Read Ocak_ubat_ 2011.son_FÜSUN ABLA.qxd text version

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi

Kurucu Yayin Yönetmeni Dr. Füsun Sayek Yayin Yönetmenleri Yrd. Doç. Dr. Orhan Odabai Yayin Kurulu Dr. Aysun Balseven Odabai Dr. amih Demli Dr. Tolga nce Stj. Dr. Berkan Kaplan Dr. R. Ekrem Kutbay Dr. Mehmet Özen Dr. Murat Sincan Bilimsel Danima Kurulu

Adli Tip Prof. Dr. Ümit Biçer Prof. Dr. Hamit Hanci Aile Hekimlii Prof. Dr. Hakan Yaman Çocuk Psikiyatrisi Prof. Dr. Fatih Ünal Çocuk Salii ve Hastaliklari Prof. Dr. Ufuk Beyazova (Sosyal Pediatri) Doç. Dr. Ali Süha Çalikolu (Endokrinoloji) Prof. Dr. ükrü Hatun (Endokrinoloji) Prof. Dr. Nural Kiper (Göüs Hastaliklari) Yrd. Doç. Dr. Esra Önal Prof. Dr. mran Özalp Doç. Dr. Figen ahin (Sosyal Pediatri) Prof. Dr. lhan Tezcan (mmünoloji) Prof. Dr. Duygu Uçkan (Hematoloji) Çocuk Kalp ve Damar Cerrahisi Doç. Dr. Serdar Kula Deontoloji ve Tip Tarihi Prof. Dr. Berna Arda Doç. Dr. Nüket Örnek Büken Enfeksiyon Hastaliklari Prof. Dr. Murat Akova Doç. Dr. Önder Ergönül Prof. Dr. Serhat Ünal Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Prof. Dr. Yeim Gökçe Kutsal Genel Cerrahi Prof. Dr. Osman Abbasolu Prof. Dr. Semih Baskan Prof. Dr. skender Sayek Prof. Dr. Cem Terzi Genel Pratisyenlik Dr. Aylin Sena Beliner Dr. Alper Büyükakku Dr. Hayati Çakir Dr. Naciye Demirel Dr. Sema lhan Dr. Remzi Kari Dr. Alfert Sadiç Dr. Mustafa Sülkü Dr. Fatih ua Tapar Halk Salii Prof. Dr. Gazanfer Aksakolu Doç. Dr. Dilek Aslan Prof. Dr. Ayen Bulut Doç. Dr. Deniz Çalikan Doç. Dr. Muzaffer Eskiocak Prof. Dr. evkat Bahar Özvari Doç. Dr. Özlem Sarikaya ç Hastaliklari Prof. Dr. Erdal Akalin Prof. Dr. Çetin Turgan (Nefroloji) Kadin Hastaliklari ve Doum Dr. Polat Dursun Prof. Dr. Haldun Güner Kulak Burun Boaz Hastaliklari Doç. Dr. Orhan Yilmaz Nöroloji Doç. Dr. Levent nan Ortopedi ve Travmatoloji Prof. Dr. Muharrem Yazici Psikiyatri Prof. Dr. Orhan Öztürk Tibbi Farmakoloji Prof. Dr. Alper skit Dr. Sultan Gemalmaz Dr. Nevruz Gürceiz Dr. Mesut Yildirim

Bu Sayýda

D e r l e m e / Re v i e w

Cilt Sayý Ocak ubat

20 1 2011

Doç. Dr. Özen Aut A r t i c l e Vajinal Doum Arisinin Azaltilmasina Yönelik Nonfarmakolojik Ebelik Bakim Uygulamalari 1 Dr. Gülseren Dalar, Neriman Aydemir Kadinlarda drar Kaçirma Korunma ve Tedavide Cerrahi Dii Yöntemler Dr. Emine en Kadinlarda Sigara Kullanimi ve Cinsiyete Özel Riskleri Dr. Gülnaz Karatay Çölyak ve Gebelik Selda ldan Çalim, Dr. Emre Yanikkerem Çalian Güvenliinde Psikososyal Bir Dram: Mobbing Dr. Ümit Atman Kanseri Önlemek Olasi mi? Ayla Açikgöz, Hülya Ellidokuz A r a t i r m a / Re s e a r c h Nullipar Gebe Kadinlarin Doum Öncesi Eitime Katilmama Nedenleri Dr. Pinar Serçeku, Dr. Samiye Mete

Dr. Figen ahpaz Dr. Emrah eyholu Prof. Dr. Songül Yalçin Dr. Sevinç Yilmaz Yeltekin Dr. Yilmaz Yildiz Dr. Adnan Yüce

7

14

21

26

32

39

Okuyucu Danima Kurulu

Dr. Gülden Aykanat Dr. Hasan Deirmenci Dr. Nesrin Erbörü

Sahibi ve Sorumlu Yazi leri Müdürü Dr. Eri Bilalolu Hazirlik ve Tasarim Yeter Canbulat

Kapak Fotoðrafý "Tataki Emek " Adalet Çiftçi, Aksaray TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2009 Büyük Ödül

Yayin Yönetim Merkezi ve letiim Adresleri Türk Tabipleri Birliði Gazi Mustafa Kemal Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok. 2 Kat: 4 Maltepe 06570 Ankara Telefon : (0312) 231 31 79/133 Faks: (0312) 231 19 52-53 E-posta : [email protected] Ýnternet : www.ttb.org.tr/STED Basýmcý Ýletiþim Bilgileri ve Yeri Elit Ofset Matbaacilik, Ambalaj San. ve Tic. A.. kitelli Organize Sanayi Bölgesi pkas Sanayi Sitesi 3.Etap B 19 Blok No:5 kitelli - stanbul Tel: +90 212 549 88 60 (pbx) Basým Tarihi: 28 Haziran 2011

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED) Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin sürekli eðitimi için iki ayda bir yayýmlanmaktadýr. Yillik abone ücreti 30 TL, örenciler için 15 TL'dir

'den

Merhaba, Dr. Dalar ve Aydemir "Vajinal Doum Arisinin Azaltilmasina Yönelik Nonfarmakolojik Ebelik Bakim Uygulamalari" isimli çalimalarinda fizyolojik bir olay olan doumun kadinlarin çounda ciddi ari hissi oluturduunu, bu iddetteki arinin baka bir durumda kabul edilemeyeceini belirtmektedirler. Doum arisinin kontrolünde kullanilan nonfarmakolojik yöntemler geveme, ruhsal uyarilma, tensel uyarilma ve solunum teknikleri olmak üzere genelde dört ayri teknikten olumaktadir. Dr. en "Kadinlarda drar Kaçirma Korunma ve Tedavide Cerrahi Dii Yöntemler" balikli çalimasinda idrar kaçirma (üriner inkontinans), tüm ya grubu kadinlarda yaygin olarak görülen ve sosyal, psikolojik, fiziksel, cinsel aktivitelerini ve yaam kalitesini etkileyen bir salik sorunu olduunu vurgulamakta idrar kaçirmanin tedavisinde ilaç, cerrahi ve cerrahi dii tedavi gibi birçok yöntem kullanildiini belirtmektedir. en, cerrahi dii yöntemler arasinda uygun diyet, sivi kisitlamasi, kilo verme, mesane eitimi, alikanlik eitimi, pelvik taban kas egzersizi, biyogeribildirim ve elektriksel stimülasyon bulunduunu vurgulayarak mesane eitimi konusunda ayrintili bilgiler vermektedir. Dr. Karatay "Kadinlarda Sigara Kullanimi ve Cinsiyete Özel Riskleri" isimli çalimasinda günümüzde epidemik bir salgina dönüen sigara tüketimi, bata gelimekte olan ülkeler olmak üzere gelecekte daha çok kadinlari etkileyen bir sorun olma eilimi gösterdiini ortaya koymakta, kadinlarda sigara içme sikliindaki artita ekonomik politikalarin yol açtii eitsizliklerin ve sigara piyasasi tarafindan yürütülen reklam faaliyetlerinin önemli payi bulunduunu belirtmektedir. Dr. Çalim ve Dr. Yanikkerem "Çölyak ve Gebelik" isimli çalimalarinda çölyak hastaliinin son zamanlarda yaygin bir salik sorunu olarak kabul edildiini belirtip hastalik tedavi edilmediinde neden olacai salik sorunlarindan söz edilmektedir. Hemire ya da ebe, çölyak hastalarini, özellikle çölyakli gebeleri ve onlarin ailelerini, halk salii perspektifi kapsaminda salik bakimi ve yaam kalitesi geliimi açisindan iyi deerlendirerek, bilgilendirebilecei ve destekleyebilecei çalimada vurgulanmaktadir. Dr. Atman "Çalian Güvenliinde Psikososyal Bir Dram: Mobbing" isimli çalimasinda mobbing psikolojik yildirma, i salii alaninda yeni dile getirilen, çalima çevresinde sik görülen sosyal ve psikolojik çok boyutlu bir eylemler dizisi olduunu belirtmektedir. Mobbingin çalianlar üzerindeki etkisini ve çalima ortamina yansimalarini yazar çalimasinda ortaya koymaktadir. Dr. Açikgöz ve Dr. Ellidokuz "Kanseri Önlemek Olasi mi?" isimli çalimalarinda kanserlerin çounun önlenebileceini ileri sürmektedirler. Yazarlar kanser insidansinin, morbidite ve mortalitesinin düürülmesi için öneriler getirmekte örnein tütün kullaniminin kontrolünün kanser insidansi ve mortalitesini azaltacak en önemli politika olduunu ileri sürmektedirler. Dr. Serçeku ve Dr. Mete "Nullipar Gebe Kadinlarin Doum Öncesi Eitime Katilmama Nedenleri" isimli çalimalarinda görüme sirasinda eitime katilmak istemediini belirten kadinlara katilmama nedenleri sorulmu, eitime katilmama nedenleri arasinda çalima, eitime gerek duymama, einin izin vermemesi, zamaninin olmamasi, eitim yerinin uzak gelmesi yani sira gelmek için yol parasinin olmamasi dikkat çekmektedir. Bilimsel ve dostça kalin.

Fotoðraf: "Açilan Kanatlar" Sa. Mem. Muzaffer Doan/ STED Fotoðraf Yarýþmasý 2009 Sergi Ödülü

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · d

STED Yazarlarýna Bilgi

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliði'nce birinci basamak saðlýk hizmeti veren hekimlerin bilgi ve becerilerinin yenilenmesi ve geliþtirilmesi amacýyla ayda bir yayýmlanan bilimsel, hakemli bir dergi olup 2005 yýlý baþýndan beri TÜBÝTAK Türk Týp Dizini'ndedir. STED'de birinci basamaðýn çalýþma alanýna giren konularda yapýlmýþ araþtýrma yazýlarý, derlemeler, olgu sunumlarý, saðlýk ocaðý ve AÇS-AP merkezi gibi birinci basamak kurum tanýtýmlarý ve hekim günlükleri yayýmlanýr. Dergide yayýmlanacak makalelerin aþaðýda belirtilen özellikleri taþýmasý gerekmektedir: - Yazýlar daha önce baþka yerde yayýmlanmamýþ olmalýdýr. Konularýn iþlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalýdýr. Yazýlarda yalýn, anlaþýlýr Türkçe kullanýlmalý; Türkçe karþýlýðý olan yabancý sözcük kullanýlmamalýdýr. Kapsayýcý ve insancýl bir dil kullanýlmalý, cinsel ya da ýrksal yan tutmadan kaçýnýlmalýdýr. - Yazýlar birinci basamak saðlýk hizmetine katký saðlayacak nitelikte olmalý; bu nedenle konularýn en sýk rastlanan sorunlara yönelik olmasýna, hastalýklarýn en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasýna özen gösterilmelidir. - Makale, aþaðýda belirtilen bölümlerden oluþmalý, bölümlerin her birine yeni bir sayfa ile baþlanmalýdýr. 1. Baþlýk Sayfasý: Bu sayfada bulunmasý gerekenler: - Baþlýk: Kýsa (en fazla 90 karakter), yeterince bilgi verici ve ilgi çekici olmalýdýr. - Yazarlar: Her yazarýn en üst akademik derecesi, çalýþtýðý kuruluþ ve iletiþim bilgileri ile adý, ikinci adý varsa baþ harfi ve soyadý belirtilmelidir. Yazar olarak gösterilen herkes yazarlýða hak kazanmýþ olmalýdýr. (Bkz, STED Temmuz 2004 ya da www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf Yazar sayýsý birden fazla ise, altý yazara dek adlarý yazýlmalý, altýncýdan sonraki yazarlar "et al." ya da "ve ark." biçiminde belirtilmelidir. - Metinle ilgili yazýþmadan sorumlu yazarýn adý, e-posta ve açýk adresi. Mali destek ve diðer kaynaklar. Ana metnin sözcük sayýsý. Þekil ve tablolarýn sayýsý. 2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: Ýkinci sayfada yer alacak öz ve Ýngilizce özette, çalýþmanýn ya da araþtýrmanýn amaçlarý, temel iþlemler, baþlýca bulgular ve varýlan sonuçlar bulunmalýdýr. Öz ve Ýngilizce özet 150-250 sözcükten oluþabilir. Ýngilizce özet özün aynen çevirisi olmalýdýr. Özün altýnda üç ile 10 anahtar sözcük yer almalýdýr. (Index Medicus'un Medical Subjects Headings [MeSH] baþlýðý altýnda "Týbbi Konu Baþlýklarý" terimlerini kullanýnýz. MeSH terimleri yoksa, var olan terimler kullanýlabilir.) 3. Giriþ: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçe belirtilmelidir. Bu bölümde ilgili kaynaklar dýþýnda bilgi verilmemeli, çalýþmanýn veri ve sonuçlarý bulunmamalýdýr. Bu bölümün sonunda çalýþmanýn amacý ve gerekçesi açýklanmalýdýr. 4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalýþmanýn gereç ve yöntemi ayrýntýlý olarak yer almalýdýr. Diðer araþtýrmacýlarýn ayný sonuçlarý elde etmeleri için yöntemleri, aygýtlarý ve iþlemleri açýklayýnýz. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeni olan yöntemleri tanýmlayýnýz. Etik kurallara uyum konusunda yapýlan iþleri ve uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanýlan istatistik yöntemlerini, bilgisayar programýný ayrýntýlý olarak açýklayýnýz. Bu bölümde bulgulara yer vermeyiniz. 5. Sonuçlar: Bulgularý metin, tablo ve þekiller üzerinde gösteriniz. Metin içinde önemli verileri vurgulayýp özetleyiniz. Teknik ayrýntýlar ek olarak verilebilir. Bulgularý, sayý ve yüzde olarak belirtiniz. Verilerin, en uygun tablo, þekil ve grafiklerle gösterilmesi için çaba harcanmalýdýr. 6. Tartýþma: Çalýþmanýn yeni ve önemli yönlerini ve çýkan sonuçlarý vurgulayýnýz. Bulgularýn ne anlama geldiðine ve bunlarýn sýnýrlarýna yer verilmelidir. Sonuçlarýn amaçlarla baðlantýsý kurulmalýdýr. Verilerin tam olarak desteklemediði sonuç ve açýklamalardan kaçýnýlmalýdýr. Öneriler de bu bölümde yer alabilir. 7. Teþekkür: Çalýþmaya katkýda bulunanlara, teknik yardýmý olanlara, mali ve gereçsel destek verenlere teþekkür edilen bölümdür. 8. Kaynaklar: Kullanýlan kaynaklarýn yeni ve aktarýlan bilgilerin güncel olmasýna dikkat edilmelidir. Kaynaklarý ana metinde ilk geçtikleri sýraya göre numaralayýnýz. Ana metin, tablolar ve alt yazýlardaki kaynaklarý rakamlarla (1-2-3) belirtiniz. Dergi adlarý, Index Medicus'ta kullanýldýðý biçimde kýsaltýlmalýdýr. "Yayýmlanmamýþ gözlemler" ve "kiþisel görüþmeler" kaynak olarak kullanýlamaz. Kaynaklar aþaðýda gösterildiði gibi yazýlmalýdýr. Tipik dergi makalesi Vega KJ, Pina I. Heart transplantation is associated with an increasead risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980 -3. ya da 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3. Kitap Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; 1966. Kitap bölümü Murray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed. Family medicine: principles and practice. 3rd ed. New York: Springer -Verlang; 1988. p.521-32. Web Sitesi Clinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group. Accessed November 12, 2003, at http:// www.clinicalevidence.com Kaynak göstermede diðer özellikler ve özel durumlar için Bkz, http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf 9. Tablolar: Her tabloyu ayrý kaðýda çift aralýklý olarak yazýnýz. Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sýraya göre numara veriniz. Her tablonun bir baþlýðý olmalýdýr. Tablonun her sütununa kýsa ya da kýsaltýlmýþ bir baþlýk koyunuz. Kullanýlan standart dýþý kýsaltmalarý ve açýklayýcý bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar için sýrayla kullanýlacak simgeler: *, , ?, §, | |, **, , ?? Tablo içinde yatay ve dikey çizgi kullanýlmamalý, baþka bir kaynaðýn verileri kullanýlýyorsa izin alýnmalý ve bu durum belirtilmelidir. 10. Þekiller ve Fotoðraflar Þekiller profesyonelce çizilmiþ ve fotoðraflanmýþ olmalýdýr. Özgün çizimler yerine, temiz, parlak, siyah-beyaz fotoðraflar yeðlenmelidir. Fotoðraf arkalarýnda yazar adý, numaralarý ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; þekil ve resim altlarýna çift aralýklý açýklayýcý yazýlar konmalýdýr. Þekiller ana metinde ilk deðinildikleri sýraya göre numaralandýrýlmalýdýr. Baþka yerde yayýmlanmýþ þekiller için özgün kaynak belirtilmelidir. Þekil alt yazýlarýnýn, ayrý bir sayfaya rakamlarla numaralandýrarak, çift aralýkla listelenmesi gereklidir. Yazýlarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kýlavuzu 1. Sayfa numaralarý: Sayfalara baþlýk sayfasýndan baþlayarak, sýrayla numara verilmeli, sayfa numaralarý her sayfanýn sað üst ya da alt köþesine yazýlmalýdýr. 2. Baþlýklar: Yazýnýn ana baþlýklarý tümü büyük harf, ara baþlýklarýn baþ harfleri büyük olmalýdýr. 3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanýlmalýdýr. Metrik ölçümlerden sonra nokta konmamalýdýr: 3,5 mmol/L, 11.6 mg/kg gibi. Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri "Uluslararasý Birimler Sistemi" ile (SI) uyumlu olarak metrik sistemde bildirilmelidir. 4. Rakamlar: Bir ile dokuz arasý rakamlarý yazýyla yazýnýz. 10 ve üstünü sayýyla yazýnýz. Ýstisna: Dozaj, yüzde, sýcaklýk derecesi ve metrik ölçümleri her zaman sayýyla belirtiniz. 5. Ýlaç adlarý: Tüm ilaçlarýn jenerik adlarýný kullanýnýz. Ticari adlar, ilacýn metinde ilk geçiþinde parantez içinde verilebilir. 6. Kýsaltmalar: Standart kýsaltmalar ve ölçüm birimleri dýþýnda, kýsaltmadan olanak ölçüsünde kaçýnýlmalýdýr. Kýsaltma, metindeki ilk geçiþinde açýk yazýlýþýyla birlikte verilmelidir. Baþlýkta ve özette kýsaltma kullanýlmamalýdýr. 7. Yüzdeler: Yüzde iþareti (%) yerine "yüzde" sözcüðü yeðlenmelidir. Yüzde iþareti (%) tablo ve þekillerde kullanýlabilir. 8. Yazý tipi: Dergiye gönderilen yazýlar beyaz A4 kaðýdýnýn bir yüzüne, çift aralýklý olarak, bilgisayarda Arial 12 punto ile yazýlmalý; üç kopya olarak ve disketiyle birlikte gönderilmelidir. Yazýlar sekiz sayfayý aþmamalýdýr. Disket, dosya adý ve dosyanýn kaydedildiði program formatý yazýlarak etiketlenmelidir. 9. Çeviri: Çeviri yazýlarda çeviriyi yapanýn adý, unvaný, görevi yazýlmýþ olmalý, çeviri yapýlan yazýnýn aslý da (fotokopi olarak) gönderilmelidir. Metinlerin Gönderilmesi Metinler, tüm yazarlarýn imzaladýðý bir üst yazýyla gönderilmelidir. (www.ttb.org.tr/STED adresinden Yayin Hakki Devir Formu'na eriebilirsiniz.) Bu yazýda metnin tüm yazarlarca okunduðu ve onaylandýðý, yazarlýk hakký koþullarýnýn gerçekleþtiði belirtilmelidir. Yazýlar; "STED, TTB, GMK Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok. No:2 Kat:4 Maltepe 06570 Ankara" adresine postayla ya da [email protected] adresine e-posta ile gönderilebilir. Yayýmlanmasý uygun görülen yazýlarda, belirlenen eksikliklerle ilgili düzeltme ve düzenlemeler Yayýn Kurulu'nca yapýlabilir. Yayýmlanmayan yazýlar geri gönderilmez. Klinik ve toplumsal araþtýrma çalýþmalarýnda yerel etik kurul onayý alýnmýþ olmalýdýr. Etik kurulun bulunmadýðý yerler için [email protected] e-posta adresinden bilgi istenebilir. Ayrýntýlar için: http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · d

Vajinal Doum Arisinin Azaltilmasina Yönelik Nonfarmakolojik Ebelik Bakim Uygulamalari*

Nonpharmacologic Practices of Midwife Care to Reduce Pain in Vaginal Delivery

Derleme

Review Article

Dr. Gülseren Dalar**, Neriman Aydemir***

Öz Fizyolojik bir olay olan doum; kadinlarin çounda ciddi ari hissi oluturan ve bu iddetteki arinin baka bir durumda kabul edilemeyecei bir olgudur. Evrensel bir deneyim olan doum arisi akut bir aridir. Anne ve bebee ait hormonlarin, biyokimyasal ve immünolojik etmenlerin etkileimiyle, uterus kaslarinin kasilmasi ve bu kasilmalarin gittikçe iddetlenmesiyle gebe doum arisi hisseder. Normal bir sürecin parçasi olan doum arisinin beklenen bir ari olmasi ve hazirlik döneminin bulunmasi doum arisini dier arilardan ayiran özellikler olmaktadir. Dier arilar bir hastalii göstermektedir. Doum arilari her ne kadar doal olsa da, bu arilari azaltmak amaciyla doum arisinin giderilmesi uzun yillar aratirmacilarin merak konusu olmu günümüze kadar birçok farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler gelitirilmitir. Doum arisinin kontrolünde kullanilan nonfarmakolojik yöntemler geveme, ruhsal uyarilma, tensel uyarilma ve solunum teknikleri olmak üzere genelde dört ayri teknikten olumaktadir. Doum öncesi, doum ve doum sonrasi gebeye bakim vermekte birinci basamak salik hizmetlerinde aktif rol alan ebenin doum eylemindeki en büyük sorumluluklarindan birisi; gebenin psikolojik, fizyolojik ve sosyal gereksinimlerini karilamak, doumda ariyi gidermeye yönelik yapilan uygulamalar hakkinda gebeyi bilgilendirmek ve gebenin doum arisiyla ba etmesini salamaktir. Ayrica gebeyi doum eylemine katarak doum eyleminin olabildiince sorunsuz geçmesini salayarak annenin olumlu doum deneyimi edinmesi ve salikli anne-bebekle sonuçlanmasi ebenin görev ve sorumluluklarindandir. Bu nedenle ebe, gebeye bakim verirken eitici, bakim verici ve daniman rollerini kullanmali ve bu rolleri üstlenirken doumda uygulanacak ari giderici yöntemler hakkinda da gerekli bilgi ve beceriye sahip olmalidir. Ayrica farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerin sinirliliklarini bilmeli ve yöntemlerin etkin uygulanmasinda gebeye yardimci olmalidir. Anahtar sözcükler: Vajinal doum arisi, ebelik bakimi, nonfarmakolojik yöntemler

Geli Tarihi: 24. 03. 2010 Kabul Tarihi: 27. 05. 2011

Abstract Child birth, a physiological event, causes severe pain in most women and pain of this intensity cannot be tolerated in any other occasion. Pain during birth, which is a universal experience, is a type of acute pain. The interaction of maternal and fetal hormones and of biochemical and immunological factors, the contraction of uterine musculature and the intensification of this contraction causes the pregnant woman to feel pain during delivery. The facts that this pain is part of a normal process, is expected and that it follows a preparatory period discriminate it from other causes of pain. Other types of pain indicate a disease. As natural as birth pain may be, diminishing it has been the focus of researchers for many years and many pharmacological and non-pharmacological methods have been developed. Non-pharmacological methods used in the control of birth pain are formed by four different techniques which are relaxation, psychological stimulation, sensual stimulation and respiratory techniques. One of the most important responsibilities of the midwife, who plays an active part in primary health care by tending to pregnant women before, during and after birth, is providing the psychological, physiological and social requirements of the pregnant woman, informing her about methods used for pain relief during birth and helping her cope with it. Ensuring that the mother gains a positive birth experience and that the delivery results with a healthy mother and a healthy baby by incorporating the pregnant woman to the delivery process and making sure the delivery progresses with as few problems as possible are also among the duties and responsibilities of the midwife. For this reason the midwife, while caring for the pregnant woman, must undertake the role of care provider and consultant and must possess the necessary knowledge and skill about methods of pain relief during delivery. Also the midwife must know the constraints of the pharmacological and nonpharmacological methods and effectively help the pregnant woman use them. Key words: Pain of vaginal delivery, midwife care, nonpharmacologic practices

* 20- 22 Haziran 2007 tarihleri arasinda düzenlenen I. Ulusal Ebelik Kongresinde poster bildiri olarak sunulmutur. **Ör. Gör.; Cumhuriyet Ü. Salik Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü, Sivas *** Ebe; Cumhuriyet Üniversitesi, Sivas

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 1

Giri Gebelik süreci çou kadinin düledii, günün birinde gerçeklemesini istedii evrensel bir o kadar da elerin ebeveynlie uyum salamalarina, planlama ve hazirlik yapmalarina firsat taniyan dourgan çadaki her kadinin yaayabilecei fizyolojik bir olaydir. Böyle önemli bir olayda gebenin gebelik, doum ve doum sonu dönemde fizyolojik, psikolojik ve sosyal gereksinimleri vardir. Gebenin bu süreci salikli ve doyurucu bir deneyim olarak algilamasinda ve salikli bir bebek dünyaya getirmesi açisindan bu gereksinimlerin karilanmasinda yeterli ve nitelikli bir ebelik bakimi önemlidir. Bunun için ebelik bakiminin amaci gebe kadinin ve ailesinin saliini korumak, gelitirmek ve yükseltmek olmalidir (1, 2). Son menstrual periyottan 40 hafta sonra fetüs ve eklerinin uterustan di ortama atilmasina "doum eylemi" denir. Normal bir doum eylemi uterusun daha fazla büyüyemedii ve fetüsün di ortamda yaayabilecek olgunlua eritii bir zamanda gerçekleir (1). Normal bir doum eyleminin üç evresi vardir. Birinci evresi (açilmadilatasyon); douma yakin günlerde balayan belde çekilmeler, karinda gerginlik hissi eklinde duyulan kontraksiyonlar devamli ve daha güçlü bir karakter alarak hakiki doum arilarina dönüürler. Açilma evresi düzenli doum arilarinin meydana gelmesi ile balar ve serviks dilatasyonunun tamamlanmasi ile sona erer. Bu evre latent, aktif ve geçi fazi olmak üzere üç fazdan olumaktadir. Latent faz primiparlarda ortalama 8­9, multiparlarda ise 5­6 saat sürmekte ve dilatasyon ancak 3 cm olmaktadir. Aktif fazda dilatasyon 9 cm'e kadar ulamakta ve geçi fazinda dilatasyon tamamlanmaktadir. Geçi fazi primiparlarda 3, multiparlarda ise 1 saati geçmemelidir. kinci evre (itilme, ekspulsiyon); dilatasyonun tamamlanmasi ve su kesesinin açilmasi ile balar bebein doumu ile sonlanir. Primiparlarda 30 dakika ile bir saat kadar sürerken multiparlarda en çok 30 dakika devam eder. Üçüncü evre (kurtulma, halas); bebein doumundan plasentanin ayrilmasina kadar geçen süredir. 30 dakika devam eder

(3).

türleri arasinda en iddetli olanlarindandir. Ari; "vücudun içten ve ditan aldii bir uyari karisinda gösterdii savunma mekanizmasi" olarak ta tanimlanabilir ve ari vücut için koruyucu bir mekanizma olarak düünülebilir. Bu tanima göre ari bir duyum ve hoa gitmeyen yapida olduu için özneldir. Doum sirasinda yaanan arinin algilanmasi bireysel özellik taisa da her bireyde arinin hissedilmesine neden olan fizyolojik, psikolojik ve çevresel etmenler de büyük rol oynamaktadir. Doum eyleminde meydana gelen fizyolojik yanit, annenin enerji rezervlerinin kullanilmasi ve tükenmesine, hatta lohusalik dönemde ölümcül komplikasyonlara yol açabilecek niteliktedir. Arinin hissedilmeye balamasi, doum olayina kari yaklaan bir tehlike hissi uyandirarak, davrani ve anksiyete arasinda karmaik bir iliki oluturur. Meydana gelen davrani deiiklii ise doum süresini olumsuz etkilerken, komplikasyon riskini de artirir. Annedeki doum arisini etkileyen etmenlerin taninmasi bireye uygulanacak yöntemlerin seçimi ve annedeki deiikliklerin göz önünde tutulmasi açisindan önemlidir. Bu etmenler kisaca özetlenecek olursa; Fisyolojik Etmenler Birinci Evrede Ari; · Uterusun alt segmentinin gerilmesi · Serviksin dilatasyonu ve silinmesi · Uterin kaslarda biriken metabolitlere bali kas liflerinde iskemi meydana gelmesi · Komu dokulara olan baski sonucu geliir. Birinci evrenin erken döneminde ari T1112 dermatomlarinda sizi ve rahatsizlik hissi biçimindedir. Doum eylemi ilerledikçe arinin iddeti de artar. Birinci evrenin aktif fazinda T10- L1 arasinda yayilir ve daha çok kramp tarzinda hissedilir. kinci Evrede Ari; · Uterus alt segmentinin ve serviksin mekanik olarak gerilmesi. · Parietal periton, uterin ligamentleri, üretra, mesane, rektum, lumbosakral pleksus, pelvis tabanindaki kas ve fasialarin gerilerek basinç altinda kalmasina bali olarak ortaya çikar. S 2- 3 sinirlerinden iletilir.

