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Apotheke und Krankenhaus

s ta t i o n ä r e u n d a m b u l a n t e A l t e n p f l e g e

Patientenorientierte Arzneimittelversorgung mit Potenzial

Mit dem Modellprojekt ,,Patientenorientierte Arzneimittelversorgung" wurde eine innovative Logistiklösung für die Belieferung von Arzneimitteln in stationäre Einrichtungen der Altenpflege aufgebaut und erprobt. Dazu wurden Arzneimittel für jeden Einnahmezeitpunkt des Patienten mit Hilfe eines Blisterautomaten eine Woche im Voraus vorbereitet und den Einrichtungen zeitnah zur Verfügung gestellt. Inzwischen steht das Projekt kurz vor dem Abschluss. Kostenträger konnten von Einsparungen sowohl bei Arzneimitteln als auch bei Versorgungsleistungen durch das Pflegepersonal profitieren. Das Modellprojekt wurde vom Ministerium für Wirtschaft, Mittelstand und Energie des Landes Nordrhein-Westfalen im Rahmen des Ziel-2-Programmes mit Unterstützung aus Mitteln der Europäischen Union vom 1. September 2005 bis zum 31. Dezember 2007 gefördert. Empfänger der Zuwendung und damit Maßnahmeträger war die Paracelsus-Apotheke mit Sitz in CastropRauxel. Die Dienstleistung wurde im obengenannten Projektzeitraum erfolgreich entwickelt und erprobt. Im Zuge einer Projekterweiterung wurde der Paracelsus-Apotheke bewilligt, diese Dienstleistung auch im Bereich der ambulanten Altenpflege zu erproben. Alle Projektschritte in den beteiligten stationären und ambulanten Einrichtungen sind im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitung des Projektes durch die beauftragte Sozial- und Seniorenwirtschafts-Zentrum (SWZ) GmbH begleitet worden. Das Projekt wurde in drei Phasen gegliedert. In der ersten Phase wurde der Ist-Zustand der Arzneimittelversorgung in den beteiligten Einrichtungen mit Hilfe einer Prozessmodellierungs- und Bewertungssoftware aufgenommen und zeitlich bewertet. Im Anschluss daran wurde in jeweils einem Wohnbereich der Einrichtungen die Arzneimittelversorgung auf patientenindividuelle Versorgung umgestellt. In der dritten und derzeit laufenden Phase wird das erarbeitete Verfahren auf die Heime insgesamt übertragen und der Echtbetrieb erprobt. In allen Projektphasen wurde und wird durch die Projektbegleitung der SWZ GmbH die Ablauforganisation erhoben und optimiert.

Tab. Kosten der Verblisterung bei Einsatz des ATC 212 von der Firma Baxter und 660 Patienten. Maschinen-Kosten Abschreibung, Zinsen, Verbrauchsmaterial, Miete Personalkosten Entblistern Verblistern Medikationspläne Sonstige Kosten Raummiete, Software, Telefon u. a. Gesamtkosten 1,42

0,52 1,54 0,82 0,51 4,81

Erfassung der Zeiten

Zur Erfassung möglicher Einsparpotenziale im Pflegebereich wurden vor und im Anschluss an eine Eingewöhnungsphase für die beteiligten Heime Interviews mit einer Erfassung der Zeiten

durchgeführt, um einen Vorher-Nachher-Vergleich I (3. und 4. Quartal 2006), der anschließend nochmals um einen Vorher-Nachher-II-Vergleich (2. und 3. Quartal 2007) ergänzt wurde, abbilden zu können. Hierbei wurden auch die Änderungen der jeweiligen Prozesse erfasst, um diese in die Analyse mit einfließen zu lassen. Die Ergebnisse der Datenerhebungen der SWZ GmbH sind außerordentlich positiv: So sank der durchschnittliche Aufwand je Wohnbereich für die Arzneimittelversorgung von 114,87 Stunden zunächst auf 89,17 Stunden pro Monat zum Zeitpunkt der Vorher-Nachher-VergleichesI und zum Zeitpunkt des Vorher-Nachher-Vergleiches-II auf 78,23 Stunden pro Monat, was einer Aufwandseinsparung von 36,64 Stunden/Monat entspricht. Werden diese Daten Bewohnerbzw. Patienten-bezogen ausgewertet, ergibt sich das in Abbildung 1 wiedergegebene Bild.

