Read 112.pdf text version

Y Hc TP. H Chí Minh * Tp 13 * Ph bn ca S 6 * 2009

Nghiên cu Y hc

S DNG TH MÁY CAO TN VÀ ILOMEDIN GIÚP N NH BNH NHÂN TRC, TRONG, VÀ SAU PHU THUT NI SOI THOÁT V HOÀNH BM SINH TI GING HI SC: NHÂN MT TRNG HP

Trn Minh in*, Nguyn Thanh Liêm*, Phm Hng Sn*, Nguyn Quang ng*

TÓM TT

Mc tiêu: Thông báo mt trng hp thoát v hoành bm sinh (TVHBS) c phu thut (PT) ni soi ngay ti ging bnh hi sc. Phng pháp: Mô t nhân mt trng hp BN s sinh 10 gi tui mc THVBS. Kt qu: Thi gian n nh hi sc trc m là 129,5 gi. Bin pháp n nh hô hp: HFOV (MAP: 17 15mmHg, F: 9 11 Hz, SV: 120 90ml, FiO2: 1,0 0,4), khí máu: 7,35/48/87/27/+3. Kim soát c ALMP (Ilomedin 2ng/kg/phút, an thn, giãn c), huyt áp h thng trong gii hn (bù dch, dopamine, noradrenaline). PT ni soi ti ging bnh hi sc di HFOV vì tình trng không chuyn c máy th thông l. Trong m, huyt ng, khí máu trong gii hn, HFOV không làm cn tr phu thut viên thc hin các thao tác k thut ni soi lng ngc. Sau PT, BN n nh, tin trin tt, chuyn bung bnh thng sau 11 ngày hi sc. Kt lun: HFOV ci thin trao i khí tt cho trc trong và sau PT TVHBS, Ilomedin giúp gim tình trng tng ALMP, PT ni soi là có th ngay ti bung bnh hi sc di máy th HFOV. T khóa: Thoát v hoành bm sinh, máy th cao tn, Ilomedin, phu thut ni soi lng ngc.

ABSTRACT

USE OF HFOV AND ILOMEDIN TO STABILIZE PATIENTS BEFORE, DURING AND AFTER THORACOSCOPIC REPAIR AT ICU BED FOR PATIENTS WITH CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA: A CASE REPORT Tran Minh Dien, Nguyen Thanh Liem, Pham Hong Son, Nguyen Quang Ung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 5 - 2009: 112 - 116 Object: Report a case of congenital diaphragmatic hernia (CDH), who was performed diaphragmatic repair by thoracoscopic surgery at Surgical Intensive Care Unit (SICU). Methods: A case study, 10 hour-old baby with CDH. Results: Preoperative time of treatment for stabilization was 129.5 hours. Preoperative respiratory support: HFOV (MAP: 17 15 mmHg, F: 9 11 Hz, SV: 120 90 ml, FiO2:1.0 0.4), ABG: 7.35/48/87/27/+3, pulmonary arterial pressure was treated with IV Ilomedin (2 ng/kg/min), sedative, analgesic and muscle relaxant. Systemic blood pressure was stabilized with dopamine, norepinephrine. Thoracoscopic diaphragmatic repair was performed with HFOV support at SICU bed. It was impossible to change from HFOV to CMV because of hypercapnia. During the operation, the patient was hemodynamically stable and ABG was in authorized range. HFOV did not obstruct the manipulation of surgeon during the operation. The patient was postoperatively stable with uncomplicated course and was transferred to the ward after 11 days in SICU.

* Bnh vin Nhi Trung ng

a ch liên h: BS Trn Minh in T: 0982222888 Email: [email protected]

112 Chuyên Nhi Khoa: Phu thut ­ Gây mê ­ Hi sc

Y Hc TP. H Chí Minh * Tp 13 * Ph bn ca S 6 * 2009

Nghiên cu Y hc

Conclusion: HFOV improved exchange gas before, during, and after the operation. Ilomedin helped decreasing pulmonary arterial pressure. Thoracoscopic diaphragmatic repair can be performed during HFOV in SICU. Key words: Congenital diaphragmatic hernia, high frequency oscillatory ventilation, Ilomedin, thoracoscopic surgery.