Doum arisi; algilanmasi bireyden bireye farklilik gösteren bir ari türüdür ve ari

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 2

Üçüncü Evrede Ari; · Uterus kontraksiyonlari · Plasentanin atilmasi sirasinda serviksin dilate olmasina bali olarak ortaya çikar (1, 2,

4, 5 ).

Doumda ariya verilen cevap, bireyselliin yaninda bilimsel özellikde taimaktadir. Çou gebe doum eyleminin balangicinda ciddi bir rahatsizlik duymamasina karin bireyde duyulan endie ve gerginlik ari düzeyini yüksek noktalara çikarabilir. Doum arisinin hissedilmesinde fizyolojik etmenler büyük rol oynasa da, ari psikolojik ve çevresel etmenlere bali olarak daha da iddetlenebilir. Bu etmenler kisaca özetlenecek olursa; Psikolojik ve Çevresel Etmenler · Prenatal eitim · Kültür ve etnik özellikler · Doum yai · Doum sayisi · Gebeliin istenme durumu · Fetüsün büyüklüü ve yerleimi · Menstrual siklus düzeni · Kiilik yapisi, ariya ve olaylara verilen tepki · Gebelikte egzersiz yapma durumu · Doum arisi sirasinda maternal pozisyon · Annenin dinlenme durumu · Önceki deneyimleri · Annenin konsantrasyon durumu · Salik personelinin tutumudur (1, 2, 4 ). Ari deneyimi deerlendirilirken fiziksel boyutu ve ariyi etkileyen etmenlerin yani sira öznellii de göz önünde bulundurulmali ve bu konuda bireyin ari bildirimi esas alinmalidir. Çünkü ari gibi öznel bir sorunda ariyi algilama, tanimlama ve ariya kari ortaya çikan davranisal tepkiler bireyden bireye deiecektir. Ayrica ari eii de doum arisinin algilanmasinda çok önemlidir. Ari eii; "verilen bir uyarinin ari oluturduu andir ya da en düük uyaran iddetidir". Uykusuzluk, yorgunluk, bitkinlik, anksiyete, korku, üzüntü, depresyon, içe çöküklük, sosyal izolasyon ari eiini azaltirken; dinlenme, sempati, dia dönüklük, analjezikler ve antidepresanlar ari eiini yükseltir.

Arinin hissedilmeye balamasi, doum olayina kari yaklaan bir tehlike hissi uyandirarak anksiyetenin artmasina yol açar. Anksiyete ve ari ile olumlu ba edilememesi ise doum sürecini olumsuz etkilerken, komplikasyon gelime riskini de artirir. Ariyi gidermeye yönelik uygulanan yöntemler bütün bu risklerin önlenmesi ve annenin doum eylemi sirasinda anksiyete düzeyinin normal seyretmesi yönünde yararlidir (2, 6, 7). Doum eyleminde ebenin gebeye destek olmasi gebenin olumlu bir doum deneyimi yaamasina ve doum eyleminin daha kisa zamanda sonlanmasina katkida bulunur, destek azlii ise olumsuz bir etki oluturarak doum eyleminin uzamasina neden olabilir. Doumda ariyla ba etmeye yönelik uygulanan farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerin kullanilmasi doum eyleminin olumlu bir deneyim olarak sonuçlanmasi için önemlidir. Bu nedenle ebe, gebeye bakim verirken eitici, bakim verici ve daniman rollerini kullanmali ve bu rolleri üstlenirken doumda kullanilacak ari giderici yöntemler hakkinda da gerekli bilgi ve beceriye sahip olmalidir. Ayrica farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerin sinirliliklarini bilmeli ve yöntemlerin etkin uygulanmasinda gebeye yardimci olmalidir (1). Ari Kontrol Yöntemleri Nonfarmakolojik Yöntemler 1. Psikoprofilaksi (geveme, zihinsel-mental uyarilma, tensel uyarilma, solunum teknikleri) 2. Hipnoz 3. Akupunktur 4. Transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS)tir (2, 5, 8). Farmakolojik Yöntemler 1. Sistemik analjezikler (trankilazanlar, sedatiflar) 2. nhalasyon analjezisi 3. Rejyonel analjezi (paraservikal blok, pudental blok, lumbar-kaudal epidural blok, spinal blok, kombine spinal-epidural blok, lumbar sempatik blok) 4. Lokal analjezi 5. Genel anestezidir (2, 5, 9).

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 3

Nonfarmakolojik Yöntemler Yeterli düzeyde ari kontrolü salayan nonfarmakolojik yöntemler çeitli avantajlara sahiptir. Anne ve fetüs açisindan herhangi bir komplikasyonu yoktur. Doum eylemini yavalatmaz ve risk unsuru taimaz. Ancak bazi sinirliliklari vardir. Bu nedenle kadinlara, anestezi uygulanmazsa baaramayacaklari izlenimini uyandirmamak gerekir. Nonfarmakolojik yöntemlerin yetersiz kalmasi durumunda ebe, kadina istedii zaman kendine yardim edileceini açiklamalidir. Eylem ve doum hakkinda annenin bilgilendirilmesi ve doum arisinin toleransini artirmaya yönelik verilen eitimi içeren bir yöntem olan psikoproflaksi analjeziye gereksinim duyulmadan doal yöntemlerle doumun gerçeklemesi olarak tanimlanir. Ariyi tamamen gidermez fakat analjezik ihtiyacini azaltir (8, 10). Geveme, zihinselmental uyarilma ve tensel uyarilma, solunum teknikleri profilaksi uygulamalari olarak ele alinabilir. Geveme Geveme teknii anksiyete ve iskelet kaslarindaki gerginliin giderilmesinde kullanilir. Özellikle nonfarmakolojik yöntemlerin temelini oluturur ve tüm arisiz doum için uygulanacak yöntemlerden önce kullanilmasi gerekir. Aamali kas gevemesi, biyolojik geri bildirim, hareket ve pozisyon, ses çikarma ve müzik ile geveme salanabilir. Aamali Kas Gevemesi; büyük kas gruplarinin sirasiyla aktif olarak kasilip pasif olarak gevetilmesiyle olup genellikle hayal kurma ile birlikte kullanilir (8,10, 11). Yaratici imgelemeyi kullanilirken gevemek gerekir. Eer derin bir biçimde gevemek ya da sessiz, sakin, meditatif bir duruma ulamak için kullanilan ve aliilmi belirli bir yöntem varsa rahatlikla bu kullanabilir. Yoksa yava ve derin soluk alip vererek, bedendeki her adaleyi sirayla teker teker gevetmek ve bu arada air air 10'dan 1'e kadar sayilabilir. Eer fiziksel olarak gevemekte zorluk çekiliyorsa, bu konuda yardimci olabilecek yoga ve meditasyon tekniklerinden yararlanabilir. Ancak, genellikle bir süre pratik yaptiktan sonra geveme baariyla yapilabilir (12).

Biyolojik Geri Bildirim (Biofeedback); servikal dilatasyon, kontraksiyonlar, kan basinci gibi fizyolojik deiiklikler hakkinda verilen bilgilerin ari sirasinda kadindan geri istenmesi eklinde olur. Böylece kadinin bedenine yönelttii ilgi farkli yöne çekilerek arinin daha az algilanmasi salanir. Doum arilarinin hafifletilmesinde kullanilan dier bir yöntem de hareket ve pozisyondur. Kadinlar doum eylemi sirasinda vertikal pozisyonda iken, horizontal pozisyona oranla daha az sirt ve karin arisi hissetmektedirler. nleme ve Ses Çikarma; kadinlarin ariyi hafifletmede kullandiklari bir yöntemdir. Kadinlarin eylem sirasinda bairmalari, figan etmeleri aridan korktuklari anlamina gelmez tam aksine bedenine yönelmi olan kadinin enerjisini sesli bir ifadeyle diari yansitmasidir. Ancak kontraksiyonlar sirasinda bairmak, figan etmek kadinin enerji rezervlerinin boalmasina ve doum eylemine aktif olarak katilamamasina neden olabilir. Bu nedenle ebe, bu konuda kadina bilgi vermeli ve dier rahatlama tekniklerinin yapilmasi konusunda anneyi tevik etmelidir. Müzik; kiiyi hoa gitmeyen arili uyaranlardan uzaklatirip, endorfin salinimini artirarak gevemeyi salar. Müzik terapisinin ari yöntemindeki amaci, anneyi rahatlatmak, kiisel kontrol salamak ve annenin ari yönetimine aktif katilimini salamaktir. Zihinsel Mental Uyarilma Annenin, dikkatinin ve düüncelerinin ruhsal uyaranlarla baka yöne çekilmesi durumudur. Ayrica bu teknik sakin bir hayal kurma ortami salayarak gevemeye de yardimci olur. Zihinsel ve mental uyarilma iki biçimde olanaklidir (8, 10, 11). Hayal Kurma: Yaamda olmasi istenilen eyleri yaratabilmek için hayal gücünü, dü gücünü kullanma teknii olan yaratici imgeleme tekniinin önemli adimlarindan biridir. mgeleme, zihinde bir fikir ya da resim yaratma yeteneidir. Yaratici imgelemede, gerçeklemesi istenen bir eyin açik ve net görüntüsünü yaratmak için dü gücü kullanir.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 4

Sonra, dülenen ey elde edilene dek bu fikir ya da resme düzenli bir biçimde odaklanma ve pozitif enerji verme sürdürülür (12). Doum eyleminde anne doumunu yapmi, bebeini salikli olarak kucaina almi onu emziriyor, seviyor, okuyor, bakimini yapiyor olarak hayal kurup bu tabloyu resmederek, doum arilari sirasinda bu resme odaklanarak yaratici imgeleme tekniini kullanmi olur. Böylece dikkatin ari diinda baka bir noktaya odaklanmasi salanir, ari eii yükselmi olur. Eer kadin gevemeye odaklanmi ve hayal kurabilmise bunu her kontraksiyonda kendi düüncelerine younlaarak yapabilir ve uzun süre devam ettirebilir. Odak Nokta: Doum eylemi sirasinda küçük hareketsiz objeler odak nokta olarak kullanilabilir. Odak noktalar bir alan üstünde konsantrasyonun sürdürülmesine yardimci olabilir. Ari odasinda önceden var olan hayvan, bebek resimleri, yazilar bazen de içsel bir odak kullanilabilir. Eer önceden belirlenmi bir ey yoksa duvardaki saat ya da kapi menteeleri hatta gebeler evden getirdikleri eyalari da kullanabilir. Eyalarin yaninda göz göze iletiimde (ei, ebe ya da arkadai) kurulabilir. Odak nokta dikkatin daitilmasina ve kontrolün sürdürülmesine yardimci olur. Tensel Uyarilma Doum eyleminde annelere ebenin salayacai psikolojik destekle birlikte teröpatik dokunma gebenin anksiyete ve dolayisiyla ari algisini azaltmaktadir. Tensel uyarilma, masaj, souk ve sicak uygulamalar eklinde salanabilir (8, 10, 11). Masaj el ile derinin uyarilmasi olarak tanimlanir, endorfin salinimini uyararak arinin azalmasina yardimci olur. Ayrica kan dolaimini hizlandirarak gevemeyi salar. Sicak uygulama vazodilatasyona ve kaslarin gevemesine yardimci olarak arinin hafiflemesini salar. Souk uygulama ise kas spazmini önleyerek deride duyarlilii azaltir (8,

10).

12. haftasindan itibaren yapilmaya balanabilir. Bedenin, zihnin ve ruhun dengeli bir biçimde birlemesine yardim eden yoga temel duru biçimleri, doru nefes alma teknikleri, nefes kontrolü, beyindeki bazi merkezleri uyaran el hareketleri, bilinçte deiiklik yapmak üzere yinelenerek çikartilan sesler ve imgeleme gibi esaslara dayanir. Doum öncesi yoga gebelikle birlikte anne vücudunda oluan fiziksel ve psikolojik deiiklikler sonucunda gebenin yaadii yakinmalarla ba etmesinde yardimci olarak stressiz bir gebelik geçirmesine katki salar, doumda alinan nefesler hem psikolojik rahatlama salar hem de anne oksijeni daha doru biçimde kullandii için doum kolaylair, doum aninda gerginlii azaltarak doum daha kolay ve hizli olur, doum sonrasinda da annenin vücudunun fiziksel ve ruhsal olarak hizla toparlanmasina yardimci olduu gibi annenin öz güveni de destekleyerek, annenin bebeine daha olumlu yaklamasini salar (13). NonFarmakolojik Yöntemlerde Ebelik Bakimi · Anne adaylarinin, doum hakkinda çevrelerinden duyduklari deneyimleri dinlemeleri doum olayini farkli bir biçimde algilamalarina neden olabilir. Doum eylemi her birey tarafindan farkli yorumlanir ve öznel bir olaydir. Bu nedenle ebe, özellikle ilk bebeini bekleyenlere doum olayinin bakalarininki gibi olmayacaini anlatmali ve korkularinin giderilmesini salamalidir. Birden fazla doum yapanlarda önceki deneyimlerini paylaarak ne hissettiklerini anlatmasi için cesaretlendirmelidir. Bu doumda çok farkli bir deneyim yaayacaklari açiklanmalidir. · Tüm gebeler doum eylemi süresince kendinin ve bebeinin salii için endie yaar. Ebe, bu endieleri gidermek amaciyla gebeyi eyleme aktif katabilmeli, sakin bir biçimde kendi sorumluluklarini alabilmesi için bilgilendirmelidir. · Ebe, gebeye verilecek bilgilere doum öncesi bakim sürecinde balamalidir. Bu süreçte normal gebelik süresini, doumun baladiini gösteren belirtileri, doum arisinin fizyolojisini, ari eiini, korku ve stresin doumu nasil etkilediini öncelikli olarak anlatmalidir.

Doum arisiyla ba etmede nonfarmakolojik yöntemlerden bir dieri de yogadir. Prenatal yoga, anne adaylari için özel olarak gelitirilmi bir yoga türü olup gebeliin

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 5

· Doum eylemi sirasinda ebe, ariyla ba etme yöntemlerinden olan geveme ve solunum tekniklerini, amaçlarini, uygulama biçimlerini, olumlu-olumsuz yönlerini, risklerini anlatmali ve nasil yapildiini uygulamali olarak göstermelidir. · Ebe, doum öncesinde kadinin bilgi düzeyini ölçmeli, destek stratejilerini ve planlarini belirlemelidir. Gebe planlarini uygularken ebe de uygulama sirasinda kadina cesaret vererek destek sistemlerini kullanmasi yönünde yardimci olmalidir. · Doum sürecinde ebe, korku ve ariyi azaltabilmek için farmakolojik olmayan dier teknikleri gözden geçirmeli ve kadini uygulamasi yönünde tevik etmelidir. Örnein odaklanma ve hayal kurma gibi tekniklerde yardimci olmalidir. · Kontraksiyonlar sirasinda ebe, gebeye masaj yapma tekniklerini hangi masajin nasil etki gösterdiini ve pozisyon ekillerini anlatmalidir. Kontraksiyonlar sirasinda abdominal rahatsizlik efloraj ile azaltilabilir. Eylem sirasinda gelien sirt arisi için ebe kadina, pozisyon alirken yardim etmeli ve sakral bölgeye ya da sirtin alt bölgesine basinç uygulayarak rahatlamasina yardimci olmalidir. Bunun için bir rulo havlu ya da yastik kullanilmasi salanmalidir. · Doumun ikinci evresinden önce ebe, kadina ikinmamasini söylemeli ve ne zaman ikinacai konusunda bilgi vermelidir. Nasil ikinacaini uygulamali olarak öretmelidir. Eylem sirasinda annenin dudaklarina, yüzüne souk uygulama yaparak rahatlamasini salamalidir. · Eylem sirasinda ebe, anneye doumun ilerleyii, fetüsün durumu, kendi durumu hakkinda bilgi vererek endielerini gidermelidir. Eylem sonlandiinda yeni doani anneye göstermeli ve ilk etkileimin balamasini salamalidir (1, 8, 11). Nonfarmakolojik yöntemlerle ariyla ba etme yetersiz kaldiinda farmakolojik ajanlara bavurabilir. Sonuç olarak; doum eyleminin olumlu duygu, deneyim ve salikli anne-bebekle sonuçlanmasini salamak ebenin görev ve

sorumluluklari arasindadir. Doum eyleminde, ebenin en büyük sorumluluklarindan birisi; gebenin psikolojik, fizyolojik ve sosyal gereksinimlerini karilamak, gebenin doum arisiyla ba etmesinde yardimci olmak, gebenin ibirlii ve katkilarini salayarak doum eyleminin olabildiince sorunsuz geçmesini salamaktir.

letiim: Gülseren Dalar E-posta: [email protected] cumhuriyet.edu.tr Kaynaklar 1. Takin L. Doum ve Kadin Salii Hemirelii, Ankara: Sistem Ofset Matbaacilik; 2000. p.214259. 2. Yamaç K, Gürsoy R, Çakir N Gebelik ve Sistemik Hastaliklar, stanbul: Medikal Nobel Tip Kitapevleri; 2002.p.776- 799. 3. irin A, Kavlak O, editörler. Kadin Salii, stanbul: Bedray Basin Yayincilik; 2008. p. 663­668. 4. Frederickson HL, Haug L. Obstetrik Anestezi. Sorularla Kadin Hastaliklari ve Doum, Ankara: Güne Kitapevleri, 1994.p.277- 283. 5. Göl K. Kadin Hastaliklari ve Doum, Ankara: Atlas Kitapçilik;2003.p. 397­399. 6. Eti-Aslan F. Ari Deerlendirme Yollari. Cumhuriyet Üniversitesi Hemirelik Yüksek Okulu Dergisi 2002; 6(1):9- 11. 7. Okuyan Y. Salik Hizmetleri ve Hemire, Ebe ve Salik Memurlari. 2. Ulusal Klinisyen Hemire ve Ebeler Kongresi, stanbul: Kudret Basin A.; 2002.p.103­124. 8. Yildirim G, ahin NH. Doum Arisinin Giderilmesinde Hemirelik Yaklaimi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003; 7(1): 14- 19. 9. Erdine S. Doum Arisi ve Analjezisi, Ari Kontrolünde Hemirenin Rolü. Ari, Nobel Tip Kitapevleri, stanbul, 2002; 2: 136- 142, 713716. 10. Glorialeifer MA RN. Physiology Of Pregnancy And It's Relationship To Analgesia And Anesthesia. Maternity & Pediatric Nursing, Elsevier Science, USA, 2003; 4: 165- 175. 11. Wong DL, Perry SE, Hockanberry MJ Nonpharmacologic Management Of Discomfort. Maternal Child Nursing Care, A.H. Health Sciences Company, USA, 2002; 2: 332- 338. 12. Yaratici-mgeleme. Eriim tarihi; Mart 30, 2011, htpp:// www.scribd.com 13. Yoga-yapmanin-faydalari-nelerdir. Eriim tarihi; Mart 30, 2011, http://www.paylasimdiyari.com

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 6

Kadinlarda drar Kaçirma Korunma ve Tedavide Cerrahi Dii Yöntemler

Urinary Incontinence in Women: Non-surgical Methods in Prevention and Treatment

Derleme

Review Article

Dr. Emine en*

Öz drar kaçirma (Üriner inkontinans), tüm ya grubu kadinlarda yaygin olarak görülen ve sosyal, psikolojik, fiziksel, cinsel aktivitelerini ve yaam kalitesini etkileyen bir salik sorunudur. drar kaçirmanin tedavisinde ilaç, cerrahi ve cerrahi dii tedavi gibi birçok yöntem kullanilmaktadir. Cerrahi dii yöntemler arasinda uygun diyet, sivi kisitlamasi, kilo verme, mesane eitimi, alikanlik eitimi, pelvik taban kas egzersizi, biyogeribildirim ve elektriksel stimulasyon yer almaktadir. drar kaçirmada diyet, mesane günlüüne bakilarak düzenlenir. Alkol, kafein, asitli içecekler, domates ve bal gibi gidalarin mesane tahriine neden olduu saptanmitir. Mesane eitiminde amaç idrar yapma hissini bastirarak mesane kapasitesini artirmak ve olumlu psikolojik gelimeler salamaktir. Pelvik Taban Kas Egzersizleri (PTKE), ilk kez 1948 yilinda Arnold Kegel tarafindan tanimlanmitir. Amaci; karin içi basinç artiinda kas hacmini ve kasilma gücünü artirmaktir. drar kaçirmanin tedavisinde cerrahi dii yöntemler de dier tedaviler kadar gereklidir. Hemireler, bu yöntemlerin uygulanmasinda kadinlara eitim vererek kadin saliini gelitirme açisindan önemli sorumluluk üstlenmektedirler. Anahtar sözcükler: drar kaçirma, korunma, cerrahi dii yöntem, kadin salii

Geli Tarihi: 02. 02. 2011 Kabul Tarihi: 17. 05. 2011 Abstract Urinay incontinence is one of the most common health problems seen in women of nearly all ages and affects a wide aspect of daily life, including the social, psychological, occupational, domestic, physical, and sexual lives of women. There are many ways to treatment of incontinence behaviroul modifications, pharmaceutical intervention and surgical treatment. Suitable diet, fluid restriction, lose weight, bladder training, habit training, pelvic floor muscle exercise, biofeedback ve electrical stimulation between non-surgical methods. Diet is scheduled according to bladder diary. Alcohol, cafein, acid drink, tomato and honey are found as having irritation effects to bladder. The purpose on bladder training increase bladder capacity by depressing mixion feeling and provide positive psyscological progresses. PFMT is described by Arnold Kegel in 1948 for the first time. It.s aim is to increase muscle volume and contraction force in case of increased intra-abdominal pressure. Nonsurgical methods is necessary together with other therapies in UI therapy, too. Nurses undertake important responsibility for improvement of women health by educate women on practice of these methods. Key words: Urinary incontinence, non-surgical methods, protection, women health

Giri Uluslararasi Kontinans Topluluu (ICS)'nun tanimina göre; idrar kaçirma (üriner inkontinans), objektif olarak gösterilebilen, sosyal ve hijyenik sorunlara yol açan istemsiz idrar kaçirma durumudur. drar kaçirma, tüm ya grubu kadinlarda yaygin olarak görülen ve sosyal, psikolojik, fiziksel, cinsel aktivitelerini ve yaam kalitesini etkileyen bir salik sorunlaridir. drar kaçirma yalanmanin normal bir sonucu ve sosyal bir sorun kabul edilmekte, bu nedenle doktora geç bavurulmakta, sonuçta mevcut bozukluk daha da airlamaktadir (1). Prevelansi Dünyada 200 milyondan fazla insan idrar kaçirma sorunu yaamakta olup, bu sorun

kadinlarda daha fazla görülmekte ve prevelansi %15-52 arasinda deimektedir (2). Beji'nin (2002) belirttiine göre; Ulusal Salik Enstitüsü (National Institutes of Health (NIH) Amerika'da yaklaik 10 milyon kiinin idrar kaçirma yakinmasi olduunu, ngiltere'de ise kadinlarda idrar kaçirma prevelansinin %40 olduunu bildirmektedir. Dolan ve arkadalari (1999) tarafindan idrar kaçirma prevalansini saptamak için yapilan çalimada 43829 kii olan nüfusta 35-74 yalarinda rastlantisal olarak seçilen 1050 kadin incelenmi ve ped kullanimini gerektiren idrar kaçirma orani %12 olarak saptanmitir. drar kaçirma prevelansi, yali kadinlarda %17-55 iken, daha genç kadinlarda %14-42 arasinda deimektedir (5).