Enge Zusammenarbeit zwischen Heim und Apotheke

Die Einführung der Verblisterung erfolgte in enger Zusammenarbeit und in Abstimmung mit der Apotheke. Die Medikamentenbeschaffung wurde im Auftrag der Heime von der Anforderung über die Lieferung bis hin zum Stellen von der Apotheke übernommen. Die Medikamente wurden mit Hilfe eines Automaten für jeden Bewohner individuell verblistert und anschließend wurden die Wohnbereiche Heime mit der ,,Blisterware" beliefert. Jedes Medikament wurde für jeden Patienten individuell verpackt bzw. ,,verblistert" und beschriftet. Die Beschriftung schließt den Namen, den Wohnbereich, den Wirkstoff sowie den Einnahmezeitpunkt des Medikaments ein.

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Abb. 1: Aufwandsreduzierung je Bewohner in der Vorher-Nachher-I- und Vorher-Nachher-II-Betrachtung zu den entsprechenden Zeitpunkten.

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Apotheke und Krankenhaus

Fragestellungen aus Sicht der Apotheke

Aus Sicht der Apotheke wurden verschiedene Fragestellungen bearbeitet. . Stärke der Arzneiformen. In den beteiligten Häusern wurden vor Beginn der Verblisterung die Medikationspläne erhoben. Hier zeigten sich eine Reihe von Unklarheiten, die sich teilweise auf inhaltliche Schwächen der Dokumentationsbögen zurückführen ließen. So wurde in keinem Heim ein Dokumentationsbogen verwandt, in dem auch die Stärke des Arzneimittels getrennt abgefragt und eingetragen wird. Bei den Daten, die bei der Ersterhebung von 350 Patienten erhoben wurden, fehlte daher in 20 Fällen die Stärke des Arzneimittels. In 59 Fällen stimmte die Stärke in der Dokumentation nicht mit der Stärke des verordneten Arzneimittels überein. . Geteilte Arzneiform. Im Zusammenhang mit Unklarheiten bezüglich der Stärke der verordneten Arzneimittel stellte sich das Teilen von (Halbieren oder Vierteln) Tabletten oder Dragees als ein besonderes Problem dar. So wurden z. B. in der Dokumentation zwar Simvastatin 20 mg mit einer täglichen Gabe aufgeführt, verordnet und vergeben wurde aber Simvastatin 40 mg mit der täglichen Gabe einer halben Tablette. Hier liegt ein großes Verwechslungspotenzial, insbesondere wenn eine neue Pflegekraft die Arzneimittel stellt. Schnell ist es hier passiert, dass das Arzneimittel in der doppelten Stärke gegeben wird. Ein weiteres Problem liegt darin, dass viele Arzneimittel gar nicht (z. B. RetardArzneimittel) oder nur schlecht teilbar sind (keine Bruchrille, kleine Arzneimittel) und so eine korrekte Arzneimittel-Gabe nicht gewährleistet ist. Hinzu kommt der erhöhte Arbeitsaufwand im Heim. Die vermeintlichen Einsparungen im Verordnungsbudget des Arztes werden mehr als aufgebraucht durch die zusätzliche Arbeitsbelastung der Heimmitarbeiterinnen bei verschlechterter Qualität. Insgesamt wurden bei 350 zu versorgenden Patienten 216-mal geteilte Arzneimittel verabreicht. Da geteilte Arzneiformen von den Häusern weiterhin selbst gestellt wurden, ist hier noch eine deutliche zusätzliche ZeiterNr. 3 | 17.01.2008

Abb. 2: Anzahl der Arzneimittel je Patient.

sparnis für die Heime zu erreichen. Dies setzt aber voraus, dass die Ärzte nur dann die Teilung von Arzneimitteln anordnen, wenn diese in der entsprechenden Stärke nicht auf dem Markt sind. . Fehler beim Verblistern. Bei der Auswertung der Fehler, die während des Verblisterns oder bei der Endkontrolle festgestellt wurden, ergaben sich folgende Daten: Im Monat September 2007 wurden insgesamt 118.492 Einzeldosen verblistert. Dabei traten zehn Fehler auf: sechsmal wurde das Arzneimittel nicht oder zum falschen Zeitpunkt verpackt, viermal waren die Arzneimittel zerstört. Alle Fehler wurden vor der Auslieferung festgestellt und behoben. Damit lag die Fehlerquote bei 0,00084 % pro Einzeldosis oder 0,8 Fehler auf 10.000 Dosierungspunkte.

