Read untitled text version

PEDIATRIE VE ZKRATCE

DIAGNOSTIK A A LÉCBA BRONCHITIDY U DTÍ

doc. MUDr. Frantisek Kopiva, Ph.D. Dtská klinika FN a LF UP Olomouc

Clánek shrnuje diferenciální diagnostiku a lécbu bronchitidy u dtí, zvlást kojenc a batolat. Klícová slova: bronchitida, viry, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Pediatr. pro Praxi, 2007; 2: 106­108

Etiopatogeneze Zánt prdusek ­ bronchitida (ve skutecnosti tracheobronchitida) je castá forma zántlivého postizení dýchacích cest u dtí. Vyskytuje se samostatn nebo jako soucást systémového onemocnní (nap. cystická fibróza, bronchiální astma nebo poruchy imunity). Akutní bronchitida je casté onemocnní dtského vku, které vzniká následným rozsíením infekce z horních úsek dýchacích cest. Vzniká po pekonání obranných mechanizm dýchacího systému masivním proniknutím patogenních mikroorganizm inhalací, dále aspirací, narusením sliznice dýchacích cest inhalací toxických látek nebo proniknutím patogenních mikroorganizm pi chronicky porusené lokální obranyschopnosti sliznice. V dolních cestách dýchacích (DCD) znemozuje za fyziologických podmínek pítomnost bakterií asinkový epitel, hlen dýchacích cest a mikrofágy (tabulka 1). Asi v 50­90 % je vyvolávána viry (adenoviry, echoviry, rinoviry) s maximem výskytu bhem zimních msíc. Z dalsích patogen jsou to zejména Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae je patogenem u sirokého spektra respiracních infekcí, uplatuje se v mensích epidemiích v 5­7letých cyklech. Nejvtsí výskyt bývá ve starsím dtském vku ci u adolescent. Mze být pícinou i pertusoidního syndromu. Podíl Chlamydia pneumoniae na vzniku bronchitidy, vcetn akutní exacerbace, je u dtí mezi 5­10 %. Haemophilus influenzae nebo Streptococcus pyogenes (betahemolytický streptokok) jsou prokazovány v mensím podílu. Z bakteriálních agens bývá opomíjena B. pertussis. Bakteriální infekce casto nasedá na virovou infekci. Mezi komplikace bronchitidy patí otitida, sinusitida a bronchopneumonie, u chronické bronchitidy vznik bronchiektázií (tabulka 2). Tabulka 1. Formy bronchitid v dtském vku Bez obstrukcní slozky akutní bronchitida ­ bez komplikací ­ s komplikacemi recidivující bronchitida

chronická bronchitida

S obstrukcní slozkou obstrukcní bronchitida bronchiální astma, mukoviscidóza, aspirace ad.

Tabulka 2. Chronická bronchitida Chronická bronchitida ­ trvá déle nez 3 msíce v roce a opakuje se 2 az 3 roky po sob. Komplikací chronických bronchitid je vznik bronchiektázií. Klinický obraz K píznakm postizení horních dýchacích cest se po 3­4 dnech pidruzuje kasel. Je nejprve suchý, drázdivý, neproduktivní az s bolestmi za hrudní kostí. Bývá komplikací napíklad chipky. Jde o ohranicený zánt sliznice bronch distáln od trachey nezasahující do plicních sklípk a plicní tkán (tabulka 3). Za nkolik dalsích dní se mní v kasel vlhký, produktivní, s hypersekrecí hlenu. Záchvaty kasle a zvýsená produkce sekretu, který dti polykají, mze vést ke zvracení. Dalsími castými prvodními známkami jsou horecka a malátnost. Kasel ustupuje bhem 5­10 dn. U kojenc a batolat bývá bronchitida provázena rzným stupnm bronchiální obstrukce. Je zpsobena edémem a hyperémií bronchiální sliznice, dále hypersekrecí bronchiálních zlázek a bronchospazmem. V klinickém obraze se tzv. obstrukcní bronchitida projeví expiracním stridorem a dusností. Dít pi dýchání vynakládá zvýsené úsilí, mzeme pozorovat i zatahování mkkých cástí hrudníku a podzebí. Stav je velmi podobný astmatickému záchvatu. Tabulka 3. Akutní bronchitida Je onemocnní bronch distáln od trachey nepostihující plicní sklípky a plicní tkán. Zántlivá reakce se omezuje jen na sliznici, která je zarudlá, edematózní a produkuje hlen, který se posouvá do prdusnice az do laryngu a vyvolává kaslací reflex. Pi tzv. obstrukcní bronchitid se pidává jest stah svaloviny prdusnice, který zuzuje prmr prdusnice, a je tak pícinou obtíznjsího vykaslávání. Pi závazném nálezu je pítomna az exspiracní dusnost. Pvodce ­ nejcastji viry, mykoplazmata, chlamydie, mén casto bakterie, kvasinky.