*Ege Ü. Hemirelik Yüksekokulu, zmir

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 7

durumlari, karin içi basinci artiran abdominal tümörler, di sfinkteri zorlayan airi egzersiz yapimi da idrar kaçirmanin geliimine katkida bulunan risk faktörleri arasinda yer almaktadir

(9).

http://www.medya365.com/haber-129892-kadinlarda-idrarkacirma-kabusu.html

Ünsal, Arslanta ve Tözün (2007) tarafindan idrar kaçirma görülme sikliini belirlemek, idrar kaçirma ile ilikili bazi risk faktörlerini saptamak ve idrar kaçirmanin yaam kalitesi üzerine olan etkisini belirlemek için yapilan çalimada idrar kaçirma prevelansi %46 olarak bulunmutur. Düük örenim düzeyi, fazla doum sayisi, yineleyen idrar yolu enfeksiyonu, kronik obstrüktif akcier hastalii, depresyon, çocuklukta noktürnal enürezis öyküsü, menopoz ve obezitenin idrar kaçirma için önemli risk faktörleri olduu saptanmi, idrar kaçirma olan kadinlarda yaam kalitesi daha düük bulunmutur. en ve arkadalari tarafindan yapilan çalimada (2009) 40-49 ya arasi, okur-yazar olmayan ve okur-yazar olan ve vajinal doum yapan kadinlarda idrar kaçirmanin daha yüksek oranda görüldüü saptanmitir. nkontinans Tipleri Stres üriner inkontinans (SU): Öksürük, aksirma, gülme, ziplama, koma, air yük kaldirma ve seks yapma gibi ani olarak karin içi ve mesane içi basincin arttii durumlarda görülmektedir. Stres tipi idrar kaçirma, idrar kaçirmanin en yaygin görülen eklidir (12). Urge inkontinans: ani olarak idrar yapma hissi oluur ve kii tuvalete ulaana kadar idrarini kaçirir. Bu tip idrar kaçirma özellikle yali kadinlar arasinda yaygin olarak görülmektedir (12). Miks tip üriner inkontinans: bazi kadinlarda stres üriner inkontinans ve sikima inkontinans bulgularinin her ikisi birlikte bulunmaktadir (12). Overflow inkontinans: Mesaneden sik araliklarla idrar kaybi olmasina karin, mesane normal olarak tamamen boalamaz, sürekli dolu ve gergindir (12). Fonksiyonel Tip nkontinans (Psikojenik nkontinans): fiziksel olarak herhangi bir sorunun söz konusu olmadii, Alzheimer gibi

Risk Faktörleri drar kaçirma geliiminde gebelik, doum, parite, doum biçimi, çoul gebelik ve iri bebek doumu gibi çok sayida obstetrik risk faktörü vardir. Bu faktörlerin idrar kaçirmayi artirdiina dair aratirma sonuçlari çelikilidir. Bazi çalimalarda, vajinal doumu takiben sinir hasari ve pelvik taban kaslarinda güç kaybi-zedelenme gelitii, doum sonrasi dönemde kas fibrillerinde deiiklik olduu saptanmitir. Forseps kullanimi, vakumla çekme ya da fazla doum airliinin pudental sinir hasarina neden olduu bulunmutur (6). lk gebeliinde stres inkontinansi gelien kadinlarda doumun ikinci evresinde uzama, epizyotomi, vakum uygulama, fetal airlik ve sfinkter yirtiinin doum sonrasi beinci yilda stres inkontinansi gelime riskini artirdii saptanmitir (7). Doum ekli de idrar kaçirma geliiminde etkilidir. Rortveit ve arkadalari (2003) tarafindan 15307 kadin ile yapilan EPINCOT çalimasinda sezaryen doumla karilatirildiinda vajinal doumda stres inkontinans gelime riskinin daha fazla olduu saptanmitir. Bunun yani sira bazi jinekolojik operasyonlar, menopoz sonrasi hormon yetersizliine bali olarak gelien atrofi ve sarkmalar, kronik öksürük ve imanlik

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 8

bilisel bozukluk durumlarinda görülebilen idrar kaçirma eklidir (12). Son yillarda güncellik kazanan cerrahi dii yöntemler, literatürde etkinlii açisindan halen tartimali olarak bakilan fakat stres üriner inkontinansin tedavisinde öncelikli olarak uygulanmasi gereken yöntem olarak savunulmaktadir. Bu makalenin amaci idrar kaçirmanin tedavisinde kullanilan cerrahi dii yöntemler ve etkileri hakkinda bilgi sunmaktir. Cerrahi Dii Yöntemler drar kaçirmanin tedavisinde kullanilan davranisal terapiler %50-90 oraninda baari orani salamaktadir. Cerrahi dii yöntemler mesane kontrolü, pelvik taban kas egzersizleri ve yaam biçimi deiikliklerini içermektedir. Çeitli çalimalar idrar kaçirma yakinmasi olan kadinlarin tedavisinde cerrahi dii yöntemlerin baarili olduunu bildirmektedir (13, 14, 15,

16).

lifli gida ve yeterli sivinin alinmasi önemlidir. drar kaçirmada (özellikle urge inkontinansta) birçok gida maddelerinin de mesane tahriini balatma ya da artirmada önemli rol oynadii bilinmektedir. Alkol, kafeinli ve asitli içecekler, domates, bal ve ekerli yiyecekler idrar kaçirmada etkili gida maddelerindendir (21). Kilo Verme: Obezite stres üriner inkontinasta bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Urge ya da miks inkontinans obezite durumunda daha sik olarak meydana gelir. Obezite, kronik karin içi basinç artiina neden olduundan bir diyet programi yoluyla kilo verilmesi ile de idrar kaçirmada azalma ya da iyileme salanabilir (22). Sivi Kisitlamasi: Sivi alimi kesinlikle kisitlanmamalidir. Sivi aliminin ortalamanin altinda olduu zaman hidrasyonu salamak için en az günlük sekiz bardak sivi alinmalidir. Bu kabizlii önler ve idrari dilüe eder. drar atimi günlük 1200-1600 ml olmalidir. drarini tutabilen bir kii 4-6 kez gündüz ve bir iki kez gece ieme yapar. Mesaneyi boaltmak için, her iemede 300 ml kadar idrar yapmak gereklidir. Hasta daha sik ve daha az miktarda tuvalete çikarsa boalma olmayabilir (23). Mesane Eitimi: Mesane eitimi ilk kez 1966 yilinda Jeffcoate ve Francis tarafindan gelitirilmitir. Mesane eitimi, yalnizca belirli zamanlarda idrar yapmanin öretildii ve kiinin baarili olduu takdirde her hafta sürenin (15-30 dk) artirildii 6-12 haftalik (genellikle sekiz hafta) formal bir eitimdir. Amaç idrar yapma hissini bastirarak mesane kapasitesini artirmak ve olumlu psikolojik gelimeler salamaktir. Mesane eitiminin temel özellii, hasta eitimi, boaltimin planlanmasi ve pozitif destektir. Tedavi ilk aama olarak uygulanabildii gibi dier cerrahi dii yöntemlere ya da ilaç tedavisine ilave olarak da uygulanabilir (23, 24). Hasta alt üriner sistemin anatomi ve patofizyolojisi hakkinda eitilir. Mesane günlüünde günlük ieme araliina bakarak ieme emasi belirlenir. lk hafta ieme aralii 30-60 dakika olabilir (21). eme istei olmasa dahi emaya göre iemesi için hasta tevik edilmelidir. Sikima (Urgency) varsa hastaya komamasi öütlenir. Kotuunda karin içi basinç artar. Geçmesi olanakliysa sikima geçene kadar

drar kaçirmanin tedavisinde kullanilan cerrahi dii yöntemler invaziv deildirler ve yan etkileri yoktur. Bu nedenle idrar kaçiran çok sayida kadina uygun bir yöntem olarak önerilmektedir. Cerrahi dii yöntemler basit, ucuz ve etkilidir. Fakat hastanin ve eitimi veren kiinin motivasyonu ve zaman sorumluluunu gerektirmektedir. Cerrahi olmayan dier yöntemlerle birlikte kolaylikla kullanilabilir (17). Cerrahi dii tedaviye balamadan önce aaida söz edilen geçici idrar kaçirmaya neden olabilecek durumlarin deerlendirilmesi ve tedavisinin salanmasi önemlidir. Bunlar; delirium, üriner sistem enfeksiyonlari, atrofik vaginitis ya da üretritis, farmakolojik ajanlar (antikolinerjikler, alkol, analjezikler, sedatifler, diüretikler, kas geveticiler, alfa-adrenerjik bloker ajanlar), psikolojik etmenler (depresyon, regresyon), idrar üretiminin fazla olmasi (airi sivi alimi, diürezise neden olan endokrin bozukluklar), hematüri, aktivite kisitlamasi, kabizlik ve nörolojik bozukluklardir (felç, multiple skleroz, spinal kort yaralanmalari gibi) (18, 19, 20). Uygun Diyet: Mesane günlüüne bakilarak uygun diyet düzenlemesi yapilabilir. Kafeinli yiyecek ve içecekler kisitlanir. Kabizlik siklikla idrar kaçirma ile birlikte olduundan,

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 9

oturmalidir. Tuvalete gidecekse komadan, yavaça gitmelidir. drar kaybi ile karilaildiinda, devam eden aktivite durdurulmalidir. Sikimanin geçmesi için pelvik taban kas egzersizi yapilir, perine sikilir, solunum egzersizi yapilarak abdominal kaslar ve diafragma gevetilir, matematiksel sorunlar çözülür. Sikima bastirilamiyor ve kaçirma kaçinilmazsa ienebilir. Sikima geldiinde baarilirsa emada sonraki iemeye yazilir. Sikima ve gecikmi iemeler sayilir. eme aralii uzamasi hesaplanir. Geliim belirlenir. Hasta alti ardiik hafta gelir. eme aralii her hafta yaklaik olarak 30 (15-60) dakika artirilir. Amaç üç-alti saatlik aralia ulamaktir. Hasta uyuma esnasinda emaya uymasi için zorlanmaz. Alti hafta sonra mesane günlüü gözden geçirilir. Kontroller sirasinda emaya uymasi tevik edilir (23). Planli Tuvalet Eitimi (Alikanlik Eitimi) Hastanin ieme alikanliklarina uygun olarak planlanan tuvalete gitme programidir. Programlanmi ieme zamaninda hastanin kuru olup olmadii deerlendirilir. eme kayitlarini tutmak çok zaman alir. Eer tuvalet alikanlii kazanilirsa mesane eitimiyle ieme aralarinin arasi açilmaya çaliilir (23). Tuvalete Gitme Programi Oluturma (Zamanli ieme): Rutin olarak ya da programlanan tuvalete gitme, bakim veren kiilerin uyguladii belirli araliklarla belirli zamanlarda tuvalete gitmeyi salayan bir tekniktir. Bu uygulama ile her zamanki idrar kaçirma olayindan önce hastanin idrarini yapmasi salanarak kuru kalmasi amaçlanir. Hasta gece de dahil olmak üzere (uyku diindaki zamanlarda) düzenli araliklarla (2-4 saat) tuvalete gönderilir. Böylece hastanin düzenli bir ieme programi oluturmasi salanir. Özellikle yali, yataa baimli ya da Alzheimerli hastalarda nörojenik mesaneye sahip ya da urge inkontinansli kadinlarda bu yöntem kullanilmaktadir (25). Pelvik Taban Egzersizleri (PTE) lk kez 1948 yilinda Arnold Kegel tarafindan tanimlanmitir. PTE'de amaç; pelvik taban kaslarini güçlendirmek, üretral sfinkter fonksiyonunu iyiletirmek ve kiilerde olabilecek pelvik organ prolapsusunu azaltarak

döl yataini daha stabil duruma getirmektir. Hastaya egzersiz öretilmeden önce gerekli anatomik bilgiler verilmelidir. Egzersize balamadan önce hastanin mesanesi boaltilmali, rahat hareket edebilecei kiyafet giymesi söylenmelidir. Pelvik taban egzersizleri yaptirilirken hastanin karin, kalça ve uyluk kaslarini kasmamasi ve valsalva manevrasi yapmamasina dikkat edilmelidir. Egzersizlere önce üç tekrarla balanir, daha sonra kiinin günlük aktiviteler sirasinda yapmasi istenir. Ulailmak istenen nokta 10 defa yapilan 10 yava kasilma ve bunu takiben on hizli kasilmadir. Yirmi dört saatte alti ya da sekiz egzersizin yapilmasi ve her egzersizin 20-30 dakika olmasi gerekir. Egzersiz programi düzenli biçimde izlemeyi sürdürmelidir. Hastanin motivasyonu ve programin modifiye edilmesi için ayda bir kez kas kuvveti deerlendirmesi yapilmalidir. Egzersiz programinin baarili olabilmesi için uygun hasta seçimi önemlidir. Kiinin genç ve premenopozal dönemde olmasi, obez olmamasi, mevcut belirtilerinin iddetinin az ve kisa süreli olmasi baari ansini artirir. Yine hasta ile iyi kooperasyonun kurulmasi baari ansini artirir. Geçirilmi cerrahi giriim ve depresyon tedavisi baari ansini azaltir (21). Pelvik Taban Egzersizini öretme yöntemleri, hastanin doru kasini kullanip kullanmamasi açisindan son derece önemlidir. Bu yöntemler unlardir: 1) Stop Testi: Yalnizca stres inkontinansta kullanilir. Günün ikinci iemesinde, orta akim süresince, pelvik taban kaslarini kasarak, hastadan istemli olarak idrar akiini durdurmasi istenir. Tamamen durdurma hatta yavalama, uygun kaslarin kullanildiini ve kas gücünün iyi olduunu gösterir. Hasta idrarini ne kadar çabuk durduruyorsa, kas gücü o kadar iyidir. Mesanenin boalmasini engelleyip enfeksiyon riski oluturduu için, bu test egzersiz olarak yapilmamalidir. Yalnizca egzersizi öretmek ya da hasta motivasyonu salamak için, haftada bir kez yapilmalidir

(26).

2) Dijital Palpasyon: Kii bacaklari hafif ayrik olarak, uyluk ve dizleri desteklenmi biçimde yatar ya da oturur. Parmaini döl

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 10

yataina yerletirir, idrar ve gaz çikiini durdururcasina PTK'ni kasmasi istenir (27). 3) Vajinal Kon Kullanimi: lk kez 1985 yilinda Plewnick tarafindan tanimlanmitir. Pelvik taban kas gücünü artirmak ve PTE öretmek amaciyla kullanilir. Tedavi yönteminin esasi, döl yataina 20-90 gr arasinda deien konlar yerletirilerek hastada biyogeribildirim duyusu yaratmaktir. Burada amaç; vajinal konlar ile PTK'inda güçlü izometrik kontraksiyonlar yaratarak konlarin vaginada durabilmesini salamak ve böylece pelvik kas gücünü artirmaktir. Uygulamaya en hafif olan konla balanir. Günde iki kez, balangiçta 10 dakika daha sonra 20 dakika süresince konu vajina içerisinde tutmasi istenir. Hasta bunu baardiinda bir üst airlia geçilir. Vajinal konlar airi pelvik organ prolapsusu varliinda kullanilmaz (21). Pakkinen ve ark. (2003) SU'li kadinlar ile yaptiklari çalimalarinda vajinal kon ile evde yapilan eitimin baarili olduunu tespit etmilerdir (28). 4) Perineometre Kullanimi: Pelvik taban kaslarinin gücünü objektif olarak deerlendiren vajinal bir dinamometredir. Prob vajene doru 3,5 cm kadar ilerletilir ve hastadan perine kaslarini kasmasi istenir. Egzersizi öretmek amaciyla kullanilabilir (21,

26).

gelitirdiini ve bu nedenle cerrahi dii yöntemlerin temelini oluturduunu belirtmektedir (14). 6) Elektriksel Stimülasyon: Pelvik taban kaslarini tanimlayamayan hastalarda uygulanan, bu kas gruplarini uyaran vajinal ya da rektal yoldan düük doz elektrik akim uygulamasidir. Hasta üç-dört seanstan sonra hangi kasini kasacaini örenebilmektedir (21). Kasma lemi; Hasta pelvik taban kaslarini arkadan öne, anüsten döl yataina, yukaridan aaiya, idrarini ya da gaz-gaita geçiini durduruyormu gibi kasmalidir. Geveme; Pelvik taban kaslarini idrar ya da gaita yapiyormu gibi gevetmelidir. Abdominal kaslarin kasilmadiindan emin olmak için eller karina koyulmali, abdominal kaslarin kasilma ve gevemesi sirasinda kasilma ve geveme hissedilmelidir. Hasta pelvik taban kaslarini kastii sirada, normal nefes alip vermeyi devam ettirmelidir. Pelvik taban kas egzersizi yapilirken karin, kalça ve uyluk kaslari kasilmamalidir. Valsalva yapilmamalidir. Hasta kasilmalar esnasinda vücudunun dier bölgelerini tamamen gevetmelidir. Hasta her kasilmaya tamamen konsantre olmali ve zamaninin bir kismini yalnizca egzersizleri için ayirmalidir. Her on saniyelik kasilmayi takiben genel gevemeyi salamak için en az egzersiz süresinin iki kati kadar bir süre gevemelidir. Her kasilma için maksimal efor salanmalidir. Her kasilma baladii gibi siki ve sabit tutulmalidir. Kasilma gevek ise tamamen gevemeli ve yeni bir kasilma balatmalidir. Hasta pelvik taban kasini doru kasmayi örendikten sonra farkli pozisyonlarda ve günlük aktivitelerle kombine ederek egzersizini yapmalidir. Otururken, televizyon seyrederken, otobüs beklerken, telefonla konuurken, egzersizini yapmayi alikanlik haline getirmelidir. Öksürme, hapirma, gülme gibi karin içi basinci artiran olaylardan hemen önce pelvik taban kaslarini kasmalidir (26). Aksaç ve arkadalari (2002) pelvik taban kas (PTK) egzersizlerinin etkinlii ve PTK egzersizlerini öretmede kullanilan dijital palpasyon ve biyogeribildirim yöntemlerini karilatirdiklari çalimalarinda kontrol

5) Biofeedback Kullanimi: Bu yöntemle hasta pelvik taban kaslarini belirleyebilmeyi ve abdominal kas kontraksiyonu olmaksizin PTK'ni seçici olarak kullanabilmeyi örenir. Pelvik tabanin kasilma ve gevemesi ekran ve ses aracilii ile hasta tarafindan anlailir duruma getirilir. Böylelikle hastanin kendisi tarafindan pelvik taban kas fonksiyonlarinin düzenlenmesi salanir (21, 29). Berghmans ve ark. (1996) 40 SU'li kadin üzerinde PTE'nin biyogeribildirim ile birlikte etkinliini aratirdiklari çalimada alti haftalik sürede biofeedback ile yapilan PTE'nin yalnizca PTE yapilan gruba göre daha etkin olduunu ancak istatistiksel olarak gruplar arasinda farkin olmadiini bulmutur. Burgio ve ark. (2002) üriner inkontinansli 222 kadin üzerinde randomize kontrollü olarak yaptiklari çalimada biyogeribildirimin vajinal palpasyon salayarak PTE'in doru öretilmesini saladiini, pelvik taban kas algisini

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 11

grubuna göre biyogeribildirim ve dijital palpasyon grubunda ileri derecede anlamli bir iyileme saptamilardir (31). Sung ve arkadalari (2000) 60 kadin üzerinde PTE ve elektriksel stimülasyonbiyogeribildirim tedavisinin etkinliini inceledikleri çalimada elektriksel stimülasyonbiyogeribildirim tedavisinin birlikte kullanildii grupta pelvik taban kas kasilmasinda anlamli biçimde arti ve idrar kaçirma iddetinde azalma saptamilardir. Uyar ve irin (2009)'in idrar kaçirma yakinmasi olan romatoid artritli kadinlarda eitimin etkinliini inceledikleri çalimalarinda Kegel egzersizinin mesane eitimine göre daha az etkili olduu saptanmitir. drar kaçirmanin erken dönemde saptanmasi ve bu konuda yeterli rehberlik salanarak sorunun ele alinmasi kadin saliinin gelitirilmesine önemli katki salayacaktir. Bu kapsamda hemirelerin idrar kaçirmanin gelimesini önlemek ve bu sorunu yaayan kadinlarin tedavisinde aktif olarak rol almak temel sorumluluklari arasinda yer almaktadir. drar kaçirmanin önlenebilmesinde öncelikle geliiminde etkili olabilecek risk faktörlerinin bilinmesi gerekmektedir. Hemireler kadinlarin risk faktörlerine maruz kalmasini önleyerek ya da azaltarak idrar kaçirmadan korunmayi salayabilirler. Günümüzde yurt diinda yer alan idrar tutma merkezlerinde bu konuda eitilmi hemirelerin yüzde 93'ü idrar tutma danimani olarak çalimakta ve ekibin vazgeçilmez üyeleri arasinda yer almaktadir. Bu merkezlerde çalian hemireler biyogeribildirim, mesane eitimi, pelvik taban kas egzersizleri, elektriksel stimülasyon gibi tedavi yöntemlerini ekiple birlikte ya da tek baina yürütmektedir (33). Ancak ülkemizde bu merkezlerin ve bu konuda eitilmi hemire sayisinin yeterli olmadii düünülmektedir. Bu nedenle cerrahi dii yöntemlerin uygulanmasinda etkili olacak hemirelerin pelvik taban anatomisi, fizyolojisi, idrar tutma, idrar kaçirma ve tedavi yöntemleri konusunda kapsamli eitilmeleri kadin salii açisindan önemli ve gereklidir. Sonuç olarak idrar kaçirmanin tedavisinde cerrahi dii yöntemlerin kullanimi giderek artmaktadir ve kadinlarin bu konuda bilgilendirilmesi büyük önem taimaktadir.

Hemireler idrar kaçirmanin önlenmesi ve tedavi edilmesinde eitici rolünü kullanarak kadinlari eitebilirler ve böylece kadin saliini gelitirmede etkili olabilirler.

letiim: Emine en E-posta: [email protected] Kaynaklar 1. Hampel C, Wienhold D, Benken N et al: Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol 1997; 32 Suppl 2:3-12. 2. Miller KL. Stress urinary incontinence in women: review and update on neurological control. J Womens Health 2005; 14: 595-608. 3. Beji NK. Üriner nkontinans sorunu, epidemiyoljisi ve inkontinansli hastanin tani amaciyla deerlendirilmesi. Hemirelik Bülteni 2002; 13(50). 4. Dolan LM, Casson K, McDonald P Ashe RG , Ürinary ncontinence in Northern Ireland: A Prevalence Study. British Journal of Urology, 1999; 83(7): 760-6. 5. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 473-480. 6. Foldspang A, Mommsen S, Djurhuus JC. Prevalent urinary incontinence as a correlate of pregnancy, vaginal childhbirth and obstetric techniques. American Journal of Public Health 1999; 89. 7. Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence years after first delivery. AmJ Obstet Gynecol 2001; 185: 82-87. 8. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 348: 900907. 9. Scott JR, Diasia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Obstetrik ve Jinekoloji. ed. Erez S. 6.basim, stanbul: Yüce Yayinlari; 1992. 10. Ünsal A, Arslanta D, Tözün M. Kadinlarda üriner inkontinans prevelansi ve yaam kalitesi üzerine etkisi. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2007; 21(2): 88-95. 11. en S, Er S, ldan S, Kavlak O, irin A. Retrospective analysis of women with incontinence. 1st International Congress on Nursing Education, Research & Practice. 15 to 17 October 2009 Thessaloniki, Greece. Poster report. 12. Smeltzer SC, Bare BG. Medical-Surgical Nursing. 8th ed, New York: Lippincott; 1996. p. 180-203. 13. Nygaard IE, Kreder KJ, Lepic MM, Fountain KA, Rhomberg AT. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed incontinence. Am J Obstet Gynecol 1996; 174(1): 120-5. 14. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG,

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 12

Roth DL, Richter HE, Varner RE, Lloyd LK. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288(18): 2293-9. 15. Salvesen KA, Morkved S. Randomised controlled trial of pelvic floor muscles training during pregnancy. BMJ 2004; 329(7462): 378-80. 16. Berghmans LC, Frederiks CM, de Bie RA, Weil EH, Smeets LW, van Waalwijk van Doorn ES, Janknegt RA. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 1996; 15(1): 37-52. 17. Rovner ES. Treatment Options for Stress Urinary Incontinence Rev Urol 2004; 6 (Suppl 3): S29.S47. 18. Sampselle CM. Behavioral intervention for urinary incontinence in women: Evidence for practice. Journal of Midwifery and Women's Health 2000; 45: 94-103. 19. Willis J. Promoting continence control. Nursing Times 1998; 94: 59-60. 20. Karaçam Z. Kadinlarda üriner inkontinans: üriner inkontinans geliimini önlemede ve davranisal tedavi yöntemlerinin kullaniminda ebe ve hemirenin rolü. Sendrom 2003; 15: 112-7. 21. Güler TC, Yaci N. Urinary incontinence in women and physical theraphy. Dumlupinar Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2006; 11: 205-218. 22. Bart S, Ciangura C, Thibault F, Cardot V, Richard F, Basdevant A, Chartier-Kastle E. Stress urinary incontinence and obesity. Progrès en Urologie 18(8): 493-498. 22. Demirci N, Coar F. Üriner inkontinans tedavisinde davranisal tedavi yöntemleri. S.D.Ü. Tip Fak Derg 2009,16(3): 35-40. 23. Erkan A, H. Acil idrar kaçirma ve sik idrara gitme sorunu olan kadinlarda mesane eitiminin etkinliinin belirlenmesi. Marmara Üniversitesi Salik Bilimleri Enstitüsü. Yayinlanmami Yüksek

Lisans Tezi, stanbul, 2003. 24. Uzun Ö. Yetikinlerde üriner inkontinans ve hemirelik yönetimi. Sendrom 2001; 6: 108-113. 25. Polat M. Stres üriner inkontinans ve miks inkontinansi olan kadinlarda fonksiyonel elektrik stimülasyonun tek baina ve biofeedback ile birlikte kullanilmasinin etkinlii. Uzmanlik tezi, stanbul, 2008. 26. Norton P Baker J. Randomized prospective trial of , vaginal cones vs. Kegel exercises in postpartum primiparous women. Neurourol Urodyn 1990; 9: 434-5. 27. Parkkinen A, Karjalainen E, Vartiainen M, Penttinen J. Physiotherapy for female stress urinary incontinence: individual therapy at the outpatient clinic versus homebased pelvic floor training: a 5-year follow-up study. Neurourol Urodyn 2004; 23(7): 643-8. 28. Yalçin ÖT. Ürojinekoloji. In: Kinici ve ark., ed. Kadin hastaliklari ve doum bilgisi. stanbul: Melisa matbaacilik; 1996. p. 730-47. 29. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MJ, Roth DL, Richter HE, et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women. JAMA 2002; 288(18): 2293-9. 30. Aksaç B, Aki S, Karan A, Eskiyurt N, Yalçin Ö, Iikolu M. Stres üriner inkontinans rehabilitasyonunda biofeedback ve pelvik taban kas egzersizlerinin kisa dönem etkinlii. Türkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi 2002; 48(5). 31. Sung MS, Hong JY, Choi YH, Baik SH, Yoon H. FES-biofeedback versus intensive pelvic floor muscle exercise for the prevention and treatment of genuine stress incontinence. J Korean Med Sci 2000; 15(3): 303-8. 32. Uyar HH, irin A. Üriner inkontinansi olan romatoid artritli kadinlarda eitimin etkinliinin incelenmesi. IV. Ulusal Ürojinekoloji Kongresi, 2124 Ekim 2009, stanbul. 33. Zaccardi JE, Cox SB. Evaluation and management. Female urinary incontinence. AWHONN Lifelines 2004; 8: 326-32.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 13

Derleme

Kadinlarda Sigara Kullanimi ve Cinsiyete Özel Riskleri

Cigarette Smoking among Women and Gender-Specific Risks

Review Article

Dr. Gülnaz Karatay*

Geli Tarihi: 12. 04. 2009 Kabul Tarihi: 10. 04. 2009 Öz Günümüzde epidemik bir salgina dönüen sigara tüketimi, bata gelimekte olan ülkeler olmak üzere gelecekte daha çok kadinlari etkileyen bir sorun olma eilimi göstermektedir. Sigara tüketimi açisindan ülkeler ve bölgelerin içerisinden geçtikleri aamalar birbirinden farklidir ve bu farklilik, kadinlardaki sigara kullanma siklii açisindan da belirleyicidir. Kadinlarda sigara içme sikliindaki artita ekonomik politikalarin yol açtii eitsizliklerin ve sigara piyasasi tarafindan yürütülen reklam faaliyetlerinin önemli payi bulunmaktadir. Kadinlar, sigara kullaniminin yarattii genel sorunlar diinda cinsiyete özel sorunlara da maruz kalmaktadirlar. Bu nedenle kadinlarda sigara kullanimindaki artiin durdurulmasi için güçlü sosyal politikalara ve cinsiyete özel ve duyarli programlara gereksinim duyulmaktadir. Anahtar sözcükler: Sigara, kadin, risk faktörleri Abstract Cigarette consumption, which has nowadays become an epidemic, has been indicating a trend that will commonly affect women primarily in developing countries in the near future. Phases countries and regions pass through with regards to cigarette consumption differ significantly and this difference is a determinant for smoking incidence in women. Inequalities caused by economic policies and advertisements by tobacco companies have considerable effect on the rising incidence of smoking among women. Women are also subjected to special gender-specific risks in addition to the general health risks. Therefore, effective genderspecific and sensitive social and political programmes are needed to impede the rising rate of smoking among women. Key words: Cigarette, women, risk factors

Dünyada Sigara Epidemisinin Aamalari ve Yönü Gerek gelimekte olan ülkeler, gerekse gelimi ülkeler, sigara tüketimi açisindan, dört aamali modele göre belirli aamalardan geçmektedirler. Gelimekte olan ya da az gelimi ülkelerin bir çou sigara tüketimi açisindan birinci ya da ikinci aamada yer alip, sigara içme sikliinin erkekler arasinda daha hizli arti gösterdii bir seyir izlemektedirler (1,7,8). Bu ülkelerde, sigara tüketimi kadinlar arasinda oldukça düüktür. Bu durum, kadinlarin, sosyal ve dini deerlerin baskisi altinda kalmasi ve ekonomik baimliliinin sürmesinden kaynaklanmaktadir. Bu aamadan geçen Afrika, Asya gibi ülkelerde erkeklerin sahip olduklari sosyal güç, kadinlara kari ileyen cinsiyet temelli normlar, kapali toplum/aile yapisi gibi etkenler kadinlarin sigara kullanmasini engellemektedir (9). ran'da (bu katagoride yer alan ülke olmamakla birlikte), erkeklerin %20.9'u sigara kullanirken kadinlarin yalnizca %2.9'u, Zambia'da erkeklerin %21.3'ünün, kadinlarin ise %0.3'ünün sigara kullandii DSÖ'nün 2009 raporunda ifade edilmektedir (10). Ancak

ekonomik yaam içerisinde yer almaya balayan eitimli, kentli kadinlar arasinda sigara kullaniminda artilar söz konusudur. Sigara, bu kesimlerde, mevcut geleneksel yapiya bir bakaldiri araci olarak öne sürülmekte ve ekonomik açidan da bu maddeye ulailabilme olanai artan kadin, rahatlikla baimlilik gelitirebilmektedir (7, 11). Güney Avrupa (Portekiz) ve Bati Pasifik ülkeleri (Japonya) ile Asya ülkeleri sigara tüketiminin ikinci aamasindan geçmektedirler. Sigara içme siklii erkekler arasinda %50-80 arasinda deimekte, kadinlar arasinda ise giderek artma eilimi göstermektedir (7). Birinci aama ülkelerinde olduu gibi ikinci aama ülkelerinde de kadinlardaki sigara kullanma siklii düük olmakla birlikte, erkeklerdeki sikliin yüksek olmasindan dolayi kadinlar daha fazla pasif sigara içicisi durumuna dümektedir (5). CEDAW, gerek gelimi gerekse gelimekte olan ülkelerde yaanabilen bu etkilenimler dolayisiyla, bir insan hakki olan salik hakkinin korunmasi için, kadinlarin gerek ev gerekse çalima ortamlarinda pasif içicilikten korunmasiyla ilgili çok sayida rapor yayinlamitir (12).