. Medikationsänderungen. Neben den Fehlern, die beim Verblistern entstehen, ist ein besonders kritischer Punkt die Änderung der Medikationspläne. Werden in diesem Zusammenhang Daten falsch eingegeben, sind Korrekturen unter Umständen später kaum mehr möglich. Daher ist hier mit einer erhöhten Sorgfalt zu verfahren. Der Ablauf sieht so aus, dass das Heim auf einem Formblatt die Medikationsänderung an die Apotheke gibt. Hier werden die Daten in die Software eingepflegt und der neue Medikationsplan ausgedruckt. Erst wenn dieser vom Heim gegengezeichnet ist und der Apotheke vorliegt, wird mit der Verblisterung begonnen. Im Auswertungszeitraum bis September 2007 wurden 657 Patienten betreut. 55-mal wurde ein neues Medikament verordnet, 46-mal wurde ein Medikament abgesetzt, 53-mal

Abb. 3: Wechselwirkungen in Abhängigkeit von der verordneten Anzahl von Arzneimitteln.

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Apotheke und Krankenhaus

wurde die Medikation komplett abgesetzt, 17-mal wurde die Medikation nach Rückkehr aus dem Krankenhaus komplett geändert. 50-mal wurden Dosisänderungen durchgeführt. 19-mal wurden neue Patienten aufgenommen. Da fast ausschließlich im ,,Unit-Dose"-System gearbeitet wurde, war es relativ einfach, auf Medikationsänderungen sicher zu reagieren. Abrechnung, der Erstellung einer Positivliste und durch eine verbesserte Pharmazeutische Betreuung. . Tablettengenaue Abrechnung. Hier wurden die Arzneimittelbestände vor der Einführung der Verblisterung erhoben. Es ergaben sich durchschnittliche Warenbestände für die Arzneimittel der blisterfähigen, oralen Dauerarzneimittel in Höhe von 97,70 pro Patient. Diese Bestände können durch die Einführung der Verblisterung auf 13,06 reduziert werden, so dass pro Patient 84,64 eingespart werden können. Dieser Einsparungseffekt setzt sich bei jedem Therapiewechsel und insbesondere bei Krankenhauseinweisungen- / entlassungen fort. . Einführung einer Wirkstoffliste (Positivliste). Bei tablettengenauer Abrechnung und der Vereinbarung eines Preises pro Wirkstoff sind zusätzliche Einspareffekte möglich. Hier wurde am Beispiel des Wirkstoffes Omeprazol in den Stärken 20 mg und 40 mg untersucht, welche Einsparungen bei strikter Einsetzung des günstigsten Herstellers in der günstigsten Packungsgröße zu erzielen sind. Bei Einsatz des günstigsten Anbieters waren Einsparungen von 15,4% realisierbar. Da Omeprazol oft in 30er- und 50er Packungen verordnet wird, sind hier besonders hohe Einsparungen zu erzielen. Bei anderen werden die Einsparungen im einstelligen Prozentbereich liegen. . Verbesserte pharmazeutische Betreuung. In den meisten Altenheimen werden Dispensiersysteme mit nur vier Einnahmezeitpunkten verwandt. Die Beachtung von Einnahmebesonderheiten wie vor und nach den Mahlzeiten wird hierdurch erschwert. Unit-dose-Systeme geben der Pflege hier ein gutes Hilfsmittel zur besseren Arzneimittelversorgung. Die Vermeidung von Fehlern beim Stellen/Richten der Medikation und ein verbesserter Check auf Wechselwirkungen sorgen für eine Verbesserung der Lebensqualität des Patienten und führen ggf. zu geringeren Krankenhauseinweisungen. . Weitere Einsparungen im System. Die Zeitersparnis im Pflegebereich wurde im ersten Teil ausführlich geschildert. Wie sich diese in Pflegesatzverhandlungen auswirken, wird sich zeigen.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Projektergebnisse in allen beteiligten Einrichtungen der Altenpflege gut bis hervorragend zu bewerten sind. Allein die Tatsache, dass mehr als die zum Projektstart vereinbarten zehn stationären Einrichtungen am Vorhaben teilgenommen haben ­ insgesamt nahezu 20 stationäre und ambulante Einrichtungen der Altenpflege ­ ist ein guter Projekterfolg. Dies wurde bereits in der Abschlussveranstaltung am 30. Oktober 2007 einer großen interessierten Öffentlichkeit unter Beteiligung des Ministeriums für Wirtschaft, Mittelstand und Energie des Landes Nordrhein-Westfalen vorgestellt. Obwohl noch in den Kinderschuhen, zeigen sich die Vorteile der patientenindividuellen Arzneimittelversorgung nicht nur in der Zeitersparnis beim Stellen der Arzneimittel, sondern auch bei der Arzneimittelsicherheit für den Patienten. Diese können auch ohne Einsatz eines Automaten erzielt werden. Der Einsatz eines Automaten erleichtert hier aber die Arbeit. Unklarheit in der Dokumentation oder Falschvergaben konnten verhindert werden. Durch die genaue Beschriftung auch mit Einnahmebesonderheiten (vor oder nach dem Essen) konnte die Qualität der Arzneimittelvergabe weiter verbessert werden. Medikationsfehler durch das Neuverblistern mit Auswirkungen auf den Patienten sind nahezu auszuschließen. Der personelle und organisatorische Aufwand hierfür ist zwar noch sehr groß, doch durch mehr Routine und auch durch eine größere Patientenzahl wird sich dieser Aufwand pro Patient verringern. Ebenso wird durch die Einführung von Bulkware (entblisterte Großpackungen) der Arbeitsaufwand und damit der Kostenaufwand reduziert werden können. Neben einer Qualitätsverbesserung dürfen die Kostenfragen nicht aus dem Blick geraten. Es ist der Apotheke nicht zuzumuten, die Kosten für das Verblistern (alleine) zu tragen. Hier einen gerechten Ausgleich zwischen Heimen, Krankenkassen und Apotheke zu finden, ist Aufgabe der Zukunft. <

