Read Microsoft Word - smd199.doc text version

1 Studijní materiál dchodce Srpen 2004 c.

199

Kingella kingae

(Kingella kingae: from medical rarity to an emerging paediatric pathogen) Yagupsky Pablo (Ben Gurion University of Negev) The Lancet Infectious Diseases, Vol 4 June 2004, s. 358-67 Voln pelozil a zkrátil MUDr. Vladimír Plesník Souhrn V devadesátých letech 20. století se ukázalo, ze Kingella kingae ( dále jen Kk) je u malých dtí významným pvodcem invazivních infekcí, zvlást septické artritídy, osteomyelitídy, spodylodiscitídy, bakteriémie a endokarditídy, mén castá je pi onemocnní dolních cest dýchacích a meningitíd. Kk je soucástí faryngeální mikroflóry malých dtí, mezi nimiz se síí. Klinické projevy invazivní infekce Kk jsou casto nevelké a laboratorní nálezy bývají zpravidla normální. Znacná cást dtí s invazivní infekcí Kk mívá v anamnéze nedávné prozití stomatitídy nebo onemocnní horních cest dýchacích (OHCD). Mikrob je citlivý na vtsinu antibiotik, která se obvykle empiricky podávají malým dtem, vcetn laktamát. Prbh nemoci bývá zpravidla benigní, výjimkou jsou vsak endokarditídy. Izolace a prkaz Kk není obtízný, ale je teba aby klinik i mikrobiolog pamatovali na jeho zvlástnosti. Pro optimální záchyt Kk je naléhav doporucována hemokultura vzorku synoviální tekutiny. Taxonomie Prvn roku 1960 objevená nová hemolytická, Gram negativní bakterie, izolovaná z krve, krku, kloubní tekutiny a z exudát, byla na základ morfologie zaazena do rodu Moraxella. Po zjistní dalsích vlastností byla r. 1976 pevedena do nového samostatného rodu Kingella a pejmenována na Kk. Dlouho byla povazována za ojedinlého pvodce onemocnní lidí, ale v devadesátých letech zacaly pibývat zprávy z USA, Jizní Ameriky, Západní Evropy, Stedního Východu a Austrálie o jí vyvolávaných infekcích. Kk není novým patogenem lidí, castjsí záchyt je dán lepsími technikami kultivace a znalostí mikrobiolog o její identifikaci. Kk je vzdálen píbuzná píslusníkm k celedi Neisseriaceae. Rod Kingella má jest dva dalsí druhy, nevyvolávající hemolýzu: Kingella denitrificans, která je u pacient s AIDS vzácným pvodcem endokarditídy, chorioamniotídy a granulomatosního onemocnní; Kingella oralis bývá nalézána pi periodontitíd. Bakteriologická charakteristika Kk Je to aerobní az fakultativn anaerobní -hemolytická bakterie, viditelná v mikroskopu jako dvojice, nebo krátké etízky malých bacil. Roste na krevním a cokoládovém agaru, selektivním médiem je krevní agar s pídavkem 2 µg/mL vankomycinu, který potlacuje rst ostatní mikroflóry. Rst podporuje vyssí koncentrace CO2 v prostedí. Ukázalo se, ze primoizolace Kk z exudát siln závisí na pouzité kultivacní metod. K prkazu Kk je také mozné uzít PCR. Mikrob je vysoce citlivý na penicilin, ampicilin, cefalosporiny II. a III. generace, makrolidy, kotrimoxazol, ciprofloxacin, tetracyklin a chloramfenikol. Lehce resistentní je vci oxacilinu, zcela odolný je vci trimetoprimu a vankomycinu. EPIDEMIOLOGIE Nosicství v respiracním traktu Dlouho se pedpokládalo, ze Kk mze být soucástí mikroflóry respiracního traktu. Ve studii u kohorty 48 dtí ve vku 19-48 msíc ze skolky v jizním Izraeli zjistili, ze nosici Kk