*Yrd. Doç.; Tunceli Ü. Salik Yüksek Okulu, Tunceli

· 2010 · cilt 20 · sayý 1 · 14

Üçüncü aamadan geçen Güney, Orta ve Dou Avrupa ülkeleri (talya, spanya, Yunanistan vb) uzun bir sigara içme geçmiine sahiptirler. Bu ülkelerde erkeklerin sigara kullanma yüzdeleri giderek azalma eiliminde iken kadinlarda sigara içme siklii %35-45 gibi yüksek düzeylere ulamitir (1, 7,8 ). Dördüncü aama ülkelerinde (ABD, ngiltere, Kanada, Finlandiya vb) sigara kullanma yüzdeleri, hem erkeklerde hem de kadinlarda azalma eilimindedir. Bu ülkeler, sigara içmeyle ilgili uzun bir geçmie sahiptirler. Ancak kadin ve erkekler arasindaki sigara içme yüzdeleri birbirine oldukça yakindir. Bazi Avrupa ülkelerinde bu oranlar, kadinlarda daha yüksektir. sveç'de kadinlarda sigara kullanim orani %17 iken, erkeklerde bu oran %13 düzeyindedir (7, 8). Lüksemburg'da 18-24 ya arasi genç kizlarin %40'i sigara baimlisidir (1). Bu aamada yer alan Avusturya, Danimarka, Finlandiya, Almanya, sviçre, Amerika gibi ülkelerde ise sigara içme yüzdelerinin genç kizlar arasinda daha yüksek olduu ve birakma yüzdelerinin de erkeklerden daha düük olduu belirtilmektedir. Bu ülkelerde sigarayla ilgili mortalite hizlari da kadin ve erkelerde giderek birbirine yaklamaktadir (13). Dördüncü aama ülkelerinde kadinlarin, salikli yaam, zindelik gibi kavramlarla daha fazla ilgilenmeye balamasi, dezavantajli

gruplar diinda, sigara birakma eilimi artirmitir Kadinlardaki Sigara Baimliliina Eitsizlikler Temelinde Yaklaim Sigara baimliliini da kapsayan salikla ilgili davranilar, sosyo-ekonomik eitsizliklerin en önemli göstergesidir. Örenim durumu, i/isizlik, mesleksel statü, gelir, ailesel statü, yaanilan yer/bölge göz önünde bulundurulduunda kadinlarda sigara içicilii bireysel, ulusal, sosyal, kültürel, ekonomik ve politik yapilardan etkilenmektedir. Dördüncü aama ülkelerinde sigara tüketimi, özellikle toplumun yoksul ve dezavantajli kesimleri arasinda daha yüksektir (14). ngiltere'de Sosyal Sinif I'de kadinlarda sigara tüketimi %14 iken Sosyal Sinif V'de %33'e çikmaktadir (15). Surgeon General 2001 raporuna göre yoksulluk sinir altinda yaayan kadinlarin %29.6'si, yoksulluk sinirinin üstünde yaayan kadinlarin ise %21.6'si sigara baimlisidir (16). Kanada, Yeni Zellanda ve Avusturalya'da kadinlar arasindaki sigara kullanma oranlarinin yoksul yerliler ve Aborjinler arasinda daha fazla olduu bildirilmektedir (8, 17). Bu kesimlerde, sigaraya daha erken yalarda balanmakta ve sigara birakma ile ilgili hizmetlerden de daha az yararlanildii için, sigara daha uzun süre içilmektedir (18). Dolayisiyla uzun süreli ve fazla miktarda sigara içilmesi dezavantajli siniflarda morbidite ve mortalite hizlarini dier

ekil 1. Dünyada Sigara Epidemisinin Evreleri. 70 Evre I 60 50 40 30 20 10 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 30 Evre II Evre III Evre IV 40

Kaynak: Lopez A, Collishaw N, Piha T. (1994). A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 3: 242-7.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 15

sosyal siniflara göre 2-3 kat artirarak salik alanindaki mevcut eitsizlikleri daha da derinletirmektedir. Kadinlarda sigaradan kaynaklanan ölümlerin %75'inin düük ve orta gelir düzeyinde gerçeklemesi bunu bir göstergesidir (2). Sigara kadinlarin fiziksel ve ruhsal saliini bozmasi yaninda sosyal ve ekonomik süreçlerini de bozmaktadir. Sosyo-ekonomik açidan dezavantajli konumda olan kadinlarin sigara tüketmesi, mevcut yoksulluklarini daha da derinletirmektedir. Gerek sigaranin maliyeti, gerekse sigara içiciliine bali olarak kadinlarin yaadii salik sorunlari, özellikle yoksul kesimdeki kadinlari daha da yoksullua itmektedir. Sinirli aile kaynaklarina sahip kadinlar, sigara içebilmek için dier temel gereksinimlerden kismak zorunda kalmaktadir (8, 19,20). DSÖ verilerine göre düük gelir düzeyine sahip ailelerde aile gelirinin %10'u sigaraya harcanmaktadir (8, 21). Bu durum, kadinlar açisindan rastlantisal bir durum deildir. Sigara irketleri özellikle, yoksul ya da hizli sosyal ekonomik deiim geçiren ülkelerdeki kadinlari hedef almaktadir. Bu süreçlerden geçen ülkelerde uygulamaya konulan liberal politikalar ve çokuluslu piyasalarla ibirlii, sigara sektörünün faaliyetlerini kolaylatirmakta ve dolayisiyla sigaraya ulailabilirlii de artirmaktadir (16). Örnein hizli bir sosyal deiim geçiren Litvanya'da, 1990'lardaki 5 yillik periyotta, kadinlar arasinda sigara kullanma oranlarinin ikiye katlandii bildirilirken (17), benzer süreçlerden geçen Dou Almanya'da, 1993 ve 1997 yillari arasindaki 4 yillik periyotta 12-25 ya arasi genç kadinlar arasinda sigara kullanimi %27'den %47'ye yükseldii rapor edilmektedir (22). Tayvan'da, erkekler arasinda sigara içme siklii %62'den %74'e yükselirken, kadinlar da bu oranin %32'den %98'e yükseldii rapor edilmitir (23). Piyasa, pazarlama taktii olarak cinsiyet sterotipleri üzerinde hareket etmektedir. Kadinlar, toplumsal cinsiyet rollerinden kaynaklanan gereksinimleri dorultusunda "serbestlik", "özgürlük", "güç" gibi temalar ilenerek sigaraya özendirmektedirler. Piyasa, örnein, kilo kontrolünde etkili olduu, sosyal uyumu artirdii, özgürletirdii gibi yanli yönlendirmeler ile gereksinim duyduu kadin tiplemesini yeniden biçimlendirmekte ve

yarattii bu tüketim nesnesi üzerinden artideer pazarlamaktadir (2). Sigara reklamlarinda, sigara kullanan kadinlar daha seksi, romantik, rahat, kadinsi, sportif, salikli ve çekici olarak gösterilmektedir. Bu dorultuda sigaralar da daha uzun, düük zehir içeren, light, mentollü gibi kadina hitap edebilecek biçimde üretilmeye balanmitir. Hatta Virginia Slim, Kim, Capri gibi yalnizca kadinlarin tercih edebilecei feminize edilmi sigaralar üretilmitir (7). Son zamanlarda Virginia Slim reklamlarinda yer alan "Kendi Sesini Bul (Find Your Voice)" slogani ile farkli irk ve etnik kimliklere sahip kadinlara, sigara içmeleri halinde özgürlük ve güç elde edecekleri mesaji verilmektedir (8, 16). Sigarayla ilgili reklam piyasasi, yasalarla kiskaç altina alinmaya çaliilmasina karin, deiik biçimlerde gizli reklam faaliyetleri yürütebilmektedirler. Örnein Philip Morris, sigara ile birlikte alindii zaman evde kadinlar tarafindan yaygin olarak kullanilan ürünlerde (deterjan, içecekler) indirim yapmaktadir. Yine irketler tarafindan kadinlara hitap edebilecek giyim, aksesuar kataloglari hazirlanarak arka planda asil pazarlamak istedikleri ürünün temasina yer vermeye çalimaktadirlar. Sigara irketleri, sigara kullanimini artirmak için sigaranin içeriiyle ilgili bazi giriimlerde de bulunmaktadirlar. Bunlar, sigaranin aizda biraktii tadi deitirme, mukozalarda yaptii irritasyon hissini azaltma, sigaralarin pH'sini deitirme, içindeki nikotin miktariyla oynama gibi etik olmayan giriimlerdir. Sigaralara eklenen çiçek kokulari, tatlandiricilar, meyve ekstreleri sigaranin, özellikle kadinlar ve çocuklar açisindan cazibesini artirmaktadir (24). Reklam faaliyetlerinde, yeni dünya düzeninin ortaya koyduu görsel öelere dayanan tüketim alikanlii oluturma baskisinin kullanilmakta olduu görülmektedir. Sigaralarin adlari, logolari, paket renkleri görsel olarak insanlarin etkilenebilecei biçimde tasarlanmaktadir. Örnein, "slim" ismiyle kilo kontrolünde etkili olduuyla ilgili bir imaj yaratilmaya çaliilirken, mavi beyaz renklerle ürünün zararli olduu algisi kirilmaya, kirmizi renk ile güç kattii hissi yaratilmaya çaliilmaktadir. Özellikle bu türden uyarlamalar toplumsal cinsiyet rolleri dorultusunda kadinlarin etkilenebilecei tarzda düzenlenmektedir (25). Genel olarak bakildiinda cinsiyet rollerinin

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 16

kadinlara yükledii düük öz-güven, sosyal ve ekonomik yaama entegrasyon sorunlari, bata genç kizlar bata olmak üzere kadinlari sigara piyasasinin hedef kitlesi haline getirmektedir (2). Toplumsal cinsiyete duyarli aratirmalar ve politikalar yeterli düzeyde olmamakla birlikte, son zamanlarda kadinlarda sigara baimlilii sorununa toplumsal cinsiyet ve eitsizlikler perspektifinden bakilmasinin önemi daha fazla anlailmitir. Dolayisiyla, sigarayla mücadele, tek baina çözüm olamasa da, kadinlarda, salikta eitsizliklerin azaltilmasinda önemli bir stratejik alan olarak görülebilir. Kadinlarda Sigara Baimliliinin Biyolojik Kökeni Son zamanlarda sigara baimliliinin biyolojik kökeni ile ilgili çalimalar younlamitir. Bazi çalimalarda, kadinlarda, sigaraya verilen yanitin, toleransin ve yoksunluk belirtilerinin erkeklere göre daha farkli yaandiini belirtmektedir. Sigaranin genlerle ilikisini inceleyen çalimalar sürmekle birlikte, kadinlarda ve erkeklerde sigara içmeyle ilgili genetik yatkinliin farkli olduu açiklanmaktadir. 2003 yilinda yapilan bir meta analize göre genetik yapi kadinlarda sigaraya balamada etkili olurken, erkeklerde, sigarayi sürdürmede daha etkili olduu belirtilmektedir

(8, 26).

Ancak sigara içme davraniinin poligenetik fenotiple ilgili olduundan, genetik yapiya bakarak, kimlerin daha fazla risk altinda olduunun saptanmasi güç olmaktadir (1). Sigara kullaniminda irka bali genetik yatkinliin ise daha çok metabolik sorunlarla ilgili olduu bildirilmektedir. Örnein; Çinlilerde nikotin daha yava metabolize olduu için daha az içme eilimleri söz konusudur. Dolayisiyla nikotin tedavi dozlarinin ayarlanmasinda da bu farkliliin göz önünde bulundurulmasi gerekir (1). Nikotin, anne karninda fetal nikotinik reseptörlerde biyolojik deiiklikler yaparak baimlilik riskini artirmaktadir. Bu durum hayvan deneylerinde de gösterilmitir. Bu nedenle anne karninda nikotine maruz kalan bebekler, gelecekte sigara baimlisi olabilmektedirler (27). Yapilan bir çalimada, gebelikte annesi sigara içen 10 ya çocuklarinin sigara deneme oranlari 5.5 kat daha fazla bulunmutur (28). Ancak sigarayla

genetik yapi arasinda iliki henüz üzerinde çaliilan bir alandir. Kadinlarda Sigara Kullanimina Bali Cinsiyete Özel Riskler statistiklere göre, her yil 1,5 milyon kadin sigaradan kaynaklanan bir salik sorunundan dolayi yaamini yitirmektedir. Bu artilardan dolayi, gelecek 30 yil içerisinde akcier kanserleri bata olmak üzere, kalp hastaliklarina, paralizilere ve dier öldürücü hastaliklara bali ölümlerin, kadinlar arasinda 2 kattan daha fazla artacai tahmin edilmektedir. Amerika'da 1950'lerden 1997' ye kadar kadinlarda akcier kanserine bali ölümler %600 artmitir (29). Sigara tüketiminin hala popülarite araci olarak algilandii az gelimi toplumlarda ya da gelimi toplumlarin az gelimi kesimlerinde kadinlar, büyük oranda sigaranin salik üzerine olan etkilerinin farkinda deillerdir. Gelimi ülkeler, kadinlarda yüksek oranlarda seyreden sigara içiciliinin sonuçlariyla yüzlemeye baladii için, bu ülkelerde farkindalik daha fazladir (29). Dolayisiyla sigaranin kadin salii üzerindeki olumsuz etkileriyle ilgili istatistiksel raporlar gelimi ülkelerin verilerine dayanmaktadir (7, 6). Kadin sigara içicileri, tipki erkek sigara içicileri gibi kanserler, kardiovasküler hastaliklar, akcier hastaliklari açisindan risk altindadirlar. Ancak kadinlar, sigaradan kaynakli üreme saliiyla ilgili sorunlarla daha fazla yüzlemektedirler. Sigara içen kadinlarda, aiz, özefagus, larenks, mesane, böbrek, serviks, kolon kanserleri yaninda meme kanseri, endometrial kanser gibi kadinlarda görülebilen kanser türlerinde de artilar söz konusudur. Günümüzde akcier kanserleri kadinlar arasinda en çok ölüme neden olan kanser türüdür. 1950'lerde Amerika'da akcier kanserleri kadinlardaki toplam kanserlerin %3'ünü olutururken, 2000'li yillarda bu rakam %25'e çikmitir (30). Sigara içen kadinlarda servikal mukusta sigaraya özgü kanserojenlerin saptandii belirtilmektedir. Ayrica sigara, serviksin immün cevabini azaltarak HPV (human papilloma virüsü) yerlemesini de kolaylatirarak kanser riskini artirmaktadir (31). Yine yapilan çalimalarda sigaranin meme kanseri riskini önemli ölçüde artirdii saptanmitir (32). Sigara kroner kalp hastaliklari ve felçlerin

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 17

en önemli nedenlerinden biridir. Oral kontraseptiflerin içerdii östrojen hormonu ile sigara etkiletii zaman emboli, kalp krizi gibi kardiyovasküler hastaliklar geçirme riski artmaktadir. Oral kontraseptif kullanip sigara içen kadinlarda kalp krizi geçirme riskinin 20 kat arttii belirtilmektedir (33). Bu risk yala birlikte artii için 35 yaindan büyük olan sigara içen kadinlarin aizdan kontraseptif kullanmamalari gerekmektedir. Sigara östrojen düzeyini etkileyerek azalttii için, kadinlarda düzensiz menstrual siklus, dismenore, sekonder amenore görülebilmektedir (34). Sigara içen kadinlarda dismenore siklii, içmeyen kadinlara göre %50 daha fazladir (35). Özellikle 9 yildan daha fazla bir süre sigara içildii zaman bu riskin 3.4 kat arttii Parazzini ve arkadalarinin çalimasinda belirtilmektedir (36). BMA (British Medical Association)'nin 2004 raporunda sigara içen kadinlarin menopoza 1-2 yil daha erken girdii belirtilmektedir. Bu durum menopoz belirtilerinin daha iddetli seyretmesine yol açarken, kalp hastaliklari, osteoporoz ve kalça kirii riskini de artirmaktadir. Sigara birakildiinda ise erken menopoz riski giderek azaltmaktadir (35). Sigara erkeklerde olduu gibi kadinlarda da infertilite riskini iki kat artirmaktadir. Sigara kadinlarda ovulasyonu geciktirdii, ovumun ve silialarin hareket etme hizini yavalattii ve cinsiyet hormonlarinin metabolizmasini bozduu için birincil ve ikincil infertiliteyle ilikili bulunmutur (35). Ayrica sigara ovum üzerinde toksik etkilere sahip olduu için infertilite tedavisini de olumsuz yönde etkilemektedir (37). Sigara, tüplerde bulunan silialarin normal ritmik hareketlerini yavalatarak, ovumun ilerlemesini ve zamaninda uterusa ulamasini geciktirmektedir. Aratirmalar kadin sigara içtii zaman di gebelik riskinin 1.5 ile 3.5 kat arttiini göstermitir. Yapilan bir çalimada kadinlar, günde 1 ile 5 tane sigara içseler bile di gebelik riskinin, içmeyenlere göre %60 arttii saptanirken (38), dier bir çalimada, günde 20 taneden fazla sigara kullanan kadinlarda bu riskin 3.9 kat arttii rapor edilmektedir (39). Gebelik esnasinda sigara kullanimi, hem anne hem de bebek saliina ciddi biçimde zarar vermektedir. Bu dönemde sigara kullanimi perinatal mortalite ve morbiditenin

en önemli önlenebilir nedenleri arasinda gösterilmektedir. Sigaranin olumsuz etkileri, gebeliin oluum sürecini bozmakta ve kadinin gebelii komplikasyonsuz bir biçimde sürdürme yeteneini azaltmaktadir (40, 41). Gebelikte sigara kullanimi, düüklere, nöroteratojenik etkilere, fetal ve perinatal ölümlere, düük doum airlikli bebeklerin domasina, plasental komplikasyonlara, erken douma, bebeklik ve çocukluk dönemlerinde solunum yolu hastaliklarina ve ileriki ya dönemlerinde davranisal sorunlara yol açabilmektedir (42, 43, 44, 45). Kadinlarda Sigara Tüketimindeki Artiin Engellenebilmesi çin Neler Yapilabilir Ülkemizde öncelikle kadinlarda sigara tüketimi ile ilgili cinsiyet, ya, sosyo-ekonomik durum ve bölge profilini yansitan salikli verilere gereksinim duyulmaktadir. Ülkemizde kadinlardaki sigara tüketimi ile ilgili trendin izlenebilmesi ve sorunlarin doru saptanabilmesi, daha fazla risk altinda olan kesimlerin belirlenebilmesi ve bunlara yönelik çözüm önerilerinin gelitirilmesi ancak sigarayla ilgili kadinlarin genelini, farkli corafik bölgeleri ve sosyal siniflari ayrintili bir biçimde yansitabilecek verilerle olanaklidir. Bu yöntemle yillar içerisinde meydana gelen faklilamalar da deerlendirilebilir. Literatürde, sosyoekonomik düzeydeki eitsizliklerin, cinsiyet ayrimciliinin ve kadinlarin toplumsal yaamdaki dezavantajli konumunun sigara tüketimini artiran en önemli etmenlerden biri olduu vurgulanmaktadir. Özellikle kadinlarin sosyal, kültürel ve ekonomik yaamin diinda birakilmalari, kadinlar açisindan sigara tüketiminin önemli gerekçelerinden birini oluturmaktadir. Bu nedenle sosyal, kültürel ve ekonomik yaamda sosyal adalet ilkesinin uygulanmasi ve firsat eitliinin salanmasi daha salikli toplumlarin olumasina zemin hazirlayacaktir. Kadinlar gelecek kuaklarin yetimesinde daha fazla sorumluluk üstlenmektedir. Dolayisiyla kadinlarin bu alanda daha fazla desteklenmeye gereksinim vardir. Kadinlarda sigara kullanimi genellikle ergenliin ilk yillarinda balamaktadir ve büyük oranda kullanim sürdürülerek baimlilia dönümektedir. Sigara kullanimi, baimlilik düzeyine ulatiktan sonra tedavisi oldukça zor olan hastaliklardan biridir. Bu · 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 18

nedenle genç kizlara yönelik koruyucu önlemlerin alinmasi, sorunun daha kalici biçimde çözülmesini salayacaktir. Popüler inanilarin aksine, aratirmalar, düük gelir düzeyinde yer alan ve sigara içicisi olmayan bireylerin, yüksek gelir düzeyindeki sigara içicilerinden daha uzun yaadiini göstermektedir. Dolayisiyla topluma dayali sigara biraktirma çalimalari düük sosyoekonomik düzeydeki bireyler için potansiyel yarara sahip olabilir. Ancak kadinlarin sigarasiz bir yaam sürmelerini salayabilmek için cinsiyete duyarli ve cinsiyete özel programlara gereksinim vardir. Özellikle sigara tüketimi kadinlarin üreme saliini bozduundan bu programlarin ana-çocuk salii hizmetleri içerisine entegre edilerek sunulmasi kadinlara ulailabilirlik açisindan önemlidir. Sigara sektörünün kadinlara yönelik kullandii taktiklerin boa çikarilmasi ancak kadinlarin cinsiyete özel hassasiyetleri üzerine indirgenmi koruyucu önlemlerle olanakli olabilir. Çünkü kadin ve erkeklerin sigara içme nedenleri birbirinden farklidir. Oysa günümüzde sigarayla mücadele programlarina bakildiinda bu programlarin oldukça genel kaldii, norm olarak erkeklerin baz alindii, dolayisiyla kadinlar açisindan baarinin sinirli olduu görülmektedir.

letiim: Gülnaz Karatay E-posta: [email protected]

Kaynaklar

1. Greaves, L., Jategaonkar, N., & Sanchez, S. (Eds.) (2006) Turning a New Leaf: Women, Tobacco, and the Future. British Columbia Centre of Excellence for Women's Health (BCCEWH) and International Network of Women Against Tobacco (INWAT). Vancouver: British Columbia Centre of Excellence for Women's Health; 30 2. World Health Organization (2011). 10 Facts on Gender and Tobacco Eriim:02.02.01.2010 http://www.who.int/gender/documents/ 10facts_gender_tobacco_en.pdf 3. Gajalakshmi C.K., Jha. P Nguyen, S. ve Yurekli. ., A.(2000). Patterns of Tobacco Use, and Health Consequences. P Injha, F. Chaloupka. (Eds.). . Tobacco Control Policies in Developing Countries. New York: Oxford University Pres. 4. World Health Organization (2010) Empower Women ­ Combating Tobacco Industry Marketing in the WHO European Region. Eriim: 06.02. 2010 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0014/128120/e93852.pdf 5. Shafey, O., Dolwick, S., & Emmanuel, G. (2003) Tobacco control country profiles (2nd ed.)

