Read 01 Donor til intens.sykepl.090910.ppt text version

Behandling av potensiell organgiver organpreservasjon

Viesturs Kerans Akuttklinikken,Rikshospitalet OUS

Antall pasienter på venteliste per 31.desember 2009

(til sammenligning tall fra 2000 ­ 2008)

Organdonasjoner Norge 1.1.1969 - 12.4.2002 (n=1670)

Transplantasjonsvirksomhet i Norge

· Konsentrert på RH · 27 donorsykehus, donoransvarlig lege og sykepleier · Norsk rådgivningsgruppe for organdonasjon (NOROD) · Transplantasjonskoordinator 1995 · Donorteam RH 1997

5

Realiserte transplantasjoner 2009

("l sammenligning tall fra 2000-2008)

Venteliste 2009: 12 179 12 54 6

Meldte potensielle- og realiserte donasjoner

Hvorfor mister vi donorer?

· Manglende deteksjon · Pårørende avslag · Medisinske årsaker

Organdonasjon 1.januar - 31.desember 2009

(til sammenligning tall fra 2004 ­ 2008)

2009 Meldte potensielle donorer Potensielle donor som ikke ble godkjent av medisinske årsaker Potensielle donorer hvor en spør pårørende om avdødes / egen holdning til donasjon 243 101 42 %

2008 2007 2006 2005 2004

236 93 39 %

205 77 38 %

187 79 42 %

185 64 35 %

187 65 35 %

142

143

124

109

120

121

Avslag (enten fra pårørende eller på bakgrunn av avdødes ønske)

37 26 %

42 29 %

28 23 %

31 28 %

40 33 %

31 25 %

Donasjon ikke realisert, andre årsaker Realiserte donasjoner

2 102

0 98

4 94

1 76

5 76

1 90

Karakteristika av donor

Alder

Karakteristika av donor

Dødsårsak

De fleste donorer(ca.80%)er pasienter som dør av cerebral blødning eller traumatisk hjerneskade

Intensivpasient

potensiell organdonor

Pasienter med hjerneskade får intensiv cerebroprotektiv behandling:

·Dyp sedasjon, hyperventilering ·Bruk av vasopressor for å vedlikeholde CPP ·Diuretica, bruk av hyperosmotiske iv væsker ·De fleste utsatt for diabetes insipidus - hypernatriemi

Hypovolemi, vasokonstriksjon, nedsatt organperfusjon

Ved antatt dårlig prognose: ·pasient meldes til tx-koordinator ·starter samtaler med pårørende

Herniering, hjernedød

Jus om organdonasjon fra avdød giver (Necrodonasjon)

· Lov om transplantasjon 1973 · Forskrifter om dødsdefinisjon 1977

erkjent intrakraniell sykdomsprosess total bevisstløshet opphør av eget åndedrett opphør av alle hjernenervereflekser opphør av hjernens elektriske aktivitet opphevet blodtilførsel til hjernen

cerebral angiografi

Endring av behandlingsstrategi ved hjernedød

Cerebral rescusitering Optimisering av organsirkulasjon og oksygenering Fysiologiske reaksjoner på hjernedød: store kardiovaskulære endringer endring av metabolsk, endokrin og elektrolytt homeostase

Somatisk død (må forhindres)

Patofysiologi av hjernedød

Hjernen

Intrakranielt trykk overstiger perfusjonstrykk til hjernen til tross for intensivbehandling herniering Cushing - katecholamin"storm" som siste reflektoriske forsøk å opprettholde adekvat cerebral perfusjon Bortfall av sentral hemodynamisk regulering

Vasodilatasjon,hypotensjon,arytmi,kardiovaskulær kolaps

Patofysiologi av hjernedød

Kardiovaskulært system ·Reversibel myokardskade etter sympatikus storm, redusert kontraktilitet / EF ·Nedsatt preload, relativ hypovolemi, nedsatt afterload ·Redusert koronar perfusjon ·Anaerob metabolisme i myokardiet, uttømning av hjertets energilager ·Neurogent lungeødem ·Inflammatorisk akutt lungeskade Lunger

Hormonsystem ·ADH (diabetes insipidus), T3, cortisol, insulin Immunologisk system ·Inflammatorisk respons i alle organer, de er immunaktiverte ·SIRS, bidrar til septisk sirkulasjon

Lav CO (cardiac output), hypotensjon, hypoksi,vasodilatasjon

Organpreservasjon

· Cardiovaskulær stabilitet av donor er viktigste forutsetning for gode organer · Suboptimal hemodynamisk styring- årsak til tap av ca.20% donorer · Mye opmerksomhet til dette i siste 15 år: Agressiv rescusitering av donor Implementering av protokoller og algoritmer Tidlig oppstart av behandling · Målet med behandling av potensiell organdonor er å vedlikeholde adekvat: ·sirkulerende blodvolum (preload) ·cardiac output (kontraktilitet ­ inotropi) ·perfusjonstrykk i organene (afterload) ·O2-transport til organceller ·hormonterapi

