis-à-vis du traitement était de 70,7 % à J30 et 79,2 % à J90. Le temps de port du corset était de 7,6 heures par jour à J30 et de 7,5 heures par jour à J90. Conclusion : L'évolution camptocormique des scolioses est difficile à prendre en charge. Les résultats de notre série, encouragent à poursuivre le développement du programme proposé.

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Scoliose idiopathique (thoraco) lombaire de l'enfant et de l'adulte

EFFET PROTECTEUR DU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF SUR LA SCOLIOSE « DÉGÉNÉRATIVE »

C. Marty-Poumarat 1, A. Ostertag 2, C. Baudoin 2, M. Marpeau 1, M. Cohen-Solal 2 1 - CHU APHP, hôpital R. Poincaré - 92 Garches 2 - U 606 Inserm, CHU APHP, hôpital Lariboisière - 75 Paris

Mots clefs : scoliose, ménopause, dislocation, oestrogène Introduction : La ménopause est une période critique pour la scoliose dégénérative (SD). Le facteur initial semble être une dislocation (*). Objectif : Notre but est d'étudier l'effet du traitement hormonal substitutif (THS) sur la SD et surtout sur l'apparition des dislocations. Méthodes : 146 femmes ménopausées +/- 5 ans, en bonne santé, volontaires ont été tirées au sort à partir de la cohorte Viggo. La durée moyenne de ménopause est 16 ± 7 ans. 75 femmes THS + (65 ± 5 ans) ont reçu un THS depuis au moins 1 an (9 ± 6 ans) et 71 femmes THS (67 ± 6 ans) n'ont pas eu de THS ou < 1 an. Les caractéristiques cliniques des 2 groupes n'étaient pas significativement différentes : BMI, force isométrique du biceps brachial, densité osseuse corps total, masse grasse, masse maigre mesurées avec le Lunar DPX. Chaque femme a eu une radiographie du rachis dorsal et lombaire de face et de profil, faites dans une position debout standardisée. 2 médecins séniors expérimentées ont lu en aveugle les radiographies. La scoliose a été définie par un angle de Cobb > 10° et une rotation vertébrale +/- 5° (méthode de Perdriolle). Nous avons noté la présence de dislocation sur les radiographies de face. La comparaison des pourcentages a utilisé le test exact de Fisher et le risque de dislocation par rapport aux paramètres cliniques a été estimé par la régression logistique multiple pas à pas. Résultats : 47 femmes ont une scoliose (dégénérative ou idiopathique) avec une prévalence non significativement différente entre THS + (25%) et THS - (39%) p=0,10. L'analyse montre que l'âge et le THS influent, indépendamment l'un de l'autre, sur la prévalence de la dislocation. Ils n'ont aucun effet sur les autres paramètres cliniques. L'âge influe sur l'apparition d'une dislocation seulement chez les femmes THS- (< moyenne 66 ans 11%, > 66 ans 39% p=0.013). Chez les femmes THS +, la prévalence de la dislocation n'est pas significativement significativement différente en fonction de l'âge (< 66 ans 9%, > 66 ans 4% p= O.43). Discussion/Conclusion : L'âge est un facteur déterminant pour l'apparition d'une dislocation mais le THS prévient l'effet de l'âge sur l'apparition d'une dislocation et donc d'une scoliose dégénérative. Bibliographie : * Marty-Poumarat C et coll, Spine, may 2007, sous presse. régulière pour pouvoir intervenir le plus tard possible mais avant que le secteur L4-L5-sacrum ne se dégrade trop et impose de prolonger l'arthrodèse à ces niveaux inférieurs, ce qui diminue de manière majeure la fonction du rachis. - Un arrêt sur un niveau supérieur permet de préserver l'avenir et obtenir un équilibre correct : l'indication est hautement souhaitable si on est certain de finir sur un étage correctement positionné dans l'espace. Dans tous les cas, les avantages et les inconvénients de chaque possibilité doivent être clairement expliqués. Il s'agit d'une chirurgie préventive, à risque. Même si les éléments péjoratifs existent, la plupart de ces scolioses sont indolores jusque vers 40 ans environ. Toutes ces raisons font qu'il faut plusieurs entretiens avec l'enfant ou l'adolescent et sa famille, pour que la décision soit prise en connaissance de cause. Comment réaliser cette correction-arthrodèse ? Les instrumentations actuelles qu'elles soient postérieures ou antérieures permettent d'obtenir des corrections beaucoup plus importantes qu'auparavant. Le débat quant au choix entre la voie antérieure ou postérieure n'est pas clos (3). Les deux possibilités sont envisageables. Les arguments retrouvés dans la littérature sont les suivants. La voie antérieure a comme avantage, de mieux corriger dans le plan frontal, et dans le plan horizontal. Elle ne lèse pas les muscles extenseurs du rachis. Elle permet de diminuer le nombre de vertèbres incluses dans l'arthrodèse (4-5). La voie postérieure a comme avantage de mieux corriger le plan sagittal. Un travail réalisé dans le service a clairement démontré que la voie antérieure ne permettait pas de diminuer le nombre de vertèbres à inclure dans l'arthrodèse, au minimum de vertèbre neutre à vertèbre neutre (6). Pour notre part, nous pensons que la dérotation permise par la voie antérieure crée les conditions d'une dislocation au niveau du premier étage mobile sous-jacent à l'arthrodèse. En effet, cette dérotation est possible grâce à l'excision des disques ; la différence de rotation entre la dernière vertèbre arthrodésée et la première libre est majorée. La dérotation obtenue maintenant avec les nouvelles techniques de correction postérieure (utilisation de vis pédiculaires à tous les étages) modifie les indications (7). Conclusions : Poser une limite d'angle de Cobb au-delà de laquelle l'indication chirurgicale se discute n'est maintenant plus possible. L'appréciation du déséquilibre frontal et sagittal, de l'importance de la rotation vertébrale, le niveau de la vertèbre neutre inférieure, sont essentiels. La réalisation de clichés en traction et/ou en bending est indispensable pour pouvoir discuter de l'indication opératoire. Proposer une correction-arthrodèse ne se conçoit que si on est convaincu que cette opération protège l'avenir à long terme du rachis, sans occasionner de gêne fonctionnelle majeure. Dans tous les cas, une telle décision ne peut se prendre qu'en ayant expliqué le plus clairement possible, lors de plusieurs consultations, les avantages, les risques d'une telle chirurgie. Lorsqu'aucune indication opératoire n'est retenue, une surveillance tout au long de la vie (une consultation tous les 4 ou 5 ans) est nécessaire, et ce n'est pas le plus facile à mettre en place ! Ce n'est qu'à ce prix que le meilleur moment pour intervenir si nécessaire apparaîtra, et que nous pourrons continuer à progresser dans nos indications. 1 - Ponseti I, Friedman B. Prognosis in idiopathic scoliosis J. Bone and Joint Surg, 32-A : 381-96,1950. 2 - Edwards C et al. Thoracolumbar deformity arthrodesis to L5 in adults : The fate of the L5-S1 disc Spine. 28(18):2122-2131, September 15, 2003. 3 - Bridwell K. Surgical treatment of idiopathic adolescent scoliosis Spine. 24(24):2607-2616,December 15, 1999. 4 - Kaneda K et al. New Anterior Instrumentation for the Management of Thoracolumbar and Lumbar Scoliosis: Application of the Kaneda Two-Rod System. Spine. 21(10):1250-1261, May 15, 1996. 5 - Satake K et al. Analysis of the Lowest Instrumented Vertebra Following Anterior Spinal Fusion of Thoracolumbar/Lumbar Adolescent Idiopathic Scoliosis: Can We Predict Postoperative Disc Wedging? Spine. 30(4):418-426, February 15, 2005. 6 - Hannouche D et al. Idiopathic lumbar scoliosis in adolescents: mobility of the first level subjacent to anterior arthrodesis. J. Bone and Joint Surg 83-B Supplement I:32, 2001. 7 Shufflebarger H et al. The Posterior Approach for Lumbar and Thoracolumbar Adolescent Idiopathic Scoliosis: Posterior Shortening and Pedicle Screws. Spine. 29(3):269-276, February 1, 2004.

FAUT-IL OPÉRER UNE SCOLIOSE DE 30° CHEZ L'ADOLESCENT ? LES LIMITES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL.

P. Mary Chirurgien des hôpitaux - Praticien hospitalier Hôpital d'enfants A. Trousseau - 75 Paris

Introduction : Les scolioses lombaires et thoraco-lombaires ont longtemps eu une réputation de bénignité dans les milieux pédiatriques, et c'est grâce au suivi de ces patients à l'âge adulte qu'ont évoluées les indications. Ponseti (1) a montré, il y a maintenant de nombreuses années, que les scolioses lombaires de plus de 30 degrés, se dégradaient à l'âge adulte. Ses travaux étaient basés essentiellement sur l'étude de la déformation dans le plan frontal. L'aspect tridimensionnel de la scoliose, les instrumentations segmentaires, ont modifié les indications chirurgicales. Quel est le but recherché lors de la réalisation d'une correction-arthrodèse ? Proposer une arthrodèse vertébrale à cette période doit répondre à des objectifs précis : - Obtenir un équilibre frontal parfait. - Restituer une lordose lombaire suffisante et un équilibre sagittal également parfait. - Laisser les étages mobiles sus et sous-jacents à l'arthrodèse dans les conditions mécaniques les meilleures possibles : disque horizontal - absence de contraintes en rotation - dernière vertèbre instrumentée sur la ligne d'équilibre. À qui proposer une correction arthrodèse ? Plusieurs éléments sont à prendre en compte : - Le potentiel évolutif. - Le déséquilibre frontal. - L'équilibre sagittal et surtout le profil lombaire. - L'importance de la rotation vertébrale : l'association d'anomalies dans les trois plans de l'espace à un niveau précis créant les conditions pour une dislocation vertébrale. - Le niveau limite inférieur de la courbure. La présence d'un de ses éléments impose de compléter les investigations ; discuter d'une indication chirurgicale dans ce contexte sans clichés en inclinaison et en traction n'est pas possible. Ce bilan doit permettre de se rapprocher au plus près de ce qu'on peut obtenir par la correction chirurgicale. Dans tous les cas, à cet âge, il est inenvisageable dans le cadre de scoliose idiopathique d'inclure le sacrum dans l'arthrodèse, ou même de s'arrêter sur L5 (2). Lorsque l'enfant ou l'adolescent est en période de croissance et qu'on voit la scoliose évoluer, les choses sont assez simples. Un traitement orthopédique est entrepris. S'il ne contient pas l'aggravation, pour quelques raisons que ce soit (scoliose fortement évolutive - mauvaise observance), l'indication opératoire est assez facile à poser, le but essentiel étant de stopper l'aggravation tout en répondant aux objectifs précédemment définis. Lorsque la croissance est suffisamment avancée pour ne plus craindre cette évolutivité pubertaire, plusieurs situations sont possibles à la lumière des clichés dynamiques : - Un arrêt en L4 est possible et permettra de terminer sur un disque horizontal, travaillant pour l'avenir dans de bonnes conditions mécaniques : l'arthrodèse est licite. - Un arrêt en L4 est nécessaire mais ne permet pas de préserver l'avenir des étages L4-L5 et L5-S1 : peut-être vaut-il alors mieux garder un rachis lombaire mobile et assurer une surveillance très

QUOI DE NEUF EN CHIRURGIE DE LA SCOLIOSE DÉGÉNÉRATIVE DE L'ADULTE ÂGÉ ?

A. Blamoutier, P. Bacon CHP Saint Grégoire - 35

Introduction : Les progrès de l'anesthésie réanimation et des techniques chirurgicales font qu'il est actuellement possible de prendre en charge des patients âgés (>70 ans) présentant une scoliose dégénérative invalidante. Problématique : Le but de cet exposé est de rappeler les différentes formes anatomiques des scolioses dégénératives, de montrer la démarche pré-opératoire actuelle permettant la sélection des patients et de montrer brièvement les « nouvelles » techniques chirurgicales. Discussion : Les différentes formes anatomiques (scoliose équilibrée, à gîte concave, convexe ou antérieure) et la réductibilité des courbures sont essentielles à comprendre pour définir la stratégie chirurgicale. Cela passe par la quantification du déséquilibre antérieur et latéral de la déformation par le calcul des paramètres pelviens et rachidiens. Le bilan pré-opératoire comprend deux types d'éléments : les éléments propres à la déformation (signes fonctionnels, évolutivité, déséquilibre) et ceux liés à l'état général du patient (BMI, antécédents cardio-vasculaires, importance de l'ostéoporose...). Les techniques chirurgicales peuvent être difficiles nécessitant des montages extensifs avec des ostéotomies du rachis permettant de redonner un équilibre satisfaisant au patient, clé du succès de l'intervention. La technique proposée doit être adaptée à l'état général du patient. Conclusions : C'est la conjonction de tous ces éléments qui permet de poser l'indication opératoire. La discussion avec le patient de l'intérêt de l'intervention et de ses risques par rapport à l'évolution naturelle de la maladie est essentielle.

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BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

Scoliose idiopathique (thoraco) lombaire de l'enfant et de l'adulte

ANALYSE FONCTIONNELLE À 10 ANS ET PLUS DE PATIENTS OPÉRÉS POUR SCOLIOSE

L. Paul C.R.F. Pen Bron - 44 La Turballe

Introduction : L'utilisation depuis plus de vingt ans d'un matériel d'ostéosynthèse pour la correction et la stabilisation des scolioses a modifié de façon importante les conditions pré, per et postopératoires de cette chirurgie. Le but de cette étude a été d'apprécier le devenir fonctionnel à 10 ans et plus des patients opérés pour scoliose. Cinq centres ont participé à cette étude. L'étude s'est limitée aux patients opérés par voie postérieure montage segmentaire selon les principes de l'instrumentation de COTREL-DUBOUSSET. L'état fonctionnel a été évalué en utilisant les scores de QUEBEC BACK PAIN DISABILITY SCALE et du FABQ (Fear Avoidance Belief Questionnaire), des données cliniques et radiologiques figurant dans le Cahier d'Observation de la Scoliose de l'Adulte élaboré par le Groupe d'Étude de la Scoliose (GES), certains items d'un questionnaire spécifique à la scoliose et le PAIN DRAWING, qui figurent également dans le cahier d'observation du GES. Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude à la fois prospective et rétrospective de patients opérés pour une scoliose idiopathique. Une partie de ces patients a été vue en consultation de contrôle au cours de laquelle ont été analysés les éléments cliniques et radiologiques, les patients remplissant les différents questionnaires. Les autres patients ont reçu les questionnaires à leur domicile par voie postale. Les données cliniques et radiologiques des patients ayant répondu à ces questionnaires ont été par la suite relevées dans le dossier médico-chirurgical dans la mesure où elles remontaient à moins de deux ans. Pour l'ensemble de cette population les bilans radiologiques pré-opératoires, post-opératoires et du dernier contrôle ont été analysés. Cette étude ne permet cependant pas de déterminer la part de responsabilité qui revient à la pathologie et celle qui incombe à son traitement chirurgical. Le F.A.B.Q, très intéressant pour l'évaluation des lombalgies, ne paraissait pas bien adapté à cette population de scolioses dont la population reste très active. Le pain drawing, très simple, permet de localiser les points douloureux : les opérés en signalent parfois plusieurs sièges. Il faudrait y ajouter une échelle d'intensité. Il n'y a pas, pour cette population étudiée, de corrélation entre l'existence de douleurs lombaires et le score de Québec ; l'existence de douleurs est compatible pour la plupart avec une activité professionnelle. On remarque aussi l'absence de relation significative entre la présence ou l'absence de déséquilibre frontal ou sagittal et l'existence de douleurs lombaires. Les items spécifiques à la scoliose. Les réponses portant sur la sensation de déséquilibre frontal ou sagittal ne sont pas en adéquation avec les mesures cliniques ou radiologiques. Par contre, celles qui concernent les problèmes liés au préjudice esthétique, sont bien en accord avec le score fonctionnel : les opérés dont le score fonctionnel est moins bon sont ceux qui sont le plus gênés par leur esthétique. Pour nous, les réponses à ces auto-questionnaires mériteraient d'être contrôlées par l'exécution de quelques tests objectifs. Les résultats radiologiques : Les opérés qui ont un mauvais score fonctionnel sont : - Ceux qui ont été moins bien réduits dans le plan frontal ; ils gardent un angle de Cobb lombaire autour de 40° incompatible avec une bonne fonction à long terme. - Ceux dont l'obliquité pelvienne n'a pas été corrigée (angle L4/ ligne bi crête). - Ceux dont la correction ne s'est pas maintenue en thoracique (stabilité des montages, qualité de greffe). - Ceux dont la lordose lombaire a été réduite définitivement. Cette étude a donc bien confirmé l'importance de l'équilibre sagittal et en particulier la nécessité du respect de la corrélation entre les angles d'Incidence, pente sacrée, lordose lombaire pour une bonne fonction du rachis lombaire (Duval-Beaupère). Nous avons pu voir que dans cette population, les patients à mauvais scores fonctionnels n'ont plus cette corrélation. Conclusion : · L'évaluation du résultat fonctionnel de cette population nous a permis de tester un certain nombre d'outils : l'échelle de Québec nous est apparue très simple et très pratique, à conserver et à utiliser systématiquement. · Notre cahier d'observation mérite encore quelques corrections ; il est installé sur un tableur, facile à transmettre et à échanger. · La population étudiée est encore jeune et sera à revoir. · L'amélioration de la qualité des greffes, des techniques de réductions tridimensionnelles, la meilleure compréhension des critères de l'équilibre sagittal en particulier devraient permettre d'améliorer ces résultats.

EFFETS DE LA CHARGE ET DU TYPE DE PORTAGE SUR LE CONTRÔLE POSTURAL CHEZ LES ADOLESCENTS SCOLIOTIQUES IDIOPATHIQUES

S. Sahli 1,3, M. Guermazi 2,3, H. Rebai 1, S. Ghroubi 2,3, S. Jerbi 2, M-H. Elleuch 2,3 1 - Institut Supérieur du Sport et de l'Education Physique 2 - Service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle 3 - Unité de Recherche de l'Appareil locomoteur 04/UR/08-07 Université du Sud Sfax - Tunisie

Mots clefs : scoliose idiopathique, contrôle postural, charge, type de portage Introduction : Les travaux de Nault et al. (2002) ont rapporté un dysfonctionnement postural chez les adolescents scoliotiques idiopathiques (ASI). L'interaction entre la scoliose idiopathique et le port de charge peut aggraver ce dysfonctionnement (Chow et al., 2006). Objectifs : Le but de notre travail est d'analyser l'effet du type de portage et de la charge sur le contrôle postural chez les ASI en les comparant à des sujets contrôles. Méthodes : 12 sujets ASI et 10 sujets contrôles (âge moyen = 14,3 ± 1.7 ans) ont participé à cette étude. Trois types de portage d'un sac standard : sur le dos (D), latéral du côté de la gibbosité (LG) et du côté opposé à la gibbosité (LOG) ainsi que quatre conditions de charge : 0%, 5%, 10% et 15% du poids du corps ont été examiné. La surface et la longueur du centre de pression (CP) ont été enregistrées par une plate-forme de force (SATEL) d'analyse de posture. Résultats : L'analyse de la variance à mesures répétées (ANOVA à 3 facteurs) complétée par un test Post-hoc a révélé un effet significatif (P<0,001) de la scoliose idiopathique, de la charge et du type de portage sur la surface et la longueur du CP. Ces deux paramètres augmentent significativement (P<0.001) avec la charge. Chez les ASI, le portage LG engendre des valeurs de surface et de longueur du CP supérieures à celles du portage LOG. Comparé aux portages latéraux, le portage D s'accompagne de valeurs de surface et de longueur du CP moins importantes. Discussion/Conclusion : Nos résultats sont en accord avec ceux de Nault et al. (2002) et Chow et al. (2006). De plus nous avons pu montré que le contrôle de l'équilibre postural chez les ASI est davantage altéré par un portage LG. À notre connaissance, ceci n'a pas été prouvé par des travaux de recherches antérieures. Afin de confirmer ce résultat, notre étude doit être étendue à un nombre de sujets plus important. Bibliographie : Chow DHK et al. The effect of backpack weight on the standing posture and balance of schoolgirls with adolescent idiopathic scoliosis and normal controls. Gait & Posture 2006 ; 24 : 173-181. Nault ML et al. Relations between standing stability and body posture parameters in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2002 ; 27 : 1911-7.

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MPR ET MÉDECINE HUMANITAIRE - SESSION EUROPÉENNE

· Sequels of recurring unavoidable traumas inflicted by humans and treating disability at a large scale after torture and organized violence Bengt H Sjölund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 75 · Coopération en MPR avec la Bosnie Herzégovine : 1996 - 2006 I. Richard, S. Kapidzic, M. Muftic, S. Sakota, G. Stefanovski, J-F. Mathé, X. Debelleix, V. Mijatovic, G. Guy · Tsunami et handicap au Sri Lanka F. Moutet, B. Castaing, G. Jehenne, J-P. Descomps, Mme C. Devasurrendra

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· How can PRM specialists contribute to the improvement of the situation of persons with disability, outside of the health care system ? Experience from Czech Republic Jiri Votava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 75 · La maladie en milieu mandingue au Mali Dr Lecamus, Dr Daon, Dr Traoré, Dr Lallier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 75 · Aide au développement : expérience de l'association ergothérapie 14 au Mali V. Rouzière, N. Rocheteau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 76 · Handisables International, 20 ans d'expérience de rééducation au Sénégal H. Arzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 76 · Rehabilitation International - its position in comprehensive rehabilitation of persons with disability and its relation to Rehabilitation Medicine Jiri Votava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 76

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MPR et médecine humanitaire - session européenne

SEQUELS OF RECURRING UNAVOIDABLE TRAUMAS INFLICTED BY HUMANS AND TREATING DISABILITY AT A LARGE SCALE AFTER TORTURE AND ORGANIZED VIOLENCE

Bengt H Sjölund, MD, DMSc Director General, Rehabilitation and Research Centre for Torture Victims & Professor of Rehabilitation University of Southern Denmark PO Box 2107, DK-1014 Copenhagen K - Denmark

Key words : Physical and Rehabilitation Medicine, violence, torture, rehabilitation The main sources of torture and organized violence (TOV) are the actions of state-controlled police and military/paramilitary forces in more than half of the world's countries. Victims to become disabled populations are politically active persons as well as people at large, often among the poor. This occurs in spite of a United Nation's Convention against Torture (1984), the universal declaration of human rights and the Geneva Convention. The acts are usually performed in places of detention such as police stations and prisons. The legal systems to protect the citizens and to prosecute the perpetrators in such nations may be dysfunctional and the health care systems are often grossly inadequate to meet the needs of victims. In practice, NGO actions are often the only possible route to help and support victims as well as to advocate human rights to prevent torture and organized violence. Documentation and dissemination of information via the media is often used as an effective `naming and shaming' paradigm in this respect. The uniqueness about traumas from TOV is the unavoidable extreme stress and suffering for extended and unforeseeable time periods, rather than at a single occasion, such as after a natural disaster. The victim's sequels are dominated by intense anxiety, flashbacks, sleeplessness, widespread pain, nerve injuries and cognitive problems. The experiences of our organization indicate that counseling to relieve stress and to teach simple cognitive strategies to improve self efficacy and alleviate anxiety, as well as applying physical pain relieving techniques may be effective components in the rehabilitation of victims. The lack of professional staff, the magnitude of the problems and the need for a sustainable operation usually necessitates the goal-directed education of local health assistants for rehabilitation through training of trainer's programs. Here, our specialty could organize itself in order to better participate in the response to these issues.

TSUNAMI ET HANDICAP AU SRI LANKA

F. Moutet 1, B. Castaing 1, G. Jehenne 1, J-P. Descomps 2, Mme C. Devasurrendra 2 1 - Centre de Pen Bron - 44 La Turballe 2 - Association "Les amis de Ceylan" - 56 Lorient

Mots clefs : tsunami, Sri Lanka, handicap Le 26 décembre 2004, à 9 h du matin (heure française), un tsunami dévastait un certain nombre de pays autour de l'océan Indien et particulièrement le Sri Lanka. La mobilisation française pour aider les pays et les personnes touchées par cette catastrophe naturelle a été exceptionnelle. La Bretagne et, plus particulièrement, les Lorientais au travers de l'Association « les Amis de Ceylan », ont été particulièrement efficaces pour l'acheminement de biens et la réalisation de maisons dans la région de Matara (Sud du Sri Lanka). Dans le cadre d'une mission d'évaluation des besoins dans la prise en charge du handicap post tsunami, un médecin, un kinésithérapeute et un ergothérapeute du centre de Pen Bron ont effectué un séjour au Sri Lanka au mois d'avril 2005. Nous présentons les propositions qui ont été remises au gouvernement Sri Lankais.

HOW CAN PRM SPECIALISTS CONTRIBUTE TO THE IMPROVEMENT OF THE SITUATION OF PERSONS WITH DISABILITY, OUTSIDE OF THE HEALTH CARE SYSTEM ? - EXPERIENCE FROM CZECH REPUBLIC

Jiri Votava, M.D., Ph.D., Assoc. Prof., Department of Rehabilitation Medicine, Charles University, Prague Albertov 7, 128 00 Praha 2, Czech Republic

Key words: Physical and Rehabilitation Medicine, NGO, disabled persons. The aim of this paper is to give examples of how physicians can be involved in the development of comprehensive rehabilitation of persons with disability (PwD). The author describes his own experience in the cooperation with NGOs of PwD in Czech Republic as one of new EU member countries. This country used to have certain debts in relation to PwD, but fast development has occured for the last 20 years and motivated physicians supported this renewal. Examples of this are the system of personal assistance, the Abilympics (contest of vocational activities of PwD), the summer camps for disabled children, a program of barrier-free houses, an application of yogic exercises for PwD, etc. Occupational Therapy as a profession has been deeply involved in comprehensive rehabilitation of PwD, under the positive influence of PRM specialitsts. It is now under discussion, how much should be PRM specialists engaged outside their narrow professional settings and how to apply some interesting examples from other countries.

COOPÉRATION EN MPR AVEC LA BOSNIE HERZÉGOVINE : 1996 - 2006

I. Richard 1, Suada Kapidzic 2, Mirsad Muftic 3, Slavica Sakota 4, Gordana Stefanovski 5, Jean-Francois Mathé 6, Xavier Debelleix 7, Visnja Mijatovic 8, Gilles Guy 9 1 - Association médecine France Bosnie Herzégovine, C3RF - 49 Angers 2 - CHU, Tuzla, BiH - 3 - CRF, Sarajevo BiH - 4 - CHU Sarajevo BiH, 5 - CRF, Mljecanica, BiH - 6 - CHU, Nantes, France - 7 - CRF la tour de Gassies, Bruges 8 - Centre André Malraux, Sarajevo, BiH - 9 - Medecine-France-Bosnie Herzégovine, Paris, France

Mots clefs : Bosnie-Herzégovine, formation, coopération, Ministère des affaires étrangères, MPR Objectifs : Montrer à partir de l'activité de l'association Médecine France-Bosnie-Herzégovine un exemple de transition d'une aide d'urgence à une coopération au long cours. Résultats : La Bosnie-Herzégovine est un des états issus de l'éclatement de l'ex-Yougoslavie, et le plus détruit par les trois années de guerre, dont le siège de Sarajevo et le massacre de Srebrenica. L'association Médecine France Bosnie Herzégovine (MFBH) coopére depuis 1996 avec des hôpitaux bosniaques, notamment dans le domaine de la MPR. Ces actions sont orientées vers la formation, notamment continue, des praticiens. Les principales modalités d'action sont des stages courts de praticiens en France, permettant la remise à niveau ou l'apprentissage de techniques nouvelles, des séjours d'experts sur place, l'organisation de séminaires de formation. Un programme européen de coopération universitaire (TEMPUS) a permis de 2001 à 2004 de remettre en place un cursus de formation de spécialité de MPR. Ces actions ont conduit à la structuration d'activités nouvelles, notamment : des unités d'urodynamique dans deux des CHU, permettant le suivi urinaire des blessés médullaires ; le traitement de la spasticité chez l'enfant IMC ; le des programmes de réadaptation à l'effort. L'action de MFBH a aussi facilité l'émergence d'une communauté scientifique bosnienne de MPR, l'organisation de congrès nationaux ou régionaux, la participation des médecins bosniens à des manifestations scientifiques en France et en Europe. Les principaux financements proviennent du ministère des Affaires étrangères. Des cofinancements ont été obtenus, notamment d'hôpitaux français et de la SOFMER. Discussion/Conclusion : Les situations post-crises font souvent émerger des besoins importants en MPR. Les actions de formation au long cours prolongent l'intervention initiale d'ONG. Des limites existent, en particulier dans les coopérations en matière de réadaptation dont l'organisation est fortement conditionnée par le contexte économique, social et politique local.

LA MALADIE EN MILIEU MANDINGUE AU MALI

Dr Lecamus 1, Dr Daon 1, Dr Traoré 2, Dr Lallier 3 1 - CH Falaise 2 - CH Pont l'Evêque 3 - CH Falaise

Mots clefs : Mali, mandingue Introduction : Dix annnées d'actions en faveur des personnes handicapées au Mali nous ont permis d'appréhender l'importance de phénomènes culturels dans la prise en charge de ses patients. Objectifs : Comprendre - les caractéristiques culturelles, - la notion de personne, - la maladie, sa dénomination et ses causes, - les recours thérapeutiques en milieu mandingue. Méthodes : Ce travail a été réalisé grâce à une recherche bibliographique et des entretiens avec des Maliens pour affiner les informations retrouvées. Conclusion : À côté de la stigmatisation sociale, la conception de la maladie en milieu mandingue, faite de malchance et de malédiction, peut être un facteur aggravant de l'exclusion des personnes handicapées.

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MPR et médecine humanitaire - session européenne

AIDE AU DÉVELOPPEMENT : EXPÉRIENCE DE L'ASSOCIATION ERGOTHÉRAPIE 14 AU MALI

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REHABILITATION INTERNATIONAL - ITS POSITION IN COMPREHENSIVE REHABILITATION OF PERSONS WITH DISABILITY AND ITS RELATION TO REHABILITATION MEDICINE

Jiri Votava, M.D., Ph.D., Assoc. Prof., Department of Rehabilitation Medicine, Charles University, Prague Albertov 7, 128 00 Praha 2, Czech Republic

Key words: Rehabilitation International, persons with disability, non governmental organisations, personal assistance. Rehabilitation International (RI) is a global organisation with 85 years of history. Its idea of comprehensive rehabilitation of persons with disability (PwD) is very modern. In RI, both specialists of different orientations and representatives of PwD take an active part. RI has been solving situations of PwD during many local conflicts and disasters. It has contributed to international documents, e.g. recently, the International Convention on the Rights of PwD. Even though PRM specialists used to serve as RI presidents several times in the past, the role of M.Ds is still under consideration. The author describes the situation on the basis of nearly 20 years of experience in the cooperation with RI, first as Czech RI National Secretary, then for the last 7 years as RI Deputy Vice-President for Europe. Presently, RI has seven standing committees, out of which the Committee for Health and Functioning (former Medical Commission) and ICTA (International Commission for Technology and Accessibility) are close to PRM specialists by their programmes. International Abilympics, the contest of vocational activities of PwD, has also been supported by RI. It is under discussion, how important is the international cooperation between different health care specialists, specialists outside of health care system and representatives of PwD and their organisations, for comprehensive rehabilitation of PwD and for PRM specialty. References : 1. From Charity to Disability Rights, 76pp, Rehabilitation International, New York 2002. 2. www.riglobal.org

V. Rouzière 1, N. Rocheteau 2 - 616 quartier du bois - 14 Hérouville Saint Clair 2 - 356 rue pethuis - 14 Hérouville Saint Clair

Mots clefs : ergothérapie, missions, collaboration, réadaptation, formation L'association ergothérapie 14 est intervenue au Mali pendant quelques années dans le cadre de missons d'aide au développement. Lors de missions de deux semaines, deux ergothérapeutes intervenaient à l'Hôpital du Luxembourg de Bamako pour : - la réalisation d'orthèses en post opératoire : mission conjointe avec un chirurgien, opérant essentiellement des brulés ; - la prévention des lombalgies (séances d'éducations et de prévention adaptées aux pratiques locales) ; - la formation des étudiants en kinésithérapie (notamment dans le dommaine de l'hémiplégie et des troubles des fonctions cognitives) ; - le suivi de sujets hémiplégiques, conjointement avec l'équipe locale, en particulier pour l'installation et le confort orthopédique, la préparation du retour à domicile en tenant compte des contraintes liées à l'habitat et aux usages traditionnels maliens. Nous intervenions également au Centre Enfants Sans Frontières de Koulikoro, essentiellement pour la formation d'agents de Réadaptation à Base Communautaire (suivi commun de patients enfants et adultes, mise en place d'outils de rééducation...). Nos missions, courtes et ponctuelles, se sont fondées sur un échange et une coopération avec nos partenaires locaux pour assurer la pérénité des actions mises en place.

HANDISABLES INTERNATIONAL, 20 ANS D'EXPÉRIENCE DE RÉÉDUCATION AU SÉNÉGAL

H. Arzt CHU - 80 Amiens

Mots clefs : MPR en brousse, appareillage, suivi des enfants, formation du personnel, sessions mère-enfant, scolarisation, autonomie Depuis 20 ans, l'association Handisables International apporte à des enfants au handicap souvent lourd des soins de MPR adaptés au condition de l'Afrique occidentale. Les enfants sont examinés, rééduqués et appareillés lors des missions de médecins MPR accompagnés de thérapeutes para-médicaux et d'appareilleurs sénégalais. Les affections rencontrées sont principalement la PAA, l'IMC et le rachitisme. Notre principal lieu de consultaion est le CRF de Ndiaganiao (département de Mbour) et nous effectuons des consultations « délocalisées » dans la brousse dans un rayon de 200 km. L'objectif de la structure mise en place avec notre équipe sénégalaise, est de suivre les enfants au long cours et d'assurer des sessions de rééducation, de socialisation et/ou d'éveil. Les enfants les plus jeunes viennent accompagnés d'un membre de la famille, avec pour objectif d'éduquer la famille à la pratique de la rééducation et de la toilette musculaire : ce sont les sessions mére-enfant. Depuis 20 ans, les enfants sont devenus de jeunes adultes que nous suivons également maintenant, faute d'autres structures pouvant prendre le relais. La régularité de notre présence au CRF assure la qualité des prises en charge et la formation continue de notre personnel sénégalais. L'appareillage permet aux enfants d'être debout et de se déplacer avec des cannes, chaque fois que cela est possible, allégeant ainsi la charge de leur famille. Pour certains d'entre eux, la scolarisation contribue à leur donner une chance de devenir, malgré le handicap, des adultes autonomes. Pour scolariser dans les écoles du village ceux qui le peuvent, nous avons construit un internat de 20 places et menons des projets « périphériques » d'aide à l'autonomie. Les 1500 dossiers tenus depuis 20 ans sont remis à jour à l'occasion de chaque consultation. La pathologie a changé depuis que la poliomyélite, en voie d'éradication, laisse la place à un plus grand nombre d'IMC, qui nécessitent une adaptation des techniques de rééducation et d'appreillage auxquels notre personnel sénégalais était jusqu'alors formé. Tout en respectant l'éthique, les valeurs et les coutumes du Sénégal, nous cherchons à faire évoluer de façon pérenne le CRF et l'Internat.