T VN

Thoát v hoành bm sinh (TVHBS) là d tt hay gp, chim t l 1/2000 ­ 1/3000 tr s sinh ra sng. T l t vong cao, 20-60%, mc dù ã có nhiu tin b iu tr(2). c im sinh lý bnh ca TVHBS là tình trng thiu sn phi và tng áp lc ng mch phi (ALMP). Chin lc x trí cho TVHBS là: n nh bnh nhân trc m (h tr hô hp, iu tr TALMP) và phu thut (PT) có trì hoãn(2). Th máy cao tn (HFOV) là phng thc h tr hô hp c s dng nhiu trong hi sc nhi khoa(1), c la chn sm cho bnh nhân trc, trong và sau PT TVHBS(9). HFOV giúp là gim tn sut s dng màng trao i oxy ngoài c th (ECMO) nhóm bnh này(5). Nm 2000, Bouchet J.C. và cng s có s dng HFOV trong quá trình PT to hình c hoành ti ging bnh hi sc s sinh(3). Nm 2001, Nguyn Thanh Liêm và cng s ã thc hin thành công PT ni soi to hình c hoành cho các bnh nhân TVHBS, trong ó có TVHBS tr s sinh chim 28,9%(10,11). Tuy nhiên phu thut ni soi to hình c hoành ti ging bnh hi sc khi bnh nhân th máy HFO cha thc hin, c trong nc và quc t. Chúng tôi thông báo 1 trng hp bnh nhân TVHBS ti khoa Hi sc Ngoi (HSN), Bnh vin Nhi Trung ng (BVNTW). Bnh nhân c n nh trc m bng HFOV và thuc giãn ng mch phi (Ilomedin), sau ó phu thut ni soi to hình c hoành ti ging bnh hi sc khi dang th máy HFO.

I TNG - PHNG PHÁP NGHIÊN CU

Thông báo mt trng hp thoát v hoành bm sinh (TVHBS) c phu thut (PT) ni soi ngay ti gng bnh hi sc.

i tng

Nhân mt trng hp BN s sinh 10 gi tui mc THVBS.

Phng pháp

Báo cáo 1 ca

THÔNG TIN BNH NHÂN

Tr gái, cân nng 3500 gram, sau khóc bé. Ngay sau ó xut hin tím tái, khó th, chp x-quang phi phát hin TVHBS trái. Chuyn n khoa HSN, BVNTW lúc 10 gi tui. Bnh nhân vào khoa HSN trong tình trng: Bóp bóng qua ni khí qun, SpO2 70%, thông khí phi trái kém. Nhp tim 142 ln/ phút, huyt áp 102/34 mmHg, Refill 2 giây. Bng lõm, mm. Xét nghim: Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 46 mmHg, PO2: 186 mmHg, HCO3-: 23,7 mmHg, BE: - 2,4. Lactate: 5,4 mmol/l.

Chuyên Nhi Khoa: Phu thut ­ Gây mê ­ Hi sc

113

Y Hc TP. H Chí Minh * Tp 13 * Ph bn ca S 6 * 2009

X-quang phi: hình nh thoát v hoành trái.

Nghiên cu Y hc

Siêu âm tim: có tình trng tng ALMP: tim phi giãn, còn l PFO (2,9 mm) shunt 2 chiu, h 3 lá nng, PG max 55 mmHg.

X trí

Th máy thông l (CMV): PC, Pi: 18 cmH2O, PEEP: 5 cmH2O, tn s 40, FiO2: 0,4-0,6. Morphin truyn TM 40 mcg/kg/gi, Midozolam 1 mcg/kg/phút, Norcuron TM ngt quãng 0,3 mg/kg/ln. Ilomedin TM liên tc 2 ng/kg/phút, Dopamin 5 mcg/kg/phút. Bi ph dch, in gii, kháng sinh. Din bin: th máy CMV không có hiu qu, chuyn th HFOV sau 3 gi vào vin. Thông s máy CMV trc chuyn: PC, Pi: 22 cmH2O, PEEP: 5, tn s: 50 ln/phút, FiO2: 1,0. Khí máu: 7,04/111/27/30/-0,6. Bng 1: Thông s cài t và hiu qu ca HFOV trc PT

Th i gian 10h 14h 20h 02h 6h N1 N2 N3 N4 Ngày 11/08 12/08 th 5 MAP 17 19 19 19 19 19 19 19 16 15 (cmH2O) F (Hz) 12 12 10 9 10 10 8 10 9 11 FiO2 1,0 1,0 0,8 0,6 0,6 0,65 1,0 0,65 0,4 0,4 PaCO2 111 90 57 45 60 61 51 42 43 48 (mmHg) T l 40 49 55 65 70 78 122 409 452 217 PaO2/FiO2