Atlanta, GA: American Cancer Society. 6. WHO (2001). Women and Tobacco Epidemic Challenges for the 21st Century, J. M. Samet, S.Y.Yoon (Ed.), The World Health Organization in collaboration with the Institute for GlobalTobaccoControl Johns Hopkins School of Public Health WHO / NMH / TFI/0.1 7. Amos, A. ve Mackay, J. (2004) Tobacco and Women, Tobacco Sicence, Policy and Public Health, P Boyle, N. Gray, J. Henningfield,J. . Seffrin,W. Zatonski (Ed.) (p.329-351) New York, Oxford University Press, 8. Karatay, G. (2007) Sigara Birakma Aamalarina odakli Motivasyonel Görümelerle Gebelerde Sigara Biraktirma, Yayinlanmami Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Salik Bilimleri Enstitüsü, Ankara. 9. Pampel, F.C. (2006) Global Patterns and Determinants of Sex Differences in Smoking International Journal of Comparative Sociology, 47(6), 476-487. 10. World Health Organization (2009). WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2009: Implementing smoke-free environments. Geneva. 11. Nathanson, C. (1995) `Mortality and the Position of Women in Developed Countries', in A.D. Lopez, G. Caselli and T. Valkonen (eds) Adult Mortality in Developed Countries: From Description to Explanation, pp. 135­57. Oxford: Clarendon 12. Tobacco Use Prevention: NGO Reports on Women and Tobacco, Eriim: 21.01.2007 http://www.motobaccocontrol.com/ tobaccouseprevention/2007/07/ngo-report-onw.html 13. United States Department of Health and Human Services (2004). Women,Tobacco and Cancer: An Agenda for The 21st Century Eriim: 27.01.2008 http://www.inwat.org/pdf/wtobacco.pdf 14. Wold,B.,Holstein,B.,Griesback,D. ve Currie, C.(2000) Control Of Adolescent Smoking, University Of Bergen Research Center For Health Promotion, Bergen. 15. Bridgewood A, Lilly R, Thomas M, Bacon J, Sykes W, ve Morris S. (2000). Office for National Statistics. Living in Britain: results from the 1998 General Household Survey. London: The Stationery Office, 2000 16. CDC; 2001 Surgeon General's Report--Women and Smoking, Eriim: 20.01.2008 http://www.cdc.gov/tobacco/data_ statistics/sgr/sgr_2001/highlight_ marketing.htm 17. Amos,A. ve Haglund, M.(2000) From Social Taboo to `Torch of Freddom' ­The Marketing of Cigarettes To Women. Tobacco Control, 9, 3-8. 18. Thomas,S., Fayter,D., Misso, K., Ogilvie,D., Petticrew, M., Sowden, A., Whitehead,M., ve Worthy, G. (2008) Population tobacco control interventions and their effects on social inequalities in smoking: systematic review. Tobacco Control, 17, 230­237. doi:10.1136/tc.2007.023911

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 19

19. United States Department of Health and Human Services (2001). Women and Smoking: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD 20. Graham, H. (1994). Gender and Class as Dimensions of Smoking Behaviour in Britain: Insights from A Survey of Mothers. Social Science and Medicine, 38, 691-698. 21. World Health Organization (2007). Why is Tobacco a Public Health priority? Eriim Tarihi: 10.07.2007 22. Corrao, M.A, Guidon, G.E., Sharma,N., ve Shokoohi, D.E.(2000) Tobacco Control Country Porfiles, American Cancer Society, Atlanta. 23. World Health Organization (2005). List of World No Tobacco Day Awardees ­ 2005. Eriim:11.07.2007.http://www.who.int /tobacco/communications/events/ wntd/2005/awards/en/index2.html 24. Fowles, J. ve Shusterman, D. (2004). Cigarette Science: Addiction by Desing. P Boyle, N. Gray, J. . Henningfield, J. Seffrin, W. Zatonski (Ed.)Tobacco Sicence, Policy and Public Health ( s.176), New York, Oxford University Pres. 25. Aswall, J.E. (1997). The Who Wants Governments to Encourage People to Stop Smoking. BMJ 314, p. 1688. 26. Li, M.D., Cheng,R., Ma,J.Z. ve Swan,G. (2003). A meta-Analysis of Estimated Genetics and Environmental Effects on Smoking Behaviour in Male and Female Adult Twins. Addiction, 98(1), 23-30. 27. Buka, L., Shenassa, E.D, ve Niaura, R.(2003). Elevated Risk of Tobacco Dependence Among Offspring of Mothers Who Smoked During Pregnancy: A 30-Year Prospective Study, Am J Psychiatr, 160, 1978­1984. 28. Cornelius,M.D., Leech,S.L., Goldschmidt, L. ve Day, N.L.(2000). Prenatal Tobacco Exposure; It is a Risk Factor for Early Tobacco Experimentation? Nicotine and Tobacco Research, 2,45-52. 29. WHO (1999). Report of The WHO International Conference on Tobacco and Health. Kobe-Making A Difference in Tobacco and Health, WHO, Genova. 30. Reedy, N.J. ve Brucker,M.C. (2004). Substance Abuse. H. Varney, J. M. Kriebs, C. L.Gegor( Ed.) Warney's Midwifery (s. 32, 321,323), Fourth Editon, London, Jones and Bartlett Publisher. 31. Prokopczyk, B., Cox, J.E., Hoffmann, D., ve Waggoner, S.E. (1997). Identifcation of TobaccoSpecific Carcinogen in the Cervical Mucus of Smokers and Non-smokers. Journal of the National Cancer Institute, 89(12), 868-73. 32. Abergavenny, R.D.(2000) Risk of breast cancer increases with number of years' smoking BMJ;325:298 Eriim: 25.01.2008 http://www.bmj.com/cgi/content/full /325/7359/298/d 33. WHO (1996). WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steriod Hormone Contraception. Ischaemic Stroke And Combined Oral Contraceptives: Results of an nternational,

Multicentre, Case-Control Study. Lancet,348: 498-505. 34. Ortiz MI, Rangel-Flores E, Carrillo-Alarcón LC, Veras-Godoy,H.A.(2009) Prevalence and impact of primary dysmenorrhea among Mexican high school students. Int J Gynaecol Obstet, 107, 240243. 35. British Medical Association (2004). Board of Science and Education and Tobacco Control Resource Centre. Smoking and Reproductive Life: The impact of Smoking on Sexual, Reproductive and Child Health. ISBN: 0 7279 1856 7.Eriim: 27.06.2007. http://www.tobaccocontrol.org/tcrc_Web_ Site/Pages_tcrc/Resources/tcrc_Publications/ Smoking&ReproductiveLife.pdf 36. Parazzini, F., Tozzi, L., Mezzopane, R., Luchini, L., Marchini, M., ve Feldele, L. (1994). Cigarette Smoking, Alcohol Consumption, and Risk of Primary Dysmenorrhea. Epidemiology, 5, 469-72. 37. Surgeon General (2001). Women and Smoking . Patterns of Tobacco Use Among Women and Girls. Eriim:30.06.2007 http://www.cdc.gov/tobacco/data_ statistics/sgr/sgr_2001/highlight_tobaccouse.htm 38. Saraiya, M., Berg, C.J., Kendrick, J.S., Strauss, L.T., Atrash, H.K. ve Ahn, Y.W (1998). Cigarette Smoking as A Risk Factor for Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetric and Gynecology, 178, 493-8. 39. Bouyer, J., Coste, J., Shojaei, T., Pouly, J.L., Fernandez, H., Gerbaud, L. ve dierleri (2003). Risk Factors for Ectopic Pregnancy: A Comprehensive Analysis Based on a Large CaseControl, Population-based Study in France. American Journal of Epidemiolgy, 157, 185-194. 40. Billaud, N. ve Lemarie, P .(2001) Negative Effects of Maternal Smoking During the Course of Pregnancy Arch Pediatr,8(8),875-81. 41. CDC (Center for Disease control and Prevention) (2007) Preventing Smoking and Exposure to Secondhand Smoke Before, During, and After Pregnancy Eriim;07.02.2010 http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/ factsheets/Prevention/pdf/smoking.pdf 42. Bernstein IM, Mongeon JA, Badger GJ, Solomon L, Heil SH, Higgins ST (2005). Maternal smoking and its association with birth weight. Obstetrics & Gynecology,106(5),986-991 43. Dempsey,D.A. ve Benowitz, N.L.(2001) Risks and Benefits of Nicotine to Aid Smoking Cessation in Pregnancy.Drug safety, 24(4), 277-322. 44. Handler, A.S., Mason, E.D., Rosenberg, D.L. ve Davis, F.G.(1994), The Relationship Between Exposure During Pregnancy to Cigarette Smoking and Cocaine Use and Placenta Previa. American Journal of Obstetric Gynecology,170(3), 884-9. 45. Lannero, E., Wickman, M., Pershagen, G. ve Nordvall, L.(2006). Maternal Smoking During Pregnancy ncreases the Risk of Recurrent Wheezing During the First Years of Life (BAMSE). Respir Res., 5, 7-3.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 20

Derleme

Çölyak ve Gebelik*

Celiac Disease and Pregnancy

Review Article

Selda ldan Çalim**, Dr. Emre Yanikkerem**

Öz Çölyak hastalii, yetikin popülasyon taramasinda yaklaik olarak gebe kadinlarda 70'de bir ve genel nüfusta yüzde bir oraninda görüldüü tahmin edilen, genetik olarak yatkin kiilerde ortaya çikan, gluten intoleransindan kaynaklanan otoimmün bir bozukluktur. Gluten, buday, arpa,çavdar ve yulafta; dolayisiyla pek çok tahil ürününde ve ilemden geçmi gidalarin, ilaçlarin ve vitaminlerin çounun içinde katki maddesi olarak bulunan bir proteindir. Çölyak hastalii son zamanlarda yaygin bir salik sorunu olarak kabul edilmektedir. Hastalik tedavi edilmediinde ishal gibi malabsorbsiyon ile ilgili komplikasyonlara, çocuklukta geliim bozukluklarina ve ileri yalarda depresyon, osteoporoz ve malignitelere neden olmaktadir. Ayrica, son aratirmalarda çölyak hastaliinin adet düzensizlii, infertilite, gecikmi ergenlik ve erken menapoza sebep olduu bildirilmitir. Tehis edilmemi çölyak hastalii, intrauterin gelime gerilii, düükler, düük doum airlii, erken doum ve sezaryen riski ile ilikilendirilmitir. Çölyak hastalii sistemik etkileri sebebiyle maternal ve fetal komplikasyonlara da sebep olabilir. Ancak, gebelik öncesinde tani konulduunda ve gebelik boyunca hastaliin uygun yönetimi salandiinda gebeliin baariyla sonuçlanmasi olanaklidir. Çölyak hastaliinin tek tedavisi glutensiz diyete tamamen uymaktir. Ayrica hemire ya da ebe, çölyak hastalarini, özellikle çölyakli gebeleri ve onlarin ailelerini, halk salii perspektifi kapsaminda salik bakimi ve yaam kalitesi geliimi açisindan iyi deerlendirmeli, bilgilendirmeli ve desteklemelidir. Bu nedenle, anne ve bebek saliini korumak için, gebelerin çölyak yönünden deerlendirilmesi ve gebelii boyunca takip edilmesi çok önemlidir. Anahtar sözcükler: Çölyak Hastalii, Gluten, Gebelik

Geli Tarihi: 12. 04. 2009 Kabul Tarihi: 24. 02. 2009

Abstract Celiac disease is an autoimmune disorder caused by gluten intolerance that appears in genetically predisposed subjects with a prevalence, estimated by adult population screening, of about 1% the general population and in 1 of 70 pregnant women. Gluten is a protein contained in wheat, barley, oats, and rye and is therefore present in many cereals and as an additive in many processed foods, medicines, vitamins. Celiac disease has recently been recognised as a widespread health problem. When the disease is untreated, it is associated with a number of complications related to malabsorption, e.g. diarrhea and growth problems in infancy and depression, osteoporosis and malignancies later in life. Further, Celiac disease has been reported as a cause of irregular menstruation, infertility, delayed puberty and early menopause in recent studies. Undiagnosed celiac disease was associated with an increased risk of intrauterine growth retardation, early pregnancy loss, low birth weight, preterm birth, and caesarean section. It may lead to serious maternal and fetal complications because of the systemic effects of the disease. However, a successful pregnancy outcome is possible when pregestational diagnosis is made and proper management of the disease during pregnancy is achieved. The only treatment for celiac disease is complete adherence to a gluten-free diet. In addition, the nurse or midwife must adequately assess, educate, and support the patients, especially pregnant women, and the patient's family through the incorporation of a health promotion perspective, leading to successful health maintenance and improved quality of life. For this reason, it is very important that pregnant women are assesed in terms of celiac disease and they are followed during pregnancy to protect fetal and maternal health. Key words: Celiac Disease, Gluten, Pregnancy

Giri Çölyak hastalii, genetik olarak yatkin olan bireylerde, buday, arpa, çavdar ve yulafta bulunan gluten proteinine kari, T hücre ilikili gelien immün yanit ile karakterize, enflamatuvar bir hastaliktir (1). lk olarak 1888 yilinda Dr. Samuell Gee hastaliin patogenizinde gluten proteinin olduunu bulmu ve çölyak hastaliini "tüm yalarda

görülebilen, özellikle bir ile be ya arasi çocuklari etkileyen kronik bir sindirim bozukluu..." olarak tanimlamitir (2,3,4,5). Çölyak hastalii yaam boyu süren tek gida alerjisidir ve günümüzde en sik rastlanan genetik hastalik olarak kabul edilmektedir (3). Yetikin nüfus'un yaklaik yüzde birinde çölyak hastaliinin olduu, bu hastalarin birinci

*Bu çalima, 2-4 Kasim 2009, stanbul 1. Ulusal Kadin Salii Hemirelii Kongresi'nde poster bildiri olarak sunulmutur. ***Ör. Gör.; Celal Bayar Ü. Salik Meslek Yüksek Okulu, Manisa ***Yrd. Doç.; Celal Bayar Ü. Salik YO, Manisa

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 21

derece akrabalari arasinda çölyak hastaliinin görülme oraninin yüzde on ile onbe, tek yumurta ikizlerinde görülme oraninin ise yüzde yetmi olduu tahmin edilmektedir (6,7,8). Gluten proteini, ince barsaklardaki villuslara verdii zarar sonucu malabsorbsiyona neden olarak hem sindirim sistemi yakinmalarinda hem de dier sistemleri ilgilendiren sorunlara yol açmaktadir. Besinlerin çou; karbonhidrat, protein, ya, demir, kalsiyum, çinko, E,D,K, B12 vitaminleri ve folik asit ince barsaklarda duodenumun proksimali ve jejeneumda emilir (6). Malabsorbsiyon sonucu oluan diare, karin arisi, kilo verme, yali diki en tipik çölyak belirtileridir. Çölyak hastalii tehis ve tedavi edilmediinde prognoz dier tüm sistemleri ilgilendiren komplikasyonlar ve maligniteler ile sonuçlanabilir (6,9,10,11,12). Malabsorbsiyon sonucu di ve di eti hastaliklari, endokrinolojik disfonksiyonlar, santral sinir sistemi sorunlari, kas- iskelet sistemi hastaliklari (3,11,13) anemi, dermatitis herpetiformis (4,9,13), alerji eilimi (14), kronik ürtiker (1) maligniteler (10,12), kadin üreme sistemi ilgili sorunlar; düzensiz menstruasyon, amenore, gecikmi puberte, infertilite, erken menopoz, polikistik over sendromu vb. geliebilmektedir (9, 11,15,16,17,18). Literatürde, çölyak hastalarinda infertilitenin görülme oraninin normal topluma göre daha yüksek oranda görüldüü belirtilmektedir. Bununla birlikte, spontan ya da yardimci üreme teknikleri ile gebe kalan çölyakli kadinlarda tekrarlayan düüklerin, intrauterin gelime geriliinin, preeklampsinin ve düük doum airlikli bebek dourmanin yüksek oranda olduu görülmektedir (5,9,11,17, 18,19). Çölyak Hastaliinin Gebelik Üzerine Etkisi Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte çölyak hastalii, kadinlarda erkeklere oranla daha yüksek oranda görüldüü (8,20) ve her 70 gebeden birinin çölyak hastasi olduu düünülmektedir (15,20). Ivarsson'un aratirmasinda; sveç'te 20 yil boyunca tespit edilen çölyak hastalarinin çounun kadin olduu ve yillara göre çölyak hastaliinin prevelansinda arti saptanmitir (8). Çölyak prevalansi üzerine yapilan çou çalimaya göre kolay ve doru tani teknikleri ile yakin zamanda çölyak hastaliinin tehis oraninda arti beklenmektedir (21).

Çölyak hastalii bata gastrointestinal sistem olmak üzere dier birçok sistemi etkilemektedir (9,11,15,22). Çölyak hastaliinin, jinekolojik sorunlar (düzensiz menstruasyon, amenore, infertilite, gecikmi puberte, erken menapoz, polikistik over sendromu) (9,11,15,16,17,18) ile obstetrik (yineleyen düüklerin, intrauterin gelime geriliinin, preeklampsinin, düük doum airlikli bebek) sorunlara neden olduu yapilan bir çok aratirmada belirtilmektedir (6,11,17,18,19). Çölyak'lilarda gebelikte görülen komplikasyonlarin bazilarinin nedeni tam olarak bilinememektedir (23). Çölyak'da ince barsaklarda görülen malabsorbsiyon nedeniyle besinlerin çou emilmedii için demir eksiklii anemisi, folik asit eksiklii, azalmi kemik mineral dansitesi ortaya çikabilmektedir (3,5,7,13). Gebelik döneminde artmi metabolizmaya bali gereksinimlerinin karilanmasi hem fetal hem de maternal açidan oldukça önemlidir (11). Glutensiz diyete baladiktan sonra klinik belirtiler ve histopatolojik bulgular düzelmesine karin glutensiz besinlerden yeteri kadar folik asit alinamamaktadir. Çölyak hastalii olanlar ya da düük karbonhidratli diyet yapan gebelerin nöral tüp defektli çocuk dourma riskinin yüksek olmasi nedeniyle folik asit takviyesini gebelik öncesi dönemde ve gebelikte artirmak gerekmektedir. ngiltere'de yapilan bir çalimada, nöral tüp defektli çocua sahip olan 60 anne, çölyak yönünden tarandiinda, bir annede çölyak hastaliinin olduu saptanmitir. Bu oran normal populasyonda çölyak görülme oranindan fazladir (20). Çinko eksikliinin FSH ve LH'in senteziyle ilikili olduu ve infertiliteye; gebelerde abortuslara, konjenital malformasyonlara, ölü doum, preeklampsi, intrauterin gelime geriliine neden olduu belirtilmektedir (5,11). Literatürde, tedavi edilmemi çölyakli gebelerin dier gebelere oranla düük riskinin 8.9 kez, düük doum airlikli bebek dourma riskinin 5.8 kez daha yüksek olduu ve emzirme süresinin 2.5 kez daha kisa olduu belirtilmektedir (5,11,24). Nedeni bilinmeyen infertilite ve yineleyen düüklerin nedeninin çölyak yönünden deerlendirilmesi gerekmektedir. Ciacci ve arkadalarinin yaptii bir çalimada; iki ve ikiden fazla yineleyen düüe sahip olan çölyak'li kadinlar ile hiç düüü olmayan · 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 22

çölyak'li kadinlarin genetik taramalari yapildiinda; tekrarlayan düüe sahip olan çölyakli kadinlarin hiç düüü olmayan çölyakli kadinlara göre genetik etmenlere ilikili farkliliklari olduu saptanmitir (23). Tehis konmami ya da diyetine uymayan çölyak'li gebelerde, düükler, intrauterin gelime gerilii (IUGR) ve düük doum airlikli bebek daha yüksek oranda görülmektedir (20,23,24). Sharma ve arkadalarinin yaptii bir aratirmada; gebeliin 3. trimestrinde IUGR ve micrositik hipokromik anemi (hemoglobin<10) tehisi konan 45 gebe (deney) ile antenatal dönemde hiçbir komplikasyonu olmayan gebeliinin 3. trimestrinde olan 45 kadin (kontrol) çalimaya alinmi ve anti-transglutaminaz antikorlarina bakilmitir. Kontrol grubundaki kadinlarin hiç birinde pozitif test sonucu görülmezken çalima grubu kadinlarin 2'sinde (%4.4) pozitif test sonucu saptanmitir. Pozitif test sonucu olan iki kadindan birinin daha

önceden bir düüünün bulunduu belirtilmitir (24). Tokuçolu ve ark.'i bir olgu örneinde: Yedi yil boyunca infertil olan ve çölyak tanisi konulduktan sonra glutensiz diyeti uygulayan kadinin spontan gebe kaldiini ve gebeliin 25. haftasinda tekrar çölyak klinik belirtileriyle hastaneye bavurduunu, gebelii boyunca takip edilen hastanin gebeliinin IUGR ile sonuçlandiini saptamilardir. IUGR'nin nedeninin ya glutensiz diyete tam uyulmadiiyla ilgili olduu ya da gebeliin çölyak hastaliini alevlendirdii ile ilgili olduu düünülmektedir (19). Sheiner ve arkadalarinin retrospektif çalimalarinda, çölyak'li hastalarin gebelik sonuçlari aratirilmi ve %1.2 oraninda IUGR saptanmitir. Çölyak'li kadinlar ile çölyak hastalii olmayan kadinlar arasinda maternal ya da perinatal sonuçlarla ilgili istatistiksel olarak anlamli fark saptanmamitir (17). Annenin yetersiz beslenmesi ya da tükettii besinlerin gluten içermesi fetal airliinin düük olmasina ya da IUGR'ye neden olabilmektedir. Yapilan çalimalarda gebelik öncesi çölyak tanisi konulan ve uygun destek tedavisi verilen gebeler ile çölyak hastalii olmayan dier gebelerin gebelik komplikasyonlarinin ayni oranda görüldüü saptanmitir (11,17,19). Tehis konulmami ve tedavi edilmemi çölyak hastalii anne ve fetüs saliini etkileyen sorunlara neden olmaktadir. Çölyakli gebelerin, gebelik öncesi ve gebelikte gerekli folik asit ve vitamin desteini almasi ve yaam boyu tamamen glutensiz bir diyete uymasi olasi komplikasyonlarin önlenmesinde büyük önem tair (9,11,17,20,25). Klinik Belirtiler ve Tani Uzun süreli ishal, abdominal ikinlik, karin arisi, büyüme ve gelime gerilii, kilo kaybi, kusma, açiklanamayan demir eksiklii, saç dökülmesi, itahsizlik en çok görülen klinik belirtilerdir. Çölyak hastaliinin kesin tanisi ince barsak biyopsi ile konulmaktadir (3,7,22). 1950 yilina kadar çocuklarda ve erikinlerde çölyak hastaliinin tanisi, enfeksiyon yokluuna karin görülen malabsorbsiyon ile koyulmutur. 1960'larda aiz yoluyla ince barsak biyopsi teknikleri taninmaya balayinca, malabsorbsiyonu olan hastalarda

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 23

normal ve anormal jejenual biyopsi sonuçlari saptanmitir. 1969 yilinda ise Avrupa Pediatrik Gastoenteroloji ve Beslenme Dernei Interlaken Kongresinde (Interlaken Meeting of the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) ince barsak biyopsisi çölyak hastaliinin tehisi için tani ölçütü olarak önerilmitir. 2001 yilinda Amsterdam'da düzenlenen Birleik Avrupa Gastroentroloji Haftasinda, gluten içeren gidalarin alinmasiyla villus atrofisinin, kript hiperplazinin ve intraepitelyal lenfositozun duedonal histolojide görülmesi ve glutensiz beslenmeyle tüm bu deiikliklerin normale dönmesi, yetikinlerde görülen çölyak hastaliinda tani ölçütleri olarak tanimlanmitir (22). Anti-gliadin, anti-endomisiyal ve antitransglutaminaz antikorlar günümüzde çölyak hastaliinin tanisinda yardimci olan serolojik testlerdir. Bu testlerin hastaliin tanisindaki deerleri yüksektir (%55-95). Kalsiyum, magnezyum, potasyum, protein, kolesterol, B12 vitamini, A vitamini, folik asit ve demir gibi bu hastalikta vücutta eksilebilecek bazi maddelerin kandaki seviyelerinin ölçülmesi, tam kan sayiminin yapilmasi önemlidir (11,22). Tedavi Çölyak hastaliin tek tedavisi ömür buyu süren glutensiz bir diyettir (1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 14, 22, 21). Hastalarin yaklaik %70'inde glutensiz diyete baladiktan sonraki iki haftada klinik bulgularda düzelme görülmekteyken, histolojik olarak tam düzelmenin yaklaik alti ay sonra oluabilecei bildirilmitir (3). Glutenle kontamine olmu gidalarin çok küçük bir miktari inflamatuar sürecin balamasina neden olabilir. Bu nedenle gluten içerebilen ya da çapraz bulama olasilii olan gidalara, kullanilan ilaçlara, ekerlere, tatlandiricilara, soslara, kivam vericilere ve kozmetik ürünlere vb. dikkat etmek gerekmektedir (6,9). Diyete tam ya da ara sira uyumsuzluk, özofagus, mide, barsak gibi gastrointestinal sistem kanser riskini genel populasyonun 1015 katina çikartirken, daha düük olasilikla otoümmün troidit, hepatit, diabet gibi immün kökenli hastaliklara yol açmaktadir (3,18). Sonuç Çölyak hastaliinin belirtileri gastrointestinal ve ekstra- intestinal hastalik belirtilerle benzer özellikler gösterdii için bir

hekim için tehis zor olabilmektedir. Sahada çalian hekim, ebe ve hemirelerin karilatiklari vitamin eksiklikleri, anemi, diare, abdominal ikinlik, yineleyen aftöz ülserler, gelime gerilii, atopik dermatit gibi belirtiler çölyak hastaliini için kuku uyandiran ipuçlaridir (6). Çölyak hastalii tehis ve tedavi edilmediinde prognozu tüm sistemleri ilgilendiren komplikasyonlarla ve maligniteler ile sonuçlanabildii için hastaliin erken tehisi önemlidir. Ayrica, çölyak hastaliinin kadinlarda erkeklere oranla daha çok görüldüü ve jinekolojik, obstetrik sorunlara neden olduu literatürlerde belirtilmektedir ( 9,11,15,16,17,18). Bu nedenle sahada çalian ebe ve hemirelerin, çölyak açisindan kukulu hastalik belirtileri olan kadinlari hekime yönlendirmeleri büyük önem arz etmektedir. Çölyak hastalarinin birinci derece akrabalari arasinda çölyak hastaliinin görülme oraninin %10-15 olduu tahmin edilmektedir (6, 7, 8). Bu nedenle salik çalianlarinin çölyak tanisi alan hastalarin birinci derece akrabalarini çölyak yönünden taranmasi konusunda bilgilendirmesi önemlidir. Ebe ve hemireler çölyak hastalarina ve ailelerine tamamen glutensiz bir diyeti yaam ekline dönütürmenin önemini anlatmali, glutensiz yaama uyum salamalari için gerekli sosyal ve psikolojik destei salamalidir. Çölyak hastaliinda glutensiz diyet, bir yaam biçimidir. Hastalarin bu duruma aliabilmesi ve uyumu, birlikte yaadiklari kiilerin destei ile daha kolay duruma gelmektedir. Bu nedenle hasta ile birlikte hastanin birlikte yaadii kiilerin de glutensiz yaam konusunda eitimi gerekmektedir.

letiim: Selda ldan Çalim E-posta: [email protected]

Kaynaklar

1. Dinler, G., Kalayci, A.G., Gün, S. diyopatik Kronik Ürtiker Bulgulariyla Gelen Çölyak Hastalii: Bir Vaka Takdimi. Çocuk Salii ve Hastaliklari Dergisi, 2009; 52: 36-38. 2. Fasano A., Catassi, C. Coeliac Disease in Children. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2005;19(3): 467-478. 3. Aydodu S., Tümgör G. Çölyak Hastalii. Güncel Pediatri Dergisi. 2005;2:47-53

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 24

4. Briani, C., Samaroo, D., Alaedini,A. Celiac Disease: From Gluten to Autoimmunity. Autoimmunity Reviews 2008; (7): 644­650 5. Ascher, H. Paediatric Aspects of Coeliac Disease: Old Challenges and New Ones. Digest Liver Dis. 2002;34:216-224. 6. Thom S, Longo B.M., Running A., Ashley J. A Guide to Successful Diagnosisand Treatment. The Journal for Nurse Practitioners.2009;4:244-253. 7. Baykal, Y. Çölyak: Ömür Boyu Alerji. Son Güncelleme 29 ubat 2008. http://www.yavuzbaykal.com/colyak.pdf 8. Ivarsson, A. The Swedish Epidemic of Coeliac Disease Explored Using an Epidemiological Approach--Some Lessons to be Learnt. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2005;19(3): 425­440. 9. Trofatter, K.F. Celiac Disease and Pregnancy. November 28, 2008 (http://www.healthline.com/blogs/pregnan cy_childbirth/labels/celiac%20disease.html 10. Holmes, G.K.T. Coeliac Disease and Malignancy. Digest Liver Dis. 2002;34:229-37. 11. Nas, T., Yilmaz, E., Korucuolu, Ü., Özcan, P .K., Poyraz, A. Gürsoy, R. Çölyak Hastalii ve Gebelik: Olgu Sunumu. Perinatoloji Dergisi, 2007;15(1):39-41. 12. Corrao,G., Corazza,G.R., Bagnardi, V., Brusco,G., Ciacci,C., Cottone,M. Et al. Mortality in Patients With Coeliac Disease and Their Relatives: a Cohort Study. The Lancet, 2001; 358: 356-360. 13. Guandalini, S., Gupta,P Celiac Disease A . Diagnostic Challenge with Many Facets. Clinical and Applied Immunology Reviews, 2002;2: 293­305. 14. Zauli, D., Grassi, A., Granito, A., Foderaro,S., De Franceschi, L., Ballardini, G., Bianchi, F. B., Volta, U. Prevalence of Silent Coeliac Disease in Atopics. Digest Liver Dis. 2000;32:775-9. 15- Kuçu, N.K., Akcali, S., Kucukmetin, N.T. Celiac Disease and Polycystic Ovary Syndrome. International Journal of Gynecology and

Obstetrics, 2002; 79: 149­150. 16. Hernell,O., Ivarsson, A., Persson, L.A. Coeliac Disease: Effect of Early Feeding on the ncidence of the Disease. Early Human Development, 2001;65: 153­160. 17. Sheiner, E., Peleg, R., Levy, A. Pregnancy Outcome of Patients with Known Celiac Disease. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2006;129: 41­45. 18. Biagi, F., Corazza, G. R. Clinical Features of Coeliac Disease. Digest Liver Dis. 2002;34:225-8. 19. Tokuçolu, S., nan, ., Kelekçi, S., Tekin, G. Bir Olgu Nedeni ile Gebelik ve Çölyak Hastalii. T Klin J Gynecology Obstetric 1995; 5:103-104. 20. Hancock, R., Koren, G. Celiac Disease During Pregnancy. Clinical Practice. Canadian Family Physician.2004;50:1361-1363. 21. Ciaccia,C., Maiurib,L., Caporasob,N., Buccia,C., Giudiced, L.D. Massardod,D.R. et al. Celiac Disease: In Vitro and in Vivo Safety and Palatability of Wheat-free Sorghum Food Products. Clinical Nutrition 2007; 26: 799­805. 22. Mulder, C.J.J., Cellier, C. Coeliac Disease: Changing Views. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology.2005;19(3): 313­321. 23. Ciacci, C., Tortoraa, R., Scudierob, O., Di Fioreb, R. Salvatore, F., Castaldo, G. Early Pregnancy Loss in Celiac Women: The Role of Genetic Markers of Thrombophilia. Digestive and Liver Disease, 2009;41: 717­720. 24. Sharma, K.A., Kumar, A., Kumar, N., Aggarwal, S., Prasad, S. Celiac Disease in ntrauterine Growth Restriction. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Published by Elsevier, Ireland, 2007;3:57-59. 25. Wolf, H, Ilsen, A., Maria . Van Pampus, M.G, Sahebdien,S., Pena, S., Von Blomberg, M. E. Celiac Serology in Women with Severe Preeclampsia or Delivery of a Small for Gestational Age Neonate. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Published by Elsevier, Ireland, 2008:175-176.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 25

Derleme

Çalian Güvenliinde Psikososyal Bir Dram: Mobbing

A Psychosocial Drama in Work Safety: Mobbing

Review Article

Dr. Ümit Atman*

Öz Mobbing-psikolojik yildirma, i salii alaninda yeni dile getirilen bir konu olup, akademi ve i çevrelerinin dikkatini gittikçe daha fazla çektii görülmektedir. Mobbing çalima çevresinde sik görülen sosyal ve psikolojik çok boyutlu bir eylemler dizisidir. Mobbinge hedef olan insanlar, duygusal olarak mutsuz bir i ortaminda çalimaya maruz kalir. Mobbing, kurbanlarin saliini etkiler ve konsantrasyonlarini düürür. Ayrica çalianlar arasinda iletiim ve grup çalimalarini da kapsayan ho olmayan ilikilerin varlii, genellikle i verimliliini de olumsuz olarak etkiler. Psikolojik yildirmadan korunmak için stratejik bir yaklaim ve iyerlerinde olumlu bir iklim yaratacak organize faaliyetler uygulanmalidir. Bu derlemede, mobbingpsikolojik yildirma halk salii baki açisiyla incelenmitir. Anahtar sözcükler: Psikolojik yildirma, çalian güvenlii, psikososyal risk.