2 se na dobu 2 ­ 11 msíc stalo 35 (73 %) dtí. Zvlástní bylo, ze Kk se dailo isolovat jen ze str s mandlí, ale nikdy z výtru nosohltanu. Nosicství Kk bylo mnohem castjsí nez nosicství -hemolytických streptokok. V jiných studiích se nikdy nepodailo prokázat Kk u dtí mladsích sesti msíc, nosicství bylo nejcastjsí (10 %) u dtí ve vku okolo cty let. Cesty penosu Pomocí rzných typizacních metod zachycených kmen Kk zjistili nkolikamsícní ( 511) cirkulaci stejného typu v kolektivu s castjsím výskytem invazivních infekcí. Výsledky u malých dtí svdcily pro penos od jednoho ke druhému. Mezi dtmi v pedskolních kolektivech castji po týdny az msíce prevaloval stejný kmen Kk, který pak nahradil jiný kmen. Ukázalo se, ze podobn jako u jiných respiracních patogen je nosicství Kk dynamický proces s obcasnými zmnami kmen a ze nkteré kmeny dti castji kolonizovaly, nez jiné. Kmeny izolované od pacient s invazivní infekcí byly stejné jako kmeny vyvolávající asymptomatickou nákazu dtí z téhoz kolektivu. Zdá se tedy, ze nkteré dti mohou být asymptomatickými nosici potenciáln virulentních kmen Kk. V dtských kolektivech, kde je více vnímavých dtí, mze bhem krátké doby dojít k nahromadní infekcí vyvolávaných Kk . U dtí ve vku 17-21 msíc, navstvujících stejné oddlení, vznikly v jediném týdnu ti pípady osteomyelitídy a septické artritídy. Ze vzork synoviální tekutiny byla u dvou pacient izolována Kk, tetí byl pro zánt stedousí lécen antibiotiky a izolacní pokus byl negativní. U 20 (45 %) batolat z téhoz oddlení bylo prokázáno nosicství Kk, zatím co v jiných oddleních bylo nosicství zjistno jen u 7 z 95 dtí (7,4 % ; p=0,003 dle 2 testu). Podle blizsí typizace izolovaných Kk, patily kmeny od pacient i nosic ke stejnému virulentnímu typu Kk. Souvislost incidence invazivních infekcí Kk s vkem, pohlavím a sezónou Podle publikovaných zpráv bylo tém 90 % pacient s invazivní infekcí Kk mladsích pti let a více nez 60 % takových infekcí postihlo dti ve vku do dvou let. Tato vková distribuce je podobná výskytu invazivních onemocnní, vyvolávaných Haemophilus influenzae typu b. Castji (66 %) onemocnli chlapci nez dvcata (34 %), ale pro tuto nerovnost není pijatelné vysvtlení. Vyssí podíl nemocných muz nez zen se udává také u infekcí vyvolaných Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis. Vyssí attack rate invazivních infekcí Kk bývá v chladnjsím období roku, kdy je také vyssí výskyt jiných respiracních patogen. Vzhledem k tomu, ze velikost podílu nosic Kk v kolektivu dtí nesouvisí s frekvencí invazivních infekcí Kk, je mozné, ze se na jejich vzniku úcastní také sezónní virové infekce. Píciny vzniku invazivní infekce Kk Patogeneze invazivní infekce Kk není zcela objasnna, pedpokládá se spoluúcast virové infekce. Castjsí byl soucasný prbh stomatitídy, vcetn sliznicních aft pi varicele, nebo virové OHCD. Zdá se, ze Kk kolonizující orofarynx, proniká pi poskození sliznicní bariéry viry do organimu a síí se do dolních cest dýchacích, nebo proniká do krve. Krátkodobá, jinak benigní bakteriémie, mze vést k uchycení Kk v endokardu, kloubu, kostní deni ci mezizeberní ploténce s následujícím hnisavým procesem. Imunitní reakce na Kk Výsledky dosud uskutecnných studií objasnily podíl vrozené a získané imunity na frekvenci nosicství Kk a výskytu onemocnní v dtství. Nízká prevalence nosicství a malý výskyt invazivních nákaz Kk v prvém plroce zivota, spolu s nedetekovatelnou hladinou IgA v séru a vysokou hladinou IgG svdcí o tom, ze v tomto období zivota je dít chránno mateskými protilátkami. Vysoká prevalence KK v hrdle a castý výskyt invazivní infekce Kk