Din bin ngày th 2,3: xut hin các cn tng ALMP vi các biu hin lâm sàng: mch nhanh, huyt áp gim, SpO2 tt. X trí trong cn: tng thông khí bng bóp bóng, oxy lu lng cao, an thn mnh, giãn c, và tip tc dùng Ilomedin tnh mch. Ngày 5: tình trng n nh dn, HFOV vi các thông s MAP: 15 cmH2O, FiO2: 0,4, t l PaO2/FiO2: 217. Huyt ng n nh, mch: 136 l/ph, huyt áp xâm nhp (IBP): 74/42 mmHg vi thuc vn mch Dopamine 5 mcg/kg/ph, Noradrenaline 0,1 mcg/kg/ph. Khí máu: 7,35/48/87/27/+3. Không có biu hin nhim khun, bch cu máu 15100, tiu cu 149000, CRP 18,2 mg/l, bnh nhân không st. Hi chn ngoi khoa, quyt nh PT ni soi to hình c hoành ti ging bnh vi máy th HFO. Bng 2: Thông s máy và hiu qu HFOV trong PT.

Ngay Sau 15 30 45 60 Sau tr c phút phút phút phút PT PT MAPcmH2O 16 16 15 15 15 17 F (Hz) 11 9 9 9 9 9 FiO2 0,4 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 SpO2 (%) 100 100 95 94 95 96 IBP (mmHg) 70/40 76/45 60/30 65/45 70/40 68/41 M ch (l/ph) 150 140 145 140 140 159 pH 7,27 7,2 7,24 PCO2 66 77 71 Th i ñi m

114 Chuyên Nhi Khoa: Phu thut ­ Gây mê ­ Hi sc

Y Hc TP. H Chí Minh * Tp 13 * Ph bn ca S 6 * 2009

Th i ñi m Ngay Sau 15 30 tr c phút phút PT 90 74 +3,4 +2 45 phút 60 phút Sau PT 182,9 +3

Nghiên cu Y hc

PO2 BE

Thi gian PT: 60 phút. Thi gian th HFOV: 171 gi (trc PT: 126, sau PT: 45). Thi gian th CMV sau PT: 44,5 gi. Thi gian s dng thuc vn mch: - Dopamine (5-10 mcg/kg/ph): 164 gi. - Dobutamine (2,5-5 mcg/kg/ph): 140 gi. - Noradrenaline (0,05-0,1 mcg/kg/ph): 72 gi. Thi gian s dng Ilomedin (2 ng/kg/ph): 149 gi. Thi gian hi sc trc PT: 129,5 gi. Thi gian nm hi sc: 11 ngày. Bng 3: Tình trng nhim khun (KS d phòng Sulperazol 100mg/kg/ng).

Th i gian DO D3 D6 D10 C y tìm VK Máu (-) (-) (-) (-) D ch NKQ (-) (-) (-) (-) B ch c u máu 45200 (88) 15100 (62) 15900 (71) 15700 (71) (N%) CRP (mg/l) 40,4 75,0 18,2 8,1

Tóm tt bnh nhân: Tr gái 10 tui, thoát v hoành trái bm sinh, suy hô hp, tng ALMP ngay sau . c n nh trc m bng HFOV, thuc giãn ng mch phi (Ilomedin). Phu thut ni soi to hình c hoành ti ging bnh hi sc khi ang th HFOV. An toàn và hiu qu trong phu thut, không thay i áng k khí máu và các ch s lâm sàng khác trc trong và sau phu thut. Bnh nhân n nh, rút ni khí qun 6 ngày sau phu thut. Không có nhim khun bnh vin.