Organpreservasjon

· Utstyr og monitorering av donor:

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Arterie kanyle i art. rad 3-lumen CVK i vena jugularis interna + 2 grove venfloner Pulsoxymeter og blodgasser minst hver 2.time Blærekateter med timediurese Kontinuerlig temperaturmåling Blodvarmer, evt varmefukter på respirator Ventrikkelsonde så tidlig som mulig Rtg. thorax minst en gang i døgnet MAP > 70 mmHg CVP 7-12 mmHg, TD 1-2 ml/kg/t Hb 9-10 g/dl Temp. 35 ­ 37 º C PaO2 ; pH 7,35-7,45 ; SaO2 95-100% Blodsukker 4-10 mmol/l

· Behandlingsmål

Organpreservasjon

Væskebehandling: · Antagonistiske organrelaterte mål: ·Lunger, hø.ventrikkel, lever ­ normovolemi ·Nyrer ­ hypervolemi · Valg av iv væsker (obs! ­ oppvarmede) ·Krystalloider (Ringer,5%Glucose), Macrodex, evt. SAG ·Unngå HES-løsninger pga. usikkerhet om nefrotoksicitet · Mengde ·Vurdere væskebalanse for de siste 48 timer ·Må dekke aktuelle tap, perspiratio, diurese · Korreksjon av de vanlige elektrolyttforstyrrelser ·HyperNa (viktig for lever) ·HypoK, HypoCa, HypoMg (antiarytmisk)

Organpreservasjon

Inotropi / Vasopressiva (trenger 80-90 % av donorer) · Når iv volumkorreksjon ikke tilstrekkelig for å oppnå behandlingsmål · Dopamin ­ første valg

·Dose 2-10 mkg/kg/min

· Dobutamin ­ ved dokumentert lavt hjertets slagvolum / EF

·Obs! ­ reduserer SVR, skal ofte kombineres med vasopressor

· Noradrenalin vs. Vasopressin usikker preferanse, monitoreres med MAP og SVR · Noradrenalin

·Øker koronar- og nyreflow hos friske

· Vasopressin

·Gunstig ved diabetes insipidus ·Mulig ugunstig for sirkulasjon av bukorganer ·Dose inntil 3 IE/t

Organpreservasjon

Mer avansert (CO-Cardiac Output) overvåkning anbefalt ved ustabilitet · CO-målinger gir mye mer fullstendig hemodynamisk oversikt · De fleste centra baserer sine protokoller på Swan-Ganz katetert i a.pulmonalis som CO-monitor · Det finnes flere alternative metoder for CO-monitorering: ­ PICCO ­ LIDCO ­ ECCO-kardiografi ­ Øsofagus doppler (CardioQ) Måleparametre:

» » » » CI > 2,4 l/min SVR = 800-1200 dyn/sec cm5 PAOP = 8-12 mmHg, ITBI 850­1000ml/m2, ELWI 3­7 ml/kg SvO2 > 60 %

Organpreservasjon

· Øsofagus Doppler-kort introduksjon

Ultralyd probe i spiserøret bak hjertet Krystallet sender Doppler signal mot aorta descendens og måler bodstrømshastighet Ved å vite estimert aortadiameter, kan man få beregnet CO Apparatet har algoritmer for beregning av SVR og preload (FTC)

Organpreservasjon

Hormonsubstitusjon · Insulin m/Glucose 5% normoglycemi, antiinflamasjon · Solu-Medrol (methylprednisolon)-obs!ny rutine innført!-15mg/kg iv når opphevet cerebral sirkulasjon konstatert i donorsykehuset · Minirin (Desmopressin) (evt.Vasopressin) ved diabetes insipidus 2-4 mkg Respiratorbehandling · Ved lungedonasjon ­ maksimal lungeproteksjon ·Lave lyftveistrykk, PEEP 5-10 cm H2O , intermitterende forsiktig lungerekrutering ·Bronchoscopi, lavage, dyrkning av ekspectorat ·Evt. Diuretica / inhalasjon av 2-adrenerge agonister · Uten lungedonasjon ­ mindre hensyn, målet er god oksygenering Kropstemperatur ·Hjernedød pasient er poikiloterm! ·Årsaker til avkjøling (tilsiktet hypotermi, kalde infusjoner, kaldt rom) ·Tenk temperaturomsorg og tiltak mot hypotermi (obs!angio)

Organpreservasjon · Konklusjon:

Intensiv behandling av potensiell organdonor betyr aktiv intervensjon for å stoppe somatisk død etter opphørt cerebral sirkulasjon

· Belønningen er velfungerende organer hos resipient

· NYTT LIV

Takk for oppmerksomhet!

Information

01 Donor til intens.sykepl.090910.ppt

24 pages

Find more like this

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

377276