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SCLÉROSE EN PLAQUES

· Troubles visuels et sclérose en plaques : dépistage et répercussion sur la qualité de vie L. Malapel, C. Donzé, G. Verhaegen, P. Hautecoeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 78 · Étude des corrélations entre force musculaire isocinétique les paramètres de marche et de l'équilibre dans la sclérose en plaques S. Ghroubi, O. Kharrat, M. Chaari, H. Rebai, R. Feki, I. Miladi, E. Turki, C. Mhiri, MH. Elleuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 78 · Évaluation systématique du statut densitométrique des patients avec SEP S. Demaille, V. Ducoulombier, B. Levacher, C. Donze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 78 · Ostéoporose et déficit en vitamine D chez les patients sclérosés en plaques (SEP) L. Mailhan, J. Lamotte, I. Monteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 78 · Enquête nationale 2005 : qualité de vie des aidants de personnes atteintes de sclérose en plaques avec un handicap sévère C. Donzé, B. Lenne, L. Malapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 79 · Qualité de vie et activité professionnelle, chez des patients atteints de sclérose en plaques D. Abbas, H. Le Guern, J-F. Gehanno, J-F. Caillard, F. Beuret-Blanquart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 79 · Grossesse, baclofène intrathécal (BIT) et sclérose en plaques (SEP) : à propos d'un cas Dr Stefan, Dr Chenet, Dr Lefort, Pr Mathé, Dr Perrouin-Verbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 79

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Sclérose en plaques

TROUBLES VISUELS ET SCLÉROSE EN PLAQUES : DÉPISTAGE ET RÉPERCUSSION SUR LA QUALITÉ DE VIE

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ÉVALUATION SYSTÉMATIQUE DU STATUT DENSITOMÉTRIQUE DES PATIENTS AVEC SEP

S. Demaille, V. Ducoulombier, B. Levacher, C. Donze Hôpital St Philibert - 59 Lomme

Mots clefs : SEP, densitométrie osseuse, ostéoporose, troubles de l'équilibre Introduction : La Sclérose En Plaques (SEP) est une pathologie neurologique chronique responsable de troubles de l'équilibre et de la marche, survenant chez des sujets jeunes. Le risque de chute est important chez ces patients. L'évaluation du risque de fracture est indiquée, et la réalisation d'une densité minérale osseuse (DMO) est indiquée. Objectif : Évaluation de la DMO chez des sujets ayant une SEP, en systématique, lors de troubles de la marche. Méthodologie : Étude rétrospective, monocentrique, de cohorte. Réalisation systématique d'une DMO aux patients SEP. Evaluation du handicap par l'EDSS, durée de la maladie, type de traitements (corticoïdes, immunosuppresseurs), état hormonal. Résultats : 40 sujets d'âge moyen 50,8 ans ont été évalué ; 22 patients (44%) ont une ostéoporose vraie. L'EDSS moyen de 7,25, la durée de la SEP 14,6 ans. Trente (60%) sont traités par corticothérapie. Il y a une forte corrélation entre l'EDSS et le Z score et T score rachis et fémur (-0,66 à -1,00), entre la durée d'évolution de la SEP et le T score rachis (-0,70), le Z score rachis (-0,69). Le T score rachis moyen est de -1,17 ; le T score fémoral moyen est de -1,27. Discussion/Conclusion : Comme dans la littérature, la DMO est diminuée chez les sujets SEP, et les troubles de l'équilibre augmentent le risque de chute avec fractures (relation avec l'EDSS). La prévention systématique de l'ostéoporose et la prise en charge des troubles de l'équilibre est souhaitable chez ces sujets SEP. Bibliographie : Ozgocmen S et al. Vitamin D deficiency and reduced bone mineral density in multiple sclerosis : effect of ambulatory status and functional capacity. J Bone Miner Metab 2005,23:309-13. Tuzun S et al. bone status in multiple sclerosis: beyond corticosteroids. Mult Scler 2003,9(6):600-4.

L. Malapel 1, C. Donzé 1, G. Verhaegen 2, P. Hautecoeur 3 - Service de MPR fonctionnelle, Hôpital Saint Philibert - 59 Lomme 2 - service d'ophtalmologie Hôpital Saint Philibert - 59 Lomme 3 - Service de neurologie, Hôpital Saint Philibert - 59 Lomme

Mots clefs : SEP, déficience visuelle, qualité de vie, activité de vie quotidienne, basse vision

Introduction : La déficience visuelle est un des symptômes les plus fréquents dans la sclérose en plaques (SEP). Difficiles à décrire, les troubles visuels peuvent être présents même avec une acuité visuelle normale et l'absence de trouble oculomoteur à l'examen clinique. La prévalence de la déficience visuelle chronique est peu connue dans cette pathologie alors que le retentissement sur les activités de vie quotidienne n'est pas négligeable. Objectifs : Évaluer la fonction visuelle et la qualité de vie des patients SEP Méthode : Étude expérimentale de cohorte de patients SEP définie suivis au sein de la clinique SEP. Évaluation par un questionnaire de dépistage : Functional Vision Screening Questionnaire (FVSQ) et une échelle de qualité de vie « basse vision » : 25-item national eye institute Visual Function Questionnaire (VFQ-25). Résultats : 46 patients d'âge moyen 47.5 ans (EDSSmoyen 5.8) sont inclus. La photophobie (67.4%), l'altération des contrastes (63.04%) et le phénomène d'uhthoff (54.34%) représentent les plaintes principales. 28.9% des patients ont une acuité visuelle binoculaire corrigée inférieure à 4 et un score moyen de 7.18 au FVSQ identifiant une basse vision. 70.4% expriment des difficultés dans leurs vie quotidienne et 61.3% dans leurs déplacements extérieurs. Les scores de qualité de vie sont altérés dans les domaines suivants : lecture (3.26/6), escaliers (3.21/6), limitation d'activité (2.42/5), inquiétude (3.5/6). Discussion/Conclusion : La basse vision semble être une réalité dans la SEP associée aux autres symptômes elle retentie de façon importante sur les activités quotidienne et la qualité de vie. La prise en charge est pluridisciplinaire et spécifique visant à diminuer la comorbidité du handicap visuel et moteur associé dans cette pathologie. Bibliographie : Frohman E and Al. The neuro-ophtalmology of multiple sclerosis.Neurology, Vol 4, February 2005.111-121. Siu-Ling M. and Al. Self-reported visual dysfunction in multiple sclerosis: New data from the VFQ-25 and development of a MS-Specific Vision Questionnaire.American Journal of Ophtalmology May 2002 Vol.133,No 5; 686-692.

ÉTUDE DES CORRELATIONS ENTRE FORCE MUSCULAIRE ISOCINÉTIQUE LES PARAMÈTRES DE MARCHE ET DE L'ÉQUILIBRE DANS LA SCLEROSE EN PLAQUES

S. Ghroubi , O. Kharrat , M. Chaari , H. Rebai , R. Feki , I. Miladi , E. Turki , C. Mhiri , MH. Elleuch 1 - Service de MPR Réadaptation fonctionnelle - CHU Habib Bourguiba Sfax 2 - Service de Neurologie - CHU Habib Bourguiba Sfax

1 1 1 1 1 2 2 2 1

OSTÉOPOROSE ET DÉFICIT EN VITAMINE D CHEZ LES PATIENTS SCLÉROSÉS EN PLAQUES (SEP)

L. Mailhan 1, J. Lamotte 2, I. Monteil 2 1 - Service de MPR, Hôpital Bellan - 75 Paris 2 - Service de Rhumatologie, Service de MPR, Hôpital Bellan - 75 Paris

Mots clefs : ostéoporose, vitamine D, sclérose en plaques Introduction : L'ostéoporose est classiquement observée chez les patients SEP, souvent reliée aux traitement itératifs par bolus de corticoïdes. Méthodes : Tous les patients SEP hospitalisés en service de MPR entre le 31/01 et le 31/03/07 ont eu un bilan phospho-calcique sanguin et urinaire et un dosage de la vitamine D et de la parathormone (PTH). Ont été évalués : âge , sexe, délai d'évolution et forme évolutive de la SEP, échelle de Kurtzke, traitements par corticoïdes (bolus mensuels et/ou lors des poussées), ménopause et traitement hormonal substitutif (THS), apports calciques alimentaires. Résultats : 33 patients ont été évalués, 19 femmes, 14 hommes, âgés en moyenne de 51 ans. 21 étaient atteints d'une SEP secondairement progressive, 9 d'une forme primaire progressive, 3 d'une forme rémittente avec séquelles. Le délai moyen d'évolution de la SEP était de 17,7 ans, le handicap moyen de 6.5 sur l'échelle de Kurtke. Seuls 9 patients ne se verticalisaient pas régulièrement. 12 des 19 femmes étaient ménopausées, dont 5 traitées par THS. Les apports alimentaires calciques moyens étaient de 1,03 gramme. 2 patients recevaient une supplémentation en calcium et vitamine D. Calcémie, phosphorémie, calciurie étaient normales chez tous les patients. Seuls 2 patients avaient un taux de vitamine D dans les normes (20-60 microg/l) ; 21 avaient un déficit marqué (< 10). 13 patients avaient une augmentation de la PTH. Il n'y avait pas de lien statistique entre déficit en vitamine D et corticothérapie IV. Discussion/Conclusion : La carence en vitamine D est probablement plus à l'origine de l'ostéoporose chez les patients SEP que la corticothérapie. Elle est reliée au manque d'exposition aux UV par difficultés de déplacements en extérieur et évitement, la chaleur majorant les troubles chez la plupart des patients. Une supplémentation en vitamine D doit être instaurée précocement chez ces patients.

Mots clefs : sclérose en plaques, évaluation, réadaptation Introduction : Des études récentes ont montré l'existence d'une corrélation entre la force musculaire et certains paramètres de marche dans une population de sclérosés en plaques (SEP) (1) Objectif Notre objectif est de mesurer la force musculaire, les capacités d'équilibre et de marche dans une population de patients atteints de SEP en la comparant avec une population saine et d'étudier les corrélations entre ces différents paramètres. Méthodes : 20 patients présentant une SEP et capables de marcher sans aide technique ont fait l'objet d'une évaluation de la force musculaire isocinétique, une évaluation des paramètres de marche, une évaluation de l'équilibre. Résultats : Les forces développés par les patients atteints de SEP sont bien inférieures à celle de la population de référence à la vitesse de 60° tant au niveau des ischio-jambiers IJ (pic de couple moyen PCM de 42 ±12 N/m vs 107 ±40 N/m) que des quadriceps Q (PCM 91±27 N/m vs 182 ±67 N/m). De même pour la vitesse de 180°. La surface du stabilogramme yeux ouverts (YO) est de 615mm2 vs 174 mm2 et de 1088 vs 272 mm2 les yeux fermés. Pour la marche on constate une réduction de la vitesse (2,84 vs 4,55 Km/h), de la longueur de l'enjambée (0,98 vs 1,32 m) et de la cadence (98 vs 118 enjambées/min) Une corrélation a été retrouvée entre la vitesse de marche et la force musculaire à 60° des Q et des IJ avec respectivement p= 0,01 r=0,53; p=0,02 r=0,48. De même des corrélations ont été retrouvée entre les paramètres de l'équilibre (YO, YF) et la force musculaire pour les deux groupes musculaires p=0,02 r=0,48 ; p=0,007 r=0,58 Discussion/Conclusion : Cette étude témoigne de l'intérêt d'une évaluation analytique de ces paramètres chez les patients atteints de SEP et constitue un préliminaire à la prise en charge de ces patients dans un programme de reconditionnement. Bibliographie : 1) P. Thoumie et al. Etude de la corrélation force motrice-vitesse de marche dans une population de sclérosés en plaques. Annales de réadaptation et de médecine physique 2003 : 46 : 85-90. 2) P. Thoumie et al. Evaluation préliminaire des effets de la rééducation sur les paramètres de force, d'équilibre et de marche dans la sclérose en plaques. Annales de réadaptation et de médecine physique 2006 : 49 :143-149

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Sclérose en plaques

ENQUÊTE NATIONALE 2005 : QUALITÉ DE VIE DES AIDANTS DE PERSONNES ATTEINTES DE SCLÉROSE EN PLAQUES AVEC UN HANDICAP SÉVÈRE

C. Donzé 1, B. Lenne 2, L. Malapel 1 1 - Service de MPR fonctionnelle, Hôpital Saint Philibert - 59 Lomme 2 - Service de neurologie, Hôpital Saint Philibert - 59 Lomme

Mots clefs : SEP, qualité de vie, aidants, handicap Introduction : La sclérose en plaques (SEP) est la première cause de handicap du sujet jeune en France après les accidents de la route. De nombreux patients avec un handicap sévère vivent à domicile et leurs aidants sont très impliqués dans les soins et les activités de vie quotidienne avec des répercussions non négligeables sur leur qualité de vie. Peu d'études ont fait état des difficultés rencontrées par les aidants dans cette pathologie. Objectifs : Évaluer les difficultés rencontrées à domicile par les aidants et répercussion sur leur qualité de vie Méthode : Une enquête nationale a eu lieu en 2005 auprès des aidants naturels de patients SEP vivant à domicile avec un niveau d'EDSS supérieur ou égal à 8. L'auto questionnaire envoyé par la poste comprend 3 parties évaluant l'aide apportée dans les activités de vie quotidienne (AVQ), les répercussions psychologiques et les besoins exprimés. Résultats : 32 hommes et 40 femmes d'âge moyen 59.4 ans ont répondus. La majorité d'entre eux sont les conjoints des patients SEP (70%). 68% des aidants interviennent dans la plupart des AVQ et assurent un soutien moral du patient (75%). 30.6% des aidants réalisent quotidiennement des soins infirmiers (pansements, sondages urinaires, injections.). Les répercussions psychosociales sont sérieuses avec une anxiété et une tristesse ressentie par respectivement 48.6% et 25% d'entre eux. Les besoins exprimés par les aidants sont surtout une aide matérielle et humaine, un soutien psychologique et des structures médico-sociales d'accueil temporaires. Discussion/Conclusion : Les besoins des aidants de patients SEP doivent être pris en compte et requiert une meilleure coordination des soins à domicile, un accès facilité au soutien psychologique, un accompagnement et des informations sur les difficultés spécifiques rencontrées au cours de cette maladie. Bibliographie : Courts NF, Newton AN, McNeal LJ. Husbands and wives living with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs. 2005 Feb;37(1):20-7. Pozzilli C, Palmisano L, Mainero C, and Al. Relationship between emotional distress in caregivers and health status in persons with multiple sclerosis. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):442-6. Introduction : Le déroulement et les conséquences de la grossesse chez des patientes porteuses de pompe à baclofène dans le cadre d'hypertonie spastique est peu documenté dans la littérature. Observation : Dossier n°(008174457) : Mme P, 36 ans présentait une paraparésie spastique (Asworth 4/4) en lien avec une SEP de forme rémittente connue depuis 1995. Pour conserver ses possibilités de déambulation avec des cannes, une pompe à BIT était implantée en 2001. En octobre 2005, elle débuta une grossesse. Le débit de baclofène fut initialement diminué pour limiter les éventuels effets indésirables (de 720 à 630) mais finalement refixé à 690µg/24heures devant la survenue de douleurs liées à l'hypertonie au dernier trimestre de la grossesse. Elle accoucha sans complication à 38 semaines d'aménorrhée, par césarienne programmée sous anesthésie générale. Le nouveau-né pesait 2,180Kg pour 44cm, son APGAR était à 10. Aucun signe de sevrage de baclofène n'était noté. La patiente réalisa par la suite 3 poussées (majoration de l'hypertonie des membres inférieurs et syndrome cérébelleux) responsables de chutes. Son hypertonie restait invalidante malgré l'augmentation du baclofène à 760µg/jour. À 8 mois post-partum, un contrôle radiographique permis d'objectiver une rupture de cathéter nécessitant une reprise chirurgicale 8 jours plus tard. Discussion : Sans traitement de l'hypertonie, la patiente n'aurait pas envisagé de grossesse. Le BIT du fait d'un faible passage plasmatique fotal est moins nocif que per-os (risque de syndrome de sevrage). L'aggravation de la spasticité en post-partum peut-être la conséquence d'une poussée ou d'un dysfonctionnement de la pompe. Dans ce cas la rupture du cathéter peut-être liée à un traumatisme (chute), un étirement (périmètre abdominal) ou à l'usure. Conclusion : Une grossesse sous BIT n'impose pas l'arrêt du traitement mais justifie une surveillance accrue pour adapter les doses en fonction de l'état clinique, de la tolérance et détecter les dysfonctionnements précocement. Bibliographie : Muñoz FC.Pregnancy outcome in a woman exposed to continuous intrathecal baclofen infusion. The Annals of Pharmacotherapy 2000 ; 34 :956.

GROSSESSE, BACLOFÈNE INTRATHÉCAL (BIT) ET SCLÉROSE EN PLAQUES (SEP) : À PROPOS D'UN CAS

Dr Stefan, Dr Chenet, Dr Lefort, Pr Mathé, Dr Perrouin-Verbe CHU - 44 Nantes

Mots clefs : grossesse, baclofène intrathécal, sclérose en plaques

QUALITÉ DE VIE ET ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE, CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE SCLÉROSE EN PLAQUES

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D. Abbas 1, H. Le Guern 1, J-F. Gehanno 2, J-F. Caillard 2, F. Beuret-Blanquart 1 - CRMPR les Herbiers - 76 Bois Guillaume 2 - Médecine du Travail et Pathologie Professionnelle CHU - 76 Rouen

Mots clefs : qualité de vie, SEP 59, Sclérose en plaques, travail, activité professionnelle

Introduction : Le SEP59 (1) est un questionnaire de qualité de vie validé en français, spécifique de la Sclérose en plaques (SEP). Objectifs : Evaluer la qualité de vie d'une population de SEP en âge de travailler. Comparer ceux qui travaillent (groupe A) à ceux qui ne travaillent pas (groupe B). Matériels et méthode : L'étude a concerné des patients âgés de 18 à 60 ans, suivis par le Réseau Eure Seine Sclérose en Plaques. Les données médicales, professionnelles et le SEP59 ont été recueillis. Une analyse statistique descriptive et comparative a été réalisée à l'aide de tests non paramétriques. Résultats : 84 patients ont été inclus : groupe A=54 cas, groupe B=30 cas. 61% de femme Le groupe A est plus jeune (40 ans vs 46 ans, p=0.006), avec une durée d'évolution de la maladie plus courte (8 ans vs 12 ans, p=0.01), davantage de forme rémittente (90% vs 47%, p=0.0001), et un score EDSS moyen plus bas (2.2 vs 4.9, p=0.0001). La qualité de vie est meilleure dans le groupe A pour les axes activité physique (67.5 vs 37.2, p=0.0001), santé physique (57.9 vs 33.3, p=0.006), santé mentale (63.6 vs 40, p=0.01), bien-être social (64.4 vs 54.6, p=0.04), santé générale (49.6 vs 38, p=0.007), et bien-être général (64.2 vs 54.2, p=0.01). Discussion/Conclusion : Cette étude préliminaire met en évidence une différence de qualité de vie. Cette différence peut s'expliquer en partie par l'évolution de la maladie. Une étude prospective avec analyses multivariées montrerait la part relative de l'évolution de la maladie et celle de la poursuite d'une activité professionnelle sur la qualité de vie. 1 : Vernay D et al. Quality of life and multiple sclerosis : validation of the french version of the self-questionnaire SEP59, Rev Neurol (Paris). 2000 Mar ; 156(3) : 247-63.

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MARCHE ET MOUVEMENT

· Étude de la variabilité horaire de la gêne occasionnée par la spasticité chez des patients atteints de spasticité diffuse gênante fonctionnellement D. Bensmail, C. Fermanian, J-M. Beis, G. Le Claire, C. Benaïm, B. Nicolas, H. Tournebise, P. Denys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 81 · Injections intramusculaires de toxine botulique chez l'adulte : l'expérience du Centre hospitalier universitaire de Bordeaux Dr F. Muller, P. Burbaud, P. Arné, A. Lagueny, P. Dehail, L. Wiart, P-A. Joseph . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 81 · L'apport des blocs anesthésiques das l'évaluation du patient spastique, à propos d'une série de 140 blocs moteurs S. Ghroubi, O. Kharrat, M. Chaari, H. Rebai, R. Feki, I. Miladi, E. Turki, C. Mhiri, M-H. Elleuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 81 · Traitement de la spasticité focale du membre inférieur chez une patiente hémiplégique. Apport de l'analyse quantifiée de la marche F. Moncharmont, Mortamais, Pouget, Delporte, Revol, Luauté, Boisson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 81 · Foot varus and muscular activity of extensor digitorum longus during the swing phase of gait F. Reynard, O. Dériaz, J. Bergeau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 82 · Évolution de la coordination motrice lors de la marche chez un patient adulte IMC après désinsertion proximale des droits antérieurs : Comparaison pré/post chirurgie par AQM E. Hutin, D. Pradon, Dr Rech, Dr Bernuz, Dr Denormandie, F. Barbier, Dr. Roche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 82 · Indication et intérêt d'une désinsertion proximale bilatérale du rectus femoris chez l'adulte IMC avec une antéversion du pelvis et un stiff-knee-gait D. Vérollet, B. Bernuz, C. Rech, P. Denormandie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 82 · Caractéristiques biomécaniques de la marche de confort et de la marche rapide chez le patient obèse B. Auvinet, C. Meyer, A-S. Alix, E. Barrey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 82 · Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : rééducation et éducation. Étude préliminaire des 15 premiers patients S. Popielarz, S. Plouvier, C. Mounier-Vehier, A. Thévenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 83 · Le chaussage orthopédique améliore la marche dans l'ataxie de Friedreich : Étude clinique et quantifiée d'un cas Dr. Goulipian, Dr. Bensoussan, Pr. Viton, Dr. Milhe-De Bovis, Dr. Collado, J. Ramon, Pr Delarque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 83 · Chutes et facteurs environnementaux en Médecine Physique et de Réadaptation C. Leblond, J-M. Théry, H. Dumas, N. Chaffaut, M. Enjalbert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 83 · Usage d'un déambulateur et sollicitation cardiaque chez la personne âgée Dr Cetin, M Muzembo, Dr Pardessus, Pr Puisieux, Pr Thevenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 83 · La marche du sujet âgé / DVD interactif J-P. Thiebault, B. Tavernier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 84 · Analyse cinématique de mouvements en miroir dans un cas de syndrome de William et Beuren M. Ginanni, P. Revol, L Delporte, F. Cotton, S Courtois, D. Boisson, Y. Rossetti, G. Rode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 84 · Intérêt d'une plate-forme de forces dans l'étude du piétinement naturel en condition de double tâche P-Y. Libois, D. Zanchetta, V. Reynders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 84

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Marche et mouvement

ÉTUDE DE LA VARIABILITÉ HORAIRE DE LA GÊNE OCCASIONNÉE PAR LA SPASTICITÉ CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE SPASTICITÉ DIFFUSE GÊNANTE FONCTIONNELLEMENT

D. Bensmail 1, C. Fermanian 2, J-M. Beis 3, G. Le Claire 4, C. Benaïm 5, B. Nicolas 6, H. Tournebise 7, P. Denys 1 et l'ensemble des investigateurs de l'étude. 1 - Service de MPR, Hôpital R. Poincaré - 92 Garches - 2 - Département de Biostatistiques, Hôpital A. Paré - 92 Boulogne-Billancourt - 3 - Centre de réadaptation - 54 Lay-Saint-Christophe 4 - CMRRF de Kerpape, BP78 - 56 Ploemeur - 5 - Centre Médical - 30 Grau du Roi 6 - Centre de MPR Notre Dame de Lourdes - 35 Rennes - 7 - Hôpital R. Sabran - 83 Hyeres

Mots clefs : spasticité, variabilité, auto-évaluation, baclofène intra-thécal,échelle visuelle analogique, gêne fonctionnelle Introduction : Une variabilité nycthémérale de la spasticité est souvent décrite par les patients souffrant de ce symptôme mais elle n'a été que rarement évaluée dans la littérature (1). Objectifs : Évaluer la variabilité nycthémérale de la gêne occasionnée par la spasticité chez des patients atteints de spasticité diffuse gênante fonctionnellement. Méthodes : Il s'agissait d'une étude multicentrique française prospective évaluant les variations nycthémérales de la gêne occasionnée par la spasticité chez des patients atteints de spasticité diffuse traités ou pas par baclofène intra-thécal (BIT). Des auto-évaluations étaient réalisées à l'aide d'une échelle visuelle analogique évaluant la gêne ressentie par le patient dans le sens de l'excès de raideur ou de flaccidité au cours de l'ensemble des activités de la vie quotidienne. L'évaluation était réalisée à un rythme horaire 2 jours consécutifs (comparables en terme d'activité et en l'absence d'épines irritatives évidentes), puis à un mois d'intervalle. Résultats : Quatre-vingt quatre patients ont été inclus dans l'étude d'un age moyen de 45.3 ans +/- 12.5. La population comprenait des blessés médullaires (40.5 %), des scléroses en plaques (31 %), des infirmes moteurs cérébraux (7.1 %) et d'autres pathologies (21.4 %). 39 patients sur les 84 étaient traités par BIT. Une bonne reproductibilité (ICC >0.6) de la gêne occasionnée par la spasticité fut observée d'une journée à l'autre sur 48 heures de même qu'à un mois d'intervalle. Cette gêne était maximale lors du réveil matinal. Elle était minimale en milieu de nuit. La reproductibilité et la variabilité de la gêne furent comparables chez les patients traités ou pas par BIT sauf en fin de nuit ou la reproductibilité fut moins bonne chez les patients traités par BIT. Discussion : cette étude montre une variabilité horaire significative de la gêne occasionnée par la spasticité au cours du nycthémère. Elle est associée à une bonne reproductibilité de cette gêne d'un jour à l'autre que les patients soient traités ou pas par BIT. Bibliographie : (1) Sköld C. Spasticity in spinal cord injury: self-and clinically rated intrinsic fluctuations and intervention induced changes. Arch Phys Med Rehabil 2000, 81:144-149.

L'APPORT DES BLOCS ANESTHÉSIQUES DANS L'ÉVALUATION DU PATIENT SPASTIQUE, À PROPOS D'UNE SÉRIE DE 140 BLOCS MOTEURS

S. Ghroubi 1, O. Kharrat 1, M. Chaari 1, H. Rebai 1, R. Feki 1, I. Miladi 2, E. Turki 2, C. Mhiri 2, MH. Elleuch 1 1 - Service de MPR Réadaptation fonctionnelle/CHU Habib Bourguiba Sfax 2 - Service de Neurologie /CHU Habib Bourguiba Sfax

Mots clefs : blocs anesthésiques, spasticité Introduction : Les blocs anesthésiques représentent actuellement une étape nécessaire et souvent décisive de l'évaluation du patient spastique. Objectif : L'objectif de notre travail est de préciser l'intérêt des blocs anesthésiques dans l'évaluation du patient spastique et dans l'ajustement des protocoles de traitement. Méthode : Cette étude résume notre expérience dans le service de rééducation fonctionnelle de Sfax. Les patients ont été sélectionnés à partir d'une consultation spécialisée multidisciplinaire « spasticité ». Tous les patients ont été évalués de façon analytique et fonctionnelle avant et après la réalisation du bloc. Résultats : Quatre-vingt neuf malades sélectionnés présentant les affections suivantes : Accident vasculaire cérébral dans 39 cas, traumatisme médullaire dans 4 cas, traumatisme crânien dans 3 cas, infirmité motrice cérébrale dans 40 cas, maladie dégénérative dans 3 cas. 140 blocs ont été réalisés. La répartition des blocs selon le siège était la suivante: obturateur 31,4 % des cas, tibial (SPI) dans 56 % des cas, soléaire dans 13,4%, des cas, gastrocnémiens dans 2,2% des cas, droit fémoral dans 10,1% des cas, sciatique dans 1,1% des cas et médian dans 42,7 % des cas. Une analyse de la marche a été réalisée dans 73 cas et n'a pas objectivé d'amélioration des paramètres de marche. Le bloc du nerf tibial donne un résultat global et très insuffisant pour décider d'un geste thérapeutique. Le bloc du droit fémoral réalisé chez 9 patients hémiplégiques ayant un problème de « Stiff Knee Gait » a montré une amélioration de la flexion moyenne du genou de 10° à la phase oscillante, uniquement dans 4 cas. Discussion/Conclusion : L'évaluation chez le malade spastique est raffinée par la réalisation d'un bloc anesthésique sélectif. En effet le bloc moteur permet de simuler le traitement et permet un ajustement optimal du geste thérapeutique proposé. Bibliographie : P. Filipetti. L'apport des blocs anesthésiques dans l'évaluation du patient spastique. Neurochirurgie ; 2003 :49 :226-238 T. Deltombe. Selective blocks of the motor nerve branches to the soleus and tibialis posterior muscles in the managment of the spastic equinovarus foot. Archives of physical Medecine and rehabilitation. 2004;85:54-58

INJECTIONS INTRAMUSCULAIRES DE TOXINE BOTULIQUE CHEZ L'ADULTE : L'EXPÉRIENCE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX

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TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ FOCALE DU MEMBRE INFÉRIEUR CHEZ UNE PATIENTE HÉMIPLÉGIQUE. APPORT DE L'ANALYSE QUANTIFIÉE DE LA MARCHE

F. Moncharmont, Mortamais, Pouget, Delporte, Revol, Luauté, Boisson CHU de Lyon

Mots clefs : toxine botulinique, analyse quantifiée de la marche, spasticité, hémiplégie L'injection de toxine botulinique (TB) peut être utilisée dans le traitement de la spasticité focale du membre inférieur chez le patient hémiplégique. En complément de l'examen clinique, l'Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) permet d'étudier dynamiquement le rôle de la spasticité sur les troubles de la marche. Le but de ce travail est d'utiliser conjointement les éléments cliniques et l'AQM pour préciser les cibles musculaires d'une injection de TB et d'en suivre les effets. Une patiente présentant une hémiplégie droite spastique a bénéficié de cette approche. Les objectifs du traitement, pré-établis avec la patiente, étaient d'améliorer la qualité et le confort de la marche. L'évaluation clinique et cinématique de la marche ont permis d'objectiver une spasticité du rectus femoris (RF) associée à une limitation de l'amplitude de flexion du genou et de l'extension de hanche lors de la phase oscillante. De plus, ces analyses ont montré une spasticité modérée au niveau du triceps surae avec au plan cinématique une diminution de l'amplitude de flexion dorsale du pied lors de la phase d'appui et des anomalies sur le tracé électromyographique. Outre l'injection des fléchisseurs des orteils, le choix s'est porté sur l'injection du RF comme première cible du traitement de la spasticité par TB. Les résultats de l'injection à un mois ont montré une diminution de un point de la spasticité des muscles injectés avec une satisfaction de la patiente estimée à 50% par rapport aux objectifs prédéfinis. L'AQM a mis en évidence une amélioration de la vitesse de marche ainsi qu'une augmentation de l'amplitude articulaire de la hanche. Concernant le genou, une augmentation de l'amplitude de mouvement a été observée avec un angle de flexion au contact initial et en phase oscillante plus important. La patiente signalait de plus une régression de ses douleurs de hanche. Cette étude met en évidence l'efficacité du traitement par TB et montre, par l'analyse clinique et cinématique, les mécanismes responsables de cette amélioration. Dans une deuxième phase, il est envisagé de réaliser une injection de toxine au niveau du triceps surae. Cette approche séquentielle permettra de faire la part entre la spasticité du RF et du triceps dans les troubles de la marche.

F. Muller 1, P. Burbaud 2, P. Arné 2, A. Lagueny 2, P. Dehail 3, L. Wiart 1, P.A. Joseph 1 - Service de MPR, CHU de Bordeaux - 33 Bordeaux 2 - Service d'Exploration Fonctionnelle du Système Nerveux, CHU de Bordeaux - 33 Bordeaux 3 - Département de Gériatrie, CHU de Bordeaux - 33 Bordeaux

Mots clefs : toxine botulique, spasticité, torticolis spasmodique, hémispasme facial, blépharospasme, évaluation des pratiques médicales

Introduction : La toxine botulique (TB) est un traitement de plus en plus utilisé et ses indications se sont diversifiées au cours de ces dernières années. Les règles de bonnes pratiques médicales imposent d'évaluer les risques liés à l'utilisation des traitements par TB, d'obtenir une meilleure détermination des doses, de la sécurité, de la tolérance et de la pratique des injections [1]. Objectifs : Évaluer les pratiques au sein du CHU de Bordeaux concernant l'utilisation des traitements par TB dans le muscle strié chez l'adulte. Méthodes : 227 patients ont bénéficié d'injections de TB sur une période de 3 mois. Nous avons recueilli pour chaque patient les données suivantes : indication de la TB, sites et doses injectés, latence et durée de l'effet, amélioration subjective du patient cotée de 0 (aucune) à 3 (excellente), et effets secondaires éventuels. Résultats : Les principales indications de la TB étaient la spasticité (33 %), le torticolis spasmodique (30 %), l'hémispasme facial (16 %) et le blépharospasme (16 %). 38 sites d'injection (muscles) différents ont été recensés. La dose moyenne injectée par patient était de 550 U Dysport®, avec des variations très importantes d'un individu à l'autre, allant de 30 à 1500 U. La latence de l'effet était de 10 ± 4 jours, et la durée de l'effet était de 15 ± 8 semaines. 75 % des patients ont considéré l'amélioration comme bonne ou excellente (supérieure ou égale à 2). Les effets secondaires étaient une faiblesse musculaire locale (n = 9), une dysphagie (n = 8), une diplopie (n = 5), un ptosis (n = 3) et une douleur locale (n = 2). Discussion/Conclusion : Nos résultats en terme d'efficacité et d'effets secondaires sont conformes aux données de la littérature [2]. Cette étude devrait permettre d'engager une réflexion sur les moyens d'améliorer et d'homogénéiser les pratiques d'injection de TB. Bibliographie : [1] Bensmail D, Roche N. Traitement multisite par toxine botulique de l'hyperactivité musculaire de l'adulte. Ann Readapt Med Phys 2007 ; 50 : S4-S6. [2] Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A : a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin 2004 ; 20(7) : 981-90.

