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Hyperoxalurie absorptive post-chirurgicale

Claire Courtellemont le 5 mai 2010

Lithiase et hyperoxalurie

· Lithiase calcique : 70% des lithiases · Composition : ­ 25% Oxalo-calcique ­ 35% Mixte oxalo-calcique + Phosphocalcique ­ 5-10% Noyau Uratique ­ 10% Phosphocalcique pur · Hyperoxalurie ­ Responsable de 10 -15% des lithiases calciques

oxalate

· Ac Oxalique : COOH-COOH (MM = 90 daltons)

O C-C OH

O

OH

·

Forte affinité pour Ca2+

· Oxalate de Calcium : faible solubilité (< 7 mg/l) · L'hyperoxalurie favorise la formation de lithiases rénale

Sources endogène et exogène de l'oxalate

· Erythrocytes : synthétise oxalate via glyoxylate et oxalate entre dans les érythrocytes (via SCL4A1 ou AE1), contribution à la synthèse d'oxalate inconnu. · Alimentation : 20 à 40% de l'oxalémie est d'origine exogène, 3 transporteurs « solute carrier family 26A « (SCL26A 3-6-7), localisés

estomac, petit et gros intestin.

· Ascorbate : catabolisme dans les urines et le sang · Foie : source principale de l'oxalate endogène

Marengo S.R. et al, nature clinical practice nephrol 2008

Biosynthèse de l'oxalate

L-Glycérate D- Glycérate

OH P reductase.

Sérine

Pyruvate

Glycolate

Glyoxylate Reductase. Carboligase Glyoxylate Mg-Vit B1 2 Oxo Glutarate

Glycine

AGTransferase Vit B6

æOHßCétoadipate

Oxydase

Ac Ascorbique

Oxalate O O C-C OH OH

Intestin

Finch AM et al, Clinical Science 1981

Absorption intestinale de l'oxalate

· Absorption Intestinale

· · · · 2 à 5% absorbé Entérocytes (echanges anioniques) Dépend du pH, concentration Ca, Mg et indirectement Phosphate Transporteurs SCL26A 3-6-7

·

Biodisponibilité/Absorption ­ Très insoluble : diminue la biodisponibilité

· Calcium, Mg

­ Augmentation de l'absorption

· Hyperoxalurie si restriction forte en calcium (<400 mg/j) · Absorption augmentée après les repas ­ Absorption jéjunale ­ Diminution du calcium libre ?

­ Augmente la biodisponibilité

· Autres acides faibles (Ac biliaires, Ac gras)

Finch AM et al, Clinical Science 1981 ; Jaeger P et al, Nephron Physiol 2004

Localisation des transporteurs SCL26A et rôle dans la sécrétion et l'absorption de l'oxalate

· SCL26A7 exprimé cellules pariétales estomac en basolatéral · SCL26A6 membrane apical estomac et petit intestin · SCL26A3 membrane apical colon · Fonction primaire : échange anions (chlore, bicar, sulfate..) · Rôle de ces transporteurs dans la régulation oxalate ??

Rôle du transporteur iléal apical Scl26a6 dans l'absorption intestinal et la sécrétion urinaire de l'oxalate chez la souris

· Souris KO Scl26a6 :

Absorption importante de l'oxalate au niveau de l'iléum distal

(# sécrétion WT) Augmentation de l'excrétion urinaire p/r WT (x4) · Mécanisme d'action Scl26A6 : Echange avec le chlore (Cl-) Flux unidirectionnel transcellulaire « serosal to mucosal »

Freel RW et al, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006

Facteurs favorisants l'absorption intestinale de l'oxalate

· Régime pauvre en calcium · Régime riche en acide faible · Grêle court : Ac Biliaires + Ac Gras libres ----> Colon Dissocie Oxalate - Cation => Augmente biodisponibilité de l'oxalates

=> Augmente absorption colique

Élimination de l'oxalate

· Feces (95% de l'ingestat) · Urinaire : Fe Oxalate > 1 · Filtration glomérulaire libre · Sécrétion tubulaire (variable : augmentée lors hyperoxalémie) Oxalurie 0,2 à 0,45 mmol/j (18 à 40 mg/j)

Hyperoxalurie modérée 0,6 à 0,8 mmol/24 heures (>45mg/j)

Finch AM et al, Clinical Science 1981

Aliments riche en oxalate

Stauffer JQ et al, Am J Clin Nutr 1977

Hyperoxalurie entérique

· Historique

· Incidence élevée de lithiase oxalo-calcique : 5 à 10%

­ ­ ­ ­ ­ Entérite Inflammatoire, résection iléale étendue (grêle court) Court circuit intestinaux Pancréatite chronique Pullulation bactérienne (anse borgne)

· Absence de lithiase lors des colectomies

· Médiane de survenue après chirurgie = 30 mois (2-67)

Nightingale JMD et al, Gut 1992

Prévalence des lithiases oxaliques entériques

· Centre de référence :1270 adultes avec lithiases lithiase entérique < 5% · 885 MICI 7.2% lithiases (n = 64) 72% radio-opaque (calcique) 19% radio-transparente (urique)

Levy et al, A J Med 1995 ; Gelzayd 1968

Prévalence des lithiases oxaliques selon la pathologie intestinale

· Iléopathie : 37% (n=41) · Résection grêle plus de 1m : 28% (n=45) · Grêle court : 24% (n=24) · Résection du grêle moins de 1m : < 1% (n=62) · Sans iléopathie : 3% (n = 118)