BÀN LUN

n nh bnh nhân trc PT là rt quan trng, thi gian n nh ca bnh nhân này là 129,5 gi. Thi im này cng phù hp vi mt s các tác gi khác, nghiên cu ca Migliazza Luciavà cng s nm 2007 là 5,3 ngày(9). Khác vi các xu hng c, Cacciary A. nm 1998 ch khong 37 ± 23,7 gi(4), Bouchut J.C nm 2000 là 55 ± 39 gi(3). n nh hô hp trc, và sau PT bng HFOV là chin lc u tiên trong phác iu tr bnh nhân TVHBS ca chúng tôi. Thi gian th HFOV trc PT là 171 gi. Các ch s cài t ban u gii hn cao vi MAP là 19 cmH2O, Frequency là 10Hz, FiO2 là 1,0. Trong giai on n nh hô hp này, ch s trao i oxy và CO2 ci thin chm và không n nh, tn ngày th 5 bnh nhân n nh hn. Chin lc s dng HFOV trong thoát v hoành c nhiu tác gi trên th gii nghiên cu và áp dng(1,3,4,5,8,9). Li im ca HFOV là: thông khí và trao i oxy vi th tích lu thông nh, rút oc CO2 d dàng, huy ng nhu mô phi hot ng ti a vi áp lc ph nang thp, gim ti thiu chn thng khí (barotrauma) so vi th máy thông l, nh hng có li làm gim tr kháng mch phi ci thin thông khí và tránh tng áp lc

Chuyên Nhi Khoa: Phu thut ­ Gây mê ­ Hi sc

115

Y Hc TP. H Chí Minh * Tp 13 * Ph bn ca S 6 * 2009

Nghiên cu Y hc

ng mch phi, ci thin phân b cht sunfactant khi có ch ng dùng thuc này (3,4). HFOV c xác nh nh là mt chin lc iu tr hiu qu và thành công cao trong các bnh lý phc tp nh là TVHBS có thiu sn phi và tng ALMP. Do vy HFOV c các tác gi trên th gii yêu cu là ch nh bt buc n nh hô hp trc, trong và sau phu thut TVHBS(2,5). Tng áp ALMP bnh nhân này xut hin ngay trong ngày u tiên. Các bin pháp làm gim ALMP là: hô hp h tr bng HFOV vi nng oxy cao, an thn gim au và giãn c, c bit chúng tôi s dng Iloprost (ILOMEDIN®) ng tnh mch, liu 2 ng/kg/ph. Hiu qu tt rõ rt ngay sau dùng 24 gi, ALMP gim, t l PaO2/FiO2 tng lên. Iloprost là cht hoá hc ng phân ca Prostacyclin, s dng c hai ng tnh mch và ng hít, c ch nh iu tr tng ALMP, c tr em(12). Tìm hiu s dng thuc này trên th gii cho bnh nhân TVHBS có tng ALMP thì mi ch có tác gi Daniele De Luca mô t nhân mt trng hp. Trng hp TVHBS này có tng ALMP ã c s dng iNO 20 p.p.m tng lên 40 p.p.m sau 6 gi mà không có ci thin, bnh nhân c dùng Iloprost ng hít qua bóp bóng tay. Giá tr ci thin sau 20 gi, SaO2 tng trên 90%, ALMP gim t 75 xung 30 mmHg. Tác gi cho rng ây là thuc cu tr sau khi s dng iNO không áp ng. Nhóm tác gi này cho rng tng ALMP tr TVHBS áp ng kém vi iNO vì thiu sn phi và các bt thng ca con ng NO-GMP vòng. Do vy cn phi có các tác nhân khác tác ng lên con ng chuyn hoá mch ca phi nh là Sildenafil và Prostacyclin(6,7). Bnh nhân ca chúng tôi c PT ti ging bnh hi sc khi ang th HFO, ây là ln u tiên mnh dn áp dng hình thc này vì tình trng bnh nhân không th chuyn sang máy th thông l, s dng nhiu thuc vn mch và quy trình vn chuyn không an toàn...Tác gi Paola Lago nm 2005 ti Italy nghiên cu so sánh PT TVHBS ti ging bnh hi sc ang th HFO vi nhóm bnh nhân PT ti phòng m. Nhóm bnh PT ti ging có các khác bit có ý ngha ngay trc PT là: ch s tiêu th oxy thi im 24 gi cao hn, MAP cao hn, thi gian n nh dài hn, s dng thuc vn mch nhiu hn, s dng NO nhiu hn. Thc t thì nhóm bnh này nng hn, do vy không th chuyn sang phòng m thc hin PT c. Hn ch ca PT ti ging bnh trong nghiên cu này là: nhim khun bnh vin và kéo dài thi gian nm vin(8). Bnh nhân ca chúng tôi c PT ni soi phc hi c hoành ti ging bnh hi sc khi ang th HFO. PT ni soi TVHBS ã thc hin ti BVNTW t nm 2001 cho kt qu tt(10,11), song PT ni soi TVHBS ti ging bnh khi ang th HFO cha tng thc hin, ngay c các trung tâm ni soi trên th gii cng cha công b. Trong quá trình thc hin PT các ch s v hô hp, khí máu, tun hoàn không có thay i áng k, bnh nhân an toàn sau m, chuyn c sang th máy thông l, rút ng ni khí qun sau 89,5 gi. Th máy HFO không có cn tr phu thut viên thc hin thao tác k thut ni soi. ây thc s là im nhn trong PT ni soi TVHBS ti BVNTW. Các vn khác: các yu t nguy c t vong chúng tôi không bàn lun ây, tuy nhiên vn nhim khun bnh ti các khoa hi sc là vn cn quan tâm. Trng hp bnh nhân này không có bng chng vi khun, song có tình trng nhim khun vi CRP cao, bch cu máu ngoi vi cao khi vào vin thc s lo ngi, cn s dng kháng sinh d phòng sm, theo dõi sát các du hiu nhim khun x trí kp thi.