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Marche et mouvement

FOOT VARUS AND MUSCULAR ACTIVITY OF EXTENSOR DIGITORUM LONGUS DURING THE SWING PHASE OF GAIT

F. Reynard 1, O. Dériaz 2, J. Bergeau 3 1 - Unité d'analyse du mouvement, Clinique romande de réadaptation, Sion, Suisse 2 - Service de recherche et contrôle de qualité médicale, Clinique romande de réadaptation, Sion, Suisse 3 - Institut régional de formation en kinésithérapie, Orléans, France

Mots clefs : gait, stroke, foot varus Introduction : It is well known that hemiparetic patients present an abnormal leg muscles balance that can lead to foot deformities like equinovarus or varus. Varus deformity, a frontal plane deviation of the hindfoot and/or of the forefoot, is the result of abnormal muscle activity and posturing. This deformity commonly interferes with the walking activity. Aim and Goal : to assess on hemiparetic patients presenting a foot varus during the swing phase of gait, whether the balance between tibialis anterior (TA) and extensor digitorum longus (EDL) during this phase was disturbed. Material and method : The gait of twenty hemiparetic patients presenting a varus of the foot during the swing phase was analysed by video recording and by surface electromyography. Sixteen healthy adults volunteered to participate in the study as a control group. The duration and the magnitude of electromyographic signal during the swing phase were collected for TA and EDL. The presence of an activity of the calf muscles during this phase was also checked. Results : In most cases (18/20), the varus of the foot was associated with a drop foot. Hemiparetic patients presented in 12/20 cases an inadequate activity of the calf muscles during the swing phase. This occurrence was only of 2/16 in the control group. The difference between both groups was significant (p<0.05). Hemiparetic patients also exhibited a greater duration and amplitude asymmetry between TA and EDL (p<0.05). These asymmetries were explained by a decrease in duration and in the amplitude of EDL activity (p < 0.05). Discussion and conclusion : During the swing phase of gait, in hemiparetic patients, a varus of the foot is related on one hand to a premature activity of the calf muscles, and on the other hand to an inadequate balance between pretibial muscles. This dysbalance was due to modifications in EDL activity but not in TA. EDL muscle showed a shortened as well as a weak activity. This could be the result of the emergence of primitive mass movement patterns that occur in presence of motor control problems after stroke. Bibliography : Perry J. Clin Orthop Relat Res, 288;10-26,1993 / Verdié C, Daviet JC, Borie MJ et al. Ann Readapt Med Phys,47(2):81-6,2004 L'adulte IMC diplégique spastique présente fréquemment des troubles de la marche s'aggravant avec un stiff-knee-gait et une antéversion du pelvis, qui peut participer à des lombalgies chroniques. La spasticité du Rectus Femoris est souvent cause de ce shéma postural et de marche. il s'agit de définir, dans cette population, les indications d'un geste chirurgical bilatéral sur le Rectus Femoris, et de proposer une désinsertion proximale et non distale. le but est d'obtenir un muscle mono-articulaire, n'intervenant plus sur la statique pelvienne. À partir de 2 observations de patients adulte IMC diplégique spastique : une évaluation clinique, fonctionnelle et une analyse quantifiée de la marche ont confirmé initialement une spasticité du Rectus Femoris avec une antéversion du pelvis et un stiff-knee-gait associé, responsable d'une altération fonctionnelle. Un programme de toxine botulique, conduit sur un an, a permis d'évaluer la balance bénéfice-risque d'une diminution de tonus du Rectus Femoris ; dans les 2 cas, la chirurgie est intervenue ensuite et a été évaluée à 6 mois (évaluation clinique, fonctionnelle et analyse quantifiée de la marche). Le résultat confirme une amélioration de l'extensibilité du Rectus Femoris (sans retentissement sur la force du quadriceps ni sur la flexion de hanche)et une amélioration subjective nette du patient. L'analyse quantifiée de la marche retrouve une amélioration du stiff-knee-gait dans un cas, sans diminution de l'antéversion du pelvis ; le 2ème cas n'a pas encore été réévalué. De récentes études mettent en doute l'intérêt du transfert du Rectus Femoris versus désinsertion dans le stiff-knee-gait. Par ailleurs, seule l'effet de la désinsertion du Psoas sur l'antéversion du pelvis a été évaluée,et dans le crouch-gait surtout. Or la désinsertion proximale du Rectus Femoris chez les adultes IMC diplégiques spastiques avec une spasticité avérée du Rectus Femoris peut conduire à une amélioration du stiff-knee-gait, ou/et une diminution de l'antéversion du pelvis. Cette chirurgie nécessite une évaluation plus approfondie. MacMulkin, J.Pediatr Orthop 2005 ; Mauro, J.Pediatr Orthop 2006; Sung et Bang, Arch Phys Med Rehabil 2000; Sutherland, J.Pediatr Orthop 1997; Asakawa, J.Bone Joint Surg.2004

INDICATION ET INTÉRÊT D'UNE DÉSINSERTION PROXIMALE BILATÉRALE DU RECTUS FEMORIS CHEZ L'ADULTE IMC AVEC UNE ANTÉVERSION DU PELVIS ET UN STIFF-KNEE-GAIT

D. Vérollet, B. Bernuz, C. Rech, P. Denormandie CHU R. Poincaré - 92 Garches

Mots clefs : rectus femoris, adulte IMC, antéversion du pelvis, stiff-knee-gait

ÉVOLUTION DE LA COORDINATION MOTRICE LORS DE LA MARCHE CHEZ UN PATIENT ADULTE IMC APRÈS DÉSINSERTION PROXIMALE DES DROITS ANTÉRIEURS : COMPARAISON PRÉ/POST CHIRURGIE PAR AQM

E. Hutin 1-2, D. Pradon 1, Dr Rech 1, Dr Bernuz 1, Dr Denormandie 1, F. Barbier 2, Dr Roche 1 1 - Laboratoire d'Analyse du Mouvement, Hôpital Universitaire Raymond Poincaré - 92 Garches 2 - Laboratoire d'Automatique de Mécanique et d'Informatique industrielles et Humaines - 59 Valenciennes

Mots clefs : IMC, chirurgie orthopédique, stiff knee gait, coordination, phase relative continue Introduction : Chez les patients IMC, on observe fréquemment un déficit de flexion du genou en milieu de phase oscillante (« Stiff Knee Gait »), associé à une activité anormale du droit antérieur et aussi à une diminution du flessum de hanche et une bascule antérieure du bassin. Un traitement chirurgical axé sur une désinsertion proximale de ce muscle est souvent utilisé. Objectif : L'objectif consiste à analyser les répercussions d'une intervention chirurgicale sur le pattern de coordination motrice à la marche. Nous proposons de quantifier le pattern de coordination segmentaire jambe/cuisse lors de la marche à vitesse spontanée. Méthode : La coordination motrice est déterminée par le calcul de la phase relative continue (CRP) moyenne jambe/cuisse dans le plan sagittal. Un patient IMC jeune adulte (21 ans) a été évalué par analyse 3D ; avant et deux mois après désinsertion proximale bilatérale du droit antérieur. Résultats : Pré chirurgie, le patient présente un pic de moment en extension de genou en pré phase oscillante et un déficit bilatéral de flexion de genou en phase oscillante. L'amplitude de variation de la CRP jambe/cuisse en phase oscillante est faible (20° à droite et 40° à gauche) comparativement aux sujets sains (100°). Deux mois post chirurgie, le pic de flexion de genou est amélioré de 15° à droite et 5° à gauche en milieu de phase oscillante. L'amplitude de la courbe de CRP en phase oscillante est augmentée (50° à droite et 65° à gauche). Le pattern de coordination segmentaire jambe/cuisse est proche de la norme en phase oscillante (r>0.85). Discussion/Conclusion : Deux mois après la chirurgie, le patient a modifié sa coordination motrice. Le pattern de coordination tend à se normer après l'intervention. La quantification de la coordination segmentaire par le calcul de CPR semble être un outil intéressant pour évaluer dans sa globalité la modification ou non d'un pattern de marche, et mettre en évidence les modifications de contraintes exercées sur une articulation au décours d'une intervention thérapeutique. Bibliographie : Barela, J.A., Whitall, J., Black, P., Clark, J.E., 2000, An examination of constraints affecting the intralimb coordination of hemiparetic gait. Human Movement Science 19: 251-273.

CARACTÉRISTIQUES BIOMÉCANIQUES DE LA MARCHE DE CONFORT ET DE LA MARCHE RAPIDE CHEZ LE PATIENT OBÈSE

B. Auvinet 1, C. Meyer 1, A-S. Alix 2, E. Barrey 3 1 - Hôpital de Laval - 53 Laval 2 - Association Pégase-Mayenne, Hôpital de Laval - 53 Laval 3 - Laboratoire d'Etude de la Physiologie de l'Exercice, Université d'Evry - 91 Evry

Mots clefs : marche, biomécanique, obésité Introduction : La marche rapide est recommandée chez l'obèse en tant qu'activité physique. Peu d'études existent sur ses particularités biomécaniques. Objectif : Comparer les caractéristiques biomécaniques des marches de confort et rapide chez des sujets obèses (O) en comparaison avec un groupe témoin (T). Matériel et méthode : Trente sujets obèses (IMC : 37 +- 4 kg/m") et 30 témoins (IMC : 24 +- 4 kg/m") appariés par le sexe, l'âge et la taille (16 H, 14 F ; Age : 52 +/- 13 ans : Taille : 168 +- 10 cm) ont bénéficié d'une analyse biomécanique de la marche de confort et rapide par méthode accélérométrique (Locometrix®) : vitesse de marche (V), cadence (Cd), longueur de l'enjambée (L) et coût mécanique externe (CM). Patients et témoins bénéficiaient des mêmes recommandations pour la réalisation des tests de marche. Résultats : Marche de confort : La marche de confort de l'obèse se caractérise par une baisse de la vitesse en relation avec une diminution de la cadence et un raccourcissement de l'enjambée ; il en résulte un coût mécanique externe diminué par rapport aux témoins appariés. T : V(m/s) : 1.47 (0.20) ; Cd(Hz) : 0.99 (0.08) ; L(m) : 1.48 (0.17) ; CM(J/kg/m): 6.64 (3.50) O : V(m/s) : 1.23 (0.18) ; Cd(Hz) : 0.93 (0.08) ; L(m) : 1.32 (0.16) ; CM(J/kg/m): 4.12 (1.05) Marche rapide : La marche rapide de l'obèse se caractérise par une baisse de la vitesse par raccourcissement de l'enjambée sans diminution de cadence ; le coût mécanique externe est diminué par rapport aux sujets témoins. T : V(m/s) : 1.75 (0.19) ; Cd(Hz) : 1.08 (0.08) ; L(m) : 1.62 (0.18) ; CM(J/kg/m): 9.86 (4.96) O : V(m/s) : 1.51 (0.23) ; Cd(Hz) : 1.03 (0.08) ; L(m) : 1.46 (0.20) ; CM(J/kg/m): 6.57 (1.84) La marche rapide de l'obèse n'est pas différente, du point de vue biomécanique, de la marche dite de confort des sujets témoins. Conclusion : Marches de confort et rapide chez l'obèse sont d'un faible coût mécanique externe. Des études complémentaires utilisant les mesures du coût énergétique sont nécessaires. Bibliographie : [1] Jakicic J.M. and Otto A.M. Treatment and prevention of obesity: what is the role of exercise? Nutrition Reviews 2006 (II): S57-S61.

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Marche et mouvement

ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS : RÉÉDUCATION ET ÉDUCATION. ÉTUDE PRÉLIMINAIRE DES 15 PREMIERS PATIENTS

S. Popielarz 1, S. Plouvier 2, C. Mounier-Vehier 2, A. Thévenon 1 1 - Service de Médecine Physique et Réadaptation CHRU Lille 2 - Service de Médecine Vasculaire et Hypertension artérielle CHRU Lille

Mots clefs : artérite, rééducation, éducation, qualité de vie Objectifs : Mise en place d'un protocole rééducatif et éducatif de patients artéritiques, évaluation des effets à court et moyen termes : capacités physiques aérobies, modification du comportement vis à vis des facteurs de risque, qualité de vie. Méthodes : L'étude prospective menée au CHRU de Lille est le fruit d'une collaboration entre les service de médecine vasculaire et de médecine physique et de réadaptation. La prise en charge multidisciplinaire est faite au cours d'une hospitalisation de jour de quatre semaines. Le bilan initial a permis de mesurer la distance de marche couplée à la mesure d'index de pression systolique, de déterminer les facteurs de risque et le retentissement socio-professionnel de l'atteinte vasculaire. Ce bilan était renouvelé au cours du suivi des patients. Résultats : Quinze patients ont été inclus avec une moyenne d'âge de 54 ans. Quatorze d'entre eux étaient atteints d'une artériopathie de classe II selon la classification de Leriche et Fontaine, un de classe III. Les patients avaient au minimum deux facteurs de risque. La progression moyenne de la distance de marche était de 145%. Les indices de pression systolique de cheville n'ont montré qu'une faible amélioration en post effort. Une amélioration de l'observance thérapeutique, de la diététique a été retrouvée. Les quatre patients fumeurs ont entrepris un sevrage tabagique. Deux patients en invalidité ont repris des démarches professionnelles. Une poursuite de l'activité physique est retrouvée à distance pour 10 d'entre eux. Discussion/Conclusion : Cette étude préliminaire a permis de confirmer les effets du réentraînement chez les patients artéritiques. En outre, elle a révélé les effets positifs d'une prise en charge multidisciplinaire en réservant une place prépodérante pour l'éducation thérapeutique selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé. Les perspectives seront de déterminer les effets au long cours. Introduction : La période de rééducation est propice à la chute des patients en processus d'autonomisation. Objectifs : Préciser les facteurs environnementaux des chutes en centre de rééducation neurologique afin d'optimiser le rapport bénéfice/risque dans la progression vers l'autonomie. Méthodes : Revue de mortalité-morbidité effectuée en prospectif sur les patients présents en 2006, analysant les facteurs intrinsèques au patient et les facteurs environnementaux. Résultats : 149 chutes ont été déclarées en 2006, représentant une incidence de 3 chutes pour 1000 journées servies. 96 patients ont chuté, soit 11 % des patients hospitalisés dont 25 hémiplégies vasculaires, 16 traumatismes crâniens, 21 blessés médullaires (12 complets, 9 incomplets), 12 scléroses en plaques, 12 autres maladies neurologiques dégénératives, 10 pathologies locomotrices. 60% ont été considérées comme « évitables ». Parmi elles, 92% étaient liées à la prise en charge de patients dépendants, en cours d'autonomisation. 32% des patients ont chuté plus d'une fois. Les chutes de gravité modérées à importantes étaient retrouvées dans 45% des cas chez les multichuteurs contre 29% chez les monochuteurs (p < 0,05). Il n'y avait pas de différence significative de port de contention dans ces deux groupes. Dans plus de 75% des cas, la chute a eu lieu dans le service de soins infirmiers (chambre, salle de bain). Trois types de chutes dominent: du fauteuil roulant (46%), de la hauteur du patient (30%), et du lit (14%). Aucune de ces chutes n'a fait l'objet de suites médico-légales. Discussion/Conclusion : Les résultats nous ont incité à développer une école de prévention des chutes à partir du fauteuil roulant. L'intégration des résultats annuels dans une base de données permettra dès 2007 une analyse inférentielle, outil d'amélioration continue des pratiques professionnelles. Bibliographie : 1. Brotherton SS, Krause JS, Nietert PJ. Falls in individuals with incomplete spinal cord injury. Spinal Cord 2007;45:37-40 2. Pérennou D, El Fatimi A, Masmoudi M, Benaïm C, Loigerot M, Didier JP, Pélissier J. Incidence, circonstances et conséquences des chutes chez les patients en rééducation après un premier accident vasculaire cérébral. Ann Readapt Med Phys 2005;48:138-145

CHUTES ET FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX EN MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION

C. Leblond, J-M. Théry, H. Dumas, N. Chaffaut, M. Enjalbert Centre Bouffard-Vercelli - 66 Cerbère

Mots clefs : rééducation, chute, prévention

LE CHAUSSAGE ORTHOPÉDIQUE AMÉLIORE LA MARCHE DANS L'ATAXIE DE FRIEDREICH : ÉTUDE CLINIQUE ET QUANTIFIÉE D'UN CAS

Dr Goulipian, Dr Bensoussan, Pr Viton, Dr Milhe-De Bovis, Dr Collado, J. Ramon, Pr Delarque Département de MPR, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée-Assistance Publique Hôpitaux de Marseille-Centre Hospitalo-Universitaire la Timone, Marseille, France

Mots clefs : ataxie de Friedreich, chaussage orthopédique, marche, évaluation Objectif : Notre but était d'évaluer, avec des outils modernes, l'efficacité du chaussage orthopédique sur les troubles de la marche dans l'ataxie de Friedreich. Patient : Le cas d'une patiente de 26 ans atteinte de l'ataxie de Friedreich est décrit. Les doléances principales comprenaient une fatigabilité, une instabilité des chevilles, des chutes fréquentes et des douleurs. Les déficiences consistaient en un syndrome cérébelleux, un déficit proprioceptif, un syndrome pyramidal et des déformations ostéo-articulaires. Les incapacités à la marche incluaient une ataxie et la nécessité d'une canne. Les situations de handicap concernaient les sorties du domicile et altéraient la qualité de vie. Un traitement combinant chaussage orthopédique et kinésithérapie a été prescrit. Méthodes : L'évaluation du traitement a été organisée après un mois. L'auto-évaluation par la patiente a été notée. L'évaluation clinique a été réalisée par examen physique et par analyse de la marche sur support vidéo. L'évaluation quantifiée a été effectuée avec un système Gaitrite® enregistrant les paramètres spatio-temporaux de la marche. Résultats : Nos résultats ont montré que le chaussage orthopédique améliorait les troubles de la marche chez cette patiente atteinte de l'ataxie de Friedreich : La douleur et les chutes ont diminué, le périmètre de marche a augmenté, les sorties sont devenues possibles; La stabilité a été améliorée. La vitesse de marche, la cadence et la longueur de pas ont augmenté. L'évaluation clinique et quantifiée ont toutes deux confirmé l'amélioration fonctionnelle perçue par la patiente. Conclusion : Un bilan médico-social complet est déterminant pour la qualité de prescription en médecine physique et de réadaptation.

USAGE D'UN DÉAMBULATEUR ET SOLLICITATION CARDIAQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Dr Cetin, M Muzembo, Dr Pardessus, Pr Puisieux, Pr Thevenon CHRU - 59 Lille

Mots clefs : déambulateur, effort,personne âgée, marche La faiblesse musculaire et les troubles de l'équilibres de la personne âgée conduisent parfois la prescription d'un déambulateur. Il en existe plusieurs modèles. Compte tenu de la mauvaise tolérance à l'effort de cette population, le coût énergétique lié à l'utilisation de l'aide technique de marche devrait entrer en compte dans sa prescription. Objectifs : comparer le coût énergétique de la marche de personnes âgées fragiles avec deux modèles de déambulateur. Méthodes : 4 hommes et 14 femmes de plus de 65 ans (age moyen 81 ans, extrèmes 69-93 ans) admis en soins de suite gériatrique et nécessitant l'utilisation d'un déambulateur ont réalisé le même parcours de 50m avec un cadre de marche simple, puis un modèle avec roulettes antérieures. La vitesse de marche était calculée, les fréquences cardiaques de repos (Fr), maximale(Fm), et 30 secondes après l'épreuve de marche (F30) étaient enregistrées. Enfin un « timed get up and go test » était réalisé avec chacune des aides techniques. Résultats : À l'épreuve de marche on ne trouve aucune différence pour la Fr; par contre avec un rollator, la Fm et la F30 sont inférieures (p<0.05) et la vitesse est supérieure (p<0.001). La durée du "get up and go" est inférieure avec un rollator (72,06 s contre 84,06, p<0,05). Discussions et conclusions : On compte peu de travaux portant sur l'évaluation de l'effort fourni lors de la marche avec déambulateur. Probst et al (1) ont montré dans une population d'insuffisants respiratoires que l'usage d'un rollator améliorait le périmètre de marche et la consommation d'oxygène. Les caractéristiques de notre population ne nous ont pas permis de réaliser une épreuve sans aide technique. L'utilisation du cadre fixe, en diminuant la vitesse et augmentant la fréquence cardiaque, semble entraîner une élévation importante du coût physiologique du déplacement, sans doute du fait des efforts répétés de soulèvements qu'il nécessite. Ce modèle doit donc être évité en cas de problèmes cardiaques ou respiratoires. 1- Probst VS, Troosters T, Coosemans I, Spruit MA, Pitta Fde O, Decramer M,Gosselink R. Mechanisms of improvement in exercise capacity using a rollator in patients with COPD. Chest. 2004;126:1102-7.

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Marche et mouvement

LA MARCHE DU SUJET ÂGÉ / DVD INTERACTIF

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INTÉRÊT D'UNE PLATE-FORME DE FORCES DANS L'ÉTUDE DU PIÉTINEMENT NATUREL EN CONDITION DE DOUBLE TÂCHE

P-Y. Libois, D. Zanchetta, V. Reynders Centre Hospitalier Notre Dame Reine Fabiola - 6060 Charleroi, Belgique

Mots clefs : posturographie, piétinement, double tâche En pathologie, il est connu depuis longtemps qu'une double tâche pouvait entraîner des perturbations sur les paramètres de marche. D'un point de vue clinique, son intérêt est connu mais son analyse est difficilement quantifiable. L'étude proposée compare le piétinement naturel sur plate-forme de forces et la marche par locomètre en condition simple et en double tâche. Pour chaque modalité, les paramètres de piétinement et de marche sont observés, respectivement, comparables. L'étude révèle cependant que le piétinement naturel sur plate-forme de forces est une méthode sensible et facile pour quantifier l'impact d'une double tâche sur les oscillations de la marche. En pratique clinique, cette méthode d'acquisition nous offre un nouvel outil diagnostique simple.

J-P. Thiebault 1, B. Tavernier 2 - Service de médecine physique et réadaptation. Hôpitaux Civils - 68 Colmar 2 - Centre de gérontologie de Champmaillot - 21 Dijon

Mots clefs : marche, sujet âgé, équilibre, chute, tests d'évaluation, formation DVD interactif ayant obtenu le 1 prix dans la catégorie "neuroscience" au festival international du film médical d'AMIENS en septembre 2006. Ce DVD contient en 7 menus : physiologie de la marche, principales pathologies, équilibre postural, tests cliniques, chutes, kinésithérapie et ergothérapie. 24 séquences vidéo illustrent les éléments physiologiques, les affections les plus fréquemment rencontrées, la réalisation des principaux tests cliniques utilisées en gériatrie. Dans le menu équilibre se trouve un film sur « la fonction d'équilibration et son vieillissement ». Des diaporamas (500 diapositives) traitent de l'ostéoporose, de la chute, des pieds, du chaussage, de l'ergothérapie basse vision, etc. Ce DVD est destiné aux médecins gérontologues, aux généralistes, aux professionnels de la rééducation, aux étudiants, aux soignants qui s'occupent de personnes âgées. Attrayant et didactique, il permet une approche globale des différentes problèmatiques que posent les troubles de la locomotion et les chutes chez le sujet âgé. Un court métrage de 17 minutes, réalisé par Caroline Philibert, « La mélodie des petits pas », illustre avec humour les problèmes rencontrées par les personnes âgées dans leur vie quotidienne. Germaine a rendez-vous avec ses amis pour une sortie au jardin botanique. René est atteint d'une maladie de Parkinson, Marie-Louise a un trouble de la vision d'origine neurologique, Robert a une coxarthrose, Marcelle s'occupe de René... Mais Germaine doit se rendre aux ateliers équilibre et elle a oublié le rendez-vous avec ses amis. Ceux-ci l'attendent et s'inquiètent. Perd-elle la tête ? Où est-elle passée ? On la cherche chez elle, mais l'appartement est vide, alors que les clefs sont restées sur la porte !! On part à sa recherche, chacun avec ses difficultés locomotrices, surtout René, qui manque de chuter dans les escaliers... Pendant ce temps, Germaine passe, bon gré mal gré, les tests d'équilibre... Ces handicapés de la marche vont-ils retrouver Germaine ? Vous le saurez en regardant et en écoutant « La mélodie des petits pas ».

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ANALYSE CINÉMATIQUE DE MOUVEMENTS EN MIROIR DANS UN CAS DE SYNDROME DE WILLIAM ET BEUREN

M. Ginanni 1-3, P. Revol 1-2, L Delporte 1-2, F. Cotton 4, S Courtois 1-2, D. Boisson 1-2, Y. Rossetti 1-2, G. Rode 1-2 1 - Université de Lyon, Université Lyon 1, Inserm UMR-S 864, Bron, et Hospices Civils de Lyon, Service de MPRéadaptation, Hôpital Henry Gabrielle - 69 Saint-Genis-Laval 2 - Université de Lyon, Université Lyon 1, "Mouvement et Handicap" Plateforme IFNL-HCL, Institut Fédératif des Neurosciences de Lyon; Hospices Civils de Lyon - 69 Lyon 3 - Université des etudes de Cagliari, Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione, Ospedale Marino, Lungo Mare Poetto, 09100 Cagliari, Italia. 4 - Université de Lyon, Université Lyon 1, Hospices Civils de Lyon, Service de Radiologie, Centre Hospitalier Lyon Sud - 69 Pierre Bénite

Mots clefs : mouvement en miroir, syndrome de William et Beuren, apraxie constructive, contrôle moteur. Introduction : Les mouvements en miroir sont communs durant le développement humain et disparaissent habituellement après la myélinisation du corps calleux. Ils peuvent persister en cas de troubles du développement mental d'origine génétique. Ils sont associés à des projections corticospinales descendantes anormales. Deux hypothèses sont avancées: une activation bilatérale du cortex moteur au cours de l'exécution ou un contrôle unilatéral à partir de l'activation d'un cortex moteur [1, 2]. Le but de ce travail a été de tester ces hypothèses dans un cas de syndrome de William et Beuren présentant des mouvements en miroir. Patient et méthodes : Il s'agit d'un patient âgé de 17 ans droitier qui présentait par ailleurs un retard psychomoteur, des troubles visuospatiaux etun syndrome dysmorphique. Le patient présentait des mouvements en miroir limités aux muscles des doigts, l'obligeant parfois à bloquer sa main gauche pour écrire ou dessiner. Une IRM encéphalique a mise en évidence un élargissement du sillon intrapariétal droit sans autre anomalie. Une analyse cinématique a été effectuée. Le patient devait réaliser un mouvement d'éventail des doigts. Au signal, le mouvement était exécuté soit avec la main droite, soit avec la main gauche (10 mouvements pour chaque main selon un ordre pseudo-aléatoire) dans 2 conditions différentes : yeux ouverts et yeux fermés. Pour chaque mouvement, les paramètres étudiés ont été le temps de mouvement et le pic de vitesse. Résultats - Conclusion : L'analyse cinématique montre que le départ du mouvement des 2 mains est simultané quelque soit la main commandée. Les temps de mouvement et les profils de vitesse sont comparables. Par ailleurs l'exécution des mouvements n'est pas influencé par le contrôle de la vue. Ces résultats suggèrent que les mouvements en miroir observés chez ce patient pourraient dépendre d'une activation bilatérale des cortex moteurs. 1. Vulliemoz S, Raineteau O, Jabaudon D. Reaching beyond the midline : why are human brains cross wired ? Lancet Neurol 2005 ; 4 : 87-99. 2. Verstynen T, Spencer R, Stinear CM, Konkle T, Diedrichsen J, Byblow WD, Ivry RB. Ipsilateral corticopsinal projections do not predict congenital mirror movements: a case report. Neuropsychologia 2007 ; 45 : 844-52.

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MPR ET TROUBLES DES APPRENTISSAGES DE L'ENFANT

· Les troubles du langage et des apprentissages : concepts actuels dans une perspective clinique C. Allaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 85 · Contribution de la MPR à la prise en charge des troubles des apprentissages : l'exemple des troubles de l'écriture V. Tsimba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 86 · Projet READY recherche et analyse de la Dyslexie N. Troles, D. Pichancourt, J-E. Gombert, G. Le Jan, R. Le Bouquin, G. Faucon, P. Scalart

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· Une expérience innovante d'intégration scolaire d'élèves dyslexiques J-F. Deloustal, M-N. Proust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 86 · Une cause méconnue de difficultés scolaires : l'amnésie développementale I. Courtois, MC D'Anjou, S. Chabrier, B. Laurent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 86 · À la recherche du temps perdu F. Marchal, Mme Blanc, Mme Dhellemmes, Dr Quentin

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· Remédiation de groupe du trouble des fonctions exécutives chez des adolescents IMC A. Brisson, I. Lebrun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 87 · Déficit perçus par les parents et par les thérapeutes dans un échantillon de 58 enfants dysphasiques S. Frioui-Mahmoudi, K. Demet, C. Garrigues, C. Guitton, S. Rondeau, A. Vielh-Benmeridja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 87 · Troubles des apprentissages et retard diagnostique S. Lavanant, J-Y. Mahé, A-S. Porcheret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 87

MPR et troubles des apprentissages de l'enfant

LES TROUBLES DU LANGAGE ET DES APPRENTISSAGES : CONCEPTS ACTUELS DANS UNE PERSPECTIVE CLINIQUE

C. Allaire Centre du Langage - Service de SMPRE du CHU de Rennes - 35 Rennes

Introduction : Les troubles des apprentissages concernent 20 à 25 % des enfants d'une classe d'âge et ont des conséquences délétères sur leur scolarité et leur avenir socioprofessionnel. Il convient de situer la réflexion sur les troubles spécifiques dans le contexte plus global de l'échec scolaire dont les déterminants sont multiples. En effet, les apprentissages sont sous la dépendance de facteurs intriqués, à la fois neurobiologiques et génétiques, et d'environnement au sens large avec des facteurs psychoaffectifs, socioculturels, et adaptatifs. La description des troubles des apprentissages et plus particulièrement du langage, non expliqués par une pathologie lésionnelle ou des facteurs d'environnement, est ancienne, mais leur reconnaissance a été plus progressive. Le concept de troubles de développement s'est progressivement dégagé, rassemblant un vaste groupe d'affections définies comme l'absence de mise en place de fonctions cognitives, d'origine « organique », sans lésion neurologique sous-jacente par opposition au modèle de l'aphasie adulte. C'est dans ce cadre que se situent les troubles spécifiques des apprentissages qui rassemblent les troubles du développement du langage oral et écrit, ainsi que les troubles logico- mathématiques, les dyspraxies, les troubles attentionnels... Ces troubles du développement se situent aux confins de la neurologie pédiatrique et de la pédo-psychiatrie et concernent les professionnels formés aux sciences cognitives notamment les neuropsychologues. Problème de définition : Les troubles spécifiques se définissent dans le DSM IV et la CIM 10 comme des affections qui ne peuvent être simplement expliqués par une déficience intellectuelle, un trouble sensoriel, une pathologie neurologique, une psychopathologie identifiée, ou une carence sociale, culturelle, affective vertu pédagogique. Ce type de définition souvent dénoncée comme une définition en « creux » du trouble présente en effet de nombreux inconvénients : elle n'est pas en mesure de distinguer à un âge donné un retard d'un trouble plus structurel (exemple : retard de langage versus dysphasie). Appliquée de façon stricte, elle ne permet pas de définir des troubles intriqués (exemple : association d'un trouble du langage et du comportement). Le caractère hétérogène des situations pathologiques regroupées sous un même vocable est un frein pour la réalisation d'études épidémiologiques et de recherche dans ce domaine. Par contre, cela a permis de reconnaître comme un handicap des situations de troubles du développement ainsi que d'améliorer le dépistage et la prise en charge de ces troubles. Actuellement, il apparaît de plus en plus indispensable de développer des modèles permettant de définir de manière plus structurelle les troubles sévères du langage et des apprentissages, en particulier dans le domaine de la dysphasie, de la dyslexie, et la dyspraxie. Plan national d'action : À la suite du rapport Ringard établi en 2000, un plan national d'action a été mis en oeuvre afin de d'améliorer le repérage, le dépistage, et la prise en charge des enfants présentant un trouble du langage oral et écrit. Ce plan d'action comporte un volet médical et scolaire, et plaide pour l'établissement de liens entre ces deux secteurs. Un des volets sanitaires de ce plan d'action est la mise en place de centres référents régionaux dont les missions sont triples : organiser l'évaluation multidisciplinaire des enfants repérés et dépistés dans le cadre scolaire, assurer la formation des professionnels concernés par ces difficultés, et développer un réseau d'expertise et de prise en charge. Les circulaires d'application ont pointé d'emblée la difficulté d'isoler les troubles du langage des autres troubles spécifiques d'apprentissage, ce qui amène de nombreux centres référents à accueillir des populations d'enfants très variées, se présentant avec des troubles du langage, mais aussi des troubles du graphisme, des troubles attentionnels, des difficultés logico- mathématiques... La fréquence des troubles et leur grande hétérogénéité conduit à mener une réflexion régionale sur les différents secteurs de prise en charge, dans le cadre d'un réseau concernant à la fois les secteurs institutionnels et le secteur libéral. C'est dans ce cadre que le rôle des services de MPR doit être précisé puisqu'ils ont développés de longue date des compétences dans le domaine des troubles cognitifs chez les enfants cérébro-lésés. Par ailleurs de nombreux enfants présentent l'association de troubles du développement et de troubles psychopathologiques, ce qui amène, dans le domaine du soin, à rester en lien étroit avec les professionnels du secteur psychiatrique. Conclusion : Au-delà des réticences soulevées par certaines mesures du plan national et des clivages inéluctables liés à des approches théoriques différentes dans le domaine de la cognition et du développement, la mobilisation des différents secteurs sanitaire et scolaire a permis de mieux reconnaître les troubles spécifiques de développement, , d'améliorer le lien entre les champs thérapeutique et pédagogique et d'offrir de nombreuses perspectives de recherche cognitive. Il reste beaucoup à faire dans tous les domaines. Dans le secteur sanitaire il serait souhaitable de positionner des consultations départementales qui répondraient à certaines situations en connaissant les acteurs locaux ; en Bretagne plus spécifiquement ces dispositifs répondraient de façon plus adaptée aux demandes d'évaluation neuropsychologique.

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MPR et troubles des apprentissages de l'enfant

CONTRIBUTION DE LA MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION À LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DES APPRENTISSAGES DE L'ENFANT L'EXEMPLE DES TROUBLES DE L'ÉCRITUREE

V. Tsimba CRRF Kerpape

Introduction : La mission initiale des équipes médico-soignantes de MPR pédiatrique concerne les déficiences motrices, congénitales ou acquises, évolutives ou non. Parfois isolées, elles sont le plus souvent associées à des perturbations neuro-visuelles, de la gestualité, de l'expression orale et de la communication, .des fonctions exécutives ; ceci est particulièrement observé chez les enfants porteurs de lésions cérébrales. Ces troubles apparaissent souvent comme les plus limitants de l'intégration sociale, notamment scolaire de ces enfants. Evolution du champ d'intervention de la MPR pédiatrique. La prise en compte de cet ensemble a contribué à la pluridisciplinarité des équipes, et au développement des compétences en neuropsychologie. C'est ainsi que nous sommes de plus en plus sollicités pour des enfants peu voire non déficients moteurs en difficulté scolaire. Les troubles de l'écriture constituent un des motifs fréquents de demande d'évaluation, car souvent assimilés à des problèmes de gestualité, avec des interrogations parfois très précises quant à leur compensation par une aide technique telle que l'ordinateur. Plusieurs exemples, issus de la consultation spécialisée du CRF Kerpape, illustrent l'importance d'une démarche diagnostique, reposant sur l'analyse des productions graphiques, la recherche de signes associés, les évaluations standardisées conduites sans systématicité mais en réponse à une hypothèse étiopathogénique. On met alors en évidence l'origine très diverse des troubles de l'écriture, qui conditionne les préconisations, pédagogiques et/ou thérapeutiques. Les concepts théoriques toujours évolutifs nous conduisent ainsi à ne pas confondre le lieu d'expression du trouble (l'écriture) et le trouble lui-même. Conclusion : L'implication coordonnée des différents acteurs de santé et de l'Education nationale est essentielle à une meilleure appréciation quantitative des troubles des apprentissages, en l'absence de données épidémiologiques validées, au recours raisonné aux investigations médicales et paramédicales, et à l'évaluation des modalités d'accompagnement. L'objectif à partager dans ce domaine étant moins la réussite scolaire que la réalisation d'un projet pédagogique à la fois ambitieux et réaliste pour chaque enfant.