Geli Tarihi: 10. 03. 2011 Kabul Tarihi: 27. 05. 2011 Abstract Mobbing, a rising issue in safety in the workplace, has recently received more attention in the academic and business settings. Mobbing is a series of actions with multidimensional social and psychological features, frequently encountered in the workplace. People who have become targets of mobbing often work in an emotionally unhealthy environment. Mobbing affects the victims's health and causes loss of concentration. In addition to unpleasant working relations, including the break down of communication and teamwork, mobbing also has an overall negative impact on productivity. For prevention, there must be an organized intervention including a strategic approach towards mobbing and a positive environment in the workplace. In this review article, mobbing has been examined with the public health perspective. Key words: Mobbing, bullying, employee safety, psychosocial risk.

Giri Son dönemde hasta haklari ve hasta güvenlii çalimalarinin hiz kazanmasi ile çalian güvenlii kavrami ülkemizde biraz daha ön plana çikmi durumdadir. Ne yazik ki, çalian güvenlii deyince birçoumuzun aklina yalnizca çalima ortaminda maruz kalinan fiziksel, kimyasal ve biyolojik etmenler gelmekte, psikososyal etmenler göz ardi edilmektedir. Bu derlemede çalima ortaminda çok görülen fakat adlandirilmayan sosyal ve psikolojik çok boyutlu bir eylemler dizisi olan Mobbing-psikolojik yildirma ele alinmitir. Mobbing Kavrami Psikolojik yildirma...Duygusal saldiri... Ayrimcilik... Özellikle Amerika ve Avrupa da son yillarin en dikkat çeken konularindan biri olan "mobbing=yildirma" kavram olarak; içinde psikolojik yildirma, psikolojik iddet, baski, kuatma, taciz, rahatsiz etme ya da sikinti verme gibi anlamlar barindirmaktadir. sim olarak pek bilinmese de, i yaamina atilmi olan hemen hemen herkesin aina olduu bir

olgu olan mobbing, ngilizce de "örgütsel baski" anlamina gelen "mob" kelimesinden gelmektedir. Türkçe de tam karilii olmamakla birlikte, rutin kullaniminin birine kari cephe oluturma, duygusal saldirida bulunma demek olduunu söylemek olanaklidir. Mobbing terimi ilk olarak hayvan davranilarini inceleyen Konrad Lorenz tarafindan 1960'li yillarda kullanilmitir. Lorenz'in bu kelimeyle tasvir etmeye çalitii ey, küçük hayvan gruplarinin büyük bir hayvana kari toplu biçimde ataa kalkma durumudur. Konrad Lorenz'den sonra ayni terimi Peter-Paul Heinemann çocuklardan kurulu bir grubun yalniz bir çocua tavir alip zarar vermesini tanimlamak için kullanmitir. ki kullanimda da ortak olan ey, grup oluturan bireylerin tek kalmi bir bireye zarar vermesidir. Daha sonralari, Amerika odakli aratirmalarda, örgütsel çalimalarin yürütüldüü eitim birimleri, askeri birimler ya da i yerlerindeki örgütsel saldirilar için baka baka terimler kullanilmaya balanmi, okullardaki örgütsel iddet olgularinda bullying

*Uzm.; Toplum Salii Merkezi, Halk Sa. Uzmani, Manisa

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 26

terimi kullanilirken, i yerlerindeki olgulara mobbing denmesi uygun görülmütür. Bullying, içinde fiziksel iddeti de barindirirken, mobbing daha sofistike tavirlarin takinildii, fiziksel deil psikolojik baski ve mobbing politikalarinin benimsendii i yeri psikolojilerini tanimlamada kullanilmaktadir (1,2,3). Mobbing madurlarinin gözüyle, çekilen aci ve maruz kalinan olumsuz etkiler daha deiik ifadelerle tanimlanabilmektedir. Öyle ki, Avustralya'da 11 mobbing olgusu ile yapilmi bir çalimada mobbing deneyimi "boulmak", "mücadele etmek" ve "tuzaa dümek" olarak ifade edilirken, tacizci "kadin jüponuna sarilmi gaddar bir kalp", "iki bali oyuncak bir bebek", "baçavu" ya da yalnizca "düman" sözcükleri ile tanimlanmaktadir. Kurbanlar kendilerini "bir Salvador Dali resmindeki tek normal karakter", "profesyonel bir okçunun hedef aldii 12 numara" ya da "bir çöp parçasi üzerindeki önemsiz leke" olarak hissettiklerini ifade ederken, mobbinge maruz kaldiklari örgütü de "kafasini kuma gömmü deve kuuna" ya da "cinayete tanik olmalarina karin kafasini çevirip görmezden gelen bir toplulua" benzetmektedirler (4). Görülme Siklii Uluslararasi Çalima Örgütü'ne göre iyerlerinde karilailan en önemli sorun mobbing eylemleridir ve günümüzde yeni dile getirilmeye balansa da, ilk çalima yaaminin varliindan itibaren süregelen iyeri hastaliidir ve çalian güvenliini tehdit etmektedir. Kuzey Afrika'da çalianlarin çok büyük bir kismi (%78), kariyerlerinde en az bir defa mobbing davranilarina hedef olmutur (5). Uluslararasi aratirmalar, çalima yaamlarinin bir döneminde çalianlarin yüzde 25-50 arasindaki bölümünün mobbing davraniiyla karilatiini göstermektedir. Bu düzey bazi mesleklerde yüzde 95'e ulamaktadir. Bunlarin yüzde 20'si ise son alti ve 12 ay içinde bu eylemlerle kari kariya kalmitir (6). ngiltere'de yapilan bir aratirmaya göre ngiliz içilerin yüzde 54'ü (yaklaik 14 milyon kii) çalima yaamlarina en az bir kere zorbalia maruz kalmitir. Aratirmaya katilanlarin çou durumun giderek iyileeceine daha da kötületii görüünü taimaktadir (7). Alman hükümetinin

hazirlattii ilk mobbing raporuna göre çalianlarin yüzde 11.3'ü mobbing'in maduru olmakta ve madurlarin çounu kadinlar oluturmaktadir (8). Danimarka'da 3429 çalian arasinda yapilan bir aratirmada, katilimcilarin yüzde 8.3'ü son bir yilda psikolojik yildirmaya maruz kaldiini ifade etmitir (9). Bosna da yapilan bir çalimada da doktorlarin yüzde 76'si psikolojik yildirmayla karilatiini bildirmitir (10). Mobbing Süreci Varlii konusunda fikir birliine varilmi olmasina karin, tanim konusunda ortak bir sonuca ulailamami olmasi, belirtilerin saptanmasinda güçlük çekilmesi, dahasi mobbing'in ilk evrelerinde yaananlarin i yerlerinde cereyan eden rutin anlamazliklar ya da günlük sorunlar olarak kabul ediliyor olmasi, örgütsel çalima ortamlarinda mobbing tehisinin konmasini güçletirmektedir. Cinsel taciz ve ayrimciliin mobbing'e dahil olup olmadii da akademisyenler arasindaki bir baka tartima konusudur. Yapilan tanimlarin ortak üç noktasi bulunmaktadir. Bu üç noktaya dikkat edilirse, mobbing tehisini koymak biraz olsun kolaylaabilmektedir. Bunlar; - Mobbing uygulayan kiinin amacina bakmaksizin gerçekletirdii eylemin, kurban üzerindeki etkisi, - Bu etkinin madura verdii zarar, - Mobbing'in devam etmesine yönelik israrli davrani. Yeni bir ie baladiniz diyelim. Son zamanlarin revaçta deyimiyle amiriniz ya da üstünüz pozisyonundaki kii sizden " olumlu elektrik alamadi". Araniza gereksiz, abartili bir mesafe koydu. Toplantilarda size söz vermektense bakalariyla iletiim kurmayi tercih ediyor, yaptiiniz her ey, ortaya attiiniz her fikir ona batmaya baladi. Bunu dier i arkadalarinizla paylatiniz ve sizinle ayni fikirde olanlar olduunu gördünüz. Dikkat edin... Belki siz de mobbingin infaz grubunun bir parçasi olmaya doru gidiyorsunuz!!! " Mobbingde en ilginç nokta, bireyi dilayan grubun verdii zararin farkinda olmamasi ve genelde tüm olanlarin suçlusu olarak kurbanin "uyumsuzluunu" görmesidir. Dolayisiyla davranilarini, sanki onlara kari takinilan tavir

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 27

yüzünden aldiklari bir önlem olarak görmektedirler. Öte yandan, batan beri dilanmi olan kurban, maruz kaldii eyleri tanimlamakta ve ifade etmekte genellikle zorlanmaktadir. Mobbing durumunda pasif saldirganla baa çikmak aktif saldirgana göre daha zordur. Çünkü pasif saldirganlar kötü davranilarini örtmek için uygun ortamlarda anlayili ve samimi davranilar sergilerler. Saldirgan, kiiye yönelik cinsiyet, ya, din, uyruk, özürlü olmak gibi herhangi bir nedene dayali belirli bir ayirimciliktan çok, kiiyi i yaamindan dilamak amaciyla taciz, rahatsiz etme ve kötü davrani yoluyla kasitli hareketler sergilerler. Mobbing yapilan kii, her sabah güne i stresi ile balar ve ie gitmek istemez. çinde bulunduu çaresiz durum kiinin saliini ciddi anlamda tehdit eder. Madurlari en fazla etkileyen mobbing'in siklii, tekrari ve süresidir. Herkesin dayanma süresi farkli olduu için verecei zararin etkisi de kiiye göre deimektedir. Yapilan aratirmalar, mobbing'e maruz kalan kiilerin çalima yaamlarinda zeka, dürüstlük, yaraticilik, baari gibi bir çok olumlu özellik gösteren duygusal zekasi yüksek kiiler olduklarini ortaya koymutur. Özellikle yaratici insanlarin ürettikleri yeni fikirlerin dierlerini rahatsiz etmesi ve daha yüksek mevkilerde çalian kiiler için tehdit oluturduklari nedeni ile seçilmi kiilerdir. Bu kiiler iini seven, yaptiklari ile bütünleen, örgütün hedeflerine ve sayginliina inanan çalianlardir. Mobbing-Psikolojik Yildirmanin Etkileri Mobbing öldürmez, süründürür... mü? Mobbing de gelinen aama; kurbanin ne kadar zarar göreceini ve bu saldiridan nasil bir yarayla kurtulacainin belirlenmesidir. Bunun için tanimlama ve farkinda olma çok önemlidir. Mobbing balii altinda ele alinacak davrani modelleri ve etkileri be ana grup altinda incelenebilir (2); 1. Grup: letiim Biçimi ve Etkileri, - Üstünüz tarafindan ifade etme firsatiniz sinirlanmasi, - Sürekli sözünüz kesilmesi, - Meslektalarinizca ifade firsatiniz sinirlanmasi, - Azarlanmaniz ve size yüksek sesle bairilmasi,

- inizle ilgili olarak yaptiiniz her eyin sürekli eletirilmesi, - Özel yaaminizin sürekli eletirilmesi, - Telefonla rahatsiz edilmek, - Sözlü olarak tehdit edilmek, - Tehdit mektubu almak, - Yalanci olduunuzun ima edilmesi. 2. Grup: Sosyal likilere Saldiri - nsanlarin sizinle konumamasi, - Kimseyle konumaniza meydan, verilmemesi ve görüme hakkindan yoksun kalmanizin salanmasi, - Dier çalianlardan izole edilmenizin salanmasi, - Sizinle konumanin, meslektalariniza yasaklanmasi, - Size, yokmusunuz gibi davranilmasi. 3. Grup: tibara Saldiri - Arkanizdan kötü konuulmasi, - Asilsiz dedikodu çikarilmasi, - Alaya alinmaniz, - Akil hastasiymi gibi muamele görmeniz, - Psikiyatrik deerleme geçirmeye zorlanmaniz, - Herhangi bir özrünüzle alay edilmesi, - El kol hareketleriniz, yürüyüünüz, sesiniz taklit edilerek alaya alinmaniz, - Politik ya da dini inançlarinizla alay edilmesi, - Özel yaaminizla alay edilmesi, - Milliyetinizle alay edilmesi, - Öz sayginizi etkileyecek bir i yapmaya zorlanmaniz, - Çaba ve baarinizin haksiz bir biçimde deerlendirilmesi, - Kararlarinizin sürekli sorgulanmasi, - Küçük düürücü adlarla çarilmaniz, - Cinsel imalarda bulunulmasi. 4. Grup: Yaam ve Kalitesine Saldiri, - Size önemli görevler verilmemesi, - Görevleriniz kisitlanmasi, - Anlamsiz görevleri yapmaniz istenmesi, - Yeteneklerinizden daha düük görevler verilmesi, - Sürekli yeni görevler verilmesi, - Öz sayginizi etkileyen görevler verilmesi, - Gözden dümeniz için niteliinizin diinda görevler verilmesi, - Oluan zararlarin faturasinin size çikarilmasi,

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 28

- yerinize ve evinize hasar verilmesi. 5. Grup: Dorudan Salii Etkileyen Saldirilar: - Fiziksel olarak zor bir görev yapmaya zorlanmaniz, - Fiziksel iddet uygulanmasi, - Hafif iddetle tehdit edilmeniz, - Fiziksel olarak taciz edilmeniz, - Cinsel olarak taciz edilmeniz. Uzun süre bu tür davranilara maruz kalan kurbanlarin gelebilecei son aama, yalnizca istifa ederek iten ayrilmak ve ekonomik olarak zarar görmek deildir maalesef... Fiziksel ve ruhsal olarak da zarar görmek olasilii vardir. Öyle ki, Mobbingin uygulama biçimi, süresi ve iddeti ile balantili olarak bir çok psikososyal rahatsizlik görülebilir. Bunlar genel olarak: Hiper atiklik, düüncelere saplanti ve duygulardaki kariikliktir. Hiper atiklik olarak gruplanan rahatsizliklar; kolayca irkilme, ani nöbetler, hemen sinirlenme, konsantrasyon güçlüü, çabucak heyecanlanma, uyku azlii ve strestir. kinci grubu saplanti haline gelen düünceler ve davranilar oluturmaktadir. Madurlari bu süreçte fazlasiyla etkileyen olaylar, geri dönülerle animsanir ve bu olaylar giderek kabusa dönüür. Airi aliveri ve airi temizlik yapma gibi davranilar geliir. Dier etki ise duygulardaki karmaadir. Madurun normal duygusal tepkileri kaybolur. Travmanin animsattii durumdan, düüncelerden, duygulardan kaçma ihtiyaci hissedilir. Madurlarda görülen mobbing sürecinin ilk aamasindaki etkiler, genellikle her tür durum karisinda nedensiz alama, uyku bozukluklari, hemen sinirlenme ve konsantrasyon güçlüüdür. kinci aamada ilk aamadaki belirtilere yüksek tansiyon, mide yakinmalari, depresyon, iyerine gitmek istememe, ie geç kalma gibi belirtiler de eklenir. Üçüncü aamada ise depresyonun iddeti artar, panik atak ve endie durumu ortaya çikar. Kazalar ve intihara yönelme, daha çok mobbing sürecinin son aamasinda görülmektedir (11,12). Mobbing eylemleri madurlarda yalnizca psikolojik rahatsizliklara deil, ayni zamanda büyük ekonomik kayiplara da yol açmaktadir. Almanya'da bu rakamin 15,3 milyar Euro olduu ileri sürülmektedir (13). Mobbingyildirma süreci sonrasi hastalanan kiilerin topluma maliyetinin yillik gelirinden fazla

olduu uzmanlarca ileri sürülmektedir. Öte yandan mobbing eylemleriyle karilaan pek çok kii ise yaadii gerilimi bir hastalik olarak görmedii için tedavi yoluna da gitmemektedir. Ülkemiz çalianlari yönünden durum biraz daha zordur. Psikolojik açidan yardim isteme konusu Türk toplumu için henüz çok yeni bir anlayi olduundan çounlukla bu konuda hekime bavurulmamaktadir. Mobbing sürecinde dümanca ve zorbaca eylemlerle karilaan madurlar, i yaamlarindaki olumsuzluklari gizlemeye çaliarak hiç bir ey olmami gibi davranma eilimindedirler. çinde bulunduklari zor durumdan yönetimin haberi olduunda ilerini kaybedecekleri korkusu, yaadiklari olayi gizlemelerine yol açmaktadir. Bu durumu gizleme çabasi ise kiiyi daha fazla strese sokmaktadir (14). Mükemmel bir yönetim arayii içindeki örgütlerin yöneticileri, mevcut sorunlari yokmu gibi gösterme eilimindedirler. Çatimalari ortaya çikarmaktan ve çatimalari çözmekten özellikle kaçinirlar. Bu nedenle mobbing eylemlerinin anlailmasi ve ortaya çikarilmasi bu anlayitaki örgütlerde çok zordur. Öte yandan sürece hedef olan bireylerin saliinin bozulmasi da bir bakima bu uygulamalari açia çikarabilecektir. Ancak yildirilan madurlarin hekime bavurmaktan çekindii bir ortamda bu sürecin fark edilmesi oldukça güçlemektedir. Mobbing sürecinin örgüt üzerindeki etkileri de son derece önemlidir. Bu süreç, en tepeden en aaiya kadar örgütün tümünü etkiler ve bir çok huzursuzluun, çatimanin ve kariikliin olumasina yol açar. kalitesi ve miktarinda azalmaya sebep olur, verimlilii düürür. Mobbing sürecinden yalnizca hedefler etkilenmez ayni zamanda çalima gruplari da etkilenir. Sonuçta iin iyi bir biçimde baarilmasi için bir araya gelinemez. Oluan karmaa ve huzursuzluklar örgüt imajina yansir ve olumsuz bir biçimde taninmasina neden olur. Örgütte i gücü devri yükselir, giderek artan huzursuzluk ortamindan ve çatimadan kaçmak için arayilar balar. Bireylerin, ilerine ve örgütlerine aidiyet duygulari azalir, daha iyi bir çalima atmosferi olan iyerlerine geçmek için firsat kollarlar. Yetimi bireylerin ayrilmasi ile örgütte kazanilmi olan tecrübe yitirilir bunun sonucunda da yeniden eitim maliyeti artar. · 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 29

Mobbing sürecinin neden olduu hastaliklar nedeniyle kullanilan izinlerde de arti olacaktir. zin talep eden bireyler yalnizca sürecin madurlari olmayacak ayni zamanda örgütün dier çalianlari da oluan olumsuz ortamdan izin kullanarak uzaklamak isteyeceklerdir. Bu durum da örgütün verimliliini etkileyecektir. Mobbing sürecinin örgüte bir baka etkisi de çalianlarin tazminat talepleri olacaktir. Ülkemizde henüz bu sürecin yasalarda tanimlanmami olmasina karin bazi devletler, ile ilgili stresin neden olduu fiziksel ve ruhsal hastaliklar için içilerin tazminat talebini kabul etmitir. Bu duruma yönelik hukuki süreçler ve yapilacak ödemeler, maliyetleri artiracaktir

(15).

Mobbingin örgütler ve bireyler üzerinde yarattii bunca olumsuz etki, içinde yaanilan toplumu da etkileyecektir. Mobbing madurlarinin ülkelerine ekonomik maliyeti göz ardi edilemeyecek kadar çoktur. Leymann'in 1990 yilinda yapmi olduu çalimalara dayanan verilere göre bir madurun yillik örgütsel maliyeti 30.000 ile 100.000 USD arasinda deimektedir. Yasal Mevzuat Dünyada pek çok Avrupa ülkesinde ve Amerika da konuya duyarliliin artiina paralel olarak mobbing-yildirma ile ilgili koruyucu ve önleyici mesleki güvenlik yasalari çikarilmitir (16,17). Ülkemizde ise 2003 yilinda kabul edilen 4857 sayili i kanunu, çalima ortaminda psikolojik yildirma açisindan yeterli hükümler içermemektedir (18).Kanun kapsaminda yalnizca cinsel tacizle ilgili iki hüküm bulunmaktadir.Son olarak 25 Aralik 2008 tarihinde T. B. M. Meclisi Adalet Komisyonunda görüülen "Borçlar Kanunu Tasarisinin "içinin kiiliinin korunmasi" balikli maddesinin cinsel tacizle ilgili kismi geniletilerek psikolojik taciz (mobbing) eklenmi ve "iveren, özellikle içilerin psikolojik ve cinsel tacize uramamalari ve bu nevi tacizlere urami olanlarin daha fazla zarar görmemeleri için gerekli önlemleri almakla yükümlüdür" ifadesine yer verilmitir (19). Sonuç ve Öneriler Ülkemizde ve hatta dünyada daha tanimi konusunda bile bir anlamaya varilmami ve

fazla aratirma yapilmami olan bu konu hakkinda bir çözüm üretmek oldukça zor görünmektedir. Öncelikle, soruna çözüm olmasi adina atilan adimlarin ie yarayabilmesi için, sorunun adinin konmasi ve tehis edilmesi gerekmektedir. Mobbing'ten kurtulmak için alinabilecek önlemler ve iyiletirici çalimalar öyle siralanabilir: - Örgüt içi statü ve görev dailimi gibi hassas konularda belirsizliklere yer verilmemesi, her eyin taniminin ikilemlere sebep olmayacak biçimde açik yapilmasi mobbingin domasina engel tekil edecek bir ortam salanmasina yardimci olur. -Yönetimde saydamlik salanmali, bunu gerçekletirmek için kararlara katilmaya önem verilmeli ve katilma ortami yaratilmalidir. - Örgütte iletiim sürecinin etkinlii salanmalidir. yi ileyen bir iletiim için dürüstlük ilkesi temel deer olarak kabul edilmelidir. Dürüstlüün olmadii bir örgütte doru ve salikli bir bilgi akii da gerçekleemeyecektir. Öte yandan iyi bir iletiim dedikoduyu da önleyecektir. - Yakinma ve performans deerlendirme mekanizmalarinin olabildiince salikli çalimasina özen gösterilmelidir. Böylece adaletsizlik olduu inancina dayali mobbing hareketlerinin önüne geçilebilir. - e alim süreçlerinde adaylarin yeterliliklerine bakilirken, kiilik özelliklerine ve duygusal zekalarina da önem verilmeli, i ortaminda sorun çikaracak kiilik özellikleri olup olmadiina dikkat edilmelidir (20). Sonuç olarak; mobbing, örgütler içinde bulaici bir hastalik gibidir. yiletirici önlemler alinmazsa örgütün bütün yaamsal organlarina yayilir. Çalian personelde, iletmeye ve çalima arkadalarina olan güven ve saygi azalir, motivasyon düer, çalima ortami ve çalianlar ile örgüt arasinda uyumsuzluk balar, i verimlilii düer. Ne yazik ki, gelimekte olan ülkelerde çok sayida çalian benzer durumdadir ve bunun ciddi anlamda psikosomatik rahatsizliklara neden olabileceini bilmemektedir. Mobbing'e maruz kalanlar, yaadiklarinin tanimlanmi bir i yeri sendromu olduunu, uradiklari tacizin kendi suçlari olmadiini anlamali ve bu yönde mücadeleye devam etmelidirler. Ayni zamanda psikolojik yardim almak, onlari yaadiklari sendrom karisinda verecekleri mücadelede daha bilinçli ve güçlü kilacaktir. · 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 30

Mobbing'in gelecekte çalian güvenliini tehdit eden etmenler arasinda ilk sirayi almamasi dileiyle...

letiim: Ümit Atman E-posta: [email protected]

Kaynaklar

1.Leymann, H.(1990). Mobbing and Psychological Terror at Workplaces. Violence and Victims, 5, s.119-126 2. Davenport, N., Schwartz, R.D. & Elliott,G.P .(1999). Mobbing Emotional Abuse in the American Workplace. Civil Society Publishing, Ames Iowa, I, s.36-37. 3. Cusack S.(2000).Workplace Bulling: Icebergs in Sight, Soundings Neede. The Lancet, Volume:356/9248, s.2118. (http://sciencedirect.com/science?-ob= ArticleURL&-aset=A-WA-A-CY-MsSA...) 4. Sheenan, M. ve Barker, M.(2000).Analysing Metaphors used by victims of workplace bullying, Transcending Boundaries: Integrating People, Processes and Systems, Brisbane: Griffity University, 360-367. 5. Marais-Steinman,S. The changing workplace (http://www.worktrauma.org/change.htm) (Eriim Tarihi:18 Mart 2010). 6..Beyond Bullying Association. (2003). http://cwpp.slq.qld.gov.au/BBA/facts.html>at 7.Clark J.(2002). Maymuncuk, yerinde letiim ve Politika, Çev. Zülfü Dicleli, MESS Yayin No:390, stanbul, s.76. 8.Pasquale vd. Study examines"mobbing" at the workplace. Baden Eaden Germany.http://eurofound.europea.eu/eiro /2002/08/feature/de0208203 f.htm (eriim tarihi:17.03.2010) 9. Ortega, A., Hogh, A.,& Pejtersen, JH.(2009). Prevalence of workplace bullying and risk groups:a representative population study. Int. Arch. Occup Environ Health.;82, s.417-426

10. Pranjic, N., Males-Billic, L., Beganlic, A. & Mustajbegovic, J. (2006). Mobbing, stres and work ability index among physicians in Bosnia and Herzegovina: Survey Study.Crotian Medical Journal:47, s.750-758. 11. Namie, G. & Namie, R.(2000). The Bully at Work:What you can do to stop the hurt and reclaim your dignity on the job. Sourcebooks, Inc. Naperville, Illinois, s.63. 12. Davenport, N., Schwartz, R.D. & Eliot, G.P .(2003).Mobbing: yerinde duygusal taciz, stanbul: Sistem Yayincilik. 13. http://dwelle.de/turkish/yasam/270845.html (Eriim Tarihi:1 Nisan 2010). 14.Deniz,Y.,yerindeDepresyon,http://216.239.53.10 .../depresyon.htm+mobbing&hl=tr&Ir=langtr&ie=UTF-8&inlang=t(Eriim Tarihi:18 Mart 2010). 15.Yücetürk, E.( 2003). Örgütlerde Durdurulamayan Mobbing Uygulamalari:Dü mü? Gerçek mi?, 11.Ulusal Yönetim ve Organizasyon Kongresi Bildiriler Kitabi, Afyon Kocatepe Üniversitesi Yayin No:57, s.973-984. 16.Yücetürk, E. ve Öke MK.(2005). Mobbing and Bullying:legal aspects related to workplace bullying in Turkey. South-East Europe Review for Labour and Social Affairs:2, s.61-70. 17. Tinaz, P Bayram F., Ergin H.(2008). Çalima ., psikolojisi ve hukuki boyutlari ile iyerinde psikolojik taciz(Mobbing). stanbul. Beta yayinlari. 18.T.C. Çalima ve Sosyal Güvenlik Bakanlii. 4857 sayili Kanunu.2003.http://mevzuat. babakanlik.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod= 1.5.4857&Mevzuatiliki=0&sourceXmlSearch =?category-id=5 (Eriim Tarihi:1 Nisan 2010). 19.Türk Hukuk Sitesi. Psikolojik Taciz Türk hukukuna girdi.2008.http://turkhukuksitesi.com/ showthread.php?t=34236 (Eriim Tarihi:1 Nisan 2010). 20. Miller, K.(2000).They Call It 'Mobbing' - A new kind of workplace harassment or an old one with a new name?, Newsweek International, August:14

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 31

Derleme

Kanseri Önlemek Olasi mi?