116 Chuyên Nhi Khoa: Phu thut ­ Gây mê ­ Hi sc

Y Hc TP. H Chí Minh * Tp 13 * Ph bn ca S 6 * 2009 KT LUN

Nghiên cu Y hc

Ci thin trao i khí bng phng thc th HFOV và bin pháp gim ALMP bng Ilomedin em li kt qu tt, n nh bnh nhân, phù hp c im bnh lý TVHBS. Phu thut ni soi phc hi c hoành ti ging bnh hi sc khi bnh nhân ang th HFO thc hin c an toàn, hiu qu và d thc hin.

TÀI LIU THAM KHO

1. 2. 3. 4. 5. Arnold J.H., High frequency ventilation in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2000 Oct; 1(2): 93-99. Bosenberg A.T., Brown R.A., Management of congenital diaphramatic hernia. Curr Opin Anaesthesiol 2008 Jun; 21(3): 323331. Bouchut J.C., Dubois R., Moussa M., et al. High frequency oscilatory ventilation during repair of neonatal congenital diaphramatic hernia. Pediatr Anaesth 2000; 10(4): 377-379. Cacciari A., Ruggeri G., Mordenti M., High frequency oscilatory ventilation versus conventional mechanical ventilation in congenital diaphramatic hernia. Eur J. Pediatr Surg 2001 Feb; 11(1): 3-7. Datin-Dorriere V., Walter-Nicolet E., Rousseau V., et al. Experience in the management of 82 newborn with congenital diaphramatic hernia treated with high frequency oscilatory ventilation and delay surgery without the use of extra corporeal menbrane oxygenation. J. Intensive Care Med 2008 Mar-Apr; 23(2): 128-135. De Luca D., Enrico Z., Giovani V., et al. Transient effect of epoprostenol and sildenafil combined with iNO for pulmonary hypertension in congenital diaphramatic hernia. Pediatr Anaesth 2006 May; 16(5): 597-598. De Luca D., Enrico Z., Piastra M., Iloprost as "rescue" therapy for pulmonary hypertension of the neonate. Pediatr Anaesth 2007 Apr; 17(4): 394-395. Lago P., Meneghini L., Chiandetti L., et al. Congenital diaphramatic hernia: intensive care unit or operation room? Am J Perinatol 2005 May; 22(4): 189-197. Migliazza L., Bellan C., Alberti D., et al. Retrospective study of 111 cases of congenital diaphramatic hernia treated with early high frequency oscilatory ventilation and presurgical stabilization. J. Pediatr Surg 2007 Sep; 42(9): 1526-52. Nguyen Thanh Liem. Thoracoscopic surgery for congenital diaphramatic hernia: A report of nines cases. Asian Journal of Surgery 2003 Oct; 26(4): 210-212. Nguyen T.L., Le A.D., Thoracoscopic repair for congenital diaphramatic hernia: lessons from 45 cases. J. Pediatr Sur 2006; 41: 1713-15. Rosenzweig E.B., Barst R.J., Pulmonary arterial hypertension in children: a medical update. Curr Opin Pediatr 2008 Jun; 20(3): 288-293.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Chuyên Nhi Khoa: Phu thut ­ Gây mê ­ Hi sc

117

Information

112

6 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

93924