UNE EXPÉRIENCE INNOVANTE D'INTÉGRATION SCOLAIRE D'ÉLÈVES DYSLEXIQUES

J-F. Deloustal, 35 - Saint-Malo ; M-N. Proust - 35 - Betton

Mots clefs : dyslexie, troubles des apprentissages, intégration scolaire, formation des enseignants, outils pédagogiques spécialisés . Au cours des quatre dernières années, une expérience innovante d'intégration scolaire d'élèves dyslexiques a été menée dans cinq collèges publics de la région de Saint-Malo. Le public visé concernait 9 enfants de 5ème de collège les deux premières années puis 60 élèves les années suivantes (tous niveaux confondus).Chaque enfant intégré dans le dispositif était par ailleurs suivi en rééducation orthophonique en structure externe .Les interventions auprès des enfants étaient menées par un auxiliaire de vie supervisé et formé par le collège d'orthophonistes. Les interventions de l'AVS (1H par semaine), d'ordre purement pédagogique, visaient à familiariser les élèves avec des outils pédagogiques spécialisés créés par un collège d'enseignants et d'orthophonistes. Un programme d'information, de formation et de recherche a été mis en place : - sensibilisation des équipes enseignantes à la dyslexie (formation sous forme de conférences, ateliers pratiques, suivi et conseil des enseignants) - création d'outils pédagogiques spécialisés (outils généraux et spécifiques aux disciplines) - formation des enseignants à l'utilisation de ces outils .Un programme de formation auprès des orthophonistes concernant l'appropriation des outils est actuellement en cours dans le grand ouest. Les techniques utilisées ont donné de bons résultats et s'appliquent également aux élèves présentant d'autres troubles des apprentissages ( troubles de l'attention, désinvestissement scolaire, faiblesse du bagage linguistique .). Notre recherche et notre expérience se fondent sur les travaux de Luria, Kaufman et plus récemment Flessas et Lussier sur la dichotomie séquentiel/simultané dans les apprentissages.Nous tendons à penser que le dyslexique privilégie des canaux simultanés et non-verbaux dans ses apprentissages et que dans tous les cas il convient de lui proposer l'éventail des styles cognitifs afin de lui donner toutes les chances de réussite. Bibliographie sommaire : LURIA The working brain: an introduction to neuropsychology. New York: Basic Books,(1973). Kaufman A.S. & Kaufman N. L. Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC). American Guidance Service. (1983) FLESSAS J LUSSIER Neuropsychologie de l'enfant. Troubles neurodéveloppementaux de l'apprentissage DunOd 2000

PROJET READY RECHERCHE ET ANALYSE DE LA DYSLEXIE

N. Troles 1, D. Pichancourt 2, J-E. Gombert 1, G. Le Jan 4, R. Le Bouquin 4, G. Faucon 4, P. Scalart 5 1 CRPCC université Rennes II - 35 Rennes 2 Service de MPR Pédiatrique CH Lannion-Trestel - 22 Trevou 3 CRPCC université Rennes II - 35 Rennes 4 LTSI université Rennes I - 35 Rennes 5 ENSSAT - 22 Lannion

Mots clefs : diagnostic dyslexie, profils cognitifs, capacités auditives, logiciel informatique. Objectif : Il s'agit de présenter les résultats d'une recherche pluridisciplinaire visant en mettre en place un outil d'aide au diagnostic de la dyslexie développementale qui intègre les théories et expérimentations les plus significatives de la littérature scientifique. Nous mesurons des capacités cognitives impliquées dans la lecture : mnésiques, attentionnelles, phonologiques, morphologiques, auditives (TMTF & VOT), motrices pour établir un profil cognitif de l'enfant permettant ensuite de mettre en place une rééducation adaptée. Méthode : Le dispositif a été testé sur 53 enfants « tout-venant » dans des écoles en classe de CE2 et une trentaine d'enfants dyslexiques vus dans l'unité pédiatrique de Trestel(22). Résultats : D'après les premiers résultats les sujets dyslexiques présentent des performances inférieures à ceux des normo-lecteurs dans certaines habilités cognitives (mémoire, attention, phonologie, capacités motrices, orthographe). Conclusion : Après avoir réduit le temps de passations grâce à l'élaboration d'un protocole en arborescence, l'objectif final consiste à le convertir en logiciel informatique. Sous ce format, nous offrirons aux personnels médicaux, paramédicaux et services de santé scolaire, confrontés à la dyslexie, un outil qui permet dans une courte durée d'établir les déficits cognitifs, d'orienter le diagnostic et la prise en charge rééducative. Bibliographie : - Nicolson, R. I., Fawcett, A. J.,& Dean, P. (1995). Time estimation deficits in developmental dyslexia : evidence of cerebellar involvement. Proc.R.Soc.Lond. B Biol.Sci., 259(1354), 43-47. - Ramus F.(2003). Developmental dyslexia : specific phonological deficit or general sensorimotor dysfunction ? Current opinion in neurobiology,13,212-218. - Tallal, P. (1980). Auditory temporal perception, phonics, and reading disabilities in children. Brain and Language, 9(2),182-198. - Sprenger-Charolles L., Colé P. (2003). Lecture et dyslexie : approches cognitives. Dunod. Paris. - Stein, J. F. (2001). The magnocellular theory of developmental dyslexia. Dyslexia, 7(1),12- 36. - Valdois, S., Bosse, M.-L. & Tainturier, M.J. (2004). The cognitive deficits responsible for developmental dyslexia: Review of evidence for a selective visual attentional disorder, Dyslexia, 10,1-25.

UNE CAUSE MÉCONNUE DE DIFFICULTÉS SCOLAIRES : L'AMNÉSIE DÉVELOPPEMENTALE

I. Courtois 1, MC D'Anjou 1, S. Chabrier 1, B. Laurent 2 1 Service MPR-CHU de Saint-Étienne 2 Service de Neurologie-CHU de Saint-Étienne

Mots clefs : amnésie, mémoire épisodique, mémoire sémantique, hypoxie périnatale, hippocampe Nous rapportons le cas d'un jeune garçon né en 1995. Ces antécédents sont marqués par une hypoxie sévère survenue à 1 mois de vie avec une bonne récupération apparente. Pendant les premières années de vie, le développement psycho-moteur est normal. Cependant, des difficultés scolaires apparaissent dès l'école maternelle et les parents évoquent des problèmes d'oublis. Le diagnostic n'est finalement posé qu'à l'âge de 11 ans : il s'agit d'une amnésie développementale séquellaire d'une hypoxie périnatale. Dans un premier temps, nous ferons une revue de la littérature avec notamment les premières publications de cas similaires décrits par Vargha-Khadem. L'originalité du travail est de montrer que malgré un déficit massif de mémoire épisodique (fait unique dans un contexte spatiotemporel particulier) les enfants ont une mémoire sémantique (faits culturels répétés) subnormale, montrant la pertinence du modèle hiérarchisé de Tulving qui dissocie les deux processus. Nous étudierons les moyens spécifiques d'évaluation permettant de faire le diagnostic ; avec principalement le bilan neuro-psychologique. Des tests spécifiques caractérisent la dissociation entre la mémoire épisodique qui est atteinte et la mémoire sémantique qui est conservée. De même la mémoire de reconnaissance (familiarité) est conservée alors que l'évocation de la situation d'apprentissage est impossible. L'imagerie permet d'affirmer le diagnostic en montrant la lésion cérébrale située dans les hippocampes. Seuls l'IRM centrée sur la région hippocampique dans les 3 plans et l'imagerie métabolique (PETscan FDG) visualisent correctement la souffrance hippocampique. Enfin, nous évoquerons les possibilités de prise en charge avec, notamment les aménagements pédagogiques mais également la possibilité d'utiliser de nouveaux concepts d'apprentissage développés par l'équipe d'Eustache à Caen. Bibliographie : Gadian D.G, Vargha-Khadem F.& coll Developmental amnesia associated with early hypoxie-ischemic injury. Brain 2000,123,499-507 Martins S, Eustache F.& coll How children suffering severe amnesic syndrome acquire new concepts ? Neuropsychologia 2006,44(14),2792-805 Tulving & coll Episodic and declarative memory: Role of the hippocampus. Hippocampus 1998,8,198-204

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MPR et troubles des apprentissages de l'enfant

À LA RECHERCHE DU TEMPS PERDU

F. Marchal, Mme Blanc, Mme Dhellemmes, Dr Quentin Hopital National de Saint-Maurice - 94

Mots clefs : bilan neuropsychologique, orientation temporelle, représentation mentale, dyspraxie, paralysie cérébrale, prématurité L'évaluation neuropsychologique des enfants en difficulté d'apprentissage s'appuie sur des approches cliniques qualitatives et psychométriques standardisées cherchant à cerner le fonctionnement cognitif selon une approche modulaire. La dissociation la plus classiquement recherchée est la différence entre les compétences verbales et les compétences visuo-spatiales. Les troubles visuo-spatiaux et constructifs secondaires aux lésions cérébrales précoces sont particulièrement fréquents et ont fait l'objet de nombreux travaux. Cette prééminence des troubles dyspraxiques ne doit pas occulter l'existence de troubles neuropsychologiques complexes, observés de plus en plus fréquemment après prématurité, en particulier dans le domaine des fonctions exécutives et du traitement des informations temporelles. L'observation d'une fillette âgée de neuf ans, ancienne prématurée et atteinte de paralysie cérébrale illustre la nécessité d'aller au-delà du diagnostic classique de dyspraxie. L'observation fine en vie quotidienne, le croisement des évaluations psychométriques classiques (Wechsler) et des épreuves plus spécifiques aux fonctions exécutives, l'approche en ergothérapie, psychomotricité, orthophonie sont autant de regards croisés permis par le suivi en service de médecine physique et réadaptation. L'extrême difficulté de cette enfant à se repérer dans le temps est interprétée en terme de déficit de représentation mentale en lien avec les troubles du développement d'une part des fonctions visuo-spatiales, d'autre part des fonctions exécutives. Le retentissement en vie quotidienne avec une fragilité anxieuse majeure impose une priorité dans l'approche thérapeutique. La prise en charge en rééducation tend à guider l'enfant dans une construction de représentations mentales stables et accessibles, en particulier dans le domaine temporel, apportant plus d'autonomie et de sérénité en vie quotidienne ainsi qu'une réceptivité plus grande aux apprentissages scolaires. Devant cette modification du profil cognitif des enfants anciens prématurés, confirmée par les études récentes, l'approche en médecine physique et réadaptation permet d'enrichir l'évaluation neuropsychologique par des observations complémentaires guidant une prise en charge inventive.

DÉFICIT PERÇUS PAR LES PARENTS ET PAR LES THÉRAPEUTES DANS UN ÉCHANTILLON DE 58 ENFANTS DYSPHASIQUES

S. Frioui-Mahmoudi, K. Demet, C. Garrigues, C. Guitton, S. Rondeau, A. Vielh-Benmeridja Institut Régional de Médecine Physique et de Réadaptation - Centre de MPR de l'Enfant de Flavigny sur Moselle - 54 Flavigny sur Moselle

Mots clés : lombalgie, dysphasie, enfants Introduction : La dysphasie est un trouble spécifique du développement du langage oral, caractérisé par des «marqueurs de déviance». L'intelligence non verbale de l'enfant dysphasique est parfaitement préservée. Objectifs : L'objectif de l'étude était de comparer la perception des déficits langagiers par les parents et par les thérapeutes. Parmi les 210 enfants ayant bénéficié d'un bilan orthophonique pour suspicion de trouble spécifique du langage oral, 58 étaient diagnostiqués dysphasiques. Méthodes : Le bilan comportait une évaluation psychométrique et une évaluation orthophonique. Pour chaque enfant, un questionnaire sur la perception des troubles du langage a été rempli par l'accompagnateur de l'enfant. Résultats : Les résultats montraient une sous-évaluation des troubles du langage par l'entourage de l'enfant : les troubles de compréhension du langage oral notamment étaient minimisés. Discussion/Conclusion : La situation de handicap influe sur la perception du déficit, celle-ci étant plus nette en situation de test que dans l'environnement familial de tous les jours. Ces troubles doivent donc être abordés clairement, mais avec précaution par l'équipe multidisciplinaire lors de la restitution du bilan et tout au long de la rééducation. Les auteurs insistent sur l'importance des tests objectifs pour mettre en évidence un trouble du langage.

TROUBLES DES APPRENTISSAGES ET RETARD DIAGNOSTIQUE

S. Lavanant, J-Y. Mahé, A-S. Porcheret Centre de MPR de Pen Bron - 44 La Turballe

Mots clefs : dyslexie, dysphasie, dépistage

REMÉDIATION DE GROUPE DU TROUBLE DES FONCTIONS EXÉCUTIVES CHEZ DES ADOLESCENTS IMC

A. Brisson, neuropsychologue, I. Lebrun, ergothérapeute CRM-IMC Val de Murigny - 51 Reims

Mots clefs : infirmité motrice cérébrale, fonctions exécutives, processus attentionnels, remédiation de groupe Introduction : Nombre d'enfants IMC présentent un trouble des fonctions exécutives (FE) de léger à sévère. Celui-ci semble souvent plus handicapant que le trouble moteur dans la prise d'autonomie de l'enfant. Notre objectif de travail : aider les enfants à augmenter leurs capacités à faire face à des situations nouvelles, à s'adapter au changement, à planifier une action, la mener jusqu'à terme et émettre un contrôle sur leur performance. Matériel et méthode : Un groupe : 5 enfants avec troubles légers à modérés des FE et niveau de conceptualisation limite à normale. Les séances : 1h30 par semaine sur une année scolaire. Les grands axes de la remédiation : explication des troubles aux enfants, prise de conscience de leurs difficultés et compétences (feed-back à chaque séance de travail), gestion mentale. Les activités : choisies en fonction des FE à travailler (jeu de cartes, jeu de l'oie des FE, organisation de sorties, recettes de cuisine, mises en situation concrètes, problèmes d'arithmétique). Résultats : Sur 5 enfants, tous ont montré une progression aux évaluations neuropsychologiques de contrôle au niveau des FE et/ou l'attention, sur le versant cognitif et/ou comportemental. 2 d'entre eux ont pu arrêter la remédiation. Discussion : Dans les progrès constatés, le rôle de la maturation cérébrale est à prendre en compte. De plus, il faut se poser la question du maintien des acquis et de leur généralisation. La méthode choisie présente plusieurs obstacles mais aussi des bénéfices secondaires. En conclusion, la remédiation élaborée semble permettre une amélioration des FE, de l'attention sur un plan cognitif et comportemental. Bibliographie : Azouvi, P., Perrier, D., Van der Linden, M. (1999). La rééducation en neuropsychologie: étude de cas. Marseille : Solal. Ballet, M.C., Guillaume, C. (2005). Tentative de remédiation centrée sur les fonctions exécutives. Actes du colloque « du bilan neuropsychologique aux démarches pédagogiques ». Lyon. Poulat, M., Glissoux, C. (2005). Apport rééducatif du jeu en ergothérapie pour des adolescents infirmes moteurs d'origine cérébrale : perspectives de travail pluridisciplinaire. Expériences en ergothérapie. 18e série (p 68 - 73).

Introduction : Depuis 1999, malgré les moyens mis en oeuvre pour la prise en charge des troubles d'apprentissage chez l'enfant, l'expérience montre qu'il persiste des retards diagnostiques ou une prise en charge inadaptée. Objectifs : Afin de préciser la réalité de cette situation et tenter d'y remédier les auteurs ont procédé à la révision de dossiers d'enfants adressés au centre de Pen Bron pour difficultés d'apprentissage du langage écrit. Matériel et méthode : En 2006, 27 enfants sont venus consulter pour troubles de la lecture et/ou de l'orthographe. Leur exploration a conclu au diagnostic de dyslexie développementale. Les données de l'anamnèse et du bilan cognitif sont comparées à ceux des bilans antérieurs et des suites qui leur ont été données, afin de juger de la pertinence des prises en charges du point de vue dépistage, diagnostic et traitement. Résultats : Les bilans ont permis de retenir l'existence de séquelles d'un retard simple de langage et de parole chez 11 enfants, un trouble du langage oral compatible avec une dysphasie chez 5 autres. 11 enfants ne présentaient pas de trouble du langage oral. 6 enfants sur 16 présentant un trouble du langage oral ne bénéficiaient d'aucune aide au début de l'apprentissage de la lecture. Parmi les 11 autres, seuls 3 ont débuté l'orthophonie en CP en raison de leur incompétence à l'apprentissage de la lecture. Discussion/Conclusion : De façon rétrospective, tous les enfants n'ont pas été dépistés ou correctement soutenus dans leur apprentissage. L'implication des troubles du langage oral dans l'installation de la dyslexie est pourtant bien documentée tout comme l'influence d'un accompagnement tôt engagé tirant profit de la plasticité cérébrale ou le bénéfice d'un apprentissage précoce de la lecture chez le dysphasique. L'utilisation plus systématique en maternelle d'une batterie d'évaluation (1) des capacités et habilités reconnues comme participant aux processus d'apprentissage du langage écrit devrait permettre d'envisager une prévention pédagogique ciblée, l'orientation vers un suivi ou bilan approfondi. 1 M Zorman., C Lequette., G pouget. Dyslexies : intérêt d'un dépistage et d'une prise en charge précoce à l'école, évaluation du BSEDS 5-6. In: Développement cognitif et troubles des apprentissages.

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ÉQUILIBRE ET POSTURE

· Adaptations posturales suivant les caractéristiques des surfaces d'appui J. Richardson, C. Gaudez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 89 · Orthostatisme et conditions visuelles : effet sur la position du centre de pression L. Blancheton, N. Simon, C. Breque, P. Carette, G. Kemoun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 89 · Effets cognitifs et posturaux de la trace d'un épisode émotionnel traumatique G. Kemoun, P. Carette, N. Floirat, E. Watelain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 89 · Perception de la verticale posturale dans la maladie de Parkinson : relation avec la rétropulsion ? I. Benatru, A.S. Gissot, K.A.B. Ravenshorst, J.M. Casillas, M. Giroud, B-R. Bloem, D. Perennou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 89 · Comparaison de la stabilité posturale chez des enfants sains et atteints d'infirmité motrice d'origine cérébrale I. Mora, T. Weissland, M. Priez, A. Aubry, N. Lecoutre, L. Bazin, C. Dugardin, A. Willerval, S. Ahmaidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 90 · Droit devant et verticale : 2 tâches spatiales différentes ? E. Guettard, I.Bonan, A.Yelnik, S.Chokron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 90 · Positionnement scapulaire : évaluation et implications B. Forthomme, J-M. Crielaard, J-L. Croisier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 90 · Médecins et ingénieurs : ensemble contre le mal de dos M. Sbravati, Dr Deparcy, Mlle Sassoon, Mlle Lou, M. Mancel, M. Peretmere, M. Wetzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 90 · Étude de la mobilité et du sens de repositionnement oculo-cervical, en fonction de l'âge et du sexe S. Demaille-Wlodyka, C. Chiquet, S. Poiraudeau, J-F. Lavaste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 91 · Variations diurnes et reproductibilité intra-individuelle d'enregistrements posturographiques A. Chevalier, G. Kemoun, P. Carette, C. Breque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 91 · Aspects psycho-thymique et posturograhique d'une population lombalgique chronique avant reconditionnement à l'effort. P. Carette, G. Kemoun, E. Watelain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 91 · Existe t-il une afférence thymo cognitive participant à la régulation du système postural ? G. Kemoun, P. Carette, E. Watelain, N. Floirat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 91 · Influence de l'ostéopathie sur la force, l'équilibre et la détente chez des volleyeurs V. Wieczorek, J-L. Legrand, J. Baeza, A. Capiod, A. Thévenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 92 · Stabilité posturale cervicale, muscles, et biomécanique P. Portero, Melle J. Lecompte, O. Maïsetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 92 · Camptocormie et déformation rachidienne C. Marty-Poumarat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 92 · Évaluation des capacités de contrôle de la posture bipédique par l'analyse des déplacements du centre de pression - Etude de la fidélité test-retest N. Pinsault, N. Vuillerme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 92 · Modification du contrôle postural chez le sujet hémiplégique après AVC réalisant une double tâche L. Bensoussan, J-M. Viton, M. Schieppati, H. Collado, V. Milhe de Bovis, S. Mesure, A. Delarque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 93 · L'incertitude dans la réalisation de tâches spatiales a-t-elle un rôle dans les perturbations de l'équilibre après AVC ? E. Guettard, I. Bonan, S. Chokron, A. Yelnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 93 · Une analyse du subjectif droit devant chez les patients avec négligence spatiale et syndrome pusher A. Saj, J. Honoré, T. Bernati, M. Rousseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 93 · Analyse biomécanique de l'utilisation de deux modèles de porte-bébés Dr Serafi, Dr Pham, Dr Shindler, Dr Maurice, Pr Thevenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 93

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Équilibre et posture

ADAPTATIONS POSTURALES SUIVANT LES CARACTÉRISTIQUES DES SURFACES D'APPUI

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EFFETS COGNITIFS ET POSTURAUX DE LA TRACE D'UN ÉPISODE ÉMOTIONNEL TRAUMATIQUE

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J. Richardson 1, C. Gaudez 2 - U731, UPMC, La Salpetrière - 75 Paris 2 - Institut National de Recherche et de Sécurité - 54 Vandoeuvre

Mots clefs : posture, mouvement volontaire, friction, APA L'étude des interactions entre la posture et le mouvement volontaire chez le sujet sain permet une meilleure compréhension des troubles musculo-squelettiques et des maladies liées au mouvement volontaire. La réalisation d'une tâche impliquant une activité motrice volontaire est nécessairement influencée par des contraintes externes telles que les forces gravitationnelles et les forces de réactions provenant des surfaces d'appui, ainsi que des contraintes internes telles que les propriétés du corps, la configuration géométrique des segments corporels, les forces résultant de la contraction musculaire et les stratégies de contrôle sensori-moteur. Nous présentons une analyse d'une tache de poussée effectuée en posture assise. Les résultats sur la performance et les activités posturales illustreront l'importance de l'influence de l'aire de contact et de la glissance des surfaces d'appui sur l'adaptation par le système nerveux central de la commande motrice. La relation entre le processus de préparation de la tâche de poussée et les différentes caractéristiques des surfaces d'appui, a également été étudiée dans d'autres paradigmes expérimentaux, en particulier avec un sujet debout, pendant la marche ou pendant le déplacement d'un chariot. Les ajustements posturaux associés à ces différentes tâches ont des caractéristiques communes. L'influence des facteurs de contraintes internes et externes sur les différentes phases de préparation au mouvement et sur les ajustements posturaux anticipateurs sera discutée. Boocock M. G, Haslam R. A., Lemon P., Thorpe S. (2006): Initial force and postural adaptations when pushing and pulling on floor surfaces with good and reduced resistance to slipping' Ergonomics, 49:9, 801 - 821 Gaudez C, Le Bozec S, Richardson J (2005) Effects of initial conditions and performance on anticipatory postural adjustments. Gait and Posture, 21 Supplt 1, S44, 7.5 Le Bozec S, Bouisset S. (2004): Does postural chain mobility influence muscular control in sitting ramp pushes? Exp Brain Research 158:427-37.

G. Kemoun 1,2, P. Carette 1, N. Floirat 1, E. Watelain 3 - Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Poitiers, Poitiers 2 - Laboratoire des Adaptations Physiologiques aux Activités Physiques - EA 3813, Université de Poitiers

Mots clefs : posture, contrôle postural, centre de pression, traumatisme émotionnel, cognition

Introduction : Le système de régulation posturale entraîne classiquement chez des sujets normaux un déplacement antérieur du centre de pression (CP) en conditions yeux fermés (YF) par rapport aux conditions yeux ouverts (YO) [1]. De même, les relations entre les facteurs thymo-cognitifs et les troubles posturaux ont déjà été établis. L'objectif de notre étude est de montrer que les personnes ayant subi un épisode émotionnel traumatique même très ancien ont des modifications posturographiques à type de déplacement de leur CP vers l'arrière en conditions de mesures YF. Méthode : Étude prospective sur 379 patients consécutifs ayant consulté pour algies chroniques de l'appareil locomoteur. Tous ont bénéficié d'un enregistrement sur plateforme de force puis d'un entretien semidirigé, destiné à percevoir le passé psycho-affectif du patient et en particulier l'existence d'un épisode émotionnel traumatique, par un praticien non informé des résultats posturographiques. Résultats : 271 sujets voient leur CP projeté en avant les yeux fermés et aucun n'évoque d'épisode émotionnel traumatique. 108 sujets voient leur CP projeté en arrière les YF et on retrouve chez 100 d'entre eux la trace d'un épisode émotionnel traumatique souvent ancien. Le test du chi" est significatif (p<0.001). Discussion/Conclusion : Les sujets affectés par la persistance de la trace inconsciente d'un épisode émotionnel voient leur CP repoussé en arrière en conditions YF par rapport au positionnement de ce même CP en conditions YO. Ce comportement postural peut être rapproché d'un évitement phobique. La suppression de l'information visuelle en condition YF va favoriser les voies vestibulaires dont on connaît les interconnexions avec le système limbique et l'amygdale donc avec les informations thymo-cognitives [2]. Ce signe posturographique semble pouvoir indiquer l'action nociceptive de la trace d'un épisode émotionnel traumatique non résolu et la nécessité de le détecter et de le traiter. 1- Tarantola J et al. Human stance stability improves with the repetition of the task: effect of foot position and visual condition. Neurosci Lett. 1997, 228:75-8. 2- Perna G et al. Panic disorder: the role of the balance system. Journal of Psychiatric Research. 2001,35: 279-286.

ORTHOSTATISME ET CONDITIONS VISUELLES : EFFET SUR LA POSITION DU CENTRE DE PRESSION

L. Blancheton , N. Simon , C. Breque , P. Carette , G. Kemoun 1 - Laboratoire de Mécanique des Solides, UMR CNRS 6610 - Université de Poitiers 2 - Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Poitiers 3 - Laboratoire des Adaptations Physiologiques aux Activités Physiques - EA 3813, Université de Poitiers

1 1 1 2 2,3

PERCEPTION DE LA VERTICALE POSTURALE DANS LA MALADIE DE PARKINSON : RELATION AVEC LA RÉTROPULSION ?

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I. Benatru 1, A-S. Gissot 1, K.A.B. Ravenshorst 2, J-M. Casillas 1, M. Giroud 1, B.R. Bloem 2, D. Perennou 1 - CHU, Dijon 21 2 - CHU, Nijmegen, the Netherlands

Mots clefs : maladie de Parkinson, rétropulsion, verticale posturale

Le déséquilibre postérieur spontané ou provoqué (rétropulsion) est une des caractéristiques de l'instabilité posturale des patients atteints de maladie de Parkinson. Sa physiopathologie est mal comprise ce qui rend difficile une prise en charge adaptée, notamment en rééducation. Récemment, un lien a été établi chez les personnes âgées entre le déséquilibre postérieur spontané et une perception posturale anormale de la verticale, inclinée vers l'arrière (Manckoundia et al 2007). Ce résultat suggère que ces sujets alignent leur tronc sur un référentiel erroné de la verticale, source de rétropulsion. Le but de notre étude est de tester chez les patients parkinsoniens, la relation entre la rétropulsion et la verticale posturale (VP). Dix-sept patients parkinsoniens âgés en moyenne de 71 ans et ayant une durée moyenne d'évolution de leur maladie de 7 ans, et 32 sujets contrôles appariés pour l'âge et le genre ont été inclus. Les patients parkinsoniens étaient testés en phase ON. La VP était mesurée dans le plan sagittal selon une procédure déjà utilisée (Manckoundia et al 2007) : mesure de l'orientation du corps pour laquelle un sujet dans le noir se perçoit vertical. Dix essais randomisés étaient réalisés : 5 vers l'avant et 5 vers l'arrière. Aucun feedback n'était donné aux sujets. Le nombre de chutes au cours des 12 derniers mois, ainsi que la sévérité de rétropulsion mesurée par le test de l'attraction inattendue (Visser et al 2003) étaient recueillis. Les résultats montrent que la perception posturale de la verticale est erronée chez les patients parkinsoniens, beaucoup plus inclinée vers l'arrière que chez les contrôles (-4.75° ±1.89° vs -1.10° ±1.46°, p<0,001), et est étroitement corrélée avec le score de rétropulsion (r=-0,761, p<0,001). Cette étude suggère que la rétropulsion des patients parkinsoniens est liée à une erreur dans la perception posturale de la verticale ce qui attesterait du rôle des ganglions de la base dans la graviception. Ceci pourrait avoir des implications cliniques pour le traitement (dont la rééducation) de l'instabilité posturale dans la maladie de Parkinson. Manckoundia P, Mourey F, Pfitzenmeyer P et al. Clin Neurophysiol. 2007; 118: 786-93. Visser M, Marinus J, Bloem BR et al. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84:1669-74.

Mots clefs : posture, centre de pression, conditions visuelles, proprioception Introduction : De nombreuses études sur le contrôle postural utilisent les techniques posturographiques. Si les caractéristiques posturales ont été étudiées dans plusieurs domaines pathologiques, paradoxalement il existe peu voire pas d'études établissant des repères normatifs en ce qui concerne les caractéristiques posturographiques du sujet adulte sain [1]. En particulier, il existe un postulat indiquant que, chez le sujet normal, le centre de pression (CP) a tendance à se déplacer vers l'avant en conditions yeux fermés (YF) par rapport aux conditions yeux ouverts (YO). L'objectif de notre étude est de vérifier ce postulat. Matériels et méthodes : 60 volontaires sains adultes (30 hommes, 30 femmes ; âgées entre 20 et 40 ans) sans antécédents particuliers, exempts de toute pathologie et de tout traitement, ont bénéficié d'un enregistrement posturographique sur plate forme de force. Tous les sujets ont été enregistrés dans les mêmes conditions expérimentales, debout pieds nus, en condition YO et YF pendant une durée de 51.2 secondes. Résultats : On observe un déplacement du CP vers l'avant entre la condition YO et YF chez 75% des femmes et 60% des hommes. Celui-ci est plus important chez la femme (6,5+4 cm) que chez l'homme (4,4 +4 cm). Discussion/Conclusion : Lorsque l'information visuelle est indisponible, l'équilibre postural statique est principalement assuré par les afférences proprioceptives [2]. Celles-ci sont alimentées en particulier par les organes tendineux de Golgi situés dans la loge postérieure de la jambe. Il est donc vraisemblable que le shift antérieur en condition YF soit destiné à mettre en tension ces capteurs et à augmenter ainsi leur sensibilité de détection. Cependant certaines situations particulières qu'il reste à préciser (traumatismes en particulier) peuvent modifier le fonctionnement de la boucle sensori-motrice et l'activer de façon systématique ce qui expliquerait le shift antérieur. 1- Tarantola J et al. Human stance stability improves with the repetition of the task: effect of foot position and visual condition. Neurosci Lett. 1997, 228:75-8. 2- Vaugoyeau M et al. Impaired vertical postural control and proprioceptive integration deficits in Parkinson's disease. Neuroscience. 2007 Mar 14; [Epub ahead of print]

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Équilibre et posture

COMPARAISON DE LA STABILITÉ POSTURALE CHEZ DES ENFANTS SAINS ET ATTEINTS D'INFIRMITÉ MOTRICE D'ORIGINE CÉRÉBRALE

I. Mora 1, T. Weissland 1, M. Priez 2, A. Aubry 2, N. Lecoutre 2, L. Bazin 3, C. Dugardin 3, A. Willerval 3, S. Ahmaidi 1 1 - EA 3300 « APS et Conduites Motrices : Adaptations - Réadaptation », Faculté des Sciences du Sport, Université de Picardie Jules Verne - 80 Amiens 2 - Institut d'Education Motrice Saint-Exupéry - 80 Amiens 3 - STAPS, Université de Picardie Jules Verne - 80 Amiens

Introduction : La capacité de maintien postural reflète la qualité de nombreuses activités comme la marche, dont la déficience caractérise les Infirmes Moteurs d'Origine Cérébrale (IMOC) [1]. Pourtant, son évaluation n'est pas une routine clinique et les études amènent des résultats variables selon le type et le degré de l'atteinte cérébrale. Objectif : Comparativement à une population témoin, ce travail visait à vérifier les déficits posturaux chez des enfants IMOC. Méthode : Nous avons évalué la posture bipodale en conditions yeux ouverts (YO) et yeux fermés (YF) pendant 25,6 s à partir des déplacements du centre de pression (dCP) dans les plans sagittal (Y) et frontal (X), mesurés avec une plateforme SATEL. Onze enfants sains (groupe contrôle, G-C, 13,7±2,29 ans) ont été appariés en âge à 10 enfants IMOC n'ayant pas besoin d'assistance ni d'aide technique pour maintenir leur posture debout (G-IMOC). Résultats : En condition YO, la surface (831,42±441,39 vs. 299,65 ± 202,35mm2, P=0,004) et la vitesse moyenne (16,20±6,01 vs. 10,86±3,92mm/s, P=0,03) des dCP sont supérieures pour G-IMOC. La longueur des dCP en X n'est pas différente entre G-C et G-IMOC mais en Y, elle est supérieure pour G-IMOC (296,24±122,54 vs. 197,03±52,35mm, P=0,035). La décomposition fréquentielle des dCP fournit des énergies spectrales (En) en X et Y, reflétant différents déficits du contrôle postural. EnX et EnY sont supérieures (P<0,012) pour G-IMOC, notamment dans les fréquences 0,1-0,8Hz en X et Y. En condition YF, des différences similaires à YO entre G-C et G-IMOC sont constatées. Alors que pour G-C, la fermeture des yeux n'a pas d'effet, on observe pour G-IMOC des augmentations significatives des dCP en direction sagittale. Discussion : Des difficultés de maintien postural liées à des déficits vestibulo-cérébelleux ont été démontrées chez les enfants IMOC qui présentent aussi une dépendance du contrôle postural par rapport aux informations visuelles accentuée. Conclusion : Les difficultés posturales des IMOC pourraient provenir de facteurs biomécaniques (positionnement sagittal du centre de pression) [2] et faire l'objet d'un travail spécifique de rééducation. [1] Berger W. et al. (1984). Human Neurobiology, 3:163-170 [2] Burtner P.A. et al. (1998). Gait and Posture, 8:163-174

POSITIONNEMENT SCAPULAIRE : ÉVALUATION ET IMPLICATIONS

B. Forthomme, J-M. Crielaard, J-L. Croisier Service de Médecine Physique et Kinésithérapie, CHU et Université de Liège, Belgique

Mots clefs : scapula, morphostatisme, évaluation, isocinétisme Introduction : L'étude biomécanique du complexe articulaire de l'épaule et des facteurs étio-pathogéniques confirme le rôle essentiel de la scapula [1,2]. La scapula assure, par ses déplacements coordonnés, la fonction « concavité - compression » optimale de la tête de l'humérus dans la cavité glénoïdale ; de plus, les sonnettes médiales et latérale lors du geste maintiennent un espace acromio-huméral satisfaisant prévenant le conflit sous-coraco-acromial [2]. Objectifs : Notre étude consiste à préciser les relations entre positionnement scapulaire et performances musculaires. Matériel et méthodes : 10 patients masculins sédentaires non pathologiques (23.5 +/- 2.6 ans ; 67.3 +/- 6.2 kg) et 10 sportifs sains utilisant particulièrement les membres supérieurs ont participé à ce travail préliminaire. Chaque sujet a réalisé une évaluation morphostatique et une mesure des performances musculaire isocinétiques (Biodex 3) des muscles stabilisateurs de la scapula (antéet rétroprojecteurs en chaîne cinétique fermée). Résultats - Discussion : A partir des profils morphostatique et musculaire établis, nous avons recherché des corrélations éventuelles entre les différentes mesures. Une variation de la position statique de la scapula semble plus liée à une modification de l'équilibre musculaire agonistes/antagonistes qu'à la force maximale développée par un groupe musculaire isolé. Ces observations complètent la description par Burkhart et al. [3] d'une asymétrie scapulaire positionnelle (« dyskinésie ») chez l'athlète pathologique. Conclusion : La normalisation de l'équilibre de force entre muscles agonistes et antagonistes pourrait représenter un objectif pertinent afin d'améliorer le positionnement scapulaire. Bibliographie : [1] Forthomme et al. J Traumatol Sport, 23, 193-202, 2006. [2] Kibler. Am J Sports Med 26, 325-6, 1998. [3] Burkhart et al. Clin Sports Med 19, 125-58, 2000.