Is It Possible to Prevent Cancer?

Review Article

Ayla Açikgöz*, Hülya Ellidokuz**

Öz Kanser genetik bilgideki deikliin sonucu olarak hücrelerin kontrolsüz çoalmasidir. Tütün ve alkol kullanimi, güne iinlari, iyonize radyasyon, bazi kimyasallar, yetersiz meyve ve sebze tüketmi, fizksel aktivitede yetersizlik, obezite, hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, insan papilloma virüsünün bazi tipleri ve helikobakter pilori gibi bazi virüs ve bakteriler kanserin önde gelen risk etmenleridir. Bu risk etmenlerinin çoundan sakinilabilir. Kanserlerin çou önlenebilir. Kanseri önlemenin hedefleri kanser insidansi, morbiditesi ve mortalitesini azaltmaktir. Kanser insidansi, kansere neden olan etmenlerle karilamayi azaltarak ya da ortadan kaldirarak azaltilabilir. Kanser morbidite ve mortalitesi tedavinin olasi olduu bir evrede erken taniyla düürülebilir. Erken tani, tarama yöntemleri kullanilarak gerçekletirilebilir. Mamografiyle meme kanseri taranmasi ve Pap smear yöntemiyle serviks kanseri taranmasi tarama yöntemlerine örnektir. Tütün kullanimi en önemli önlenebilir kanser nedenidir. Tütün kullaniminin kontrolü kanser insidansi ve mortalitesini azaltacak en önemli politikadir. Beslenmenin düzenlenmesi ve alkol kullaniminin azaltilmasi kanseri önlemede önemli yaklaimlardir. Düzenli fiziksel aktivite kanser riskini azaltir. Eitim ve etkin halk salii politikalari kanseri önlemede önemlidir. Özellikle riskli gruplarda halk eitimi yapilmalidir. Ulusal politika ve programlar sik görülen kanserlerin riskleri hakkinda farkindalii ve salikli yaam biçimleri hakkinda bilgiyi salayacak biçimde yürütülmelidir. Anahtar sözcükler: Kanser, Erken tani, Tarama, Kanseri önleme.

Geli Tarihi: 12. 09. 2010 Kabul Tarihi: 20. 12. 2010 Abstract Cancer is the uncontrolled cellular proliferation as a result of changes in the genetic information. Tobacco use, alcohol use, sunlight, ionizing radiation, certain chemicals, low fruit and vegetable intake, lack of physical activity, obesity and some viruses and bacteria such as hepatitis B virus, hepatitis C virus, some types of human papilloma virus and Helicobacter pylori are leading risk factors for cancer. Many of these risk factors can be avoided. The majority of cancers are preventable. The aims of cancer prevention are to decrease the incidence, morbidity and mortality of cancer. Incidence of cancer may be decreased by reducing or eliminating exposure to cancer-causing factors. Morbidity and mortality of cancer may be reduced by early detection at a stage when treatment is possible. Early detection can be achieved by screening methods. Breast cancer screening using mammography and cervical cancer screening using Pap smear are examples of screening methods. Tobacco use is the most important preventable cause of cancer. Tobacco control is the most important policy that will decrease cancer incidence and mortality. Dietary modification and reduction of alcohol consumption are important approaches to cancer prevention. Regular physical activity reduces cancer risk. Education and effective public health policies are important in cancer prevention. Public education should be performed, especially in high-risk groups. National policies and programmes should be implemented to raise awareness of the risks of common cancers and to provide information about healthy lifestyles. Key words: Cancer, Early detection, Screening, Prevention of cancer.

Giri Kanser, sik görülmesi ve öldürücülüünün yüksek olmasi nedeniyle günümüzün en önemli halk salii sorunlarindan birisidir. Kanser DNA hasarina bali olarak hücrelerin kontrolsüz ya da anormal bir biçimde büyümesi ve çoalmasi sonucu ortaya çikar. Yüzden fazla kanser türü vardir. Kanserlerin %5-10'u kanserle ilikili genlerin kalitimina bali olarak ortaya çikar. Geriye kalan %90-

95'i ise zamanla hücrelerin genetik materyalindeki deiiklikler ve hasarlarin birikimiyle ilikilidir. Bu hasarin nedenleri hem hücresel hem de çevresel kaynaklidir. Her kanser türü farkli özelliklere sahip olmakla birlikte, deimeyen tek özellik hücre çoalmasi ve hücre ölümünün kontrol edilememesidir (1).

*Bil. Uzm. Ebe; Dokuz Eylül Ü. Onkoloji Enstitüsü Prevantif Onkoloji AD, zmir **Doç. Dr.; okuz Eylül Ü. Onkoloji Enstitüsü Prevantif Onkoloji AD, zmir

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 32

Kanser Epidemiyolojisi Dünya Salik Örgütü (DSÖ) 2005 yilinda dünyada 7.6 milyon kiinin kanser nedeniyle öldüünü belirtmektedir. Tüm ölümlerin %13'ü kanser sonucudur. Her yil en fazla ölüme neden olan kanser türleri sirasiyla; yilda 1.3 milyon ölümle akcier kanseri, 803,000 ölümle mide kanseri, 639,000 ölümle kolorektal kanser, 610,000 ölümle karacier kanseri, 519,000 ölümle meme kanseridir. DSÖ kanserden ölümlerin %70'inin orta ve düük gelir düzeyindeki ülkelerde görüldüünü bildirmektedir. Sik görülen kanserler kadin ve erkekler arasinda farklilik göstermektedir. Erkeklerde akcier, mide, karacier, kolorektal, özofagus ve prostat kanserleri, kadinlarda meme, akcier, mide, kolorektal ve serviks kanserleri en sik görülen kanser türleridir (2). Salik Bakanlii verilerine göre ülkemizde en sik görülen kanser türlerinden ilk bei erkeklerde sirasiyla akcierbron, prostat, deri, mesane ve mide kanseri, kadinlarda ise meme, deri, tiroid, akcierbron ve mide kanseridir (3).

Eer önlem alinmazsa 2030 yilinda kanserden ölümlerin 12 milyona ulaacai tahmin edilmektedir (2). Uluslararasi Kanser Aratirma Ajansi (IARC) tahmini verilerine göre nedenleri bilinen ve önlenebilen kanserlerin bainda gelen akcier kanserinin ülkemizdeki yaa standardize insidans hizi yüzbinde 47.7, yaa standardize mortalite hizi ise yüzbinde 44.1'dir. Bu veriler iiinda akcier kanseri erkekler arasinda hem ölüm hem de görülme siklii bakimindan birinci siradadir. Ülkemizde kadinlarda en sik görülen ve en fazla ölüme neden olan kanser türü meme kanseridir. IARC tahmini verilerine göre ülkemizde meme kanserinin yaa standardize insidans hizi yüzbinde 22.0, yaa standardize mortalite hizi ise yüzbinde 9.7'dir

(4).

Kanser Nedenleri Kanser ölümlerinin %30'dan fazlasi önlenebilir. Kanser, normal bir hücrenin tümör hücresine deimesiyle oluan ve pek çok aamasi olan bir süreçtir. Bu süreç,

Kapak Fotoðrafý "Mavi Akam" Hasan Ali Çevir, Isparta/TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2009 Sergi Ödülü

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 33

prekanseröz lezyonun malign tümör haline dönümesini kapsayan deiikliklerdir. Bu deiiklikler bireyin genetik etmenleri ve üç siniftan oluan di karsinojen ajanlarin etkileimi sonucu oluur. Bu ajanlar: · Fiziksel karsinojenler: Ultraviyole, iyonize radyasyon. · Kimyasal karsinojenler: Asbest, tütün ve tütün bileikleri, aflatoksin, arsenik. · Biyolojik karsinojenler: Virüsler, bakteriler, parazitler gibi enfeksiyon ajanlari. Bazi enfeksiyon ajanlarinin belirli kanserlerle ilikisi kanitlanmitir. Hepatit B virüsünün karacier kanserine, nsan Papilloma Virüsü'nün (Human Papilloma Virusü, HPV) serviks kanserine, nsan Baiiklik Yetmezlik Virüsü'nün (Human Immunodeficieny Virus, HIV) kaposi sarkomuna neden olduu, bakterilerden Helikobakter pilorinin mide kanserine, parazitlerden istozoma'nin böbrek kanserine neden olduu kanitlanmitir (2, 5). Gelimi ve gelimekte olan ülkelerde yaam süresinin uzamasiyla kanser sikliinda da artilar görülmektedir. Yaam tarzi ve alikanliklarin da kanser artiinda rol oynadii yapilan çalimalarla kanitlanmitir. Aktif ve pasif sigara içicilii, alkol, fazla kilo ve obezite, az sebze ve meyve tüketimi, fiziksel aktivite yetersizlii, cinsel yolla bulaan HPV enfeksiyonu, hava kirlilii kanser geliimini artiran nedenler arasindadir (6). Kanseri önleme yolunda gelimi ülkeler sigara, alkol, fazla kilo ve obezite ile mücadele ederken, geri kalmi ve gelimekte olan ülkeler sigara, alkol, az sebze ve meyve tüketimi, HBV, HCV, HPV ile mücadele etmektedir (5). Kanserde tarama ve erken tani Koruyucu salik hizmetlerinin sunumunda hastaliklari ve salik sorunlarini erken yakalamanin önemi oldukça büyüktür. Erken yakalama belli bir hastalii, hastalik sürecinin balangicinda, hastaliin belirti ve bulgulari henüz ortaya çikmadan önce saptamak amaciyla salikli toplumun bütününü ya da risk altinda olduu kabul edilen bölümünü hedef alarak yürütülen her türlü salik hizmeti olarak tanimlanmaktadir. Bu tanim erken tani ve tarama kavramlarini da içermektedir. Erken

tani hem toplumu hem de tüm salik çalianlarini bilgilendirerek henüz hastalik belirti ve bulgulari ortaya çikmadan bireylerin salik kurulularina bavurmalarini salamaktir. Tarama salikli görünen, risk altindaki kiilerde uygun yöntemler kullanilarak hastaliin erken dönemde saptanmasidir (7). Halk salii uygulamalari içinde tarama, toplum tabanli tarama olarak algilanmali ve hedef gruptaki bireyler tarafindan kabul edilebilir, güvenli ve kolay uygulanabilir bir test olmalidir. Bir toplumda kanserden ölümlerin azaltilabilmesi için kanserin erken evrede yakalanabilmesi gereklidir. Kanserin erken evrede yakalandii toplumlarda, kanser mortalitesi daha düüktür. Ülkemiz gibi gelimekte olan ülkelerde kanser siklii giderek artmakta, bu arti kanser tarama programlarina balanmasi gerekliliini ortaya koymaktadir. Erken tani ve tedavi ile kanser insidansi ve mortalitesi yaklaik üçte bir oranda azaltilabilir. Lokalize ya da in situ evresindeyken erken tani konabilen kanserlerde daha efektif tedaviler uygulanabilmekte ve tedavi baarisi artmaktadir. Erken tani için iki temel unsur bulunmaktadir: a) Eitim: Bedenin herhangi bir yerinde ilik, ari, uzun süreli hazimsizlik, uzun süreli öksürük, anormal kanamalar gibi kanserin erken belirtileri ve bu belirtiler olduunda müdahale için bavurabilecekleri klinikler hakkinda halk eitimi yapilmali. b) Erken tani ve tarama: Kanserin belirti vermeden pre-kanseröz evrede saptanmasi için tüm hedef grubu içerecek tarama programlari uygulanmalidir. Meme ve serviks tarama programlarinin mortalite ve morbiditeyi düürmede etkin olduunu belirtilmitir (8). Günümüzde meme, serviks, aiz, larinks, kolon-rektum, prostat ve deri kanserlerine erken tani konabilmektedir. Meme Kanseri Mamografi meme kanserinde en etkin tarama yöntemidir. Gelimi ülkelerde 50 ya

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 34

üstü kadin nüfusunun %70'inin mamografi ile taranmasi sonucu meme kanseri mortalitesinde %20-30 azalma görülmütür (6, 9). Klinik meme muayenesinin mamografi ile birlikte yapilmasi önerilmektedir. Yapilan çalimalarla kendi kendine meme muayenesinin meme kanseri mortalitesini azaltmadii kanitlanmi ancak meme farkindaliini artirabilecei öngörüsü ile yöntemin kadinlara öretilmesi gerektii ileri sürülmektedir (5, 6, 9-11). Serviks Kanseri Serviks kanseri insidans ve mortalitesini düürmede en etkili tarama yöntemi Pap smear testidir. Kuzey yarimküredeki ülkelerde iyi organize olmu sitolojik tarama programlariyla serviks kanseri mortalitesinde yaklaik %60 azalma salanmitir. Bu baariya ulaabilmek için firsatçi tarama deil tüm hedef grubu kapsayan iyi organize olmu toplum taramasi yapilmalidir (9,12). Kolorektal Kanser Sigmoidoskopinin kolorektal kanser taramasinda etkili bir tarama yöntemi olarak kullanilabilecei olgu-kontrol çalimalari ile kanitlanmitir (13,14). Tarama amaçli fleksibl sigmoidoskop ve kolonoskop kullanilmasi aratirma aamasindadir (15). 50 yatan sonra iki yillik tarama aralii ile gaitada gizli kan bakilmasiyla kolorektal kanser mortalitesinde %20 azalma salanmi ve yillik taramanin mortaliteyi daha da azaltabilecei ileri sürülmütür (15 -19). Aiz Kanseri Aiz kanseri insidansi yüksek olan Banglade, Hindistan, Pakistan ve Sri Lanka gibi ülkelerde organize taramalardan farkli olarak aiz içinin gözle muayenesi ile aiz kanserin erken tanisi konabilmektedir (20,21). Güneydou Asya'da birinci basamak çalianlarinin toplum tabanli tarama çalimalari sonucunda aiz kanserlerinin erken tanisi konarak cerrahi tedavi ile baari salanmitir

(5,9).

yakalayabilmek için duyarli deildir. Dier prostat kanseri tarama testleri prostat özgül antijen (PSA) ve transrektal ultrasonografidir. Prostat kanseri insidansi hizla artmaktayken birçok ülkede mortalite hizi dümeye balamitir. Mortalitedeki bu azalmanin tamami PSA taramasina bali deildir, tedavi uygulamalarindaki iyilemeler gibi baka etkenlerin de mortalitedeki azalmaya katkisi vardir (22,23). Türkiye'de Tarama Ülkemizde kanser erken tani ve tarama programlari Salik Bakanlii Kanserle Sava Dairesi Bakanlii direktifleri dorultusunda yürütülmektedir. Kanser erken tani ve tarama hizmetleri tüm salik kurumlarinda yürütülmekle birlikte ülke genelinde 84 adet kanser erken tehis, tarama ve eitim merkezi (KETEM) kurulmutur. Bu merkezlerde meme, serviks, prostat ve gastrointestinal sistem kanserleri erken tani ve tarama programlari yürütülmektedir. Ülkemizde meme kanseri taramasi 50-69 ya grubu kadinlarda, iki yilda bir klinik meme muayenesi ve mamografi çektirilerek yapilmaktadir. Serviks kanseri taramasi ise 3565 ya grubunda be yilda bir Pap smear testi yaptirilarak uygulanmaktadir. Kolorektal kanser taramasi için 50-70 ya arasi kadin ve erkeklere yilda bir gaitada gizli kan testi 10 yilda bir ise kolonoskopi yapilmasi önerilmektedir (24). Kanseri Önleme Yain ilerlemesi, sigara, alkol, iyonize radyasyon, güne iinlari, bazi kimyasallar, bazi hormonlar, yetersiz ve dengesiz beslenme, fiziksel aktivite eksiklii, imanlik gibi kanser oluumunda rolü olan risk etmenlerinin bazilarini önlemek olasidir. Sigara Sigara kullanimi kanser için en önemli risk etmenidir. Dünyada her yil 4 milyon, Türkiye'de ise 100.000 insan sigaraya bali hastaliklar nedeniyle ölmektedir. Sigara içenler, içmeyenlere göre on kat daha fazla akcier kanseri olma riskine sahiptir. Gelimekte olan ülkelerde kansere bali ölümlerin yaklaik %30'undan ve akcier

Prostat Kanseri Prostat kanseri taramasi için rektal tue önerilmektedir. Ancak kanseri erken evrede

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 35

kanserinin %80-90'indan sigara sorumludur. Aiz, larinks, özofagus, mide, mesane, karacier, serviks kanserleri ve lösemi nedenleri arasinda sigara olduu bilinmektedir. Erkeklerde akcier kanserinden ölümlerin %80'inin, kadinlarda ise %75'inin nedeni sigaradir. Pasif içiciler, sigara içen kiilerin yaninda durarak 3000'den fazla kimyasal gazdan zarar görmektedirler. Bunlarin bir bölümü zehirli ve kanserojendir (25, 26). Kanseri önlemenin en önemli yolu birincil korumadir. Sigara kullaniminin önlenmesi, kullananlarin sigarayi birakmalari kanserleri önlemede etkin olacak birincil koruma yöntemlerindendir. Pek çok ülkede sigara reklam ve sponsorluunun yasaklanmasi, sigara üretim ve tüketim vergilerinin artirilmasi sonucunda sigara kullanimi azaltilabilmitir (26,

27).

Amerika Birleik Devletleri'nde yapilan bir çalimada sedanter yaayan ve beden kütle indeksi yüksek olan bireylere göre fiziksel aktivite yapanlarda kolon kanseri gelime riskinin %30-40 azaldii bulunmutur (29). Fiziksel aktivite; kilo kontrolünde, beden yainin azalmasinda, erken ölüm ve kalp hastalii riskinin azalmasinda da etkilidir. Uluslararasi kurulular haftada be gün en az yarim saat orta düzeyde fiziksel aktivite (örnein 6.5 km/saat hizda yürüyü) yapilmasi gerektiini önermektedir (30-32). Beslenme Kanser kontrolünde dier önemli bir etken beslenme alikanliklarinin düzeltilmesidir. Yapilan çalimalarda beslenme ile özofagus, kolorektal, meme, endometriyum ve böbrek kanserlerinin ilikisi olduu bulunmutur. Günlük beslenmede meyve ve sebze tüketimini artirmanin pek çok kanserde koruyucu etkisi olduu kanitlanmitir. Buna karin kirmizi et tüketimi artiinin ve yadan zengin diyetin kolerektal, uterus ve prostat kanserleri riskini artirdii kanitlanmitir (29). Salikli beslenme alikanlii kanser diinda bata kardiyovasküler hastaliklar olmak üzere dier kronik hastaliklarin önlenmesinde de etkisi kukusuzdur. Kanserden korunmada vitamin, mineral ve lifli gidalardan zengin diyetle beslenilmelidir. deal bir beslenme için günde be porsiyon sebze ve meyve tüketilmeli, hayvansal yalar, tam yali süt, fast food gidalar ve kirmizi et gibi ürünlerin tüketimi kisitlanmalidir. Enfeksiyonlar Enfeksiyon ajanlari gelimekte olan ülkelerde kanserden ölümlerinin %22'sinden, gelimi ülkelerde %6'sindan sorumludur (5). Kansere neden olan enfeksiyon etkenleri ile savaim ve baiiklama çalimalari serviks, karacier, mide ve böbrek kanserlerinin önlenmesinde önemli bir yere sahiptir. Güne yonize radyasyon kanser nedenleri arasinda sayilmaktadir. Uzun süre güne altinda kalmak, özellikle güne iinlarinin dik geldii saatlerde günein altinda kalmak deri

"Sigarasiz iyerleri" hem içmeyenlerin sigarayla karilamasini önlemekte hem de sigara içenleri azaltmaya ve birakmaya tevik etmektedir. Sigara kullaniminin önlenmesinde, sigara içenlerin saptanmasinda, deerlendirilmesinde ve tedavisinde birinci basamak çalianlari temel görevi üstlenmektedir. Salik personelinin sigara mücadelesinde örnek olmasi da çok önemlidir. Alkol Uzun süre günde iki kadehten fazla alkol tüketenlerde aiz, özofagus, larinks, karacier ve meme kanseri riski artmaktadir. Alkol ile birlikte sigara kullananlarda risk iki katina çikmaktadir. Alkol kullaniminin zararlari konusunda halki bilinçlendirmede tüm salik çalianlarinin birlikte ve ayni duyarlilikta hareket etmesi gerekmektedir. Fiziksel aktivite Tüm dünyada kentleme ve endüstrilemeyle birlikte sedanter yaam tarzi yaygin duruma gelmitir. Sedanter yaam tarzi ve obezite kanser riskini artirmaktadir. Düzenli fiziksel aktivite ve normal beden airliinin salikli beslenme ile sürdürülmesi kanser riskini önemli ölçüde azaltmaktadir. 1990'li yillardan bu yana devam eden çalimalar fiziksel aktivitenin kolon, meme, özofagus, böbrek ve endometriyum kanserine kari koruyucu etkisi olduunu kanitlamitir (28).

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 36

hasarina neden olduundan tüm deri kanseri türlerinin riskini artirmaktadir. Deri kanserlerinden korunmada özellikle yaz aylarinda günein altinda uzun süre kalmaktan kaçinmak, güne kremleri kullanmak ve koruyucu elbiseler giymek etkin yöntemlerdir. Kimyasal karsinojenler Akcier kanseri ve mezotelyoma nedeni olan asbest, böbrek kanseri ile ilikili olan anilin boyalari ve lösemiye neden olan benzen gibi kimyasal karsinojenlere kari mesleksel ve çevresel etkilenimlerin azaltilmasi kanseri önlemede önemli rol oynamaktadir (25). Kanseri Önlemede Birinci Basamak Kurumlarinin Önemi Ulusal politika ve programlar uygulanarak sigara gibi kanser risk etmenlerinin azaltilmasiyla, toplumun salikli yaam tarzinin gelitirilmesi ve desteklenmesiyle, halk eitimleri uygulanarak kanser farkindaliinin artirilmasiyla, toplum tabanli tarama programlarinin uygulanmasiyla kanser insidansi ve mortalitesini azaltmada baari salanabilir. Özellikle birinci basamak salik çalianlari kanseri önlemede önemli görevler üstlenmelidir. Kanseri önlemede birinci basamak kurumlarda yapilabilecekler: · Uygun ya gruplarini erken tani ve taramaya yönlendirme · Kanser riskleri konusunda halki bilinçlendirme · Rutin hizmet sirasinda yaam tarzi deiiklii konusunda halki bilinçlendirme · Riskli gruplara (birinci derece akrabalarinda meme kanseri olanlar, birinci derece akrabalarinda kolorektal kanser öyküsü olanlar, birinci ve ikinci derecede akrabalarinda ya da kendisinde kolorektal adenomatöz polip öyküsü olanlar, ülseratif kolit ve Crohn hastalii öyküsü olanlar) danimanlik ve eitim Kanseri önlemek için topluma u iletileri vermek bata kanser olmak üzere kronik hastaliklarin çounun da insidansini azaltacaktir.