106

www.pediatriepropraxi.cz

/

PEDIATRIE PRO PRAXI

2 / 2007

PEDIATRIE VE ZKRATCE

Diagnostika Diagnóza se stanoví na základ klinického obrazu a fyzikálního vysetení. Poslechov jsou slysitelné chropy a chrpky. Pokud je pítomná i obstrukce dýchacích cest, je prodlouzené exspirium a slysitelné pískoty a vrzoty. Z laboratorních vysetení vyuzíváme mikrobiologické vysetení sputa. Vzhledem k tomu, ze kojenci a batolata hlen polykají, mzeme pouzít k prkazu etiologického agens nazofaryngeální výtr nebo zaludecní aspirát. K odlisení virové a bakteriální etiologie napomáhá vysetení zántlivých parametr (sedimentace, CRP, KO). Nesmíme zapomínat, ze tracheobronchitida mze být úvodem do závaznjsího plicního onemocnní, pneumonie, a proto pi podezení na bronchopneumonii provádíme RTG snímek plic. Opakované zánty prdusek u kojenc a batolat mohou být prvním píznakem astmatu. V diferenciální diagnóze jak akutní bronchitidy, ale i opakované obstrukcní bronchitidy musíme uvazovat o mozné aspiraci cizího tlesa, alergii, GE reflexu, cystické fibróze, malformaci tracheobronchiálního stromu, srdecní vad, bronchiektáziích, imunodeficienci, TBC ad. Kombinovaná inspiracní i exspiracní dusnost v prbhu akutní laryngo-tracheo-bronchitidy mze vést az k dechovému selhání. Typická je pítomnost suchého drázdivého kasle. Recidivující bronchitida Recidivující bronchitida trvá minimáln 14 dní a opakuje se 3× rocn, v období mimo onemocnní je nález na prduskách normální (tabulka 4). Pro rychlou diagnostickou orientaci slouzí závry zveejnné Tucsonskou skupinou (Castro-Rodriguez, Martinez aj.), která velmi jednoduse definovala míru rizika (klinický index) rozvoje prduskového astmatu s pihlédnutím pedevsím na nízký vk pacienta. Jde o dv velká kritéria a ti malá ­ (tabulka 4). Tabulka slouzí k rychlé orientaci v problematice obstrukcních nález u malých dtí. Specifita tohoto klinického indexu je opravdu velmi vysoká jiz pi první obstrukcní epizod, a to 84 %. Pi opakovaných atakách obstrukce se pedpovdní (prediktivní) hodnota dokonce piblízí 100 %. Nkteré jiné studie pedevsím zohledují nález zvýsených hodnot IgE (celkového ci specifických IgE se zvlástním zetelem na senzibilizaci k bílkovinám kravského mléka, k roztocm, pylm trav a ke kocicím alergenm). CVID (Common Variable Immunodeficiency) se manifestuje v 98 % pípad jako akutní nebo recidivující bronchitida, sinusitida, otitida, nebo az v 77 % jako pneumonie. Stále diskutovanou je otázka tzv. sinobronchiálního syndromu, spojitosti s adenoidní vegetací. Tabulka 4. Recidivující bronchitida Recidivující bronchitida je taková, jez trvá minimáln 14 dn a opakuje se 3× rocn. V období mimo onemocnní je poslechový nález na prduskách normální. Lécba Pi nekomplikovaném prbhu je lécba bronchitidy pouze symptomatická (tabulka 6). Doporucujeme klid na lzku, dostatek tekutin a vitamín, zvlhcování vzduchu, mukolytika a expektorancia (nap. Ambrobene, Ambrosan, Ambroxol, Mucosolvan, Fenorin, Bromhexin, Erdomed, Solmucol...). Na lzku