3 u dtí ve vku 6-24 msíc souvisí s obdobím, kdy dti mají nejnizsí hladiny protilátek. Malý podíl nosic a stoupající hladiny protilátek u starsích dtí a dosplých je nejspíse dsledkem nahromadní imunitních zkuseností s antigeny Kk pi kolonizaci dýchacích cest. Spektrum invazivních infekcí Kingella kingae Vtsina zpráv o infekcích vyvolávaných Kk se týká ojedinlých pípad, nebo série nkolika pacient se závazným základním onemocnním. Pehled pípad publikovaných v letech 1988 ­ 2002 umozuje pesnjsí pohled na síi invazivních infekcí Kk. Z celkového poctu 85 pípad byly nejcastjsí ( 53; 62,4 %) infekce kostí a kloub (septická artritída ­ 42, osteomyelitis se septickou artritídou ­1, osteomyelitis ­ 5), následované okultní bakteriémií (27; 31,8 %). Dále byly popsány pípady infekce dolních cest dýchacích (3), abortivní infekce skeletu (3), endokarditídy (2), a po jednom pípadu daktylitídy a tenosynovitídy. Septická artritída postihla nejcastji kolena, kycle a kotníky, osteomyelitída pak femur. Vyjma nkolika dtských pacient s primárním imunodeficitem nebo s leukémii vznikla infekce Kk u jinak zdravých dtí. V literatue je dokumentována mozná predispozice dosplých k infekci Kk v podob systémového lupus erythematosus, cirhosy jater, revmatické artritídy, diabetu, konecné fáze onemocnní ledvin, transplantace ledvin, nádor a AIDS. Onemocnní dtí casto zacínalo píznaky zántu horních cest dýchacích, stomatitídou, nebo prjmem. Píznaky byly zpravidla mírné, prbh byl nehorecnatý. U dtí s osteomyelitídou byl v KO pocet leukocyt v mezích normálu, stejn jako hodnota sedimentace krve a C-reaktivního proteinu. Zdá se, ze tyto casné známky akutního procesu mají pi infekci Kk jen malou diagnostickou cenu. Terapie Chybí doporucený zpsob terapie invazivních infekcí Kk, pacienti jsou empiricky léceni rznými antibiotiky a jejich kombinacemi podle obvyklého postupu pi lécení infekcí kostí, endokarditídy nebo meningitídy, které castji vyvolávají jiní pvodci. Pi postizení kostí bývá u dtí lécba zahajována zpravidla i.v. aplikací cefalosporin druhé a tetí generace. Po obdrzení výsledk kultivace a citlivosti na atb dochází casto ke zmn na podávání penicilinu, ampicilinu nebo cefuroximu. Normalizace tlesné teploty, sedimentace, hodnoty C-reaktivního proteinu je dvodem pro pechod na orální atb lécbu (obvykle nkterým -laktamovým atb) a urcuje trvání atb terapie. Pi artritíd se atb podávala po 17 dn az 3 msíce, pi osteomyelitíd po 3 týdny az 6 msíc. Chirurgická drenáz kloubu se nkdy provádí u dtí se septickým zántem kycle, nebo paze. Pacientm s okultní bakteriémií je obvykle i.v. podáno -laktamové atb, které po zlepsení klinického stavu nahradí orální aplikace. U vtsiny popsaných pípad trvala tato lécba 7 dn az 2 týdny. Pi endokarditíd vyvolané Kk se obvykle i.v. podávají jen -laktamová atb, nebo v kombinaci s aminoglykosidovým atb po dobu 4-7 týdn. Prognóza Vtsina invazivních infekcí Kk probíhá po nasazení atb terapie benign a správn lécení pacienti vyzdraví bez následné ztráty funkce postizeného orgánu. Pacienti s okultní bakteriémií jsou zpravidla bhem 48 hodin afebrilní a nedochází u nich ke vzniku sekundárních lozisek infekce. Pes benigní prbh jiných infekcí vyvolaných Kk, je vsak výskyt komplikací u pacient s endokarditídou vysoký. Dochází k embolizaci do arterií femuru nebo brachia, k insuficienci chlopní, k mstnavému srdecnímu selhání, kardiogenímu soku, k infarktu plic, cerebrovaskulární píhod, meningitíd a smrti. Zdá se, ze tento neobvykle závazný prbh souvisí s pozdním rozpoznáním pvodce nemoci. 148 citací, kopie u pekladatele.

Information

Microsoft Word - smd199.doc

3 pages

Report File (DMCA)

Our content is added by our users. We aim to remove reported files within 1 working day. Please use this link to notify us:

Report this file as copyright or inappropriate

242798


Notice: fwrite(): send of 239 bytes failed with errno=104 Connection reset by peer in /home/readbag.com/web/sphinxapi.php on line 531