· Sigara ve dier tütün ürünleri kullanilmamali · Airi alkol tüketilmemeli · Sedanter yaam tarzi terk edilerek fiziksel aktivite artirilmali · Salikli ve dengeli beslenilmeli · Günde en az be porsiyon meyve ve sebze tüketilmeli · Tuzlanmi, tütsülenmi, küflenmi gidalar tüketilmemeli · Fast-food gidalar tüketilmemeli · Günein zararli etkilerinden korunmali · HBV ve HPV aisi yaptirilmali · yaaminda karsinojenlere kari koruyucu malzeme kullanilmali ve temastan kaçinilmali · Korunmasiz cinsel ilikiden kaçinilmali

letiim: Ayla Açikgöz E-posta: [email protected] Kaynaklar 1. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007. 2. Cancer. WHO. Accessed March 10, 2010, at http://www.who.int/mediacentre/factsheets /fs297/en/ 3. 2005 Yili Türkiye Kanser statistikleri. Salik Bakanlii Kanserle Sava Dairesi Bakanlii. http://www.ketem.org/istatistik.php Eriim tarihi: 10 Mart 2010. 4. GLOBOCAN 2002. International Agency for Research on Cancer. Accessed March 10, 2010, at http://www-dep.iarc.fr/ 5. Cancer prevention. WHO. Accessed March 10, 2010, at http://www.who.int/cancer/ prevention/en/index.html 6. Thompson PA, Lopez AM, Stopeck A. Breast Cancer Prevention. çinde: Fundamentals of Cancer Prevention, Ed: Alberts DS, Hess LM. Springer, 2005; 255-276. 7. Fidaner C. Kanserde Erken Yakalama: Erken Tani ve Taramalar. çinde: Türkiye'de Kanser Kontrolü, Ed: Tuncer AM, Salik Bakanlii, Ankara, 2007;26: 319-32. 8. Cancer Control Knowledge into the action WHO Guide for Effective Programmes. World Health Organization, 2006. 9. World Cancer Report 2008 IARC/WHO. Ed: Peter Boyle and Bernard Levin Lyon, 2008.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 37

10. Screening Topics. IARC. Accessed March 12, 2010, at http://screening.iarc.fr/ 11. Cancer Screening, National Cancer Institute (NCI). Accessed March 10, 2010, at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ screening/overview 12. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention. IARC Press, 2005. 13. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer N Engl J Med 1992; 326:700-2. 14. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al: Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992; 84:1572-1575. 15. Screening for Colorectal Cancer. WHO. Accessed March 15, 2010, at http://www.who.int/cancer/detection /colorectalcancer/en/index.html 16. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS. Effect of fecal occult blood testing on mortality from colorectal cancer. A case-control study. Ann Intern Med 1993;118:71-2. 17. Hardcastle JD, ChamberlainJO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:1472­77. 18. Towler B, Irwig L, Glasziou P Kewenter J, Weller , D, Chris Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. BMJ 1998; 317: 559-565. 19. Jørgensen O D, Kronborg O, Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 2002; 50: 29-32. 20. Sankaranarayanan R, Dinshaw K, Nene BM, Ramadas K, Esmy PO, Jayant K, Somanathan T, Shastri S. Cervical and oral cancer screening in India. J Med Screen 2006;13: 35­38. 21. Sankaranarayanan R, Ramadas K, Thomas G, Muwonge R, Thara S, Mathew B, Effect of screening on oral cancer mortality in Kerala, India:

a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1927­33. 22. Screening for Prostate Cancer. WHO. Accessed April 01, 2010, at http://www.who.int/cancer/detection/ prostatecancer/en/index.html 23. Boyle P Levin B. Dünya Kanser Raporu 2008. , Çeviri: T.C. Salik Bakanlii Kanserle Sava Dairesi Bakanlii. 24. Kanser Erken Tehis, Tarama ve Eitim Merkezi. http://www.ketem.org/ Eriim tarihi: 29 Mart 2010. 25. Cancer prevention. WHO. Accessed March 23, 2010, at http://www.who.int/cancer/prevention/en /index.html 26. Lung Cancer Prevention. NCI. Accessed March 23, 2010, at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ prevention/lung/HealthProfessional/page 2#Section_107 27. WHO Framework Convention on Tobacco Control 2003. WHO. Accessed March 23, 2010, at http://www.who.int/fctc/en/ 28 National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. ­ 2nd ed. World Health Organization 2002. 29. Physical Activity and Cancer. NCI. Accessed March 24, 2010, at http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet /physical-activity-qa 30. Physical Activity. CDC. http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/pdf/ Eriim tarihi: 24 Mart 2010. 31. Obesity and Cancer. NCI. Accessed March 24, 2010, at http://www.cancer.gov/cancertopics/ factsheet/Risk/obesity#ques2 32. Haskell WL, Lee IM, Pate RR et all. Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007; 39:1423-34.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 38

Nullipar Gebe Kadinlarin Doum Öncesi Eitime Katilmama Nedenleri*

Reasons for Nulliparous Pregnant Women's Nonparticipation in Antenatal Education

Aratirma

Research

Dr. Pinar Serçeku**, Dr. Samiye Mete***

Geli Tarihi: 24. 03. 2010 Kabul Tarihi: 30. 09. 2010

Öz Amaç: Nullipar gebe kadinlarin doum öncesi eitime katilmayi kabul oranini, katilmayi etkileyen sosyo-demografik etmenleri ve katilmayan kadinlarin katilmama nedenlerini belirlemektir. Yöntem: Çalima, tanimlayici tipte olup, gebeliin 24. haftasinda olan 140 nullipar gebe ile yapilmitir. Kiiler, ücretsiz verilen doum öncesi eitim programina telefon ile davet edilmitir. Görüme sirasinda eitime katilmak istemediini belirten kadinlara katilmama nedenleri sorulmu ve kendi ifadeleriyle yanitlari kaydedilmitir. Bulgular: Kadinlarin yalnizca %26.4'ü eitime katilmayi kabul etmitir. Kadinlarin eitime katilmama nedenleri; çalima, eitime gerek duymama, einin izin vermemesi, zamaninin olmamasi, eitim yerinin uzak gelmesi, ehir diina gidecek olma, salik sorunu yaama, havanin sicak olmasi, örenci olup derslerinin olmasi, hastasina bakmak zorunda olma, yatili misafirinin olmasi ve gelmek için yol parasinin olmamasidir. Çalimada kadinlarin sosyo-demografik özelliklerinden ya, aylik gelir ortalamasi ve eitim durumunun eitime katilmayi etkilemedii, yalnizca çalima durumunun eitime katilmayi istemede önemli bir etmen olduu saptanmitir. Sonuç: Türkiye'de doum öncesi eitime katilma oranlari literatüre göre azdir. Eitime katilmaya isteklilik ve katilmama nedenleri toplumun kültürel özelliklerine göre deiim gösterebilmektedir. Eitime katilimin ve devamin salanmasi için katilmama nedenlerinin deerlendirilmesi önemlidir. Anahtar sözcükler: Doum öncesi eitim, gebelik, doum öncesi bakim

Giri Doum öncesi eitim, kadinin gebelik, doum ve doum sonu döneme hazirliinda önemli bir yere sahiptir. Eitim ile anne adayinin bilgisi artar ve yeni durumuyla ba etmesi kolaylair (1). Doum öncesi eitimin amaci; doum arisiyla ba etmeyi kolaylatirmak, istendik salik alikanliklari kazandirma, stres yönetimi, anksiyetenin azaltilmasi, aile ile ilikilerin artirilmasi, kiinin kendisini güçlü hissetmesi, douma yönelik öz güveninin ve memnuniyetinin artirilmasi,

Abstract Objective: The objective of the study is to determine the ratio of women who accepted to participate in the education, the socio-demographic factors that had influence on the decision to participate and the reasons of nonparticipation. Method: The study is of a descriptive type and it was conducted on 140 nulliparous pregnant women who were at the 24th week of their pregnancy. Individuals were invited to the free-ofcharge antenatal education program via telephone. The women who stated that they did not want to participate in the study were asked their reasons for nonparticipation. Their answers were recorded in their own words. Findings: Only 26.4% of the women accepted to participate in the education. The reasons of nonparticipation were as follows: They were working, they did not consider the education necessary, their husbands did not allow them to participate, they had no sufficient time, they considered the education venue to be far from them, they had to go out of town, they had health problems, the weather was hot, they had to study (students), they had to look after their sick relatives, they had houseguests and they could not afford to go to the education venue. Socio-demographic characteristics such as age, average monthly income and education status were not found to affect the choice to participate in the education. Only working status was noted to have an important effect on this choice. Conclusion: The percentage of women who participated in the antenatal education is lower in Turkey than observed in the literature. The reasons of nonparticipation and willingness to participate in the education vary according to the cultural characteristics of the societies. Reasons of nonparticipation should be evaluated in order to increase the ratio of participation and keep it maximum. Key words: antenatal education, pregnancy, antenatal care

bebeini baarili bir biçimde emzirmesi, postpartum dönemde iyilemeyi artirmak ve aile planlamasi hakkinda bilgi vermektir (2, 3,

4).

*Bu çalima, 2-4 Kasim 2009, stanbul 1. Ulusal Kadin Salii Hemirelii Kongresinde poster bildiri olarak sunulmutur. **Ör. Gör.;Pamukkale Ü. Denizli Salik Yüksekokulu, Denizli · 2011 · cilt 20 · sayý ***Doç. Dr. Dokuz Eylül Ü. Hemirelik YO, Doum ve Kadin Hast. Hemirelii AD, Öretim Üyesi, zmir

1 · 39

Ülkemizde kentsel alanda yaayan kadinlarin %93.0'ü, kirsal alanda ise kadinlarin %79.4'ü pratisyen hekim ya da doum hekiminden doum öncesi bakim almaktadirlar (5). Ancak doum öncesi bakimda verilen eitimde standart bir yaklaim yoktur. Eitimin nitelii ve kalitesi eitim veren kiiye göre deimektedir. Gürel ve ark. (2006) yaptiklari aratirmada kadinlarin %65.5' nin gebeliinde gebelik, doum ve postpartum dönemle ilgili salik personelinden baka kaynaklardan bilgi edinme ihtiyaci duyduu ve %82.1'inin farkli kaynaklardan bilgi edindii saptanmitir (6). Ayni çalimada kadinlarin çou bilgileri kitap ve dergilerden (%54.0), televizyondan (%40.0), arkadalari ya da tanidiklari bir kiiden alirken (%22.4), doum öncesi hazirlik sinifina katilip bilgi alan olmadii da saptanmitir. Özbaaran ve Yanikkerem (2004) çalimalarinda, gebe kadinlarin en çok beslenme ve tetanoz aisi konusunda bilgi aldiklarini bulmutur (7). Bu sonuçlar ülkemizde doum öncesi bakimin anneyi bilgilendirmede yeterli olmadiini ve doruluu süpheli olan bilgi kaynaklarinin da kullanildiini göstermektedir. Doum öncesi eitime yönelik yapilmi çalimalarda primipar (20. gebelik haftasindan sonra ilk kez doum yapmi kadin) kadinlarda doum öncesi eitim siniflarina katilma oranlarinin oranlarin %78.0, %93.0 gibi yüksek olduu görülmektedir (8, 9). Ülkemizde doum öncesi eitim siniflarinin sayisi çok azdir. Bu siniflarin çou kamu kuruluu diinda yer alan, ticari amaçlarla açilmi ücretli siniflardir. Ayrica kadinlarin var olan doum öncesi eitim siniflarina katilim oranlari yüksek deildir. Bu sorunun nedenlerinin aratirilmasinin, anne ve bebek salii açisindan önemli yer taiyan, planli doum öncesi eitimin yayginlatirilmasinda önem taidii düünülmektedir. Doum öncesi eime katilmama nedenlerine ilikin farkli ülkelerde yapilmi çalimalar bulunmaktadir. sveç'te yapilmi çalimalarda kadinlarin eitime katilmama nedenlerinin davet edilmeme, ilgisini çekmemesi, zamaninin olmamasi (8, 9), daha önce eitime katilma, eitimin uygun olmamasi, saatin uygun olmamasi, baka yere tainma, arkadalariyla görüme, ulaimda sorunlar, anne ve bebein hasta olmasi olarak

görülmütür (9). Benzer olarak Berman (2006), ispanyol göçmenlerde yaptii çalimada eitime katilmama nedenlerinin ulaim, çocuk bakimi, maliyet, çalima, yeterince zamaninin olmamasi, ein katilmayi desteklememesi olduunu bulmutur (10). Tighe (2009), rlanda'da yaptii çalimada ise katilmama nedenlerinin gece iftinde çalima, ilgilenmeme, ulaimdaki güçlükler, çalima yaaminin air olmasi, partnerin katilmamasi olduunu saptamitir (11). Çalimalarda eitime katilmayi etkileyen etmenlere ilikin sonuçlara bakildiinda annenin eitim seviyesinin düük olmasi ve gebeliinde sigara içmenin eitime katilmama ile ilikili olduu saptanmitir (8,9). Bir çalimada ise primiparlarda isizlik, gebelik boyunca sigara içme, doum öncesi ziyaretlere az katilma, multiparlarda; 35 yaindan büyük olma, eitim seviyesinin düük olmasi, gebeliin planli olmamasi ve doum korkusunun eitime katilmama ile ilikili olduu saptanmitir (8). Sonuç olarak doum öncesi eitime katilma durumu ve katilmama nedenlerinin saptanmasina yönelik yapilan çalimalar bulunmaktadir ancak bunlarin çou bati kültürünü yansitmaktadir. Doum öncesi eitimde standart yaklaimin olmadii, gebe kadinlarin salik personeli diinda bilgi kaynai aradii ülkemizde konuya ilikin yeterli veri bulunmamaktadir. Bu anlamda bu çalimanin ülkemizdeki kadinlarin planli bir eitime yaklaimlarini göstermesi açisindan önem taiyacai düünülmektedir. Bu çalimanin amaci, ücretsiz verilen doum öncesi eitime davet edilen nullipar (20. gebelik haftasindan sonra hiç doum yapmami kadin) gebe kadinlarin eitime katilma oraninin, katilmayi etkileyen sosyodemografik etmenlerin ve katilmayan kadinlarin katilmama nedenlerinin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem Aratirmanin Tipi: Tanimlayici bir çalimadir. Aratirmanin Yapildii Yer ve Örneklemi Çalima zmir li'nin benzer sosyoekonomik düzeye sahip ilçeleri olan Balçova ve Narlidere'de yapilmitir. Bu ilçeler eitim verilen yere yakin olmasi nedeniyle seçilmitir. lçelerden eitim verilen yere olan uzaklik araçla en fazla 20 dakikalik

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 40

Tablo 1. Eitime katilan ve katilmayan kadinlarin sosyodemografik özelliklerinin karilatirilmasi Özellikler Eitime Katilma Durumu Eitime Katilan (n: 37) Mean ± SD Ya Aylik gelir (TL ) Özellikler 26.0 ± 3.5 1072.9 ± 586.5 Eitime Katilan (n: 37) Sayi Yüzde 16 13 8 5 32 37 43.2 35.2 21.6 13.5 86.5 100 Eitime Katilmayan (n: 103) Mean ± SD 25.1 ± 3.8 900.2 ± 640.1 Eitime Katilmayan (n: 103) Sayi Yüzde 59 34 10 38 65 103 57.3 33.0 9.7 36.9 63.1 100 x² = 6.99 p=0.00 p:0.10 t: 1.3 p:0.10 t: 1.4 p ve x² deerleri p ve t deerleri

Eitim durumu lköretim Lise Yükseköretim Çalima durumu Çaliiyor Çalimiyor Toplam x² = 4.04 p=0.13

* Eitime katilan ve katilmayan kadinlarin ya ve aylik gelir durumunun karilatirilmasinda baimsiz gruplarda iki ortalama arasindaki farkin önemlilik testi, eitim durumu ve çalima durumunun karilatirilmasinda ise kikare testi kullanilmitir.

Tablo 2. Eitime davet edilen kadinlarin katilmama nedenleri Kadinlarin Eitime Katilmama Nedenleri Çalima Eitime gerek duymama Einin izin vermemesi Zamaninin olmamasi/zaman ayiramama Ulaim sorunu ehir diina çikma Salik sorunu yaama Havanin sicak olmasi Gelmeme nedenini belirtmek istememe Dier* Toplam Sayi 36 19 14 8 6 5 4 4 2 5 103 Yüzde 35.0 18.5 13.6 7.8 5.8 4.9 3.9 3.9 1.9 4.7 100.0

*Dier: Hastasina bakmak zorunda olma, yatili misafirinin olmasi, yol parasinin olmamasi, örenci olup derslerinin olmasi.

mesafededir. Aratirmada geliigüzel örneklem yöntemi kullanilmitir. Gebelik haftasi 24'ün altinda olan 142 nullipar gebe kadina ulailmi, bu kadinlardan 140'i aratirmaya katilmayi kabul etmitir. Aratirmanin Etik Yönü Çalimanin yapilabilmesi için Dokuz Eylül Üniversitesi Hemirelik Yüksekokulu etik kurulundan izin alinmitir. Tüm katilimcilara

çalimaya katilmanin gönüllülüe bali olduu ve adlarinin saklanacai, çalimadan hiçbir biçimde etkilenmeyecekleri açiklanmi, sözlü onamlari alinmitir. Veri toplama Veriler telefon ile yapilan görüme sirasinda toplanmitir. Görümelerin tamami ilk yazar tarafindan yapilmitir. Görümede ücretsiz olan eitime yönelik bilgi verilmi, kadinlara eitime

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 41

katilip katilmak istemedikleri, katilmak istemediini belirten kadinlara ise nedenlerine yönelik sorular sorulmu ve kendi ifadeleriyle cevaplari kaydedilmitir. Veriler 8 aylik bir dönem içinde toplanmitir. Veri analizi Veriler SPSS 11.5 kullanilarak deerlendirilmitir. Kadinlarin eitime katilma durumlari ve katilmama nedenleri yüzdelikler ile deerlendirilmitir. Eitime katilmayi kabul eden ve etmeyen kadinlarin sosyodemografik özelliklerinin karilatirilmasinda kikare ve iki ortalama arasindaki farkin önemlilik testi kullanilmitir. Bulgular Eitime davet edilen kadinlarin ya ortalamasi 25.4, aylik gelir ortalamasi 945.928 TL'dir. Gebelerin çou ilköretim (%53.6) mezunudur. Eitime davet edilen kadinlarin %73.6'si (103 gebe) eitime katilmayi kabul etmemi, %26.4'ü (37 gebe) eitime katilmayi kabul etmitir. Eitime katilan ve katilmayan kadinlarin sosyodemografik özelliklerinin karilatirilmasi Tablo 1'de görülmektedir. Eitime katilan ve katilmayan kadinlarin ya, aylik gelir ortalamasi, eitim durumu arasinda anlamli fark bulunmazken, çalima durumu arasinda anlamli fark olduu saptanmitir (p:0.00). Çalima durumu eitimi kabul etmede önemli bir etmendir. Kadinlarin eitime katilmama nedenleri Tablo 2'de gösterilmitir. Eitime davet edilen kadinlarin %35.0'i çalima, %18.5'i eitime gerek duymama, %13.6'si einin izin vermemesi, %7.8'i zamaninin olmamasi/ %5.8'i eitim yerinin uzak gelmesi (1-2 km uzaklik), %4.9'u ehir diina çikma, %3.9'u salik sorunu yaama, %3.9'u havalarin sicak olmasi nedeniyle eitime katilmamilardir. Kadinlarin %1.9'u gelmeme nedenini belirtmek istememitir. Gelmemede dier nedenler ise hastasina bakmak zorunda olma, evde uzun süreli misafirinin olmasi, gelmek için yol parasinin olmamasi, örenci olup derslerinin olmasidir. Tartima Çalimada ücretsiz verilen eitime davet edilen gebelerin %26.4'ünün eitime katilmayi kabul ettii, %73.6'sinin kabul

etmedii saptanmitir. Farkli çalimalarda ise primipar kadinlarda doum öncesi eitim siniflarina katilma oraninin %93.0 (8), %78.0 olduu saptanmitir (9). Gelimi bir ülke olan sveç'te yapilmi bu iki çalimadan farkli olarak ülkemizde eitime katilim oraninin düük olduu gözlenmektedir. Yapilan çalimalarda sosyo-demografik özelliklerden isizliin (8), annenin eitim düzeyinin düük olmasi ve gebelikte sigara içmenin (8, 9) eitime katilmayi etkileyen etmenler olduu bulunmutur. Bu çalimada farkli olarak kadinlarin sosyo-demografik özelliklerinden ya, aylik gelir ortalamasi ve eitim durumunun eitime katilmayi etkilemedii, yalnizca çalima durumunun eitime katilmayi istemede önemli bir etmen olduu saptanmitir. Çalian kadinlarda eitime katilmayi kabul etme orani düüktür. Eitime katilmama nedenleri incelendiinde de çalimanin (%35.0), en önemli neden olduu görülmütür. Berman (2006) çalimasinda benzer olarak kadinlarin %22.0'sinin çalima nedeniyle eitime gelmediini bulmutur (10). Bu sonuç büyük ölçüde eitim saatlerinin kadinlarin çalima saatleriyle çakimasindan ve iyerlerinden izin almada sorun yaamalarindan kaynaklanabilir. Çalimada ein izin vermemesinin kadinin eitime katilmasinda engelleyici bir etmen olduu saptanmitir. spanyol göçmenler üzerinde yapilan farkli bir çalimada da benzer olarak ein eitime katilmayi desteklememesinin (10), rlanda'da yapilan bir çalimada ise ein eitime katilmamasinin kadinin eitime gelmemesinde bir neden olduu saptanmitir (11). Bu sonuçlar doum öncesi eitime katilmada e desteinin önemini olduunu ortaya koymaktadir. Bu anlamda kadinlarin eitime katiliminin artmasini salamada, elerin eitimin anne ve bebek saliina yararlari hakkinda bilgilendirilmesi önemlidir. Çalimada zamaninin olmamasi- eitime gerek duymama, ulaim sorunu (eitim yerinin uzak gelmesi), ehir diina çikma, salik sorunu yaama eitime katilmama nedenleri olarak saptanmitir. Yapilmi dier çalimalarda da zamanin olmamasi (8,9,10), eitimin ilgi çekmemesi (8,9,11), ulaimdaki güçlükler (9, 10,11), anne-bebein hasta olmasi (9) eitime katilmama nedenleri olarak saptanmitir.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 42

Çalimada dier çalimalardan farkli olarak havanin sicak olmasi, hastasina bakmak zorunda olma, yatili misafirinin olmasi, gelmek için yol parasinin olmamasi, örenci olup derslerinin olmasi eitime katilmama nedenleri olarak saptanmitir. Ülkemizde kadinlarin geleneksel sosyalizasyonu onlari iyi bir e, anne ve ev kadini olmaya yönlendirmekte olup (13), ev ileri kadinin görevi olarak görülmektedir (14). Kadinin hasta olan aile üyesine bakma, misafirin airlanmasindan sorumlu olma nedeniyle eitime gelmemesi toplumun bu görevleri kadina yüklemesi nedeniyle olabilir. Sonuç Türkiye'de doum öncesi eitime katilma oranlari literatüre göre azdir. Eitime katilmama nedenleri dikkate alindiinda çalian kadinlarin da eitime katilabilmesi için eitim saatlerinin mesai saatleri diinda ayarlanmasina dikkat edilebilir. Eitime katilmada ein destei önemlidir. Bu anlamda eitimin öneminin çiftlere birlikte anlatilmasi ve çiftlerin eitime birlikte katilmaya özendirilmesi gereklidir. Eitime katilmaya isteklilik ve katilmama nedenleri toplumun kültürel özelliklerine göre deiim gösterebilmektedir. Eitime katilimin ve devamin salanmasi için katilmama nedenlerinin eitim verecek kiilerce deerlendirilmesi önemlidir.

letiim: Dr. Pinar Serçeku E-posta: [email protected] Kaynaklar 1. London ML, Ladewing PW, Ball JW, Bindler RC. Preparation for parenthood. Maternal- newborn & child nursing family- centered care. America: Pearson Education; 2003. p.132-141. 2. Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E, Hofmeyr J. A. Antenatal education. Guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd ed. UK: Oxford University Press;

2000. p.24-28. 3. Reeder S.J., Martin L.L., Koniak-Griffin D. Education for pregnancy and parenthood. Maternity nursing: family, newborn and women's health care. 18th edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1997. p.470-484. 4. Mete S. Antenatal eitim. 6. Ulusal Üreme Salii ve Aile Planlamasi Kongresi Konuma ve Bildiri Özetleri Kitabi. Ankara: 2009. 5. TNSA Türkiye nüfus ve salik aratimasi ön rapor. Hacettepe ünversitesi nüfus etütleri enstitüsü. 2008, Eriim tarihi:14.09.2009, http://www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa2008 eng/index.htm. 6. Gürel SA, Gürel H, Balcan E. Doum öncesi bakim esnasinda gebelik, doum ve doum sonrasi döneme ilikin bilgi edinme durumu. Perinatoloji Dergisi 2006; 14: 90-95. 7. Özbaaran F, Yanikkerem E. Doum yapan kadinlarin doum öncesi bakim alma durumlarinin deerlendirilmesi. STED 2004; 16: 50-56. 8. Fabian HM, Radestad IJ, Waldenström U: Characteristics of Swedish Women Who Do Not Attend Childbirth and Parenhood Education Classes During Pregnancy. Midwifery 2004; 20:226-235. 9. Fabian HM, Radestad IJ, Waldenström U. Characteristics of primiparous women who are not reached by parental education classes after childbirth in Sweden. Acta Pediatrica 2006; 95:1360-1369. 10. Berman R.O. Perceived learning needs of minority expectant women and barriers to prenatal education. J Perinat Educ 2006; 15: 36­42. 11. Tighe SM. Midwifery Article an exploration of the attitudes of attenders and non-attenders towards antenatal education. Midwifery Article In Pres.; 2009. 12. TNSA Türkiye Nüfus ve Salik Aratimasi, Hacettepe Ünversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. 2003, Eriim tarihi:14.09.2009, http://www.hips.hacettepe.edu.tr/tnsa 2003/index.htm 13. nanç N. Toplumsal Cinsiyet, 3. Uluslararasi Üreme Salii ve Aile Planlamasi Kongresi Kongre Kitabi. Ankara: 2003. 14. Eray F. Kadinlarin Aile çindeki Konumlari, 20. Yüzyilin Sonunda Kadinlar ve Gelecek Konferansi. Türkiye ve Orta Dou Amme daresi Enstitüsü. Ankara: 1997.

· 2011 · cilt 20 · sayý 1 · 43

Ödüllü Bulmaca

Bulmacamýzda yer alan sorularý bu sayýmýzdaki yazýlardan seçtik. Doðru olarak yanýtlayýp Dergi'nin postalanma tarihinden sonraki bir ay içinde bize gönderen okuyucularýmýza 2 TTB- STE Kredi Puaný veriyoruz. Ayrýca beþ kiþiye Türk Tabipleri Birlii'nin hazirladii "2011 Seçimlerine Giderken Türkiye'de Salik" adlý kitabýni armaðan ediyoruz. Bulmacanýn doðru yanýtlarýný Mart-Nisan 2011 sayýmýzda yayýmlayacaðýz.

1- Doumun üçüncü evresinde ari nedenlerinden biri, 2- yaaminda görülen her türlü baski, 3- Genetik olarak yatkin olan bireylerde , buday, arpa, çavdar ve yulafta bulunan gluten proteinine kari, T hücre ilikili bireylerde gelien immün yanit ile karakterize, enflamatuvar bir hastalik, 4- Vücudun ditan ya da içten uyari karisinda aldii bir uyari karisinda gösterdii savunma mekanizmasi,

5- En tipik Çölyak belirtilerinden biri, 6- Son menstruel periyottan 40 hafta sonra fetus ve eklerinin di ortama atilmasi, 7- Pudental sinir hasarina yol açan bir doum yöntemi, 8- Pelvik taban egzersizlerini bulan bilim adami, 9- Çölyak hastaliinda kesin tedavi yöntemi, 10- Yali kadinlarda sik görülen inkontinans türü, 11- Ari eiini yükselten bir ilaç grubu, 12- Pelvik taban kaslarinin gücünü objektif olarak deerlendiren vajinal bir dinamometre, 13- stemsiz idrar kaçirma durumu, 14- Farmakolojik ari kontrol yöntemlerinden biri, 15- Sigaranin erkeklerde olduu gibi kadinlarda da arttirdii bir risk, 16- Doumda ikinci evre, 17- Çölyak hastaliinda kesin tani, 18- Üriner inkontinansta kullanilan cerrahi dii bir yöntem, 19- Kiiyi hoa gitmeyen arili uyarilardan uzaklatiran bir alternatif yöntem, 20- Non-farmakolojik bir ari kontrol yöntemi, 21- Mobbing madurlarinda görülen ilk etkilerden biri, 22- Doum arisinin hissedilmesinde rol oynayan bir psikolojik ve çevresel etmen.

STED Kasim - Aralik 2010 Ödüllü Bulmaca Doðru Yanýtlarý:

1- Ornitin Dekar Boksilaz, 2- Anemi, 3- Serbest Radikaller, 4- Demir, 5- Uyluk Ayakaçisi, 6- Serebral Palsi, 7- Puerperal Sepsis, 8- Peseki Novarus, 9- Geri Çekme, 10- Ba, 11- Akustiknörinoma, 12- Obezite, 13- Lösemi, 14- Osteotomi, 15- Radar, 16- Versiyon, 17- Femoral Retrotorsiyon, 18- Bin, 19- Torsiyon, 20- Hipofosfatemi Kraitizm.

· 2010 · cilt 20 · sayý 1 · 44

Information

Ocak_ubat_ 2011.son_FÜSUN ABLA.qxd

47 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

525605

Notice: fwrite(): send of 206 bytes failed with errno=104 Connection reset by peer in /home/readbag.com/web/sphinxapi.php on line 531