Dobbins 1982, Anderson 1987, Nightingale 1992

Facteurs de risques de néphrolithiase oxalique

Facteurs identifiés (n = 159)

Diarrhée

Risque relatif

2.7

Stéatorrhée

Homme

3

3.1

Iléopathie

Stéatorrhée + Homme + iléopathie

8

26.3

Pas de lithiase si colectomie, pas de lithiase chez l'ileostomisé

Dobbins et al, Dig Dis Sci 1982

Hypothèse physiopathologique de l'hyperoxalurie entérique

Calcium Alimentation OXALATE

Malabsorption / stéatorrhée

-

Iléopathie / Pancréatopathie COLON présent

+

HYPEROXALURIE

Lithiase rénale oxalocalcique

Mécanisme d'hyperabsorption colique de l'oxalate

· Diffusibilité colique augmentée par l'action irritante des sels biliaires mal absorbés · Complexes Ac gras et Ac biliares avec cations divalents => Ac Oxalique libre · Ac gras (FFA) et Ac biliaires (BS) augmentent l'absorption d'Ac Oxalique

FFA = Acide gras libre BS = acide biliaire Ox = oxalate Ca = calcium

Stauffer JQ et al, Am J Clin Nutr 1977

Réversibilité de l'hyperoxalurie après administration de cholestyramine

· Résine, anion non absorbable · In Vitro se lie avec acide biliaire · Effets secondaires : peut aggraver la stéatorrhée

Stauffer J, Q et al, Ann Internal Med 1973

Hyperoxalurie : apanage des résections iléale longues

Stauffer J, Q et al, Ann Internal Med 1973

Hyperoxalurie dépendante de l'oxalate alimentaire et des apports calcique

· Absorption 60 à 80% (N 5 à 10%)

· Régime riche en calcium : baisse de l'hyperoxalurie

Von Unruh GE et al, J Am Soc Nephrol, 2004

Autres facteurs favorisants favorisant l'hyperoxalurie et les lithiases

· Métabolisme bactérien intestinale (dégrade oxalate en dioxide de carbone) : croissance inhibée par des faibles concentration d'acide biliaire

· Pathogénie de la lithiase (oligurie, hypomagnésurie, hypocitraturie ...)

Nightingale J. M. D. et al, Best Practice & Research Clin Gastro, 2003

Hyperoxalurie entérique + néphrolithiase en résumé :

· Colon fonctionnel + résection iléale longue

· Réduction du calcium intraluminale disponible (formation

de savon acide gras-calcium insoluble) · Augmentation de la perméabilité colique : diffusibilité

colique augmentée du fait de l'action irritante des sels

biliaires (modification des jonctions serrées des cellules épithéliales)

Nightingale J. M. D. et al, Best Practice & Research Clin Gastro, 2003

Hyperoxalurie entérique + néphrolithiase en résumé :

· Diminution de la dégradation bactérienne de l'oxalate

· Dépendant de l'oxalate alimentaire

· Type d'oxalate ingéré : oxalate de Na soluble diffusible (thé)

· Déficit vitaminique (vitamine B6, Thiamine)

· Pathogénie de la lithiase (oligurie, hypocitraturie...) · Prédisposition génétique ? (transporteurs SCL26A)

Nightingale J. M. D. et al, Best Practice & Research Clin Gastro, 2003

Chirurgie de l'obèse par intervention restrictive et malabsorptive : By-pass gastrique

Associe réduction gastrique et dérivation intestinale

By-pass gastrique chez l'obèse ou hyperlipidémie sévère

· Augmentation incidence obésité · Incidence lithiases après by-pass iléal > 4%/an · Asplin et al, J Urol 2007, néphrolithiases après chirurgie bariatrique (bypass gastrique et gastroplastie) (n=132) Délai moyen de survenue 3.6 ans (+/- 5.4ans) Hyperoxalurie 83mg/j (sujet normal ou lithiasique 34 et 39mg/j respectivement) 23% avec plus de 100mg/j · Bypass jejunoiléal historique oxalurie 103mg/j : trop de complications (IR, néphrolithiases et autres...)

Obialo CI et al, Kidney Int 1991 ; Partes et al, Kidney Int 2003

Prévention néphrolithiases secondaire à l'hyperoxalurie entérique

· Maintien diurèse (>3l/j), réduction diarrhée

· Régime appauvri en oxalate alimentaire (<50mg/j)

· Sels de calcium (0.5 - 1g : 2 à 4 fois/j) · Citrate de calcium si calciurie normale ou élevée

· (cholestyramine)

· Régime hypolipidique (50g/j) et triglycérides à chaines moyennes si stéatorrhée (mais...) · Apport Magnésium et pyridoxine = magnéB6 · Thiazidique si hypercalciurie

Relation apports calciques et hyperoxalurie

Stauffer J, Q et al, Ann Internal Med 1973

Dépendance entre stéatorrhée et oxalurie

Stauffer J, Q et al, Ann Internal Med 1973

Complications de l'hyperoxalurie entérique

· Difficulté compliance thérapeutique diététique et médicaments · Difficulté dg (écho / ASP) · Hyperoxalurie + oligurie + diminution inhibiteurs cristallisation dépôt d'oxalate de Ca

· Risque IRA et IRC (lithiases bilatérales ­ récidivantes, néphropathie interstitielle et néphrocalcinose)

· Diligence et évaluation périodique

Pardi D S et al, Am J Gastrol 1998

FIN

Information

Hyperoxalurie

30 pages

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