MÉDECINS ET INGÉNIEURS : ENSEMBLE CONTRE LE MAL DE DOS.

M. Sbravati 1, Dr Deparcy 2, Mlle Sassoon 1, Mlle Lou 1, M. Mancel 1, M. Peretmere 1, M. Wetzel 1 - élève ingénieur à l'école Centrale de Lille - 59 Villeneuve d'Ascq 2 - Médecin rééducateur, CHR - 59 Dron

Mots clefs : maux de dos, activité respiratoire, activité musculaire, muscles spinaux, muscles obliques, capteur goniométrique, électrodes, ceinture. C'est un fait de société, aujourd'hui 80% des français souffrent de mal de dos du à une mauvaise posture. Ce phénomène comporte non seulement une dimension humaine mais aussi économique car les soins occasionnés ont un coût énorme. Le pari de permettre une rééducation plus efficace et plus rapide a été relevé par une équipe de 6 élèves ingénieurs de l'école Centrale de Lille en partenariat avec le Dr Deparcy, médecin rééducateur au CHR de DRON. Le Dr Deparcy a développé durant plusieurs années une méthode de rééducation particulière et efficace qui est basée sur le principe que le mal de dos provient d'une surcontraction prolongée des muscles spinaux, responsables de la posture, dans une mauvaise position. Pour traiter le patient le Dr Deparcy agit sur les muscles de la ceinture abdominale et spinaux. Le but est que les muscles spinaux ne soient pas contractés en permanence mais suivent un cycle de contraction basé sur celui de la respiration. Ainsi, le Dr Deparcy permet au patient de retrouver une posture normale. Afin de développer cette méthode et de la rendre plus précise le projet BIOCAPS va apporter les preuves scientifiques nécessaires. Nous avons conçu une ceinture adaptable sur laquelle sont placés un capteur goniométrique qui permet de relever le cycle respiratoire et 4 électrodes qui vont mesurer l'activité électrique des muscles spinaux et des muscles obliques. Ces signaux sont récupérés sur un ElectroMyoGraphe et traités sur ordinateur. Le médecin est alors en mesure de visionner l'activité des muscles et de les comparer entre les séances de rééducation. Nous avons pu comparer les courbes obtenues avant et après rééducation, les muscles spinaux qui avant étaient bloqués se sont débloqués, ce déblocage étant rapidement suivi d'une diminution de la douleur dans le dos. Notre ceinture permet donc de cibler rapidement et avec précision le mal, ainsi la rééducation est donc accélérée et améliorée grâce à l'application précise de la méthode du Dr Deparcy. La ceinture BIOCAPS permet ainsi un suivi du patient et d'ouvrir une nouvelle voie vers une rééducation plus efficace. Anatomie humaine, H.Rouvière, Tome II. www.biometricsltd.com www.med.uottawa.ca

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DROIT DEVANT ET VERTICALE : 2 TÂCHES SPATIALES DIFFÉRENTES ?

E. Guettard 1, I.Bonan 1, A.Yelnik 1, S.Chokron 2 1 - Service de MPR Hôpital Fernand Widal- Paris 2 - Equipe de recherche technologique n°1062 TREAT vision UMR 5105 CNRS Fondation Rothschild

Mots clefs : négligence, droit devant, verticale, organisation spatiale Introduction : L'hémisphère droit a un rôle prépondérant dans la cognition spatiale. Après lésion pariétale droite, les patients peuvent présenter une négligence spatiale unilatérale gauche. Chez les patients négligents, il existe actuellement une controverse sur la présence d'une déviation ipsilésionnelle systématique du droit devant (Chokron, 2003 ; Karnath et al, 1991) et la mesure de la verticale subjective de ces patients semble également soumise à une grande variabilité (Yelnik, 2002). Objectif : Déterminer les relations entre ces 2 tâches spatiales chez des patients cérébrolésés droits. Méthode : 41 patients cérébrolésés droits âgés de 55 ans (+/- 14,6), ont été inclus à un délai médian de 7 mois après l'AVC. Le droit devant et la verticale étaient mesurés en modalité visuelle active puis haptique, tête et tronc maintenus dans une orthèse. La moyenne algébrique (biais directionnel), la moyenne absolue (amplitude de la déviation) et l'écart-type (variabilité) des 16 essais étaient calculés. Résultats : Le biais directionnel et l'amplitude de la déviation dans l'une des tâches n'étaient pas liés au biais (rho = -0,67 ; z = -0,60 ; p = 0,55) ni à l'amplitude dans l'autre tâche (rho = 0,15 ; z = 1,33 ; p = 0,18). En revanche, plus la détermination du droit devant était variable, plus la détermination de la verticale était variable (rho = 0,31 ; z =2,74 ; p < 0,01*). Discussion/Conclusion : Les lésions hémisphériques droites sont associées à la perturbation des 2 tâches spatiales (droit devant et verticale). Ces perturbations ne sont pas liées, ce qui laisse supposer qu'elles mettent en jeu des circuits neuronaux au moins partiellement distincts. La variabilité des réponses est majorée dans les 2 tâches, et ce, de manière comparable. Chokron S, Right Parietal lesions, egocentric frame of reference and left unilateral spatial neglect. NeuroImage, 2003, 20, 75-81 Yelnik AP, Lebreton FO, Bonan IV, Colle FM, Meurin FA, Guichard JP, Vicault E. Perception of verticality after recent cerebral hemispheric stroke. Stroke. 2002 sept;33(9):224-53.

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Équilibre et posture

ÉTUDE DE LA MOBILITÉ ET DU SENS DE REPOSITIONNEMENT OCULO-CERVICAL, EN FONCTION DE L'ÂGE ET DU SEXE

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ASPECTS PSYCHO-THYMIQUE ET POSTUROGRAHIQUE D'UNE POPULATION LOMBALGIQUE CHRONIQUE AVANT RECONDITIONNEMENT À L'EFFORT

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S. Demaille-Wlodyka 1, Ch. Chiquet 2, S. Poiraudeau 2, J-F. Lavaste 2 - Service de rééducation, Hôpital Saint Philibert - 59 Lomme 2 - Cabinet d'ostéopathie, service de rééducation, Hôpital Cochin, ENSAM, CNRS UMR 8005 - 75 Paris

Mots clefs : posture, repositionnement oculo cervical, évaluation tridimensionnelle, rachis cervical

P. Carette 1, G. Kemoun 1,2, E. Watelain 3 - Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Poitiers, Poitiers 2 - Laboratoire des Adaptations Physiologiques aux Activités Physiques - EA 3813, Université de Poitiers 3 - Laboratoire d'Automatique de Mécanique et d'informatique Industrielles et Humaines - UMR CNRS 8530, Université de Valenciennes

Mots clefs : lombalgie chronique, posture, profil psychocomportemental

Introduction : L'évaluation du rachis cervical comprend la mobilité, la capacité de repositionnement en position neutre et la force musculaire. La proprioception cervicale est peu étudiée, et les données concernant le repositionnement en fonction du sexe et de l'âge sont peu nombreuses et peu concordantes. Ceci explique en partie la disparité des amplitudes cervicales retrouvées dans la littérature. Objectif : réaliser une base de données concernant la mobilité cervicale et la capacité de repositionnement de sujets asymptomatiques dans les 3 dimensions grâce à un appareil à ultra-sons, le Zébris®. Ces données serviront de références pour la mobilité et la proprioception cervicale. Méthodologie : étude expérimentale, prospective. Les mesures en 3D sont faites par le Zébris, après étalonnage de la verticale et de points anatomiques pour chaque sujet. Par groupe d'âge et de sexe, évaluation des amplitudes cervicales actives (flexion, extension, rotations droite et gauche, inclinaisons droite et gauche) sur des sujets asymptomatiques. Puis définition de leur position neutre et capacité d'y revenir après 10 rotations droites et 10 rotations gauches (protocole de Revel). Résultats : 232 sujets sains ont été divisés en 6 groupes d'âges (15-24 ; 25-34 ; 35-44 ; 45-54 ; 55-64 ; et > 65 ans). Les amplitudes sont discriminantes en fonction de l'âge par ANOVA (F= 27,8 dans le plan sagittal, F=12,1 dans le plan frontal et F=19,7 dans le plan axial, p<0,0001 pour tous), mais ni le sexe ni l'âge n'affecte la capacité de repositionnement (F=0,615, p=0,688 à Gauche ; F=0,808, p=0,545 à droite). Les amplitudes maximales sont observées dans la rotation droite. Discussion/Conclusion : nous fournissons une base de données pour les amplitudes cervicales et la capacité de repositionnement, en fonction du sexe et de l'âge, pour des sujets sains. Ces données pourront être utilisées pour des comparaisons avec des sujets ayant une atteinte du rachis cervical (spondylarthropathies). Bibliographie : Walmsley RP,et al. The effect of initial head position on active cervical axial rotation rang of motion in two age populations. Spine 1996 ; 21(21) : 2435-42. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M. Cervicocephalic kinesthetic sensibility in patients with cervical pain. Arch Phys Med Rehabil 1991

Introduction : L'évaluation de la composante psychocomportementale des patients lombalgiques chroniques est intéressante pour permettre d'ajuster les traitements et les stratégies thérapeutiques [1]. L'évaluation posturale recueillie grâce aux enregistrements posturographiques permet d'objectiver les perturbations de la position stable debout [2]. On peut donc s'interroger sur l'existence de profils psychocomportementaux et posturaux particuliers chez les patients lombalgiques chroniques. Matériels et méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective sur 57 lombalgiques chroniques évalués dans le cadre d'un programme de reconditionnement à l'effort. Après un examen médical complet en vu de leur admission, un examen postural (Yeux Ouverts (YO)/Yeux Fermés (YF), pied nus sur Plate-Forme de Force Statique a été réalisé à J0 ainsi qu'une évaluation psychométrique au moyen d'échelles validées. Résultats : Les profils psychocomportementaux apparaissent perturbés. Le paramètre stabilométrique de surface YO partage le même contenu informationnel que l'ensemble des autres paramètres étudiés à l'exception du Xm et du Ym. La surface est fortement corrélée aux paramètres psychométriques (hypocondrie, dépression, hystérie, psychasthénie, schizophrénie, manie). Ce paramètre est sensible mais peu spécifique ; Xm est corrélé négativement et spécifiquement à la psychopathie et Ym positivement à la dépression. D'autres tendances apparaissent également, comme la relation entre vitesse ou longueur du trajet du centre de pression et le stress. Discussion/Conclusion : Une telle approche psychocomportementale et posturographique du lombalgique doit permettre de mieux identifier les relations entre le fonctionnement psychologique et les dérèglements posturaux de cette population. En effet, la prise en compte du retentissement tonique postural peut présenter une piste thérapeutique tant d'un point de vue physique que psychologique chez le patient lombalgique chronique. [1] Genet F et al. Evaluation psychocomportementale dans la lombalgie chronique, Ann Réadapt Méd Phys. 2006, 49 : 226-233. [2] During J et al. Towards standards for posture. Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic conditions. Spine. 1985, 10 : 83-7.

VARIATIONS DIURNES ET REPRODUCTIBILITÉ INTRA-INDIVIDUELLE D'ENREGISTREMENTS POSTUROGRAPHIQUES

A. Chevalier 1,2, G. Kemoun 1,2, P. Carette 1, C. Breque 3 1 - Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Poitiers, Poitiers 2 - Laboratoire des Adaptations Physiologiques aux Activités Physiques - EA 3813, Université de Poitiers 3 - Laboratoire de Mécanique des Solides, UMR CNRS 6610 - Université de Poitiers

Mots clefs : posture, reproductibilité intra-individuelle, variation diurne Introduction : Les enregistrements sur plate forme de force sont largement utilisés pour l'évaluation de la posture. Cependant il existe peu de données sur les variations de la posture chez un même sujet au cours de la journée et d'un jour à l'autre [1, 2]. Objectif : Évaluer la reproductibilité dans le temps des enregistrements posturographiques d'une population saine et préciser à partir de quel pourcentage de variation de la variable principale (surface d'oscillation du centre de pression) on peut estimer que la différence est due à un facteur extérieur et non pas à la variabilité « physiologique ». Puis dans un deuxième temps, évaluer les variations de la posture au cours de la journée. Matériel et méthode : Plusieurs séries d'enregistrements sur plate-forme de forces ont été réalisées sur 62 sujets (33 femmes, 29 hommes) âgées de 34+/-10 ans, sur une période de 3 jours consécutifs à 3 moments de la journée. Les variations de la stabilité posturale étaient évaluées à l'aide de la surface d'oscillation du centre de pression. Résultats : Les variations moyennes des résultats entre les différents jours et les différents moments de la journée allaient de 1 à 8.5% et de 1 à 15% respectivement. La droite de régression linéaire sur l'ensemble des données fait apparaître une pente négative avec R2=0.45 Discussion/Conclusion : Si on tient compte uniquement des valeurs brutes, la reproductibilité des enregistrements d'un jour à l'autre apparaît médiocre, liée aux variations physiologiques mais aussi par effet d'apprentissage. Il existe par ailleurs des variations diurnes du contrôle postural en rapport avec les biorythmes. Il semble donc indispensable dans les études futures de ne pas imputer des modifications posturales à un facteur quelconque simplement en tenant compte de différences statistiquement significatives entre les enregistrements chez un même sujet mais en exigeant un seuil de différence supérieur à 10%. 1- Uimonen S et al. Posturographic recordings: inter and intra-personal variations in a normal population. J Audiological Med, 1994; 3: 79-86 2- Hattori, K et al. Diurnal variability and reliability of postural sway assessment. In M. Woollacott and F. Horak (Eds.), Posture and Gait: Control Mechanisms, 1992, pp. 259-262

EXISTE T-IL UNE AFFÉRENCE THYMO COGNITIVE PARTICIPANT À LA RÉGULATION DU SYSTÈME POSTURAL ?

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G. Kemoun 1,2, P. Carette 1, E. Watelain 3, N. Floirat 1 - Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU de Poitiers, Poitiers 2 - Laboratoire des Adaptations Physiologiques aux Activités Physiques - EA 3813, Université de Poitiers 3 - Laboratoire d'Automatique de Mécanique et d'informatique Industrielles et Humaines - UMR CNRS 8530, Université de Valenciennes

Mots clefs : posture, contrôle postural, équilibre, trouble obsessionnel et compulsif, cognition

Objectif : Montrer que les informations émotionnelles et cognitives agissent sur le système de l'équilibre postural au même titre que les autres afférences connues (vision, vestibule, proprioception). Méthode : Étude cas-témoins sur 90 sujets consultants pour des algies banales de l'appareil locomoteur. Un groupe est constitué de 45 sujets atteints de troubles obsessionnels et compulsifs (TOC) selon l'échelle de Yale-Brown, l'autre groupe est le groupe témoin. Tous les sujets bénéficient d'un enregistrement de leur posture orthostatique sur plate forme de force les yeux ouverts et les yeux fermés. Résultats : Les 2 groupes apparaissent très différents en ce qui concerne les données posturales. Les patients TOC ont une surface et une vitesse d'oscillation considérablement diminuées, que ce soit les yeux ouverts ou les yeux fermés. Nous observons le même phénomène pour la longueur du trajet du centre de pression. Discussion/Conclusion : Ces résultats sont cohérents avec d'autres études établissant le lien entre équilibre postural et statut psychologique [1]. Des études morphologiques récentes vont également dans le sens de l'existence de réseaux neuronaux communs à la régulation posturale et au fonctionnement cognitif et émotionnel [2]. On devrait donc tenir compte de ces interactions dans l'interprétation des symptômes. Par ailleurs, ce lien réciproque peut représenter une piste thérapeutique. 1- Balaban CD, Thayer JF (2001). Neurological bases for balance-anxiety links. J Anxiety Disord. 15:53-79. 2- Atmaca M, Yildirim H, Ozdemir H, Tezcan E, Poyraz AK (2007). Volumetric MRI study of key brain regions implicated in obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 31:46-52

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Équilibre et posture

INFLUENCE DE L'OSTÉOPATHIE SUR LA FORCE, L'ÉQUILIBRE ET LA DÉTENTE CHEZ DES VOLLEYEURS

V. Wieczorek , J-L. Legrand , J. Baeza , A. Capiod , A. Thévenon 1 - Hôpital Swynghedauw CHRU Lille, Nord 2 - Polyclinique de Riaumont, Liévin, Pas-de-Calais 3 - Hôpital Swynghedauw CHRU Lille, Nord

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CAMPTOCORMIE ET DÉFORMATION RACHIDIENNE

C. Marty-Poumarat 1, A. Tougeron-François 1,2, M-C. Durand 3, T. Maisonobe 4 1 - service MPR Pr Azouvi, hôpital R. Poincaré - 92 Garches 2 - neurologue en libéral à Poissy 3 - service d'électrophysiologie et d'explorations fonctionnelles, hôpital Raymond Poincaré - 92 Garches 4 - fédération de Neurophysiologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpétrière - 75 Paris

Mots clefs : camptocormie, scoliose, cyphose lombaire dégénérative, chirurgie rachis Introduction : Les principales étiologies de la camptocormie en neurologie sont les syndromes extrapyramidaux, la SLA, la myasthénie, les myopathies « axiales ». Certains auteurs ont noté l'association fréquente camptocormie et scoliose dans la maladie de Parkinson. Méthode : L'étude est rétrospective. 32 patients (10 hommes et 22 femmes) d'âge moyen de 71 ans (49 à 84 ans) ont été vus conjointement par un rhumatologue spécialisé dans les déformations du rachis et par un neurologue. Chaque patient a eu 4 radiographies (30x90) face et profil debout et couché. Chaque patient a eu des dosages : CPK, calcémie, phosphorémie, Vitamine D, TSH , et PTH pour certains. Un EMG a été fait en cas d'élévation des CPK à 2 dosages et en cas d'examen neurologique en faveur d'une cause neuromusculaire. Résultats : Les causes retrouvées sont : - 12 syndromes extrapyramidaux dont 10 Parkinson. 8 ont une affection rachidienne dégénérative sévère : 5 scolioses dégénératives (SD), 3 cyphoses lombaires dégénératives CLD et 4 autres ont eu une chirurgie du rachis lombaire. Une camptocormie est apparue au décours immédiat d'une arthodèse lombosacrée. - 3 myopathies diagnostiquées devant la camptocormie : 2 FSH et 1 dystrophie musculaire (1 seule a une CLD) et 3 myopathies d'étiologie non déterminée, dont 2 avec SD. - 2 myasthénies associées à une SD. - 1 ostéoarthropathie nerveuse - 11 causes indéterminées, dont 3 avec neuropathie périphérique, 2 amaigrissements sévères, 1 séquelle d'AVC. 10 ont un rachis lombaire cyphotique : 5 CLD, 4 SD et 1 ostéoporose. Conclusion : Une CLD, une SD, une arthrodèse lombaire ne respectant pas les règles entraînent un déséquilibre sagittal du rachis par perte de la lordose lombaire et de la pente sacré. 28 camptocormies sur 32 sont associées à une des ces situations pathologiques. Notre hypothèse est que la camptocormie est due dans la plupart des cas à une décompensation d'un trouble de la statique par un autre facteur : neurologique le plus souvent, amaigrissement brutal et sévère et autre ? La prévention passe par un diagnostic et un traitement précoces d'un trouble de la statique du rachis. Nous mettons en place une étude prospective et nous proposons un protocole standardisé.

Mots clefs : ostéopathie, volley-ball, isocinétisme, posturologie, détente Introduction : L'ostéopathie et l'étude posturale des athlètes sont des méthodes thérapeutiques actuellement quasiment indispensables pour la pratique de la médecine du sport. Objectif : Les manipulations ostéopathiques associées à un examen postural modifient-elles la force isocinétique des membres inférieurs et de l'épaule dominante et ont-elles une influence sur certains paramètres de la posturologie et de la détente ? Méthodes : Notre étude a porté chez 20 volleyeurs (ses) en activité de niveau national et régional. Nous avons effectué un examen isocinétique concentrique des membres inférieurs de manière bilatérale et des rotateurs de l'épaule dominante à 60, 180 et 240°/sec avec évaluation des MFM (N.m) et des ratios Qc/IJc et RIc/REc (Cybex 6000). Ceci était complété par un examen de posturologie statique yeux ouverts puis yeux fermés et d'une évaluation de la détente en squat jump et count mouvement jump par l'intermédiaire du tapis de Bosco. Résultats : L'examen clinique a permis d'objectiver dans notre population de volleyeur une fréquence élevée de DIM, de pathologie de la 1ère côte et de l'articulation sacro-iliaque qui touchent respectivement 65%, 65% et 90% de la population étudiée. Par la comparaison des tests avant et après traitement manipulatif, nous n'avons pas mis en évidence de différence significative entre la force isocinétique des quadriceps et des ischio jambier en concentriques, de l'épaule dominante par le test des rotateurs en concentriques et de la détente. L'examen de posturologie statique met en évidence une différence significative du rapport longueur/surface yeux ouverts (p=0,0188). Discussion/Conclusion : L'appréciation de la force isocinétique en concentrique au niveau des genoux et des rotateurs de l'épaule dominante ne semble pas être modifiée après une prise en charge ostéopathique. Par contre, la diminution du rapport longueur sur surface correspond à une diminution de la quantité d'énergie dépensée par un individu pour contrôler son équilibre orthostatique. Ce gain peut-il influencer la performance d'un volleyeur ?

STABILITÉ POSTURALE CERVICALE, MUSCLES, ET BIOMÉCANIQUE

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P. Portero 1, J. Lecompte 2, O. Maïsetti 1 - INSERM UMR 731/UPMC, Hôpital Rothschild, Paris 2 - IMASSA, Brétigny sur Orge

Mots clefs : stabilité posturale cervicale, muscles, biomécanique Les traumatismes cervicaux générés par accélération et décélération libres de la tête induisent à plus ou moins long terme des séquelles fonctionnelles et douloureuses. L'amélioration de la posture du segment tête-cou pourrait réduire les lésions cervicales en diminuant l'accélération principale lors de l'application d'une force. Plusieurs facteurs influenceraient la stabilisation dynamique des articulations comme la commande neuromusculaire de muscles particuliers (e.g. trapezius et sternocleidomastoideus) agissant pour absorber l'énergie. L'augmentation de la force, de la masse et/ou de la raideur des muscles du cou pourraient également contribuer à la stabilité posturale du segment tête-cou. Certaines méthodes expérimentales appliquées au rachis cervical permettent d'évaluer la raideur musculo-tendineuse dans des conditions actives et passives. Les réponses neuromusculaires et biomécaniques, en terme de raideur, consécutives à une perturbation externe de faible intensité du segment tête-cou soulignent le lien potentiel entre la stabilité posturale et les caractéristiques morphologiques du complexe tête-cou. L'exploration du rachis cervical doit être complétée par l'estimation de la réponse neuromusculaire, de l'architecture et du volume musculaire permettant alors de mieux cerner les mécanismes responsables de la raideur musculo-tendineuse observée. Les effets de programmes de renforcement sur l'augmentation de la force, du périmètre et de la surface de section transversale des muscles cervicaux ont été démontrés. L'augmentation de la masse des muscles cervicaux serait un facteur d'amélioration de la stabilité posturale du segment tête-cou, pouvant prévenir les lésions cervicales ou en réduire l'importance. Cependant aucune des précédentes études n'a examiné l'influence de l'augmentation de force et de volume musculaires sur la stabilisation dynamique et la raideur du segment tête-cou. Par ailleurs, il semblerait que la stabilité articulaire puisse être améliorée par des sollicitations neuromusculaires spécifiques (e.g. cycles étirement-détente). Il apparaît donc incontournable d'examiner les effets de différents protocoles d'entraînement de la force sur l'amélioration éventuelle de la stabilité posturale du segment tête-cou.

ÉVALUATION DES CAPACITÉS DE CONTRÔLE DE LA POSTURE BIPÉDIQUE PAR L'ANALYSE DES DÉPLACEMENTS DU CENTRE DE PRESSION - ÉTUDE DE LA FIDÉLITÉ TEST-RETEST.

N. Pinsault, N. Vuillerme Laboratoire des Techniques de l'Ingénierie Médicale et de la Complexité - Informatique Mathématiques et Applications - Grenoble (TIMC-IMAG) UMR UJF CNRS 5525, Faculté de Médecine de Grenoble 38 La Tronche

Mots clefs : fidèlité test-retest, évaluation, contrôle de la posture Introduction : L'évaluation de la capacité de contrôle de la posture bipédique réalisée par l'analyse des déplacements du centre de pressions (CP) est aujourd'hui répandue et trouve son application dans divers domaines tels que la rééducation, l'ergonomie ou l'appareillage. Cependant, alors que la fidélité test-retest d'une mesure, qui traduit sa stabilité et sa reproductibilité dans le temps, constitue un pré requis fondamental à son utilisation et son interprétation, peu d'études, à notre connaissance, ont établi la fidélité test-retest des mesures de capacités de contrôle postural bipédique. Objectif : Le but de notre étude était de déterminer la fidélité test-retest de différentes variables spatio-temporelles du CP selon le nombre d'essais réalisés pour les calculer. Méthode : Pour ce faire, 10 jeunes adultes sains ont réalisé une tâche posturale consistant à se tenir debout le plus immobile possible, les pieds écartés de façon à ce que les bords internes fassent un angle de 30° (distance entre les malléoles de 3 cm), les bras le long du corps, les yeux fermés, pendant 30 secondes. Les sujets ont effectué 2 sessions expérimentales de 10 essais à 30 minutes d'intervalle. Résultats : Les déplacements du CP ont été mesurés au moyen d'une plateforme de force. Quatre variables dépendantes ont été retenues pour caractériser les capacités de contrôle de la posture bipédique : la surface, la vitesse moyenne, la vitesse maximale et l'amplitude maximale des déplacements du CP. L'analyse statistique, réalisée sur les valeurs obtenues pour 1 à 10 essais moyennés, a consisté à (1) comparer les valeurs des 2 sessions expérimentales à l'aide de tests t appariées et à (2) calculer les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) et leur intervalle de confiance à 95%. Les résultats montrent qu'au moins 3 essais doivent être moyennés (1) pour qu'il n'y ait aucune différence significative entre les 2 sessions expérimentales (ps>0.05) et (2) pour obtenir une excellente reproductibilité (CCIs>0.75) des quatre variables dépendantes. Discussion/Conclusion : Ces résultats suggèrent que 3 essais de 30 secondes assurent une bonne fidélité test-retest des mesures de surface, vitesse moyenne, vitesse maximale et amplitude maximale des déplacements du CP pour apprécier la capacité de contrôle de la posture bipédique.

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Équilibre et posture

MODIFICATION DU CONTRÔLE POSTURAL CHEZ LE SUJET HÉMIPLÉGIQUE APRÈS AVC RÉALISANT UNE DOUBLE TÂCHE

L. Bensoussan 1, J-M. Viton 1, M. Schieppati 2, H. Collado 1, V. Milhe de Bovis 1, S. Mesure 3, A. Delarque 1 1 - Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Timone - 13 Marseille 2 - CSAM, Laboratoire du Mouvement Humain, Fondation Salvatore Maugeri, Université de Pavie - Italie 3 - Mouvement et perception, UMR 6152, Faculté des Sciences du Sport - 13 Marseille

Mots clefs : double tâche, contrôle postural, hémiplégie, attention Objectif : Étudier les effets de l'âge et d'une tâche attentionnelle sur les performances du contrôle postural chez les sujets hémiplégiques. Matériels et Méthodes : Etude rétrospective réalisée au sein du Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation. 23 sujets hémiplégiques et 23 sujets témoins appariés par sexe et par âge ont été sélectionnés pour cette étude. La surface et la longueur du déplacement du Centre de Pression (CP) ont été mesurés pendant 30s en position debout chez les sujets sains et hémiplégiques les Yeux Ouverts (YO), les Yeux Ouverts en réalisant une Tâche Arithmétique (YO-TA) et les Yeux Fermés (YF). Résultats : Les sujets hémiplégiques ont des longueurs de déplacement du CP significativement augmentées en condition YF (p<0,001) et YO-TA (p=0,05) par rapport à la condition YO. La longueur du déplacement du CP en condition YF est significativement plus importante que dans la condition YO-TA (p<0,01). Les sujets sains ne présentent pas de différence significative de longueur de déplacement du CP en condition YO-TA par rapport à la condition YO (p<0,12). L'augmentation observée sur la surface d'oscillation et la longueur du déplacement du CP en situation de double tâche (YO-TA) chez les sujets hémiplégiques est significativement corrélée à l'âge. Conclusion : La performance du contrôle postural chez le sujet hémiplégique diminue en situation de double tâche (YO-TA) et yeux fermés (YF). La tâche cognitive n'a pas d'effet sur les performances du contrôle postural chez les sujets sains. Cette étude est la première à montrer un effet combiné de l'âge et de la double tâche sur les performances du contrôle postural chez les sujets hémiplégiques. 1. Woollacott M, Shumway-Cook A. Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002;16(1):1-14. 2. de Haart M, Geurts AC, Huidekoper SC, Fasotti L, van Limbeek J. Recovery of standing balance in postacute stroke patients: a rehabilitation cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(6):886-95.

UNE ANALYSE DU SUBJECTIF DROIT DEVANT CHEZ LES PATIENTS AVEC NÉGLIGENCE SPATIALE ET SYNDROME PUSHER

A. Saj 1,2,3, J. Honoré 2, T. Bernati 1, M. Rousseaux 1 1 - Service de rééducation neurologique, Hôpital Swynghedauw et EA 2691, CHRU - 59 Lille 2 - UMR 8160 CNRS, CHRU - 59 Lille 3 - URECA, Université de Lille 3, Villeneuve d'Ascq

Mots clefs : accident vasculaire cérébral, droit devant subjectif, syndrome pusher, négligence spatiale Introduction : Le syndrome pusher (SP) est caractérisé par une inclinaison posturale sévère et une résistance active aux tentatives de correction. Il résulterait d'une perception erronée de la verticale posturale subjective [1]. Chez ces patients, aucune donnée n'est disponible au sujet du droit devant subjectif (DDS) et de l'orientation du corps dans le plan horizontal. Objectif : Comparer le DDS de patients négligents avec ou sans SP. Méthodes : Les patients avaient été victimes d'un accident vasculaire cérébral hémisphérique droit et n'avaient pas d'hémianopsie. Treize étaient négligents dans les tests cliniques, 3 avec SP (N+P+) et 10 sans SP (N+P-). Ils étaient comparés à 5 patients sans négligence ni SP (N-P-) et à 10 sujets contrôles sains (C). Tous étaient droitiers et les groupes étaient comparables en âge. Le DDS était évalué par l'ajustement d'une barre lumineuse droit devant le nombril dans le plan horizontal. Cette méthode visuo-haptique permet la mesure simultanée des erreurs en translation (latérale) et en rotation (lacet). Les participants étaient examinés en position assise et dans l'obscurité. Résultats : Les patients N+P+ montraient une déviation controlésionnelle du DDS en translation (N+P+: -8,7 cm), tandis que les N+P- avaient la déviation classique ipsilésionnelle (N+P-: +4,7 cm). Les autres groupes n'avaient pas de biais significatif (N-P-: +0,5 cm; C: +0,04 cm). Aucune erreur en rotation n'a été démontrée dans les quatre groupes. Conclusions : Nous avons trouvé une inversion du signe de l'erreur en translation chez les patients N+P+. Cette déviation pathologique et inverse du DDS doit être mise en relation avec le biais postural caractérisant le SP, dont la direction peut être opposée à celle classiquement observée chez les patients avec négligence pure [2]. Ces données confirmaient la relation entre la déviation du DDS et les désordres posturaux. Références : [1] Karnath HO, Ferber S, Dichgans J. The origin of contraversive pushing: evidence for a second graviceptive system in humans. Neurology 2000;55:1298-304. [2] Saj A, Honore J, Coello Y, Rousseaux M. The visual vertical in the pusher syndrome: influence of hemispace and body position. J Neurol 2005;252:885-91.

L'INCERTITUDE DANS LA RÉALISATION DE TÂCHES SPATIALES A-T-ELLE UN RÔLE DANS LES PERTURBATIONS DE L'ÉQUILIBRE APRÈS AVC ?

E. Guettard 1, I. Bonan 1, S. Chokron 2, A. Yelnik 1 1 - Hôpital Fernand Widal Paris 2 - Equipe de recherche technologique n°1062 TREAT vision UMR 5105 CNRS, Fondation Rothschild - 75 Paris

Mots clefs : négligence, équilibre, organisation spatiale. Mots clefs : posture, biomécanique, porte-bébé Introduction : Après AVC, la présence d'une négligence est un facteur de mauvais pronostic pour la

marche et l'équilibre. En cas de négligence et/ou d'atteinte de l'hémisphère droit, la réalisation de certaines tâches spatiales est perturbée avec un biais directionnel et/ou une très grande variabilité témoignant d'une désorganisation spatiale. Objectif : Confirmer le rôle de la négligence sur l'équilibre des patients après AVC droit et déterminer si la variabilité dans la détermination du droit devant et de la verticale est liée aux troubles de l'équilibre. Méthodes : 41 patients cérébrolésés droits âgés de 55 ans (+/- 14,6), ont été inclus à un délai médian de 7 mois après l'AVC. La négligence était évaluée par une batterie de tests papiers-crayons. 15 patients étaient considérés comme négligents. L'équilibre était mesuré cliniquement par la Berg Balance Scale. La désorganisation spatiale était représentée par la variabilité (écart type) au cours de 16 essais de détermination de 2 tâches spatiales (droit devant et verticale) dans 2 modalités (visuelle et haptique) tête et tronc maintenus dans une orthèse Résultats : L'effet de la variabilité de l'organisation spatiale était significatif sur l'équilibre (F = 9,77 ; p < 0,01*). L'effet de la négligence restait significatif (F = 21,02 ; p <0,01*) indépendamment de la variabilité de l'organisation spatiale. Discussion/Conclusion : La désorganisation spatiale est un des facteurs associés aux mauvaises capacités d'équilibre des patients cérébrolésés droits négligents mais ne rend pas compte de l'ensemble de leurs difficultés. D'autres troubles comme une distorsion du schéma corporel proposée par Perennou ou encore des difficultés attentionnelles, l'anosognosie et/ou la dépendance visuelle sont probablement en cause dans la genèse complexe des troubles de l'équilibre et méritent d'être pris en compte dans les stratégies de rééducation. Références : Bonan IV, Hubeaux K, Gellez-Leman MC, Guichard JP, Vicault E, Yelnik AP. Influence of subjective visual vertical misperception on balance recovery after stroke.J Neurol Neurosurg psychiatry. 2007 Jan;78(1):49-55 Perennou D. Postural disorders and spatial neglect in stroke patients: a strong association. Restor Neurol Neurosci. 2006;24(4-6):319-34.