Michael R. Hübner Sozial- und Seniorenwirtschaftszentrum GmbH Detlef Steinweg Paracelsus-Apotheke Castrop-Rauxel

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Anzahl der verordneten Arzneimittel und Wechselwirkungen

Im Rahmen von Wahlpflichtpraktika im Institut für Klinische Pharmazie und Pharmakotherapie der Heinrich-HeineUniversität in Düsseldorf, Prof. Dr. med. Stephanie Läer, untersuchten die Studenten die Medikationspläne der Pflegeheimbewohner. Wie viele Patienten wie viele Arzneimittel erhielten, zeigt Abb. 2. Interessant ist auch die Korrelation zwischen der Menge der verordneten Arzneimittel und der Häufigkeit von Wechselwirkungen (Abb. 3): Sehr häufig werden mittelschwere Wechselwirkungen durch die Software angezeigt. Diese auszuwerten ist sehr aufwendig. Vielfach bezogen sich die Anzeigen auf eine Medikation (z. B. Antibiotika), die in der Vergangenheit verabreicht wurde, aber zum Auswertungszeitpunkt nicht mehr aktuell war. Wie zu erwarten war, steigt die Anzahl der Wechselwirkungen mit der Anzahl der verordneten Arzneimittel fast exponenziell an. Sie sind oft durch nur wenige Wirkstoffe verursacht. So erhielten von 344 untersuchten Patienten 154 Patienten (44,8 %) den Wirkstoff Acetylsalicylsäure, der ein großes Wechselwirkungspotenzial hat.

Kosten der Verblisterung

Die Kosten der Verblisterung sind der Tabelle zu entnehmen. Diese Kosten können durch eine bessere Auslastung des eingesetzten Automaten reduziert werden. Ebenso sorgt der Einsatz von Schüttware, so sie denn angeboten wird, für Kostenreduzierungen.

Mögliche Einsparpotenziale für den Kostenträger

Für den Kostenträger ergeben sich vielfältige Einsparpotenziale, so beispielsweise aufgrund einer Tabletten-genauen 92 | 232 | D eutsche A potheker Z eitung | 148. J ahrgang

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