a u dtí s recidivujícími bronchitidami i podávání expektorancií pomocí inhalátoru. Antitusika (nap. Sinecod, Tussin, Ditustat, Robitussin) jsou indikována pouze u suchého drázdivého kasle pevázn na pocátku onemocnní. U dtí s pítomnou bronchiální obstrukcí je indikováno podávání beta 2-sympatomimetik inhalacní cestou (nap. Ecosal spr., Ventolin spr., Bricanyl spr., Berotec spr.). Stále petrvává podávání ve form sirupu (nap. Ventolin sir., Spiropent sir., Lontermin sir.), i pes jednoznacné pednosti inhalacního podání i u kojenc a batolat. Nedílnou soucástí jsou i dechová cvicení, polohování, rehabilitace k nácviku správného dýchání u dtí a podpora vykaslávání. Chipka je typickým vyvolavatelem zántu v oblasti bronch. Antibiotika jsou neúcinná a podáváme je pouze u bakteriálních komplikací. Nová virostatika ­ inhibitory neuraminidázy ­ zanamivir a oseltamivir ­ mohou prbh onemocnní pízniv ovlivnit, je-li lécba zahájena do 36 hodin od zacátku onemocnní. Pokud se klinický stav dítte nezlepsuje, petrvávají vyssí teploty s kaslem a se zvýsenou produkcí sputa s pípadnou zmnou jeho barvy a zhorsením dyspnoe, s vtsím ci mensím poslechovým nálezem, a laboratorní a mikrobiologická vysetení svdcí pro bakteriální superinfekci, jsou indikována antibiotika. Antibakteriální lécba je zamena zejména proti nejcastjsím vyvolavatelm. Standardní lécbou jsou aminopeniciliny, cefalosporiny II. generace ci makrolidy, zejména pi pecitlivlosti vci betalaktamm nebo pi symptomatologii onemocnní vyvolaného M. pneumoniae a Chlamydia pneumoniae. Dlezitá je znalost epidemiologické situace, incidence agens dle vku a samozejm závaznost onemocnní. Tabulka 5. Kritéria pro stanovení diagnózy bronchiálního astmatu u dtí v prvních letech zivota Velká kritéria ­ 3 a více epizod hvízdání v prbhu pedchozích 6 msíc ­ astma bronchiale u rodic ­ atopická dermatitida Malá kritéria ­ rýma mimo období infekt ­ 5 % a více eozinofil v krevním obraze ­ hvízdání mimo období infekt ­ muzské pohlaví

108

www.pediatriepropraxi.cz

/

PEDIATRIE PRO PRAXI

2 / 2007

Tabulka 6. Lécba bronchitid podle klinického obrazu expektorancia mukolytika antipyretika inhalace, rehabilitace, dechová cvicení ATB imunostimulancia

doc. MUDr. Frantisek Kopiva, Ph.D. Dtská klinika FN a LF UP Olomouc Puskinova 5, 775 20 Olomouc e-mail: [email protected] Literatura

1. Hay WW Jr., Hayward AR, Levin MJ, et al. Current pediatric diagnosis & treatment. 14 ed. Stamford: Appleton & Lange, 1999. 2. Hrodek O, Vavinec J, et al. Pediatrie 2002; s. 173, 205, 206. 3. Chernick V, Boat TF, Kendig EL. Disorders fo the respiratory tract in children. W.B. Saunders Copany, Philadelphia, 1998. 4. Loughlin GM, Eigen H. Respiratory disease in children. Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 5. Sasinka M, Sagát T, et al. Pediatria 1998; I. díl, 465­469, 300.

th

2 / 2007

PEDIATRIE PRO PRAXI

/

www.pediatriepropraxi.cz

109

Information

untitled

3 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

272118