ANALYSE BIOMÉCANIQUE DE L'UTILISATION DE DEUX MODÈLES DE PORTE-BÉBÉS

Dr Serafi, Dr Pham, Dr Shindler, Dr Maurice, Pr Thevenon Service MPR,CHRU,Lille, Nord

L'usage du porte bébé ventral, dorsal ou latéral est largement répandu en France. Objectif : Analyse biomécanique de deux porte-bébés du commerce, l'un ventral (Pbbv), l'autre latéral (Pbbl). Matériel et méthode : 9 couples volontaires et leur bébé ont participé. Le protocole comprenait une posturographie sans et avec chaque porte bébé et une analyse des pressions d'interface par le système Tekscan. Résultats : L'étude posturographique montre une augmentation de la longueur du déplacement du centre de pression que l'on porte le Pbbl (p<0,001) ou le Pbbv (p=0,001) ; par contre la comparaison des 2 modèles ne met pas en évidence de différence. On note une augmentation de la surface de projection du centre de pression entre l'épreuve sans porte-bébé et l'épreuve avec Pbbl (p=0.001) et aucune différence entre l'épreuve sans porte-bébé et l'épreuve avec Pbbv, ni entre les enregistrements avec Pbbv et Pbbl. On ne trouve aucun déplacement significatif de la projection moyenne du centre de pression en fonction du port ou non du bébé quelque soit le porte-bébé (14 dossiers exploitables). Dix parents portent leur bébé à droite et 8 à gauche, indépendamment de la latéralisation ou de la position du centre de pression sans bébé. L'étude des pressions d'interface entre le parent et le bébé montre que la pression maximale est plus importante avec le Pbbl (p < à 0,001), la surface de contact est un peu plus étendue avec le Pbbv. Les lieux de contact sont différents : thoraco-abdomino-pelvien pour le Pbbl, intéressant largement les membres inférieurs avec le Pbbv. La pression maximale sur les sangles est un peu supérieure avec le Pbbl (27,4 contre 24,2 mmHg, p<0,005). La zone de pression a une surface bien supérieure avec le Pbbv (p<0.001). La sangle sous axillaire du Pbbl participe largement au portage. Pour le Pbbv on constate que la pression n'est pas également répartie sur les deux zones trapéziennes. Discussion et conclusion : Les conséquences de l'usage d'un porte bébé ventral ou latéral sur l'équilibre postural sont modérées. Par contre les modèles donnent un contact bébé/parent différent. La pression sous les sangles est du même ordre quelque soit le modèle, mais la différence de répartition des contraintes peut orienter le choix en cas de cervicalgies.

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BALNÉOLOGIE MÉDICALE - SESSION EUROPÉENNE

· Balnéologie et thermalisme en Europe P. Cantista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 95 · History of hydrology through the French Society of Medical Hydrology and Climatology P. Jeambrun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 95 · The role of the ISMH in Balneology and Medical Hydrology / Evidence based Balneology and Medical Hydrology in Hungary Pr Tamas Bender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 95 · La recherche scientifique en thermalisme - Champs d'action et limites C-F. Roques-Latrille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 95 · Éléments d'une approche méta-analytique de la crénothérapie C-F. Roques-Latrille, P. Nony, M. Pereira, M. Cucherat, JP. Boissel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 95 · Étude électromyographique au cours d'exercices dynamiques de rotation du tronc en immersion sternale A. Chevutschi, M. Alberty, V. Pardessus, G. Lensel, G. Rabita, A. Couturier, A. Thevenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 96 · Effets immédiats et à moyen terme de la mobilisation en eau chaude thermale sur la mobilité et le contrôle postural de sujets âgés L. Berger, M. Commandeur, C. Klein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 96 · Crenobalneotherapy of osteoarthritis. Systematic review and methodological analysis P. Jeambrun, R. Forestier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 96 · Comparaison des vitesses de marche spontanées et maximales en avant, en arrière et latérale, à l'air libre et dans l'eau A. Chevutschi, M. Alberty, V. Pardessus, G. Lensel, A. Thévenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 96

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Balnéologie médicale - session européenne

BALNÉOLOGIE ET THERMALISME EN EUROPE

P. Cantista Président de la « Sociedade Portuguesa de Hidrologia Médica » Chairman du groupe de Balnéologie de la UEMS (PRM Section)

Depuis l'Antiquité toutes les civilisations ont utilisé l'eau comme agent thérapeutique. Plusieurs approches se sont développées selon les différentes cultures. En Europe, la tradition thermale est très forte et toujours présente. Des millions de curistes continuent à fréquenter les stations thermales chaque année. Les pays de notre continent ont une grande richesse et une énorme diversité dans ce domaine. Avec la création de l'espace politique de l'Union Européenne et surtout après son élargissement aux Pays de l'Est, cette diversité est devenue encore plus évidente. Du point de vue scientifique et clinique, nous avons maintenant une opportunité unique d'établir un espace de coopération et de progrès. Il faut d'abord trouver des consensus sur les concepts, méthodes de recherche et les règles d'une bonne pratique clinique. La formation des professionnels, les normes de qualité et la certification des stations thermales font également partie de nos objectifs. Pendant son assemblée générale à Hanovre en février 2004, la Section de médecine physique et de réadaptation de l'UEMS, a créé un groupe de travail sur ce sujet qui tient une part importante en MPR. En 2005 à Szeged (Hongrie), une autre importante réunion a eu pour objectif d'obtenir un consensus entre plusieurs organisations internationales de thermalisme. Depuis ces trois dernières années, les rencontres d'experts se succèdent à propos des thèmes suivants : la représentation de la balnéologie médicale, la formation, les méthodes d'étude et de recherche, le recueil des travaux scientifiques des instituts de thermalisme et des universités, le développement de la communication.

LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE EN THERMALISME - CHAMPS D'ACTION ET LIMITES

C-F. Roques-Latrille AFRETH - 75 Paris

Mots clefs : thermalisme, crénothérapie, essais thérapeutiques, service médical rendu, académie de médecine La recherche thermale peut porter sur la connaissance de la nature et des propriétés biologiques et thérapeutiques des produits thermaux ; la méthodologie en est conventionnelle. Elle peut viser aussi à démontrer la spécificité de l'action du traitement thermal dans le cadre d'essais explicatifs, leur intérêt est limité. Les essais cliniques pragmatiques visent à établir la place du thermalisme dans la prise en charge des affections qui en bénéficient et d'en démontrer le service médical rendu (SMR). Ces essais contrôlés (tirage au sort, comparatif) doivent obéir aux contraintes méthodologiques de l'évaluation des interventions non pharmacologiques, qui sont à l'heure actuelle bien identifiées. Ils posent aussi de difficiles problèmes de réalisation concrète, dont la solution est indispensable préalablement à leur mise en ouvre. Les critères de jugement principaux sont essentiellement cliniques, mesurant des effets directement perceptibles par le patient. L'approche médico-économique peut être réalisée à partir de l'introduction de critères de jugement médico-économiques dans des essais pragmatiques. Elle peut aussi s'appuyer sur des études de cohortes dont le problème principal est la représentativité. Dans tous les cas le recueil des données médico-économiques se heurte à des difficultés de pertinence, exhaustivité, éthique et règlementation. L'Académie nationale de médecine, qui doit se prononcer sur l'intérêt thérapeutique des eaux minérales, a établi un cahier des charges pour les diverses situations qui lui sont soumises : nouvelle station, nouvelle source, nouvelle eau, nouvelle orientation, nouvelle technique. L'expérience de l'Afreth sera présentée.

HISTORY OF HYDROLOGY THROUGH THE FRENCH SOCIETY OF MEDICAL HYDROLOGY AND CLIMATOLOGY

P. Jeambrun 75 Paris

Key words : hydrology, history The Society of Medical Hydrology of Paris was founded in 1853. Its first president was also a member of the Imperial Academy of Medicine and of the Consultative Committee for Hygiene. Nearly one century went by before its final denomination was adopted : Société Française d'Hydrologie et de Climatologie Médicale. The French approach of « crenotherapy » is to focus on the intrinsic therapeutic value of waters, according to their chemical composition : for instance, sulfuratted waters against infection, bicarbonated waters against allergy. These specific indications resulted of the patient works and of the long observations of thermal physicians. This approach used to be different than the one of other countries, where waters were less considered for their chemical properties than for their physical effects. For example, the related section of the Medical Society of London was called « balneotherapy », untill it was merged into Physical Medicine. However, the same trend exists now in France and Thermal Resorts tend to give more place to physcical rehabilitation and therapeutic education.

ÉLÉMENTS D'UNE APPROCHE MÉTA-ANALYTIQUE DE LA CRÉNOTHÉRAPIE

C-F. Roques-Latrille 1, P. Nony 2, M. Pereira 2, M. Cucherat 2, JP. Boissel 2 1 - AFRETH - 75 Paris 2 - CRIC@T - Faculté Laennec - 69 Lyon

Mots clefs : thermalisme, crénothérapie, méta-analyse, essais randomisés contrôlés 48 essais cliniques avec tirage au sort et comparateur ont été identifiés en vue de la réalisation de leur méta-analyse par le CRIC@T. Ils concernent des affections rhumatismales principalement, vasculaires et dermatologiques accessoirement. La démarche d'analyse a) a déterminé la qualité méthodologique pour établir le caractère d'« étude bien conduite » nécessaire à la définition de la notion d'«essai concluant» ; b) a réalisé les tests statistiques habituels d'association, d'homogénéité, de détermination de la taille de l'effet thérapeutique. De nombreux critères de jugement ont pu satisfaire aux tests statistiques d'homogénéité, d'association, de taille d'effet, montrant la probabilité de l'efficacité de la crénothérapie et la magnitude de ses effets dans nombre d'indications. Par contre aucun essai, pour des raisons de faiblesse méthodologique, n'a pu être qualifié de concluant. Il est donc, à l'heure actuelle, impossible de situer l'efficience de la crénothérapie dans le domaine de la certitude scientifique (niveau de preuve 1) ; des essais bien conduits sont donc nécessaires pour dépasser le stade actuel de probabilité scientifique (niveau de preuve 2). On présentera le niveau méthodologique des études (critères de Jadad), les données de l'analyse systématique de leurs points forts et de leurs points faibles (critères de Boutron et Ravaud) ainsi que certains critères de jugement satisfaisant aux conditions d'homogénéité et d'association et dont la taille d'effet présente un intérêt pour le clinicien.

THE ROLE OF THE ISMH IN BALNEOLOGY AND MEDICAL HYDROLOGY / EVIDENCE BASES BALNEOLOGY AND MEDICAL HYDROLOGY IN HUNGARY

Pr Tamas Bender Budapest HUNGARY

The role of the ISMH in Balneology and Medical Hydrology ISMH was founded in 1921. Nowdays, this organisation has enlarged its activity all over the world. ISMH is the biggest international socitey in this field. The main tasks of ISMH are : 1. to promote research in balneology and medical hydrology, 2. to organise international courses (for example in Szeged, 2005) 3. to create consensus conferences (Szeged 2005) 4. to set up standards to harmonize the international studies 5. to organise regular meetings and congresses (next in Porto) 6. to represent Balneology at the UEMS 7. and to support the establishment of the European Balneological Institute. The plan of future is to issue an international medical hydrological journal and to edit a Balneological textbook. Evidence based Balneology and Medical Hydrology in Hungary Hungarian authors published firstly in the word a double blind controll study in the field of balneology, later followed by other studies. They have published a lot of articles in very good journals (with high impact factors) about the importance of balneology (ARD, BMJ, Clinical Journal of Pain). In this year, they published experimental balneological study (in Arch. Med. Research). Now are ready the first controlled balneo gynecolgical study and a controlled balneological study with psychiatric patients, radomized studies (radon cave, radon penetration), the first study in the world with underwater traction therapy and a common hydrological study with the Turkish colleagues.

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ÉTUDE ÉLECTROMYOGRAPHIQUE AU COURS D'EXERCICES DYNAMIQUES DE ROTATION DU TRONC EN IMMERSION STERNALE

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CRENOBALNEOTHERAPY OF OSTEOARTHRITIS. SYSTEMATIC REVIEW AND METHODOLOGICAL ANALYSIS

P. Jeambrun 1, R. Forestier 2 1 - 75 Paris 2 - 73 Aix les Bains

Key words: crenobalneotherapy, osteoarthritis, review

A. Chevutschi 1, M. Alberty 2, V. Pardessus 3, G. Lensel 2, G. Rabita 4, A. Couturier 4, A. Thevenon 5 - IFMKNF, 235 Av de la Recherche - 59 Loos 2 - Faculté des Sciences du Sport,Université de Lille 2 - 59 Ronchin 3 - Service MPR, CHRU - 59 Lille - 4 - INSEP - 75 PARIS - 5 - MPR, CHRU - 59 Lille

Mots clefs : balnéothérapie, électromyographie, rotation, abdomen, tronc

Introduction : La balnéothérapie est largement utilisée dans les programmes de rééducation. Malgré un usage répandu des techniques de rééducation en piscine, la littérature reste pauvre concernant l'évaluation de l'activité musculaire dans l'eau, en particulier pour les muscles du tronc et de l'abdomen. La plupart des études sur l'analyse musculaire dans l'eau concluent à une réduction de l'activité musculaire de type 1. Objectif : Le but de cette étude était de comparer l'activité des muscles de la paroi antérieure de l'abdomen et des extenseurs du rachis au cours d'exercices de rotation du tronc à l'air libre et dans l'eau. Méthode : Cinq muscles de l'abdomen et du tronc (rectus abdominis, obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis, erector spinae, iliocostalis lumborum) ont été étudiés par électromyographie de surface sur 16 femmes. Les exercices consistaient en un exercice de rotation du tronc en position debout à 2 fréquences, 60 et 90 répétitions par minutes (rép/mn) à l'air libre et en immersion sternale et un exercice de rotation avec une planche à une fréquence de 60 rép/mn. Résultats : Pour les 5 muscles testés, l'activité musculaire est significativement plus importante dans l'eau (p<0.01) à 90 et à 60 rép/mn avec une planche qu'à l'air libre. À 60 rép/mn la différence est uniquement plus importante pour le rectus abdominis et l'ilio costalis lumborum. À titre d'exemple, l'activité électromyographique de l'obliquus internus était dans l'eau avec une planche à 60 rép/mn de 51.0 % de la contraction maximale volontaire. Discussion/Conclusion : Les résultats de cette étude indiquent que l'activité des muscles de l'abdomen et du dos augmente avec la fréquence et la surface de résistance au cours d'exercices de rotation en immersion sternale. Ces données peuvent être utiles aux thérapeutes qui désirent entretenir ou renforcer les muscles de l'abdomen et du dos tout en diminuant les contraintes en compression sur le rachis. Bibliographie : 1. Kelly BT, Roskin LA, Kirkendal DT, Speer KP. Shoulder muscle activation during aquatic and dry land exercises in nonimpaired subjects. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2000 ; 30 (4) : 204-210.

This work presents a review and a methodological analysis of the crenobalneotherapy of lower limb osteoarthritis. Material and method : bibliography was realized with "Medline". It used the recognised keywords e.g. Spa therapy, mud, balneotherapy, hydrotherapy combined with osteoarthritis, arthritis and gonarthrosis. We examined also the bibliography of the selected articles. Articles were studied where they compared crenobalneotherapy with another therapeutic intervention or with no intervention. We analysed external validity with a validated checklist. We also studied external validity and quality of statistical analysis. Results : The number of articles is insufficient to detect a publication bias. Most of the articles were of low methodological quality : no blind allocation of groups, lack of details about the drop out rate and loss in follow-up, insufficient details on co-interventions, patient's observance, blinding of therapists, and no-intend to treat analysis. All the studies show an improvement in judgment criteria, [pain, algofunctional index etc.] relatively to the pre-treatment condition of the patients. Analysis of internal validity show that it is difficult to establish a relationship between observed improvement and crenobalneotherapy. Extenal validity is often not defined. In some works, inter-group difference with control is not significant. Without sample size calculation, we cannot determine if it is a lack of statistical power, Sometimes we find many judgment criteria and measure inflating the risk of positive result by chance. Conclusion : Even though it seems likely, taking into account convergence of results, that Spa therapy can be effective in the treatment of osteoarthritis of the knee, the methodological quality of the clinical trials is insufficient and the number of subjects too few to be able to draw definitive conclusions.

EFFETS IMMÉDIATS ET À MOYEN TERME DE LA MOBILISATION EN EAU CHAUDE THERMALE SUR LA MOBILITÉ ET LE CONTRÔLE POSTURAL DE SUJETS ÂGÉS

L. Berger , M. Commandeur , C. Klein 1 - Laboratoire de Modélisation des Activités Sportives. Université de Savoie. Domaine Universitaire. - 73 Le Bourget du Lac 2 - IUP Santé Kinésithérapie Sport, Ecole de Kinésithérapie - 38 Echirolles 3 - Laboratoire de Modélisation des Activités Sportives.

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COMPARAISON DES VITESSES DE MARCHE SPONTANÉES ET MAXIMALES EN AVANT, EN ARRIÈRE ET LATÉRALE, À L'AIR LIBRE ET DANS L'EAU

A. Chevutschi 1, M. Alberty 2, V. Pardessus 3, G. Lensel 2, A. Thévenon 3 1 - IFMKNF 235 avenue de la recherche - 59 Loos 2 - LEMH Faculté des Sciences du Sport, Université de Lille 2 3 - Service MPR, CHRU - 59 Lille

Mots clefs : marche, balnéothérapie, vitesse spontanée, vitesse maximale Introduction : La marche vers l'avant a fait l'objet de nombreuses études, par contre les données concernant la marche vers l'arrière et la marche latérale sont moins nombreuses. Il existe également peu de données sur les vitesses de marche spontanée et maximale dans l'eau. Objectif : Le but de cette étude était de mesurer et de comparer les vitesses spontanées et maximales de la marche avant (F), de la marche arrière (B) et de la marche latérale à l'air libre et dans l'eau en immersion sternale. La marche latérale est étudiée selon deux modalités pour voir l'influence des membres supérieurs : bras le long du corps (L1) et mains dans le dos (L2). Méthode : Trente et un sujets sains (16 femmes et 15 hommes) ont participé à cette étude. Les vitesses de marche sont calculées à l'air libre et dans l'eau à partir du passage entre 2 cellules photoélectriques. L'analyse statistique a été faite à partir d'une ANOVA répétée (p<0.01). Résultats : Vitesse confortable à l'air libre (m.s-1) : F = 1.35 ± 0.18, B = 1.11 ± 0.14, L1 = 0.82 ± 0.13, L2 = 0.83 ± 0.12 ; dans l'eau F = 0.42 ± 0.07, B = 0.41 ± 0.06, L1 = 0.40 ± 0.05, L2 = 0.40 ± 0.05. Vitesses maximales à l'air libre (m.s-1) : F = 2.08 ± 0.25, B = 1.72 ± 0.23, L1 = 1.27 ± 0.14, L2 = 1.32 ± 0.15 ; dans l'eau F = 0.58 ± 0.09, B = 0.51 ± 0.08, L1 = 0.56 ± 0.06, L2 = 0.55 ± 0.07. Les augmentations de vitesses entre la vitesse spontanée et maximale à l'air libre sont de 56.74 ± 28.89% (F), 56.59 ± 24.85% (B), 57.78 ± 29.82% (L1) et 62.65 ± 30.88% (L2). Dans l'eau ces valeurs diminuent : 41.5 ± 31.63% (F), 24.76 ± 15.88% (B), 42.61 ± 20% (L1) et 39.98 ± 22.61% (L2). Discussion/Conclusion : Les vitesses confortables et maximales de marche avant, de marche arrière et de marche latérale en immersion sternale dans l'eau sont plus basses qu'à l'air libre. Il conviendra dans les programmes de réadaptation en immersion sternale basés sur des exercices de marche dans l'eau de tenir compte, en fonction du type de déplacement choisi, de la réduction importante des vitesses de marche confortable et maximale. Ces données peuvent être utiles aux thérapeutes qui utilisent ces différents styles de marche dans leur pratique quotidienne.

Mots clefs : balnéothérapie, eaux thermales, mobilité, douleur, posture Introduction : La balnéothérapie paraît réduire les oscillations posturales chez des sujets âgés arthrosiques et des patients en rééducation. Objectif : Comparer les effets de séances gymniques effectuées en immersion dans l'eau chaude thermale (B) et en « milieu sec » (S) ainsi que les effets à moyen terme de séances en balnéothérapie chez des sujets âgés arthrosiques. Méthodes : Treize sujets âgés (65,6 ±6,3 ans) se sont portés volontaires. La mobilité physique a été évaluée par un test "up and go" (TUG) ; la douleur, par une échelle visuelle analogique (EVA) ; la performance posturale en position debout non pertubée, les yeux fermés, par la mesure des déplacements du centre des pressions (CP) à l'aide d'une double plate-forme de force. Les déplacements du CP ont été ensuite analysés à l'aide de paramètres classiques (vitesse, surface). Six conditions expérimentales ont été réalisées : trois conditions de référence (REFS, REFB1 et REFB2) avant les séances gymniques et trois conditions post-séances réalisées en condition S, et B (32°C) à l'issue d'une première séance (B1) et 4 semaines après (B2). Chaque séance, de 45 minutes, a comporté une sollicitation des membres inférieurs et supérieurs. Résultats : Les tests ANOVA montrent des changements significatifs entre les différentes conditions pour le test TUG (p<0,01) et l'EVA (p<0,05). Le TUG a diminué en valeur absolue à l'issue des séances en balnéothérapie (p<0,01, REFB1 vs B1 et REFB2 vs B2) et en valeur relative, entre les deux séances (p<0,01, %REFB1 et %REFB2). L'EVA a diminué à l'issue des séances B1 et B2 (p<0,05, REFB1 vs B1 et REFB2 vs B2 ). Par contre, aucune modification significative de l'ensemble des paramètres posturaux n'a été constatée à l'issue des séances gymniques. Discussion/Conclusion : Seules les séances de balnéothérapie apparaissent immédiatement bénéfiques pour les paramètres mesurés. Outre la diminution de la douleur ressentie par nos sujets, nos résultats montrent une meilleure mobilité physique à l'issue de ces séances. Cette amélioration apparaît plus importante à l'issue du deuxième test. La sollicitation des muscles dans l'eau avec une charge moindre pourrait favoriser l'entrée proprioceptive et expliquer par-là même, l'amélioration mesurée.

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HANDISPORT

· Le rôle essentiel des jeux nationaux de l'avenir dans le handisport J-B. Pierra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 97 · Handicap et sport de compétition : étude descriptive sur 210 handicapés sportifs libanais K. Ghoussoub, O. Fakhoury, A. El Hage, F. El Horr, M. Sayegh Ghoussoub, G. Sleilati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 97 · Sports et déficients visuels J-C. Druvert, D. Pailler, G. Challe, J-B. Pierra

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· Fractures de fatigue en handisport lors de la pratique de l'athlétisme : bilan de la préparation aux Jeux Paralympiques d'Athènes 2004 E. Laboute, J-C. Druvert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 98 · Courir en Joelette : expérience de Dunes d'espoir et de Pompier Raid Aventure J. Travers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 98 · 24 croisières de Pen-Bron : dynamique réussie d'une prise en charge de MPR dans l'environnement F. Moutet, T. Hubert, B. Castaing, G. Jehenne, P. Pageot, J. Le Gloahec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 98 · Paraplégie, quads et pistes africaines ; rapport de 3 raids réalisés en quad par des personnes paraplégiques L-C. Galin, G. Boisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 98

Handisport

LE RÔLE ESSENTIEL DES JEUX NATIONAUX DE L'AVENIR DANS LE HANDISPORT

J-B. Pierra Fédération Francaise Handisport - 75 Paris

Mots clefs : handisport,centres de readapatation,handicaps sévères et peu habituels, incidents et accidents liés à la pratique sportive Organisés tous les deux ans au plan national, les jeux de l'avenir se dérouleront cette année du 15 au 19 mai à Bourg en Bresse. Ils réuniront 6oo jeunes de moins de 20 ans, pour la plupart venant de centres de réadaptation et, pour la plupart aussi, atteints de formes sévères de handicaps. Les précédents jeux de l'avenir se sont déroulés à Limoges en 2005. Ils ont été l'occasion d'étudier la population sportive, la nature des handicaps et plus particulièrement tous les incidents et accidents liés à la pratique sportive, étude qui sera reprise à Bourg en Bresse et dont nous rapporterons les conclusions. Pour les jeunes, les jeux de l'avenir sont avant tout une extraordinaire manifestation de liberté où ils apportent la preuve, souvent impressionnante, de leurs capacités à réaliser des exploits comme de faire la fête ! Pour les centres, la force des équipes engagées témoigne, de façon bien visible, de la place qu'ils accordent au sport. Il est pour le moins flatteur de posséder l'équipe championne de France de foot fauteuil ! Sur le plan de la compétition, ces jeux permettent à tous ces jeunes athlètes de se confronter et parfois de se révéler. La Fédération y découvre ses futurs champions. Enfin, pour les thérapeutes de tous bords, ces jeux offrent une remarquable opportunité d'approfondir leur expérience pratique de handicaps peu habituels tels ceux résultants d'agénésies multiples, d'ostéogenèse imparfaite, d'épidermolyse bulleuse, ou de dystrophies musculaires sous assistance respiratoire. Dans quelles conditions peuvent-ils pratiquer sans courir trop de risques ? Quels moyens médicaux et techniques peut-on mettre en oeuvre ? Le rapport des jeux de Bourg en Bresse en apportera des exemples précis.

HANDICAP ET SPORT DE COMPÉTITION : ÉTUDE DESCRIPTIVE SUR 210 HANDICAPÉS SPORTIFS LIBANAIS.

K. Ghoussoub 1, O. Fakhoury 1, A. El Hage 2, F. El Horr 2, M. Sayegh Ghoussoub 2, G. Sleilati 1 1 - C.H.U. Hôtel-Dieu de France. Beyrouth-Liban. 2 - Université Libanaise. Beyrouth-Liban.

Mots clefs : handisport, handicap, sport de compétition Introduction : Le but de l'étude est de recenser les handicapés sportifs au Liban et faire un état des lieux des conditions dans lesquelles se déroule leur activité sportive et comparer les résultats à la littérature. Malades et méthodes : Étude descriptive transversale, en collaboration avec Handisport-Liban, sur les handicapés sportifs libanais qui font du sport de compétition. Questionnaire de 39 items étudiant les caractères démographiques, les caractéristiques du handicap, l'examen d'aptitude,la préparation et la pratique sportive. Le traitement de l'information est effectué à l'aide du logiciel SPSSv13.0 Résultats : Nous avons 210 réponses. Age moyen 17 ans (12 à 51), prédominance masculine (74 %). Niveau d'éducation : 63 % scolarisés (écoles spéciales pour handicapés), 8.6 % analphabètes. Le handicap est moteur 29.5 %, sensoriel 40 % ou mental 30.5 %. Dans 61 % il est inné. Aucune prise en charge sportive en centre de réadaptation ou en école normale. Sports pratiqués : 9 disciplines olympiques, surtout basket-ball, football et athlétisme. 80 % des handicapés adhèrent à un club sportif Handisport. L'évaluation médicale est souvent par le généraliste (55,5 %), jamais le médecin physique. Certificat médical d'aptitude délivré dans 52 % des cas. Classification: 82% sport debout et 19% sport sur fauteuil roulant, toujours faite par un éducateur physique. Les accidents de sport survenus les 6 derniers mois sont fréquents (29%), mais peuvent être prévenus. Informations sur le dopage 28%. Compétition sportive internationale 27.3% Conclusion : La plupart des handicapés sportifs sont scolarisés, les adultes font moins de sport de compétition. La pratique du sport se fait dans des conditions désavantageuses. L'évaluation est incomplète ou absente. Il serait impératif d'assurer une prise en charge multidisciplinaire et de faire appliquer la législation relative aux conditions de leur pratique sportive. Bibliographie : Steadward RD. "The value of sports for handicapped patients. Achieving social integration-building bridges by Paralympics sports@. Orthopade 2000; 29: 987-003.

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Handisport

SPORTS ET DÉFICIENTS VISUELS

J-C. Druvert - 35 Redon, D. Pailler, G. Challe, médecin OPH, J-B. Pierra Federation Française Handisport -75 Paris

Mots clefs : déficients visuels, pratique sportive, notion des yeux fragiles, handicap acquis et congénital La pratique sportive par les personnes non et mal voyantes est essentielle dans le cadre de la réadaptation et rééducation. Elle permettra d'améliorer des qualités telles que la coordination, la motricité, la perception de l'espace, du déplacement, le système tactilo kinesthésique, l'ouïe et de lutter efficacement contre l'isolement psycho social. Même s'il existe une différence fondamentale entre le non voyant congénital et celui dont le handicap est acquis plus tardivement et chez lequel il est possible de faire référence à des images de gestes précis, tous pourront tirer un bénéfice important à pratiquer une activité physique. Après avoir éliminé par un examen ophtalmologique, les sujets à globes oculaires fragiles, contre indiquant certains sports, de nombreuses activités peuvent être proposées aboutissant pour certains à la pratique de loisir pour d'autres à la compétition parfois à très haut niveau comme lors des jeux paralympiques d'été ou d'hiver. Les déficients visuels représentent 12% des effectifs de la délégation Française lors des paralympiades et réalisent d'authentiques performances de haut niveau. Athlétisme, cyclisme tandem, ceci foot, goal ball, judo, ski alpin ou nordique, sports de pleine nature etc sont maintenant parfaitement codifiés et bénéficient d'un encadrement spécialement formé. Deficients visuels, sports et activités physiques, Revue médecins du sport, n°79, septembre-octobre 2006. Dr JC Druvert, Dr Dominique Pailler, Dr Georges Challes, Pr Jean Bernard Pierra

24 CROISIÈRES DE PEN BRON : DYNAMIQUE REUSSIE D'UNE PRISE EN CHARGE DE MPR DANS L'ENVIRONNEMENT

F. Moutet, T. Hubert, B. Castaing, G. Jehenne, P. Pageot, J. Le Gloahec Centre de Pen Bron - 44 La Turballe

Situé dans un site exceptionnel de la presqu'île guérandaise, bercée par les flots océaniques de l'Atlantique, à 80 km de Nantes, 10 km de La Baule sur la commune de La Turballe en Loire-Atlantique, le centre de Pen Bron vit en parfaite osmose avec l'environnement physique, humain et économique qui l'entoure naturellement. Parmi les employés du Centre de Pen Bron, beaucoup vivent de près ou de loin du milieu maritime, soit par loisirs, soit par nécessité économique familiale. C'est donc tout naturellement qu'en 1984, un kinésithérapeute, un technicien radiologique, un ouvrier électromécanicien, un animateur sportif ont demandé à un médecin de les accompagner pour un week-end en mer sur leurs propres voiliers, en compagnie de personnes handicapées traitées alors au sein de l'établissement. 12 bateaux de plaisance avaient embarqué 25 personnes handicapées et 50 personnes valides avaient participé à l'aventure. Que s'était-il donc passé de si extraordinaire pour que 24 ans plus tard, la Croisière continue à voguer, devenant une véritable « armada » de 150 bateaux, entraînant quelques 200 personnes handicapées, venant de tout le territoire français, de certains pays européens et que chaque année 1200 personnes se mobilisent pour passer trois jours ensemble. La réponse est sans doute multiple mais quelques idées fortes ressortent : - Les médecins, les professionnels de la réadaptation ont une approche globale de la prise en charge de la personne handicapée, la mise en situation dans l'environnement permet d'évaluer la véritable pertinence de nos actions. - Les personnes handicapées ont une demande de participation « à la vie », quelque soit le niveau de handicap. - Les personnes dites « valides », nous, ont un réel besoin de rencontre et de lien social. - Les croisières sont pour elles un moyen de réaffirmer les vraies valeurs de solidarité et de tolérance, ciment incontournable d'une société qui se prétend humaine et au service des plus défavorisés.

FRACTURES DE FATIGUE EN HANDISPORT LORS DE LA PRATIQUE DE L'ATHLÉTISME : BILAN DE LA PRÉPARATION AUX JEUX PARALYMPIQUES D'ATHÈNES 2004

E. Laboute - Cers - 40 Capbreton J-C. Druvert - 35 Redon

Mots clefs : fractures de fatigue, course, handisport, jeux paralympiques, Athènes 2004, entraînement Introduction : L'incidence des fractures de fatigue est extrêmement faible chez les sprinters valides. Objectifs : Analyser la fréquence et les facteurs de risques en athlétisme chez les féminines d'handisport préparant les jeux paralympiques d'Athènes en 2004. Méthode : Analyse des dossiers médicaux des athlètes sélectionnés n'ayant pu participer aux jeux à cause d'une fracture de fatigue. Résultats : 2 cas de fractures de fatigue ont été rapportés au niveau du 1er et du 2e métatarsiens chez une athlète hémiplégique et une athlète amputée tibiale parmi 4 athlètes sélectionnées pour participer aux jeux paralympiques. Discussion : Si des prédispositions morphologiques existent chez chacune de ces sportives, il faut surtout retenir comme principal facteur favorisant : leur asymétrie de course. L'entraînement doit donc prendre en compte cette particularité et ne pas proposer des programmes avec des répétitions d'exercices en charge trop importantes (comme l'endurance, ou le footing) au détriment de la technique. Conclusion : Un entraînement trop intense expose l'athlète handisport à cette pathologie et risque d'hypothéquer fréquemment ses chances de compétition. Bibliographies principales : Laboute E, Lassalle A, Rochcongar P et al. Fractures de fatigue chez l'amputé du membre inférieur pratiquant l'athlétisme en handisport. A propos de 3 cas. J. Traumatol. Sport. 2003 ; 20, 155-161. Pailler D, Sautreuil P, Piera J.B, Genty M, Goujon H. Evolution des prothèses des sprinters amputés de membre inférieur. Ann Readapt Med Phys 2004 ; 47 (6) : 374-81.

PARAPLÉGIE, QUADS ET PISTES AFRICAINES ; RAPPORT DE 3 RAIDS RÉALISÉS EN QUAD PAR DES PERSONNES PARAPLÉGIQUES.

L-C. Galin, G. Boisse Hôpital Henry Gabrielle CHU LYON, route de Vourles - 69 St Genis Laval

Mots clefs : paraplégie, activités physiques adaptées, quad, sport motorisé. Les auteurs rapportent leur expérience de raids sur les pistes africaines réalisés avec des pilotes de quad paraplégiques. Après 3 voyages (TUNISIE 2002 - SENEGAL 2003 - MAURITANIE 2005), ils expliquent la préparation (physique, technique, matérielle) les difficultés rencontrées (administratives, logistiques), les incidents et les accidents survenus, les suites observées. Ont participé à ces raids : 5 hommes paraplégiques lors du premier voyage, 6 hommes et une femme paraplégiques lors du second, 5 hommes paraplégiques lors du troisième. Les 5 hommes paraplégiques du premier voyage ont tous participé aux deux autres. La durée de réalisation des raids était de 5 à 7 jours, pour des séjours dans les pays de 10 à 14 jours, afin de remplir les deux objectifs essentiels : défit sportif et geste humanitaire. En effet, les raids sont organisés en deux parties sur le terrain : un volet sportif dont les auteurs parlent ici et un volet humanitaire (fourniture de matériel à un établissement s'occupant de personnes en situation de handicap dans le pays traversé). A chaque voyage, plus de 1000 Km ont été parcourus avec des conditions d'hébergement variables selon les séjours, allant de l'hôtel de « brousse » au bivouac en autonomie complète. Les étapes étaient de 150 à 200 Km par jour imposant parfois, selon les difficultés géographiques, des durées de conduite pouvant aller jusqu'à 10 heures ! Différents problèmes médicaux ont été rencontrés, malgré une surveillance soutenue, en particulier pour l'hygiène de vie : phlyctènes par brûlures et par frottement, rhinopharyngite, conjonctivite, déshydratation avec coup de chaleur, fractures de côtes, myalgies de sur utilisation, dorsalgies interscapulaires, gastro-entérites. Il n'y a eu aucune infection urinaire ni pendant le séjour, ni dans les suites, avec suivi immédiat et jusqu'à 7 jours, aucune escarre. Les séquelles les plus importantes ont été la fatigue au retour avec des délais de récupération de 3 à 10 jours selon les individus et un certain degré de « mélancolie » passagère due à la nostalgie. Le retour à la vie ordinaire (familiale et professionnelle) a cependant pu être réalisé sans difficulté majeure, tant pour les pilotes paraplégiques que pour l'encadrement.

COURIR EN JOELETTE : EXPÉRIENCE DE DUNES D'ESPOIR ET DE POMPIER RAID AVENTURE

J. Travers - Caserne des pompiers Issy les moulineaux - 92

Mots clefs : aventure, trail, association Introduction : Dunes d'espoir et Pompier Raid Aventure sont deux associations loi 1901 aux objectifs identiques : partager le plaisir de la course à pied avec des personnes handicapées. Pour y parvenir elles utilisent des joelettes (fauteuil à une roue adapté à cet effet et aux différents terrains possibles). Ainsi en 15 ans plus de 200 enfants handicapés de toute la France ont pu participer à des courses sur routes (Marathon de Paris, corrida D'issy les Moulineux..) ou en pleine nature (Marathon des Sables, Kollossal de Rhodes, Transoasis tunisienne..). Au travers de son expérience récente avec un enfant sur l'ile de Rhodes, l'auteur nous parlera de ses joies, de ses difficultés et du bienfait pour l'enfant de ces aventures avant mais surtout après l'épreuve. Conclusion : A travers le sport, grâce à une volonté de persévérance et de réussite qui anime les sportifs, l'objectif est d'apporter à ces jeunes une énergie, une force supplémentaire. Leur participation à des compétitions leur permet non seulement de concrétiser un rêve, mais aussi de repousser les limites de l'exclusion dont ils sont souvent victimes.

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RÉSEAUX DE SANTÉ ET ORGANISATION DES SOINS POUR LA LOMBALGIE

· Les réseaux de santé C. Humbert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 100 · Le réseau Mission Lombalgie Emploi - Lombaction : évaluation de son activité en 2006 dans les Pays-de-la-Loire G. Roche-Leboucher, L. Bontoux, V. Dubus, Y. Roquelaure, I. Richard, D. Penneau-Fontbonne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 100 · Lombalgie et travail : l'expérience du Réseau Lutter Contre la Douleur - Paris J-B. Fassier, E. Soyeux, F. Laroche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 100 · RENOIR : un réseau ville/hopital au coeur d'un bassin de vie M. Deleplanque, E. Knapen, P. Laumonier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 100 · Prise en charge pluridisciplinaire des lombalgiques chroniques et protocole d'évaluation standardisé : Expérience du Réseau Nord - Pas de Calais du Dos (RENODOS) S. Gagnon, J-C. Farasse, H. Carlier, N. Garet, M. Lagersie, D. Istas, C. Haxaire, V. Durlent, R. Kansab, M. Draou, J-F. Baeza, H. Codron, S. Popielarz, V. Tiffreau, A. Béra-Louville, B. Duquesnoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 101 · Mise en place d'un outil commun d'évaluation des patients lombalgiques en secteur libéral B. Deramoudt, M-R. Toulet, M. Berthelot-Lebrun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 101 · Perception des sites Internet concernant la lombalgie commune par les médecins généralistes V. Gremeaux, T. Viviez, E. Coudeyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 101 · La prise en charge de la lombalgie commune par les médecins généralistes maîtres de stage est-elle conforme aux recommandations de la littérature ? E. Coudeyre, T. Viviez, A. Dupeyron, V. Gremeaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 101

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Réseaux de santé et organisation des soins pour la lombalgie

LES RÉSEAUX DE SANTÉ

C. Humbert Directeur de l'URCAM de Bretagne

SELON LA LOI DU 4 MARS 2002 SUR LE DROIT DES MALADES : Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Véritables laboratoires de l'organisation future du système de soins, les réseaux doivent démontrer leur capacité à mobiliser les acteurs de santé sans s'y substituer, pour une meilleure prise en charge de la population. Ils sont donc soumis à une forte obligation d'évaluation. Depuis 2003, les réseaux de santé peuvent bénéficier de crédits de fonctionnement alloués par l'URCAM et l'ARH de chaque région. Les moyens sont attribués pour des périodes de trois ans renouvelables après examen du rapport d'évaluation fourni par le réseau. 500 réseaux ont ainsi vu le jour en France. Ces dispositifs portent sur de nombreuses thématiques s'inscrivant dans les principales priorités de santé : cancérologie, soins palliatifs, risque cardiovasculaire, périnatalité, personnes âgées... Selon les thèmes, ils mettent l'accent sur la coordination des soins, l'amélioration des pratiques, l'éducation des patients ou l'articulation médico-sociale. Au second semestre 2007 verra le jour le Fonds d'Intervention pour la Qualité et la Coordination de Soins qui fusionne les fonds existants. Le FIQCS deviendra alors la nouvelle source de financement des réseaux de santé.

LOMBALGIE ET TRAVAIL : L'EXPÉRIENCE DU RÉSEAU LUTTER CONTRE LA DOULEUR - PARIS

J-B. Fassier 1, E. Soyeux 1, F. Laroche 2 1 - Réseau Lutter Contre la Douleur, Paris ; Centre de recherche clinique en prévention d'incapacité au travail, Université de Sherbrooke, Canada 2 - Réseau Lutter Contre la Douleur, Paris ; Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, CHU Saint-Antoine, Paris

Mots clefs : lombalgie, réseau, travail Introduction : les patients atteints de lombalgie chronique présentent des risques de licenciement pour inaptitude et de désinsertion socioprofessionnelle. Le Réseau LCD-Paris, financé par la dotation régionale des réseaux d'Ille-de-France, a développé une consultation thématique « Lombalgie et travail » adaptée à la complexité des enjeux rencontrés et conforme aux recommandations pour la pratique clinique (1). Objectifs : l'objectif principal de cette filière est le retour au travail et le maintien dans l'emploi des patients lombalgiques. Méthodes : les acteurs du réseau (114 professionnels de santé et 6 établissements) appartiennent au secteur libéral (médecins généralistes et spécialistes, kinésithérapeutes, psychologues) et au secteur hospitalier (structures "Douleur", services de rhumatologie et de rééducation) dans un souci de décloisonnement. La demande de prise en charge est effectuée par les médecins traitants. L'offre de soins est adaptée après une consultation d'orientation évaluant le retentissement physique, psychologique et social de la lombalgie et les conditions du travail habituel. Les modalités du traitement associent une approche physique (kinésithérapie individuelle active ou programme collectif de reconditionnement à l'effort), psychologique (séances individuelles ou en groupe de thérapie cognitive et comportementale) et socioprofessionnelle (contacts avec le médecin du travail, le service social, etc.). Résultats et discussion : la structuration et la coordination des soins entre différents professionnels et secteurs d'activité exige des compétences et des moyens spécifiques qui restent insuffisamment valorisés. Une évaluation médico-économique du Réseau est en cours de réalisation (2), sur une base déclarative des patients. Conclusion : les réseaux de santé occupent une place privilégiée dans le système de santé pour développer le maintien dans l'emploi des patients douloureux. Ces enjeux sont appelés à se développer durablement du fait du vieillissement de la population active. Références : 1) Burton A.K. et al. European guidelines for prevention in low back pain, European Commission - COST B13 Working group. 2) Bourgueil et al. L'évaluation des réseaux de soins : enjeux et recommandations. 2001, Credes et le Groupe Image-ENSP.

LE RÉSEAU MISSION LOMBALGIE EMPLOI - LOMBACTION : ÉVALUATION DE SON ACTIVITÉ EN 2006 DANS LES PAYS DE LA LOIRE

1

G. Roche-Leboucher 1, L. Bontoux 2, V. Dubus 2, Y. Roquelaure 1, I. Richard 1, D. Penneau-Fontbonne 1 - CHU - 49 Angers 2 - CRRRF - 49 Angers

Mots clefs : lombalgie chronique, maintien dans l'emploi, restauration fonctionnelle, rééducation individuelle active

RENOIR : UN RÉSEAU VILLE/HOPITAL AU COEUR D'UN BASSIN DE VIE

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Introduction : le réseau régional Lombaction existe depuis 2006 dans les Pays de la Loire (départements 49, 44, 53, 72). Objectifs : coordonner la prise en charge des lombalgiques chroniques, agir sur leur déconditionnement physique et psychique, et favoriser leur maintien au travail. Méthode : les lombalgiques en difficultés professionnelles sont adressés en consultation pluridisciplinaire pour une évaluation globale par un médecin MPR, un médecin du travail, et un psychologue. Ils peuvent ensuite être inclus : - soit en restauration fonctionnelle en hospitalisation : 5 jours / semaine, pendant 5 semaines, - soit en rééducation individuelle active, auprès de kinés libéraux du réseau : 3 x 1 heure / sem. pendant 5 semaines, et 5 séances de rappel à distance. Leur médecin du travail, et parfois un ergonome, sont impliqués dans l'amélioration de leurs conditions de travail. Le réseau coordonne tous les acteurs de leur prise en charge (médecins traitants, spécialistes, médecins du travail, médecins conseils, kinés). Résultats : en 2006, 298 patients ont été vus en consultation pluridisciplinaire (187 dans le 49, 29 dans le 44, et 82 dans le 72). 261 ont été inclus dans le réseau : 101 en kinésithérapie libérale (dont 83 ont effectivement terminé leurs séances) et 161 en centre de rééducation. 45 kinésithérapeutes libéraux adhèrent au réseau. Discussion/Conclusion : Il existe de grandes variations dans l'activité des consultations pluridisciplinaires, dans celle des centres de rééducation et dans la répartition géographique des kinésithérapeutes libéraux du réseau. Les efforts d'harmonisation doivent être poursuivis, ainsi que l'extension du réseau en Vendée. Références : Jousset N, Fanello S, Bontoux L, Dubus V, Billabert C, Vielle B, et al. Effects of functional restoration versus 3 hours per week physical therapy: a randomized controlled study. Spine 2004 ; 29(5) : 487-93; discussion 494. Bontoux L, Roquelaure Y, Billabert C, Dubus V, Sancho PO, Colin D, Brami L, Fanello S, Moisan S, Penneau-Fontbonne D, Richard I. Etude du devenir à 1 an de lombalgiques chroniques inclus dans un programme associant reconditionnement à l'effort et action ergonomique. Recherche de facteurs prédictifs de retour et de maintien au travail. Ann Med Phys Réad 2004; 47: 563-72.

M. Deleplanque 1, E. Knapen 2, P. Laumonier 3 - médecin coordinateur-Réseau RENOIR, Berck sur Mer 2 - Fondation Hopale - Berck sur Mer 3 - Réseau RENOIR - Montreuil sur Mer

Mots clefs : réseau, lombalgie. Confronté à la difficulté de prise en charge des lombalgiques, le réseau RENOIR a été créé fin 2001 sous l'impulsion d'un groupe de généralistes et d'un service hospitalier de rhumatologie. Il regroupe à ce jour 62 membres actifs composés de généralistes, de spécialistes, de chirurgiens et de paramédicaux. L'objectif commun était de mettre en place une filière de soins permettant de réduire le temps de prise en charge et d'en optimiser la qualité en créant des protocoles et des fiches d'inclusion qui permettent d'intégrer des patients dans le programme de soin. Il s'agit de dépister les patients présentant une lombalgie commune en arrêt de travail depuis plus d'1 mois et de moins de 6 mois. Un protocole de bonne pratique professionnelle permet de passer un contrat moral avec le patient si celui-ci adhère à la proposition de prise en charge. Ce projet ambitieux a été financé par le FAQSV et la DRDR. 154 patients dont 118 hommes et 36 femmes ont bénéficié du protocole de PEC (3 semaines en centre de rééducation avec une évaluation des déficiences physique ,de la douleur, de la qualité de vie, un programme de réadaptation à l'effort; une étude de poste de travail et un bilan comparatif des déficiences à la sortie). 105 patients ont repris leur activité professionnelle, 49 n'ont pas repris le travail (9 licenciements, 4 invalidité, 30 pour raisons diverses et 6 sans profession. Cette procédure standard de prise en charge a permis aux médecins généralistes confrontés à de nombreuses difficultés avec ce type de patients (facteurs professionnels et personnels), de remettre un peu plus de 68% de leurs patients dans le circuit professionnel en évitant la chronicisation. Le délais de PEC étant réduit à =/-10jours au lieu des 4 à 6 mois habituel dans notre bassin de vie. Afin d'améliorer les bons résultats obtenus l'apport d'une évaluation et d'un soutien psychologique serait souhaitable un certain de nombre d'échecs ayant été à posteriori attribué à ce versant de la pathologie. Recommandations et références médicales. ANAES 1998. - Diagnostic , prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. ANAES Dec 2000.

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Réseaux de santé et organisation des soins pour la lombalgie

PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DES LOMBALGIQUES CHRONIQUES ET PROTOCOLE D'ÉVALUATION STANDARDISÉ : EXPÉRIENCE DU RÉSEAU NORD - PAS DE CALAIS DU DOS (RENODOS)

S. Gagnon 1, J-C. Farasse 2, H. Carlier 2, N. Garet 3, M. Lagersie 3, D. Istas 3, C. Haxaire 4, V. Durlent 5, R. Kansab 6, M. Draou 7, J-F. Baeza 8, H. Codron 8, S. Popielarz 9, V. Tiffreau 9, A. Béra-Louville 9, B. Duquesnoy 9 1 - Faculté des sciences du sport et de l'éducation physique - 59 Ronchin Association RENODOS - Réseau Nord-Pas de Calais du dos Siège social : Zuydcoote (Cambrai 2, Oignies 3, Zuydcoote 4, Wattrelos 5, Liessies 6, Valenciennes 7, Lievin 8, Lille 9)

Mots clefs : lombalgie chronique, prise en charge pluridisciplinaire, évaluation, réseau Introduction : En vue d'harmoniser l'évaluation des lombalgiques chroniques (LBC), le RENODOS a élaboré une fiche d'évaluation avec guide de remplissage commune à tous les centres du réseau. Objectifs : Mesurer la qualité de l'évaluation au sein du réseau, sa capacité à analyser ses dysfonctionnements et à évoluer. Méthodes : Les fiches de 468 sujets (258 H, 210 F) ont été colligées. L'analyse a consisté à la mise en évidence des données manquantes et à l'identification des sources d'erreurs de remplissage de la fiche d'évaluation. A partir des résultats obtenus, 4 groupes de travail constitués des thérapeutes intervenant au sein du RENODOS ont été formés pour réétudier le contenu de la fiche elle-même et de son guide de remplissage. Résultats : (min-max; moy±ET) La variabilité importante observée dans les données (évaluation à l'entrée) des tests d'endurance musculaire (en secondes) (0-255; 40.4 ±35,8) et du test PILE (Travail en kgm) (0-4344; 400,8±602,4) nous a interpellés. Le nombre de données manquantes et une variabilité des résultats notables au test d'isocinétisme rend la comparaison inter centres non pertinente. Une très bonne qualité de remplissage est présente au niveau des résultats de l'évaluation de la douleur, de la qualité de vie (EVA), de l'échelle d'incapacité fonctionnelle d'évaluation des lombalgiques, du DALLAS et de la version française de l'hospital anxiety and depression scale. Une nouvelle version de la fiche et de son guide de remplissage a été validée au sein du réseau en Janvier 2007. Une attention particulière a été portée sur l'instauration d'une codification (NR : Non réalisable - NE : Non évalué - NC : Non concerné) pour éviter la présence de données manquantes ininterprétables et sur l'ajout de détails explicatifs dans le guide pour la réalisation des tests cliniques et fonctionnels. Discussion/Conclusion : Cette étude réalisée dans le cadre d'une démarche de qualité et d'efficacité a démontré la capacité du réseau à poursuivre l'harmonisation de son protocole d'évaluation pour arriver à une stabilité de sa mise en oeuvre. L'atteinte de cet état va permettre la réalisation d'une étude comparative qui mesurera l'évolution de la qualité de l'évaluation.

PERCEPTION DES SITES INTERNET CONCERNANT LA LOMBALGIE COMMUNE PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

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V. Gremeaux 1, T. Viviez 2, E. Coudeyre 3 - Pôle Réeducation-Réadaptation, CHU de Dijon - 21 Dijon 2 - Cabinet médical - 30 Aigues Mortes. 3 - Centre de MPR Notre Dame - 63 Chamalières

Mots clefs : Internet, éducation, médecine générale, évaluation, qualité

Introduction : Les patients lombalgiques se sentent souvent mal informés sur leurs symptômes (1). Aussi, Internet devient une source d'information médicale particulièrement privilégiée. Cependant, la qualité de l'information concernant la pathologie lombaire y est très variable et souvent inadaptée à leurs attentes (2). Objectifs : Évaluer le type d'information qu'il semble important aux médecins généralistes (MG) de délivrer à leurs patients lombalgiques, à travers leur perception au cours d'une navigation semidirigée, de 7 sites internet pré-selectionnés concernant la lombalgie commune. Matériel et Méthodes : L'évaluation a été réalisée par 47 MG enseignants du département du Gard au moyen d'une version simplifiée d'une grille de lecture intégrant les attentes des patients sur les aspects extra-médicaux et de conception. L'importance relative à leurs yeux des différents types d'informations délivrées a également été évaluée par la méthode du partage des points. Ces éléments ont été comparés aux résultats de l'évaluation des mêmes sites par 27 patients lombalgiques hospitalisés. Résultats : Les MG préfèrent délivrer une information pratique et attractive visant l'éducation pour la santé. Cependant, ils sous-estiment le besoin d'informations médicales des patients. Selon eux, les patients doivent être accompagnés pour interpréter et assimiler ces informations. Discussion : Des projets de programmes éducatifs et interactifs de qualité concernant la lombalgie commune doivent être développés sur Internet, impliquant patients, médecins généralistes et spécialistes, instances sanitaires et développeurs multimédia. Leur liste doit être diffusée auprès des médecins afin qu'ils puissent les conseiller à leurs patients. Références : (1) - Glenton C. Developing patient-centred information for back pain sufferers. Health Expect. 2002 Dec ; 5(4):319-29. (2) - Gremeaux V, Coudeyre E, Herisson C, Pelissier J, Benaim C.Does the quality of Web sites related to low back pain meet patients expectations? A systematic review. Ann Readapt Med Phys. 2007;50(2):85-92.

MISE EN PLACE D'UN OUTIL COMMUN D'ÉVALUATION DES PATIENTS LOMBALGIQUES EN SECTEUR LIBÉRAL

B. Deramoudt, M-R. Toulet, médecin généraliste ; M. Berthelot-Lebrun, masseur-kinésithérapeute. CHU de RENNES Hôpital Sud - 35 Rennes

Mots clefs : lombalgie, évaluation, qualité, bilan diagnostic de kinésithérapie. Introduction : le médecin généraliste et le masseur-kinésithérapeute sont des acteurs essentiels dans la prise en charge des patients lombalgiques, or la collaboration entre eux est insuffisante. Objectif : améliorer la collaboration en secteur libéral entre ces deux catégories professionnelles, pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients lombalgiques. Méthodes : trois journées de formation communes entre médecins et masseurs-kinésithérapeutes ont été organisées avec un financement du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville concernant les nouvelles modalités de prescription des soins de kinésithérapie et le Bilan Diagnostic de Kinésithérapie (BDK), conforme aux recommandations de l'HAS (2). Ce bilan évalue la douleur, les mobilités rachidiennes et sous pelviennes, la force musculaire, l'endurance, le retentissement fonctionnel et psychologique. Les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes formés ont ensuite été évalués régulièrement par questionnaire sur les modifications de leurs pratiques professionnelles. Résultats : les résultats du suivi mis en place montrent une adhésion croissante des médecins généralistes aux modalités de prescription respectant la nouvelle nomenclature (1) et des masseurskinésithérapeutes à la réalisation des BDK. Discussion : le BDK est un outil essentiel permettant l'échange d'informations objectives entre médecin généraliste et masseur-kinésithérapeute. Notre étude quantitative sur les bilans doit être complétée par une autoévaluation prospective qualitative pour mesurer l'écart entre le modèle proposé et les bilans réalisés. Conclusion : la mise en place de cet outil, associée à une formation des masseurs-kinésithérapeutes sur la réalisation du bilan et des médecins généralistes sur son interprétation, permet d'atteindre l'objectif fixé d'améliorer la collaboration entre ces deux acteurs de santé. Références : 1 - Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Nouvelles pratiques de kinésithérapie. Bilan six mois après la réforme. Paris : C.N.A.M.T.S. ; 2001. 2 - Haute autorité de santé. Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription. Paris : H.A.S. ; mai 2005.

LA PRISE EN CHARGE DE LA LOMBALGIE COMMUNE PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES MAÎTRES DE STAGE EST-ELLE CONFORME AUX RECOMMANDATIONS DE LA LITTÉRATURE ?

E. Coudeyre 1, T. Viviez 2, A. Dupeyron 3, V. Gremeaux 4 1 - CMPR Notre Dame, Chamalières 2 - Cabinet médical - 30 Aigues Mortes. 3 - Département de MPR, CHU de Nîmes 4 - Département de MPR, CHU de Dijon

Mots clefs : lombalgie, peurs et croyances, formation, pratique fondée sur les preuves Introduction : La prise en charge de la lombalgie commune par les médecins généralistes n'est pas toujours conforme aux recommandations pour la pratique [1]. La formation des professionnels de santé peut contribuer à modifier leurs attitudes dans la prise en charge de la lombalgie [2]. Objectifs : Evaluer le respect des recommandations pour la pratique (RPC) dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la lombalgie commune par un échantillon de médecins généralistes maîtres de stage. Méthode : Etude observationnelle régionale, multicentrique. Les peurs et croyances sont évaluées à partir du FABQ, auto-questionnaire évaluant les peurs et croyances par rapport à l'activité physique (0-24) et professionnelle (0-42). La prise en charge de la lombalgie, les données démographiques, le passé lombalgique du praticien sont recueillis. Résultats : 47 (42%) médecins généralistes maîtres de stage du Languedoc-Roussillon ont retourné leur questionnaire. On observe un meilleur respect des recommandations dans la lombalgie aiguë comparativement à des études antérieures [1] en particulier en ce qui concerne la durée initiale de l'arrêt de travail (seuls 1% des MG prescrivent un arrêt de travail de plus de 8 jours). Les valeurs sont modérées (médiane = 7 points), et aucun des médecins interrogés n'a de fortes croyances (> 14 points). Cependant, les peurs et croyances plus élevées modifient l'attitude thérapeutique, conduisant à une prescription plus fréquente d'imagerie [2] et de repos. Discussion : Les médecins généralistes maîtres de stage ne respectent pas toujours les recommandations pour la pratique pour la lombalgie pour des raisons cognitives, comportementales, ou externes. Les formations médicales initiales et continues sur la lombalgie commune devraient prendre en compte ces notions. Références : 1 Coudeyre E et al. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain 2006;124:330-7. 2 Espeland A and Baerheim A. Factors affecting general practitioners' decision about plain radiography for back pain : implications for classification of guideline barriers - a qualitative study. BMC Health Services Research 2003, 3 : 8.

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MISE AU POINT ET ACTUALITÉ EN MPR PÉDIATRIQUE

· Tumeurs du bassin chez l'enfant H. Bracq, P. Violas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 103 · Ostéochondrite primitive de hanche B. Fenoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Hippotherapy for children with neurological deseases. Evaluation with Gross Motor Function Scale S. Muñoz, R. Valero, Ma A. Atín, E. Varela, Mrs M. Jimenez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 103 · Évaluation neurodéveloppementale à 2 ans chez les nouveaux-nés prématurés : valeur prédictive de l'électroencéphalogramme et de l'échographie transfontanellaire G. Gambart, S. N'Guyen, B. Branger, I. Richard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 103 · L'identification des émotions chez des jeunes patients porteurs de lésions frontales V. Dardier, A. Delanoë, G. Le Maner-Idrissi, M. Deleau, J. Reilly, V. Cattelotte, D. Jardel, A. Laurent-Vannier, C. Pinochet, V. Tsimba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 103 · Les troubles pragmatiques chez des enfants et adolescents cérébrolésés : l'exemple de la narration A. Delanoë, V. Dardier, V. Cattelotte, D. Jardel, V. Tsimba, A. Laurent-Vannier, C. Pinochet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 104 · Résultats à long terme des Paralysies obstétricale du plexus brachial (POBP) Y. Maldji, H Bordji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 104 · Contribution de la pratique du cyclisme adapté à l'amélioration de l'efficacité de la marche chez des enfants atteints d'infirmité motrice d'origine cérébrale T. Weissland, I. Mora, M. Priez, A. Aubry, N. Lecoutre, L. Bazin, C. Dugardin, A. Willerval, S. Ahmaidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 104 · Syndrome du bébé secoué : porter le diagnostic de secouement M. Hully, Dr Laurent-Vannier, Dr Chevignard, Dr Brugel, Dr Toure, Dr Sellier

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page 104

· Que peut-on faire face à une forme sévère et très raide d'ostéochondrite primitive de la hanche ? Dr Edouard, Pr Cottalorda, Pr Gautheron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 105 · La prise en charge pluridisciplinaire de l'oralité chez l'enfant au CHU de Rennes. À propos de 3 cas Dr Le Tallec de Certaines, Mme Philouze, Dr Durufle-tapin, Dr Pialoux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 105 · Fracture du sacrum avec complications neurologiques chez l'enfant, à propos d'un cas C. Le Meur, Dr Durufle-Tapin, Dr Pialoux, Dr Violas, Dr Riffaud, Dr Le Tallec-de certaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 105 · Intérêt de la kinésithérapie dans l'hyperactivité P. Malagnino, P-Y. Libois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 105

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Mise au point et actualité en MPR pédiatrique

TUMEURS DU BASSIN CHEZ L'ENFANT

H. Bracq, P. Violas CHU Rennes - 35

Mots clefs : tumeur, bassin, enfant, adolescent Clinique : Les motifs de consultation se résument en une boiterie récente, parfois douloureuse, rarement en une douleur isolée postérieure. Amyotrophie, altération de l'état général, fièvre inexpliquée inquiètent à raison. Préciser l'existence de troubles urinaires, de tension pelvienne. Ne pas oublier de tester l'articulation sacro iliaque, de palper l'abdomen. Dans la littérature, le délai entre le début des signes et le diagnostic final est d'environ deux mois, allant jusqu'à six mois pour le sarcome d'Ewing. Itinéraire diagnostique : - Analyse radiographique sémiologie classique, mais piège sur l'aile iliaque (projection du tube digestif) ou l'ischion (superposition avec l'épiphyse fémorale). Un épanchement articulaire peut être le seul signe d'un ostéome ostéoïde cotyloidien. Le retard diagnostique tient au fait que l'on analyse le versant fémoral et non le versant pelvien. - Tomodensitométrie obligatoire. Si présomption d'une lésion maligne > scanner pulmonaire. - Scintigraphie osseuse Indispensable, n'apprécie pas la nature de la lésion, sauf en cas d'hyperfixation très localisée évoquant un ostéome ostéoïde. - IRM à faire en deuxième intention. - Biopsie osseuse acte diagnostique de première importance, doit tenir compte de la voie d'abord d'exérèse, à réaliser par l'accès le plus direct possible. Prévoir le risque hémorragique (si nécessaire faire une artériographie avec embolisation sélective). Diagnostic et principes thérapeutiques : - Lésions bénignes : · Soit la localisation pelvienne n'est qu'une parmi d'autres, et la biopsie si nécessaire se fera dans la localisation la plus propice. · Soit les caractéristiques radiographiques sont suffisantes pour éliminer avec certitude une malignité : exérèse si gêne fonctionnelle, sinon surveillance. · Dans tous les autres cas biopsie + analyse bactériologique (diagnostic différentiel = ostéomyélite). Tumeurs malignes surtout Ewing, pronostic sévère : la survie actuelle est de 50%. Résultat : Les complications sont le propre des tumeurs malignes · immédiates (infection, problèmes mécaniques > reprise - 50% des cas) · tardives (non consolidation, fracture,...). Les séquelles sont secondaires au sacrifice osseux et musculo-nerveux.

ÉVALUATION NEURODÉVELOPPEMENTALE À 2 ANS CHEZ LES NOUVEAUX-NÉS PRÉMATURÉS : VALEUR PRÉDICTIVE DE L'ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME ET DE L'ÉCHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE

G. Gambart 1, S. N'Guyen 2, B. Branger 3, I. Richard 1 1 - CRRRF - 49 Angers 2 - CHU - 49 Angers 3 - Réseau Sécurité Naissance - 44 Nantes

Mots clefs : prématurité, électroencéphalogramme, échographie transfontanellaire, valeur prédictive, réseau de suivi, handicap Objectif : étudier la valeur prédictive de l'électroencéphalogramme (EEG) et de l'échographie transfontanellaire (ETF) chez les nouveaux-nés prématurés avant 32 semaines d'aménorrhée et suivis de façon prospective jusqu'à 2 ans au sein d'un réseau de santé. Méthode : 103 enfants pris en charge à Nantes et ayant bénéficié au minimum d'un EEG ont été inclus. Les enfants étaient suivis dans le réseau « Grandir ensemble en Pays de la Loire ». Un examen clinique standardisé était réalisé à 2 ans. Quatre domaines ont été considérés : moteur, cognitif, comportemental et sensoriel. Lorsqu'aucune anomalie n'était détectée ou un seul de ces domaines était atteint de façon modérée (anomalie isolée de l'examen sans retentissement fonctionnel ou quotient de développement entre 80 et 100 ou déficience visuelle ou surdité modérées ou trouble du comportement), on catégorisait l'enfant comme normal. Résultats : la proportion de séquelles à 2 ans concorde avec les données de la littérature : 10 % des enfants ont des séquelles majeures, 75% sont normaux. Des difficultés méthodologiques de recueil, de gestion de données et de classification des séquelles ont été rencontrées. L'imagerie et l'EEG sont très prédictifs de séquelles majeures avec une grande spécificité mais une sensibilité relativement faible. Discussion : L'évaluation précise du devenir à deux ans est difficile hormis en cas de séquelles motrices majeures dont la survenue est correctement prédite par l'EEG et l'ETF. Un suivi clinique systématique prolongé au-delà de deux ans demeure indispensable pour mieux préciser la nature des séquelles autres que motrices et pour évaluer la valeur prédictive à plus long terme des examens complémentaires de la période néonatale. Bibliographie : Rozé JC, N'Guyen S, Bureau-Rouger V, et al. Réseau de suivi des nouveau-nés à risque de développer un handicap: l'exemple du réseau « Grandir ensemble en Pays de la Loire ». J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33 : 1S54-1S60. Larroque B, Bréart G, Kaminski M, et al. Survival of very preterm infants : Epipage, a population based cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89 (2): F139-44. Déficience et handicaps d'origine périnatale. Dépistage et prise en charge. Expertise collective Paris : éditions INSERM, 2004, 245 p.

HIPPOTHERAPY FOR CHILDREN WITH NEUROLOGICAL DESEASES. EVALUATION WITH GROSS MOTOR FUNCTION SCALE

S. Muñoz 1, R. Valero 1, Ma A. Atín 2, E. Varela 1, Mrs M. Jimenez 2 1 - Departamento Rehabilitacion. Facultad de Medicina UCM - 28040 Madrid Spain 2 - Fundacion Caballo Amigo

Key words : hippotherapy, neurological desease Introduction : Hippotherapy in beginning to be used as a tool in the treatment of neurological disorders. It is being used in cerebral palsy, stroke and multiple sclerosis rehabilitation, mainly through three compounds: hippotherapy, therapeutic riding and riding as a sport. Main effects act over spasticity, trunk control, gait dynamics, respiratory dynamics, vestibular system and central pattern generators in spinal cord. All these effects, acting together with psychological effects, can be very important in Neurological Rehabilitation. Aims and goals : The objective of this study was to assess the effectiveness of hippotherapy in gross motor function in a group of children with neurological deseases. Material and methods : 15 children with neurological deseases were included into the study : 11 Cerebral PAlsy, 1 West Syndromes, 1 Cat Mew syndrome, 1 Brain Injury, 1 Neurological impairment due to oxygen incubator. All patients were assessed before treatment and 6 months after hippotherapy, following a fixed protocol. They underwent a complete neurological evaluation and a Gross Motor Function Validated Scale was used pre and post hippotherapy. Due to great variability of clinical symptoms, no control group was used, each patient being its own control. Conclusions : Hippotherapy improves gross motor function in children with neurological deseases after 6 months treatment.

L'IDENTIFICATION DES ÉMOTIONS CHEZ DES JEUNES PATIENTS PORTEURS DE LÉSIONS FRONTALES

V. Dardier 1, A. Delanoë 1, G. Le Maner-Idrissi 1, M. Deleau 1, J. Reilly 2, V. Cattelotte 1, D. Jardel 3, A. Laurent-Vannier 4, C. Pinochet 5, V. Tsimba 3 1 - Centre de Recherches en Psychologie, Cognition et Communication, Université Rennes II - 35 Rennes 2 - San Diego State University - Department of Psychology - 6330 Alvarado Court, Suite 208 - San Diego, CA 92120-4913. & Université de Poitiers - Laboratoire Langage, Mémoire et Développement Cognitif MSHS - 86 Poitiers 4 - Hôpital Saint-Maurice - Service de Rééducation des pathologies neurologiques acquises de l'enfant 94 Saint-Maurice 3 - Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Kerpape - 56 Ploemeur 5 - Centre Médical pour Jeunes enfants (CMJ) - Château de Briançon - 49 Bauné

Mots clefs : émotions, langage, communication, lésions frontales Introduction : Suite à des lésions droites ou frontales, les personnes cérébrolésées présentent souvent divers troubles de la cognition sociale (Dardier et Bernicot, 2000), avec notamment chez les patients adultes des difficultés à prendre en compte les signaux émotionnels émis par autrui (Green et al., 2004). Il existe peu de recherches sur ce thème chez les enfants et les adolescents. Objectifs : Le premier objectif est de vérifier si, comme les adultes, les jeunes patients ont des difficultés dans l'identification des émotions. Le second objectif est d'étudier la façon dont ils traitent les indices émotionnels mobilisés en situation de communication. Méthodes : Sept enfants et adolescents cérébrolésés non aphasiques porteurs de lésions frontales ainsi que sept sujets contrôles tout-venant ont été retenus. Le protocole expérimental est constitué d'une épreuve d'identification d'expressions faciales émotionnelles et d'une épreuve d'attribution d'émotions en contexte. Résultats : À l'inverse des travaux chez l'adulte, nos résultats ne montrent pas de différence significative entre les deux groupes dans l'identification et l'attribution des émotions. Une analyse complémentaire de leurs réponses montre que les patients ont plus de difficultés que les sujets contrôles dans l'attribution des émotions complexes. Enfin, les patients produisent davantage de justifications basées sur l'analyse d'indices non pertinents. Discussion/Conclusion : Ces résultats constituent des éléments en faveur d'une évaluation et d'une prise en charge précoce d'éventuels troubles de la cognition sociale. Ceci implique dans le futur une analyse précise des capacités mobilisées dans ces épreuves auprès d'une population plus vaste de patients. Bibliographie : Dardier V, Bernicot J. Les troubles de la communication consécutifs aux lésions frontales : l'exemple de la situation d'interview. Revue de Neuropsychologie 2000; 10: 281-331. Green R, Turner G, Thompson WF. Deficits in facial emotion perception in adults with recent traumatic brain injury. Neuropsychologia 2004; 42: 133-41

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Mise au point et actualité en MPR pédiatrique

LES TROUBLES PRAGMATIQUES CHEZ DES ENFANTS ET ADOLESCENTS CÉRÉBROLÉSÉS : L'EXEMPLE DE LA NARRATION

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CONTRIBUTION DE LA PRATIQUE DU CYCLISME ADAPTÉ À L'AMÉLIORATION DE L'EFFICACITÉ DE LA MARCHE CHEZ DES ENFANTS ATTEINTS D'INFIRMITÉ MOTRICE D'ORIGINE CÉRÉBRALE

T. Weissland 1, I. Mora 1, M. Priez 3, A. Aubry 2, N. Lecoutre 2, L. Bazin 3, C. Dugardin 3, A. Willerval 3, S. Ahmaidi 1 1 - EA 3300 « APS et Conduites Motrices : Adaptations - Réadaptation », Faculté des Sciences du Sport, Université de Picardie Jules Verne - 80 Amiens 2 - Institut d'Education Motrice Saint-Exupéry - 80 Amiens 3 - STAPS, Université de Picardie Jules Verne - 80 Amiens

Mots clefs : IMOC / Cyclisme adapté / Efficacité de la marche Introduction : Les troubles de la commande volontaire et de la posture engendrés par les lésions cérébrales des Infirmes Moteurs d'Origine Cérébrale (IMOC) réduisent l'efficacité de la marche [2]. Une activité en décharge comme le « tricyclisme » permettrait une optimisation des conduites motrices et fonctionnelles. 2 - Cette étude a testé la contribution d'un programme adapté de « tricyclisme » à l'amélioration de l'efficacité de la marche de jeunes IMOC. 3 - Après accord parental, 16 IMOC (13,7±2,7 ans) ont été répartis en 2 groupes (contrôle ; GC et entraîné en tricycle ; GE) appariés (âge, niveau fonctionnel, atteinte neurologique). Aucune pratique physique institutionnelle n'a été programmée pour le GC hormis la rééducation. Trois épreuves fonctionnelles (test de marche 6 minutes, Up&Go Timed test et sprint 20m) ont été effectuées au début (T1) et en fin de cycle de 8 semaines (T2). L'index de coût cardiaque (ICC) a été calculé (FCexo - FCrepos / vitesse de marche) selon MacGregor [1] à partir du test de marche. 4 - À T1, aucune différence n'est mesurée entre les deux groupes. A T2, pour le GE, la distance de marche est supérieure (341,9±140,3 m vs 397,5±157,1 m) (P=0,017) sans modification de l'ICC (P=0,8). Les durées d'exercice pour le sprint et le Up&Go sont inférieures (10,6±5,9 s vs. 9,1±3,9 s, au sprint) (P=0,022) et (19,5±8,7 s vs. 16,5±7,6 s, au Up&Go) (P=0,011). Aucune variation significative n'est constatée pour GC. 5 - Sept séances de 45 min de tricycle (durée cumulée) permettent d'obtenir des adaptations spécifiques (augmentation de vitesse de déplacement, distance parcourue, vitesse maximale aérobie) mais aussi générales. En effet, à T2, les ICC de GE (1,27±0,49) et de GC (1,7±0,97) illustrent le coût cardiaque élevé de la déambulation. L'amélioration de la vitesse de marche du GE sans augmentation de l'ICC (1,32±0,67) reflète une économie physiologique. Présentée sous forme éducative et ludique, la pratique du tricycle est une activité énergétique qui permet des apprentissages spécifiques et offre des adaptations débordant sur l'efficacité de la marche. 6 - 1. MacGregor, J. (1979). Physiotherapy, 29-39 2. Van den Berg-Emons et al. (1998). Int J Rehabil Res, 21:179-94

A. Delanoë 1, V. Dardier 1, V. Cattelotte 1, D. Jardel 2, V. Tsimba 2, A. Laurent-Vannier 3, C. Pinochet 4 - Centre de Recherches en Psychologie, Cognition et Communication, Université Rennes II - 35 Rennes 2 - Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Kerpape - 56 Ploemeur 3 - Hôpital Saint-Maurice - Service de Rééducation des pathologies neurologiques acquises de l'enfant 94 Saint- Maurice 4 - Centre Médical pour Jeunes enfants (CMJ) - Château de Briançon - 49 Bauné

Mots clefs : langage, pragmatique, narration, lésions frontales

Introduction : Suite à des lésions droites ou frontales, les personnes cérébrolésées présentent souvent divers troubles dans l'usage du langage contexte, aussi appelés troubles pragmatiques, avec notamment des tendances à adopter des comportements non appropriés au cours d'une conversation (Dardier et Bernicot, 2000) et des difficultés à structurer un récit (Reilly et al., 2004). Il existe très peu de recherches en langue française sur ce thème chez les enfants et les adolescents. Objectifs : L'objectif de notre étude est de vérifier si les enfants et adolescents cérébrolésés présentent des difficultés pragmatiques dans le cadre d'une situation de production de récit. Méthode : Six enfants et adolescents cérébrolésés non aphasiques porteurs de lésions cérébrales ainsi que six sujets contrôles tout-venant ont été retenus. Le protocole expérimental est constitué d'une épreuve de production narrative. Résultats : Les patients présentent des troubles pragmatiques dans le cadre de cette tâche. En effet, ils produisent davantage de pronoms ambigus (pronoms dont le référent n'est pas clair) et présentent davantage de difficultés à respecter le schéma canonique du récit (structure ordonnée du récit). Discussion - Conclusion : Les analyses effectuées ont permis d'objectiver un certain nombre de troubles présentés par les patients dans le cadre de la production de récit, en particulier des troubles pragmatiques. Cette tâche ouvre donc de nouvelles perspectives dans le cadre de l'évaluation des troubles de la communication, difficilement évalués mais fréquemment observés chez ces patients. Bibliographie : Dardier V, Bernicot J. Les troubles de la communication consécutifs aux lésions frontales : l'exemple de la situation d'interview. Revue de Neuropsychologie 2000; 10: 281-331. Reilly J, Losh M, Bellugi U, Wulfeck B. Frog, where are you? Narratives in children with specific language impairment, early focal brain injury, and Williams syndrome. Brain and Language 2004 ; 88 : 229-248.

RÉSULTATS À LONG TERME DES PARALYSIES OBSTÉTRICALE DU PLEXUS BRACHIAL (POBP)

Y. Maldji, H. Bordji EHS BEN AKNOUN, Route des deux bassins, Ben Aknoun, Alger

Mots clefs : paralysie obstetricale, plexus brachial, devenir Introduction : la paralysie obstétricale du plexus brachial reste fréquente dans notre pays. Objectifs : évaluer le devenir à long terme et l'importance de la récupération de la flexion du coude Matériels et méthodes : 194 enfants ont été revus après 10 à 15 ans d'évolution. 54 parmi eux ont été opérés dont 07 microchirurgies. Evaluation par cotation de Mallet modifiée, cotation de Gilbert, Echelle de Dubousset complétée pour la main ; bilan de la sensibilité. Résultats : Nous avons retrouvés : 126 C5C6 (65%) ; 27 C5C6C7 : (14%) ; 41 C5D1 (21%) Groupe I : 89 enfants (45,8%) dont 76 C5C6 et 11 C5C6C7 ont complètement récupérés : stade V à la cotation de Mallet modifiée et 5 à la cotation de Gilbert ; la flexion du coude a été obtenue entre le 3e et le 6e mois. Groupe II : 74 ont eu une récupération modérée dont 46 C5C6, 12 C5C6C7 et 16 atteintes totales : Mallet : III et IV ; coude coté à 3 ou 4 ; main : stade III . à l'échelle de Dubousset ; 49 enfants avaient été opérés. Groupe III : 34 mauvais résultats : 03 C5C6, 07 C5C6C7, 16 atteintes totales et 8 C8D1. Dans ce groupe 6 enfants ont bénéficié d'une chirurgie dont 2 greffes. Nous avons noté une détérioration des résultats chez les patients à faible utilisation du membre, la différence de longueur est en moyenne de 4,5 cm dans le dernier groupe. Discussion : Il y a entre 50 et 75% de récupération complète selon les séries, on note 45,8% de bons résultats et 38 acceptables. La récupération de la flexion du coude avant le 6e mois est l'élément fondamental pour poser l'indication d'une microchirurgie pour les atteintes hautes. Pour les atteintes basses, avec un signe de Claude Bernard Horner, il est préférable de recourir à la chirurgie à partir du 3e mois. Conclusion : Comme l'ont montré Gilbert et Tassin et la plupart des études, la récupération de la flexion du coude avant le 6ème mois est un élément pronostique fondamental. Bibliographie : 1-GILBERT A. : « Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy », Hand Clin., 1995 ; 11 (4): 583-94. 2- Noetzel MJ. Prospective study of recovery following neonatal brachial plexus injury J. child Neurol.2001 jul; 16 (7)

SYNDROME DU BÉBÉ SECOUÉ : PORTER LE DIAGNOSTIC DE SECOUEMENT

M. Hully, Dr Laurent-Vannier, Dr Chevignard, Dr Brugel, Dr Toure, Dr Sellier Hôpital National St Maurice - 94 St Maurice

Mots clefs : syndrome du bébé secoué, signalement prévention indemnisation Objectifs : Le syndrome du bébé secoué et plus précisément le diagnostic de secouement, devant un hématome sous dural du nourrisson pour lequel l'interrogatoire de l'entourage ne retrouve pas de traumatisme ou un traumatisme minime incompatible avec les lésions constatées, reste difficile à affirmer. Matériel et méthodes : Nous rapportons le cas d'un nourrisson présentant ce syndrome, pour lequel deux expertises médicales ont été réalisées, aux conclusions différentes, rendant compte des difficultés rencontrées dans l'analyse de tels dossiers à porter le diagnostic de secouement. Nous présentons une brève revue de la littérature sur les étiologies d'hématome sous-dural du nourrisson, et sur les études biomécaniques réalisées afin de mieux analyser la physiopathologie du syndrome du bébé secoué. Résultats : Les données de la littérature sur les diagnostics différentiels à évoquer et sur les études biomécaniques portant sur le syndrome du bébé secoué apportent en partie des arguments permettant de poser le diagnostic de secouement. Conclusions : Nous soulignons l'importance de porter ce diagnostic de secouement pour permettre une meilleure prévention, à tous les niveaux : primaire à l'échelle de la population, secondaire à l'échelle de l'enfant et sa famille, tertiaire en ce qui concerne l'indemnisation de l'infraction que constitue le secouement et le signalement.

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Mise au point et actualité en MPR pédiatrique

QUE PEUT-ON FAIRE FACE À UNE FORME SÉVÈRE ET TRÈS RAIDE D'OSTÉOCHONDRITE PRIMITIVE DE LA HANCHE ?

Dr Edouard 1, Pr Cottalorda 2, Pr Gautheron 1 1 - Service de MPR - CHU de Saint-Etienne - 42 Saint-Etienne 2 - Service de Chirurgie infantile orthopédique - CHU de Saint-Etienne - 42 Saint-Etienne

Mots clefs : ostéochondrite primitive de hanche, raideur articulaire sévère Mots clefs : fracture sacrum, enfant, complications neurologiques Introduction : Dans l'ostéochondrite primitive de hanche (OPH), pour préserver au mieux la morphologie de la tête fémorale en fin de croissance et l'avenir fonctionnel du sujet, il faut maintenir la tête au fond du cotyle. Autant pour une forme modérée, la prise en charge est à peu près codifiée, autant pour une forme très sévère les possibilités thérapeutiques sont limitées. Cas clinique : Le diagnostic d'OPH droite a été posé chez Jordan P, 6 ans, après 6 mois de boiterie et de douleurs intermittentes. Après une prise en charge orthopédique conventionnelle de 9 mois, la hanche droite présentait des amplitudes très limitées : flexum, abduction, rotations interne et externe nulles. Le testing sous anesthésie générale (AG) confirmait cette limitation, et l'arthrographie montrait une tête fémorale excentrée sans effet came évident. Cela a motivé une ténotomie des adducteurs pour recentrer la tête et poursuivre les mobilisations articulaires. Après 3 mois de rééducation en centre spécialisé, les amplitudes articulaires étaient toujours très limitées. Une décision collégiale à plusieurs CHU a conduit à une ostéotomie de varisation malgré une raideur de hanche importante. Après 4 mois de rééducation, les amplitudes articulaires étaient toujours réduites (flexum important), la mobilisation douloureuse, la marche impossible, et l'enfant opposant aux soins, sans retour possible à sa vie quotidienne antérieure. Devant cet échec et une articulation toujours très raide, il a été proposé une immobilisation en extension abduction de 4 mois, sous AG, par un plâtre dorso-pelvi-pédieux, pour lutter contre le flexum de hanche et essayer d'assouplir cette hanche. Discussion/Conclusion : Devant cette hanche bloquée, chez un enfant jeune, avec une évolution très péjorative malgré une décharge, la prise en charge thérapeutique est difficile. Fallait-il l'opérer ? Fallait-il le plâtrer 4 mois pour essayer d'assouplir sa hanche ? Ce cas clinique, qui a été discuté à plusieurs équipes montre le désarroi du médecin face à ces formes très sévères qui sont heureusement très rares. Bibliographie : Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calve-Perthes disease. Part II: Prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome. J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct ; 86-A(10): 2121-3 Introduction : Les fractures du sacrum chez l'enfant sont exceptionnelles (0,16% des traumatismes pédiatriques). Notre objectif est de décrire, à propos d'un cas, la difficulté de prise en charge diagnostique et thérapeutique. Cas clinique : Nous rapportons le cas d'un enfant de 5 ans présentant une fracture complexe de S2 dans un contexte de polytraumatisme. À 24 heures il présente une rétention aiguë d'urine, parallèlement à l'administration de fortes doses d'opiacés, justifiant la pose d'une sonde urinaire à demeure. L'examen initial ne retrouve pas de déficits sensitivomoteurs évidents. Devant la persistance des symptômes urinaires, des hétérosondages intermittents sont mis en place. Le bilan urodynamique confirme une hypoactivité détrusorienne. Devant ces troubles et la mise en évidence d'un léger déficit moteur sur les moyens fessiers et les tibiaux antérieurs, une IRM est réalisée. Elle montre une fracture luxation antérieure S2-S3 avec rétrécissement majeur du canal sacré. Après discussion collégiale, une intervention neurochirurgicale de laminectomie de décompression a été réalisée à 2 mois retrouvant en peropératoire des racines sacrées intactes. Évolution : Après verticalisation progressive et prise en charge kinésithérapique intensive, le dandinement à la marche s'est rapidement amélioré. De même, des mictions volontaires sont réapparues dans les 10 jours post opératoires, encore incomplètes, mais permettant une diminution de la fréquence des hétérosondages. Discussion/Conclusion : La prise en charge des fractures du sacrum reste un défi diagnostique et thérapeutique, leur survenue s'inscrivant très souvent dans un contexte de polytraumatisme où la prise en charge des fonctions vitales s'avère prioritaire. La chirurgie a une place primordiale en cas de complications neurologiques. Dans notre observation, même pratiquée à 2 mois elle semble avoir un bénéfice sur la récupération clinique. Bibliographie : 1- Hart DJ, Wang MY, Griffith P, Gordon McComb J. Pediatric sacral fractures. Spine 2004; 29(6) : 667-670. 2- Dohin B, Parot R, Belliard H, Garin C, Kohler R. Transverse sacral fracture in children: a case report présenting with neurological injury and review of the literature. Rev chir orthop reparatrice appar mot 2006; 92(6) : 595-601.

FRACTURE DU SACRUM AVEC COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES CHEZ L'ENFANT, À PROPOS D'UN CAS

C. Le Meur 1, Dr Durufle-Tapin 1, Dr Pialoux 1, Dr Violas 2, Dr Riffaud 3, Dr Le Tallec-de certaines 1 1 - service de MPRE, CHU Pontchaillou - 35 Rennes 2 - service de chirurgie pédiatrique, CHU Pontchaillou - 35 Rennes 3 - service de neurochirurgie, CHU Pontchaillou - 35 Rennes

LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE L'ORALITÉ CHEZ L'ENFANT AU CHU DE RENNES. A PROPOS DE 3 CAS

Dr Le Tallec de Certaines, Mme Philouze, Dr Durufle-tapin, Dr Pialoux Service de MPRE, CHU Pontchaillou - 35 Rennes

Mots clefs : déglutition-oralité-enfant-rééducation Objectif : à partir de 3 cas nous décrivons l'intérêt de la prise en charge préventive et rééducative de l'oralité chez l'enfant. Méthode : le protocole utilisé au CHU de Rennes est standardisé en 4 phases selon l'intensité du réflexe nauséeux. Il s'inscrit dans une démarche transdisciplinaire, les parents étant les partenaires privilégiés. Le volet préventif ainsi que la dé-sensibilisation faciale et nauséeuse sont réalisés par les infirmières et auxiliaires de puériculture formées, lors de chaque alimentation orale ou pose d'alimentation entérale. Le volet éducatif est réalisé par les masseurs-kinésithérapeutes. Résultats : 1) enfant de 2 ans IMC trachéotomisé et gastrostomisé pris en charge quotidiennement dans le service. La prise en charge pendant 6 mois a permis un réflexe nauséeux physiologique, l'absence de protrusion linguale intempestive, une ouverture de la bouche à l'arrivée de la cuillère, une motricité linguale améliorée, la prise de quelques cuillérées de mixé fluide. 2) enfant de 2 ans présentant un syndrome oro-facio-digital type 1: une prise en charge hebdomadaire a permis en 6 mois d'obtenir une consultation orthodontique et un lavage des dents possible, une motricité linguale améliorée, une mastication acquise, un arrêt du bavage, des boissons sans fausse-route, un développement langagier, une diversification alimentaire. 3) enfant de 3,5 ans présentant un syndrome polymalformatif : la prise en charge hebdomadaire a permis en 4 mois une prise pondérale, une diminution significative de la durée des repas, une mastication efficace et une diversification alimentaire. Discussion : Les objectifs de cette prise en charge sont donc nombreux (apaisement, plaisir de l'oralité, confort de l'enfant jusqu'à l'aide à l'alimentation orale et à la diversification alimentaire pour les enfants qui en sont capables) et varient selon les pathologies. Conclusion : Peu pratiquée, l'éducation orale chez l'enfant paraît primordiale et mérite d'être plus systématique. Bibliographie : 1- Le métayer M. Analyse des troubles moteurs bucco-faciaux, évaluation et proposition rééducatives. Motricité cérébrale 2003; 24(1) :7-13. 2- Le métayer M. Etude sur les aptitudes cérébromotrices bucco-linguales innées. Motricité cérébrale 1986; 1 (7) :1-9.

INTÉRÊT DE LA KINÉSITHÉRAPIE DANS L'HYPERACTIVITÉ

P. Malagnino, P-Y. Libois CHNDRF, Charleroi, Belgique

Mots clefs : hyperactivité, kinésithérapie, cervelet. L'hyperactivité chez l'enfant est fréquente. Son traitement est souvent difficile et pluridisciplinaire. L'objet de ce travail prospectif étudie l'impact sur l'hyperactivité d'un traitement kinésithérapeutique centré sur le recrutement « des voies cérébelleuses ». 11 enfants ont été retenus en suivant les critères du DSM-IV et évalués comme suit : - tests pyschomoteurs de Berges et Lezine, d'Ozertzki Guilmain, de Borel Maisony. - une évaluation du geste graphique. - une évaluation posturographique sur plate-forme de forces Satel. Ils ont ensuite été rééduqués pendant 18 semaines à raison d'une séance par semaine. L'ensemble des résultats par test et re-tests indique une amélioration significative aux niveaux psychomoteur à 6 semaines et 18 semaines de rééducation. Tous les autres traitements (pharmacologiques, logopédiques, pyschologiques) ont été maintenus pendant cette période de rééducation. En conclusion, ce travail préliminaire valide l'intérêt d'un traitement kinésithérapeutique associé dans l'approche de l'enfant hyperactif.

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IMPACT DE LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE SUR LA RÉADAPTATION

· Hanche : Possibilités et limites des techniques mini-invasives. Impact des techniques mini-invasives sur la rééducation P. Burdin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Quel est l'intérêt de la rééducation après arthroplastie mini-invasive de hanche F. Féréon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 106 · Arthroplastie totale de hanche par voie « mini-post » : impact sur la rééducation P. Triclot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 107 · Genou : Possibilités et limites des techniques mini-invasives. Impact des techniques mini-invasives sur la rééducation D. Huten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Résultats cliniques et radiologiques des prothèses totales de genou par voie mini-invasive J-P. Canciani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 107 · Intervention du médecin rééducateur après arthroplastie mini-invasive du genou G. De Korvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 107 · Épaule : Possibilités et limites des techniques mini-invasives H. Thomazeau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Texte non parvenu · Protocole de rééducation ambulatoire d'une chirurgie de la coiffe des rotateurs K. Chaory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 108 · Récupération de l'élévation antérieure mains jointes après réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie - à propos de 68 cas P. Collin, K. Chaory, F. Chatagnier, S. Gain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 108

Impact de la chirurgie mini-invasive sur la réadaptation

QUEL EST L'INTÉRÊT DE LA RÉÉDUCATION APRÈS ARTHROPLASTIE MINI-INVASIVE DE HANCHE ?

Dr Féron Chirurgien orthopédiste - Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire - 35 Saint-Grégoire Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur

Les bénéfices fonctionnels immédiats la chirurgie mini invasive de la hanche restent un sujet de polémique, entretenue par la faiblesse de la bibliographie antérieure, se rapportant à des techniques variées et pas forcément comparables. Il nous a paru intéressant d'étudier objectivement les résultats fonctionnels des trois cent premières prothèses mises en place selon la technique mini invasive antéro latérale. Chaque patient a été étudié selon le score de Harris, prenant en compte l'essentiel des fonctions atteintes par la hanche. Les scores sont notés à la sortie sur 86 points, et à J45 sur 100 points. La série est de 300 hanches sur 294 patients, âge moyen : 68,15 ans (extrêmes 31-87), durée moyenne de séjour 5,93 jours. 27% des patients sont allés en centre avec une rééducation quotidienne, 73% sont rentrés à domicile avec une ordonnance de trois séances de rééducation par semaine. Le score moyen à la sortie était de 76,85. A la revue, il atteint 90,66. Le score moyen à J45 est moins bon pour les patients ayant séjourné en centre que pour ceux rentrés à domicile. On ne peut cependant incriminer les centres de rééducation de ce fait, car on constate que le score à la sortie de notre service est également moins bon pour ceux qui ont été adressés en centre : ce groupe de population est donc différent, d'âge moyen plus élevé, avec une plus importante proportion de femmes. Par contre, le gain fonctionnel entre la sortie et J45 est le même, que les patients soient allés en centre ou rentrés chez eux. On ne peut donc conclure quant au bénéfice fonctionnelle d'une rééducation plus intensive qu'en secteur ambulatoire. Parmi le groupe des patients rentrés à domicile, un quart n'a pas jugé bon d'aller chez le kinésithérapeute : le score moyen est de 89,2 dans ce groupe sans kiné, contre 91,8 dans le groupe avec kiné. L'absence de rééducation n'a donc pas pénalisé les patients sur le plan fonctionnel. Dans le même temps, cinq patients ont fait des chutes graves ayant entraîné des fractures avec nécessité de différer l'appui jusqu'à 45 jours pour 4 et une ostéosynthèse pour un. Le rôle du kinésithérapeute dans ce type de chirurgie, nous semble donc devoir être plus axé sur la prévention des risques, l'aménagement de l'environnement et de ce que le patient peut y faire, que sur la kinésithérapie proprement dite.

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BRETAGNE - 22e Congrès de Médecine Physique et de Réadaptation - 4 au 6 octobre 2007 - St Malo

Impact de la chirurgie mini-invasive sur la réadaptation

ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PAR VOIE « MINI-POST » : IMPACT SUR LA RÉÉDUCATION

Dr Triclot Chirurgien orthopédiste - Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire - 35 Saint-Grégoire Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur

Tous les travaux scientifiques publiés, qu'ils militent en faveur ou contre les voies d'abord « mini-invasives », sont critiquables quant à leur méthodologie. Puisqu'il est impossible de randomiser les patients à qui l'on pose une prothèse totale de hanche, il m'est apparu plus logique d'utiliser cette voie d'abord uniquement lorsque mon expérience m'assurait que je ne faisais prendre aucun risque à mon patient, non seulement en per-opératoire, mais également à plus long terme par le biais du positionnement des implants. J'ai revu, avec 1 an de recul minimum, une série consécutive de 100 hanches opérées. Cela me permet aujourd'hui de conclure quant à l'impact de cette voie d'abord sur la réadaptation. La « mini-post » : Cette voie d'abord n'est donc pas une authentique « mini-invasive », puisqu'elle sectionne l'obturateur interne et les jumeaux dont on sait la cicatrisation aléatoire. Cependant, elle réalise assurément une chirurgie moins agressive pour les parties molles abarticulaires qu'une voie postérieure classique. Il faut préciser que chaque patient est averti en préopératoire de la voie d'abord qu'il aura et bénéficie d'explications sur ce choix du chirurgien. Résultats : La distribution des patients dans l'une ou l'autre des voies d'abord (48 « mini-post » / 52 voies postérieures) telle qu'expliquée dans l'introduction, n'autorise pas la présentation de résultats conventionnels car les deux séries ne sont pas comparables. La courbe d'apprentissage fait d'ailleurs que certains patients opérés en début d'expérience par voie postérieure auraient peut être été opérés par « mini-post » quelques mois plus tard. Le bien fondé de ce choix « mini-invasif » apparaît néanmoins, puisqu'il n'y a pas de complication opératoire chez les patients opérés par « mini-post » et que le positionnement des implants cotyloïdiens et fémoraux chez ces patients est rassurant pour le long terme. Il n'y a pas de différence entre les 2 séries concernant la récupération algique. Quant au résultat fonctionnel, s'il est parfaitement identique à 1 an, il est assurément meilleur à 2 mois chez les patients opérés par voie « mini-post » : les patients sont plus rapidement rassurés vis à vis de la stabilité de leur hanche prothésée et recouvrent plus rapidement autonomie et indépendance. Discussion : Quelle que soit la voie d'abord, le patient est satisfait du résultat de l'intervention. Les patients opérés par « mini-post » soulignent régulièrement la rapidité de récupération. Les repères de ces patients sont constitués par ce qu'ils ont retenu de la vulgarisation par différents média, d'échanges avec d'autres opérés et de l'information reçue de leur chirurgien. On ne peut imaginer que la seule voie d'abord soit responsable de ce satisfecit : ce « mieux vécu » ne s'explique que par l'association de plusieurs facteurs. Il faut faire intervenir effectivement une chirurgie moins agressive mais également un environnement opératoire qui a évolué ; une information donnée par le chirurgien à un patient de mieux en mieux informé et capable de recevoir cette information ; une équipe de rééducation qui aura pris en compte l'amélioration technique, mais saura la remettre dans le contexte du patient. Et il m'apparaît avec plus de deux ans de recul que cette technique a des contre-indications : · geste chirurgical potentiellement difficile (raideur, obésité, antécédents chirurgicaux ...) · patient anciennement très handicapé · patient non motivé Par ailleurs, même avec une voie d'abord conventionnelle, on observe une accélération de la récupération fonctionnelle du fait de l'évolution de cet environnement opératoire. Les patients qui nous font confiance pour opérer leur coxarthrose veulent ne plus souffrir, une absence de complications péri opératoires et un résultat durable : la prothèse totale de hanche est aujourd'hui une intervention fiable, qui conduit régulièrement à ce résultat. Il est hors de question qu'une intervention, dont depuis plus de 40 ans les résultats s'améliorent grâce à la mise à disposition d'implants de plus en plus performants, voit ses complications augmenter pour un problème de voie d'abord. Mais aujourd'hui, un chirurgien se doit de se familiariser avec ces techniques de mini-invasivité ; il doit savoir sélectionner les patients susceptibles d'en bénéficier et savoir les motiver vis à vis de leur participation à leur intervention. Son action doit être relayée par une équipe de rééducateurs sensibilisés à ces innovations.

RÉSULTATS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DES PROTHÈSES TOTALES DE GENOU PAR VOIE MINI-INVASIVE

J-P. Canciani Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire - 35 Saint-Grégoire Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur

Mots clefs : genou, arthroplastie, prothèse, voie mini-invasive, rééducation Introduction : La prothèse de genou par voie mini invasive se caractérise par le respect de l'intégrité du quadriceps durant la voie d'abord. Un matériel adapté spécifique est indispensable. La prothèse de genou reste comparable à celle utilisée pour la technique classique. L'étude repose sur une série consécutive de 986 prothèses mises en place entre février 2005 et mars 2007, par le même chirurgien et avec le même implant prothétique. Objectifs : Le but de l'étude est de vérifier si la technique mini invasive permet d'améliorer les suites opératoires immédiates (saignement, douleur, mobilité, récupération fonctionnelle rapide, diminution de la durée de séjour), mais aussi de s'assurer de la bonne qualité de pose des implants, qui conditionne la durée de vie de la prothèse. Méthode : Pour l'étude du premier point, concernant les suites opératoires immédiates, nous avons étudié les 100 premiers cas, en observant et en colligeant les différents critères cités. L'étude radiologique est réalisée en comparant trois séries de 50 cas. Une série témoin de 50 cas consécutifs opérés par méthode classique, les 50 premiers cas opérés par voie mini invasive, enfin 50 cas opérés après 6 mois d'expérience. Il s'agit de séries de patients consécutifs. Les critères retenus sont le positionnement des implants et la mesure de l'axe fémoro tibial (axe HKA). Résultats : Les suites opératoires sont améliorées en comparaison avec la chirurgie classique. La qualité de pose des implants redevient superposable aux résultats de la chirurgie classique après une courbe d'apprentissage, qui pour nous a été de l'ordre de six mois. Les causes incidents ont été très rapidement identifiées. Conclusion : La technique mini invasive, pour la pose des prothèses de genou, repose sur une démarche rigoureuse et reproductible, moyennant une courbe d'apprentissage indispensable. Les résultats fonctionnels immédiats sont améliorés. L'analyse radiologique permet de s'assurer de la fiabilité de la technique et, en conséquence, de l'absence de risque supplémentaire pour la durée de vie des implants.

INTERVENTION DU MÉDECIN RÉÉDUCATEUR APRÈS ARTHROPLASTIE MINI-INVASIVE DU GENOU

G. De Korvin Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire - 35 Saint-Grégoire Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur

Mots clefs : genou, arthroplastie, prothèse, voie mini-invasive, rééducation La préservation du système extenseur par l'approche mini-invasive permet souvent un retour précoce du patient à domicile, s'il n'y a pas de comorbidité ni de problème d'environnement. Les suites immédiates sont gérées par le chirurgien, de même que le suivi à long terme. Le médecin rééducateur intervient à la demande, généralement au cours des deux premiers mois post-opératoires. Cette intervention porte sur les points suivants : Bilan systématique à 3 semaines : Il permet de dépister d'éventuelles complications ou des erreurs de rééducation, de rassurer le patient et de lui ré-expliquer les gestes d'auto-rééducation qui peuvent améliorer les douleurs résiduelles, la mobilité et la qualité de la marche. Quatre exercices de base sont importants : contracter et élever la jambe tendue, faire des balancements passifs et actifs en bord de table, faire des flexions-extensions debout (jusqu'à 60° maxi), marcher en décollant le talon pour donner de l'impulsion à la marche et soulager le quadriceps. Douleurs et gonflement du genou : après avoir éliminé une complication infectieuse ou thrombo-embolique, ainsi qu'un défaut technique, il faut s'assurer qu'il n'y a pas de surmenage du genou, avant d'incriminer une algodystrophie (rare). La recherche d'un gain trop rapide en flexion est souvent en cause. Les activités quotidiennes à la maison et un peu de marche en plein air sont la base la rééducation et le travail passif a peu de place. La piscine est un bon adjuvant. La boîterie en flexum évoque d'abord une insuffisance fonctionnelle du triceps. Le pied du patient fonctionne « comme un fer à repasser » et le genou est suspendu au quadriceps. Le triceps doit être réintégré dans le schéma de marche Inversement, la marche en recurvatum peut surmener les coques condyliennes et entraîner des douleurs. L'appel temporaire à une orthèse anti-recurvatum aide au rétablissement d'un schéma de marche harmonieux. Le flexum persistant du genou, supérieur à 10° et résistant à une rééducation active bien conduite, peut être réduit par une orthèse d'extension progressive, portée la nuit, de manière à favoriser le remodelage tissulaire. L'objectif est un gain de 5 à 10° par mois. Ce flexum peut s'intégrer dans un schéma plus complexe de pseudo-valgum, avec adduction et rotation interne de la cuisse, rotation externe et valgus du pied, souvent dans le cadre d'antécédents de dysplasie de hanche. Le soutien du pied, la correction du flexum, une rééducation patiente, voire un appareillage articulé, contribueront à améliorer progressivement ce défaut.

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Impact de la chirurgie mini-invasive sur la réadaptation

PROTOCOLE DE RÉÉDUCATION AMBULATOIRE D'UNE CHIRURGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

K. Chaory MPR - Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire - 35 Saint-Grégoire Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur

Mots clefs : épaule opérée, rééducation, ambulatoire Introduction : L'avènement de la chirurgie sous arthroscopie des syndromes de coiffe des rotateurs a considérablement modifié la prise en charge rééducative de ces épaules. Les différentes contraintes de santé publique ont également amené une réflexion sur la réalisation de protocoles de rééducation souples et moins coûteux. Nous proposons de détailler notre protocole, fondé sur l'auto mobilisation mains jointes et un suivi en kinésithérapie libérale. Méthodologie : La philosophie de notre protocole est de diviser la rééducation en 2 phases. Une première, complètement passive, avec un objectif final d'obtention d'une amplitude identique au coté controlatéral. Une seconde plus orientée sur la réadaptation de l'épaule. La première phase dure entre 8 et 12 semaines. Pendant cette période, le patient doit réaliser de façon pluriquotidienne des exercices d'auto mobilisation passive de difficulté croissante, adaptée à sa récupération. Trois séances hebdomadaires sont réalisées avec les mêmes principes, chez un kinésithérapeute libéral. La plupart ont participé aux formations spécifiques de rééducation de l'épaule que nous avons organisées. La seconde phase de réadaptation commence lorsque les objectifs de la première sont atteints. Elle a une durée variable selon la demande